Pr. E. Delaporte

Béthune

15/10/2015

Les acnés en pratique

quotidienne

sophie.vancoillie@codexial-dermatologie.com

Ivermectine (Stromectol° cp à 3 mg) : 200 µg/kg en p.u. à jeun.

C.I. chez femme enceinte et enfant de moins de 2 ans et < 15 kg. Deux indications: gale hyperkératosique en association au tt local et sujets contacts asymptomatiques

Esdépalléthrine (Pyréthrinoïde - Sprégal°). Non remboursé. CI chez sujets asthmatiques et nourrissons / enfants avec ATCD de bronchites dyspnéisantes. Grossesse, pas de données. Temps d’application de 12H puis lavage.

Eviction scolaire de 1 à 3 jours ou jusqu’à négativation de l’examen parasitologique en cas de gale profuse

Les folliculites médicamenteuses (acnés induites)

• Lésions monomorphes

• Absence de comédons

• Papulo-pustules

• Molécules inductrices

Androgènes

Progestatifs et O/P

Corticoïdes

Antiépileptiques

INH

Vitamine B12

Sels de lithium

Halogènes

Ciclosporine

Inhibiteurs de l’EGF

La maladie de Verneuil (« Acné inversée »)

Tétrade acnéïque

• Acné conglobata

• Verneuil

• Kyste pilonidal

• Cellulite disséquante

du scalp

Stade 1 Abcès, simples ou multiples, sans trajet fistuleux ni cicatrice

Stade 2 Abcès récurrents avec formation de fistules et cicatrisation.Lésions simples ou multiples largement séparées.

Stade 3 Atteinte diffuse ou quasi-diffuse, ou multiples trajets fistuleux et abcès interconnectés sur la totalité de la zone.

Stade 1 et 2: Traitement médical +/- Laser

ATB (Clindamycine-Rifampicine, métronidazole)

Anti-TNF

Stade 3: Traitement chirurgical

Sevrage tabagique (préalable) et perte de poids indispensables

Définition : maladie chronique du follicule pilo-sébacé

caractérisé par la lésion élémentaire qu’est le comédon et

évoluant par poussées jusqu’à extinction spontanée (Rc aux

androgènes, IGF-1…).

Parent pauvre de la recherche dermatologique mécanismes

physiopathologiques encore mal connus. Progrès ces

dernières années, mais pas d’application thérapeutique.

> 80 % des adolescents motif très fréquent de consultation

(20-25 % en cabinet de Dermatologie, 60ième motif de Cs en

MG soit 2% = au moins 2/ sem)).

Sévère dans 10 % des cas.

Facteurs aggravants

Génétique : n’explique pas tout… mais presque !

Alimentation : maladie des pays riches ?

Rôle de l’hyperinsulinémie induite par alimentation riche en corps

gras et sucres rapides

IGF-1, puissant mitogène : action sur les follicules pilo-sébacés ?

Stress (50 à 70 %) : rôle de la substance P

Menstruations (83 %)

Tabac :

Acné plus fréquente chez les fumeurs

Sévérité corrélée au nombre de cigarettes

Modifications des fonctions des PNN

Facteurs pronostiques de sévérité

Hyper séborrhée

Age de début précoce (pré-pubertaire) ou après 17 ans

Stress

Extension au dos

Notion d’acné familiale sévère

Mécanismes de l’acné

Maladie chronique du follicule pilo-sébacé sous dépendance hormonale.

3 étapes :

1. Hyper séborrhée. T libre – 5 alpha R - DHT . Notion de sensibilité particulière de la glande sébacée et des Kc aux androgènes

2. Formation du comédon.Anomalies de la prolifération, de l’adhésion et de la différenciation kératinocytaire de l’infra-infundibulum = microcomédon.

Rétention

Mécanismes de l’acné

3 étapes (suite) :

3. L’inflammation.

Prolifération de P. acnes attraction des polynucléaires

neutrophiles Rupture de la paroi du follicule.

Sécrétion d’une lipase transformant les TG en AGL comédogènes

Deux premières étapes obligatoires = rétention = comédons.

Etape inflammatoire = papules, papulo-pustules et nodules.

Les traitements de l’acné sont suspensifs

Phase d’induction

Phase d’entretien :

trop souvent négligée (rétinoïdes topiques)

problème de l’observance

(RBP: ADV 2008; 135 Suppl 2: S75-S136)

OBSERVANCE

« L’observance est plus liée au profil du patient

qu’au profil de la maladie »

Corrélation négative entre QdV et adhésion

La gravité de l’acné n’incite pas significativement à mieux

prendre son traitement

Adhésion augmente avec l’âge

Meilleure chez les femmes et chez les sujets ayant un emploi

Les rétinoïdes topiques (Trétinoïne et Adapalène)

Restauration de

l’expression de l’intégrine

α 3 dans l’épiderme par

application d’un rétinoïde

topique.

sécrétion IL 6, interféron

production de radicaux

libres.

Rôle central dans le traitement de l’acné.

Activité antirétentionnelle +++

Modulation de la différenciation kératinocytaire

lever de

l’obstruction du canal

Effet antirétentionnel

par une action sur les

molécules d’adhésion

Peroxyde de Benzoyle

Actions sur l’inflammation

Notions classiques

Antibactérien puissant.

Action sur P. acnes.

Pas de résistance.

Notions récentes

In vitro effet toxique direct sur

les PN inhibe la production de radicaux libres.

Les antibiotiques locaux

Actions sur l’inflammationNotions classiques

In vitro inhibition de la prolifération de P. acnes et du chimiotactisme des PN.

Notions récentes

Résistances fréquentes.

Concentration dans le follicule pilo-sébacé mal connue et peut-être insuffisante.

Faible concentration favorise les résistances (Erythro 54%;

Clinda 42%)

Ne pas les associer aux ATB per os voie générale

Les cyclines

1ère génération :

Oxytétracycline

Tétracycline

2ème génération :

Doxycycline (100mg/j)

Lymécycline (300mg/j)

Les cyclines

_

Part respective inconnue

Responsabilité des résistances dans les échecs thérapeutiques ?

Problème de l’écologie bactérienne ?

Action antibiotique sur P. acnes

Action

anti-inflammatoire,

classiquement par inhibition des

lipases

Règles de prescription

Pas plus de 6 mois : 2 à 4

(arrêt après contrôle de la période inflammatoire)

Pas d’association à un antibiotique local

Associer un rétinoïde topique d’emblée

Associer PB en cas de traitement de plus de 3 mois

Phototoxicité

Zinc

Actions sur l’inflammation

Inhibition de la 5 α réductase.

Inhibition du TNF α.

Inhibition du chimiotactisme des PN.

Stimulation des systèmes enzymatiques anti-radicalaires.

Photothérapie

Lumière bleue

Photothérapie dynamique

Lasers diode et erbium

Efficacité variable et uniquement dans les acnés modérées

Nécessité de « passages » multiples coût ++

Effets secondaires : douleurs, pigmentation résiduelle…

Nécessité d’évaluations cliniques plus poussées

Alternative pour les cas en impasse thérapeutique

Isotrétinoïne

Agit en diminuant la sécrétion sébacée par hypoplasiede la glande (apoptose des sébocytes).

Isomérisation en acide tout-trans-rétinoïque et acide 9-cis rétinoïque.

Action dédifférenciante sur le kératinocyte.

Effet sur l’inflammation complexe : anti-inflammatoire etpro-inflammatoire.

Effets indésirables

- Risque tératogène (4 PMZ)

- HTIC en association avec les cyclines (3)

- Majoration transitoire de l’acné (1)

- Sécheresse cutanéo-muqueuse (1)

- Elévation des transaminases (1)

- Hyperlipidémie (1)

Photosensibilité (nc)

alopécie (nc)

myalgies, arthralgies, tendinopathies(nc)

Isotrétinoïne et suicide

• Le taux de suicide est élévé chez les

adolescents (+ élevé si acné sévère)

• Une augmentation du risque sous IsoT n’est

pas démontrée

• Une baisse du risque au cours et au décours

d’un TT par IsoT est observée

• Un risque individuel ne peut être exclu.

Surveillance stricte nécessaire.

• L'acitrétine, principe actif de SORIATANE, est un puissant tératogène dont l'autorisation de mise sur le marché, obtenue en 1988, s'est accompagnée de la mise en place d'un programme de prévention de la grossesse, comme pour tous les rétinoïdes systémiques.

Pour évaluer le respect de ces mesures, une étude de cohorte a été réalisée auprès de 7 663 femmes âgées de 15 à 49 ans ayant débuté un traitement par acitrétine entre janvier 2007 et décembre 2012, en collaboration entre l'ANSM (Agence nationale de sécurité du médicament et des produits de santé) et la CNAMTs (Caisse nationale d'assurance maladie des travailleurs salariés) à partir des données de l'assurance maladie.

• Les résultats de cette étude montrent que le test de grossesse n'a pas été réalisé :

• dans 89 % des cas dans les 3 jours précédant la délivrance du traitement à son instauration ;

• au cours du traitement chez près de 2/3 des femmes (65 %) ;

• chez 4 femmes sur 5 (77 %) dans les deux ans qui ont suivi l'arrêt du traitement.

• De plus, 357 grossesses ont été observées au cours du traitement par SORIATANE ou dans les deux ans ayant suivi son arrêt, dont près de 40 % ont été interrompues (interruption médicale de grossesse, interruption volontaire de grossesse ou fausse couche spontanée). Pour 53 d'entre elles, la délivrance d'acitrétine a eu lieu au cours de la grossesse.

Dans ce contexte, l'ANSM rappelle l'importance du strict respect des mesures de minimisation du risque tératogène de SORIATANE qui sont :

• une contraception efficace pendant toute la durée du traitement et les 2 ans qui suivent son arrêt ;

• un test de grossesse plasmatique dans les 3 jours qui précèdent chaque prescription mensuelle, puis 2 mois après l'arrêt du traitement et au cours des 2 ans qui suivent cet arrêt aux dates convenues avec le médecin ;

• une délivrance de SORIATANE dans la semaine qui suit la prescription ;

• aucune délivrance par le pharmacien si le résultat négatif du test de grossesse plasmatique n'est pas mentionné dans le carnet-patiente ;

• la présentation du carnet-patiente au médecin à chaque consultation et au pharmacien lors de la délivrance du médicament ;

• l'interdiction de consommer de l'alcool (boissons, médicaments, aliments) pendant le traitement et les 2 mois suivant son arrêt.

Acné révélant une endocrinopathie

• Acné féminine sévère

et résistant aux TT

• Acné et signes

d’hyperandrogénie

• Cause la + fréquente:

Syndrome des OPK

• Bilan H: T – 17OHP –

SDHA – Delta4 AD

Contraception et Acné

• Ethinyl-oestradiol + acétate de cyprotérone

• O/P dont le progestatif soit peu androgénique

Gestodène

Désogestrel

Drospirénone

L’acné de l’adulte

Acné persistante, en rechute ou d’apparition tardive

• Femme ++ avec poussées prémenstruelles dans 45%

• Prévalence augmente (30%)

• Parties basses du visage chez la femme et dos chez l’homme

• Lésions plutôt inflammatoires

• Rôle du stress ? (souvent incriminé dans la survenue des poussées)

• Vérifier la contraception (Pas de 3ième Gé, de DIU « androgéniques », ni d’implant)

• Attention aux acnés cosmétiques

• Penser au sevrage tabagique

(Smoker’s acne)