Les Différents niveaux de

soins en MIP

9èmes journées annuelles de formation GEN et P’titMip

Dr H-ABAKARIM - Clinique Ambroise-Paré

Equipe Matermip: D.FOISSIN-D.DUCHANOIS

Dr F.THIERY

Législation

Le plan périnatalité d’avril 1994 a prévu par arrêté 3 niveaux de soins de néonatologie différents :

« -Niveau I : enfants bien portants nécessitant des soins de puériculture

-Niveau II : enfants nécessitant une hospitalisation en service de néonatologie

-Niveau III : enfants nécessitant une hospitalisation en réanimation néonatale. »

Législation

Décrets n

98-899 et n

98-900 du 9 octobre 1998: Notion de niveaux intermédiaires:

« Niveau I+: enfants peu malades ne nécessitant pas de véritables soins de néonatologie mais suffisamment atteints pour avoir besoin d’autres soins que des seuls soins de puériculture. Ce niveau de prise en charge peut être pratiqué dans les maternités de niveau I (cf l’article D. 712-88 du CSP). L’établissement n’a pas besoin d’une autorisation d’installation de lits de néonatologie.

A distinguer des soins pratiquée dans la chambre de la mère, dans des lits autorisés en néonatologie qui relèvent du niveau II=unité kangourou (l’article D. 712-94)

Niveau II+:soins intensifs de néonatologie : des enfants présentant une ou plusieurs pathologies aigues ou sortant d’une unité de réanimation néonatale. Ces soins s’adressent à des enfants dont l’état est moins bon que ceux qui sont hospitalisés en néonatologie (niveau II) »

Législation

Article D6124-56 : IIa

« Dans toute unité de néonatologie ne pratiquant pas les soins intensifs de néonatologie, sont assurées :

• 1

La présence, le jour, sur le site d'au moins un pédiatre justifiant d'une expérience attestée en néonatologie ;

• 2

La présence, la nuit, sur le site ou en astreinte opérationnelle d'au moins un pédiatre justifiant d'une expérience attestée en néonatologie ;

• 3

La présence continue d'au moins un infirmier ou une infirmière, spécialisé en puériculture ou expérimenté en néonatologie pour six nouveau-nés. »

Législation

Article D6124-56 IIb:

« Dans toute unité de néonatologie qui pratique les soins intensifs de néonatologie, sont assurées :

• 1

La présence permanente tous les jours de l'année, vingt-quatre heures sur vingt-quatre, d'au moins un pédiatre justifiant d'une expérience attestée en néonatologie ;

• 2

La présence continue d'un infirmier ou d'une infirmière, spécialisé en puériculture ou expérimenté en néonatologie, pour trois nouveau-nés.»

Réseau matermip

• Réseau de santé.

• Objectif principal : harmonisation de la pec

des parturientes et des bébés au sein de

toutes les maternités de MP.

• 27 maternités de Midi-Pyrénées+ 2

maternités de Carcassonne + 5 centres

périnataux de proximité.

Niveau: I

CH St Affrique

CH Villefranche de Rouergue

CH Decazeville

CH St Gaudens

Clinique St Jean Languedoc

Clinique de l'Union

CHAC St Girons

CH Millau

Clinique Occitanie

Clinique Pont de Chaume

Clinique Croix saint Michel

CH Lavaur

Clinique l'Ormeau

Joseph Ducuing

CH lourdes

Clinique Claude Bernard

Réseau matermip Niveau IIa

Clinique Sarrus Teinturiers

CH Albi

CHIVA Foix

CH Montauban

CH Auch

CHIC Castres

CH Cahors

Niveau IIb

CH Rodez

CH Tarbes

Clinique Ambroise-Paré

Niveau III

CHU Purpan

Charte Matermip: 2001 Conditions de pec dans l’unité obstétricale de la pathologie néonatale sans

gravité:

-Prématurité : AG >=34SA PN >=1750g sans pathologie associée

-Ictère simple ou Inc ABO

-Détresse respiratoire isolée: Transfert si durée >3h, si FiO2 >40% ou LAM.

-Hypoglycémie<0.3g/l ou 0.4g/l si perfusé. Transfert si persistance audelà de 12H

-Hypocalcémie <=1.75 mmol/l si symptomatique transfert.

-Post-asphyxie: transfert au-delà de Grade I de Sarnat ou tj Intubé à M30 ou besoin d’examen/ pec spécifique (TDM, avis orthopédie..)

-IMF à condition de disposer de la biologie et des ATB en IV

-Chirurgie non urgente.

Actes médicaux réalisables:

• AEC ou AED

• Perfusion veineuse périphérique

• Injection ou prélèvement IV

• Pose de KTVO

• PL

• O2 sous Hood ou sonde nasale

• Photothérapie

Charte Matermip 2001 Conditions de pec dans l’unité obstétricale de la pathologie néonatale

sans gravité:

GEN 2012 Proposition de définition de critères d’activité:

GEN 2012

GEN 2012

GEN 2012

Etat des lieux

• Questionnaire envoyé à 25 établissements

du réseau type 1 et 2

Niveau: I (n=15)

CH St Affrique

CH Villefranche de Rouergue

CH Decazeville

CH St Gaudens

Clinique St Jean Languedoc

Clinique de l'Union

CHAC St Girons

CH Millau

Clinique Occitanie

Clinique Pont de Chaume

Clinique Croix saint Michel

CH Lavaur

Clinique l'Ormeau

Joseph Ducuing

Clinique Claude Bernard

Niveau IIa (n =7)

Clinique Sarrus Teinturiers

CH Albi

CHIVA Foix

CH Montauban

CH Auch

CHIC Castres

CH Cahors

Niveau IIb (n=3)

CH Rodez

CH Tarbes

Clinique Ambroise-Paré

Questionnaire (n=25)

Etat des lieux

• Réponses: 21/25 : 84 %

Type I: 11/15

Type IIa: 7 /7

Type IIb : 3/3

Etat des lieux : Niveau I Les limites de prise en charge dans l’unité

Limite AG 34SA

35SA

36SA

37SA

3

2

5

1

Total 11

Limite PN 1750-1800g

1900-2000g

2200-2300

4

4

3

Total 11

Etat des lieux : Niveau I Les modalités de pec de la détresse respiratoire

CPAP

Dispositif Babylog

Neopuff

Pas de CPAP

3/11

4/11

4/11

Durée <3h

6h

Transfert

immédiat

4/11

1/11

6/11

Limite FiO2 40%

50%

Transfert syst

3/11

2/11

6/11

O2 en lunettes

nasales

Oui

Durée

7/11

Variable

Ventilation

mécanique

Oui 0/11

Etat des lieux : Niveau I Les modalités de pec de la détresse respiratoire

Etat des lieux : Niveau I Les indications de transfert dans un autre établissement

HypoG Variable selon pédiatre

Si besoin de SNG

Si persistance malgré AEC

Si persistance malgré AEC+perfusion

de G10%

A la 1e récidive sur décision du

pédiatre du Ni II

1/11

7/11

1/11

1/11

1/11

HypoCa Si symptomatique

Si besoin de VVP

Si persistance malgré Ca IV+unalfa

Sur décision du pédiatre du TypeII

4/11

5/11

1/11

1/11

Sd de sevrage Pas de transfert

Transfert toujours

En fonction des pédiatres

Si convulsion

Si échec Morphine

1/11

4/11

2/11

3/11

2/11

Anoxo-ischémie Si lactates >10

Au-delà du Grade I de SARNAT

Sur décision du pédiatre du type2

Dès doute

1/11

6/11

2/11

2/11

Etat des lieux : Niveau I Les indications de transfert dans un autre établissement

Etat des lieux : Niveau I Le plateau technique

SNG 2/11

VVP 5/11

KTVO Mise en place ensuite transfert: 9/11

Pas de KTVO : 2/11

KTECC 0/11

Curosurf 2/11

Lait de Marmande 0/11

Radio thorax

Echo abdo, ETF

TDM cérébrale

11/11

9/11

5/11

Echo coeur 6/11

Etat des lieux : Niveau I Le personnel

Nbre de pédiatres 0

<3

>=3

1/11

4/11

5/11

Astreinte

opérationnelle

Oui

9/11

IDE/PDE Oui

Nbre

3/11

1

Etat des lieux : Niveau I Les transferts

• Qui décide de l’établissement destinataire:

– PDG de l’établissement: 7/11

– Pédiatre du niveau II : 6/11

– Pédiatre du SAMU: 7/11

– PDG au CHU: 2/11

• Récupérez-vous les NN secondairement:

-Souvent: 1/11

-Parfois: 5/11

-Rarement: 5/11

Etat des lieux Niveau I Unités Kangourou: 4 maternités

Etablissement JDC CB Albi L’Union St Jean

Nombre de lits 6 3 2 6

IDE/PDE 1 1 0 1

CME+Monitorage 0 3 NR 6

Limites AG/PN 35 SA

1800g

34 SA

1750g

34SA

1800g

34SA

1750g

VVP Oui Oui Oui Oui

Curosurf Non Oui Non Non

SNG Non Oui Oui Non

L marmande Non Non Non Non

Imagerie Non sauf RT Oui Oui Oui

Echo coeur Non Oui Non Non

Etat des lieux: Niveau IIa (n=7)

Les limites de prise en charge dans l’unité

AG 32 SA

33 SA

Total

6

1

7

PN 1000 g

1500 g

1800 g

Total

1

5

1

7

Dispositif Infantflow 1/7

Bubble 1/7

Babylog 8000 4/7

Autre respirateur 1/7

Durée max 12H 2/7

24H 3/7

Quelques heures 2/7

Limite FiO2 25%

30%-40%

50%

1/7

5/7

1/7

Etat des lieux : Niveau IIa Les modalités de pec de la détresse respiratoire

CPAP

Intubation Oui 7/7

Durée de la VM Le temps du transfert

7/7

Etat des lieux : Niveau IIa Les modalités de pec de la détresse respiratoire

Autres

Etat des lieux Niveau IIa

Les indications de transfert dans un autre établissement

HypoG Réfractaire

Pour bilan étiologique

Pour VVC

7/7

3/7

2/7

HypoCa Pas de transfert

Persistance / bilan étiologique

Si symptomatique

3/7

4/7

2/7

Sd de sevrage Pas de transfert

Si convulsion

Si résistance à la morphine

4/7

2/7

1/7

Anoxo-ischémie A partir de Grade II de Sarnat

Grade III

Si convulsion

5/7

1/7

1/7

Etat des lieux Niveau IIa

Les indications de transfert dans un autre établissement

Etat des lieux : Niveau IIa

Le plateau technique

Nombre de lits 4 lits : 3/7

6 lits: 2/7

9 lits : 1/7

CME+Monitoring Oui : 3/7

Nbre de lits : 2 ou 4

Unité Kangourou 3/7

VVP et SNG 7/7

KTVO Mise en place : 7/7

Gardé dans l’unité (3 à 5 j max ): 4/7

KTECC 0/7

Curosurf 6/7

Lait de Marmande 6/7

Imagerie dont TDM

cérébrale

7/7

Echo coeur 7/7

Etat des lieux : Niveau IIa

Le plateau technique

Etat des lieux : Niveau IIa Personnel

Nbre de pédiatres <4

4 à 6

>6

1/7

5/7

1/7

Astreinte opérationnelle

Présence du pédiatre sur

place 24h/24

Oui

Oui

7/7

2/7

Nbre d’IDE/NN 1/6 min

NR

6/7

1/7

• Qui décide de l’établissement destinataire:

– PDG de l’établissement : 6/7

– Pédiatre du SAMU : 5/7

– PDG au CHU : 3/7

• Récupérez-vous les NN secondairement:

-Souvent : 6/7

-Toujours :1/7

Etat des lieux : Niveau IIa Transferts

Etat des lieux Niveau IIb Limites de pec dans l’unité

CH Rodez CH Tarbes Clinique A Paré

AG

PN

32SA

1300g

32SA

1500g

32SA

1400g

KTC KTVO (5j)

KTECC (21j)

KTVO (5j)

KTECC (21j)

KTVO (5j)

KTECC (21j)

(retours CHU,pas de

pose)

CH Rodez CH Tarbes Ambroise-Paré

CPAP

Dispositif

Limite FiO2

Durée

Infantflow

40%

Pas de limite

Infantflow/B8000

NR

Pas de limite

Infantflow/Leoni/

LHD en sevrage

40%

Pas de limite

NN intubés

Durée de VM

Curosurf sans

SMUR

Transfert

Oui

48H

Oui

Transfert

Oui

Etat des lieux Niveau IIb Limites de pec dans l’unité

CH Rodez CH Tarbes Clinique A Paré

L Marmande Oui Oui Oui

Unité Kangourou Oui Non Oui

CME+Monitorage 6 1 2

Echo coeur Oui Oui Oui

Echo-ETF

TDM cérébrale

Oui Oui Oui

Nbre de lits 12 8 12

Nbre de pédiatres 6 7 7

Garde sur place Non Oui Oui

Nbre NN/IDE 2SI - 6 SS 4 3 SI - 6 SS

Etat des lieux Niveau IIb Plateau technique

• Qui décide de l’établissement destinataire ?

– Pédiatre de garde: 3/3

– Pédiatre du SAMU: 1/3

– Pédiatre de garde au CHU: 2/3

• Récupérez-vous les NN secondairement ?

-Souvent: 2/3

-Parfois: 1/3

Etat des lieux Niveau IIb Transferts

Discussion

• Limites de pec hétérogènes au sein des mêmes type de

maternité.

• Différences selon plateau technique et expérience du

personnel.

• Type I en périph : étroite collaboration avec les types II:

Décision de transfert le plus svt avec le pédiatre du type

II le plus proche.

Réflexion

Faut-il harmoniser les limites de pec selon les niveaux de soins?

Difficile car :

-Plateaux Techniques différents

-Expériences et vécus du personnel médical et paramédical différents

-Différences au sein de la même équipe (décision pédiatre dépendant)

-Instabilité des équipes pédiatriques

-Influence de la distance avec le CHU sur la décision de transfert.

Faut-il fixer des limites en fonction des possibilités locales?

Intérêt d’harmoniser les modalités de pec /les protocoles de soin+++: Protocoles Matermip, GEN

Aide du SMUR pédiatrique en cas de transfert : régulation à trois intervenants Qui va où? Et comment?

Actualiser la charte Matermip (volet pec du NN) :

Les pathologies non anodines besoin d’expertise soignante type de maternité plus adapté.

Ne pas banaliser la prématurité modérée : risque de pathologie néonatale+ Troubles du développement

Projet en cours

Réflexion