Les couvertures Frais de santé

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Les couvertures Frais de santé

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Les couvertures Frais de santé. Le nouveau régime frais de santé. 3 formules de garanties : la formule obligatoire « Base prime » deux formules complémentaires «  Confort » et « Confort Plus » Un régime d’accueil spécifique destiné aux ayants droit d’un salarié décédé - PowerPoint PPT Presentation

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Page 1: Les couvertures Frais de santé

Les couvertures Frais de santé

Page 2: Les couvertures Frais de santé

Le nouveau régime frais de santé

• 3 formules de garanties :

– la formule obligatoire « Base prime »

– deux formules complémentaires « Confort » et « Confort Plus »

• Un régime d’accueil spécifique destiné

– aux ayants droit d’un salarié décédé

– aux salariés partis en retraite

– aux salariés privés d’emploi bénéficiant d’un revenu de remplacement

– aux salariés invalides

Page 3: Les couvertures Frais de santé

Le régime Frais de santé « base prime »

Prestations incluant le remboursement SS (exprimées sauf mention contraire en % de la base de remboursement SS)

HOSPITALISATION MEDICALE - CHIRURGICALE Conventionné Non conventionné

Frais de séjour pris en charge par la SS 150% 80% FR limité à 150% BR

Honoraires médicaux et chirurgicaux pris en charge par la SS 150% 80% FR limité à 150% BR

Chambre particulière (limitée à 1 an) 2% PMSS par jour

Forfait journalier 100% FR

Frais d’accompagnement (enfant à charge de moins de 16 ans) -

Frais de transport pris en charge par la SS 100%

ACTES MEDICAUX

Consultations, visites généralistes prise en charge par la SS -Parcours de soins-hors Parcours de soins

150%100%

80% FR limité à 100% BR

Consultations, visites spécialistes prise en charge par la SS -Parcours de soins-hors Parcours de soins

150%100%

Actes d’imagerie médicale et d’échographie pris en charge par la SS 100%

Analyses et examens de laboratoires pris en charge par la SS 100%

Auxiliaires médicaux pris en charge par la SS 100%

Actes de chirurgie et actes techniques médicaux pris en charge par la SS (hors hospitalisation)

100%

PHARMACIE

Pharmacie prise en charge par la SS 100%

SS : Sécurité sociale – BR : Base de Remboursement de la Sécurité sociale – PMSS : Plafond Mensuel de la Sécurité sociale (valeur au 01/01/11 : 2 946€) – FR : Frais Réels

Page 4: Les couvertures Frais de santé

Le régime Frais de santé « base prime »

Prestations incluant le remboursement SS (exprimées sauf mention contraire en % de la base de remboursement SS)

SS : Sécurité sociale – BR : Base de Remboursement de la Sécurité sociale – PMSS : Plafond Mensuel de la Sécurité sociale (valeur au 01/01/11 : 2 946€) – FR : Frais Réels

SOINS ET PROTHESES DENTAIRES

Soins dentaires pris en charge par la SS (y compris inlay simple, onlay) 100%

Prothèses prises en charge par la SS (y compris inlay-core et clavette) 300%

Orthodontie prise en charge par la SS 300%

Orthodontie, parodontologie ou prothèses non prises en charge par la SS -

PROTHESES MEDICALES

Prothèses auditives prises en charge par la SS (y compris piles) 100% BR + 5% PMSS

Orthopédie, prothèses médicales, appareillage pris en charge par la SS 100%

OPTIQUE PLAFOND ANNUEL PAR BENEFICIAIRE

Monture Adulte prise en charge par la SS 3% PMSS

Verres Adulte pris en charge par la SS Forfait 1%PMSS pour les 2 verres+ 1 750% BR pour chaque verre

Monture Enfants (-18 ans) 2% PMSS

Verres Enfants ( moins de 18 ans) 1 000% BR pour chaque verre

Lentilles prises en charge par la SS 3% PMSS

Lentilles non prises en charge par la SS (y compris lentilles jetables) 3% PMSS

Kératotomie (Chirurgie de la myopie) 200€ par œil

CURES THERMALES (Prises en charge par la SS)

Frais de traitement et honoraires 100%

Frais de séjour, voyage et hébergement -

Page 5: Les couvertures Frais de santé

Le régime Frais de santé « base prime »

Prestations incluant le remboursement SS (exprimées sauf mention contraire en % de la base de remboursement SS)

SS : Sécurité sociale – BR : Base de Remboursement de la Sécurité sociale – PMSS : Plafond Mensuel de la Sécurité sociale (valeur au 01/01/11 : 2 946€) – FR : Frais Réels

MATERNITE

Chambre particulière (dans la limite de 6 jours) 2% PMSS par jour

Forfait par enfant dans la limite des frais réels engagés 5% PMSS

PRESTATIONS SPECIFIQUES

Vaccins antigrippe 100% FR

Ostéopathie -

Contraception Plafond annuel 2,50% PMSS par bénéficiaire

Actes de prévention du contrat responsable (arrêté du 8 juin 2006) Détartrage annuel complet+vaccinations

Forfait actes médicaux > 120 € 18 €

Pour l’application des garanties au profit des salariés et de leurs ayants droit relavant du régime local Alsace-Moselle, le régime tient compte des dispositions spécifiques prévues par le code de la Sécurité sociale pour cette zone géographique.

Ainsi les prestations servies par le régime complémentaire sont revues en conséquence afin de maintenir un niveau de couverture global, régime de base plus régime optionnel, identique pour tout salarié en France, quel que soit le département dans lequel il exerce ses fonctions.

Page 6: Les couvertures Frais de santé

Le régime facultatif « Confort »

Prestations incluant le remboursement SS (exprimées sauf mention contraire en % de la base de remboursement SS)

SS : Sécurité sociale – BR : Base de Remboursement de la Sécurité sociale – PMSS : Plafond Mensuel de la Sécurité sociale (valeur au 01/01/11 : 2 946€) – FR : Frais Réels

HOSPITALISATION MEDICALE - CHIRURGICALE Conventionné Non conventionné

Frais de séjour pris en charge par la SS 250% 80% FR limité à 250% BR

Honoraires médicaux et chirurgicaux pris en charge par la SS 250% 80% FR limité à 250% BR

Chambre particulière (limitée à 1 an) 3% PMSS par jour

Forfait journalier 100% FR

Frais d’accompagnement (enfant à charge de moins de 16 ans) 2% PMSS par jour

Frais de transport pris en charge par la SS 100%

ACTES MEDICAUX

Consultations, visites généralistes prise en charge par la SS -Parcours de soins-hors Parcours de soins

150%100%

80% FR limité à 100% BR

Consultations, visites spécialistes prise en charge par la SS -Parcours de soins-hors Parcours de soins

200% 150%

Actes d’imagerie médicale et d’échographie pris en charge par la SS 100%

Analyses et examens de laboratoires pris en charge par la SS 100%

Auxiliaires médicaux pris en charge par la SS 100%

Actes de chirurgie et actes techniques médicaux pris en charge par la SS (hors hospitalisation)

100%

PHARMACIE

Pharmacie prise en charge par la SS 100%

( les garanties améliorées par rapport au REGIME OBLIGATOIRE sont identifiés en gras)

Page 7: Les couvertures Frais de santé

Le régime facultatif « Confort »

Prestations incluant le remboursement SS (exprimées sauf mention contraire en % de la base de remboursement SS)

SS : Sécurité sociale – BR : Base de Remboursement de la Sécurité sociale – PMSS : Plafond Mensuel de la Sécurité sociale (valeur au 01/01/11 : 2 946€) – FR : Frais Réels

( les garanties améliorées par rapport au REGIME OBLIGATOIRE sont identifiés en gras)

SOINS ET PROTHESES DENTAIRES

Soins dentaires pris en charge par la SS (y compris inlay simple, onlay) 100%

Prothèses prises en charge par la SS (y compris inlay-core et clavette) 300%

Orthodontie prise en charge par la SS 300%

Orthodontie, parodontologie ou prothèses non prises en charge par la SS Plafond annuel de 300 € par an et par bénéficiaire

PROTHESES MEDICALES

Prothèses auditives prises en charge par la SS (y compris piles) 100% BR + 15% PMSS par an et par bénéficiaire

Orthopédie, prothèses médicales, appareillage pris en charge par la SS 100%

OPTIQUE PLAFOND ANNUEL PAR BENEFICIAIRE

Monture Adulte prise en charge par la SS 5% PMSS

Verres Adulte pris en charge par la SS Forfait 2% PMSS pour les 2 verres+ 2 000% BR pour chaque verre

Monture Enfants (-18 ans) 3% PMSS

Verres Enfants ( moins de 18 ans) 1 500% BR pour chaque verre

Lentilles prises en charge par la SS 5% PMSS

Lentilles non prises en charge par la SS (y compris lentilles jetables) 5% PMSS

Kératotomie (Chirurgie de la myopie) 300 € par œil

CURES THERMALES (Prises en charge par la SS)

Frais de traitement et honoraires 100%

Frais de séjour, voyage et hébergement Forfait 10% PMSS

Page 8: Les couvertures Frais de santé

Le régime facultatif « Confort »

Prestations incluant le remboursement SS (exprimées sauf mention contraire en % de la base de remboursement SS)

SS : Sécurité sociale – BR : Base de Remboursement de la Sécurité sociale – PMSS : Plafond Mensuel de la Sécurité sociale (valeur au 01/01/11 : 2 946€) – FR : Frais Réels

( les garanties améliorées par rapport au REGIME OBLIGATOIRE sont identifiés en gras)

MATERNITE

Chambre particulière (dans la limite de 6 jours) 3% PMSS par jour

Forfait par enfant dans la limite des frais réels engagés 10% PMSS

PRESTATIONS SPECIFIQUES

Vaccins antigrippe 100% FR

Ostéopathie -

Contraception Plafond annuel 2,50% PMSS par bénéficiaire

Actes de prévention du contrat responsable( arrêté du 8 juin 2006) Détartrage annuel complet +vaccinations

Forfait actes médicaux > 120 € 18 €

Pour l’application des garanties au profit des salariés et de leurs ayants droit relavant du régime local Alsace-Moselle, le régime tient compte des dispositions spécifiques prévues par le code de la Sécurité sociale pour cette zone géographique.

Ainsi les prestations servies par le régime complémentaire sont revues en conséquence afin de maintenir un niveau de couverture global, régime de base plus régime optionnel, identique pour tout salarié en France, quel que soit le département dans lequel il exerce ses fonctions.

Page 9: Les couvertures Frais de santé

Le régime facultatif « Confort Plus »

Prestations incluant le remboursement SS (exprimées sauf mention contraire en % de la base de remboursement SS)

SS : Sécurité sociale – BR : Base de Remboursement de la Sécurité sociale – PMSS : Plafond Mensuel de la Sécurité sociale (valeur au 01/01/11 : 2 946€) – FR : Frais Réels

( les garanties améliorées par rapport au REGIME OBLIGATOIRE sont identifiés en gras)

HOSPITALISATION MEDICALE - CHIRURGICALE Conventionné Non conventionné

Frais de séjour pris en charge par la SS 350% 80% FR limité à 350% BR

Honoraires médicaux et chirurgicaux pris en charge par la SS 350% 80% FR limité à 350% BR

Chambre particulière (limitée à 1 an) 4% PMSS par jour

Forfait journalier 100% FR

Frais d’accompagnement (enfant à charge de moins de 16 ans) 2% PMSS par jour

Frais de transport pris en charge par la SS 100%

ACTES MEDICAUX

Consultations, visites généralistes prise en charge par la SS -Parcours de soins-hors Parcours de soins

150%100%

80% FR limité à 150% BR

Consultations, visites spécialistes prise en charge par la SS -Parcours de soins-hors Parcours de soins

250%150%

Actes d’imagerie médicale et d’échographie pris en charge par la SS 100%

Analyses et examens de laboratoires pris en charge par la SS 100%

Auxiliaires médicaux pris en charge par la SS 100%

Actes de chirurgie et actes techniques médicaux pris en charge par la SS (hors hospitalisation)

100%

PHARMACIE

Pharmacie remboursée par la SS 100%

Page 10: Les couvertures Frais de santé

Le régime facultatif « Confort Plus »

Prestations incluant le remboursement SS (exprimées sauf mention contraire en % de la base de remboursement SS)

SS : Sécurité sociale – BR : Base de Remboursement de la Sécurité sociale – PMSS : Plafond Mensuel de la Sécurité sociale (valeur au 01/01/11 : 2 946€) – FR : Frais Réels

( les garanties améliorées par rapport au REGIME OBLIGATOIRE sont identifiés en gras)

SOINS ET PROTHESES DENTAIRES

Soins dentaires pris en charge par la SS (y compris inlay simple, onlay) 100%

Prothèses prises en charge par la SS (y compris inlay-core et clavette) 400%

Orthodontie prise en charge par la SS 400%

Orthodontie, parodontologie ou prothèses non prises en charge par la SS Plafond annuel de 600 € par bénéficiaire

PROTHESES MEDICALES

Prothèses auditives prises en charge par la SS (y compris piles) 100% BR + 25% PMSS

Orthopédie, prothèses médicales, appareillage pris en charge par la SS 150%

OPTIQUE PLAFOND ANNUEL PAR BENEFICIAIRE

Monture Adulte prise en charge par la SS 6% PMSS

Verres Adulte pris en charge par la SS 3%PMSS pour les 2 verres+ 2 500% BR pour chaque verre

Monture Enfants (-18 ans) 3% PMSS

Verres Enfants ( moins de 18 ans) 2 000% BR

Lentilles prises en charge par la SS 5% PMSS

Lentilles non prises en charge par la SS (y compris lentilles jetables) 6% PMSS

Kératotomie (Chirurgie de la myopie) 400 € par œil

CURES THERMALES (Prises en charge par la SS)

Frais de traitement et honoraires 100%

Frais de séjour, voyage et hébergement Forfait 10% PMSS

Page 11: Les couvertures Frais de santé

Le régime facultatif « Confort Plus »

Prestations incluant le remboursement SS (exprimées sauf mention contraire en % de la base de remboursement SS)

SS : Sécurité sociale – BR : Base de Remboursement de la Sécurité sociale – PMSS : Plafond Mensuel de la Sécurité sociale (valeur au 01/01/11 : 2 946€) – FR : Frais Réels

( les garanties améliorées par rapport au REGIME OBLIGATOIRE sont identifiés en gras)

MATERNITE

Chambre particulière (6 jours maximum) 4% PMSS par jour

Forfait par enfant dans la limite des frais réels justifiés 10% PMSS

PRESTATIONS SPECIFIQUES

Vaccins antigrippe 100% FR

Ostéopathie (intervention dans le cadre d’un praticien inscrit auprès d’une association agréée)

20 € par séance (limité à 5 séances par an et par bénéficiaire)

Contraception Plafond annuel 3,50% PMSS par bénéficiaire

Actes de prévention du contrat responsable (arrêté du 8 juin 2006) Détartrage annuel complet+ vaccinations

Forfait actes médicaux > 120 € 18 €

Pour l’application des garanties au profit des salariés et de leurs ayants droit relavant du régime local Alsace-Moselle, le régime tient compte des dispositions spécifiques prévues par le code de la Sécurité sociale pour cette zone géographique.

Ainsi les prestations servies par le régime complémentaire sont revues en conséquence afin de maintenir un niveau de couverture global, régime de base plus régime optionnel, identique pour tout salarié en France, quel que soit le département dans lequel il exerce ses fonctions.

Page 12: Les couvertures Frais de santé

Les cotisations des régimes Frais de santé Tarif 2012

Régime obligatoire de base pour le salarié et optionnel pour les ayants-droitBASE

OBLIGATOIRE

Salarié 39,75 € 13,86€ 22,38€

Conjoint, concubin, pacsé 41,04 € 14,92€ 25,58€

Enfant (gratuité à partir du 3ème) 23,45 € 6,40€ 9,59€

BASE CONFORT CONFORT +

Salarié 55,58€ 20,78€ 33,57€

Conjoint, concubin, pacsé 61,50€ 22,38€ 38,37

Enfant (gratuité à partir du 3ème) 23,45€ 6,40€ 9,59€

OPTION CONFORT

OPTION CONFORT +

La cotisation du régime obligatoire du salarié est financée à 40% par l’employeur (15,90€) et 60% par le salarié (23,85€), les régimes optionnels étant à la charge exclusive du salarié.

Régimes d’accueil (ayant-droit d’un salarié décédé, salariés partis en retraite,salariés privés d’emploi et bénéficiant d’un revenu de remplacement, salariés invalides)

Page 13: Les couvertures Frais de santé

Quelques exemples de remboursement Frais de santé

Page 14: Les couvertures Frais de santé

Exemples de remboursement Consultation médicale

Sécurité soc. Régime de base Confort Confort +

Rembt Rembt Reste à charge

Rembt Reste à charge

Rembt Reste à charge

Généralistes

23€ 15,10€ 6,90€ 1,00€ 6,90€ 1,00€ 6,90€ 1,00€

35€ 15,10€ 18,40€ 1,50€ 18,40€ 1,50€ 18,40€ 1,50€

Spécialistes

50€ 15,10€ 18,40€ 16,50€ 29,90€ 5,00€ 33,90€ 1,00€

• La participation forfaitaire sur les consultations est déduite du remboursement de la sécurité sociale.• Le remboursement de la mutuelle ne peut dépasser les frais réels.

Page 15: Les couvertures Frais de santé

Exemples de remboursement Optique

Sécurité soc. Régime de base Confort Confort +

Rembt Rembt Reste à charge

Rembt Reste à charge

Rembt Reste à charge

Optique adulte

Monture150€

1,70€ 88,38€ 59,92€ 147,30€ 1,00€ 148,30€ 0,00€

2 verres 320€

7,08€ 253,96€ 76,96€ 294,92 € 18,00€ 312,92 € 0,00€

2 verres 600€

11,34€ 360,21 € 228,45€ 436,92 € 151,74€ 560,88€ 27,78€

• Le remboursement de la sécurité sociale varie en fonction de la dioptrie et s’il s’agit d’un adulte ou d’un enfant. Dans cet exemple : Base de remboursement

de la monture : 2,84€ des 2 verres : 11,80€ dans le 1er exemple et 18,90€ dans le 2e

• Le remboursement de la mutuelle est limité aux frais réels.

Page 16: Les couvertures Frais de santé

Exemples de remboursement Dentaire

Sécurité soc. Régime de base Confort Confort +

Rembt Rembt Reste à charge

Rembt Reste à charge

Rembt Reste à charge

Couronne dentaire céramique

600€ 75,25€ 247,25€ 277,50€ 247,25€ 277,50€ 354,75€ 170,00 €

Orthodontie pour un enfant

800€ par

semestre

193,50€ 387,00€ 219,50€ 387,00€ 219,50€ 580,50€ 26,00€

Page 17: Les couvertures Frais de santé

Les dispenses d’affiliation

Page 18: Les couvertures Frais de santé

Les dispenses d’affiliation (1/2)

• Lors de la mise en place du présent régime conventionnel dans l’association :– Salariés couverts par une assurance individuelle frais de santé. La dispense

d’affiliation ne vaut que jusqu’à échéance du contrat individuel si le salarié ne peut pas le résilier par anticipation,

– Salariés déjà couverts à titre obligatoire par la garantie de leur conjoint avec justification annuelle de la couverture obligatoire dont ils bénéficient.

• Les salariés qui se trouvent dans l’une des situations suivantes :– salariés sous contrat à durée déterminée et travailleurs saisonniers :

• les salariés bénéficiaires d’un contrat d’une durée au moins égale à douze mois doivent faire leur demande par écrit en produisant tous documents justifiant d’une couverture souscrite par ailleurs,

• en revanche, la dispense d’affiliation est de droit pour les salariés bénéficiaires d’un contrat d’une durée inférieure à douze mois.

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Les dispenses d’affiliation (2/2)

– salariés bénéficiaires de l’aide à l’acquisition d’une complémentaire santé jusqu’à échéance du contrat individuel (si le salarié ne peut pas le résilier par anticipation),

– salariés bénéficiaires de la couverture maladie universelle complémentaire jusqu’à échéance annuelle des droits CMU-C,

– salariés bénéficiant déjà d’une couverture complémentaire obligatoire frais de santé dans le cadre d’un autre emploi (salariés à employeurs multiples). Le salarié doit justifier chaque année de la couverture obligatoire dont il bénéficie par ailleurs,

– salariés à temps très partiel (inférieur à un mi-temps) et apprentis n’ayant qu’un seul employeur, dès lors que la part de cotisation qu’ils devraient acquitter est au moins égale à 10% de leur rémunération.

► Dans tous les cas, l’employeur doit proposer la garantie santé, c’est le salarié qui accepte ou refuse l’offre.

► Ces salariés peuvent à tout moment revenir sur leur décision et solliciter auprès de l’employeur, par écrit, leur adhésion à la garantie frais de santé.