Les difficultés de succion - Professionnels · –La position du bébé et de la bouche sur le...

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Les difficultés de succion

• Méconnues?

• Trop connues?

• existent-elles ?

Valenciennes Dr C SCHELSTRAETE MG CHAMBERY

Consultante en lactation non recertifiée

introduction

• La succion: – fonction innée programmée dès la

naissance– Nécessaire à la survie– Donc pourquoi tant de nouveau-nés

auraient-ils du mal à téter?– …

• Revoir nos pratiques? Et notre interprétation?

pharynx

Muscles circulaires et longitudinaux:protection des VASProgression du bol alimentaire

larynx

•3parties: •Sus glotte•Glotte•sous glotte

•3 fonctions:•Phonation•Respiration•Déglutition

•Bascule épiglotte pour fermer les VAS•Recul de la base de la langue

•Sphincter musculaire ferme la trachée lors de la déglutition

Palais muqueux

•Cavité buccale et mâchoire + petites•Mâchoire inf. rétrognathe

•Espace buccal occupé par la langue limite les mvts latéraux•Tissu graisseux des joues la P – dans la bouche facilite la succion

•Larynx+haut, Pharynx+court: position rapprochée de épiglotte et palais muqueux protection anatomique

spécificités anatomiques de l’enfant

épiglotte

Anatomie fonctionnelle:phase orale

• Sangle labio-jugale: – 2 constricteurs:

• L’orbiculaire • Le compresseur des lèvres

• rôle important pour la succion du nouveau-né

– Nombreux dilatateurs:• Le plus important: buccinateur• participe à la stabilisation du sein

dans la bouche de l’enfant– presse les joues– tire en arrière les

commissures, – allonge l’orifice buccal– comprime le contenu de

l’espace buccal

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Muscles masticateurs:élévateurs, propulsion, rétro-pulsion, latéralité diduction

• Temporal: • élève la mâchoire,• ferme la bouche,• tire la mandibule en arrière

• Masséter: élève la mâchoire

• Ptérygoïdien médial: • élève la mâchoire, ferme la

bouche• Ptérygoïdien latéral: • tire la mandibule en avant

propulsion en contraction conjointe,

• diduction en contraction unilatérale

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3

6

5

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Muscles plancher de la bouche:orale pharyngée

• 3 muscles:

génio-hyoïdien,

• mylo-hyoïdien, digastrique• Propulsent le bolus alimentaire

• abaissent la mâchoire

• élèvent l’os hyoïde

• En contraction isométrique , plaquent la langue sur palais osseux

3 Muscles stygiens: pharyngée déglutition

• stylo-glosse:rétracte et élève la langue

• stylo-hyoïdien: élève l’os hyoïde et la langue

• stylo-pharyngien agit sur la langue, le larynx et le pharynx

langue

• Partie antérieure: s’appuie d’av en Ar. lors de la déglutition

• Partie moyenne : – contact avec palais– Déformation pour laisser passer le bol

alimentaire

• Partie post: – déformation lors du passage des aliments

vers le pharynx

Muscles de la langue

• M intrinsèques• Longitudinal inférieur : abaisse, rétracte la langue,

convexe

• Longitudinal sup: élève la pointe et les bords, concave

• Transverse de la langue: rétracte la langue

• Muscles extrinsèques: • hypo glosse: rétracte la langue

• Palato glosse: rétrécit l’isthme du gosier, élève la langue

• Génio glosse abaisse la langue et la tire en avant

La cavité orale

• Comprise entre maxillaire et mandibule• Fermée par :

– Les lèvres – Les joues– Sphincter antérieur: orbiculaire des lèvres– Sphincter postérieur:

arcs palato-pharyngien et palato-glosse

Palais osseux

Palais muqueux:

arcs palato-pharyngien

et palato-glosse

Oro pharynx

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La cavité orale:les ≠ fonctions

• La langue: – Attire le mamelon– Stabilise sa position– Exerce une force de

compression pour l’extraction du lait

• Palais osseux:– Stabilise le mamelon– Point d’appui pour

compression• Palais muqueux:

– Ferme la cavité orale avec partie post de la langue

– Empêche la remontée du bol alimentaire vers cavité nasale

Sphincter antérieur les lèvres

Sphincter postérieurLangue/arc palatoglosse

Position rapprochée

épiglotte / Palais muqueux

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Les réflexes du nouveau né

• Réflexe de succion:– Déclenché par introduction du doigt dans la bouche– Pas un besoin….ni un signe de faim!!!!.....

• Points cardinaux:– ouverture de bouche et propulsion des lèvres et

langue

• Automatisme d’orientation de la langue– La L se déplace vers la stimulation

• Pression alternative– Alternance d’ ouverture et fermeture de la

mandibule lors de la succion

Les réflexes du nné

• Nauséeux:– Protection des fausses routes– Inverse du réflexe de déglutition– déclenché dès que système olfactif

identifie une substance ≠ lait: température, consistance ou goût

• Les 1ers mois:– Tête en flexion: fermeture de bouche – Tête en extension: ouverture de bouche

Les réflexes du nouveau né

• Réflexe de protrusion de langue:– Réflexe de survie– Disparait entre 4 et 6 mois– Repousse tout objet placé dans la bouche– Anormal en présence du sein

• Fq si pb neuro

• Réflexe d’extrusion de langue– Langue vient sur la gencive inf. pour

accueillir le sein

Physiologie de la déglutition

• Fonction complexe:– 40 muscles– 6 paires crâniennes et 4 paires cervicales !

• Temps oralpharyngéœsophagien

dysphagie

généralités

• Succion :– Fonction vitale alimentaire, affective, exploratoire

– interfère avec le développement psychologique et social de l’enfant

– Interaction mère-enfant• Plaisir

• Assouvit la sensation de faim

– Si réponses négatives répétéestroubles du comportement

– Plus tard, socialisation

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Qu’est ce que la déglutition?

• suite de mouvements permettant de faire passer le contenu de la bouche (plan horizontal) vers l’œsophage(plan vertical) en évitant la trachée.

• Activité motrice complexe

• sensorielle (goût)

• interactions végétatives

Temps oral: réflexe de succion

• Lèvres enserrent le mamelon (orbiculaire)

• Langue – en gouttière sous le sein

• Dépression intra-buccale grâce à :– Étanchéité labiale (sphincter antérieur)– Abaissement du voile (sphincter post)– Mouvements actifs de la langue– Et de la musculature cervico-faciale

Le temps pharyngien

• Mouvement moteur réflexe

• Empêche le bol alimentaire d’aller–Vers le nez: élévation du voile

–vers la trachée :fermeture du larynx

Le temps œsophagien

• Propulsion du bol alimentaire grâce à mvts péristaltiques de l’œsophage:–Relaxation sphincter sup.

–Contractions péristaltiques

–Relaxation sphincter inf.

Que se passe –t-il au sein?

• Le transfert de lait se fait grâce à:– Éjection du lait qui crée une pression + dans

les canaux– La succion active qui extrait le lait des

canaux• Nécessite une bonne coordination

succion/déglutition/respiration– Après 24SA: succion/déglutition– Après 33/34 SA:

succion/déglutition/respiration

Que se passe –t-il au sein?

• Nécessite un enfant – bonne position d’allaitement – bonne position de bouche sur le sein:

• bouche grande ouverte, lèvres retroussées• effet ventouse• mamelon stabilisé dans la cavité buccale, moins

loin qu’admis précédemment.

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La succion au sein1er temps

• pression positive – compression des mâchoires.

• mamelon et aréole attirés dans la cavité buccale,

• la langue – recouvre la gencive inférieure– se met en gouttière sous le sein.

• Les muscles des joues (bourrelets de succion) – Stabilité du sein dans la bouche

La succion au sein2ème temps

• pression – (dépression intra buccale, DIB) :

– fait couler le lait des canaux lactifères

– permet le maintien du sein dans la bouche

• Arrivé dans le pharynx, le lait déclenche la déglutition

La succion au sein:conceptions récentes

• La position du mamelon est moins post

• Distance ≠selon les stades de la succion

• Pas de mvt péristaltique

• La DIB – varie en fonction de la position de la langue

haute ou basse

– entre - 60mm Hg et - 200mmHg

– Rôle majeur dans l’extraction de lait

Les ≠sein/tétine :Au sein

• travail musculaire + actif meilleur dvpt des muscles oro faciaux

• amorce de l’éjection de lait par la succion. • étanchéité labiale plus importante• langue et mandibule plus antérieures • Meilleure régulation du flot de lait• meilleure coordination succion déglutition

respiration • dépression intra buccale indispensable pour

transfert de lait.

Les ≠sein/tétine :Au biberon

• Écoulement par gravité sans amorce éjection par succion

• Flux plus rapide

• Moins bonne coordination S/D/R

• Langue et mandibule – protrusives

• ↘Travail musculaire (masséter)

Les différences sein/biberon

• Les DIB ≠: – SNN : 100mm de Hg contre 30 au bib. – SN : 75 mm de Hg contre 90 au bib.

• La DIB– au fur et à mesure que le biberon se vide– mais l’enfant peut se nourrir sans faire de

vide intra buccal. – peut aider les enfant ayant des difficultés à

créer le vide : fentes, hypotonies,…

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La succion nutritive: sn

• La succion nutritive est organisée en salves avec pauses

• Succion nutritive mature: longues salves avec succion/déglutition/respiration

nutritive immature: peu de succions/salves, beaucoup de pauses, difficulté déglutition ou respiration

• Rythme lent et ample 1/sec

Coordination succion/déglutition/respiration

• Succion mature– Succion/déglutition/respiration rythmée

– 1/1 au début puis 2/1, 3/1

• Succion immature – Salves courtes

– Mauvaise coordination S/D/R

– Mauvaise stabilité au sein

Coordination succion/respiration

• La D prime sur R: – Déglutition apnéique

– Ou incoordination totale

Steven M. Barlow Oral and respiratory control for preterm feedingCurr Opin Otolaryngol Head Neck Surg. 2009 June ; 17(3): 179–186

incoordination S/D/R

• RR :40/60/mn, 1à 1.5 s• Apnée pendant déglutition: 0.5s • Si polypnée ou rythme déglutition rapide: pas de

temps pour RR• difficultés:

– Toux, fausses routes, apnées– Fatigue– Refus sein– Mauvais transfert de lait

• Rechercher :– Anomalies neurologiques – Difficultés respiratoires– REF

Succion non nutritive

• Apporte bien être et apaisement• Apparaît vers 13-16SA avant la SN• Salves de succions et

pauses sans ingestion de lait• Rythme rapide >2/sec• Peu de déglutition

conclusion• Fonction complexe• Nécessite un enfant en bonne santé sur

le plan neurologique et moteur• Vitale pour la survie • Une bonne oralité conditionne un bon

développement psychomoteur:attention aux mesures agressives chez le nné

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Les difficultés de succion Étiologie

• techniques d’allaitement–Les plus fréquentes–Position au sein –Mises au sein « musclées »refus du

sein

• Incoordination S/D/R– Tachypnée – Flot de lait trop rapide (REF)

Etiologie: obstétrique

• acc. dystociques, malposition IU– Déformations faciales

– Blocage ATM

– Ouvertures de bouche limitée

• Médicaments: – Analgésie

– péridurale

contraintes osseuses de l’accouchement normal

•Travail: Poussée des forces sur occiput et 1eres vertèbres

•Présentation: Modelage du crâne par proéminence sacrum et pubis

•Dégagement: forces considérables sur base du crâne•Non préjudiciable si acc.normal:

•Bassin normal•Naissance à terme•Durée normale

P . Tricot Énergie santé, 41 . 1998

Contraintes osseuses de l’accouchement

•Augmentation des contraintes:–Prématurité: crâne fragile–Présentation de l’enfant–Bassin étroit ou déformé–Travail très rapide ou prolongé–instruments

Contraintes d’ un bassin étroit

étiologie

• Immaturité de succion: – Prématurité:

• <32sem: pas de succion coordonnée efficace, SNN

• 32> < 36sem: succion immature

– Accouchements déclenchés

• Douleurs – Inflammatoires:

• mycose, œsophagites

– traumatiques: intubation sondes

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Étiologie: anatomiques

• Fentes : – Difficultés à créer une DIB suffisante

– Anomalies musculaires du côté de la fente

• Micro ou rétrognathisme– Familial

– Ou reflet défaillance de lapage lors de la vie IU (rétro et propulsion de la langue )

Étiologie: neurologiques

• Tout trouble de succion =>examen neurologique minutieux

• Troubles du tonus liés à une dépression du SNC ou périphérique, quelle que soit l’ origine :

• anoxie, analgésie maternelle, • prématurité • hypothyroïdie, • infection maternofoetale

Tr. 21

• Hypotonie

• hypo sensibilité

• Mauvais effet ventouse

• Macroglossie

• protrusion de langue

Quand y penser

• devant:– Mamelons douloureux ou crevasses – Claquement de langue – Joues creusées– Prise de poids insuffisante

• examiner la succion:– La position du bébé et de la bouche sur le sein– Puis, contrôle de la cavité buccale– Enfin, si tout est normal, évaluer la succion

Examen de la succion

• Évaluer la tétée– Comportement du bébé (agitation, succion

nutritive…)

– position de la bouche et des lèvres

– Position au sein

Mauvaise position du bébé:

tête pas dans l’axe

Faible ouverture de bouche

mauvaise asymétrie

examen de la succion

• contrôle buccal :– Tenir le bébé près d’une lumière

– attendre qu’il ouvre la bouche

– ou le stimuler en caressant les lèvres

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Contrôle buccal

• Observer:– forme du palais

– Fente labiale/palatine

– Mâchoires: rétro ou prognathes

– Frein de langue, de lèvre

– muguet

Si rien n’explique la situation: évaluer la succion avec le doigt

• ne pas faire systématiquement

• ongles courts• Se laver les mains, éviter les parfums, • Humecter le doigt avec eau ou lait• Tenir le bébé près d’une lumière,• attendre qu’il ouvre la bouche, • ou le stimuler

– en caressant la joue– puis les lèvres pour lui faire ouvrirla bouche

évaluer la succion avec le doigt

• Introduire délicatement le doigt dans la bouche, ongle contre la langue

• analyser la succion

évaluer la succion avec le doigt

• Si la succion est correcte:

–Le bébé fait le vide sans réflexe nauséeux

–La langue s’enroule autour du doigt

–On ne ressent aucune douleur sur le doigt

–On perçoit la DIB

Évaluer la succion au doigt

• Si la succion est incorrecte:– Déclenchement du réflexe nauséeux

– Pas de DIB

– Mâchonnement

– Pincement avec gencives

– Mouvements antéro-postérieurs de la langue pouvant découvrir les gencives

Les problèmes de succion

• La plupart du temps

• Faux problème!

• Mais mauvaise gestion de l’allaitement

• Donc toujours commencer pas la base:– Position de la bouche sur le sein…

– Et mise au sein sereine et correcte….

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Les problèmes de succion

• Malpositions linguales

• Ouverture de bouche insuffisante

• Succions immatures

• DIB pathologique

Malpositions linguales

• Causées par:– Frein de langue– Soins intra buccaux – Préférence tétine/sein– Succion inadéquate in utéro

• S’exprimant par– Mamelons douloureux+++ – Cloques– Mamelons déformés – Mise au sein difficile– Succion bruyante– Succion non nutritive

Malpositions lingualesapproche ostéopathique

• Mémoire de H. Grindfeder, Bordeaux 2010: influence d’une malposition linguale sur les troubles de la succion chez le nourrisson

• 17nnés J2– 6bib:

• Troubles de succion 3

– 4 bib+ sein• Troubles de succion 4

– 7 sein• Troubles de succion 3

Malpositions lingualesapproche ostéopathique

• Troubles de succion:– Endormissement pendant la tétée 6

– Fuites de lait 2

– Douleurs mamelonnaires 3

– Coté privilégié 3

– Pince 2

– « Confusion sein tétine » ??? (non défini…)4

• Tous ont des troubles ostéopathiques prédominant sur os hyoïde ou loge antérieure du cou =>mauvaise mobilité de langue– 50% langue haute

– 30%langue basse

– 20% langue déviée

• Non retrouvé c/o nné sans trouble de succion

• La SNN sans influence

Freins de langue

• Incidence évaluée: 4-10%• Critères de dg imprécis• Échelle de Hazelbaker:

– 5 critères anatomiques:• Aspect langue, élasticité frein, zone d’attache sur la

langue et crête alvéolaire

– 7 critères de fonctionnement:• Latéralisation, élévation, creusement, péristaltisme,

retour position de repos

– ankyloglossie importante:• score configuration <8• Et/ou fonctionnement<11

• Dg clinique semble le + adapté

ABM. Protocole 11Recommandations pour l'évaluation et la prise en charge de l'ankyloglossie néonatale et de ses complications chez l’enfant et la mère allaitante

Frein de langue

• 24 NR de 4 à 131 j• Difficultés d’ allaitement persistant

– Mauvaise prise de poids– Difficultés à prendre le sein– Mamelons douloureux

• ≠ types de malposition de langue– 11/24 pinçait base mamelon– 9/24 comprimait pointe mamelon– 3/24 pas de compression du mamelon– 1/24 écho ras mais douleur mamelon

• Tous ont été améliorés par frénulectomie

Donna T. Geddes &al. Frenulotomy for Breastfeeding Infants With Ankyloglossia: Effect on Milk Removal and Sucking Mechanism as Imaged by Ultrasound Pediatrics 2008;122;e188-e194

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Frein de langue et malposition linguale

• Compression du bout du mamelon par partie centrale de la langue

• Distance palais osseux /muqueux importante


Freins de langue et malposition linguale

• Compression de la base du mamelon par partie distale de la langue

• Distance palais osseux/muqueux faible


Mauvaise ouverture de bouche

• Le bébé n’ouvre pas la bouche

• Ou dès qu’il sent le mamelon, il ferme la bouche

• Ou il tète en écrasant le mamelon sur le palais osseux


• Mamelons douloureux

• Déformés en fin de tétée

• Crevasses en «trait de crayon » sur l’extrémité du mamelon

• Prise de poids insuffisante

• Au contrôle de succion: pincement des gencives.

Succion immature

• Le bout de sein peut améliorer le transfert de lait – chez le prématuré – lorsque les succions sont immatures. – en cas de mauvaise prise du sein, – si l’enfant s’endort rapidement,– si les tétées sont interminables par succion

immature.

Le bout de sein

• compense l’insuffisance de pression générée par succion trop faible

• favorise la transition gavage /sein pour les prématurés.

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Autre indication du bout de sein

HL McClellan &al. Infants of mothers with persistent nipple pain exert strong sucking vacuumsActa Pædiatrica/Acta Pædiatrica 2008 97, pp. 1205–1209

• DIB moyenne >Nle–=> mamelons douloureux–Avec succion cliniquement normale

•Amélioration par bout de sein

Le bout de sein

• utilisation transitoire– ne pas générer de dépendance

• de la mère

• ou de l’enfant.

– essais réguliers sans bout de sein pour • évaluer l’amélioration de la succion

• apprendre à l’enfant à prendre le sein directement

Les traitements: généralités

• Quelle que soit la situation: – entretenir ou stimuler la lactation avec tire lait

efficace

– surtout si l’enfant est faible stimulateur

Les traitements: généralités

• Programmer un suivi:–Soutenir la mère très démunie par

cette situation–Surveillance clinique régulière de

l’enfant: prend rarement bien du poids • N’ arrêter surveillance/soutien que lorsque situation complètement résolue!

entraînement à la succion

• mouvements anormaux de langue, • langue rétractée,• formes inhabituelles du palais, • pincement des mâchoires (à combiner avec

les stimulations faciales).• le bébé ne tête pas, • s’endort vite,• s’apaise en tétant les doigts des parents • disproportion mamelon/bouche.

entraînement à la succion

• Choisir le bon moment:– bébé calme, – séances courtes,– si possible avant chaque tétée.

• Introduire doucement le doigt, stimuler le point de succion.

• Quand le bébé tète, pousser doucement la langue vers le bas et l’avant.

• Le faire jusqu’à ce que la langue soit en bonne position.• Féliciter le bébé lorsqu’il a corrigé le défaut. • Reprendre en cas de succion incorrecte en cours de tétée

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• Exercices d’imitation: ouvrir la bouche, tirer la langue pour que le bébé vous imite

• possibilité de combiner avec les stimulations faciales


• Tirer le menton vers le bas lors de la mise au sein

• maintenir le doigt sur le sein pendant la tétée

• ou le remettre lorsque l’enfant recommence à pincer

Désensibiliser l’hyper nauséeux

C. Senez. rééducation des troubles de l’alimentation et de la déglutition éd. SOLAL

•3passages A/R dans l’ordre–Gencive sup D et G–Gencive inf.–Région apicale puis médiane palais–Pointe langue

•Au début peu d’amplitude•Puis augmenter progressivement•Veiller à ne pas déclencher le nauséeux •Mouvements rapides et appuyés•À faire plusieurs fois/j

stimulations faciales d’après Dr C. Morales et C. Herzog

indications

• mauvaises positions de langue,

• mauvaise ouverture de bouche

• trisomie

• troubles du tonus

• Sd de P. Robin

• prématurés.

Stimulations faciales Castillo Morales et C Herzog

• L’enfant doit accepter les stimulations

• Commencer du haut du visage vers le bas

• Les 11 étapes ne doivent pas forcément être toutes pratiquées

• Ne pas insister sur un mouvement mal toléré .

• pression du massage différente selon les cas:

• rapide et superficielle: enfants endormis,

• lente et appuyée en cas contraire.

Les 11 étapes• Enfant et opérateur en position

confortable• A faire selon:

– Sensation de faim du bébé– Sa coopération– Le calmer si besoin

• Idéalement:– Chaque mvt 2/3 fois– 1à 2/jour

• Donc apprendre aux parents!

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1)Galéa aponévrotique (aponévrose épicrânienne)Placer les 4 doigts sur les tempes et les pouces sur la ligne médiane. Mobiliser l’aponévrose épicrânienne

d’avant en arrière.2) ventre frontal du muscle épicrânien. Poser une main sur le front. Effectuer une vibration en direction du nez. L’autre main est posée sur l’occiput

avec une légère traction en direction du crâne3) muscle procerusÉtirer le muscle avec les pouces, depuis la racine du nez en direction du crâne. S’arrêter à la fin du muscle,

au milieu de front. 4) muscle corrugateur du sourcilÉtirer avec les pouces5) muscle orbiculaire de l’œilÉtirer le faisceau supérieur de la partie orbitaire du muscle, de la racine du nez vers les tempes puis le

faisceau inférieur. Ne pas appuyer sur les orbites.6) muscle nasalStabiliser le maxillaire inférieur avec les doigts. Longer le nez avec les pouces depuis la racine jusqu’à la

lèvre supérieure. Généralement, les bébés réagissent fort à cette stimulation. Ne pas insister si cela semble être désagréable.

7) muscle orbiculaire de la boucheÉtirer le muscle depuis le milieu de la lèvre supérieure vers les commissures des lèvres puis du milieu de la

lèvre inférieure vers la commissure.8) muscle abaisseur de la lèvre inférieureÉtirer le muscle avec les pouces. Ce muscle abaisse les commissures et tire la lèvre vers le bas. 9) muscle mentonnier :Mobiliser le muscle avec un mouvement circulaire. Ceci permet à la langue de s’abaisser10) muscle buccinateurCe muscle est le plus important pour la tétée. Étirer le muscle sur une grande surface avec index et majeurs

depuis le maxillaire vers la bouche. 11) déclencher la déglutitionCes stimulations provoquent une augmentation de production salivaire. Poser les index et majeurs sous le

plancher buccal et caresser vers l’avant pour déclencher la déglutition.

conclusion

• Toutes ces techniques sont à pratiquer avec modération

• Bien comprendre le problème avant d’agir

• Attention à ne pas faire plus de mal que de bien!

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