Les complications de la coeliochirurgie et les ...
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Les complications de la coeliochirurgie et
les conséquences médico-légales
L. Boubli
Hôpital Nord Marseille
www.medecinefemme.fr
Objectifs Les principales complications
– Epidemiologie
– Prise en charge
– Prevention
Objectifs Les consequences medico légales
• Les plaintes : source : MACSF
– 2010 chirurgie gynécologique : 13Déclarations
• Sein 5
• gyneco8
• Coelioscopie 3 • Hysterectomie :douleur lesion du nerf genito crural
• Hysterectomie k endometre : plaie vesicale,fistule
• Sterilisation tubaire : plaie du grele
• Les condamnations : • Cour d’appel, cour administrative d’appel
• Cour de cassation
Rappel organisation judiciaire en France
• Penal
– Contraire a la loi
• Homicide involontaire, non assistance
• Civil
– Dommage , faute , lien de causalité
• Administratif
– Structure hospitaliere
L’alea therapeutique • Commission nationale des accidents medicaux
– -> liste d experts
• Office National d’Indemnisation des Accidents Medicaux(ONIAM)
• Commission Regionale de Conciliation et d’indemnisation des affections iatrogenes et des infections nosocomiales(CRCI)
Si:
– Incapacité permanente partielle > 24 %
– Incapacité temporaire de travail 6 mois consecutifs ou 6 mois non consecutifs sur 12 mois
– La victime ne peut plus exercer sa profession habituelle en raison de l accident medical
– L’accident est a l origine de troubles graves dans les conditions d’existence
Les complications vasculaires
• Redoutables
• Mortalité 9-17% Champault surglapar endosc 1996
Crist surg clin noth am 1993
• Incidence 0,04% a 0,5 % de toutes les laparoscopies Magrina clin obst gynecol 2002
Shirk J minim inavs gynecol 2006
• Swiss Association laparoscopic thoracoscopic surgery – 43028 procedures
– 1,7% hemorragiques per op
– 1,5% postop
– 0,09% accidents vasculaires majeurs
Opitz SALTdatabase langenebecks ann surg 2005
• Sous evaluation
Les complications vasculaires
• Introduction des trocards ++
• 0,4 /1000
Sites des lesions vasculaires • Artere iliaque primitive,ext,int :41%
• VX mesenteriques : 17%
• Aorte : 16%
• Veine iliaque primitive,ext ou int 15%
• Veine cave infèrieure : 11%
Voie d abord et complications vasculaires
• Pas de protection absolue par l’open
Les complications des plaies vasculaires
• Hemorragie
• « plaie seche » saignement différé
• Fistule arterio veineuse
• Faux anevrisme
• Dissection arterielle
• Sequelles stenotiques
Facteurs de risque
• Veineux
– Atcd thrombo emboliques
• Arteriels
– Circulation collatérale
Prise en charge Protocole « SAAS »
• Stopper l’hémorragie (tamponnement ou pince)
• Alerter ‘l equipe
• Acces au site hémorragique voie rapide et sure
• Securiser l’hemostase
L’hemostase
Aspects medico-legaux
Cour d’appel administrative
• CHU :
– 98:coelioscopie algies pelviennes
– Plaie art iliaque externe
– Condamnation 2003 : 1600 E
– C d’ appel 201O: Annulation:
• defaut d’information non retenu
• pas de reconnaissance de l evitabilité par une technique open chez une patiente
maigre
• CH
– 2001:coelioscopie algies pelviennes
– Hematome parietal-> laparotomie
– 2007 pas de condamnation
– C d’appel 2008 pas de condamnantion
Aspects médico -légaux
• Cour d’appel administrative
• CH
– 2003 coelioscopie Kystectomie
– Plaie art iliaque externe
– Initialement pas de condamnation
– C d’ appel 2006: 22000 E
• CH
– 96 : algies pelviennes
– Double perforation de l’aorte
– 2004 : 38112 euros
– C d’appel 2006 annulation
• Defaut d’information non retenu
Aspects médico-légaux
• Chambre criminelle de la cour de cassation
– 1997 plaie de l’aorte -> décés
– 2009 confirmation homicide involontaire + negligence (interne)
Complications digestives
Plaies digestives
• Incidence:
– 0,06% coeliodiag,
– 0,5% operatoire Peterson J repr med 1990
Crist surg North am 1993
• Mortalité par plaie colique -> 3,6% Vandervoort br j surg 2004
• Introduction des trocards ++
• La moitié lors de la création du pno ou introduction des trocards
Chapron human reprod 1999
Hashizume surg endosc 199
• Adhésiolyse
• Electrochirurgie
Plaie digestive
• 0,5/000: introduction des trocards
Plaie digestive • Pas de protection formelle selon la voie
d’abord
Plaie digestive : localisation
• Intestin grele 58%
• Colon rectum : 32 %
• Gastrique 8% Bishoff J Urol 1999
Plaie digestive: mecanisme
• Adhésiolyse
• Manipulation par du materiel traumatique
• Lésion par l’extrémité du trocard
• Introduction de materiel sans contrôle visuel
• Energie
– Monopolaire
– Defaut materiel
Plaie digestive : le diagnostic
• Per operatoire =33-50% Ferriman 00
Bishoff 99
Chapron 99
• Précoce
– 48h: 5,8%
• Tardive: 10,4% Vandervoort br j surg 2004
Plaie digestive : possibilité de revelation différée
• Plaie hors du champ de vision (retraction du colon ou manipulation par des instruments pointus)
• Plaie non reconnue lors de l’entrée ou de la suture des orifices
• Brulure thermique
• Abces post operatoire avec fistule
• Herniation au travers des trajets pariétaux
• Diminution des symptômes par la sédation post opératoire
• Déni par le chirurgien
Plaie digestive Prevention
• Inspection colon et intestin sous les points d’entrée
• Manipulation reduite du colon
• Pince atraumatique
• Dissection prudente
• Adhésiolyse limitée au strict nécessaire
• Inspection digestive régulière, notamment après réinsertion des trocards
• Limitation de l’énergie thermique au contact de l’appareil digestif
Plaie digestive traitement
• Voie d’abord : experience de l’opérateur
– Laparotomie
• Diagnostic per operatoire
– Plaie franche
• Suture extra muqueuse
– Plaie contuse , dechirure
• Resection anastomose
– Place de la stomie
Aspects medico-légaux
Source MACSF 2009 • Coelioscopie dianostique:1997
blessure anse grele
confirmation d’une condamnation de 2005
indemnisation 23000EURO
• Hysterectomie coelioscopique cure de cystocele
Condamnation pour perforation du colon 2000
• Coelioscopie : sterilisation tubaire
Perforation digestive
douleur post op++ J3
choc septique septicemie resection du grele
CRCI :
absence de delai de reflexion
pas maitre de l exactitude du geste
retard au diagnostic de complication -> indemnisation du prejudice
Aspects médico-légaux cour d ‘appel
Intervention Nb de jugements
adhesiolyse 4
overiectomie 3
Kystectomie 3
Sterilisation tubaire 2
GEU 1
Infertilité 1
Aspects medico-légaux
jugement initial Appel
35654(2004) Confirmation
13500(2008) annulation alea therap
demande CPAM 118977 annulation
155000 annulation
25000 annulation alea therap
4000(2004) 1500
12000(2006) 20625
pas de condamnation(2006) pas de condamnation
2500(2002) Confirmation
750000CFP annulation
pas de condamnation Confirmation
12315(2009) annulation nouvelle expertise
pas de condamnation pas de condamnation
pas de condamnation 2004 pas de condamnation
Aspects médicolégaux
• Initialement
– 10 condamnations
– 4 absences de condamnation
• Cour administrative d’appel
– 5 condamnations
• Aucune de novo
• 1 reproche d’absence d’open
– 8 absences de condamnation
• 4 annulations
– 1 nouvelle demande d’expertise
Plaies digestives et vasculaires
Complications urinaires
Complications urinaires
• 0,O5% a 8,3%
• Vessie 0,02 – 8,3% Ostrenski obstet gyn survey1998
• Uretere 0,5-3% Cholkeri singh j minim inv gynecol 2007
• Retard au diagnostic -> risque de fistule Saidi obst gynecol 1996
Hasson J am assoc gynecol lap 1998
Complications urinaires : mecanisme
• Plaie de vessie
– Insertion du trocard suspubien
– Dissection (hysterectomie , endometriose , myomectomie, kystectomie)
– Facteur favorisant : cesarienne irradiation Brubaker surg clin noth am 1991
• Plaie de l uretere
– Indundibulo pelvien
– Latero cervical Ostrezenski obstet gynecol survey 2003
Complications urinaires prevention
• Vessie :
– Vidange
– Dissection prudente surtout cervico vesicale
– Introduction du trocard suspubien
• Uretere
– Identification
– Dissection du ligament infundibulo pelvien
– Endometriose ++ Carley int urogyn j pelvic floor 2002
Makinen J human reprod 2011
Complications urinaires :prise en charge
• Diagnostic per operatoire: 53,2% Ostrenski obstet gyn survey1998
• Diagnostic différé (fistule vésico vaginale): 97%
GilmourObstet gynecol 1999
• Traitement per operatoire:
– vessie
• Suture
• Drainage 8-10j
– Uretere
• Suture sur sonde JJ
• Vessie psoïque
• Voie d’abord
Consequences medico-légales
• Cour d’appel • Clinique privée
• 1998 coelioscopie pour algies pelviennes
• Perforation vesicale , septicémie2006 condamnation pour defaut de sterilisation du materiel
• Cour administrative d’appel • CH
– 2002 stérilisation tubaire : perforation vesicale
– Confirmation de condamnation 2010 :20 234,72 +20
152,42 euros
• CHU
– 2000:kyste ovaire ,section uretere
– Condamnation 2006
– Defaut d’information
Complications neurologiques
• Les principales lésions
• Femoral
• Fémoro cutané latéral
• Génito fémoral
• Obturateur
• Sciatique
• Ilio hypogastrique
• Ilio inguinal
Aspects medico-légaux
• CH
• Ovariectomie 1994
• Cicatriceparietale douloureuse
• Cour administrative d’appel 2006
• Indemnisation 4000 euros
En pratique • Complications rares mais parfois dramatiques
• Premiers temps
– Création du pneumopéritoine
– Introduction des trocards
• Méconnaissance
• Révélation différée
• Information
• SAVOIR RENONCER
• SAVOIR REPARER