CENTRE IMAGERIEMEDICALE

Hôpital Privé d’AntonyCentre Olympe Santé

Les découvertes fortuites

en imagerie médicaleComment gérer les incidentalomes ?

Romain Pommier

DES de RadiologieJanvier 2020

Positifs Négatifs

Image radiologique anormale

Par hasard

Sans relation avec la clinique

Organe non ciblé par l’examen

Variante anatomique

(normalité)

Eléments de définition

Gutmann A, Science, 2006

Fortuna (16)

Fortuna (1754), Tadeusz Kuntze

Le hasard

Dépistage organiséSurveillance d’un patient cirrhotique

Surveillance de maladieSuivi d’un cancer du colon

Résultat de dépistage Résultat secondaire

Echographie : hépatocarcinome du segment V Scanner : métastases hépatiques bilobaires

Le hasard

Epidémiologie

Xavier Bichat

Encéphale2,7 – 34 %

Thyroïde10 – 60 %

Sein1,1 %

Surrénale0,6 – 4 %

Rein (Ky)38 %

Fréquence des découvertes fortuites

Foie10 – 52 %

Globalement

Fréquent

15-20 %

Epidémiologie

Pancréas1,2 – 20 %

Poumon3 – 7,7 %

Encéphale

Sein31 – 45 %

Epidémiologie

Organes à haut risque!

!

Taux de malignité plus élevé de cesincidentalomes

Monsawa S, Acta Radiol, 2013Homma T, Int J Urol, 1995

Pancréas4 – 17 %

Sein31 – 45 %

Epidémiologie

Organes à haut risque!

!

Taux de malignité plus élevé de ces incidentalomes

Monsawa S, Acta Radiol, 2013Homma T, Int J Urol, 1995

Pancréas4 – 17 %

Dépistage passif

!

65 % des cancers du rein sontdécouverts fortuitement

Rein (Ky)

Le contexte

Shah, Clin Imaging, 2018Rinaldi, Eur Radiol, 2011

97,3% de lésions bénignes

2,7% de lésions malignes

1 seul critère associé à la malignité

La présence d’un cancer du sein sur l’IRM mammaire

T2 FS T1 IV+

Parmi les nodules hépatiques décelés chez des femmes avec une IRM mammaire

Contexte

Contexte oncologique Symptomatique Découverte fortuite vraie

33,8 %Risque élevé

de métastases

27,6 %Fièvre, amaigrissement, douleur hypochrondre gauche / épigastre

1,0 %1 lymphome

1 métastase de cancer ovarien

379 patients(p

Facteurs qui influencent les résultats incidents

Liés au patient Liés au radiologue

ÂgeExpérience

Spécialité

Liés à l’image Liés à l’imagerie

Organe

Taille

Caractère kystique

Modalité d’examen

Champ d’exploration

Epidémiologie

Les conséquences

La maladie qui n’a jamais existé dans la conscience de

l’homme se met à exister dans la science du médecin.

Georges Canguilhem, 1949

Positives Néfastes

Précocité

Curabilité

Pronostic

Somatiques

Psychiques (anxiété)

Collectives (surcoût)

24 – 550 $ / examen

Gluecker TM, Gastroenterology, 2003Berland LL, J Am Coll Radiol, 2010

Shoemaker JM, Neurology, 2011Knoppers BM, Paediatr Child Health, 2012

Conséquences

Freiman MR, J Thorac Oncol, 2016

Psychiques

Nodules pulmonaires découverts fortuitement

26 % d’anxiété cliniquement significative

Incertitude étiologique (78 %)

Possibilité d’un cancer (73 %)

Possibilité d’une chirurgie (64 %)

Conséquences

Furtado CD, Radiology, 2005

Pratiques

1192 scanners thoraco-abdomino-pelviens de sujets sains

(bilan médical pour assurance)

86 % : au moins une anomalie radiologique

Génère le besoin d’un examen complémentaire chez 1/3 (37 %) des patients

pour la caractérisation de l’anomalie (rein, poumon)

Conséquences

Morgan AE, AJR, 2015

1295 patients avec hématurie réalisant un uroscanner

IF trouvés 11 % (143 patients ; 214 IF)

IF suivis 65 %

Groupes Avec procédures Avec surveillance

Patients 21 % 79 %

Actes154 jours d’hospitalisation

16 interventionsSurveillance 6 à 8 ans

Coût global 385 $ / patient

Bénéfices probables 17 %

Complications sérieuses 4,2 % (6 patients dont 2 décès)

Conséquences

Sociétales

En 2009 aux Etats-Unis,

Décision de non-remboursement du dépistage du cancer colorectal par

coloscopie virtuelle par les services Medicare & Medicaid

En raison du surcoût potentiel lié aux découvertes fortuites

Augmentation du coût des mutuelles santé

Morgan AE, AJR, 2015

Conséquences

Identification Communication Prise en charge

Les 3 temps de l’action

Les trois Princes de Serendip

Identification

Sérendipité

Alexander Fleming – Pénicilline (1928)

Identification

Enquête : attribution ou non du symptôme à l’image

- Importance du contexte et de l’indication

- Interrogatoire, examen physique, dossier médical, antériorités

Oliveira L, Stud Health Technol Inform, 2015

Identification

Communication

My parents (1977), David Hockney

Pratiques hétérogènes1

- La gravité potentielle, le jeune âge du patient, un contexte oncologique

- Dilemme : dire ou ne pas dire pour préserver la clarté du compte-rendu2

Information souhaitée par les patients (87 à 90 %)3

Même si aucune prise en charge spécifique proposée

- 84 % des patients, 27 % des professionnels

1. Philips JP, Ethics Behav, 2015. Tampitukpongse TP, AJR, 2015, Hoang JK, AJNR, 20142. Bruno MA, AJR, 2017 3. Kirschen MP, JMRI, 2006. Schoemaker JM, Brain Behav, 2016

CommunicationIdentification

Rosenkrantz AB, AJR, 2017

Lexique de l’incertitude : différence de perception du risque de la lésion(vraisemblance de malignité) entre radiologues, cliniciens et patients :

CommunicationIdentification

Des concepts pour la communication

CommunicationIdentification

La significativité clinique

Catégoriser la découverte fortuite selon sa signification clinique potentielle pour le patient

The Royal College of Radiologists, 2011

Communication

Orme NM, Arch Int Med, 2010The Royal College of Radiologists, 2011

Communication

Masses & pathologies aiguës

Lésions aux conséquencesindéterminées

Variant, sénescence,bénignité

La structuration du compte-rendu

Structurer la manière rapporter et gérer

les incidentalomes en coloscopie virtuelle

Zalis ME, Radiology, 2005

Communication

Catégories Description et action

E4.Découverte potentiellement sérieuse

= Action recommandée

E3.

Découverte habituellement négligeable ou insuffisamment

caractérisée

= Action selon les habitudes

E2.Découverte cliniquement négligeable

= Pas d’action spécifique

E1. Examen normal (ou variante anatomique)

Zalis ME, Radiology, 2005

Communication

La non-communication

Faut-il communiquer la présence de kyste rénaux simples ?

Pandharipande PV, J Am Coll Rad, 2016

Communication

Critères pour une non-communication

Découverte fortuite

Sans retentissement anatomique

Sans contexte particulier

Bénéfices Risques

1. Simplification

2. Limitation du risque de prise en

charge inadéquate

1. Banalisation manquée

2. Sous-diagnostic

3. Sous-surveillance

4. Perte de confiance

Pandharipande PV, J Am Coll Rad, 2016

Communication

L’obligation de moyen

Pour ou contre une exhaustivité de l’information ?

Mancuso AA, AJNR, 2005

Communiquer

Enconséquentialiste

Dire en fonction de la conséquence attendue

Endéontologue

Dire (tout) quelque soitla conséquence

Communication

Mancuso AA, AJNR, 2005

Communiquer

En conséquentialiste

BienfaisanceNon-malfaisance

Endéontologue Autonomie

Communication

L’obligation de moyen

Pour ou contre une exhaustivité de l’information ?

Prise en charge

La cure de la folie (1485), Jérôme Bosch

Concordance faible entre recommandations et réalité (28 à 67 %)

Concordance améliorée par le radiologue1

- Placement dans le chapitre Conclusion

- Proposition d’une conduite à tenir (42 % des CRR)

Performativité2 de la communication

1. Wickramarachchi BN, 2016. Zafar HM, Radiology, 2016. Blagev DP, JACR, 2016.2. Austin JL, Quand dire c’est faire, (how do things with words), 1962

Identification Communication Prise en charge

Prise en charge

Enoncé constatifConstat sur le réel, vrai ou faux« oh la belle bleue »

Enoncé performatif Production et exécution d’une action« je vous déclare mari et femme »

« Conditions de félicité » : légitimité

John L. Austin

Identification Communication

A l’hôpital, 7173 patients avec scanner abdomino-pelvien

- 5,6 % avec nodules pulmonaires découverts fortuitement

3 facteurs impactent la bonne prise en charge post-hospitalière

1. Sa mention dans le compte-rendu radiologique (P

White Papers, ACR, 2013 - 2018

Prise en charge

Les recommandations spécifiques

Guider les radiologues face aux incidentalomes

Lau, El Sherief, Management Guide for Incidental Findings on CT, MRI & US, 2018Kovacs, J Digit Imaging, 2018

Prise en charge

Les outils applicatifs

Faciliter le travail du radiologue

Prise en charge

L’intelligence artificielle

Reconnaissance automatisée des découvertes fortuites

dans les comptes rendus pour guider la prise en charge

Trivedi G, Int J Med Inform, 2019

En pratique

Femme de 46 ansEpigastralgie

Echographie abdominale

Identification Communication Prise en charge

Compte-rendu

Foie non dysmorphiqueNodule unique 2,5 cm

Hyperéchogène HomogèneContours réguliers

Renforcement postérieur

Hémangiome béninDe découverte fortuite

Lésion bénigne

Informer et rassurerle patient

Informer et orienterle clinicien

Ne nécessitant aucune surveillance

EASL Clinical Practice Guidelines on the management of benign liver tumours, J Hepatol, 2016

Un nodule hépatique

Face à une découverte fortuite

Contextualiser

Communiquer

Proposer

CENTRE IMAGERIEMEDICALE

Hôpital Privé d’AntonyCentre Olympe Santé

Merci

Romain Pommier