LES CADRES DE REEDUCATION ENTRE … · Définition du système ... Objectif National des ... Nous...

Mémoire présenté dans le cadre de l’obtention :

- Du Diplôme Cadre de Santé (IFCS – AP/HP)

- Du Master 1 «Economie de la santé et des politiques

sociales. Spécialité Economie et Gestion de la Santé –

Formation Continue » (Université Paris-Dauphine)

LES CADRES DE REEDUCATION

ENTRE AUTONOMIE ET

RECONNAISSANCE

Nom : HUIBAN

Prénom : CECILE Sous la direction de :

Promotion : 2015-2016 ISABELLE BOURGEOIS

1ère Session

DIRECTION DES RESSOURCES HUMAINES DE L’AP-HP

CENTRE DE LA FORMATION ET DU DEVELOPPEMENT DES COMPETENCES

Institut de formation des cadres de santé

http://www.google.fr/url?url=http://www.abeillesentinelle.net/region-ile-de-france.html&rct=j&frm=1&q=&esrc=s&sa=U&ei=_HnPU5L8DKqX1AXzhYCoDA&ved=0CBYQ9QEwAA&us




Mémoire présenté dans le cadre de l’obtention :

- Du Diplôme Cadre de Santé (IFCS – AP/HP)

- Du Master 1 «Economie de la santé et des politiques

sociales. Spécialité Economie et Gestion de la Santé –

Formation Continue » (Université Paris-Dauphine)

LES CADRES DE REEDUCATION

ENTRE AUTONOMIE ET

RECONNAISSANCE

Nom : HUIBAN

Prénom : CECILE Sous la direction de :

Promotion : 2015-2016 ISABELLE BOURGEOIS

1ère Session




http://www.google.fr/url?url=http://www.abeillesentinelle.net/region-ile-de-france.html&rct=j&frm=1&q=&esrc=s&sa=U&ei=_HnPU5L8DKqX1AXzhYCoDA&ved=0CBYQ9QEwAA&us




NOTE AUX LECTEURS

Les mémoires des étudiants de l’Institut de Formation des Cadres de Sante de l’AP-HP sont des travaux réalisés au cours de l’année de formation en partenariat avec l’Université Paris-Dauphine.

Les opinions exprimées n’engagent que les auteurs. Ces travaux ne peuvent faire l’objet d’une publication, en tout ou partie, sans l’accord de l’auteur, de l’AP-HP et l’Université Paris-Dauphine.




REMERCIEMENTS

Je tiens à remercier, dans un premier temps, Isabelle Bourgeois, ma directrice

de mémoire pour son écoute, sa bienveillance et ses conseils.

Dans un second temps, je remercie tous les cadres de rééducation et les

cadres paramédicaux de pôle qui ont bien voulu m’accorder du temps pour mes

entretiens, dans leur emploi du temps souvent chargé.

Merci également au groupe G8, et aux étudiants de l’IFCS avec lesquels j’ai

souvent pu échanger et partager des moments riches en émotion tout au long de

cette année de formation ; ainsi qu’à Mme Garnier, formatrice référente du groupe

G8.

Et enfin, un grand merci à ma famille et mon conjoint pour leur patience et leur

soutien.




SOMMAIRE

LISTE DES ABREVIATIONS UTILISEES .........................................................................................................

INTRODUCTION .................................................................................................................................................1

1. DU CONTEXTE A LA PROBLEMATIQUE : LES CADRES DE REEDUCATION AU CŒUR D’UN

HOPITAL REORGANISE ..................................................................................................................................2

1.1. LE CONTEXTE SOCIO-ECONOMIQUE DE L’HOPITAL................................................................................... 4

1.2. LA CREATION DES POLES, ET LE TRIO DE POLE ......................................................................................... 5

1.3. LA PLACE DU CADRE DE SANTE DANS UN HOPITAL CONTRAINT .......................................................... 7

1.4. LES SERVICES DE REEDUCATION ET LES REEDUCATEURS A L’HOPITAL : UNE PLACE

MINORITAIRE .................................................................................................................................................................. 10

1.5. L’ENCADREMENT DES REEDUCATEURS : FAIRE DU LIEN ET RESTER EN EQUILIBRE ................. 13

1.6. PROBLEMATISATION ET QUESTION DE RECHERCHE.............................................................................. 15

1.6.1. Définition de l’Hôpital comme organisation .......................................................... 15 1.6.2. Les zones d’incertitude ........................................................................................ 16 1.6.3. Définition de l’autonomie et de l’autonomie professionnelle ................................. 17 1.6.4. Problématisation et question de recherche .......................................................... 18

2. METHODOLOGIE ........................................................................................................................................ 19

2.1. ENTRETIENS EXPLORATOIRES ....................................................................................................................... 19

2.2. ENTRETIENS DEFINITIFS ................................................................................................................................... 21

2.2.1. Cadres de rééducation interviewés ...................................................................... 21 2.2.2. Cadres paramédicaux de pôles interviewés ......................................................... 23 2.2.3. Les guides d’entretien définitif ............................................................................. 25

2.3. LIMITES ET BIAIS DE L’ENQUETE.................................................................................................................... 26

3. ANALYSE DES ENTRETIENS : UNE AUTONOMIE AU SERVICE DE LA RECONNAISSANCE .. 27

3.1. UNE LIBERTE D’ACTION MAIS PAS DE DECISION ...................................................................................... 27

3.1.1. Définition du système contraint par les cadres : l’importance des strates............. 27 3.1.2. Le contrat d’objectifs ............................................................................................ 30 3.1.3 Délégation de compétences ................................................................................. 31 3.1.4. Le cadre de l’autonomie expliqué par les cadres paramédicaux de pôle ............. 33 3.1.5. Répondre aux objectifs : seule liberté du cadre de rééducation ? ........................ 34

3.2. CONFIANCE ET MAITRISE, ELEMENTS CLES DU CADRE DE REEDUCATION ................................... 37

3.2.1. La confiance, un lien primordial ........................................................................... 38




3.2.2. La maitrise de l’environnement ............................................................................ 40 3.2.3. La confiance permise par l’expertise .................................................................... 42 3.2.4. Confiance, compétences et autonomie fonctionnelle ........................................... 44

3.3. ET SI CETTE RECHERCHE D’AUTONOMIE ETAIT EN FAIT UNE RECHERCHE DE

RECONNAISSANCE… .................................................................................................................................................. 46

3.3.1. Les transmissions : soucis de transparence ........................................................ 46 3.3.2. Traçabilité écrite et transmission orale ................................................................. 48 3.3.3. Contrôle des cadres paramédicaux de pôle ou autocontrôle des cadres de rééducation ................................................................................................................... 50 3.3.4. Reconnaissance de l’autonomie et besoin de reconnaissance ............................ 55 3.3.5. Reconnaissance ou soutien des cadres paramédicaux de pôle ? ........................ 60

DISCUSSION ET CONCLUSION : UNE RECHERCHE D’EQUILIBRE ET D’AUTONOMIE POUR

ETRE EN BONNE SANTE ............................................................................................................................... 61

BIBLIOGRAPHIE ..................................................................................................................................................

ANNEXES ................................................................................................................................................................

ANNEXE 1 :GUIDE D’ENTRETIEN EXPLORATOIRE ..................................................................................

ANNEXE 2 :GUIDE D’ENTRETIEN DEFINITIF CADRE DE REEDUCATION .........................................

ANNEXE 3 :GUIDE D’ENTRETIEN DEFINITIF CADRE PARAMEDICAL DE POLE ..............................




LISTE DES ABREVIATIONS

UTILISEES

APHP : Assistance Publique des Hôpitaux de Paris

ARH : Agence Régionale d’Hospitalisation

ARS : Agence Régionale de Santé

CPP : Cadre Paramédical de Pôle

CS : Cadre de Santé

DRESS : Direction de la Recherche, des Etudes, de l’Evaluation et des Statistiques

DSAP : Direction des soins et des activités paramédicales

HAS : Haute Autorité de Santé

HPST : Hôpital Patient Santé Territoire (loi HPST)

IFCS : Institut de Formation des Cadres de Santé

MCO : Médecine Chirurgie Obstétrique

MK : Masseur-Kinésithérapeute

ONDAM : Objectif National des Dépenses d’Assurance Maladie

SSR : Soins de Suite et Réadaptation

T2A : Tarification à l’activité




1

Dans un contexte actuel en perpétuelle mutation, l’Hôpital public subit des

restrictions budgétaires importantes. Malgré ces contraintes, l’Hôpital doit évoluer et

se moderniser pour rester compétitif. Pour cela, les modes de fonctionnement et

d’organisation sont revus et questionnés. La création des pôles d’activité a pour

objectif de répondre à cette nouvelle gouvernance et favorise la simplification et la

déconcentration de gestion dans les Hôpitaux. Dans cette nouvelle organisation en

pôle, le cadre de santé, sous la responsabilité des cadres paramédicaux de pôle

(CPP), se place en première ligne pour préparer le changement au sein des services.

Force est de constater que même si, ces cadres de santé sont très souvent soumis à

de nombreuses contradictions dans leur travail quotidien, ces derniers doivent

essayer de trouver un équilibre pour atteindre leurs objectifs.

Dans cette nouvelle structuration, les services de rééducation sont parfois rattachés

à un pôle et parfois dépendent directement de la direction des soins et des activités

paramédicales (DSAP). Leur minorité d’agents et leur activité transversale sur

l’Hôpital accordent à ces services une place spécifique et nécessite de ce fait un

encadrement singulier.

Le diplôme de cadre de santé tente de gommer les filières, toutefois malgré cela,

l’analyse des chiffres montre que très peu de services de rééducation sont managés

par des cadres de santé de filière différente.

Au sein de ce nouvel Hôpital et invité à honorer toutes les demandes de soins

malgré des ressources limitées, nous avons souhaité comprendre et analyser le

fonctionnement et l’autonomie que pouvait avoir le cadre de rééducation et comment

celui-ci l’utilisait pour répondre à ses missions quotidiennes.

Dans un premier temps, nous développerons et analyserons les contraintes dans

lesquelles l’Hôpital évolue actuellement ainsi que la place des services de

rééducation et son encadrement. Pour répondre à notre problématique sur

l’autonomie des cadres de rééducation, nous tenterons dans un second temps de

trouver des éléments de réponse à l’aide de 2 entretiens exploratoires et 9 entretiens

définitifs de cadres de rééducation et de cadres paramédicaux de pôle.




2

1. DU CONTEXTE A LA PROBLEMATIQUE : LES

CADRES DE REEDUCATION AU CŒUR D’UN

HOPITAL REORGANISE

Après avoir été diplômée de masso-kinésithérapie en 2004, nous avons

débuté notre activité en cabinet libéral, et très vite nous avons su que ce mode de

fonctionnement ne nous conviendrait pas. Travailler en équipe, avec d’autres

professionnels de la rééducation, d’autres professionnels du soin et des médecins

était pour nous un élément primordial qui nous avait poussé à devenir masseur-

kinésithérapeute (MK). Nous avons donc poursuivi notre activité professionnelle en

tant que salariée d’une structure, dans laquelle collaboraient des professionnels de la

rééducation, quelques soignants et de nombreux médecins de toutes les spécialités.

Nous nous sommes épanouie dans cet institut, dans les rééducations et dans nos

collaborations professionnelles mais déjà à cette époque, nous trouvions que notre

cadre de service était assez « contraint ». Ce dernier devait très souvent tracer ses

activités et ses résultats pour donner de la visibilité à son travail qui nécessitait des

autorisations dans de nombreux domaines de la direction dont nous dépendions.

Puis, après deux diplômes universitaires et un master d’ingénierie de rééducation à

Amiens, nous avons souhaité évoluer, et à notre tour prendre la responsabilité d’un

service de rééducation. Nous avons donc passé le concours de l’Institut de

Formation des Cadres de Santé (IFCS) de l’Assistance Publique des Hôpitaux de

Paris (APHP) et pris un poste de faisant fonction de cadre de rééducation dans un

hôpital de l’APHP.

Durant cette expérience de MK et de faisant fonction de cadre de rééducation, nous

avons très souvent observé que les rééducateurs et particulièrement les MK ne

restaient pas longtemps sur leur poste à l’Hôpital et partaient très rapidement




3

s’installer en cabinet libéral, nous avons donc souhaité comprendre pourquoi.

D’autant plus qu’après l’IFCS, notre objectif était de repartir sur l’encadrement d’un

service de rééducation, et nous aurions donc voulu avoir réfléchis sur les moyens

dont disposent les cadres de rééducation pour diminuer le turnover et que ce travail

de réflexion nous soit « utile » pour notre future fonction de cadre de santé.

Lors de notre arrivée à l’IFCS et des premiers ateliers en groupe pour choisir

nos thèmes de mémoire, nous avons exposé notre souhait de sujet. Après quelques

échanges avec nos collègues, nous nous sommes rapidement demandée de quelles

solutions et de quelles marges de manœuvre disposait le cadre de rééducation pour

fidéliser les agents dans son service.

L’autonomie des cadres de rééducation au sens large et particulièrement leur liberté

de décision et d’action au sein d’un hôpital en plein paradoxe n’étaient donc pas le

thème que nous souhaitions aborder au départ. Puis au fil des cours, des travaux de

groupes et de ma réflexion personnelle, nous avons souvent eu l’impression de

penser les cadres au centre de différentes logiques. Par exemple, de devoir

répondre à une demande de soins de rééducation importante dans les services

malgré le sous-effectif dans les équipes de rééducation ; ou encore, monter des

projets d’éducation thérapeutique du patient sans moyens supplémentaires.

Toutefois, le cadre de rééducation tente de rester en équilibre et de répondre aux

objectifs qu’on lui donne.

Confronté à ces multiples paradoxes, nous avons donc cherché à comprendre

comment le cadre de rééducation pouvait répondre à ces différents objectifs, et si la

recherche d’autonomie pouvait être un élément de réponse.

C’est pourquoi nous nous sommes posée cette question de départ : En

quoi la recherche d’autonomie permet au cadre de rééducation de trouver un

équilibre et de se préserver des nombreux paradoxes ?




4

1.1. Le contexte socio-économique de l’Hôpital

Depuis 1970, le secteur social et le secteur sanitaire ont été séparés. Le

milieu hospitalier devient indépendant et la gestion budgétaire est simplifiée. Cette

période est celle des trente glorieuses durant laquelle beaucoup d’hôpitaux sont

construits. Pour répondre à ce manque, un nombre important de professionnels

médicaux et paramédicaux sont également formés (leur nombre a été multiplié par 4

entre le début des années 70 et la fin des années 80). Afin de mieux répartir les

services et les spécialités sur le territoire, l’Etat crée une carte sanitaire afin de

regrouper et coordonner les hôpitaux. Une harmonisation de la structure des

hôpitaux aurait permis de diminuer les coûts de construction, cependant cette façon

de faire est impossible car les projets sont à chaque fois différents, car dépendants

du lieu, des populations, et des régions... Toutefois les responsables du ministère de

la santé prennent des mesures visant à réduire les budgets, à économiser, et tentent

donc de diminuer le nombre de lits.

La crise économique de 1983 pousse les collectivités à économiser. En effet, le

matériel médical est de plus en plus perfectionné et cher, le personnel hospitalier

trop nombreux et trop sollicité, et les difficultés financières de la sécurité sociale,

aujourd’hui si importantes, augmentent chaque jour. Pour faire face à la montée des

cliniques privées, et rester en concurrence, l’Hôpital public tente donc de faire de la

qualité à moindre coût.

En 1985, la réforme de l’Assurance Maladie modifie le mode de financement des

hôpitaux qui devient une dotation globale annuelle attribuée par l’Agence Régionale

d’Hospitalisation (ARH) excepté pour la région parisienne dont les budgets sont

gérés par l’APHP qui, du fait des enjeux financiers importants est sous surveillance

interministérielle. L’ARH est donc garant de la construction hospitalière, de tous les

projets, de leur financement et de leur réalisation. Puis en 2007, l’Etat, avec le Plan

Hôpital 2007, réforme également les modes de financement des établissements

publics et privés avec la tarification à l’activité (T2A) notamment pour les activités de

Médecine Chirurgie Obstétrique (MCO), celles des Soins de Suite et Réadaptation

(SSR) n’intervenant qu’en 2016.




5

En 2009, le rapport de la Cour des Comptes évalue le déficit des hôpitaux publics à

673 M€ dont 651 M€ pour les établissements de santé soumis à la T2A. Ce déficit

inquiète les pouvoirs publics qui créent une loi, la loi du 21 juillet 2009, portant

réforme de l’hôpital et relative aux patients, à la santé et aux territoires (loi HPST).

Ce texte remplace la notion de service public hospitalier par celle de mission de

service public. Cette loi crée également 26 agences régionales de santé (ARS), dont

la mission est de "territorialiser" l’action publique dans le domaine sanitaire.

Malgré une légère diminution de la dette en 2014 et 2015, les Hôpitaux publics ne

sont pas complètement autonomes dans leurs choix puisqu’ils doivent notamment

pallier aux manques du territoire dans le cadre de la mission qui leur est désignée

par l’ARS. Aujourd’hui, les hôpitaux subissent des contraintes économiques, qui

risquent de s’accentuer dans les prochaines années en raison d’une diminution de

l’objectif national des dépenses d’assurance maladie (Ondam).

1.2. La création des pôles, et le trio de pôle

Promue depuis 2005, cette nouvelle gouvernance en pôle d’activité a pour

objectif principal, le principe de subsidiarité. Ce principe vise à donner l’autorité et

l’autonomie aux acteurs qui sont au plus près des activités de service et des patients,

notamment aux médecins qui sont associés aux décisions stratégiques des

Hôpitaux.

Cette nouvelle organisation nécessite une contractualisation interne dans chacun

des pôles. Ces contrats, signés entre le directeur d’établissement et le médecin chef

de pôle et élaborés pour 4 ans, définissent les périmètres du pôle, les objectifs et les

projets ainsi que les ressources à disposition et les indicateurs de suivi. Cette

déconcentration de gestion ainsi que les contrats de pôle visent la responsabilisation

des équipes médicales et paramédicales et permettent de dégager de nouvelles

marges de manœuvre dans la gestion des pôles au plus près des services.

Pour manager ces pôles, un trio de pôle est constitué. Un professionnel de chaque

filière médicale, paramédicale et administrative est ainsi nommé. Le médecin chef de




6

pôle est désigné par le directeur de l’Hôpital à partir d’une liste constituée par le

président de la commission médicale d’établissement. Sa nomination est pour une

durée de 4 ans renouvelable. L’article 13 de la loi HPST définit son rôle : « le

praticien chef d’un pôle d’activité clinique ou médico-technique met en œuvre la

politique de l’établissement afin d’atteindre les objectifs fixés au pôle. Il organise avec

les équipes médicales, soignantes, administratives et d’encadrement du pôle, sur

lesquelles il a autorité fonctionnelle, le fonctionnement du pôle et l’affectation des

ressources humaines ».

Sur proposition du médecin chef de pôle, sont ensuite nommés deux collaborateurs

pour l’assister dans cette gouvernance : le cadre administratif de pôle et le cadre

paramédical de pôle.

Le cadre administratif de pôle peut avoir un profil varié, souvent attaché

d’administration, ils peuvent également être adjoint des cadres. Dans un discours

plutôt médicoéconomique, le cadre administratif a pour missions le recensement des

données chiffrées du pôle en termes d’activité et d’effectifs notamment le contrôle

des budgets, l’élaboration de tableaux de bord du pôle, la réalisation des fiches de

postes des acteurs non médicaux du pôle, ainsi que la gestion au quotidien des

tâches administratives déléguées.

Pour compléter ce trio, le cadre paramédical de pôle représente les personnels des

équipes soignantes du pôle. Ces cadres sont en général des cadres supérieurs de

santé, qui ont autorité sur tous les cadres de santé du pôle y compris les autres

cadres supérieurs. Assurant des missions de cadre supérieur de santé mais à

l’échelle d’un pôle, les cadres paramédicaux doivent faire preuve de leadership pour

manager tous les cadres de proximité et les cadres supérieurs. Leur mission

principale est de décliner le projet de soin de l’institution au sein de leur pôle. Mais

ces derniers doivent également s’assurer de la planification, de l’organisation et de la

coordination des soins dans les services tout en veillant à la qualité et à la sécurité

des soins. Leur position implique des relations transversales avec tous les

professionnels du pôle aussi bien paramédicaux, médicaux qu’administratifs. La

charge de travail les oblige à s’éloigner du terrain et à déléguer des missions aux

cadres de santé des services.




7

1.3. La place du cadre de santé dans un Hôpital contraint

A l’origine du diplôme de cadre de santé, en 1951, seul les infirmières avaient

la possibilité d’occuper ces postes d’encadrement. Le concours et le programme de

formation avaient pour seul objectif de reconnaitre l’expertise professionnelle de

l’agent. Il faudra attendre les années 1976 et 1980 pour que respectivement les MK

et les ergothérapeutes puissent accéder à cette fonction et le décret n°95-926 du 18

août 1995 pour que les 14 professions paramédicales soient concernées.

Les cadres de santé sont aujourd’hui issus de ces trois filières :

- Filière infirmière : infirmier, Infirmier de bloc opératoire, Infirmier anesthésiste,

Puériculteur (trice).

- Filière rééducation : masseur-kinésithérapeute, ergothérapeute, psychomotricien,

orthophoniste, orthoptiste, diététicien, pédicure podologue.

- Filière médico-technique : technicien de laboratoire, manipulateur en

électroradiologie médicale, préparateur en pharmacie hospitalière.

Dès lors, l’arrêté du 18 août 1995 relatif à ce diplôme stipule que « la formation

conduisant au diplôme de cadre de santé a pour ambition de favoriser l’acquisition

d’une culture et d’un langage communs à l’ensemble des cadres de santé afin

d’enrichir les relations de travail et les coopérations entre les nombreuses catégories

professionnelles, indispensables à la cohérence des prestations. Elle met en œuvre

à cette fin un programme identique pour l’ensemble des filières professionnelles et

vise à encourager de façon progressive la mise en œuvre d’une dispensation

commune interprofessionnelle ou par famille professionnelle. [...] Ainsi l’objectif de

décloisonnement poursuivi ne saurait en aucun cas conduire à remettre en cause

l’identité de chacune des professions ni à autoriser l’encadrement ou la formation des

professionnels d’une filière par des cadres de santé n’ayant pas la même origine

professionnelle. » La fonction cadre de santé est alors considérée comme un

nouveau métier et non plus comme une expertise en soins acquise simplement par




8

l’ancienneté et l’expérience. Toutefois, malgré une envie de décloisonnement des

professions, mais sans nouveau décret à ce sujet, on observe toujours actuellement

des pratiques d’encadrement principalement tournées vers sa filière d’origine.

Dans le même temps, il est indissociable de penser l’évolution du métier de cadre de

santé du contexte socio-économique actuel. Actuellement, sous la responsabilité des

cadres paramédicaux de pôle lorsque les services de rééducation sont dans un pôle

ou sous celles des DSAP lorsque ce n’est pas le cas, le cadre de santé se trouve en

première ligne avec les équipes pour mettre en place les nouvelles réformes. En

effet, il est demandé au cadre de proximité de participer à l’amélioration de l’activité

de son service, dans des domaines de plus en plus nombreux et variés (qualité,

sécurité, finance, matériels médicaux, etc.) alors que d'un autre côté, ce dernier doit

faire face à une répartition contrainte et une limitation de ses ressources (effectifs,

budget, outils et moyens de gestion, etc.). Cette situation l’amène à passer de plus

en plus de temps à manager (lire et alimenter des tableaux de suivi d’activité,

participer à des réunions, gérer les effectifs et les plannings, etc.), au détriment d'une

présence sur le terrain aux côtés de ses équipes et des patients. Au croisement de la

gestion et des soins, le cadre de santé devient alors une personne incontournable

pour les directions hospitalières, et un soutien inconditionnel pour les équipes grâce

à son expérience de terrain. « Il apparait ainsi comme l’acteur au centre des

contradictions hospitalières ». (DAMART1 et KLETZ2, 2014)

Paule Bourret3, en 2008, évoque les cadres de santé comme « sujet à des

injonctions de plus en plus paradoxales entre les impératifs tendus de gestion et les

impératifs de soin dans une organisation de plus en plus réticulaire qui se traduit

souvent par des bricolages multiples ».(BOURRET, 2008, p 730)

1 DAMART Sébastien : Professeurs d’université, Doctorat Sciences de gestion, Paris Dauphine

2 KLETZ Frédéric : Maitre assistant, spécialisé en gestion de ressources humaines, organisation,

management public, santé au travail, comptabilité et contrôle de gestion 3 BOURRET Paule : Infirmière, Docteur en sociologie, cadre de santé formatrice à l’IFCS de

Montpellier




9

La définition de l’injonction paradoxale, aussi nommée double contrainte, vient de

Grégory Bateson4, initiateur de l’école de Palo Alto, qui définit cette notion comme

deux ordres, deux contraintes qui s’opposent. L’article de Jean Michel Motta5 nous

montre combien « ces situations de double contrainte peuvent être fréquentes, la

plus évidente est d’assurer une meilleure prise en charge des patients tout en

réalisant des économies en matière de dépenses de santé » (MOTTA, 2003)

Dans ce contexte, le cadre doit alors être un manager, gérer ses ressources

humaines et être un représentant de son équipe pour leur éviter certaines difficultés

et dans le même temps, décliner la stratégie de l’établissement en étant acteur du

changement au sein de son service. Son vécu de soignant est un atout important vis-

à-vis de son équipe, et lui donne toute la légitimité et la reconnaissance de celle-ci. Il

devient « l’interface des cadres de pôle, directions de soins, médecins et équipes

soignantes. » (DAMART et KLETZ, 2014)

Au centre de ces logiques administratives, médicales et paramédicales, le cadre de

proximité devient alors un relais des exigences institutionnelles imposées de

l’extérieur, pas uniquement par les directions des établissements de santé mais aussi

par les Agences Régionales de Santé (ARS), la Haute Autorité de Santé (HAS) mais

aussi les différents partenaires que peuvent avoir les services de rééducation. Il est

également un interlocuteur privilégié des équipes médicales et paramédicales car

comme indiqué plus haut, le cadre tire sa légitimité du fait qu’il est un ancien soignant

et non du fait qu’il a acquis des compétences de management et de gestion.

Audrey Rivière6 nous invite à observer les différentes réformes que, depuis ces deux

dernières décennies, « le gouvernement français met en place pour réduire les

déficits publics et moderniser le secteur hospitalier (Circulaire de 1989 sur le

«renouveau du service public », Loi hospitalière de 1991, Ordonnance de 1996, Plan

Hôpital 2007...). Cette évolution implique un nouveau mode d’organisation des

4 BATESON Grégory : Zoologue, anthropologue et ethnologue, initiateur de l’école de Palo Alto (ville

de Californie) 5 MOTTA Jean Michel : cadre de santé (Nîmes) – Master 2 éducation et formation

6 RIVIERE Audrey : Doctorante en sciences de gestion - Université Montpellier 2- MRM




10

activités (externalisation de certaines activités support, constitution de pôles

d’activité, introduction de la T2A...) et une nouvelle répartition des rôles à l’hôpital

(renforcement du poids des managers). Ces changements déstabilisent les différents

acteurs des établissements, qui doivent, à la fois, répondre aux grands principes du

service public et à des logiques économiques de performance. » (RIVIERE,

COMMEIRAS et LOUBES, 2013). Au niveau des cadres de santé, cette

modernisation les amène à coordonner et assurer la continuité des soins tout en

rationnalisant les moyens. Ils doivent en permanence rechercher un équilibre entre

rentabilité, sécurité et qualité des soins.

Face à ces différents constats, nous avons souhaité comprendre comment les

cadres de rééducation arrivaient à trouver un équilibre au milieu de ces différentes

logiques en analysant le fonctionnement de ces derniers dans l’exercice de leurs

fonctions. Ces cadres ont-ils de l’autonomie dans leur fonctionnement au quotidien ?

Cette autonomie est elle suffisante pour répondre à leurs missions ? Au cœur de ces

différentes logiques, comment le cadre de rééducation trouve son équilibre ?

Comment décrire ses relations avec leur hiérarchie ?

Toutefois, pour comprendre la place et le fonctionnement des cadres de rééducation,

il faut avant tout expliquer la place spécifique des services de rééducation à l’hôpital.

1.4. Les services de rééducation et les rééducateurs à

l’Hôpital : une place minoritaire

Les métiers de la rééducation sont au nombre de 7 : masseurs-

kinésithérapeutes, ergothérapeutes, psychomotriciens, orthophonistes, diététiciens,

orthoptistes, pédicures podologues. Ces différents métiers sont rassemblés dans le

« groupe des rééducateurs ».




11

Les services de rééducation des établissements de santé pourraient être comparés

aux « groupes restreints » d’Anzieu7. En effet, l’auteur définit les groupes primaires

ou groupes restreints comme « un nombre restreint de membres qui poursuivent les

mêmes buts et entretiennent des relations affectives et une interdépendance des

membres avec une solidarité entre ces derniers » (ANZIEU et MARTIN, 1968, p 36).

Toutes ces caractéristiques se retrouvent dans les services de rééducation. En effet,

même si tous ces métiers n’ont pas de formation initiale commune, ces derniers

travaillent dans un même objectif, une prise en charge de qualité en rééducation de

tous les patients et sont souvent très peu nombreux sur un groupe hospitalier. Pour

prendre en charge les patients de façon efficiente, une organisation, une répartition

optimale des patients et une coordination entre les professionnels sont nécessaires.

Il est donc indispensable d’avoir une bonne communication et une certaine solidarité

entre ces membres pour atteindre leurs objectifs. Toutefois, comme dans tous les

groupes, il est possible de retrouver des facteurs de cohésion et de dissociation entre

ses membres, qui peuvent influer sur le travail de chacun, il s’agit alors pour le cadre

de rééducation de s’assurer que tous les agents travaillent dans le même sens.

Pour présenter les rééducateurs, il existe actuellement deux organisations

principales dans les établissements de santé :

- les rééducateurs affectés à un service de soin, qui dépendent hiérarchiquement des

cadres de santé du service, et n’ont pas d’appartenance à un service de rééducation

donc pas de lien hiérarchique avec un cadre de leur spécialité,

- les rééducateurs qui font partis d’un service de rééducation, ayant un

fonctionnement propre avec une hiérarchie spécifique, bien souvent de la même

filière qu’eux, et qui travaillent en transversal au sein de l’hôpital.

Une troisième organisation se retrouve également dans certains établissements,

plutôt privés : l’externalisation de la rééducation, et faire venir des MK libéraux pour

la prise en charge des patients hospitalisés. Mais cet aménagement reste

exceptionnel. Dans notre travail de recherche, nous ne travaillerons que sur la

seconde organisation, afin d’approfondir et d’analyser le travail des cadres de

rééducation.

7 ANZIEU Didier : Psychanalyste et professeur de psychologie – Université Paris Nanterre




12

Toutefois, que les services de rééducation appartiennent à un pôle ou dépendent

directement de la DSAP, c’est cette position de service transversal qui leur confère

toute leur particularité. En effet, ces services sont souvent peu représentés sur les

hôpitaux, ils ne gèrent pas de lits, mais assurent des prestations sur tous les services

de l’hôpital. Les interventions des rééducateurs ne découlent pas d’une légitimité

hiérarchique avec les cadres de ces services. Ils apportent une expertise nouvelle et

différente au sein des services de soins et assurent des soins que les professionnels

soignants ne peuvent pas réaliser mais qui seraient difficiles et même impossibles

sans leur collaboration.

Au 1er janvier 2015 (chiffre DREES), 154 500 professionnels de la rééducation

étaient en activité. Parmi eux, les masseurs-kinésithérapeutes sont les plus

nombreux et représentent plus de la moitié de ces professionnels (83 600). On

dénombre également 23 500 orthophonistes, 13 300 pédicures-podologues, 10 300

psychomotriciens et autant d’ergothérapeutes et de diététiciens. Les orthoptistes

sont les moins nombreux (4 200). Les effectifs de ces professionnels sont en

constante augmentation depuis la fin des années 1990. De plus le rapport de 2016

évalue le nombre d’infirmières à 231 653 dans les établissements publics de santé,

le nombre d’aides soignantes à 174 846 et le nombre de rééducateurs à 15 099.

L’analyse des chiffres sur l’APHP met également en évidence cette place minoritaire

de la rééducation : les rééducateurs représentent 1,5% du personnel de l’APHP toute

filière confondue et les cadres de rééducation environ 6% des cadres de santé de

l’APHP toute filière confondue.

Il est également intéressant de noter que les directeurs des soins sur l’APHP

provenant de la filière rééducation sont au nombre de deux, dont un actuellement

directeur de l’école de masso-kinésithérapie de l’APHP ; la majorité des services de

rééducation dépendent donc de directeurs des soins de filières autre que celle de

rééducation (Tous ces chiffres nous ont été donnés par la direction des ressources

humaines de l’APHP à notre demande).

Il est important de remarquer que parmi ces professions de rééducation, et ce

d’après le rapport 2016 de la DREES, l’exercice libéral est très majoritaire pour les




13

masseurs-kinésithérapeutes (80 %), les pédicures-podologues (98 %), les

orthophonistes (81 %) et les orthoptistes (67 %).

Ces données placent donc clairement les rééducateurs et les cadres de rééducation

en minorité par rapport aux autres professionnels soignants dans les établissements

publics et montrent bien que certains rééducateurs se dirigent préférentiellement vers

une activité libérale en sortant de leurs études.

Pour préparer les étudiants à une activité professionnelle en cabinet libéral, les

formations initiales leur inculquent des valeurs différentes du monde hospitalier :

l’indépendance, l’autonomie, et l’initiative. Notamment en masso-kinésithérapie, la

formation se centre sur l’apprentissage des actes techniques spécifiques et vers la

gestion d’un cabinet libéral, et apporte peu de données sur la collaboration

interprofessionnelle ou les dimensions institutionnelles des établissements publics.

Il est également intéressant de noter que les techniques employées par les MK sont

de leur responsabilité et que même si leur réalisation est relativement codifiée et

« normée », elles restent assez libres d’exécution. En effet, les prescriptions des

médecins à destination des MK, selon l’article R4321-7 du Code de la Santé

Publique doivent préciser une pathologie mais c’est le professionnel lui-même qui

choisit ses techniques pour y répondre, lui laissant alors toute autonomie sur les

actes réalisés.

1.5. L’encadrement des rééducateurs : faire du lien et rester en

équilibre

Depuis 1995, la formation des cadres de santé intègre des professionnels

paramédicaux provenant de toute filière (infirmière, médico-technique et

rééducation). Ce diplôme commun de cadre de santé apporte aux cadres la

possibilité d’être polyvalents, et donc d’encadrer tout type de service. Toutefois, le

diplôme repositionne les professionnels cadres de santé dans leur métier d’origine en

inscrivant leur filière sur le document officiel du diplôme. De plus, dans les faits,

l’analyse des chiffres montre que très peu de services de rééducation sont encadrés




14

par des cadres d’autres filières que celle de rééducation, et inversement très peu de

cadres de filière rééducation encadrent des services de soin ou médico-technique.

Il peut être également intéressant de rappeler que dans les trois filières citées ci-

dessus, seule celle des infirmiers possède une origine professionnelle commune. En

effet, dans les deux autres filières, les métiers de base sont totalement différents et

n’ont aucun point commun dans leur formation initiale.

Les services transversaux et particulièrement les services de rééducation ayant un

fonctionnement différent des services de soin, la gestion de ces derniers est

également spécifique. Toutefois même si beaucoup d’écrits sur le management des

cadres de santé ont pu voir le jour ces dernières années, très peu d’entre eux

concernent les cadres responsables des services de rééducation. Les chiffres

montrent que sur chaque hôpital, nous retrouvons un ou deux cadres de rééducation,

il est donc très difficile d’analyser leurs différences ou leurs similitudes avec leurs

confrères des services de soin. Seule mon expérience me permet de dégager

quelques éléments spécifiques : le cadre de rééducation doit avant tout se faire

connaître et reconnaître de tous les services de l’hôpital et des cadres de ceux-ci. En

effet, il représente les rééducateurs et doit créer des réseaux de communication et

de coopération avec les services de soins pour permettre aux rééducateurs de son

service d’assurer leurs soins de façon efficiente et de répondre à toutes les

prescriptions de rééducation.

Malgré cette place particulière pour les services de rééducation, et pour les cadres

de ces services, ces derniers, comme tous les cadres de santé, doivent faire face à

des problématiques communes, et trouver des solutions pour y répondre.

En effet, ces cadres intermédiaires sont souvent soumis à des contraintes qui les

placent dans des situations contradictoires. En effet, situés entre leur hiérarchie et

les agents qu’ils encadrent, ces derniers disposent de marges de manœuvre réduites

pour gérer les différentes difficultés qu’ils rencontrent. Cette situation ambivalente

peut parfois s’avérer inconfortable, il s’agit donc pour les cadres de proximité de

trouver des solutions pour faire face à ces injonctions paradoxales et exercer leurs

missions dans les meilleures conditions possibles.




15

1.6. Problématisation et question de recherche

Pour préciser notre question de recherche, nous avons souhaité définir

l’Hôpital comme une organisation, ainsi que les éléments pouvant concourir à

l’obtention d’une autonomie, et surtout d’une autonomie professionnelle.

1.6.1. Définition de l’Hôpital comme organisation

L’hôpital peut être considéré en sociologie comme une organisation, définit

« comme un regroupement d'humains qui coordonnent leurs activités pour atteindre

certains buts. L'organisation est alors envisagée comme une réponse au problème

de l'action collective organisée, de sa coordination et de sa stabilisation.

L’organisation évoque avant tout un ensemble de rouages compliqués mais

parfaitement agencés. Cette horlogerie semble admirable tant que l’on examine sous

l’angle du résultat à obtenir. » (CROZIER8 et FRIEDBERG9, 1977, p 41)

Mais pour obtenir ces résultats, il faut envisager toutes les actions qui y ont conduit.

C’est pourquoi les actions des soignants, du cadre de santé et de toutes les strates

de l’hôpital peuvent être appelées action collective. En effet, selon Crozier et

Friedberg, « il s'agit d'un agir ensemble intentionnel, marqué par le projet explicite

des protagonistes de se mobiliser de concert. Cet agir ensemble se développe dans

une logique de revendication, de défense d'un intérêt matériel ou d'une "cause".

Action collective et organisation sont donc complémentaires. Ce sont les deux faces

indissociables d’un même problème : celui de la structuration des champs à

l’intérieur desquels l’action se développe ». (CROZIER et FRIEDBERG, 1977, p 20)

Dans ces actions collectives ou actions organisées des Hommes, il est important de

pouvoir définir les relations entre les acteurs et son influence sur l’action stratégique

de chacun. Crozier et Friedberg voient l’organisation « comme un système réducteur 8 CROZIER Michel : Sociologue, professeur d’université et directeur de recherche au CNRS

9 FRIEDBERG Erhard : Sociologue, professeur d’université et chercheur au CNRS

https://fr.wikipedia.org/wiki/Objectif_(but)




16

qui restreint considérablement les possibilités de négociation des acteurs et qui

permet de résoudre les problèmes de la coopération » (1977, p 54). Ils analysent le

comportement de chaque individu comme rationnellement limité. « L’être humain est

incapable d’optimiser. Sa liberté et son information sont trop limitées pour qu’il y

parvienne.» (CROZIER et FRIEDBERG, 1977, p 54) Même si pour ces auteurs,

l’Homme se contente de résoudre les problèmes en tirant le minimum de satisfaction

personnelle, ce dernier agit de façon active et fait preuve de stratégie pour atteindre

les objectifs demandés. « Alors que la réflexion en termes d’objectifs tend à isoler

l’acteur de l’organisation à qui elle l’oppose, la réflexion en termes de stratégie oblige

à chercher dans le contexte organisationnel la rationalité de l’acteur » (CROZIER et

FRIEDBERG, 1977, p 57), et à analyser les différents éléments qui lui permettent

d’obtenir du pouvoir au sein de cette action collective.

1.6.2. Les zones d’incertitude

Dans toutes les organisations, les acteurs utilisent leurs marges de manœuvre

pour répondre à leurs missions et à leurs objectifs. Ces différentes marges de liberté

sont définies par Crozier et Friedberg comme une zone d’incertitude dans laquelle

chacun peut obtenir une zone de pouvoir. Le pouvoir des acteurs peut être défini

comme leur capacité à agir sur l’organisation et interférer sur le comportement des

autres individus. « L’autonomie du subordonné dans son travail définit de façon

relativement étroite le champ de cette négociation » (CROZIER et FRIEDBERG,

1977, p 43). Dans ce système contraint qu’est l’Hôpital, les individus jouent sur

différents éléments qui peuvent influencer cette zone d’incertitude et donc modifier

ces négociations. Le contrôle de cette zone est un enjeu important pour chaque

acteur.

Selon Crozier et Friedberg, il existe 4 types de source d’incertitude, et donc de

source de pouvoir : la maitrise d’une compétence spécifique, la maitrise des relations

et de l’environnement, la maitrise des informations et donc de la communication et




17

enfin la maitrise des règles institutionnelles. Cette dernière ne pourra être retrouvée

pour les cadres de rééducation car comme nous l’avons évoqué dans la définition de

l’organisation et développé dans l’analyse de la place des cadres de santé, les règles

sont définies au niveau des bureaux de directions et non au niveau des services.

Les trois autres sources d’incertitude peuvent amener aux cadres de rééducation du

pouvoir et donc de l’autonomie. Ces éléments seront évoqués au moment de

l’analyse des entretiens.

1.6.3. Définition de l’autonomie et de l’autonomie professionnelle

La notion d’autonomie provient de sa source étymologique grecque (autos :

soi-même et nomoï : lois). Elle désigne la « capacité, la liberté, le droit d’établir ses

propres lois, et de se gouverner soi-même » (Nouveau dictionnaire critique d’action

sociale). Cette définition est souvent liée au concept d’indépendance de l’individu.

Pour Chatzis10, l’autonomie dans le travail est « conçue comme la capacité d’un sujet

(individuel ou collectif) de déterminer librement les règles d’action auxquelles il se

soumet, de fixer, à l’intérieur de son espace d’action, les modalités précises de son

activité, sans qu’un extérieur (ici l’organisation formelle) ne lui impose ses normes »

(CHATZIS, VELTZ, et ZARIFIAN, 1999, p 29). Cette définition suppose que le sujet

connaisse les règles dans lesquelles il effectue son travail et dans ce cas,

l’autonomie fait appel à la notion de responsabilité.

Pour Perrenoud11, l’autonomie c’est aussi être en mesure de refuser une

responsabilité que l’individu ne veut pas prendre. « Comme l’autonomie ne va pas

sans responsabilités, les êtres humains choisissent parfois la liberté avec le risque et

la responsabilité, ils préfèrent dans d’autres circonstances faire ce qu’on leur dit sans

avoir à rendre compte des conséquences » (PERRENOUD, 2002, p 16).

10

CHATZIS Konstantinos : Chercheur au laboratoire technique, territoire et société, au CNRS ; responsable de l’équipe « histoire, technique et société » 11

PERRENOUD Philippe : Sociologue, Docteur en sociologie et anthropologie, chargé de cours à l’Université de Genève




18

Il est possible aussi de penser que certaines fonctions impliquent pour l’individu

d’avoir des marges de manœuvre pour réaliser ses tâches. Une marge de

manœuvre est l’ensemble de possibilités offertes à l’opérateur pour faire face à une

situation donnée.

Pour Crozier, l’autonomie professionnelle correspond à « la capacité de l’acteur à

élaborer, choisir et mettre en place des stratégies en prenant en compte les

contraintes et les opportunités » (CROZIER et FRIEDBERG, 1977, p 55)

On pourrait donc dire que l’autonomie professionnelle d’un individu comprend à la

fois ses marges de manœuvre (marges d’action) et la possibilité de participer aux

décisions qui sont prises dans l’organisation du travail.

1.6.4. Problématisation et question de recherche

La spécificité des services de rééducation et leur position centrale placent le

cadre de rééducation au croisement de différents services, différentes logiques, donc

au carrefour de plusieurs paradoxes. Toutefois, dans un premier temps, l’analyse de

mes deux entretiens exploratoires et de la bibliographie m’a permis de réaliser que

toutes les activités du cadre de rééducation pouvaient être vues comme des

injonctions paradoxales et que ce dernier ne faisait que répondre aux objectifs et aux

missions qui lui avaient été confiés.

Dans un second temps, nous avons pu définir l’Hôpital en tant qu’organisation et

comprendre où le cadre de rééducation pouvait trouver ses sources de pouvoir et

d’autonomie professionnelle.

Il s’agit maintenant de comprendre comment le cadre de rééducation peut construire

son autonomie et dans quelle mesure cette autonomie professionnelle permet au

cadre d’atteindre ses objectifs.




19

Question de recherche : En quoi la recherche d’autonomie professionnelle

permet-elle au cadre de rééducation d’atteindre ses objectifs ?

Cette question de recherche m’a amené à élargir mon échantillonnage de personnes

interviewées. En effet, afin de comprendre de quelle autonomie disposait le cadre de

rééducation, son propre point de vue était un élément important mais j’ai également

souhaité comprendre comment la hiérarchie directe et en particulier les cadres

paramédicaux de pôle laissaient cette autonomie à leurs cadres. J’ai donc voulu

interviewer des cadres paramédicaux de pôle manageant des services de

rééducation.

2. METHODOLOGIE

La méthodologie de recherche comprend deux phases d’entretiens. La phase

d’entretiens exploratoires, composée de deux entretiens non directifs, a eu pour

objectif de « resserrer » la question de recherche. Les éléments fournis par les deux

cadres interviewés ont permis de définir certains éléments de la question de départ

afin de la préciser et de développer les possibles éléments de réponse qui sont

devenus les différents thèmes des guides d’entretien définitif. Après avoir précisé la

question de recherche, la deuxième phase des entretiens définitifs a eu pour but

d’apporter des points de vue de cadres de rééducation et de cadres paramédicaux

de pôle afin d’amener des éléments de réponse.

2.1. Entretiens exploratoires

Les entretiens exploratoires ont pour objectif « de mettre en lumière des

aspects du phénomène étudié auxquels le chercheur n’aurait pas pensé




20

spontanément lui-même » et de « compléter ainsi les pistes de travail que ses

lectures auront mises en évidence » (VAN CAMPENHOUDT12 et QUIVY13, 2011,

p.58). Ces premiers entretiens vont également nous permettre d’adopter une posture

de chercheur, neutre, indispensable pour un travail de recherche.

Deux rendez-vous ont donc été pris, avec deux cadres de rééducation de deux

hôpitaux différents : l’un d’un hôpital public, l’autre d’une clinique privée.

- Céline, cadre de santé, en SSR, dans un hôpital public.

- Martine, cadre de santé actuellement faisant fonction de coordonnatrice des soins,

dans un hôpital privé à but non lucratif, avec des missions d’intérêt public.

Un guide d’entretien (annexe 1) avec seulement 8 questions très ouvertes a été

conçu, le but étant d’obtenir des réponses très variées et de laisser les cadres

s’exprimer librement sur le sujet.

Nous avons utilisé notre réseau de connaissance pour obtenir deux entrevues avec

deux cadres de rééducation, en précisant notre thème de recherche et que toutes les

informations que les cadres nous donneraient, seraient rendues anonymes et que les

entretiens seraient effacés par la suite.

Les deux entretiens ont respectivement duré 32 et 43 minutes et se sont passés

dans une très bonne atmosphère.

Durant cette phase exploratoire, nous avons également « expérimenté » notre

posture de chercheur. En effet, il s’agissait d’être le plus neutre possible pour ne pas

devenir inductive dans nos réponses. Toutefois, connaissant les deux services et les

deux cadres de rééducation que nous avons interviewé, le tutoiement a été privilégié.

De plus, certains éléments de réponses ont pu manquer car les cadres interviewés

pensaient que nous savions de quoi nous parlions sur certains éléments.

Enfin, les entretiens ont été réalisés dans les bureaux respectifs des deux cadres,

porte fermée, ce qui nous a permis de ne pas être interrompues physiquement mais

à deux répétitions, par le téléphone car les équipes avaient des questions urgentes.

12

VAN CAMPENHOUDT Luc : Sociologue, directeur du centre d’études sociologiques en Belgique et professeur d’université 13

QUIVY Raymond : Docteur en sciences politiques et sociales, professeur émérite universitaire en Belgique




21

Toutefois, cela n’a pas semblé perturber les cadres qui ont poursuivi leurs réponses

après avoir raccroché.

2.2. Entretiens définitifs

Pour réaliser ces entretiens définitifs, le choix de faire des entretiens semi

directifs a paru le plus approprié pour collecter des données qualitatives, et que

chacune des personnes interviewées puissent s’exprimer et donner son point de vue

sur les questions posées. Celles-ci étaient assez larges, permettant aux cadres de

développer leurs opinions et non inductives pour éviter d’orienter les réponses des

personnes interviewées.

Pour élargir les éléments de réponse à notre problématique, nous avons souhaité

interviewer deux populations différentes : des cadres de rééducation et des cadres

paramédicaux de pôle.

2.2.1. Cadres de rééducation interviewés

Le tableau reprend les profils des cadres interviewés pour réaliser cette

recherche, afin de connaître leur métier d’origine, leur expérience en tant que cadre,

les services qu’ils encadrent et s’ils dépendent d’un pôle ou de la DSAP et enfin le

type d’établissement dans lequel ils exercent :




22

PRENOM PROFESSION

D’ORIGINE

EXPERIENCE

EN TANT QUE

CADRE

TYPE DE

SERVICE

ENCADRE

TYPE

D’ETABLISSEMENT

Sylvie Kiné 20 ans Exclusivement des

kinés, hors pôle

Structure privée à but

non lucrative, avec

des missions d’intérêt

public

Jérôme Diététicien 2 ans Exclusivement des

diététiciens, hors

pôle

Hôpital public

Patricia Kiné 10 ans Pluriprofessionnels,

appartenant à un

pôle

Hôpital public

Coline Ergo 1 an et demi Pluriprofessionnels,

appartenant à un

pôle

Hôpital public

Anne Kiné 1 an et demi Pluriprofessionnels,

appartenant à un

pôle

Hôpital public

Odile Infirmière et

kiné

8 ans Pluriprofessionnels,

appartenant à un

pôle

Hôpital public

Tableau 1 : Profils des cadres de rééducation interviewés

(Les noms des cadres de rééducation ont volontairement été modifiés pour respecter l’anonymat)

Le choix s’est porté d’interviewer des cadres de rééducation d’origine professionnelle

différente (4 kinésithérapeutes, 1 ergothérapeute et 1 diététicien) afin d’obtenir

plusieurs points de vue. Toutefois les cadres de rééducation de profession MK sont

les plus nombreux en poste, ce qui peut expliquer leur surnombre par rapport aux

cadres d’autres métiers. De plus, nous-mêmes de métier MK, nous avons plus

facilement fait appel à notre réseau professionnel.




23

Il a également été important d’interviewer des cadres de rééducation provenant de

l’Hôpital public principalement mais aussi un cadre d’une clinique privée ainsi que

des cadres de services de rééducation dépendant d’un pôle et d’autres dépendant

directement de la direction des soins. Cette hétérogénéité des services, des

fonctionnements mais aussi des expériences des cadres de rééducation nous permet

d’avoir une vision élargie sur le thème traité.

Un premier guide d’entretien définitif (annexe 2) a donc été conçu, en 20 questions,

selon 4 thématiques.

Pour ne pas influencer les réponses, ni fausser l’analyse de ces derniers, nous avons

volontairement interviewé des cadres de rééducation que nous ne connaissions pas

du tout. Le vouvoiement a donc été utilisé. Lors de la prise de rendez-vous, nous leur

avons expliqué notre thème de recherche et leur avons précisé que tout l’entretien

serait anonymisé pour la retranscription et effacé par la suite. Les entretiens ont duré

entre 40 min et 1H13.

Tous ces entretiens définitifs se sont déroulés dans les bureaux de travail des cadres

de rééducation, dans une ambiance détendue. Même si deux d’entre eux ont été

interrompus par des appels téléphoniques, cela ne semble pas avoir modifié ou

perturbé les cadres dans leurs réponses.

2.2.2. Cadres paramédicaux de pôles interviewés

Le tableau reprend les profils des cadres paramédicaux de pôle interviewés

pour réaliser cette recherche. Il s’agissait de connaitre leur expérience en tant que

cadre paramédicaux de pôle, leur métier d’origine et le type d’établissement dans

lequel ils exercent :




24

PRENOM PROFESSION EXPERIENCE METIER

D’ORIGINE

TYPE

D’ETABLISSEMENT

Annie CPP 8 ans Infirmière

Hôpital public

Mehdi CPP 4 ans MK

Hôpital public

Marie

France

CPP 1 an et demi Infirmière Hôpital public

Tableau 2 : Profils des cadres paramédicaux de pôle

(Les noms des CPP ont volontairement été modifiés pour respecter l’anonymat)

L’appartenance des services de rééducation à un pôle se retrouve principalement à

l’Hôpital public d’où le choix des cadres paramédicaux de pôles interviewés. De plus,

la majorité des cadres paramédicaux de pôle sont de filière infirmière, toutefois nous

avons volontairement souhaité interviewer un cadre paramédical de pôle de filière

rééducation afin de comprendre son fonctionnement et les liens avec les cadres de

proximité de la même filière et éventuellement d’identifier des différences ou des

similitudes avec les cadres de pôle de filière infirmière.

Un second guide d’entretien (annexe 3) a été réalisé pour interviewer les cadres

paramédicaux de pôle, en 18 questions, selon les 4 mêmes thèmes que pour les

cadres de rééducation afin de faciliter l’analyse des entretiens et leur croisement.

Les entretiens ont duré entre 38 min et 59 min. Deux de ces entretiens ont été

réalisés dans les bureaux des cadres paramédicaux de pôle, sans être dérangés. Le

troisième a été réalisé par téléphone, pour des raisons pratiques, mais enregistré et

retranscrit comme les deux autres. Enfin, un quatrième n’apparaît pas car le cadre

paramédical de pôle n’a pas autorisé l’enregistrement. Ne pouvant retranscrire ses




25

propos, je n’ai pas pu l’inclure dans mon analyse même si les informations et idées

recoupent celles des trois autres cadres paramédicaux de pôle.

2.2.3. Les guides d’entretien définitif

Les deux guides d’entretien définitif ont été réalisés autours de 4 thèmes :

- Parcours de formation professionnelle et poste actuel : ce premier thème permet de

situer le cadre de rééducation ou le cadre paramédical de pôle dans son

environnement, de comprendre l’expérience dont il dispose. Pour le cadre de

rééducation, une description du service avec le type de soins réalisés (Soins de Suite

et Réadaptation ou Médecine Chirurgie Obstétrique) ainsi que les relations avec sa

hiérarchie et leur filière respective permet d’avoir une vision globale de la position du

service de rééducation et du cadre de rééducation. Pour le cadre paramédical de

pôle, il s’agit d’appréhender le pôle qu’il manage, la place du service de rééducation

au sein de celui-ci et les relations qu’il entretient avec le cadre de rééducation.

- Connaissance ou méconnaissance de la clinique: l’objectif de ce thème est

d’appréhender le fonctionnement général des cadres de rééducation sur divers

sujets. Plus précisément il s’agit de comprendre de quelle autonomie dispose le

cadre de rééducation sur des sujets classiques de ressources humaines ou achat de

matériel, de savoir si la connaissance de la rééducation lui donne un avantage sur sa

hiérarchie, et enfin d’identifier les éléments qui influencent cette liberté d’action.

- Connaissance du terrain : ce thème permet de savoir si le cadre paramédical de

pôle est située sur le même site que le service de rééducation, s’il connaît bien le

service et son fonctionnement au quotidien et si ce n’est pas le cas, si cela influe sur

le fonctionnement et les marges de liberté du cadre de rééducation.

- Transmission et informations entre les cadres de rééducation et de pôle : l’objectif

de ce thème est de comprendre les informations que le cadre de rééducation




26

transmet à sa hiérarchie et inversement, ainsi que les moyens utilisés. Il s’agit

d’analyser si ces traçabilités donnent lieu à une confiance réciproque qui pourrait

améliorer les marges de manœuvre du cadre de rééducation.

2.3. Limites et biais de l’enquête

Cette enquête a nécessité deux phases d’entretiens, impliquant un temps

restreint pour chacune d’entre elle. Seulement 2 entretiens exploratoires et 9

entretiens définitifs ont donc pu être réalisés et retranscrits. Les deux entretiens

exploratoires ont été faits auprès de cadres de rééducation mais peut être dès la

phase exploratoire aurait il été intéressant d’interviewer un cadre de pôle pour qu’il

nous donne son opinion sur les différents sujets que nous avons abordé. De plus, il

est possible que le fait de connaître les deux cadres de rééducation et l’utilisation du

tutoiement ait modifié leurs propos.

Durant la deuxième phase d’entretiens, 6 cadres de rééducation ont été interviewés

ainsi que 4 cadres paramédicaux de pôle dont seulement 3 retranscrits et analysés.

En plus des 6 entretiens des cadres de rééducation réalisés, nous aurions pu

interroger des cadres de rééducation des autres métiers (7 métiers dans la filière

rééducation), pouvant provenir d’établissements privés à but non lucratif ou à but

lucratif car nous n’avons pu interviewer qu’un seul cadre de rééducation d’une

clinique privée. Concernant les cadres paramédicaux de pôle, nous nous sommes

heurtée à des cadres ayant des emplois du temps très contraints, essuyant certains

refus d’entrevues. Il aurait également été intéressant de pouvoir réaliser d’autres

entretiens avec des cadres de pôle d’autres filières, comme celle de médico-

technique mais manageant des services de rééducation. Le fait d’avoir réalisé 3

entretiens de cadres paramédicaux de pôle semble peu représentatif, et peut limiter

l’hétérogénéité des points de vue.

Enfin il aurait pu être intéressant d’interviewer des directeurs de soin manageant des

services de rééducation qui ne dépendent pas d’un pôle mais directement de la




27

DSAP pour élargir les réponses et apporter d’autres éléments pour répondre à notre

problématique.

3. ANALYSE DES ENTRETIENS : UNE

AUTONOMIE AU SERVICE DE LA

RECONNAISSANCE

3.1. Une liberté d’action mais pas de décision

Avant de comprendre de quelle autonomie fonctionnelle dispose le cadre de

rééducation dans les hôpitaux publics, il nous semblait important de définir avec eux

l’Hôpital dans lequel ils travaillent, et ils évoluent au quotidien. L’importance des

strates et des contraintes du système sont évoquées par tous les cadres de

rééducation les incitant à trouver des marges de manœuvre et à développer une

certaine liberté d’action pour atteindre leurs objectifs. Ces derniers n’ont pas accès à

la liberté de décision finale mais peuvent faire preuve d’autonomie d’action pour

exercer leurs fonctions, sous la responsabilité du cadre paramédical de pôle.

3.1.1. Définition du système contraint par les cadres : l’importance

des strates

Tous les cadres de rééducation ont été assez unanimes, ils décrivent leur

environnement comme contraint ; la contrainte étant selon le petit Larousse, une

« règle obligatoire qui diminue la liberté d’action des individus ». Tous les cadres de

rééducation utilisent des verbes et expressions différents pour exprimer leurs

contraintes :




28

« On m’a enlevé… » « J’ai pas eu mon mot à dire… » « J’ai pas eu le choix… » « Ils

me l'ont imposé… » Jérôme, CS

« On a un budget donné par le cadre administratif de pôle. » Coline, CS

« C’est le cadre administratif qui s’occupe de tout, il donne l’autorisation de la

dépense. » Odile, CS

De plus, les cadres de rééducation interviewés parlent de l’Hôpital comme un

système comprenant trop de strates parfois inutiles. Patricia, cadre de rééducation

au sein d’un grand groupe d’hôpitaux publics d’Ile de France compare l’Hôpital à un

millefeuille :

« Je vais être mauvaise langue mais c’est le millefeuille de l’APHP. »

« C’est une strate en plus qui n’était pas utile. »

Pour ce cadre de rééducation, le nombre de strates multiplient les erreurs et

augmente son agacement :

« J’ai du mal à supporter les cadres de pôle, voilà toutes ces strates, ça m’énerve, je

trouve que ça complexifie les situations, ça crée des erreurs. », Patricia, CS

On pourrait alors comparer l’organisation de ces hôpitaux comme un système

bureaucratique selon Weber14. En effet, Weber définit la bureaucratie comme un

système régit par le droit, par des règles formelles et bien délimitées. Ces règles sont

impersonnelles, c’est à dire qu’elles s’appliquent à la fonction et non à une personne.

L’auteur voit la bureaucratie comme « le moyen le plus rationnel que l’on connaisse

pour exercer un contrôle impératif sur des êtres humains » (WEBER, 2003, p 58). De

plus, ce système est très bien organisé hiérarchiquement, les supérieurs ont autorité

mais les agents subordonnés peuvent avoir recours à leur validation ou leur soutien.

Enfin chaque fonction repose sur des compétences et correspond à une définition de

14

WEBER Max : économiste et sociologue allemand




29

celles-ci. L’organigramme a une fonction primordiale dans la définition de cette

hiérarchie, la description des postes et des liens entre les agents.

Les cadres de rééducation insistent donc sur ce système contraignant et sur ces

différents niveaux d’autorité dont parle Weber. La contrainte est située à tous les

étages du système, de la DSAP aux cadres de proximité :

« Ils (la direction des soins) sont contraints par le nombre de poste et leur argent qui

rentre. » Jérôme, CS

« C’est à moi aussi qu’on demande des comptes » Annie, CPP

« J’ai besoin d’autorisation pour tout. » Patricia, CS

Inversement, Sylvie, cadre de rééducation dans une clinique privée, explique que

pour elle, le fait de travailler directement en lien avec la DSAP facilitent la réactivité et

les prises de décisions du cadre. En effet, dans cette clinique privée, le service de

rééducation dépend directement de la DSAP, les services ne sont pas divisés en

pôle.

« Alors c’est vrai, c’est facilité par le fait qu’on a peu d’intermédiaires. Plus on élimine

les intermédiaires, plus c’est direct et facile. » Sylvie, CS

Elle-même a travaillé à l’Hôpital public, elle pense être en mesure de comparer les

deux fonctionnements :

« La différence avec le public, c’est que je suis pas obligée de faire 3 demandes en 3

exemplaires à 3 personnes différences pour un sujet quelconque. » Sylvie, CS

Aux yeux des cadres de rééducation, l’Hôpital public est donc un système

bureaucratique contraint, dans lequel le respect de la hiérarchie est très important, et

les strates nombreuses. Dans ce système, l’organigramme définit chaque fonction et

les compétences qui s’y rapportent dans le but de répondre à leurs objectifs. Pour




30

définir ces différentes missions, les cadres paramédicaux de pôle établissent un

contrat d’objectifs pour chaque cadre de santé de son pôle.

3.1.2. Le contrat d’objectifs

Depuis la loi HPST de 2009, la création des pôles a positionné les cadres

paramédicaux de pôle en tant que supérieur hiérarchique par rapport aux cadres de

santé et aux cadres supérieurs de santé. Le document de 2013 de l’APHP15 décrit la

relation entre les cadres paramédicaux de pôle et les cadres responsables des unités

de soin : « Il (le cadre paramédical de pôle) a autorité sur l’ensemble des personnels

paramédicaux, y compris d’encadrement paramédical, dans le respect de leurs

statuts. » Le cadre de pôle assure donc le management des cadres de santé du pôle

(cadres supérieurs de santé et cadres de proximité) dans le respect des règles

statutaires et en coordination avec la direction des soins. Ils fixent les objectifs des

cadres de santé lors de l’entretien annuel d’évaluation, et définissent leur champ

d’action dans ce cadre. Selon Marie Anne Dujarier16, « leur travail prescrit est de

faire atteindre, par et dans les centres opérationnels, les résultats de performance et

de moyens prescrits par la direction via les directions fonctionnelles. »(DUJARIER,

2012, p 144). Les cadres de pôle établissent un contrat d’objectifs pour les cadres de

proximité, une fois par an, en général lors de leur entretien annuel d’évaluation :

« Pour être précis, elle a ses objectifs qui sont posés pour l’année donc en gros elle

connaît sa feuille de route et elle sait où elle va. Ces objectifs sont définis ensemble

au moment de l’entretien annuel d’évaluation.» Mehdi, CPP

On peut alors parler de mise en responsabilité du cadre de rééducation sur les

missions que le cadre paramédical de pôle lui a confié. Ceux-ci sont autonomes en

15

Guide des nouveaux métiers de l’APHP 2103 : cadre paramédical de pôle et cadre administratif de pôle : deux nouveaux métiers à l’APHP. 16

DUJARIER Marie-Anne : maitre de conférence en sociologie - Université Paris III et Ecole polytechnique




31

regard des responsabilités organisationnelles, des responsabilités en matière de

qualité de soins et en matière de droit des patients.

Dans son livre, l’idéal au travail, page 147, Marie-Anne Dujarier explique bien « que

les directeurs fonctionnels affirment que leur rôle n’est pas de s’occuper du quotidien.

Ils délèguent par « contrat interne », des objectifs. Ils mettent en place une

responsabilisation (traçabilité) morale (vous êtes autonomes et responsables de vos

actes) et opérationnelle (je veux des résultats mais je ne veux pas le savoir). »

(DUJARIER, 2012, p 147). Les cadres paramédicaux de pôle donnent donc des

objectifs et des responsabilités aux cadres de rééducation sur divers sujets comme

les formations ou l’organisation des soins :

« Je laisse complètement Mme C. gérer tout ça, que ce soit le plan de formation, le

plan d’équipement… » Annie, CPP

« C’est elle qui fait au mieux la réorganisation des soins avec l’effectif qu’elle a. »

Marie-France, CPP

3.1.3 Délégation de compétences

Dans certains cas, on peut également parler de délégation du cadre de pôle

envers le cadre de rééducation. La délégation est l’action de charger une personne

physique ou morale d’une mission, d’une fonction ou d’un pouvoir d’agir. Dans notre

cas, on peut parler de délégation de compétence. Le délégant, ici le cadre

paramédical de pôle, confie une partie de ses compétences, au délégataire, ici le

cadre de rééducation. « La délégation consiste à confier une mission (objectif donné)

en laissant au cadre de proximité de l’autonomie et des responsabilités en fonction




32

des compétences de l’acteur. La réussite de cette délégation passe par une relation

de confiance entre les deux parties » (FRONTEAU17 et BARUEL18, 2015, p 74).

Cette délégation est exprimée de façon globale et assumée par les cadres de

rééducation :

« Beaucoup de trucs sont délégués. » Jérôme, CS

La délégation de compétence des cadres de pôle qui revient le plus fréquemment est

celle du recrutement :

« Je lui avais délégué complètement tout ce qui était le recrutement »

Annie, CPP

« Je lui laisse faire les recrutements maintenant, je préfère que ça soit elle. »

Marie-France, CPP

Le second sujet qui revient également est le domaine des ressources humaines:

« Alors pour l’intérim, j’ai l’autorisation permanente pour combler le poste vacant. »

Odile, CS

La question de la délégation pourrait amener à penser que les cadres paramédicaux

de pôle délèguent le « sale boulot » aux cadres de proximité ? Hughes19, dans les

années 1950, expliquait déjà que lorsqu’une profession était invitée à déléguer des

tâches, il s’agissait de tâches que celle-ci jugeait accessoires ou qui ne nécessitaient

pas une qualification importante. Pour l’auteur, « un métier consiste en un faisceau

de tâches… et toutes les tâches ne sont pas également agréables à remplir et toutes

17

FRONTEAU Alain : Professeur et directeur du développement à l’école supérieure de commerce et de marketing 18

BARUEL BENCHERQUI Dominique : Docteur en sciences de gestion, professeur chercheur à l’école supérieure de commerce et de marketing 19

HUGHES Everett : Sociologue (Ecole de Chicago)




33

n’ont pas le même prestige. Certaines sont déplaisantes. » (HUGHES, 1992, p71). Il

s’agit donc de déléguer les tâches qu’on ne souhaite pas faire.

Leur rôle d’interface entre l’équipe et l’institution peut également faire partie du « sale

boulot », lorsque ceux-ci doivent imposer des décisions de la direction ou gérer des

conflits. Toutefois, aucun des cadres de rééducation ne s’est plaint de cette

délégation et n’a exprimé ce sentiment. Au contraire, ces derniers voient plutôt cette

délégation comme une marge de manœuvre qui leur est autorisée.

Néanmoins, ce contrat d’objectifs et cette délégation de compétences placent le

cadre de proximité dans une obligation de résultats vis à vis de sa hiérarchie. Pour

répondre à ces objectifs, les cadres de rééducation cherchent et utilisent des marges

de manœuvre. Toutefois ce sont bien les cadres de pôle qui fixent les limites dans

lesquelles les cadres de proximité évoluent.

3.1.4. Le cadre de l’autonomie expliqué par les cadres

paramédicaux de pôle

Les cadres paramédicaux de pôle sont conscients de laisser de l’autonomie

aux cadres de rééducation mais ceux-ci définissent le cadre général dans lequel elle

s’exerce :

« Elle a une autonomie comme tout le monde qui est limitée. » Marie-France, CPP

« Le cadre de pôle est le responsable hiérarchique de tous les cadres de proximité y

compris les cadres sup. ils ont de l’autonomie au sens où ils ont une liberté d’action

dans un périmètre qui est défini. Elle fait une proposition, mais c’est moi qui valide. »

Mehdi, CPP

Les cadres de pôle, ainsi que la hiérarchie, exercent un contrôle sur cette

autonomie :




34

« Elle est en autonomie sur tout, mais sous mon contrôle. Au final c’est quand même

moi qui vais décider. » Marie-France, CPP

« Il s’agit d’autonomie et pas d’indépendance. Elle fait pas ce qu’elle veut, elle a une

autonomie, c’est à dire elle a une liberté dans un cadre défini que nous connaissons

tous les deux. Et après elle a une liberté d’action dans ce cadre défini et qui est

validé par la direction. » Mehdi, CPP

Les cadres paramédicaux sont eux aussi sous la responsabilité de la DSAP à qui ils

doivent des comptes :

« C’est à moi aussi qu'on demande des comptes » Annie, CPP

Tous s’accordent sur la position hiérarchique du cadre de pôle vis à vis des cadres

de rééducation, qui eux-mêmes sont sous la responsabilité d’une hiérarchie, la

DSAP. Nous sommes bien dans les conditions de délégation de gestion c’est à dire

que les objectifs et les décisions sont prises par la hiérarchie mais les cadres de

proximité sont « libres » d’agir comme ils le veulent pour atteindre leur objectifs, et

répondre à leurs missions.

3.1.5. Répondre aux objectifs : seule liberté du cadre de

rééducation ?

Le contrat d’objectif place donc les cadres de rééducation en

responsabilisation mais dans une absence de décision. Ces derniers demandent

validation auprès de leur hiérarchie :

« Je ne prends pas de décision seule » Odile, CS

Ces derniers se trouvent finalement entre une double contrainte, celle d’atteindre les

objectifs fixés par le cadre de pôle mais aussi de répondre aux attentes des équipes




35

et des patients. Cette position d’interface nécessite cependant une certaine

autonomie pour répondre aux demandes des deux parties. Les cadres de

rééducation se voient autonomes pour répondre aux attentes mais contraints dans

leur position de subordonnés. Ils font bien eux-mêmes la différence entre autonomie

et liberté/indépendance :

« Autonome oui mais pas directement libre. » Odile, CS

« J’ai une très grande liberté mais cette liberté je la fais toujours valider » Coline, CS

Que l’hôpital soit à vocation publique ou privée, les cadres de rééducation ont pour

mission de répondre à leurs objectifs, notamment que toutes les prescriptions de

rééducation soient honorées :

« Il faut qu’il y ait de la kiné partout, dans tous les services, que toutes les demandes

soient assurées, qu’il n’y ait pas de problématique de soins. Si ça c’est assuré, on

me laisse une tranquillité absolue. » Sylvie, CS

Mais aussi de pouvoir mener des projets au sein de leurs équipes :

« En rééducation, on travaille plus sur des missions au long cours, des

projets, des choses comme ça » Patricia, CS

Cependant, même si les cadres de rééducation n’interviennent pas dans le choix

stratégique de la décision, leur autonomie se situe dans la façon dont ils vont pouvoir

répondre à leurs objectifs. Ils ont la liberté d’agir comme ils le souhaitent pour

répondre aux objectifs fixés. Tous parlent de liberté d’action et assimile cette liberté à

de l’autonomie au sens général :

« J’ai une très grande autonomie d’action » Coline, CS

« Enfin moi je me sens vraiment d’une grande liberté dans mon fonctionnement et

dans ma manière de travailler. » Coline, CS




36

« J’ai une grande autonomie de travail. » Patricia, CS

Notamment dans l’organisation des soins, et les recrutements, les cadres de

rééducation expriment leur liberté d’action :

« Mais en tant que liberté d’action, je me sens un peu libre de faire ce que je veux,

je suis complètement autonome dans l’organisation des soins. » Coline, CS

« Moi je recrute j'ai mes recrutements… donc c'est moi qui les recrute et quand je dis

ben c'est bon je donne le dossier au cadre de pole qui signe parce que elle sait que

si je dis c'est oui c'est que c'est oui » Patricia, CS

« Je suis autonome, d’un point de vue fonctionnement de service de rééducation, je

suis autonome à 100%. » Patricia, CS

Les cadres de proximité associent leur autonomie à leur responsabilité sur les

missions qu’on leur confie :

« J’ai une véritable autonomie sur mes champs d’action c’est à dire sur l’organisation

des soins de rééducation, je suis vraiment la responsable donc je suis vraiment en

autonomie dans mes choix. » Coline, CS

Mais toujours sous le contrôle de leur hiérarchie, notamment pour les recrutements :

« J’envoie mon compte-rendu au DRH qui a en général toujours suivi mes choix

d’embauche ou de ne pas embaucher. » Odile, CS

Quand aux cadres paramédicaux de pôle, ils interviennent au moment de la

décision : soit en amont pour fixer les objectifs des cadres de rééducation soit en

aval, lorsqu’il peut y avoir un souci, pour arbitrer la décision :

« J’interviens plutôt sur se secteur là en terme de décision finale, quand il y a un

arbitrage à faire. » Annie, CPP




37

Notamment quand il s’agit d’un budget à gérer, pour les formations ou le matériel par

exemple :

« Elles font leur plan de formation et je vais plutôt guider sur ce qu'on peut accorder

et ce qu'on peut pas accorder pour être à peu près équitable partout. » Annie, CPP

« C’est elle qui se charge des commandes et de l’approvisionnement du service. Moi

j’ai pas besoin de viser tout ça, c’est elle qui le fait. Après voilà j’exerce un contrôle

sur les dépenses » Mehdi, CPP

Responsables hiérarchiquement des cadres de rééducation, les cadres

paramédicaux de pôle leur permettent une certaine liberté d’action mais tous ces

cadres ont conscience que liberté ne signifie pas indépendance. Les cadres

paramédicaux de pôle délimitent un cadre dans lequel les cadres de rééducation

peuvent agir. Pour développer et construire cette autonomie dans laquelle les cadres

de rééducation travaillent, la confiance et l’expertise restent deux facteurs

prépondérants.

3.2. Confiance et Maitrise, éléments clés du cadre de

rééducation

Les cadres ont tous parlé de l’importance d’une relation de confiance entre

eux et leur hiérarchie, de façon réciproque. Pour ces derniers, la confiance est un

élément indispensable pour un travail en collaboration, et celle-ci est favorisée par

l’expertise du cadre dans la maitrise de l’environnement et dans la clinique spécifique

de la rééducation. Ces différents éléments concourent au développement de

l’autonomie professionnelle du cadre de proximité.




38

3.2.1. La confiance, un lien primordial

La confiance est définie, dans un sens général, comme un sentiment de

sécurité que l’on a vis-à-vis d’une autre personne mais aussi vis-à-vis d’une

institution ou d’un objet. En sociologie, une relation de confiance entre deux

personnes ou entre une personne et une institution est définie comme une mise en

relation entre l’intérêt individuel et les intérêts collectifs. Elle est donc source

d’interactions. Selon Fronteau et Baruel, « la confiance est le sentiment éprouvé par

quelqu’un qui se fie à quelqu’un d’autre, c’est l’état d’esprit d’une personne qui remet

complètement à une autre le soin de faire quelque chose, de la diriger, de la

protéger. La confiance est le complément de la considération, c’est la

reconnaissance. La confiance permet au cadre paramédical de pôle de créer une

dynamique nécessaire au bon fonctionnement de la structure. La confiance en l’autre

s’installe comme un élément moteur, et amène à générer un investissement

relationnel. La confiance ne s’achète pas, elle se construit et favorise l’adhésion du

cadre aux valeurs de l’hôpital. S’installe alors une confiance réciproque ».

(FRONTEAU et BARUEL, 2015, p 22)

Valérie Neveu20 définit la confiance interpersonnelle comme « la confiance qui peut

naitre entre deux individus dans le cadre de la relation de travail, il peut s’agir de la

confiance entre collaborateurs ou encore entre un salarié et son supérieur

hiérarchique direct ». (NEVEU, 2004)

Dans sa revue de littérature, Caroline Mothe21 montre également l’importance « de la

confiance interpersonnelle dans l’efficacité organisationnelle » (MOTHE, 1999). Elle

permet de créer un climat de travail optimal et une dynamique collective favorable

pour atteindre les objectifs de l’institution.

La confiance est un élément important pour le développement de l’autonomie. Pour

les cadres de rééducation, elle est la base de leur relation avec leur hiérarchie. Elle

est la condition pour travailler dans un climat favorable de délégation de gestion

20

NEVEU : Maitre de conférence en sciences de gestion – Université Paris I 21

MOTHE Caroline : Professeur d’université en management – Université Savoie Mont Blanc




39

entre le cadre paramédical de pôle et le cadre de rééducation. « La confiance sociale

constitue le lien qui permet à chacun de s’engager dans l’action managériale. »

(KHLIF22, 2000, p 8)

Les cadres de rééducation parlent de confiance envers leur hiérarchie mais surtout

de confiance réciproque entre le cadre de pôle et le cadre de proximité:

« On fonctionne sur un réseau de confiance. » Coline, CS

« Ca favorise une relation de confiance, j’ai pleinement confiance en elle et je suis

convaincue qu’elle a pleinement confiance en moi. » Coline, CS

« Je pense qu’elle me fait confiance. » Patricia, CS

Ces sentiments de confiance réciproque et de respect sont partagés par les cadres

paramédicaux de pôle :

« La confiance qu’on a établi ensemble. C’est le respect mutuel, la confiance elle est

basée sur un contrat. » Mehdi, CPP

De plus, ces derniers donnent explicitement un lien entre la confiance qu’ils ont

envers le cadre de rééducation et l’autonomie qu’ils leur laissent pour travailler:

« Pour moi la confiance, c'est la priorité, si j'ai plus confiance ben effectivement de

l'autonomie j’en donne moins, » Annie, CPP

Pour Valérie Neveu, « la confiance est généralement associée à la volonté, non

contrainte, de coopérer ainsi qu’aux bienfaits résultant de cette coopération »

(NEVEU, 2004). Elle identifie deux dimensions de la confiance qui nous intéressent

ici, celle de la dimension compétence et celle de l’ouverture, qui désigne à la fois

franchise et honnêteté qui pourront être mises en lien avec les différentes

transmissions que fait le cadre de rééducation envers sa hiérarchie.

22

KHILF Wafa : Professeur d’université de contrôle de gestion, comptabilité, audit – Université de Toulouse




40

Pour les cadres de rééducation, leur expertise clinique, les valeurs partagées et la

confiance sont liées :

« Je pense qu’on est vraiment dans un travail de confiance avec ma cadre sup, je

pense qu’une force c’est que c’est une cadre de rééducation, on travaille dans un

climat de confiance, on partage les même valeurs de la rééducation. » Coline, CS

Le périmètre de la confiance, défini par les cadres de pôle, concerne principalement

les recrutements, le choix de matériel et les formations. Les cadres de pôle associent

la confiance qu’ils ont pour les cadres de rééducation et le périmètre de leur

délégation:

« En tout cas quand elle fait un recrutement non j'ai complètement confiance elle

donc je délègue complètement les recrutements ; je la laisse complètement gérer

tout ça aussi, que ce soit le plan de formation, et le plan d'équipement » Annie, CPP

« Elle a pas besoin de moi pour voir les candidats et juger des candidatures et

organiser le recrutement, ensuite elle est chargée de faire le plan de formation

continue de son équipe », Mehdi, CPP

Ces éléments nous pousse à faire des liens entre la confiance réciproque entre les

cadres de pôle et de proximité, et la délégation qu’autorisent les cadres de pôle. Il

s’agit maintenant de comprendre comment se construit cette relation de confiance.

Deux dimensions des compétences et de l’expertise du cadre de rééducation

favorisent cette relation de confiance : la maitrise de leur service et celle de la

clinique spécifique.

3.2.2. La maitrise de l’environnement

La connaissance de leur service et du site sur lesquels les cadres de

rééducation travaillent place ces derniers en « position de force » sur le cadre

paramédical de pôle. Ils voient cette maitrise du site comme un atout pour avoir de




41

l‘autonomie, d’autant que le cadre paramédical de pôle ne peut pas savoir

exactement tout ce que fait le cadre de proximité au quotidien :

« J’ai une grande autonomie ici … pourquoi parce que je suis toute seule à travailler

ici donc euh je dois m’occuper de tout, elle sait oui comment ça se passe parce que

voilà mais peut être qu’elle n’a pas conscience de tout ce que je fais » Patricia, CS

Lorsque les rééducateurs travaillent sur plusieurs services, cette sensation est

d’autant plus importante pour les cadres de pôle, car il paraît très difficile de savoir ce

que font exactement les rééducateurs au cours de leur journée :

« En plus vu qu’ils ne sont pas dans un service fermé… un service transversal, le

contrôle du travail est très compliqué » Marie-France, CPP

Parfois, il est même compliqué pour le cadre de rééducation lui-même de maitriser

l’environnement des rééducateurs de son service :

« C’est pas une équipe de toute façon les équipes diététiciens sont euh assez libres

dans les hôpitaux euh c’est un peu des électrons libres ; je peux pas leur mettre un

GPS, pour savoir exactement tout ce qu’ils font toute la journée » Jérôme, CS

Cette maitrise de l’environnement est décrite par Crozier et Friedberg, dans l’acteur

et le système. Les auteurs définissent cette compétence comme « une source de

pouvoir qu’on trouve dans une organisation liée à toutes les incertitudes qui se

développent autours des relations entre l’organisation et son environnement. »

(1977, p 85). Cette source de pouvoir est un élément favorable au cadre de

rééducation pour obtenir de l’autonomie professionnelle. Ils assimilent cette maitrise

de leur service à une compétence supplémentaire.




42

3.2.3. La confiance permise par l’expertise

Selon Fronteau et Baruel, « la confiance réciproque s’établit sur la

connaissance des compétences et des savoirs de chacun, elles-mêmes synonymes

d’expertise ». (FRONTEAU et BARUEL, 2015, p 35) Et Perrenoud ajoute « cette

confiance dépend de nombreux facteurs, parmi lesquels les compétences ».

(PERRENOUD, 2002, p 17)

Les cadres de rééducation expliquent en effet que leur expertise en rééducation leur

attribue de fait un avantage, une compétence supplémentaire par rapport aux cadres

de pôle de filière différente :

« Ma cadre paramédicale de pôle, elle est pas du tout dans la rééducation et elle

n’interfère pas du tout dans mon fonctionnement. » Coline, CS

Les cadres de pôle ne « semblent » pas comprendre comment fonctionnent les

rééducateurs :

« Ils ont du mal à comprendre comment on travaille, nous en diététique, ils ont du

mal à voir ce qu’on fait. » Jérôme, CS

Cette expertise en rééducation donne à penser que les cadres de pôle issus d’une

autre filière ne pourraient pas recruter des rééducateurs :

« C’est pas un cadre de pôle infirmier qui peut recruter des rééducateurs, c’est pas

possible ça, comment voulez vous que ce le soit… » Patricia, CS

Ces cadres de rééducation font également le lien entre confiance et compétences :

« Je pense qu’elles font confiance en ma compétence. » Odile, CS

De plus, il est également important de signaler que les cadres paramédicaux eux-

mêmes estiment n’avoir que peu de légitimité sur le domaine de rééducation




43

lorsqu’ils sont d’une autre filière, notamment lors des recrutements et qu’ils ont

confiance en l’expertise des cadres rééducateurs:

« Je ne donne pas mon avis sur le recrutement parce que je me sens pas la

compétence. J’ai confiance en elle. En tout cas quand elle fait un recrutement non j'ai

complètement confiance elle donc je délègue complètement les recrutements. »

Annie, CPP

De plus, les cadres paramédicaux de pôle précisent qu’ils ne verraient pas un cadre

d’une autre filière manager le service de rééducation, ce qui ajoute une dimension

managériale singulière au cadre de rééducation :

« Quand on a eu ce poste vacant là sur la rééducation, un infirmier est venu postuler

sur la rééducation, je lui ai dit que je ne prenais pas sa candidature, parce que pour

moi, le euuh la rééducation demande quand même une expertise. » Annie, CPP

Inversement quand le cadre de pôle est de la même filière que le cadre de

rééducation, celui-ci passe moins de temps dans le service, car il connaît les

spécificités de la clinique :

« Finalement le travail quand je suis devenu cadre de pôle j’ai eu plus besoin de

l’approfondir avec les autres secteurs. Quand je prends des exemples, je vais plus

volontiers parler de kiné parce que c’est ce que je connais le mieux, je peux prendre

un exemple concret. » Mehdi, CPP

Cette notion d’expertise est donc transférable dans les autres filières.

Néanmoins, son expertise place Mehdi en soutien du cadre de rééducation. Cela

semble privilégier leurs échanges, et leurs rapports :

« Je reste un peu un référent pour elle puisque déjà je suis de la même filière, donc

je peux avoir un éclairage qui est proche de ses valeurs et de sa manière de voir les

choses en tant que rééducateur, et puis ensuite, elle sait que je suis une ressource




44

pour elle en fait. Elle sait qu’elle a un référent technique qui est aussi une hiérarchie,

qui est aussi une ressource. » Mehdi, CPP

Cette expertise de la rééducation confère aux cadres de rééducation une

compétence clinique que n’ont pas les cadres paramédicaux de pôle issus d’une

filière différente. Celle-ci favorise l’autonomie du cadre de proximité car les cadres de

pôle d’une autre filière estiment ne pas être en mesure de répondre à certaines

missions, qui leur délèguent alors ces fonctions.

3.2.4. Confiance, compétences et autonomie fonctionnelle

Selon Perrenoud, « l’étendue de l’autonomie ouvertement reconnue, voire

imposée par l’organisation du travail, dépend de la confiance faite au salarié » qui

elle-même dépend entre autre des compétences reconnues du cadre de santé

(PERRENOUD, 2002, p 17). C'est-à-dire que si le cadre paramédical de pôle a

confiance en l’expertise et les compétences du cadre de rééducation, il aura plus

facilement tendance à lui accorder de l’autonomie pour travailler. De plus, selon

Fronteau et Baruel, « cette confiance favorise la délégation car il peut lui confier des

missions sans craindre que celles ci ne soient mal effectuées ». (FRONTEAU et

BARUEL, 2015, p 35)

Les cadres de rééducation font le lien entre leur expertise, la confiance que leur

attribuent les cadres paramédicaux de pôle et l’autonomie qu’ils leur laissent :

« En fait, je pense que la cadre de pôle, étant issue de la filière infirmière, je pense

qu’elle a totalement délégué toute la partie rééducation du pôle à ma cadre sup de

rééducation. » Coline, CS

De même, les cadres paramédicaux de pôle utilisent les compétences des cadres de

rééducation afin de leur déléguer missions et responsabilités :




45

« Ce n’est pas mon métier donc de toute façon je lui avais délégué complètement

tout ce qui était euh le recrutement » Annie, CPP

Les cadres de pôle font facilement le lien entre confiance et autonomie :

« Si j'ai plus confiance ben effectivement de l'autonomie j’en donne moins »

Annie, CPP

«Le facteur (d’autonomie) c’est la confiance qu’on a établi ensemble. C’est le respect

mutuel. » Mehdi, CPP

Cette confiance est également très importante en cas de difficulté du cadre de

proximité, ou d’erreurs. Selon Fronteau et Baruel, « le fait d’admettre et de

transmettre lorsqu’on fait une erreur favorise la construction de la confiance du cadre

paramédical de pôle. Cette acceptation du droit à l’erreur est un élément

fondamental de tout processus d’apprentissage, les cadres de pôle ont alors un rôle

pédagogique à jouer ». (FRONTEAU et BARUEL, 2015, p 74). En effet, autonomie

ne veut pas dire indépendance. Il est donc nécessaire pour le cadre de rééducation

de donner de la visibilité à son travail et de tracer tout ce qui est fait. Deux des autres

comportements qui peuvent influencer la confiance, selon Valérie Neveu, sont les

transmissions et la manifestation de soutien de la part de la hiérarchie. Il est donc

légitime de penser que ces éléments concourent tous au développement de

l’autonomie du cadre de proximité. Toutefois ces derniers permettent également au

cadre paramédical de pôle de contrôler le travail du cadre de rééducation et de

participer à la valorisation de celui-ci.




46

3.3. Et si cette recherche d’autonomie était en fait une

recherche de reconnaissance…

Cela peut paraître paradoxal mais même si les cadres de rééducation

cherchent à avoir de l’autonomie dans leur travail, ils transmettent en permanence

leur activité à leur hiérarchie. Ces transmissions peuvent prendre deux formes :

écrites (comptes-rendus ou mails) et orales (réunion ou rencontres informelles). Il est

donc légitime de penser que cette traçabilité sert leur recherche de liberté d’action.

En effet, celle-ci montre la transparence du cadre de rééducation pour son travail et

favorise donc la confiance de leur hiérarchie, élément indispensable pour accorder

des marges de manœuvre. Il faut également noter que ces transmissions leur

permettent d’obtenir une certaine reconnaissance de la part des cadres

paramédicaux de pôle, qui peut prendre la forme d’un soutien de leur part.

3.3.1. Les transmissions : soucis de transparence

Même si les cadres de santé ont la responsabilité de la traçabilité des actes

de soins réalisés par leurs agents, leur traçabilité n’est pas une obligation juridique

concernant leur propre travail, toutefois elle est vivement souhaitée par les cadres de

pôle. Cela leur permet de se faire une idée juste du travail effectué.

« J’ai besoin de leur repporting » Annie, CPP

« Je dirais que tout ce qui touche à l’équipe et au travail, je veux un œil

dessus » Marie-France, CPP

En effet, la traçabilité n’est pas une activité « obligatoire » pour les cadres de santé

vis-à-vis de leur supérieur hiérarchique mais ils le font sans difficulté. Ils jugent utile

et indispensable de faire remonter des informations pour informer leur hiérarchie de




47

leur travail car les cadres paramédicaux restent responsables des décisions des

cadres de rééducation:

« Je vais prendre la meilleure décision qu’il me semble à ce moment là… mais par

contre il y aura toujours une information soit à mes collaborateurs annexes, soit au

décideur parce qu’ils sont aussi responsables des décisions que je prends. »

Odile, CS

Certains parlent même de loyauté ou de franchise envers leur hiérarchie :

« Mais comme je suis extrêmement loyale et consciente des liens hiérarchiques, je

n’ai jamais rien fait...euh...sans que ce soit avec la validation du cadre sup. »

Martine, CS

« Ce qui ne fonctionne pas je n’hésite pas à le dire, j’ai cette franchise là. » Odile, CS

Ces informations peuvent aussi permettre aux cadres de rééducation de transmettre

leurs difficultés dans le travail quotidien :

« Je transmets en permanence, le travail, où j’en suis dans mon travail dans les

services, les difficultés que je peux rencontrer. » Coline, CS

« On remonte quand il y a des problèmes, des gros soucis, autrement moins ils

entendent parler de nous mieux ils se portent. » Jérôme, CS

Cela leur permet de demander du soutien à leur supérieur :

« Les informations que je lui fais remonter c’est là où je suis moi-même en difficulté

et où j’ai besoin d’un soutien ou d’une aide spécifique pour qu’elle intervienne à son

niveau en fait. » Coline, CS

Ou d’obtenir une simple validation de leur hiérarchie :

« Elle valide juste les choix qu’on fait. » Jérôme, CS




48

Toutefois, les cadres de rééducation voient parfois la traçabilité comme une

obligation et ne transmettent que si on les oblige :

« On doit rendre des comptes sur notre activité, et sur pas mal de chose. »

Jérôme, CS

« Je lui dis pas si elle me demande pas. » Patricia, CS

Selon Perrenoud, « l’autonomie n’est pas un état stable, mais un enjeu permanent

du rapport de force entre patrons et salariés. S’affrontent, dans l’organisation du

travail comme dans son exercice quotidien, stratégies d’autonomisation et stratégies

de contrôle ». (PERRENOUD, 2000, p 15)

Cette traçabilité peut donc servir la recherche d’autonomie du cadre de rééducation

mais aussi servir la fonction contrôle du cadre paramédical de pôle. Celle-ci peut

prendre formes, notamment écrite par la réalisation de compte-rendu, mais aussi

orale par des réunions que peuvent programmer les cadres de pôle.

3.3.2. Traçabilité écrite et transmission orale

Les transmissions des cadres de rééducation peuvent se faire sous deux

formes, la traçabilité écrite et les transmissions orales, informelles ou programmées.

Les transmissions orales programmées, « les réunions », permettent aux cadres des

services de rééducation de faire un point sur leurs avancées des projets :

« Pour les projets de service, la nouvelle certification, on fait des réunions… »

Jérôme, CS

Celles-ci peuvent être complétées par des transmissions écrites, afin de tracer les

informations :

« On fait des comptes-rendus, des machins… » Jérôme, CS




49

« On trace tout, les projets, les réunions, les statistiques… » Sylvie, CS

Les cadres de proximité utilisent également les mails, pour informer leur hiérarchie

des sujets divers, mais plutôt concernant les informations qui ne sont pas urgentes :

« Devant la masse d’information qu’on a toutes, le mail ça me permet de retourner

dessus, on le classe dans un petit coin et on le ressort quand on en a besoin. »

Odile, CS

Les transmissions orales des cadres de rééducation concernent plus les

« urgences » et les difficultés que ceux-ci peuvent rencontrer. Les cadres

paramédicaux de pôle expliquent qu’ils n’ont pas besoin de toutes les informations

mais essentiellement des problèmes que les cadres rencontrent :

« Si y a pas de soucis moi j'ai pas besoin deeeee enfin ils gérent l'équipe comme

comme euh leur bon l'entend j'ai pas besoin qu'il me reporte, il me reporte plutôt

leurs difficultés, là oui, je parle avec eux, je vais voir l'équipe s'il y a besoin. »

Annie, CPP

Les cadres paramédicaux de pôle voient ces points d’informations comme informels,

non prévus :

« J’ai des points hebdomadaires, informels où ils vont me parler de ce qui les

préoccupe » Mehdi, CPP

De leur côté, les cadres de pôle essaient d’avoir des points réguliers avec les cadres

de santé de leur pôle en organisant des réunions :

« J’essaie de temps en temps de nous réunir » Marie-France, CPP.

« Moi je fais des réunions de cadre de pôle tout les mois, tous les mois et demi à peu

près », Annie, CPP




50

Ces réunions leur permettent de récupérer des informations des services mais aussi

de transmettre des données :

« Je dispatche les informations qu'on a eu en réunion ; j’essaye de passer toutes les

thématiques, que ce soit ressources humaines ou nos dépenses. », Annie, CPP

Ils priorisent et choisissent toutefois les informations afin de ne pas trop en

donner aux cadres de proximité :

« L’idée c’est pas de noyer l’ensemble des cadres avec toutes ces informations, donc

y’a un retraitement de l’information, y’a une priorisation des informations à diffuser »,

Mehdi, CPP

Les temps d’échange entre les cadres de rééducation et les cadres paramédicaux de

pôle impliquent une transparence dans leur travail qui peut être source d’une relation

de confiance. Néanmoins, l’ « obligation » parfois évoquée par les cadres peut être

perçue comme un contrôle hiérarchique mais parfois cette transparence favorise

également l’autocontrôle des cadres eux-mêmes.

3.3.3. Contrôle des cadres paramédicaux de pôle ou autocontrôle

des cadres de rééducation

Selon Thuilier23 et Vial24, il existe deux logiques d’évaluation : « surveiller

(contrôler) ou questionner : la fonction de vérification, de bilan, de contrôle ; et la

fonction d’accompagnement, d’aide au développement professionnel, d’écoute. Ces

deux logiques ne poursuivent pas les mêmes buts et surtout n’exigent pas les

mêmes attitudes, mais elles sont cependant complémentaires (logique de contrôle et

logique d’évaluation) ». (THUILIER et VIAL, 2003, p 42). Pour le cadre paramédical

23

THUILIER Odile : Maitre de conférence en sciences de l’éducation – Université de Provence Aix Marseille 24

VIAL Michel : Maitre de conférence habilité en sciences de l’éducation - Université de Provence Aix Marseille




51

de pôle, il y a bien une idée de surveillance et de vérification, il est le garant des

bonnes pratiques de ses cadres : c’est son devoir.

« Ils ont de l’autonomie au sens où ils ont une liberté d’action dans un périmètre qui

est défini et après par contre ils doivent rendre compte. » Mehdi, CPP

« Elle est libre de faire comme elle veut mais elle m’informe des différents sujets. Je

vais pas la pister mais je veux quand même avoir un regard.» Marie-France, CPP

Dans le cadre des délégations de compétences, les cadres de pôle voient le contrôle

qu’ils exercent comme normal et logique :

« Je suis plus dans mon rôle de délégataire qui fait un point d’étape régulièrement,

donc qui exerce un contrôle habituel d’un délégataire à l’égard de la personne qui est

déléguée. » Mehdi, CPP

De plus, l’autonomie permise par les cadres de pôle n’est pas sans contrepartie. Les

cadres de rééducation doivent faire remonter les informations, à des moments

organisés notamment pour le suivi de leurs projets :

« Je les laisse en autonomie de la réalisation de leur projet avec des moments de

repporting. » Annie, CPP

Le contrôle des cadres paramédicaux de pôle concerne plusieurs missions du cadre

de rééducation :

« C’est elle qui se charge des commandes et de l’approvisionnement du service

après voilà j’exerce un contrôle sur les dépenses » Mehdi, CPP

« Je dirais que tout ce qui touche à l’équipe et au travail, je veux un œil dessus.

Surtout qu’elle n’est pas là tout le temps ; surtout tout ce qui touche au domaine

RH » Marie-France, CPP




52

Notamment en fin de mission, c’est un contrôle a posteriori qu’exercent les cadres

paramédicaux de pôle:

« Sur l’évaluation des professionnels c’est moi qui signe lorsqu’elle les a faites »

Mehdi, CPP

Cette traçabilité concerne toutefois tous les cadres de santé du pôle :

« Ensuite elle est chargée de faire le plan de formation continue de son équipe

qu’elle fait remonter comme tous ces collègues » Mehdi, CPP

Mais souvent le cadre de pôle ne sanctionne pas, il veut voir et comprendre. C’est

parfois une simple information :

« Des fois, ils me mettent en copie de leurs mails parce qu’elle juge que je dois avoir

l’information » Mehdi, CPP

Ce dernier vise l’autocontrôle du cadre de rééducation et notamment sur la qualité

des soins :

« On doit faire des audits… » Jérôme, CS

« On nous demande des comptes-rendus parce que si il y des contrôles

vétérinaires… Et il y a des contrôles vétérinaires…» Jérôme, CS

De même que les cadres de rééducation informent les cadres paramédicaux de pôle

de leur difficulté, les cadres de pôle veulent connaître leur problème sur leur travail

quotidien :

« Ils gèrent l’équipe comme bon leur l’entend j’ai pas besoin qu’il me reporte tout, il

me reporte plutôt leurs difficultés » Annie, CPP

« Moi j’attends des points réguliers, de ce qui les préoccupent » Mehdi, CPP

Cela leur permet de savoir s’ils ont besoin de soutien éventuel :




53

« Moi les informations que j’attends d’eux, c’est plutôt les difficultés qu’ils ont et s’ils

ont besoin d’aide » Annie, CPP

D’un autre côté, les cadres de rééducation sont capables d’autocontrôle. Pour

Thuilier et Vial, « ce désir de conformité est nécessaire à la constitution de l’individu,

c’est un jeu entre individualisation et socialisation, nécessaire processus pour

l’autonomisation. » (THULIER et VIAL, 2003, p 66). Ils se fixent eux-mêmes des

limites dans leur travail quotidien:

« Je vais pas abuser, je commande que ce que j’ai besoin. » Jérôme, CS

« Elle me laisse une grande liberté d’action car elle sait que je ne dépasserais les

limites. » Coline, CS

« Pour les consommables, je commande que ce que j’ai besoin, je me pose pas de

question. » Jérôme, CS

Cet autocontrôle des cadres de proximité peut toutefois nécessiter une validation

« purement formelle » et la transmission de leurs congés incite ce contrôle:

« Pour les vacances, j’envoie par correction à mon supérieur hiérarchique les

décisions que moi j’ai prise en attendant qu’elle me dise oui mais c’est purement

formel. » Odile, CS

On retrouve néanmoins cette nécessité de validation hiérarchique à chaque fois que

les cadres de rééducation ont des décisions inhabituelles à prendre :

« Quand je suis dans une démarche un peu différente de celle de d’habitude, j’en

réfère à ma cadre sup pour lui dire que j’ai l’intention de faire telle ou telle action. »

Coline, CS

On sent que l’autocontrôle du cadre de rééducation passe aussi par la demande

implicite de contrôle du cadre paramédical de pôle. Les cadres de rééducation ont la




54

liberté d’agir mais ils sont à la recherche d’un accord de leur hiérarchie, qui confirme

qu’ils ont pris la bonne décision :

« J’ai une très grande liberté mais cette liberté je la fais toujours valider par ma

hiérarchie, parce que je pense que c’est important de travailler ensemble. »

Coline, CS

Dans son article, Wafa Khlif fait le lien entre contrôle et confiance. Pour l’auteur,

« l’évaluation met en rapport les performances de l’organisation dans l’espace et

dans le temps. A travers cette évaluation, le contrôle anticipe et suit la déclinaison de

la stratégie. Pour cela, son axe est renforcé par une confiance sociale de nature

comportementale afin d’impliquer et de favoriser la justice et l’intégrité ». (KHLIF,

2000, p 9) De plus pour l’auteur, la confiance est développée au niveau de l’individu ;

celle-ci favorise l’estime de soi et la sécurité. Ces deux éléments conduisent le cadre

de rééducation à faire passer les objectifs institutionnels avant ses objectifs

personnels impliquant un autocontrôle accru. « La confiance morale agit sur la

motivation individuelle. L’acteur responsable est mis devant les décisions qu’il

choisit. » (KHLIF, 2000, p 9)

Que les traçabilités servent le contrôle des cadres de pôle ou justifient l’autocontrôle

des cadres de rééducation, il est important que tous aillent dans le même sens, et ce

qu’attend le cadre de rééducation c’est une aide de leur hiérarchie :

« Moi je veux bien tout dire si c’est quelqu’un qui vient avec l’idée de m’aider. »

Patricia, CS

L’autocontrôle peut également permettre au cadre de valoriser son travail et

d’atteindre ses objectifs personnels dont le besoin de reconnaissance de la part de

sa hiérarchie. En effet, les cadres de rééducation se limitent eux-mêmes dans leur

liberté d’action. Ils cherchent la validation de leur hiérarchie. Cette recherche peut

avoir plusieurs objectifs : celui d’obtenir effectivement l’accord des cadres de pôle

mais aussi celui d’être transparent et d’avoir la reconnaissance de leur hiérarchie sur

leur travail.




55

Cette reconnaissance porte avant tout sur l’action, le travail et non sur la personnalité

du cadre de proximité. Le cadre paramédical de pôle peut montrer qu’il apprécie la

qualité du travail effectué par ses cadres. C’est d’ailleurs dans cet objectif que le

cadre de rééducation participe à l’organisation du service, répond aux missions qui

lui sont confiées et donne de la visibilité à son travail. Pour cela, il informe le cadre

paramédical de pôle des actions remarquables pour les mettre en valeur et les

intégrer dans les politiques de soins de l’établissement quand cela se justifie.

3.3.4. Reconnaissance de l’autonomie et besoin de

reconnaissance

Selon Jean Pierre Brun25, « la reconnaissance est une demande quasi

unanime des salariés… La demande de reconnaissance est devenue une

composante essentielle de la qualité de vie au travail. » (BRUN, 2002, p 6). Tous les

individus ont besoin de cette reconnaissance même si ce sentiment est parfois

difficile à exprimer. Elle reste donc un objectif personnel, parfois implicite pour le

cadre de santé. Dominique Bourgeon26 écrit : « la reconnaissance se fait par autre

que soi : un travail ne prend réellement de valeur que lorsqu’il est vu et reconnu par

autrui. » (BOURGEON, 2012, p 111). Cette notion de reconnaissance peut donc se

retrouver à plusieurs niveaux pour le cadre de rééducation: son équipe, ses pairs et

sa hiérarchie et peut prendre différentes formes. Dans ce travail, seul la relation avec

la hiérarchie a été abordée.

Plusieurs étapes peuvent être nécessaires pour atteindre la reconnaissance des

cadres paramédicaux de pôle. Cette première étape concerne le cadre de proximité

qui doit prouver la qualité de son travail. Le cadre de rééducation par ses

transmissions, donne de la visibilité à son travail :

25

BRUN Jean-Pierre : professeur titulaire au département de management – Université de Laval 26

BOURGEON Dominique : directeur des soins, docteur en sociologie




56

« Ce qui est extrêmement important, j’ai peut être pas assez appuyé dessus, c’est

qu’on trace tout ce qu’on fait. Ca c’est ce qui fait aussi qu’on est crédible au niveau

des statistiques et des dossiers patients. On trace tout, les projets, les réunions, on

les envoie pas forcément mais c’est tracé. » Sylvie, CS

« J’ai une autonomie totale mais par contre je travaille en équipe. C’est à dire que les

gens savent ce que je fais même si c’est pas dans le détail, ils savent les

orientations, les objectifs etc » Martine, CS

Pour le cadre paramédical de pôle, reconnaitre l’autonomie du cadre de rééducation,

c’est lui accorder de l’importance, une sorte de reconnaissance de son travail. C’est

reconnaitre les compétences que le cadre de rééducation a pour exercer son travail.

Ce type de reconnaissance fait référence au jugement d’utilité de Dejours27. « Il porte

sur l’utilité technique, économique ou sociale des contributions du sujet à

l’organisation du travail. Ce jugement d’utilité est proféré par deux types d’acteurs :

par la hiérarchie, qui est la mieux placée pour formuler ce jugement, ou par les

subordonnés » (DEJOURS, 1993, p 45). Dans ce travail, nous étudions le jugement

d’utilité exercé par les cadres paramédicaux de pôle.

L’objectif principal des cadres paramédicaux de pôle est de rendre les cadres de

rééducation autonomes dans leur travail :

« Donc moi ce qui m’intéresse c’est qu’elle soit autonome dans l’exercice de ses

activités. Bon des fois elle pense s’être trompée, je pense pas toujours la même

chose mais c’est son autocritique par rapport à son travail. » Mehdi, CPP

Libérer de l’autonomie aux cadres de rééducation passe par la reconnaissance de

leurs compétences. Les cadres de pôle expriment leur reconnaissance à travers la

délégation de compétences et la justifient par leur confiance en eux notamment sur

le recrutement:

27

DEJOURS Christophe : psychiatre, psychanalyste et professeur de psychologie, spécialiste en psychodynamique du travail




57

« Et puis j’interviens pas, elle a complètement les compétences, complètement la

légitimité je sais qui elle va elle va recruter, j'ai confiance en elle » Annie, CPP

La cadre de pôle laisse le cadre de rééducation en autonomie, car elle a confiance

en son expertise.

De leur côté, les cadres de rééducation veulent être totalement transparents, et

souhaitent le faire pour montrer ou améliorer la qualité de leur travail, et être

autonome:

« C’est ça mon autonomie, c’est pour améliorer, c’est pas pour être tranquille loin de

là… » Patricia, CS

« Je vais m’envoyer des fleurs, (si j’ai de l’autonomie) c’est parce que je travaille

bien, que je suis sérieuse » Odile, CS

Les cadres de proximité cherchent également à satisfaire leur hiérarchie, ce qui leur

permet d’apporter une certaine reconnaissance à leur propre travail :

« Je vais montrer ça à N, la cadre de pôle, je me dis comme ça elle va être

contente. » Patricia, CS

« Nos projets de service sont plutôt bien accueillis » Anne, CS

Les cadres de rééducation se croient « indispensables », cela peut également être

un signe de « besoin » de reconnaissance :

« La cadre de pôle considère la rééducation comme fondamentale dans son pôle »

Anne, CS

Certains expriment même leur « besoin » quant à cette transparence et donc de

façon détournée, cette reconnaissance :

« Justement j’ai besoin qu’ils sachent tout ce que je fais. » Patricia, CS




58

Notamment pour avoir de l’autonomie :

« Il a un petit peu lâché parce que il a vu que je savais gérer les choses » Anne, CS

Même si le jugement d’utilité est le plus fréquent dans ce travail, car nous sommes

bien dans une relation hiérarchique, il est toutefois possible de faire appel au

jugement de beauté, qui s’appuie sur la reconnaissance de la qualité du travail entre

pairs. « C’est un jugement qui porte très précisément sur la conformité des

contributions du sujet aux « règles » de travail, aux règles de métier, voire aux liens

de coopération en général, pour des raisons qui ne peuvent pas être détaillées ici, le

respect des règles de travail et de métier confère au produit du travail une certaine

harmonie, une certaine beauté. C’est donc fondamentalement un jugement de

collègues, un jugement de pairs. Ce jugement confère, dans le registre de l’identité,

la parité ou l’appartenance à une communauté ou à un collectif. Par ce jugement est

reconnu au sujet ce qui fait de lui un sujet « comme les autres » (DEJOURS, 1993, p

46). Dans un certain sens, c’est notre cas ici, car les cadres paramédicaux de pôle

sont des cadres supérieurs, mais avant d’avoir gérer un pôle, ils ont bien souvent

également gérer un service comme les cadres de proximité.

« Moi j’encadre plus la rééducation. Je fais un autre travail, j’encadre un pôle. Je

reste un peu un référent pour elle puisque déjà je suis de la même filière. Je ne suis

pas dans le service mais si tu as une question si tu souhaites échanger je suis là. Si

tu n’as pas besoin tu continues ton travail en toute confiance ». Mehdi, CPP

Ils font tous partis du collectif cadre, comme le souligne Marie-France, CPP :

« C’est important de conserver un collectif cadre. »

Ces deux jugements participent à la « construction du sens au travail » (DEJOURS,

2000, p 31). Cette reconnaissance hiérarchique pourrait être mise en lien avec le

sentiment d’efficacité personnelle de chaque individu.

Selon Jean Pierre Brun (BRUN, 2002, p 12), la reconnaissance peut être exercée à

plusieurs niveaux :




59

l’institution : les moyens de reconnaissance se décident et se mettent en place

dans les politiques de l’établissement « qui affirment l’intention de

l’organisation de reconnaitre le travail réalisé par ses membres ».

la hiérarchie ou « niveau vertical » : ce niveau peut souvent faire preuve de

réticence, peut être par peur de perdre un peu de pouvoir.

Le niveau horizontal : entre pairs et collègues, comparée au « jugement de

beauté » de Dejours, qui permet de juger de la qualité du travail. Niveau que

nous avons toutefois peu exploré dans ce travail.

Une des cadres de rééducation évoque également son expertise et la

reconnaissance prend alors la forme d’être un référent sur le domaine concerné.

« Moi mon expertise elle est importante surtout en bioméd, parce que ça c'est un peu

plus compliqué c'est sure qu'on va me demander conseil les gens viennent me

demander conseil » Patricia, CS

Cette reconnaissance des compétences peut également prendre la forme de la

délégation. Les cadres de rééducation expliquent que certaines missions leur sont

déléguées parce qu’ils font du bon travail :

« Continuez, faites comme d’habitude, comme vous faisiez, c'est très bien »,

Jérôme, CS

«Le recrutement c’est que moi parce qu’elle sait que je connais mieux » Patricia, CS

Toutefois, il est important de noter qu’aucun verbatim concernant la reconnaissance

du travail des cadres n’a été retrouvé dans les entretiens réalisés avec les cadres

paramédicaux de pôle notamment aux questions concernant les transmissions et les

informations ascendantes et descendantes. Seul un rôle de soutien a pu être

retrouvé, mais est-ce réellement de la reconnaissance ?




60

3.3.5. Reconnaissance ou soutien des cadres paramédicaux de

pôle ?

La reconnaissance prend habituellement la forme d’image positive et le renvoi

de compliment et de satisfaction. Toutefois, il est possible que cette notion puisse

prendre d’autres formes. En effet, Dominique Bourgeon (BOURGEON, 2015, p 185)

explique que la reconnaissance se retrouve dans les relations interpersonnelles et

notamment dans le climat de travail et la coopération. L’auteur précise que les

cadres s’accordent à dire que « ils reçoivent tout un ensemble de feed-back que

nous pouvons associer à des formes de reconnaissance » (BOURGEON, 2015, p

195) notamment le soutien de leur hiérarchie directe et de l’équipe médicale.

La reconnaissance peut donc prendre aussi un aspect de soutien de la hiérarchie et

les cadres de rééducation en sont satisfaits :

« On est quand même bien soutenu par le pôle donc ça c'est appréciable on peut

discuter on est entendu » Anne, CS

De leur côté, les cadres de pôle ne parlent pas spontanément de reconnaissance

envers les cadres de proximité. Seules les difficultés des cadres de rééducation sont

mises en avant, et les cadres de pôle estiment être là en soutien pour eux :

« J’estime que le cadre de pôle il vient en soutien à son équipe d'encadrement »

Annie, CPP

Le verbatim de Mehdi, cadre de pôle, montre bien que lorsque tout va bien les

cadres de rééducation agissent en responsabilité, mais lorsqu’ils se trouvent devant

une difficulté, ils font appel à leur hiérarchie.

« Elle sait qu’elle a l’autorisation et donc elle prend l’initiative ou elle a un doute et

elle revient vers moi » Mehdi, CPP

En sociologie du travail, la présence d’un réseau social capable de procurer une

assistance en cas de besoin définit la notion de soutien social. Caroline Ruiller, dans




61

sa thèse, identifie trois dimensions au soutien social : l’intégration sociale, le soutien

reçu et la perception du soutien social. Le soutien social reçu correspond à l’aide

réellement apportée par la hiérarchie. « Il s’agit d’un soutien actif qui peut se

manifester par l’écoute, l’expression des inquiétudes, l’aide pour réaliser une tâche

ou l’opinion des autres. » (RUILLER28, 2008, p 96). Le soutien d’un supérieur

hiérarchique peut permettre la résolution d’un problème grâce aux aides et aux

conseils de celui-ci. Mais il peut également se traduire par la reconnaissance du

travail de chacun.

De nombreuses études ont pu montré le lien entre le soutien social et la qualité de

vie au travail. En effet, avoir de bonnes relations interpersonnelles au travail semble

être un facteur d’amélioration pour le sentiment d’appartenance à un « collectif

cadre » et pour réduire les effets du stress dans un contexte exigeant.

DISCUSSION ET CONCLUSION : UNE

RECHERCHE D’EQUILIBRE ET D’AUTONOMIE

POUR ETRE EN BONNE SANTE

L’analyse de ces différents entretiens nous amène à voir que la notion

d’autonomie est relative à chaque individu. En effet, chaque cadre a sa propre

« définition » de l’autonomie professionnelle. De plus, ce sentiment contribue à

l’équilibre personnel de chaque professionnel et parfois celui-ci peut être amené à

refuser certaines missions, certaines responsabilités. Selon Perrenoud, le cadre de

rééducation « doit aussi se battre, parfois, pour refuser une autonomie qu’il n’a pas

28

RUILLER Caroline : Maitre de conférence, Responsable du master Management des ressources humaines – Université de Rennes




62

demandé et qu’on lui assigne, avec des responsabilités qu’il ne veut pas prendre »

(PERRENOUD, 2002, p 16) En effet, la spécificité qu’est la rééducation peut conférer

une certaine liberté vis-à-vis d’un cadre paramédical de pôle d’une filière différente,

qui pourrait très bien ne pas lui convenir.

Même si l’analyse des entretiens des cadres de rééducation et des cadres

paramédicaux de pôle nous montrent bien qu’au sein de l’Hôpital, en tant

qu’organisation, l’autonomie est contrainte et contrôlée, les cadres de proximité

parlent avec satisfaction de leur autonomie professionnelle qu’ils jugent suffisante

pour organiser leur travail. En effet, l’autonomie professionnelle se résume dans les

entretiens à une liberté d’action, rarement de décision. Néanmoins, lorsque les

décisions sont prises au niveau des cadres de rééducation, ces derniers demandent

toujours la validation de leur hiérarchie.

Dans un second temps, nous avons pu voir que les objectifs que les cadres de

rééducations cherchent à atteindre, sont définis par un « contrat » négocié au

moment de l’entretien annuel d’évaluation. Pour atteindre ces objectifs parfois

contradictoires, les cadres de proximité construisent une confiance réciproque avec

les cadres paramédicaux de pôle notamment à l’aide de leur expertise clinique et de

la maitrise de leur service. De plus, la transparence et l’honnêteté des cadres sur leur

travail et les difficultés qu’ils peuvent rencontrer favorisent la confiance du supérieur

et la recherche d’autonomie. Ces libertés d’action permettent ainsi aux cadres de

rééducation de répondre aux objectifs institutionnels mais également leurs objectifs

personnels et notamment la recherche de reconnaissance, avec pour finalité une

qualité de vie au travail.

Dans une étude de 2010, de la Direction de l’animation de la recherche, des études

et des statistiques, plusieurs dimensions de prévention des risques psychosociaux

ont été analysées. La première dimension est celle des exigences au travail et de la

quantité de travail. Dans notre recherche, aucune question n’a été en ce sens.

Toutefois, certains cadres de rééducation ont évoqué le fait que dans leur domaine

de la rééducation, ils étaient moins sollicités que les cadres de santé manageant des




63

services de soins. En effet, cela peut s’expliquer d’une part, par le fait que les

services de rééducation ferment à 17H, et ne travaillent pas en 24H/24 contrairement

aux services de soins. Cette notion semble un point de comparaison important.

Marie-Anne Dujarier (DUJARIER, 2012, p 151): explique que « les cadres partagent

la contrainte commune d’être en charge d’une activité qui se poursuit au-delà de leur

présence, et qui tourne de manière continue. Ils ont des contrats de travail classique,

avec des heures légales mais leur responsabilité porte sur une activité qui elle n’a

pas de limite horaire ». Et Patricia, CS, parle en ces mots pour décrire l’activité des

cadres de services de soin :

« Dans les soins c'est vrai que les cadres dans les soins euuh ils euh ont du mal à

partir. Il n'est pas rare qu'à 20h il soit encore là » Patricia, CS

D’autre part, les cadres de rééducation ont moins l’impression de travailler dans

l’urgence et plus sur des dossiers, des projets :

« Mais moi je travaille plus souvent sur des dossiers que sur de l’urgence eux ils

sont plus dans l'urgence » Patricia, CS

La seconde dimension, source de risques psychosociaux, est le manque

d’autonomie et de marges de manœuvre. Même si nous avons vu que celle-ci reste

limitée, et qu’elle concerne une liberté d’action et non des décisions stratégiques,

nous avons vu aussi que cette notion reste relative et dépendante de chaque acteur.

L’analyse des entretiens nous a permis d’identifier différents éléments à l’origine de

marges de manœuvre pour le cadre de rééducation, comme la confiance, la

connaissance de l’environnement ou la maitrise de la clinique. L’analyse de la place

des services de rééducation à l’Hôpital place de fait les cadres de rééducation en

position stratégique par rapport à leur hiérarchie lorsque celle-ci est issue d’une autre

filière. Toutefois, la confiance reste un élément que les cadres de rééducation

doivent susciter et développer dans les relations interpersonnelles avec les cadres

de pôle pour favoriser leur autonomie d’action.




64

La dernière dimension qui peut concerner les cadres de santé à l’Hôpital est le

manque de soutien social et le manque de reconnaissance. Nous avons tenté dans

la troisième partie de l’analyse des entretiens de comprendre les transmissions

d’information entre les cadres de rééducation et les cadres paramédicaux de pôle.

Sans obligation réelle, les cadres de rééducation tracent régulièrement leur activité et

la transmettent à leur hiérarchie. Cette transparence donne à leur travail de la

visibilité qui concoure soit à la recherche de reconnaissance de la part des cadres de

pôle soit à la recherche de soutien social pour obtenir aide et conseils lorsqu’ils se

retrouvent devant des difficultés.

Tout comme le gain de confiance avec ses supérieurs mais aussi ses équipes, la

recherche d’autonomie favorise la construction identitaire du cadre de rééducation.

Tout au long de la formation à l’IFCS et de sa prise de poste, l’étudiant cadre de

santé puis le jeune cadre de santé doit s’approprier un certains de savoirs et d’outils

et développer ses compétences. Cette appropriation passe par un processus

d’autonomisation. Dans un second temps, il aurait donc pu être intéressant

d’analyser et de comprendre le processus de construction identitaire du cadre de

santé.




BIBLIOGRAPHIE

MEMOIRE/THESE

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ANNEXES

Annexe 1 : Guide d’entretien exploratoire Annexe 2 : Guide d’entretien définitif pour les cadres de rééducation Annexe 3 : Guide d’entretien définitif pour les cadres paramédicaux de pôle




ANNEXE 1 :

GUIDE D’ENTRETIEN EXPLORATOIRE

Bonjour, je m’appelle Cécile Huiban, je suis actuellement à l’école des cadres de santé et j’effectue mon travail écrit sur la place des cadres de rééducation à l’hôpital. Je vous remercie d’avoir accepter de répondre à mes questions ; votre expérience et vos réponses me permettront d’approfondir ce sujet.

Vos réponses seront enregistrées afin de retranscrire parfaitement votre point de vue et l’entretien sera effacé par la suite.

CH : Est-ce que vous pourriez commencer par me décrire votre formation et votre parcours professionnel ? CH : dans votre parcours privé/public, comment voyez vous la place des services de rééducation ? CH : et celle la place du cadre de rééducation ? CH : Comment pourriez vous décrire vos relations avec la direction des soins CH : Est ce que dans vos différents services vous avez ou aviez un projet de rééducation ? CH : Comment pourriez vous définir les marges de manœuvre que vous avez ? CH : selon vous, qu’est ce qui influe sur cette marge de manœuvre ? CH : quelle est pour toi la différence entre autonomie et marge de manœuvre ?




ANNEXE 2 :

GUIDE D’ENTRETIEN DEFINITIF CADRE DE

REEDUCATION



1. Parcours de formation professionnelle et poste actuel

Q1 Pour commencer notre entretien, pouvez vous me décrire votre parcours de formation et votre expérience professionnelle ?

Q2 Pouvez vous me décrire le service dans lequel vous travailler actuellement ?

R1 les professionnels qui composent votre service

R2 les services dans lesquels vous intervenez

R3 la place du service au sein de l’hôpital

Q3 De qui est composée votre hiérarchie avec qui vous avez des relations fréquentes ?

R1 de quelles filières sont ils ?

Q4 Comment décririez vous vos relations avec votre hiérarchie ?

R1 A quelle fréquence les voyez vous ?




2. Connaissance de la clinique ou méconnaissance de la hiérarchie

Q5 Dans quels domaines pouvez vous dire que vous êtes totalement libres de vos décisions ?

Q6 Inversement, sur quels sujets rendez vous systématiquement des comptes à votre supérieur direct, ou demandez vous une autorisation à celui-ci ?

Q7 Prenons comme exemple le recrutement des agents, Comment se passent ces recrutements pour votre service ?

R1 Votre hiérarchie directe vous laisse t’elle libre de vos choix ?

Q8 Lorsque vous êtes en sous effectifs ou dans les périodes de congés, comment se passe la réorganisation des soins ?

R1 Est ce vous qui décidez de cette réorganisation ?

Q9 De même comment s’effectuent les achats de matériel pour votre service ?

R1 la hiérarchie supervise t’elle ces achats ou vous donne t’elle un budget ?

Q10 Selon vous, qu’est ce qui influe sur ces marges de liberté que vous avez sur ces sujets ?

3. Connaissance du terrain

Q11 Votre hiérarchie directe et indirecte est elle située sur le même site que vous ?

Q12 Viennent ils souvent dans le service ?

- si oui : Q13 A quelles fréquences et pour quelles raisons ?

Q14 Connaissent ils bien le service et les soins que vous y faites ?

- si non Q13 Comment faites vous pour leur décrire ce qui se passe dans votre service et vos besoins ?

Q14 Ont ils selon vous une image réaliste des activités du service et de votre quotidien ?

Q15 Selon vous, cette présence ou cette non-présence influe t’elle sur votre travail ?




4. Loyauté envers la hiérarchie

Q16 Comment choisissez vous les informations que vous faites remonter à votre supérieur ?

R1 sur quels critères ?

Q17 En retour, quelles informations vous transmet votre hiérarchie ?

Q18 Comment décririez vous votre relation avec votre hiérarchie directe ?

R1 pensez vous qu’une relation de confiance s’est instaurée ?

Q19 Comment cette relation de confiance mutuelle impacte t’elle votre travail quotidien ?

Q20 Si vous pouviez changer qqch pour améliorer ces fonctionnements, que souhaiteriez vous modifier?

Je vous remercie du temps que vous m’avez consacré et de la richesse de vos réponses




ANNEXE 3 :

GUIDE D’ENTRETIEN DEFINITIF CADRE

PARAMEDICAL DE POLE



1. Parcours de formation professionnelle et poste actuel

Q1 Pour commencer notre entretien, pouvez vous me décrire votre parcours de formation et votre expérience professionnelle ?

Q2 Pouvez vous me décrire rapidement le pôle que vous gérez actuellement et particulièrement le service de rééducation?

R1 les cadres qui composent votre service

R2 les services dans lesquels les rééducateurs interviennent

R3 la place du service de rééducation au sein de l’hôpital

Q3 Comment décririez vous vos relations avec les cadres de rééducation de votre pôle?

R1 A quelle fréquence les voyez vous ?

2. Connaissance de la clinique

Q4 Dans quels domaines pouvez vous dire que les cadres de Rééducation sont libres de leurs décisions (sans demander votre autorisation)?

Q5 Inversement, sur quels sujets vous rendent ils systématiquement des comptes ou demandent ils votre accord?




Q6 Prenons comme exemple le recrutement des agents, Comment se passent ces recrutements pour votre pôle pour les rééducateurs ?

R1 les laissez vous décider seul ?

Q7 Lorsque le service est en sous effectifs ou dans les périodes de congés, comment se passe la réorganisation des soins ?

R1 Est ce vous qui décidez de cette réorganisation ou le cadre de rééducation ?

Q8 De même comment s’effectuent les achats de matériel pour votre pôle ?

Q9 Selon vous, qu’est ce qui influe sur les marges de décision/liberté d’action que vous leur laisser ?

3. Connaissance du terrain

Q10 Etes vous situés sur le même site que le service de rééducation ?

Q11 Allez vous souvent dans le service ?

- si oui : Q12 A quelles fréquences et pour quelles raisons ?

Q13 Connaissez vous bien le service et les soins réalisés ?

- si non Q12 Comment faites vous pour savoir ce qui se passe dans le service et leurs besoins ?

Q14 Selon vous, cette présence ou cette non-présence influe t’elle sur le fonctionnement du cadre de rééducation ?

4. Communication avec la hiérarchie

Q15 Comment choisissez vous les informations que vous donner au cadre de rééducation ?

R1 sur quels critères ?

Q16 En retour, quelles informations attendez vous du cadre de rééducation ?

Q17 Pourriez vous dire qu’une relation de confiance s’est instaurée

Q18 Pensez vous que vous travaillez différemment avec les cadres de rééducation et les cadres des services de soin ?

Je vous remercie du temps que vous m’avez consacré et de la richesse de vos réponses.




Au cœur des réformes et des restrictions budgétaires, l’Hôpital public doit faire face à

une demande constante de prises en soins d’une population vieillissante. Afin

d’optimiser les moyens que les groupes hospitaliers mettent à disposition des

services pour réaliser des soins de qualité, les hôpitaux créent les pôles d’activité en

2005 dont le but est de pouvoir déconcentrer l’autorité et l’autonomie au plus près

des services. Dans cette nouvelle organisation, les services de rééducation garde

une place particulière de part leur activité transversale et leur faible nombre d’agents.

De plus, le cadre qui les manage, souvent de la même filière, doit créer des réseaux

de communication solide pour faciliter l’activité des rééducateurs.

Ce travail de recherche, grâce aux entretiens réalisés auprès de cadres de

rééducation et de cadres paramédicaux de pôle dont ils dépendent, tente d’analyser

l’autonomie des cadres de santé manageant de la rééducation. Nous verrons que la

recherche de cette liberté d’action est un élément indispensable pour que le cadre de

proximité puisse atteindre ses objectifs. Pour y parvenir, la confiance réciproque

entre le cadre de rééducation et le cadre paramédical de pôle semble un élément

important, notamment grâce à leur expertise et leur maitrise des services.

Néanmoins, les objectifs du cadre de rééducation ne se résument pas à ceux définis

par l’institution, la recherche de reconnaissance de leur travail devient un élément

indissociable de la recherche d’autonomie.

Mots clés :

- Cadre de rééducation

- Autonomie

- Objectifs

- Confiance

- Expertise

- Reconnaissance

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