Centre Hospitalo-Universitaire Beni Messous

Hôpital ISSAD HASSANI

LABORATOIRE CENTRALE DE BIOLOGIE

LE PLAN DE LA PRESENTATION:

I. Généralités II. Les biomarqueurs des Syndromes Coronariens Aigus

(SCA)• Les marqueurs non enzyatiques:Troponine Tn ordinaire (TnI/TnT)Tn HS Myoglobine • Les anciens marqueurs enzymatiques• Autres marqueurs III.Les biomarqueurs de l’insuffisance cardiaque (IC):NT-Pro BNP et BNP IV. Conclusion

I. Généralités

Introduction:

Selon les chiffres de l’OMS , les pathologies cardiovasculaires sont à la pointe de causes de décès dans le monde (58% en Algérie)

Défis à réduire le taux de mortalité Prise en charge adaptable au cardiopathies en urgence

les biomarqueurs cardiaques émergeants (non ENZ) optimisent les éléments de la prise en charge (diagnostic, pronostic, suivi du traitement)

Précocité diagnostic = meilleur pronostic et meilleure prise en charge thérapeutique

( repérfusion myocardique )

L’amélioration continue de la qualité de ces marqueurs est le nouveau challenge

Qu’est ce qu’un BIOMARQUEUR?

BIOMARQUEURS==> des caractéristiques biologiques mesurées objectivement(précision et reproductibilité) permettent de :Distinguer un état physiologique normal d’un état pathologique ou d’une réponse à une thérapie

Les biomarqueurs également connus sous la dénomination « compagnon diagnostic» sont quant à eux des outils d’orientation thérapeutique

Cœur humain

pivot du système cardiovasculaire Attaquable ,atténuée voire paralysé par des pathologies

à différents niveaux

La qualité des biomarqueurs cardiaques

Les biomarqueurs cardiaques

Les marqueurs spécifiquesen cardiologie

Critères:La cardiospécificitéLa sensibilité

• Apparition rapide :Diagnostic précoce• Normalisation lente :Diagnostic tardif

Dosage•Rapide, Fiable • Standardisé , pas cher

Clinique: • Diagnostic• Pronostic• Suivi thérapeutique• Stratification du risque

II. Les bio marqueurs des SCA

CAT Devant un syndrome coronarien aigu

SCADouleurs spontanées,prolongées,trinitro-résistant

ECG

Avec sus décalage STInfarctus avec onde Q

Sans sus décalage ST

Reperfusion immédiate

Dosage des marqueurs biologiques

Elévation

Infarctus sans onde Q

Pas d’elevation

Angor stable

Les dosages biologiques tiennent un rôle majeur dans le diagnostic

et le pronostic des SCA

Marqueurs non enzymatiques Troponine

Tn

Ordinaire US/HS

Tnordinaire

∑de protéines non enzymatiques ==> l’App contractile

muscles striés +++ et jamais dans les muscles lisses

3 S/U et 2 pool : 1 libre et 1liée au complexe contractile

++ iso formes pour chaque S/U

Tnordinaire

TnI et TnT

Des formes exclusives dans le cœur Les TnTc et TnIc expriment bien la meilleure

spécificité au muscle cardiaqueleur détection dans le sang périphérique indique

des dommages myocardiques indépendamment de la cause

L’ augmentation est proportionnelle au risque clinique, y compris lors d ’angioplasties

IDM reste la cause la plus fréquente mais il faut faire l’association avec la clinique

Dosage:

L’utlilisation de dosage des troponines cine fait l’objet de la publication de recommendations par l’European Society of Cardiology en 2010 et par l’Américan College of Cardiology datant en 2012

Principe:l’utilisation d’anticorps spécifiques reconnaissant des parties dites cardio-spécifiques Méthode:

Prélevement: sang veineux ou capillaire sur tube sec ou hépariné (non EDTA)

Précautions a prendre ===> éviter les interférences

Technique

Labo

Biologie localisée

Test de dosage rapide

POCT( cardiac Reader )

Immunodosageaprès

centrifugation

Automates

immunoanalyseclassique

Biochimie-ImmunoanalyseTechnique =IECL

Normes : < 0,6µg / L ,si ce taux se trouve augmenté, cela prouve qu’il y a eu mort des cellules TnI ou TnT ? Pas de différences de performance entre les trousses de

TnI et TnT Absence de standardisation internationale:TnI >12 trousses Cinétique: au cours de l’IDM

Intérêt: Limites:

Cardiospécificté myocardique SCA:distinction entre l’angor

instable et IDM non Q Valeur prédictive positive élevéeConcentration augmentée de

TnT >14 pg/m (> 99e percentile) =pathologique Cinétique étendu (+jours)

Interférences lors de dosage = faux positifs et négatifs

Sensibilité non satisfaisante 1 dosage est insuffisant ==>

évolution dans le temps L’élevation de la Tn n’est pas

exclusive pour les pathologies cardiaques

L’étiologie des atteintes myocardiques ?

Tn élevée en cas : l’hypothyroïdie, les

collagénoses, les maladies de système

IR Le surentrainement sportif,

la fatigue chronique

Indications :

Diagnostic : SCA • précoce de l’IDM : (si ECG non contributif )• de l’angor instable et des micro-infarctus• de l’infarctus péri ou post-opératoire• rétrospectif des IDM :des récidivesPronostic : • Stratification du risque à court et à long terme (taille de la

nécrose)• Absence d’élevation= meilleur pronostic • L’élévation= surmortalité Suivi thérapeutique : Evaluer l’efficacité d’une reperfusion myocardique

(thrombolyse ou angioplastie)

Troponine HS/US (l’actualité )

Evolution

En 2007, la troponine est validée comme le marqueur biologique de choix et de référence de la nécrose myocardique indispensable au diagnostic et au pronostic des syndromes coronaires aigus (SCA)

Les avancées technologiques récentes ont permis de diminuer les seuils de détection des troponines en élaborant de nouveaux dosages des troponines, regroupées sous le terme de « troponines I ultrasensibles (TnI Us) ou troponines T hypersensibles (TnT Hs) », qui correspondent à une détection à la fois plus sensible et plus précise et plus fiable des faibles concentrations de troponine

3ème Définition Universelle de l’IDM 2012

La détectabilité de Tn Hs répond parfaitement à la nouvelle définition 2012 Diagnostic d’IDM plus fréquent (reclassement des cas

d’angor instable en IDM aigu) Rapidité diagnostique ===>thérapie mieux adaptée

TnHs vs Tn classique

Détecter plus précisément et plus rapidement une élévation de troponine

TnHs Tn classique

Les techniques de dosages ordinaires (troponine 4ème génération) ne permettaient pas d’être suffisamment précis au niveau du seuil décisionnel fixé (le 99ème percentile d’une population de référence)=ESC /ACC 2000

Cette nouvelle génération de Troponine ultrasensible permet d’atteindre les performances analytiques requises à ce niveau de concentration

Résultat

Dosage de TnHS

Épreuve

Détecter les valeursfaibles de Tn (< 0,04 ng/mL)

Grâce aux avancées technologiques

Principe l’utilisation de nanoparticules

Augmenter la surface d’interaction entre l’anticorps et l’antigène ==> augmentation des seuils de

détections des Ac marquées

Apport de TnHs

Raccourcir le délai de diagnostic Dosage(+) en 3h au lieu de 6h Gain du temps précieux pour stratifier le risque et

intervenir Dosage(-):exclure et avec une forte VPN un SCA Redosage pour le cycle de Tn en 3H cinétique de la troponine T HS permet de mieux

identifier les évènements aigus valeur pronostique: une élévation même minime de la

Tn est associée à un pronostic cardiovasculaire défavorable.

Indications:

les indications de dosage de Troponine Hs sont actuellement inchangées éliminer un SCA chez un patient à probabilité clinique

faible à modérée éliminer un syndrome coronaire aigu (SCA) en présence

d’une symptomatologie pouvant être atypique Il peut aussi permettre d’identifier certains angors

instables à risque élevé ECG contributif :le dosage de troponine n’est pas à réaliser

en 1ère intention

Limites:

le gain de sensibilité diagnostique entraîne une diminution systématique de la spécificité

Etiologie ?

Solution

Cycle de TnHs entre H0 et H3 et contexte clinique ischémique = VPP100%=confirmer le DGC

Mode d’emploi de TnHs

Les unités utilisées jusqu’à présent (μg/l) ont été converties en ng/L.Le seuil de positivité, correspondant au 99ème percentile d’une population de référence est de 14 ng/L, le test est donc positif au-delà de ce chiffre

La zone (14 < TnT Hs < 50 ng/L): aprés un redosage à 3h

Cinétique H0/H3 : < 30% d’augmentation : il s’agit probablement d’une affection chronique

Cinétique H0/H3 : 30-100% ou en valeur absolue une élévation > 7 ng/L : SCA probable.Cinétique H0/H3 > 100% : la probabilité de SCA/IDM est très importante (proche de 100%)

Myoglobine

Protéine non enzymatique, localisé dans les cellules musculaires dont myocarde

aucune spécificité cardiaque (tous les muscles)Apparition rapide après nécrose (2 à 3h)

Dosage:

les méthodes actuelles de dosage de la myoglobine font appel à des techniques immunologiques utilisant des anticorps polyclonaux ou monoclonaux

Le dosage de la myoglobine n’est pas standardisé, les valeurs usuelles dépendent de la méthode utilisée

Cinétique:

Apparait entre la 1ere et la 4eme heure avec un pic entre 4-12heures et disparait entre 7-20heures après l’infractus du myocarde

Intérêt : Limites:

Sa précocité d’elevation= VPN

Suivi de reperfusionaprès 1heure

Dgc d’une récidive précoce

L’augmentation n’est pas le synonyme d’une

Atteinte myocardique

l’utilisation de Tn

Anciens marqueurs enzymatiques

CKMB

Anciennement considéré comme le marqueur de référence, qui a été remplacé par la Tn , mais tjr avec un intérêt dans le suivi de la reperfusion

Au niveau du cœur la Tn est à 13 fois > CKMB Spécificité médiocre = activité enzymatique ubiquitaire aux

muscles

Anciens marqueurs

Autres marqueurs

H eart Fatty Acid B-inding Protein (Isoforme Cardiaque, FABP3)

Recommandation :

l’association de h-FABP et Tn pour les patients qui se présentent dans délai de 2 à 3h après les symptômes

C terminal pro vasopressine

Recommandation: L’association copeptine et Tn ==> exclure en sécurité les SCA

IIILes bio marqueurs

De L’insuffisance cardiaque

Rappel

l’IC est l’impossibilité de la pompe cardiaque de maintenir un débit sanguin adapté aux besoins métaboliques de l’organisme

L’IC est associée à des taux élevées de morbidité et mortalité

IC

SymptômesClinques

(au repos et à l’exercice)

Preuve objective d’une

anomalie au repos

CAT devant IC

ICClinique peu spécifique

Dyspnée ,fatigue +++

RadiographieThoracique

Examen de 1er intention

ECG Sans intérêt

ÉchocardiographieDoppler

Biomarqueurs« Peptides

natriurétiques » intérêtTableau

ATYPIQUE

pronostic

Les peptides natriurétiques

Famille de peptides comprend :

ANP :Peptide Natriurétique AuriculaireCNP :Peptide Natriurétique de type C d’origine endothéliale BNP :Brain Natriuretic Peptid (ventricule)

BNP

pouvoir natriurétique+++

un peptide de 32AA est produit principalement par les myocytes cardiaques en réponse soit à une augmentation de pression pariétale soit à l’étirement cardiaque

Sécrété presque exclusivement par le ventricule gauche (facteur natriuretique de type B)

NT-ProBNP est plus stable in vitro

Dosage du BNP et NT-ProBNP

Précautions pré analytiques: Prélèvement sur plasma ou sérum La coagulation du prélèvement influencele dosage du BNP Sans influence sur le NT pro BNP Méthodes de dosage:Le dosage de BNP et NT-pro BNP se fait par des méthodes immunométriques en « sandwich »o BNP: (non standardisé) Principe: Utilisation d'anticorps spécifiques de la partie

active==>RIA ,IFL o NT-pro BNP: (le même calibrant ) Principe: Utilisation d'anticorps spécifiques de la partie

inactive==>IECL

Intérêt:

Diagnostic de l'IC faible à modérée : NT-proBNP > BNP

un marqueur plus discriminatif

=> Meilleure précision diagnostique du NT-proBNP sur le BNP

NT-proBNP : Un triple intérêt

Diagnostique: Une forte valeur prédictive positive

Pronostique: Corrélation entre l’augmentation du NT-proBNP et la

sévérité de l’insuffisance cardiaque Une valeur prédictive du remodelage ventriculaire et de

distension ventriculaire gauche post IDM

Thérapeutique: Décroissance du NT-proBNP corrélée à l ’évolution

clinique Marqueur de choix pour évaluer le traitement de l’IC

Indications:

Diagnostique Diagnostic d ’exclusion d ’une insuffisance

cardiaque devant une dyspnée aigue Diagnostic différentiel des dyspnées aigues Diagnostic positif des patients insuffisants

cardiaques :algorithme décisionnel

Pronostique:

Thérapeutique:

Suivi de l’efficacité thérapeutique de l‘insuffisance cardiaque (monitoring)

La reperfusion myocardique

Limites: BNP et NT pro BNP

Valeur prédictive positive (VPP) médiocreNon spécifique : plusieurs autres pathologies Comparaison entre BNP et proBNPPas de formule entre les 2 Valeurs conditionnées parLa fonction rénale

Association clinique Pas de dépistage

IV .CONCLUSION

Faire Baisser les chiffres de décès des cardiopathies ne se fait pas uniquement grâce à la prévention mais surtout avec une prise en charge efficace et en temps réel, réduire le temps et le cout

L’évolution rapide des Biomarqueurs cardiaques notamment en termes de spécificité diagnostique a relégué les marqueurs enzymatiques classiques à des rôles subalternes dans le diagnostic cardiologique, ce qui a impacté positivement la prise en charge

L’avènement de TnHS et la position solide de NT-pro BNP boostent l’intérét de bio marquage caridiaque

Ces marqueurs présentent des dosages très sensibles qui offrent une excellente VPN a 100 % et permettent une détection plus précoce et plus fréquente des dommages myocardiques ou exclure une insuffisance cardiaque

Une VPP médiocre des marqueurs témoigne la nécessité d’améliorer la spécificité par une bonne compréhension du contexte clinique et d’effectuer un cycle de dosage

Ils présentent également un intérêt pronostic et du suivi thérapeutique

Enfin , un avenir scientifique prometteur attendant ce domaine sachant que plusieurs applications sont en cours de développement

Références bibliographiques

Les biomarqueurs cardiaques,Biochimie ,pharmacie 4eme année DrARAB http://apps.who.int/iris/bitstream/10665/112816/1/WHO_HIS_HSI_14.1_fre.pdf?ua=1 ATELIER PRATIQUE : TROPONINES T Hs et NTproBNP -SYMPOSIUM

ROCHE Diagnostic : Dr Raaf Nabil BIOMARQUEURS CARDIAQUES, PHARMACIE 4eme ANNEE BIOCHIMIE

CLINIQU: Dr RAAF LES MARQUEURS CARDIAQUES Les recommandations de la HAS 2010

(consensus formalisé sans groupe de cotation extérieur..) Consensus Cardio - Consensus Cardio n°79 - mai 2012 - Attitudes Biochimie & Biologie Moléculaire Pr. J.L Carré Réalités cardiologiques 278 juin 2011