LES COMMISSIONS DE CONCILIATION ET D’INDEMNISATION DES ACCIDENTS

MEDICAUX :

Loi Kouchner du 4 mars 2002Article L.1142-1 CSP

Deux missions pour les CCI : • Indemniser les victimes d’accidents médicaux • Organiser la conciliation entre les patients et les professionnels de santé

Un principe de responsabilité • Le professionnel de santé ou l’établissement n’est responsable qu’en cas de faute• L’établissement est de plein droit responsable des dommages résultant d’une

infection nosocomiale sauf s’il apporte la preuve d’une cause étrangère

Un droit à l’indemnisation par la solidarité nationale :• L’aléa thérapeutique et la notion de dommage anormal • L’infection nosocomiale conduisant à une AIPP de + de 25%

Statut des Commissions

• Commissions administratives indépendantes Les présidents des commissions sont des magistrats, judiciaires ou administratifs, nommés pour 3 ans, qui ne sont pas sous l'autorité de l'ONIAM.

• Commission régionales : 1 par région administrative

• Pas de personnalité juridique

• Pas de moyens financiers propres Le personnel et les moyens sont mis à leur disposition par l’ONIAM

• 20 membres, dont le président Usagers, professionnels hospitaliers et des établissements, assureurs, personnalités qualifiées. Nommés pour trois ans par le directeur de l’A.R.S. Deux représentants de l’ONIAM

La loi a favorisé l’indemnisation amiable par l’intervention des CCI

Une procédure simple • avocat non obligatoire• saisine directe de la Commission par l’envoi d’un formulaire disponible sur Internet• délais de prescription suspendus (mais la prescription acquise, soit 2 mois après un

recours amiable reste acquise)

Une procédure gratuite

• Pas de frais d’expertise à la charge du requérant

Une procédure rapide• La Commission doit rendre son avis dans les six mois de sa saisine complète, la

proposition d’indemnisation doit être adressée dans les 4 mois suivants et le paiement intervenir dans le mois qui suit l’acceptation de la victime : une durée théorique maximale de 11mois

Les pôles interrégionaux d’indemnisation

CCI PÔLE Président

Ile de France BAGNOLET Idf Françoise AVRAM

Nord, Picardie, Centre BAGNOLET Nord Serge FEDERBUSCH

Haute-Normandie, Basse-Normandie, Bretagne, Pays de la Loire, La Réunion

BAGNOLET Ouest Annick FELTZ

Aquitaine, Midi-Pyrénées, Limousin, Poitou-Charentes

BORDEAUX Patrick MAIRÉ

Auvergne, Bourgogne, Franche-Comté, Rhône-Alpes

LYON NORD Agnès CHAUVE

Languedoc-Roussillon, Provence Alpes Côte d’Azur

LYON SUD Alexandra BEDELET

Champagne-Ardenne, Alsace, Franche Comté , Lorraine, Guyane, Guadeloupe, Martinique

NANCY Axel BARLERIN

L’activité des CCI en 2011

• 4283 dossiers reçus ( + 4% en 2011)

• 4655 avis rendus en procédure d’indemnisation amiable dont 1355 positifs (soit 29 %) :

- hors nosocomial (81%) : 46 % Oniam ; 50 % Assureurs ; 4 % Partage

- nosocomial ( 19%) : 40 % dossiers ONIAM ; 60 %Assureurs

• 3829 expertises diligentées

• Délai moyen d’instruction en procédure d’indemnisation (de la date de saisine complète au premier avis de la Commission) : 8,8 mois et 11,8 mois dans le cas d’un avis positif

• 277 demandes de conciliation

LORRAINE48%

ALSACE20%

FRANCHE COMTE15%

CHAMPAGNE ARDENNE

22%

GUADELOUPE MARTINIQUE 7%

,GUYANE0,2%

Pôle interrégional de Nancy : de-mandes reçues en 2012

Les dommages indemnisables

Accident médical non fautif / Aléa thérapeutique Réalisation d’un risque accidentel inhérent à l’acte médical qui ne peut être maîtrisé

Accident médical fautif• Ne pas respecter les connaissances médicales avérées• Faire courir à l’usager des risques disproportionnés par rapport aux bénéfices

escomptés• Inexactitude du geste médical

Infection nosocomiale Infection provoquée par des micro-organismes et associée aux soins qui apparaît au cours ou à la suite d’une hospitalisation alors qu’elle était absente avant l’admission

Affection iatrogèneDommage subi par le patient, lié au traitement dérivé et découlant directement d’une intervention médicale

Aléa thérapeutique et dommage anormal

La notion d’aléa thérapeutique est liée à l’absence de faute et à l’anormalité du dommage :

Les conséquences d’un accident médical sont anormales lorsqu’il existe un hiatus, une démesure entre la réalité de ce qui survient et ce qu’il était raisonnable d’espérer ou de craindre.

L’anormalité du dommage se distingue, notamment :

- de l’évolution prévisible de la pathologie initiale : fractures ouvertes, chimiothérapie, algoneurodystrophie ...

- des complications prévisibles, attendues et redoutées de la thérapeutique poursuivie

- de l’état antérieur du patient (cardiopathie, diabète…) : Cour de cassation (31 mars 2011) « compte-tenu de ses antécédents , le patient était particulièrement exposé à la complication hémorragique » = absence d’anormalité du dommage

L’accès à la CCI est subordonné à la gravité du dommage

Article D1142-1 CSP

Seuils alternatifs de principe : Décès AIPP supérieure à 24% Arrêt temporaire des activités professionnelles ou déficit fonctionnel temporaire

supérieur ou égal à un taux de 50 % pendant 6 mois consécutifs ou 6 mois non consécutifs sur 12 mois

A titre exceptionnel :

• lorsque la victime est déclarée définitivement inapte au travail qu’elle exerçait avant de l’accident

• lorsqu’elle invoque des troubles particulièrement graves dans ses conditions d’existence

1er seuil de gravité (hors décès) :

Atteinte à l’intégrité physique et/ou psychique (AIPP) supérieure à 24 %

21% des cas d’admission en 2011

Le taux est fixé par application du barème annexé au décret n°2003-462 du 27 mai 2003.

• Problème d’évaluation: faut-il prendre en compte le gain espéré de l’intervention chirurgicale ( exemple : chirurgie de la cataracte) ?

• Question des incapacités multiples

• Prise en compte des AIPP résiduelles habituelles après une intervention

2ème seuil de gravité:

Déficit fonctionnel temporaire (DFT) total ou partiel d’au moins 50 %

sur une période minimale de 6 mois

• 38 % des cas d’admission

• Existence d’un barème officiel indicatif

• Permet l’indemnisation des victimes sans activité professionnelle.

3ème seuil de gravité

Arrêt de travail de plus de 6 mois

• Il peut s’agit d’un arrêt partiel (mi-temps thérapeutique par ex.)

• Quid des demandeurs d’emploi ?

Critères exceptionnels

• Troubles particulièrement graves dans les conditions d’existence : retenus dans 16% des dossiers

- Non définis par la loi - A ne pas confondre avec les souffrances endurées avant la consolidation

• Perte de l’emploi : retenue dans 1% des dossiers

Instruction de la demande

Examen initial de la demande

• Vérification des conditions de recevabilité : date du dommage, existence d’actes médical et lien avec le dommage invoqué, qualité des ayants-droit …

Opportunité de l’expertise

• L’ expertise n’est pas obligatoire• Appréciation d’opportunité initiale du président de la Commission sur la base de :

pièces manquantes ; seuil de gravité manifestement non atteint ; absence d’acte médical en cause.

• Appréciation finale par la Commission qui seule peut décider de ne pas désigner d’experts

• Durée théorique de l’expertise : 3 mois si un seul expert, 4 mois si plusieurs experts

Le passage en commission

• Les parties sont présentes ou représentées

• Elles peuvent être assistées ( avocat, médecin, personne de leur choix…)

• Les débats ne sont pas publics

• Le vote a lieu à la majorité des membres, le président ayant une voix prépondérante en cas de partage

L’avis de la Commission

Nature juridique :

Mesure préparatoire au règlement amiable des litiges de soins (jurisprudence conforme du Conseil d’Etat et de la Cour de cassation)

Conséquences : - Pas de voie de recours propres - Pas de force exécutoire- Pas d’autorité de la chose jugée

Objet de l’avis d’indemnisation

L'avis de la commission précise pour chaque chef de préjudice :

• les circonstances• la nature et l'étendue des dommages subis• son appréciation sur les responsabilités encourues.

Si l’avis est positif, la commission invite l’assureur et/ou l’ONIAM à présenter à la victime une offre d’indemnisation

Suites données à un avis positif (29% des avis)

• L’ONIAM et/ou l’assureur ne sont pas obligés de suivre l’avis Taux de refus ONIAM : 8% en 2011

• Si l’assureur ne suit pas l’avis, l’ONIAM peut indemniser à sa place et se retourner contre l’assureur en engageant une procédure (article L.1142-15 du CSP)

• Si l’assureur est condamné il encourt une pénalité de 15%

Principaux motifs de rejets

Conclusions négatives sans expertise (28 %) :• abandon, désistement • pièces manquantes • seuils manifestement non atteints • absence évidente de lien de causalité • autres

Rejets après expertises (34%) :• absence de lien de causalité • seuils non atteints

Autres issues (9%) : • Contre expertises, compléments d’expertises• sursis à statuer• …

Quelques pistes de réflexion

• Faut-il abaisser les seuils de gravité notamment le taux d’AIPP fixé à 24% ?

• Perte de chance et seuils d’indemnisation ? • Faut-il conserver/modifier la procédure de conciliation (95 %

d’échec) ?• Connaissance du dispositif d’indemnisation CCI : 10 % seulement

des patients déclarent le connaître, selon des études récentes ?• Délai législatif de 6 mois et moyens des CCI ?• Publication des avis des CCI et force obligatoire auprès de

l’ONIAM ?