les Couples et le VIH ….

Désir d’enfant…….

AMP ou Intimité+ARV ..??

Docteur Roland TUBIANAHôpital Pitié SalpêtrièreInsermU943

Demande de couples

• Désir d’enfant … Mais le VIH ???

• Est-ce possible ?

• Risque pour le/la partenaire?

• Risque pour l’enfant ?

• Que peuvent faire les équipes médicales ?

• Y a-t-il du nouveau?

• Laver le sperme ou traitement ARV ?

• Combien cela coute-t-il?

Réponses Médicales ?

Désir d’enfant et couples VIH: organiser la

réponse et la prise en charge

Diagnostic de couple ++• Qui est infecté•La charge virale/ART • Fertilité • Les profils de comportement • Les IST/HSV2

Evaluation du risque pour • La / Le partenaire• L’enfant à naître

Anticiper et organiser la réponse des soignants

• le contexte socio culturel• Présence du couple/individu • Propositions claires

• Prendre le temps d’évaluer, expliquer et proposer ..Prendre le temps d’évaluer, expliquer et proposer ..• Réduction du risque Réduction du risque • Mais risque résiduel assumé par le couple ++ ( choix)Mais risque résiduel assumé par le couple ++ ( choix)

Difficultés/Equipes soignantes 1) Notion de PEC de couples: • Peu de couples consultent ensemble: secret, discrimination,

polygamie, multi-partenaires, absence de dépistage • Femme ou homme seul avec désir de parentalité 2) Prendre le temps d’aborder la question :• Absence de formation, de réseau de prise en charge, de référents

pluridisciplinaires• Malaise des soignants isolés face à la demande • Comment évaluer le risque d’un rapport non protégé??? 3) Programmer: Les évaluations et les grossesses!4) Assumer un risque résiduel • PTME • Rapports ciblés 5) Eviter un risque inutile si infertilité : Accès à l’AMP ?

Intérêt du traitement précoce pour réduire la Transmission( préparer la grossesse ++)

EPF : 2000-2009 n= 6457 Taux de transmission global = 1.4% ( 95%CI: 0.9- 1.5)Taux de transmission sous ART = 1.1% ( 95%CI: 0.8-1.3)

SI on exclu les prématurés (<37SA) = 0.8% ( 95%CI: 0.6-1.1)

- Pas d’interruption

- Tous termes inclus

HAART Initiation Avant

conception

%

HAART initiation premier

trimestre

%

HAART initiation second trimestre

%

HAART initiation

> 28 SA

%

Ensemble 0,4

(8/1873)(95% CI:0.2-0.8)

0,6

( 2/347)

1,2

( 18/1490)

2,6

(18/699)P< 0.01

CV mère <400 cp/ml

0,1

( 2/1629)(95% CI:0.05-

0.3)

0,3

( 1/292)

0,9

(12/1989)

1,7

( 9/522)P<0.01

CV mère

<50 cp/ml

0

(0/1275)(95% CI:0.0-0.3)

0

(0/220)

0,6

(5/851)

0,7

(2/278)P=0.045

6

Facteurs augmentant le risque de transmission sexuelle

• Infectiosité du partenaire

– Primo-infection 2

– Pathologie opportuniste en cours 1

– Charge virale élevée dans les sécrétions génitales 2

– CD4 < 200 1

– ARN VIH plasmatique élevé 1

• Infection et/ou lésion génitale chez le partenaire infecté 1

• Infection sexuellement transmissible (IST) chez la personne exposée et/ou chez la personne séropositive 2

• Ectropion du col de l’utérus chez la femme exposée

• Menstruations ou saignements au cours du rapport sexuel 2

• Rapport anal versus vaginal 2

• Absence de circoncision 2

1. Dariosecq JM et al. Infection VIH. Mémento thérapeutique 2007. Doin éditeur, Paris, 2007 : 12. – 2. Yeni P et al. Prise en charge médicale des personnes infectées par le VIH. Recommandations du groupe d’experts. Rapport 2008. Flammarion Médecine-Sciences, Paris, 2008. p 27, p 285, p 344.

• Les risques ……

Prise de risque : On peut réduire le risque!! - Etat du véhicule - Permis de conduire- Ceinture de sécurité

- Comportement ++

Couples concernés par l’ AMP à risque viral

1 °) Indication liée aux virus: VIH, VHC, VHB, co-infections

• Séro-différents : - homme infecté / femme non infectée- femme infectée / homme non infecté

• Séro-concordants:

2°) Indication liée à l’ Hypofertilité masculine ou féminine

Techniques d’AMP accessibles …..

Toutes !

• Auto insémination : si homme négatif et femme positive+

• Insémination intra utérine (IIU)

• Fécondation in vitro (FIV)

• Micro-injection (ICSI)

En France Toutes les techniques sont PEC à 100% par la sécurité sociale .. ( entente préalable , femme <43 ans)

Aide Médicale à la procréation

• Qui est concerné ? : • Qui y a accès ? (critères stricts) • Indication liée au VIH : ne pas infecter le/la partenaire …Demande de

couples ayant souvent mis du temps à faire la demande et ayant des rapports protégés

• Indication liée à l’infertilité ( classique AMP) .. Se rapproche de la demande classique , parfois adressés par des centre d’AMP à l’occasion de la découverte du VIH.. Ou couples ayant déjà eu un ou des enfants « naturellement » ou après auto-inséminations inefficaces …

• Dans tous les cas pour une femme infectée par le VIH, se posera la question de la prévention de la transmission à l’enfant ….

• Donc, informations, explications et propositions liées aux situations de « couples » et anticiper sur la prévention de la transmission à l’enfant ..

• Le Bilan de fertilité féminine et masculine permet également aux couples séro-différents ne souhaitant pas de PEC en AMP de ne pas prendre de risques de transmission inutiles

Risques suivant les cas (couples fertiles)

Femme VIH-Homme VIH+

Risques : - Transmission à la femme - Puis transmission à l’enfant - Majoré si infection pendant la conception (primo-infection)

Réduction du risque : - Lavage de sperme ( accès AMP ++ méthode optimale ) - Traitement ARV de l’homme ( risque résiduel «3-5% :Bujan 2004, Marcelin 2008,pasquier 2008) - ARV pré-exposition de la femme ?? - ARV post-exposition de la femme ??

Risques suivant les cas (couples fertiles)

Femme VIH+Homme VIH-

• Risques : - Transmission materno-foetale ( pas de risque zero) - Transmission à l’homme lors de la conception

• Réduction des risques : - Traitement ARV efficace de la mère avant la conception ( PTME mais risque résiduel

pour le conjoint) - Auto- Insémination - Insémination médicalisée ou FIV = AMP - ARV pré-exposition de l’homme ? - ARV post-exposition de l’homme?

Limites : Acceptabilité par le couple, compréhension, âge de la femme ( ne pas perdre de temps) et prévoir quand même bilan de fertilité si > à 35 ans ..

Risques suivant les cas (couples fertiles)

Femme VIH+Homme VIH +

• Risque : Surinfection ????

• Réduction de risque : - Traiter la femme ( PTME + elle même) et l’homme par ARV efficace avant la conception.. ( = pré + post exposition)

Recours AMP

• Indication classique liée à infertilité … •Lorsque les 2 membres du couple sont infectés par le VIH, et reçoivent chacun un traitement antirétroviral au long cours et ont une charge virale plasmatique indétectable, le risque de rapports non protégés est négligeable

AMP : Parcours long et difficile …

Extrait d’une consultation AMP

….. Nous avons reparlé de l’ " accident " de préservatif du mois d’août 2007, qui avait conduit à une grossesse.

Il m’ont dit que cet " accident " était déjà arrivé.

Ils ont utilisé l’expression " le préservatif s’est envolé ".

Ils reconnaissent que cet « envol » est lié à la longueur de la démarche…..!!!

Les situations difficiles

Critères de l’AMP en France non respectés

• Conjoint non informé de l’infection VIH • Femmes sans conjoint désirant un enfant .. ( ou conjoint

occasionnel ou conjoint vivant à l’étranger sans possibilités de consulter en France)

• Femmes trop âgées ( > 42 ans) • Traitement ARV incompatible avec la grossesse sans autre

option validée (nouveaux traitements efficaces mais dont la tératogénicité ou la toxicité fœtale est inconnue)

• Pathologie chronique évolutive ( hépatite, cancer ..)• Absence de couverture sociale • AMP et parcours révélateurs de conflits de couple++• Toutes situations limite entre grossesse déconseillée et refus

de PEC en AMP

Désir d’enfant

• Et si nous envisagions la procréation naturelle sous ARV????

• Plus simple, accessible et moins couteux que AMP

• Quels pré-requis ???

Prévention de la transmission sexuelle du VIH en dehors du préservatif

: Deux approches complémentaires

• 1°) réduire la CV plasma et génitale des personnes infectées: - Traitement ARV efficace ( observance, blips, résistance, passage

génital ARV ..) - Dépistage et traitement IST ( fréquence, chronicité ..)

• 2°) Protéger les partenaires sexuels non infectés - Post exposition : ARV- Pré-exposition : ARV

Mais pour pouvoir intervenir ,il faut connaître le statut VIH des deux partenaires ( en France (50.000 personnes VIH non connues ou suivies) !!!

Les Suisses …….

• 3 381 couples séro-différents, non traités ART, 68% femmesVIH,suivi:2 ans• Préservatifs gratuits et counseling+• 349 initiations ART • 151 contaminations par le VIH dont 108 (103) transmissions intra-couple • Taux de transmission : 2,1 % par an

Transmissions intra-couple

Années-patient

Taux de transmission (%)

IC 95 %

Sans ARV 102 4 558 2,24 1,84-2,72

Sous ARV 1 273 0,37 0,09-2,04

•ART : 92% réduction du risque de transmission •RR global 0.17 ( 95% CI : 0.04-0.94) p= 0.037•RR Ajusté sur visites et CD4 , 0.08 ( 95%CI : 0.02-057) p= 0.004

Prevention of HIV-1 Infection with Early Antiretroviral TherapyMyron S. Cohen, M., Ying Q. Chen et al.N engl j med 365;6 august 11, 2011

• 1763 couples séro differents: 890 H HIV +/873 F HIV + (9 pays,54% Afrique)

• CD4 entre 350 et 550• Suivi 6 ans • Etude randomisée : traitement immédiat versus

traitement différé quand CD4 <250 ou symptomes• 39 séro conversion pendant l’étude , dont 28 avec le

partenaire source• Sur ces 28 contaminations ; 27 dans le groupe

traitement différé (hazard ratio, 0.04; 95% CI, 0.01 to 0.27; P<0.001). • Diminution du risque de 96%• Résultat définitif en 2012

Antiretroviral Therapy for prevention of HIV transmission in HIV-discordant couples

Cochrane Database Syst Rev .2011(8) :CD009153

• 7 études observationnelles ( 0 randomisée)• 436 épisodes de transmission : 71 avec partenaire traité

et 365 non traités ratio 0.34 et 0.16 si on selectionne 5 études sans heterogeneité

• Parmi les couples dont le partenaire VIH avec>350 CD4

Le ratio devient 0.02( 95%IC 0.00,2.87) avec 61 transmissions chez les non traités et 0 transmissions chez les traités …

Faut- il traiter > 350 CD4!!!!

Limites

• Dépistage répété ( primo!)• Accès précoce aux ART • Efficacité  des ART…. (qs observance,tolerance,

pénétration compartiments bios etc..)• Durée de traitement minimale • Risque résiduel ( VIH ds sperme et sécrétions génitales)

Le virus présent dans le plasma séminal est responsable de la transmission sexuelle du VIH

Le virus présent dans le plasma séminal est responsable de la transmission sexuelle du VIH

• Etude chez 4 paires de transmetteurs/receveurs homosexuels• Les séquences VIH provenant du plasma séminal, et pas celles

provenant de l’ADN proviral des lymphocytes séminaux, sont phylogénétiquement proches de celles des virus des receveurs

• Des caractéristiques particulières du gène env ont été mises en évidence chez les virus du plasma séminal (région C2V3 plus longue)

Butler D, CROI 2009, Abs. 49LB

ADN proviral (cellules) ARN viral (plasma séminal)

Extrémité région C2V3

Clinical trial evidence for preventing sexual HIV transmission –2011

Efficacy

Study Effect size (CI)

Medical male circumcision (Orange Farm, Rakai, Kisumu)

54% (38; 66)

HIV Vaccine (Thailand)

31% (1; 51)

0% 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100%

39% (6; 60)Tenofovir vaginal(SA)

Truvada oral MSMs(America’s, Thailand, SA)

44% (15; 63)

Treatment for prevention(Africa, Asia, America’s)

96% (73; 99)

Truvada oral for heterosexuals(Botswana TDF2)

63% (21; 48)

Tenofovir/truvada for discordant couples(Partners PrEP)

73% (49; 85)

Truvada for women(Kenya, SA, Tanzania)

0% (-69; 41)

Modified from Slim Karim 6th Transmission Workshop, 2011

Antiretroviral Pre-Exposure Prophylaxis

for HIV-1 Prevention among Heterosexual African Men and Women:

The Partners PrEP Study

Jared Baeten & Connie Celumon behalf of

The Partners PrEP Study TeamIAS 2011

Partners PrEP Study

4758 HIV serodiscordant couples (HIV+ partner not yet medically eligible for ART)

TDF once daily Placebo once daily

Randomize HIV- partners (normal liver, renal, hematologic function)

1° endpoint: HIV infection in HIV- partnerCo- 1° endpoint: Safety

Follow couples for up to 36 months

FTC/TDF once daily

All receiving comprehensive HIV prevention services

Primary efficacy results

TDF FTC/TDF Placebo

Number of HIV infections 18 13 47

HIV incidence, per 100 person-years 0.74 0.53 1.92

HIV protection efficacy, vs placebo

62% 73%

95% CI (34-78%) (49-85%)

p-value 0.0003 <0.0001

Z-score, vs. H0=0.7 -2.17 -2.99

• Primary analysis: modified intention-to-treat (mITT)• excluding infections present at randomization (3 TDF, 3 FTC/TDF, 6 placebo)

ITT analysis results similar

Effect of TDF and FTC/TDF

statistically similar (p=0.18)

Facteurs Favorisant la transmission dans le couple

et moyens d’actions Facteurs Favorisant la transmission dans le couple

et moyens d’actions

Grossesse non désirée/Programmer et préparer

IST / Dépistage-traitement

Secret / absence dépistagePEC du couple adaptée D

imin

utio

n d

u ris

qu

e

Charge virale VIH Traitement antirétroviralEfficace

Traiter le/la partenaire ?Pré /Post conception ?

Consultation spécifique en service

de maladies infectieuses Prendre le temps : 1H par RV

• d’aborder le sujet de la parentalité • D’expliquer le fonctionnement de l’AMP à risque viral dans nôtre groupe

( circuit) et d’orienter les couples . • D’évaluer les situations individuelles et de couples au niveau infectieux • D’ informer des possibilités et impossibilités de PEC suivant les situations ..

Et de proposer une réponse adaptée • De compléter les bilans infectieux • De donner un avis au groupe multidisciplinaire de prise en charge de l’AMP

à risque viral ..( permettre aux spécialistes de la reproduction de travailler sans se préoccuper du VIH/ VHC)

• Pour les femmes : informer des mesures à prendre pour éviter la transmission mère-enfant et s’assurer des possibilités de mise en œuvre ( traitement ARV adéquat par exemple)

Depuis 2002 : - plus de 680 couples ont consulté .. Environ 75% ont demandé une AMP - 10% ont demandé de poursuivre le suivi avec le psychiatre de l’équipe qui

continue à voir les parents et l’enfant après la naissance

Conclusion

• Pas de dogme

• Ne pas croire que les médecins décident ..

• Explications /compréhension/adhésion au projet

• Maitriser et accepter les risques résiduels

• Poursuite des évaluations …..