LES ANGINES

Quelques rappels…

CURLIER Elodie 2006

Définition

Inflammation aiguë du pharynx et/ou des annexes lymphoïdes

Caractéristiques :Douleur pharyngée constrictive, spontanée, augmentée à la

déglutition

Associations possibles :– Sg locaux (érythème, œdème)– Sg régionaux (ADP satellites cervicales)– Sg généraux (fièvre)

Rappel anatomique

Classification étiologique

1) Angines non spécifiques• Virales 60%• Bactériennes 40% strepto 90% (SBHgpeA)

autres germes 10%

2) Angines spécifiqueso Angine de VINCENT association fuso-spirillaire

(Fusobacterium necrophorum + Borrelia)

o Angines / Maladies infectieuses• MNI• Fièvre typhoïde (angine de duguet)• diphtérie

Classification clinique

Angines rouges érythémateuseséryhémato-pultacées

Angines pseudo-membraneusesMononucléose infectieuse MNIDiphtérie

angines vésiculeuses

Primoinfection herpétiqueHerpangine (virus coxsackie A)Adénovirus

angines ulcéro-nécrotiques

Angine de vincentHémopathies (leucémies)

Angine érythémateuse

herpangine

diphtérie

Et maintenant…

LES COURS

PROPREMENT DITS !

MONONUCLEOSE INFECTIEUSE

(MNI)

MNI : Epidémiologie et MNI : Epidémiologie et physiopathologiephysiopathologie

Infection virale à EBV Ebstein Barr Virus EBV = herpesviridae Primoinfection svt inapparente, survenant dans

l’enfance et conférant une immunité solide (80%) Latence du virus ds les Lymphocytes B Excrétion prolongée ds la salive D’où la transmission essentiellement salivaire

(« Maladie des fiancés, maladie du baiser »)

MNI : Clinique

Asthénie profonde, progressive et persistante

Puis apparition d’une angine érythémateuse ou érythémato-pultacée, qqx pseudo-membraneuse, avec œdème de la luette, purpura du voile du palais, voix nasonnée.

Adénopathies douloureuses cervicales, occipitales, qqx axillaires et inguinales.

Splénomégalie 50% cas

Autres signes : conjonctivite, œdème palpébral, hépatomégalie, éruption cutanée (exanth morbiliforme)

NB : la prise de PéniA entraîne ds 90% cas une éruption. Ø allergie !

Evolution favorable avec guérison spontanée en 3,4 semaines

qqx phase de convalescence longue et asthéniante

MNI : Diagnostic

NFS : hyperleucocytose, Sd mononucléosique (Ly activés hyperbasophiles)

Cytolyse hépatique ASAT ALAT Diagnostic sérologique

– MNI-test : mise en évidence des IgM spécifiques, test simple et rapide

– Recherche des anticorps spécifiques (IgM anti-VCA, Ig anti-EBNA)

MNI : Traitement• Il n’y a pas de ttt antiviral spécifique de la MNI.

• Inutilité d’une ATB !

• TTT symptomatique : repos, réduction des activités physiques.

• Indication d’une corticothérapie dans les formes avec gêne respiratoire ou troubles de la déglutition, liés à une tuméfaction amygdalienne importante.

Maladies malignes associées à EBV

le lymphome de BURKITTProlifération d’un clone tumoral de lymphocytes B,

de localisation abdominale ou buccale.

le cancer du nasopharynxSurvient principalement en chine et chez les

émigrants chinois.

Incrimination de facteurs génétiques.

Après la MNI,une autre présentation angineuse

pseudo-membraneuse :

LA DIPHTERIELA DIPHTERIE

Définition, épidémiologie et mode de contamination

• Toxi-infection due à un bacille : Corynebacterium diphteriae.

• Maladie très contagieuse.• Contagion inter-humaine, directe, par l’intermédiaire

des gouttelettes de salive émises par un malade, un convalescent ou un porteur sain.

• Gravité de l’infection liée a sa toxine (10% mortalité).• Maladie rare ds les pays où la vaccination est

généralisée, elle reste présente et grave ds de nombreux pays notamment en Europe de l’Est et les pays tropicaux.

La diphtérie se caractérise par une angine pseudo-membraneuse et un syndrome toxique général dû à la diffusion d’une exotoxine protéique, neurotrope, secrétée par les germes au niveau du pharynx.

Présentations cliniques :

1) Angine diphtérique commune

2) La diphtérie maligne

3) Autres formes cliniques

ANGINE DIPHTERIQUE COMMUNE (1)

Incubation : inférieure à 7 jrs Début insidieux avec : malaise général ,

fièvre autour de 38°

dysphagie avec amygdales rouges ,

tuméfiées, recouvertes d’un enduit opalin. Après 48h : * fausses-membranes (FM) blanches, nacrées

ou grisâtres, très adhérentes, envahissant les amygdales, les piliers du voile et la luette « en doigt de gant », rapidement reproductibles.

* coryza séreux ou muco-purulent, uni ou bilatéral

* adénopathies sous-maxillaires , douloureuses

* signes d’imprégnation toxinique : pâleur, tachycardie

ANGINE DIPHTERIQUE COMMUNE (2) CAT : isoler le malade,

rechercher un contact contaminant récent,

rechercher une notion de vaccination antérieure,

éliminer une MNI,

réaliser un prélèvement pharyngé. TTT : sérothérapie immédiate

(Sérum antidiphtérique très allergisant !)

Seule l’injection de sérum anti-diphtérique en urgence prévient l’intoxination !

Evolution :– Sous ttt précoce, régression de l’angine et évolution

favorable.– L’absence de sérothérapie fait redouter le passage à la

forme maligne et/ou la survenue de complications.

ANGINE DIPHTERIQUE MALIGNE (1)

Circonstances d’apparition : – jeunes enfants non vaccinés

– sujets débilités (OH et immunodépression) et/ou conditions socio-économiques précaires.

– évolution défavorable de la forme commune par retard ou insuffisance de la sérothérapie

Incubation : début brutal Clinique : Début* fièvre à 40

* douleurs pharyngées invalidantes

* vomissements

* AEG rapide

* volumineuses ADP douloureuses

* malade pale, adynamique.

ANGINE DIPHTERIQUE MALIGNE (2)

Clinique : qq heures après * écoulement nasal séro-sanglant

* voix nasonnée

* dysphagie intense

* FM épaisses, grisâtres, envahissant toute la gorge et le voile du palais

* muqueuse sous-jacente oedématiée et hémorragique

* haleine fétide Pronostic : évolution imprévisible, pouvant être fatale en

quelques jours. TTT : ttt symptomatique

Serothérapie

ATBiothérapie : action sur les fausses-membranes

corticothérapie si laryngite invalidante

intubation ou trachéotomie si menace asphyxique

ANGINE DIPHTERIQUE MALIGNE (3)

La sérothérapie permet la diminution des signes pharyngés mais des manifestations toxiniques peuvent persister.

Une aggravation secondaire peut se manifester 7 jrs après le début de l’angine : c’est le SYNDROME PRECOCE DE MARFAN qui associe :

tachyarythmiehypotensiondéfaillance cardiaque globale,pouvant entraîner la mort par syncope (arrêt

cardiaque) ou myocardite aiguë.

Autres formes cliniques :

o La diphtérie laryngée ou « croup »Plus fréquente chez l’enfant et le nourrisson

associe toux rauque et voix éteinte, puis évolution vers une dyspnée laryngée avec bradypnée inspiratoire et épuisement respiratoire avec crises ashyxiques nécessitant intubation et qqx trachéotomie.

Complications : MYOCARDITE :

Complique les formes graves, souvent précoce.Clinique : tachycardie, arythmie, hypotension,

assourdissement des bruits du cœur.ECG : troubles du rythme et de la repolarisationAucune séquelle après TTT.

PARALYSIES DIPHTERIQUES• Paralysie vélo-palatine entrainant chez le nourrisson une

gêne importante de l’alimentation.• Paralysie de l’accomodation• Paraplégie flasqueGuérison sans séquelle après TTT

DIAGNOSTICDiagnostic bactériologique : PRELEVEMENT

PHARYNGE effectué à la périphérie des FM + écouvillonnage nasal.

Examen direct et culture sur sérum de bœuf coagulé recherche de bacille de Corynebacterium diphteriae.

Diagnostic différentiel : MNI

En pratique, devant une angine pseudo-membraneuse avec FM, MNI-test négatif, absence de Sd mononucléosique, érythème cutané, un contage éventuel penser à une diphtérie, faire un prélèvement bactério pharyngé et surtout débuter la SEROTHERAPIE.

TRAITEMENT Maladie à déclaration obligatoire Mesures générales : . isolement respiratoire du malade

(suspendu après 2 prélèvements négatifs).

. lit et repos jusqu’à disparition des signes toxiniques.

. surveillance de l’ECG SEROTHERAPIE :

Neutralise la toxine diphtérique avant sa fixation sur les cellules

2000 à 5000 Ui/KG suivant le caractère bénin ou malin de la diphtérie.

ATB : pénicilline ou macrolide

active sur les fausses-membranes et donc le foyer pharyngé MAIS inefficace pour prévenir l’intoxination.

PROPHYLAXIE PROPHYLAXIE DES SUJETS CONTACTS

Examen clinique (pharyngite?)prélèvements nez et gorgettt éventuel (péni ou macrolide)si non vacciné : sérothérapie + vaccination

VACCINATIONanatoxine diphtérique (toxine diphtérique modifiée par

la chaleur et le formol = vaccin inerte)injection SC ou IMobligatoire en France avant l’âge de 18 moisschéma de vaccination : M3, M4, M5association avec les vaccins anti-tétanique, anti-

poliomyelite et anti-coquelucheux.rappels entre M16 et M18, à 6 ansrappel conseillé, non obligatoire à 12 ans.

FIN DU CHAPITRE CONCERNANT LES ANGINES PSEUDO-MEMBRANEUSES

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