LES AGENCES REGIONALES DE SANTE

LES AGENCES REGIONALES DE

SANTE

1Josette Morand/M2/Santé publique

Plan INTRODUCTION Les agences régionales de

santé L’approche santé publique La Charte d’Ottawa La réduction des inégalités

de santé L’organisation territoriale Les acteurs (insectorialité,

interministérialité) CONCLUSION


INTRODUCTION La création des agences régionales de santé (ARS) et

leur mise en place le 1er avril 2010 sur tout le territoire français témoigne de la volonté politique de donner un pilotage unifié au système de santé. L’enjeu majeur de cette réforme est de concilier les orientations nationales avec les besoins et les spécificités de chaque région.Un double objectif est posé, mieux prendre en compte les logiques de santé publique c'est-à-dire tenter de rééquilibrer le curatif et le préventif, et réduire les inégalités sociales et géographiques de santé. Afin de contribuer à mieux lutter contre les inégalités de santé, il convient de promouvoir des politiques publiques favorables à la santé et de mieux intervenir sur tous les déterminants. Pour ce faire, il faut adopter une démarche communautaire, territorialisée, intersectorielle et interministérielle et agir sur les facteurs qui ont un impact sur la santé des individus : facteurs personnels (ressources physiques, psychologiques et sociales) environnementaux (air, eau, habitat, transport…), sociaux (niveau d’éducation, milieu culturel…), économiques (revenus, emplois…), et les facteurs liés au système de santé (accès, qualité des soins…).


1- Les agences régionales de santé

L’esprit de la loi Hôpital, patients, santé, territoires (HPST) du 21 juillet 2009, parue au JO du 22 juillet 2009, est d’agir sur les déterminants de santé afin de réduire les inégalités sociales et géographiques de santé. L’objectif 4 est de prendre en compte la protection environnementale et d’apporter une attention particulière aux populations vulnérables. Il est recommandé pour atteindre cet objectif de promouvoir une approche transversale, intersectorielle interministérielle et unifiée dans le but d’avoir un impact fort sur les comportements et les environnements.

Le titre IV de la loi, nous précise que les ARS vont permettre :- une déclinaison et une mise en œuvre régionale de la politique nationale de santé pour avoir une gestion efficiente du dispositif sanitaire et médico-social, - de développer leur champ de compétence avec une approche décloisonnée globale des questions de santé du soin et de la prévention,- d’avoir des interlocuteurs uniques.

Des contrats pluriannuels d’objectifs et de moyens (CPOM) seront passés entre le Ministre de la Santé et les Directeurs des ARS. Les premiers contrats seront signés dès l’été 2010 et révisés fin 2011 afin d’intégrer les Projets Régionaux de Santé (PRS) arrêtés dans chaque ARS.


2 - L’approche santé publique

Les ARS doivent s’inscrire dans une démarche de santé publique et de démocratie sanitaire, elles sont chargées de développer une politique de promotion de la santé et de prévention dans les régions en adoptant une stratégie d’action collective dans un cadre de référence international (charte d’Ottawa 1986).

Les ARS doivent « Promouvoir l’égalité devant la santé » dans une approche de Santé publique, cela passe tout d’abord par l’analyse des besoins des populations et ses déterminants, la définition de priorités de santé, puis par l’organisation du dispositif, de la planification, de la programmation des actions et enfin par l’évaluation.


La Charte d’Ottawa

La première Conférence internationale pour la promotion de la santé s’est réunie à Ottawa le 21 novembre 1986 et a adopté une « charte » en vue d’atteindre l’objectif de la santé pour tous.


Points significatifs de cette charte dans le champ de l’équité de santé pour

tous (1)

La promotion de la santé a pour objet de donner aux individus plus de maîtrise et de moyens d’améliorer leur santé avec comme ambition le bien être complet pour chacun. Cependant pour pouvoir atteindre cet objectif quelques conditions préalables sont nécessaires : les individus doivent pouvoir se loger, accéder à l’éducation, se nourrir, disposer d’un revenu, bénéficier d’un environnement stable, avoir droit à la justice sociale et à un traitement équitable.


Points significatifs de cette charte dans le champ de l’équité de santé

pour tous (2)

La promotion de la santé vise à réduire les écarts de santé. Le secteur de la santé n’est pas le seul concerné.

Les autres secteurs, sociaux, économiques,

autorités gouvernementales, locales, les industries et les médias sont également impliqués.


Points significatifs de cette charte dans le champ de l’équité de santé pour

tous (3)

La promotion de la santé passe par la participation active des populations, appuie le développement individuel et social grâce à l’information et l’éducation à la santé qui permettent l’acquisition d’aptitudes et la capacité pour chaque individu de faire des choix éclairés et judicieux en matière de comportements et attitudes.


Au-delà des services cliniques et curatifs que nous offre le secteur de la santé, la politique de santé doit donc s’orienter de plus en plus dans le sens

promotion de la santé. Cette politique doit associer des approches différentes mais complémentaires en adoptant les mesures législatives et administratives qui amèneront des changements d’organisation et favoriseront la réduction des inégalités de santé.


3- La réduction des inégalités de santé

les Agences régionales de santé ont une marge d’initiative propre, mais elles veilleront au juste équilibre entre prévention et soins. La prévention, plus encore que le curatif peut accentuer les écarts de santé si elle n’est pas organisée, structurée et ne repose pas sur une participation active de la population.

Pour tenter une réduction sensible et pérenne des inégalités de santé pour tous, les besoins de sécurité sanitaire, de prévention, de promotion de santé seront pris en compte avec une approche intégrée, globale et « impactante ». Pour ce faire les programmes adoptés, développés sur les territoires de proximité doivent agir sur l’environnement avec la participation des populations, de tous les acteurs médico-sociaux et les ressources locales.


3-1) Agir sur l’environnement et avec les populations

L’approche de santé environnementale est centrée davantage sur le danger et les risques que sur la maladie. Selon l’Organisation mondiale de la santé (OMS) plus de 10 % des maladies dans les pays de l’OCDE à revenus élevés ont pour causes l’environnement. Il est nécessaire d’anticiper, c’est ce que l’on appelle le principe de précaution, mais aussi de prévenir ou de limiter, par des mesures préconisées et la mobilisation de tous les acteurs, les impacts sanitaires que peuvent produire les pollutions de l’air, de l’eau, du bruit, du radon… sur les populations


Les populationsLa démocratie sanitaire est une

dimension fondamentale en prévention et promotion de la santé, sur le plan des valeurs comme des méthodes et de l’efficacité des interventions. Il est nécessaire de se préoccuper de la place qui sera faite aux citoyens, aux usagers, aux patients, de la construction des diagnostics locaux à la programmation d’actions.

Cela passe par la communication, l’information, le partenariat dans l’action, mais aussi par l’acquisition de connaissances, de compétences et le soutien social pour stimuler cette auto-assistance en matière de santé auprès des populations les plus démunies et les plus vulnérables.


Exemple d’action pour et avec la population

« prévenir les effets sur la santé de l’habitat dégradé » (habitat où vivent les populations les plus précaires ou en difficulté)

avec la mise en place du diagnostic santé-habitat et le développement des réseaux santé/habitat/droit avec la mobilisation des habitants et des acteurs (collectivités, associations, direction de la cohésion sociale…)


3-2) L’organisation territoriale

L’organisation territoriale est un facteur

essentiel de réduction des inégalités de santé.Les Agences régionales de santé ont donc

comme mission première au regard des objectifs qui lui sont assignés de « réduire les inégalités territoriales et sociales de santé ». Pour remplir cette mission il est indispensable que le travail se fasse au sein des ARS dans la transversalité et d’une façon cohérente avec toutes les directions, mais aussi avec les collectivités territoriales (contrats locaux de santé), et les acteurs qui sont au cœur de l’offre de santé de proximité (maisons médicales, réseaux de santé, centres de dépistage…).

Il faut donc de trouver un nouvel équilibre entre les différents niveaux de territorialité, c'est-à-dire entre les communes, les départements, les régions et trouver une cohérence d’interventions et d’actions entre tous les acteurs, qu’ils soient d’Etat, territoriaux, associatifs, ou élus.


Au niveau régional

Le conseil régional dans le cadre de ses

compétences (article L.4221-1 du code général des collectivités territoriales) peut définir, élaborer et mettre en œuvre des actions régionales en matière de santé qui réduisent les inégalités de santé des populations tel que :

le financement des organismes sanitaires et sociaux, des maisons de santé, de la télé médecine, de la télé santé,

la recherche et le développement dans le domaine de la santé, le dispositif de dépistage, les actions pour installer les professions de santé dans les zones rurales,

l’aménagement du territoire et des transports, la définition des politiques de la ville (CUCS), la politique de prévention et d’aide aux équipes hospitalières,

l’appel à projet en santé publique et la restauration des lycéens.


Au niveau départemental

Le département a des compétences (article 23 de la loi n°82-213 du 2 mars 1982) en matière de sécurité sanitaire et de prévention.

C’est à cet échelon que les territoires de santé sont définis. Leur construction ne reprend pas le schéma des anciens territoires hospitaliers et c’est dans ces nouveaux espaces que sont élaborées de nouvelles organisations de l’offre de santé de proximité et la mise en œuvre des actions de santé publique incluant la promotion de la santé, la prévention, le soin et l’accompagnement médico-social.

Puis suivra la conférence des territoires qui aura comme mission de mettre en cohérence la politique régionale et les actions de proximité pour une meilleure équité et pour lutter contre les inégalités de santé.


Au niveau communal

Les collectivités locales interviennent dans des

territoires de proximité au plus près des populations (article L 121-26 du code des communes).

Elles disposent de compétences générales et spécifiques avec les services communaux d’hygiène et de santé (SCHS). C’est à ce niveau territorial que la dimension politique de la santé s’affirme et prend un caractère transversal.

Réunies dans un Réseau français des villes santé de l’OMS, elles organisent de plus en plus des actions de proximité auprès des populations (ex : villes Plan national nutrition santé PNNS 1 ou 2). Avec la politique de la ville, le Plan éducatif local (PEL) et le Programme de réussite éducative (PRE), le Contrat urbain de cohésion sociale (CUCS) et les Ateliers santé-ville (ASV) elles jouent un rôle fondamental dans les réductions des inégalités de santé en agissant avec et envers les populations des quartiers en difficulté en Zone urbaine sensible (ZUS).


La variété, la richesse des actions en santé publique soutenues par les collectivités territoriales vont amener les directeurs des ARS à la construction d’un partenariat constructif et très serré dans le respect de l’autonomie et le mode de fonctionnement des collectivités qui ne sont pas des administrations mais des entités élues.


3-4) Les acteurs impliqués dans la réduction des inégalités de santé

L’intersectorialité

L’interministérialité


L’intersectorialité (1)Dans l’organisation propre de

chaque ARS, les directeurs généraux avec la collaboration des médecins inspecteurs et responsables de service, veilleront à la cohérence du travail des différentes directions, mais également à la cohérence de la mise en place de la programmation ainsi que la mise en œuvre des actions dans les différents territoires. Ils disposent également de deux instances qui permettent l’organisation du travail interministériel : le conseil de surveillance et la commission de coordination de la prévention, des prises en charge et d’accompagnement médico-sociaux.


L’intersectorialité (2)

Chaque acteur d’Etat, de collectivités en collaboration avec les acteurs associatifs, avec les missions qui lui sont confiées et les compétences qui lui sont propres, au regard des thèmes et des programmes retenus et élaborés par les ARS, sont les opérateurs privilégiés de santé publique sur les territoires de la région. Leur travail doit être mis en synergie et en complémentarité dans le champ de la prévention et du soin.

La commission de coordination aura pour rôle d’organiser ces complémentarités en élaborant un Schéma régional de prévention et de programme (SRP) et de veiller à l’articulation des objectifs de la politique de cohésion sociale avec ceux de la politique de santé.


L’interministérialité(1)

Les Plans nationaux santé environnementaux élaborés par les ministères de la santé et de l’environnement (PNSE2) sont un levier pour structurer les actions et mobiliser les partenaires. Les ARS vont assurer le pilotage de ces plans en collaboration avec les services de l’Etat (préfets de régions et présidents des conseils généraux) .

- Les ARS vont construire avec les services santé scolaire du ministère de l’éducation nationale la planification d’actions de prévention, de dépistage (ex : bilans de santé, éducation à la sexualité…) particulièrement en direction des publics les plus vulnérables.



L’un des enjeux soulignés par l’IGAS est d’apporter une attention particulière par les services de la protection maternelle et infantile (PMI) aux populations en grande difficulté tout en garantissant une mixité sociale. Les ARS doivent continuer le travail entrepris dans ce sens précédemment par l’ARH. Elles ne peuvent pas prendre la place des conseils généraux (lois de décentralisation de 1982) mais créer une coordination régionale autour de la périnatalité, petite enfance, adolescence et favoriser une dynamique et un soutien financier des projets dans ces trois champs.



Le taux de couverture vaccinale de la population générale reste insuffisant pour permettre l’éradication de certaines maladies (ex : la rougeole) et la diminution d’autres valences (ex : tuberculose, hépatite B).

La loi du13 août 2004 a transféré la mission des vaccinations à l’Etat même si par convention certains conseils généraux interviennent encore sur cette compétence vaccinale. Les ARS pourront élaborer, mettre en œuvre et évaluer le programme sur les maladies à prévention vaccinale en lien avec tous les partenaires et développer campagnes et communications pour que les groupes accédant difficilement au système de santé puissent être touchés (ex : migrants, prisonniers).



Il est nécessaire d’intervenir de manière cohérente et en lien dans les domaines de la prévention, du repérage et de l’accès au soin des personnes ayant des difficultés à gérer leurs consommations de substances psycho-actives licites ou illicites.

Les pratiques addictives sont un déterminant majeur de la santé de la population, l’impact est sanitaire mais aussi social en terme d’égalité de santé, de morbidité évitable et de mortalité prématurée. Les ARS devront agir dans la continuité de ce qui a été mis en place c'est-à-dire l’augmentation de l’offre de soins spécialisés en addictologie (Plan national addictions 2007-2011) et de dispositifs médico-sociaux, Centre de soins, d’accompagnement et de prévention en addictologie (CSAPA) et Centre d’accueil et d’accompagnement à la réduction pour les risques des usagers de drogues (CAARUD).



Un pilotage unique sur cette thématique au sein des ARS, avec une politique globale de promotion de la santé intégrant la prévention des comportements à risques dans les écoles, les entreprises, les collectivités (ex : écoles promotrices de santé) devrait infléchir les inégalités sociales de santé. La collaboration étroite dès la conception de la politique, l’organisation des soins, les actions de prévention avec les usagers, doit se mettre en place avec une éthique et une attention particulière pour ne pas stigmatiser les personnes ayant recours à des pratiques addictives.



- Les liens entre insécurité au travail, précarité de l’emploi, chômage et dégradation de la santé sont établis. Le lien avec les ARS et la Direction régionale du travail (DRT) peut déboucher sur un programme et des actions après avis de la conférence de santé pour diminuer les inégalités de santé des salariés.



La loi de santé publique met en avant les consultations de prévention à certaines périodes de la vie. La loi de HPST donne des ouvertures majeures en matière de coopération et de territoire de santé. L’importance est soulignée de disposer de référentiels pour ces examens périodiques avec démarches, protocoles et outils pour tous les âges avec des approches individuelles et collectives impliquant le médecin traitant.

C’est un rôle central que doivent jouer les ARS dans la mise en œuvre cohérente et concertée des pratiques cliniques et préventives des médecins afin de favoriser une équité et qualité de l’offre de santé pour tous.

Deux programmes sont presque généralisés sur tout le territoire national, le dépistage du cancer du sein (2004) et du cancer colorectal (2008) est prévu pour tous les individus de 50 à 74 ans. Les ARS poursuivront le pilotage régional avec l’intention de développer les capacités de sollicitations et d’interventions pour tous les publics, ce sont souvent les personnes les plus vulnérables qui ne répondent pas aux invitations de dépistage.



La prise en charge des maladies chroniques et l’éducation thérapeutique du patient sont des mesures qui s’inscrivent dans le plan pour l’amélioration de la qualité de vie des personnes (PQVMC 2007-2011 et la loi HPST article 22) en cohérence avec les recommandations de la Haute autorité de santé (HAS). Les ARS seront chargées d’augmenter l’offre d’éducation thérapeutique en secteur ambulatoire et à l’hôpital dans un souci d’équité territoriale avec une attention particulière pour les malades les plus fragiles.


CONCLUSION Pour être des acteurs centraux en terme

d’impulsion, de mise en cohérence mais aussi comme soutien financier, les Agences régionales de santé devront mettre en place une politique sur la base de contrat pluriannuel d’objectifs et de moyens (CPOM) pour permettre la pérennité des actions sur l’ensemble des territoires.

Elles devront veiller au bon équilibre des financements entre le dispositif soins et le dispositif prévention pour que les dépenses des programmes et des actions de prévention et de promotion de la santé soient à la hauteur de

10 % du budget global de santé en 2012.


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