LES ANALGESIQUESLa douleur est partout en médecine, de la plainte, du mal être à la souffrance. Parmi ses nombreuses définitions, on peut retenir celle de l’association internationale de l’étude sur la douleur :"La douleur est une expérience sensorielle et émotionnelle désagréable liée à une lésion tissulaire existante ou potentielle ou décrite en terme d’une telle lésion ".

Cette définition intègre bien le caractère multifactoriel de la douleur. Outre la dimension sensorielle nociceptive, on reconnaît à la douleur une dimension émotionnelle et affective ainsi qu’une composante cognitive capables de s’associer à des degrés divers chez un malade donné.

A – Classification pharmacologique des analgésiques Ce sont des médicaments destinés à faire disparaître le symptôme « douleur ». A la différence des ANESTHESIQUES, ils n’altèrent pas les autres sensations et ils ne modifient pas le niveau de conscience. On en distingue 3 catégories :I- LES ANALGESIQUES MORPHINIQUES Ce sont des dérivés de la morphine ; ils sont d’origine naturelle, synthétique ou hémisynthétique.Encore appelé « analgésiques centraux », ils modifient la réaction psychique à la douleur et peuvent provoquer une toxicomanie.II- LES ANALGESIQUES NON MORPHINIQUES

Leurs représentants majeurs sont l’aspirine, les anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS) et le paracétamol. Ils sont d’origine synthétique et de structure chimique très différente. Ils agissent au moins en partie localement au siège du stimuli douloureux. On les nomme aussi « analgésiques périphériques ». Ils possèdent parfois des propriétés antipyrétiques et anti-inflammatoires.III- LES CO-ANALGESIQUES Ce sont des médicaments dont l’indication principale n’est pas l’analgésie mais qui ont une activité analgésique. Ils sont utilisés dans des indications précises ou parfois pour réduire les doses des analgésiques majeurs.

B - Les PALIERS de l’O.M.S.L’O.M.S. a proposé de classer les antalgiques en trois paliers ou niveaux ce qui permet de hiérarchiser des analgésiques en fonction de leur niveau de puissance et de leurs rapports avantages- inconvénients. Même si cette échelle a été élaborée dans le cadre de la prise en charge des douleurs d’origine cancéreuse, elle permet à tout praticien de se référer à une classification opérationnelle dès lors qu’il doit traiter une douleur sur le plan symptomatique. Cette échelle se définit ainsi :Niveau 1 : Analgésiques non morphiniques, appelés aussi, à tort, analgésiques périphériques ou mineurs. Ils sont représentés par le paracétamol, l’aspirine et les A.I.N.S.Niveau 2 : Agonistes morphiniques faibles. Le niveau 2 est constitué par des associations entre analgésiques de niveau 1 (paracétamol) et analgésiques morphiniques faibles : dextropropoxyphéne et codéine.Niveau 3 : Regroupement des agonistes morphiniques forts (morphine, péthidine, dextromoramide) et des agonistes antagonistes (pentazocine et nalbuphine). On distingue le niveau 3a quand les agonistes morphiniques forts sont administrés par voie orale et le niveau 3b quand ils le sont par voie parentérale ou centrale.

TRAITEMENT DE LA DOULEUR

Paracétamol A.I.N.S. Néfopan Aspirine

PALIER 1

Codéine Tramadol Dextropropoxyphène

Non morphiniques

Morphiniques Faibles + paracétamol

PALIER 2

Morphine Fentanyl, hydromorphone Oxycodone, Nalbuphine

Morphiniques puissants

PALIER 3

OMS

I - LES ANALGESIQUES MORPHINIQUES

I- L ’OPIUM Exsudat laiteux desséché du Papaver SomniferumEffets psychologiques connus des Sumériens (4000 ans avant JC)Les médecins arabes de la fin de l’an mille utilisaient ses propriétés antidiarrhéiquesIntroduit par Paracelse (XVIéme siècle) dans les pharmacopées occidentales comme antitussif et antidiarrhéiquesDébut XIXéme siècle, Sertürner en isole la morphine

Structure de la morphine et de ses dérivés

dextropropoxyphéne

buprénorphine

II- LES OPIACES

Systématique des dérivés morphiniques Les agonistes purs :La morphine et les dérivés morphinomimétiques.

• Les alcaloïdes de l’opium: morphine, codéine et les dérivés d’hémisynthèse: héroïne

• la péthidine (Dolosal®)• le dextromoramide (Palfium®)• la méthadone• le dextropropoxyphène (Antalvic®)• le tramadol (Topalgic®)• les molécules dédiées à l’anesthésiologie:

phénopéridine (R1406 ®) , fentanyl (Fentanyl Janssen®), alfentanyl (Rapifen®), sufentanyl (Sufenta®).

Systématique de dérivés morphiniques

Les agonistes-antagonistes : Ils partagent plus ou moins des propriétés de la morphine mais lorsqu’ils lui sont associés, ils sont susceptibles de s'opposer à la plupart de ses effets.

Les agonistes-antagonistes : pentazocine (Fortal®), nalbuphine (Nubain®), nalorphine (Nalorphine l’Arguenon®)

Les agonistes partiels : buprénorphine (Temgésic®)

Les antagonistes purs :naloxone (Narcan®), naltrexone (Nalorex®)

III - Propriétés pharmacologiques de la morphine

Sur le système nerveux central :•Des effets psychomoteurs : euphorie, indifférence à la douleur, à la faim, aux sensations désagréables, sédation si la posologie augmente.•Une analgésie : elle augmente le seuil de la perception douloureuse quelle que soit son origine. Son action se situe au niveau médullaire, au niveau du tronc cérébral, au niveau du bulbe rachidien.•Une dépression respiratoire proportionnelle à la dose administrée. Réduction dose dépendante de la réponse des centres respiratoires aux stimuli hypoxémiques et hypercapniques

• Rigidité thoracique • Bronchoconstriction • Dépression de la toux

A dose équianalgésique, la codéine (120 mg) exerce un effet dépresseur respiratoire identique à celui de la morphine (10 mg).Le sujet ayant développé un état de tolérance peut supporter des doses 20 à 30 fois supérieures aux doses thérapeutiques.

•Une action antitussive d’origine centrale. On préfère la codéine, le dextrométhorphane. •Nausées et vomissements (20 à 60 % des patients) –Action centrale: stimulation de la zone chémoréceptrice –Action périphérique: retard à la vidange gastrique par atonie des fibres longitudinales gastriques et hypertonie du pylore (levé par dropéridol, droleptan®)

•Un effet myotique par stimulation centrale du noyau parasympathique du nerf oculaire commun (levé par atropine, naloxone)

Au niveau périphérique :

Libération des catécholamines Bradycardie sinusale modérée (atropine) Pas d’action sur la contractilité myocardique Hypotension orthostatique (personne âgée) Retard de la vidange gastrique Constipation par inhibition des fibres

propulsives, spasme des sphincters, diminution de l’ensemble des sécrétions gastriques (biliaires, gastriques, pancréatiques)

Réduction de la diurèse par augmentation de la libération d’ADH et augmentation du tonus des fibres circulaires du sphincter vésical

Sécrétions endocriniennes :- libération d’ADH, diminution de la

sécrétion de FSH, LH, TSH, ACTH.- aménorrhée et réduction de la sécrétion lactée.- réduction de la sécrétion de la testostérone.

Hyperglycémie à des doses supra-thérapeutiques.

Hypothermie à fortes doses par altération des centres de la thermorégulation.

Au niveau du muscle strié : augmentation du tonus et hypertonie à forte dose.

A dose thérapeutique, elle provoque une vasodilatation au niveau du cou et de la face qui devient rouge et chaude (histaminolibération).

La morphine est toxicomanogène et à ce titre elle peut provoquer:

Tolérance: nécessité d ’augmenter les doses pour maintenir l’effet. Concerne l’analgésie, l’euphorie, la dépression respiratoire mais bien moins la constipation et l ’effet myotique. Les mécanismes impliqués dans l'apparition de la tolérance sont multiples et se situent au niveau subcellulaire (adaptation de l'activité de l'adénylcyclase).

Dose

Temps (semaine ou mois)

SeuilAnalgésique

SeuilToxique

TOLERANCE

1/3

La tolérance physique aux morphiniques est normale, facilement réversible et doit être prise en compte dans l'adaptation des doses. Elle n'est pas synonyme d'assuétude (toxicomanie)

La morphine est toxicomanogène et à ce titre elle peut provoquer:

Dépendance: la dépendance physique est une adaptation neuronale à la présence de morphiniques. La dépendance est caractérisée en cas d’absence de la drogue ou du médicament par l ’apparition d ’un dysfonctionnement physiologique: le syndrome de sevrage.

Le syndrome de sevrage à la morphine ou à l'héroïne correspond pour partie à l'absence de morphine ou d'héroïne au niveau de leurs récepteurs du thalamus et du tronc cérébral.

La morphine est toxicomanogène et à ce titre elle peut provoquer:

Assuétude (craving): - Correspond au comportement compulsif d'un organisme, même face à des conséquences négatives. Pour une drogue, cet état correspond à une perte du contrôle de la consommation de cette drogue.- Cet état résulte d'une perturbation du système de récompense.- Il existe des assuétudes naturelles : nourriture, eau, sexualité. Leur pratique procure du plaisir et facilite notre comportement à les répéter (renforcement positif). Chez le toxicomane l'appétence pour la drogue devient prépondérante sur les assuétudes naturelles.

Renforcement: - Qui a tendance à provoquer la répétition du comportement de consommation. L ’interprétation de cette consommation comme agréable et donnant du plaisir peut conduire à une dépendance. Il s'agit dans ce cas d’un renforcement positif. On oppose à cette notion celle d ’aversion. La non consommation provoque un état de mal-être qui peut conduire aussi à augmenter la dépendance par un effet de renforcement négatif.

Les peptides morphinomimétiques endogènes

1975: Kosterlitz et Hughes découvrent l’existence dans le cerveau de deux pentapeptides, la leucine-enképhaline et la méthionine-enképhalineLeurs actions semblables à la morphine sont neutralisées par la naloxone. Depuis, de nombreux autres morphiniques endogènes ont été identifiés et regroupés en trois familles, chacune dérivée d’un précurseur de poids moléculaire plus élevé :

La proenképhaline A contenant sept peptides actifs dont quatre met-enképhalines et une leu-enképhaline.

La pro-opiomélanocortine (POMC) contient les séquences de la -endorphine et de peptides non morphiniques telle l’ACTH.

La pro-dynorphine (proenképhaline B) contient les séquences des dynorphines A et B et de la leu-enképhaline.

Les peptides morphinomimétiques endogènes

Ils sont présents notamment dans des régions dont on connaît le rôle dans l’expression des actions de la morphine, c'est-à-dire au niveau de la substance grise centrale et de la corne antérieure de la moelle épinière (action analgésique), de l’amygdale et du cortex cérébral (effet sur le comportement) et au niveau de l’éminence médiane (actions neuro-endocriniennes).Comme la morphine, ils exercent un effet marqué sur l'humeur et la motivation. Chez l'homme, ils produisent euphorie et renforcent le comportement à rechercher les drogues. Leur administration à long terme provoque l'apparition d'une tolérance et d'une dépendance physique mais ne semble pas impliquée dans le développement de la dépendance psychique.Il est désormais clairement établi qu’ils jouent un rôle déterminant dans le système de récompense, système qui détermine le potentiel d'une substance à être une drogue.

Peptides morphinomimétiques et système de récompense

De nombreuses expériences montrent que l ’effet de renforcement des drogues (opiacés, cocaïne, alcool,…) passe par le réseau dopaminergique du système de récompense.L ’interaction des endorphines et enképhalines avec les récepteurs et situés dans le système de récompense provoque une augmentation de la libération de dopamine au niveau du NAC et peut initier les processus de dépendance et de renforcement.

Les récepteurs des opiacésLa morphine et les opiacés agissent sur des récepteurs spécifiques dont trois sont classiques, clonés et séquencés, les récepteurs (Mu), (delta) et (Kappa).

Pour chacun de ces 3 types de récepteurs, il a été démontré l'existence de plusieurs sous-types.

Plus récemment un nouveau type de récepteur a été identifié et appelé récepteur-orphelin aux opiacés, ORL1 (opioid receptor-like).

D'autres récepteurs existent quoique moins bien caractérisés : (epsilon), (lambda), (iota) et (dzêta).

Les récepteurs (sigma) ne sont plus considérés aujourd'hui comme récepteurs aux opiacés.

Types de récepteurs Actions

MMMuuu ((()))

Euphorie, baisse de la motilité intestinale, sédation, myosis

µ1 analgésie supraspinale sécrétion de prolactine

µ2 analgésie spinale dépression respiratoire dysphorie dépendance physique

KKKaaappppppaaa ((()))

1 analgésie spinale diurése sédation myosis

2 analgésie supraspinale

3 analgésie supraspinale

Delta ()

1 analgésie spinale

2 analgésie supraspinale

SSSiiigggmmmaaa ((()))

Dysphorie, hallucinations stimulation vasomotrice

Action des agonistes morphiniques

Interaction avec les récepteursSubstances R- Mu R- delta R- Kappa R- Sigma

Morphiniques endogénes Béta- endorphine +++ +++ + /

Leu- enképhaline + +++ / /

Met- enképhaline + +++ / /

Dynorphine + + +++ /

Morphiniques

Agonistes purs

Morphine +++ + ++ /

Codéine + + + /

Péthidine ++ + + /

Ethorphine +++ +++ +++ /

Fentanyl +++ + / /

Rémifentanyl +++ ? ? ?

Tramadol ++ + + /

Sulfentanyl +++ + / /

Agonistes partiels/mixtes

Pentazocine - + ++ +

Nalorphine - - (++) (++) +

Buprénorphine (+++) / / /

Meptanizol (++) / - /

Antagonistes

Naloxone - - - - - - - /

Naltrexone - - - - - - - /

Nalmèféne - - - - - - - /

N.B. : agoniste +; agoniste partiel (+); antagoniste -.

IV-PHARMACOCINETIQUE DE LA MORPHINE

Résorption : Les opiacés sont résorbés par voie digestive, S.C., I.M., mais aussi par voies nasales et pulmonaires. L’effet de la morphine per os est très inférieur à celui observé par voie parentérale à dose égale car la morphine subit un effet de premier passage important. En I.V. l’action est rapide et dangereuse.Distribution : La morphine se fixe dans le foie, les reins et les poumons. Elle franchit faiblement la barrière hémato-méningée.Métabolisme : Métabolisme hépatique. La demi-vie plasmatique est de l’ordre de 3 heures.

Excrétion : Urinaire, 90% de la dose est excrétée en 24 heures

– Glucuroconjugaison+++

•M3G: inactif •M6G: agoniste morphinique, 15 fois plus

actif que la morphine, accumulation en cas IRadaptation de posologie

– Sulfoconjugaison– N-déméthylation (normorphine active)

V-POSOLOGIE :

• Extrêmement variable et à ajuster selon le niveau de douleur observé. Il n’y a pas de posologie maximale, tant que les effets secondaires sont maîtrisables.

• Si possible, pratiquer une titration par injections intraveineuses : 0, 04 mg/kg de morphine toutes les 5 minutes ( 3mg /5min pour un adulte de 70kg) jusqu'à la disparition de la douleur.

– Cette technique nécessite une surveillance constante.

– Puis on commence l'administration S.C. ou orale toutes les 4 heures, ou bien encore on débute la P.C.A.

– Il faut diminuer les doses de 1/3 au delà de 65 ans

• Voie sous-cutanée : 5 à 7 mg toutes les 4 à 6 heures pour un adulte de 70 kg, soit environ 0,1 mg/kg toutes les 4 à 6 heures.

• Voie orale : Forme buvable : 10 à 20 mg toutes les 4 à 6 heures pour un adulte de 70 kg. Le coefficient de conversion entre morphine sous-cutanée et morphine orale est de 1/2.

Comprimés de morphine retard, à utiliser en relais des voies d'administration S.C. ou buvable : commencer par 30 mg toutes les 12 heures chez l'adulte.

VI - Indications de la morphine :Douleurs intenses et/ou rebelles aux antalgiques de niveau plus faible. Douleurs de palier 3 en pratique hospitalière ou en ville Période post-opératoire Cancer

• Contre-indications absolues : • Insuffisance respiratoire décompensée (en l'absence de ventilation artificielle). • Insuffisance hépatocellulaire sévère (avec encéphalopathie). • En aigu : traumatisme crânien et hypertension intracrânienne en l'absence de ventilation contrôlée. • Epilepsie non contrôlée. • Buprénorphine, nalbuphine et pentazocine

• Contre-indications• Hypertonie prostatique• Hypovolémie• Syndrome abdominal (avant l'examen par le chirurgien)• Absence de naloxone et de matériel de ventilation

• Précautions d'emploi :• Diminuer la posologie ou espacer les administrations en cas d'insuffisance hépatique ou rénale et chez les sujets de plus de 65 ans.

• Effets secondaires :

• Dépression respiratoire (très rare)• Somnolence• Nausées et vomissements • Constipation (fréquente) • Prurit • Rétention urinaire

VII-11-TOXICITE

 Toxicité aiguë  La toxicité de la morphine apparaît à partir d' administrations de

50 mg chez l'adulte et 1 mg/kg chez l'enfant; pour la codéine, à partir de 200 mg chez l'adulte et 2 mg/kg chez l'enfant

Le sujet est endormi, stuporeux voire dans un coma profond. La fréquence respiratoire est fortement diminuée (2 à 4 / mn). La PA diminue progressivement : il y a risque de collapsus par hypoxie. Le myosis est très marqué : un point. La température centrale diminue, la diurèse chute, les muscles squelettiques sont flasques. Chez l’enfant il y a apparition de convulsions. La mort survient par dépression respiratoire et oedème pulmonaire.

Retenir la triade : coma ; myosis ; dépression respiratoire Traitement : ventilation assistée et Naloxone (0,4 mg I.V.).

Toxicité chroniqueTolérance, dépendance physique et psychique, syndrome de sevrage.

VIII-FORMES D’ADMINISTRATION

         MORPHINE poudre d’opium : LS, 10% de morphine élixir parégorique : L1, antidiarrhéique morphine : LS, analgésique1.    Injectable : chlorhydrate de morphine

Morphine Aguettant ®, morphine Lavoisier ® IV, SC, 10mg/70kg

2.   Voie orale : morphine sulfate, Moscontin® LP comprimé 10, 30, 60, 100 mg, Skénan ® LP gel 10, 30, 60, 100 mg1 administration / 12 heures, posologie variable en fonction de la douleur et des traitements antérieurs (accoutumance); t max. : 2-4 heures.Kapanol® LP gel 20, 50, 100 mg ; 1 administration / 24 heures.

Ordre d'équivalence des doses selon la voie d'administration, à titre indicatif :

Voie orale 

SC  IV  péridurale  intrathécale 

1 mg  1/2 à 1/3 mg 

1/2 à 1/3 mg 

1/10 à 1/20 mg 

1/50 à 1/200 mg 

Doses équianalgésiques (dose unique en administration im, sc ou iv):

Morphine 10 mg

Buprénorphine 0,3 mg

fentanyl 0,05-0,1 mg

Nalbuphine 10 mg

Péthidine 100 mg

Méthadone 10 mg

Tramadol 100 mg

hydromorphone 1,5 mg

III-8-FORMES D’ADMINISTRATION

   CODEINE base, phosphate, chlorhydrateanalgésique, antitussifDoses équianalgésiques : 10 mg de morphine = 120 mg de codéine30 mg de morphine = 500 mg d’aspirine.- de nombreuses spécialités contiennent de la codéine :

• seule : antitussif, Euphon® Netux® Neo-Codion®• en association avec le paracétamol (synergie

d’action sur la douleur de niveau 2) :

- Codoliprane® 20 mg de codéine et 400 mg de paracétamol- Algisédal®- Efféralgan codéine®

• Mode d'action : – alcaloïde dérivé de la morphine – 10 fois moins puissant que la morphine

• Pharmacocinétique:La codéine (méthylmorphine) a une meilleure biodisponibilité orale que la morphine car l’effet de premier passage hépatique est moindre. La codéine est transformée partiellement en morphine (10%) et en dihydrocodéine (Dicodin*).

- efficacité maximum en 1 à 2 heures – durée d'action : 4 à 6 heures – métabolisme hépatique – excrétion urinaire

• Indications :– Traitement des douleurs de palier 2 – S'utilise en association avec le paracétamol

• Contre-indications:– Allergie à la codéine, Pathologie respiratoire – Syndrome abdominal aigu

  PHOLCODINE

RESPILENE®, CODOTUSSYL®, DENORAL®, HUMEX®, CLARIX®, BRONCHALENE®, DIMETANE®, HEXAPNEUMINE®…:

Forme sirop pour enfants et adultes,

Le plus souvent en association.

Traitement symptomatique des toux non productives gênantes, en particulier à prédominance nocturne.

25 à 40 mg / jour en deux / trois prises.

 VIII-8-FORMES D’ADMINISTRATION……

Dérivés de synthèse Péthidine : Dolosal® ; Ls ; antalgique

IM 1à 2 amp / 24h; IV diluée et lente60 à 80 mg = 10 mg de morphine

Dextromoramide : Palfium® ;Ls ; antalgiqueinj 5 mg et comprimé 5 mg (= 10 mg de morphine)4 prise / j en voie orale

Diphénoxylate : Diarsed® ;LI ;antidiarrhéique; comprimé 2,5 mg avec atropine 0,025 mg; 2 comprimés puis 1 après selles non moulées (maximum de 8 comprimés / j)

Lopéramide ; Imodium® ;LII ; antidiarrhéique, gel 2mg et solution buvable 0,215 mg/ml ; 2 gel puis 1 après selles non moulées.

Dextropropoxyphéne : Di-Antalvic® ;LI ; suppositoires avec paracétamolIndications:Douleurs modérées Peu dépresseur respiratoireContres-indications et effets secondaires:Nausées, vomissements,Constipation,rare vertigesHypoglycémie grave(+hypoglycémiants)

Potentialise la carbamazépine(risque de surdosage)

Buprénorphine :

Temgésic® ; LI et OS;antalgique; comprimé subl 0,2 mg ;inj 0,3 mg, IM/SC/IV; 1 à 2 cp trois fois par j ou 1 inj trois fois par j.

Subutex® ; Ls ; réservé pour la substitution; comprimés sublinguaux à 0,4 ; 2 ; 8 mg.

TEMGESIC®INDICATIONSdouleurs intenses, en particulier : •douleurs postopératoires, •douleurs néoplasiquesPOSOLOGIE et MODE D'ADMINISTRATION       La posologie doit être adaptée en fonction de l'intensité de la douleur. Les comprimés ne doivent pas être avalés ni croqués : les placer sous la langue et les laisser se dissoudre lentement.

•Adulte : 1 à 2 comprimés par prise, en moyenne 3 fois par jour. •Sujet âgé de plus de 65 ans et notamment de plus de 80 ans : diminuer la posologie de moitié. •Enfant de 7 à 15 ans : 6 µg/kg/24 heures

CONTRE-INDICATIONS      •Insuffisance respiratoire sévère, surtout si association avec d’autres dépresseurs respiratoire (benzodiazépines) •Insuffisance hépatocellulaire grave. •Intoxication alcoolique aiguë et delirium tremens. •Traitement par les IMAO. •Enfant de moins de 7 ans.

MISES EN GARDE et PRÉCAUTIONS D'EMPLOI      Mises en garde :•Dépendance psychique et physique au cours des traitements prolongés possible avec la buprénorphine comme avec les autres dérivés morphiniques. Cependant, elle est inférieure à celle des morphiniques classiques. •Le risque d'utilisation abusive existe également. •L'utilisation chez des sujets morphinodépendants ou héroïnodépendants ainsi que chez des sujets ayant récemment été traités par d'autres morphiniques doit être prudente en raison d'effets résultants imprévisibles (synergie ou antagonisme). Il en est de même lorsqu'un autre morphinique est utilisé au décours d'un traitement par la buprénorphine.

Interactions médicamenteuses :Associations contre-indiquées :

•IMAO non sélectifs : possibilité de survenue de collapsus ou d'hypertension, d'hyperthermie potentiellement létale, de coma. •Agonistes purs : diminution de l'effet antalgique par blocage compétitif des récepteurs, avec risque d'apparition d'un syndrome de sevrage.

Associations déconseillées :•Autres analgésiques centraux de type morphinique : propriétés complexes, à la fois agonistes et antagonistes de la buprénorphine. •Alcool : majoration par l'alcool de l'effet sédatif ; l'altération de la vigilance peut rendre dangereuses la conduite de véhicules et l'utilisation de machines : éviter la prise de boissons alcoolisées et de médicaments contenant de l'alcool.

EFFETS INDÉSIRABLES      Les effets indésirables habituellement rencontrés sont : • somnolence, • nausées, • vomissements, • sueurs, • lipothymies et sensations vertigineuses.

Parmi les autres effets indésirables, la dépression respiratoire est possible. Quelques cas extrêmement rares d'hallucinations ont été constatés. Risque faible de dépendance physique et psychique.

SURDOSAGE      Malgré une marge de sécurité importante, le surdosage peut intervenir avec de fortes posologies. Le traitement nécessite alors une réanimation médicale avec contrôle des fonctions respiratoire et circulatoire. Une assistance ventilatoire peut être nécessaire. Les effets de la buprénorphine ne sont pas facilement réversibles par des antidotes type levallorphane ; cependant, la naloxone peut être partiellement active et le doxapram peut également être utilisé.

Fentanyl :

Actiq ® ; cp de 200 à 1600 µg; indiqué pour le traitement des accès douloureux paroxystiques chez des patients recevant déjà un traitement de fond morphinique pour des douleurs chroniques d'origine cancéreuse.

Actiq ® est destiné à l'administration par voie buccale transmuqueuse, par conséquent, le comprimé doit être placé contre la face interne de la joue. A l'aide de l'applicateur, il faut ensuite déplacer le comprimé contre la muqueuse des joues afin d'optimiser le degré d'exposition de la muqueuse au produit actif. Il faut laisser fondre le comprimé d'Actiq au contact de la muqueuse, sans le sucer, le mâcher ou le croquer, car l'absorption du fentanyl par la muqueuse buccale est plus rapide que l'absorption systémique par voie gastro-intestinale.

Fentanyl Janssen® ;Ls ; inj 2 ml à 100 µg et inj de 10 ml à 500 µg, voie IV de 1 à 20 µg/kg

Le fentanyl est un analgésique central réservé à l'anesthésie de courte, moyenne ou longue durée. Il est utilisé dans les protocoles de neuroleptanalgésie, d'anesthésie générale balancée et d'anesthésie analgésique à doses élevées.

Le fentanyl peut être également utilisé :

•pour l'analgésie post-opératoire exclusivement chez les patients soumis à une surveillance médicale intensive (unité de soins intensifs, salle de réveil) ;

•par voie péridurale, soit de façon isolée, soit en association aux anesthésiques locaux.

Durogésic®: Ls;dispositif transdermique; 25, 50, 75, 100 µg/heuresRéservé à des douleurs stablesPas pour initialiser un traitement

Garder des doses de secours avec morphine directe

Inégalité de résorption (de 24 à 72 heures) en fonction de la peau, du tissus adipeux, de la température cutanée

L’état d’équilibre de la voie transdermique est atteint à la 12ème heure (instauration ou changement de voie d’administration)

Arrêt brutal du durogésic® : syndrome de sevrage

Doses équianalgésiques : 25 µg = 60 mg morphine orale/j = 1mg/h morphine IV = 2mg/h morphine SC

Sufentanyl : Sufenta® ;Ls ;analgésique per et postopératoire

inj 5 ml à 250 µg, voie IV ou péridurale, en IV de 0,1 à 1 µg/kg

  Rémifentanyl : Ultiva® ; analgésique réservé à

l’anesthésie. Flacons injectables à 1, 2, 5 mg de chlorhydrate de rémifentanyl

  Méthadone : Méthadone chlorhydrate APHP® ; Ls ;

réservé pour la substitution. Sirop unidose à 5, 10, 20, 40, 60 mg.

  Tramadol : Topalgic® ; LI ; action monoaminergique

et serotoninergique, douleurs faibles à modérées. Gélules 50 mg ; Comprimés LP 100, 150, 200 mg ; IV 100 mg/2ml ;

Hydromorphone, Sophidone LP®, Ls, traitements des douleurs d’origine cancéreuse et en cas de résistance et d’intolérance à la morphine. Gélules LP, 4, 8, 16, 24 mg.

Oxycodone : Oxynorm®, LS, gel 5, 10, 20 mg. L'oxycodone est un agoniste opioïde pur. Son action antalgique est similaire qualitativement à celle de la morphine, comme ses actions sur les muscles lisses, les centres respiratoires et la toux. Indiquée dans les douleurs d'origine cancéreuse, intenses ou rebelles aux antalgiques de niveau plus faible, chez l'adulte à partir de 18 ans.

Dérivés de synthèse anti-morphiniques Is provoquent l’apparition d’un syndrome de sevrage.· pentazocine : Fortal® ;Ls ; analgésique ;inj 30 mg IM - agoniste partiel - pas d’effet sur la dépression respiratoire · nalorphine ; Nalorphine® ; LI ; inj 10mg/1ml- antagoniste partiel-antidote de la dépression respiratoire due aux morphiniques : 1 à 2 ml à renouveler 10 à 15 mn plus tard éventuellement, maximum de 40 mg. 

· Naloxone : Narcan® ; LI ; inj 0,4 mg/ml

antagoniste pur de toutes les actions de la morphine. Utilisé comme antimorphinique en cas d’intoxication et pour le diagnostic des comas toxiques.

 · Naltrexone :

Nalorex® ; LI ; cps à 45 mg - antagoniste pur

Révia®, LI ; cps 50 mg : dépendance à l’alcool.

Nalbuphine ( NUBAIN ®)Nalbuphine ( NUBAIN ®)Mode d'action :

• morphinique agoniste-antagoniste, très sédatif • analgésique central intermédiaire entre les paliers 2 et 3 • analgésie : 0,2 mg/kg de Nubain = 0,1 mg/kg de morphine • se caractérise par un effet plafond à partir de 0,3-0,5

mg/kg• ce qui limite la dépression respiratoire mais aussi

l'analgésie.

Pharmacocinétique :• demi-vie plasmatique de 2 à 3 heures • durée d'action de 2 à 4 heures, maximum en 15 à 30 minutes • métabolisme hépatique

Indications :douleurs de palier 2 ou 3 en milieu hospitalier

Contre-indications :• syndrome abdominal aigu • insuffisance respiratoire • hypovolémie non compensée • syndrome neurologique • absence de Narcan