Les Accidents Vasculaires Cérébraux (AVC) ou Attaques cérébrales.

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Vasculaires Vasculaires Cérébraux Cérébraux (AVC) (AVC) ou Attaques ou Attaques cérébrales cérébrales

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Les Accidents Vasculaires Les Accidents Vasculaires Cérébraux Cérébraux

(AVC)(AVC)ou Attaques cérébralesou Attaques cérébrales

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1.1. Rappel sur le cerveauRappel sur le cerveau2.2. Définition des AVCDéfinition des AVC3.3. Causes et facteurs de risqueCauses et facteurs de risque4.4. Traitement des AVC ischémiquesTraitement des AVC ischémiques5.5. Comment améliorer la prise en Comment améliorer la prise en

charge des AVC ischémiques ?charge des AVC ischémiques ?6.6. Cas cliniquesCas cliniques7.7. Les hémorragies intracérébralesLes hémorragies intracérébrales8.8. les hémorragies méningésles hémorragies méningés

PLANPLAN

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1ère partie :1ère partie : le cerveau… à quoi ça sert ?le cerveau… à quoi ça sert ?

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Le cerveau c’est un peu plus Le cerveau c’est un peu plus compliqué…compliqué…

tronc cérébral

cervelet

ventricules cérébraux

cortex

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Le cerveauLe cerveau

Le cortex Le cortex cérébral est cérébral est divisé en lobes divisé en lobes par des scissures par des scissures et chacunes des et chacunes des régions du régions du cerveau a une cerveau a une fonction précise.fonction précise.

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Vascularisation du cerveauVascularisation du cerveau

Le cerveau a Le cerveau a besoin d’énergie et besoin d’énergie et d’oxygène pour d’oxygène pour vivre. vivre. C’est le sang qui C’est le sang qui les lui apporte au les lui apporte au moyen des artères.moyen des artères.

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Cerveau vu en coupe horizontale Cerveau vu en coupe horizontale sur un scannersur un scanner

Artère cérébrale Artère cérébrale antérieureantérieure

Artère cérébrale Artère cérébrale moyennemoyenne

Artère cérébrale Artère cérébrale postérieurepostérieure

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2ème partie :2ème partie :Comment reconnaître Comment reconnaître

un AVC ?un AVC ?

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Définition d’un AVCDéfinition d’un AVC

Perte Perte soudainesoudaine d’une fonction d’une fonction cérébrale : la parole, la vue, la cérébrale : la parole, la vue, la motricité …motricité …

Due :Due :– soit à un manque d’irrigation soit à un manque d’irrigation – soit à un saignement dans le cerveausoit à un saignement dans le cerveau

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Les différents types d’AVCLes différents types d’AVCLes infarctus = Les infarctus = AVC ischémiquesAVC ischémiques : :

une artère se boucheune artère se bouche

Les AVC hémorragiques :Les AVC hémorragiques :Les hémorragies intracérébrales = Les hémorragies intracérébrales = hématomes :hématomes :

saignement à l’intérieur du cerveausaignement à l’intérieur du cerveau

Les hémorragies méningées : Les hémorragies méningées : saignement à la périphérie du cerveau, saignement à la périphérie du cerveau,

souvent par rupture d’un anévrysmesouvent par rupture d’un anévrysme

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Fréquence des différents AVCFréquence des différents AVC

Infarctus cérébral : 80 %Infarctus cérébral : 80 %

HHéémorragie morragie mmééningningéée : 5 %e : 5 %

HHéémorragie morragie ccéérréébrale : 15 %brale : 15 %

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Les infarctus cérébrauxLes infarctus cérébraux

Dans 80 % des Dans 80 % des cas, une artère cas, une artère du cerveau du cerveau est bouchée par est bouchée par un caillot qui un caillot qui provient :provient :– Soit d’une artèreSoit d’une artère– Soit du coeurSoit du coeur

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Situation sur l’aire urbaine Situation sur l’aire urbaine Belfort-MontbéliardBelfort-Montbéliard

700 AVC par an soit presque 2 700 AVC par an soit presque 2 par jourpar jour

175 AVC en dessous de 65 ans175 AVC en dessous de 65 ans

140 décès un mois après l’AVC140 décès un mois après l’AVC

210 handicaps210 handicaps

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L’AVC une priorité de santé L’AVC une priorité de santé publiquepublique

1ère1ère cause de handicap de l’adulte cause de handicap de l’adulte

2ème2ème cause de démence cause de démence

3ème3ème cause de mortalité cause de mortalité

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Pronostic Pronostic des AVCdes AVC

1/3 des patients ayant fait un AVC risquent 1/3 des patients ayant fait un AVC risquent une récidive dans les 5 annéesune récidive dans les 5 années

Les complications : démence, dépression, Les complications : démence, dépression, épilepsie, ankylose…épilepsie, ankylose…

Révélateur d’une maladie cardiaque ou Révélateur d’une maladie cardiaque ou vasculaire générale : vasculaire générale : – ReinRein– Artères des membres inférieursArtères des membres inférieurs– oeiloeil

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Facteurs de risque de mortalité :Facteurs de risque de mortalité :

âgeâge

taille et localisation de l’infarctus taille et localisation de l’infarctus cérébralcérébral

antécédents : cancer, insuffisance antécédents : cancer, insuffisance cardiaque, BPCO, AVC…cardiaque, BPCO, AVC…

démencedémence

infection broncho-pulmonaireinfection broncho-pulmonaire

Aggravation initiale du déficitAggravation initiale du déficit

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Les signes des AVC : Les signes des AVC : soudainement, un problème de…soudainement, un problème de…

paroleparole

ééquilibrequilibre

paralysieparalysie visionvision

Mal de tête brutal et Mal de tête brutal et inhabituelinhabituel

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Quelques détails sémiologiques Quelques détails sémiologiques savez – vous différencier ?savez – vous différencier ?

Aphasie # dysarthrieAphasie # dysarthrie

Hémiparésie # hémiplégieHémiparésie # hémiplégie

Parésie # paresthésie = fourmillementParésie # paresthésie = fourmillement

Paralysie faciale centrale # Paralysie Paralysie faciale centrale # Paralysie faciale périphériquefaciale périphérique

Baisse d’acuité visuelle # hémianopsie Baisse d’acuité visuelle # hémianopsie (latérale homonyme)(latérale homonyme)

Vertige # syndrome cérébelleuxVertige # syndrome cérébelleux

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Quelques règles anatomo-cliniquesQuelques règles anatomo-cliniques

Chez un droitier le langage se situe Chez un droitier le langage se situe généralement dans l’hémisphère généralement dans l’hémisphère gauchegaucheUne hémianopsie (perte du champ Une hémianopsie (perte du champ visuel sur un coté) isolée oriente vers visuel sur un coté) isolée oriente vers une atteinte occipitale du coté une atteinte occipitale du coté opposéopposéUne diplopie (vision double) provient Une diplopie (vision double) provient du tronc cérébraldu tronc cérébral

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DiagnosticDiagnostic

Il ne s’agit pas ou rarement :Il ne s’agit pas ou rarement :– d’une perte de connaissance, malaised’une perte de connaissance, malaise– d’un mouvement anormal ou convulsiond’un mouvement anormal ou convulsion– d’une surdité soudained’une surdité soudaine

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Que faire ?Que faire ?

Dans tous les cas un scanner Dans tous les cas un scanner cérébral (ou mieux une IRM) cérébral (ou mieux une IRM) s’impose à la recherche d’un s’impose à la recherche d’un saignement (AVC hémorragique)saignement (AVC hémorragique)

Sinon, il s’agit d’un AVC ischémique en Sinon, il s’agit d’un AVC ischémique en voie de formationvoie de formation

Donc l’hospitalisation estDonc l’hospitalisation est obligatoireobligatoire

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Accident Ischémique TransitoireAccident Ischémique Transitoire(AIT)(AIT)

Définition : régression rapide des signes Définition : régression rapide des signes typiquement en moins d’1 heure typiquement en moins d’1 heure n’entraînant pas de séquelles dans le n’entraînant pas de séquelles dans le cerveau cerveau

5 % des AIT sont suivis d’un AVC dans les 48 5 % des AIT sont suivis d’un AVC dans les 48 heures (avec des séquelles parfois heures (avec des séquelles parfois définitives) définitives)

10 % des AIT : AVC dans le mois suivant10 % des AIT : AVC dans le mois suivant

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AIT AIT = urgence= urgence

C’est un signal d’alarme ! C’est un signal d’alarme !

comprendre…comprendre…

pour éviter une récidivepour éviter une récidive

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AVC conduite à tenirAVC conduite à tenir

Faites le 15 !Faites le 15 !

Le compte à rebours est Le compte à rebours est lancé…lancé…

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3ème partie3ème partieLes causes des AVC Les causes des AVC

ischémiquesischémiques

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5 groupes d’étiologie5 groupes d’étiologie

Cardio-embolique20 à 30 %

Athérosclerose20 à 30 %

Maladie des petits vaisseaux20 à 30 %

indéterminé20 à 30 %

Causes rares5 %

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Les causes cardio-emboliquesLes causes cardio-emboliques les les plus fréquentes sont :plus fréquentes sont :

arythmie de l’oreillette arythmie de l’oreillette : : arythmie arythmie complète parcomplète par fibrillation auriculaire fibrillation auriculaire (ACFA) vue à l’ECG(ACFA) vue à l’ECGinfarctus du myocarde récent ou aigu infarctus du myocarde récent ou aigu (vu à l’ECG + troponine)(vu à l’ECG + troponine)pathologie valvulaire : pathologie valvulaire : rétrécissement mitral, rétrécissement mitral, rétrécissement aortique (entendu à rétrécissement aortique (entendu à l’auscultation cardiaque)l’auscultation cardiaque)

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Plaque d’athérosclérose =Plaque d’athérosclérose = athérome  + sclérose :athérome  + sclérose :

Favorisée par des facteurs de risque Favorisée par des facteurs de risque vasculaires (artériels) :vasculaires (artériels) :– HTAHTA (hypertension artérielle… chronique(hypertension artérielle… chronique

!) !)– DiabèteDiabète– Hypercholestérolémie : Hypercholestérolémie : du LDL cholestérol et du LDL cholestérol et

du HDL cholestérol (protecteur) du HDL cholestérol (protecteur)– TabacTabac– ObésitéObésité– Manque d’activité physique sportiveManque d’activité physique sportive– Syndrome d’apnée du sommeilSyndrome d’apnée du sommeil– Antécédents familiauxAntécédents familiaux

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Microangiopathie (= maladie des Microangiopathie (= maladie des petits vaisseaux)petits vaisseaux)

Favorisée par l’HTA et le diabèteFavorisée par l’HTA et le diabète

atteinte des artérioles perforantes atteinte des artérioles perforantes du cerveaudu cerveau

Qui donne des infarctus Qui donne des infarctus cérébraux de petit volume (moins cérébraux de petit volume (moins de 10 mm) : les « lacunes » de 10 mm) : les « lacunes »

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Causes rares :Causes rares :Quelques exemples à ne pas retenir :Quelques exemples à ne pas retenir :

– Dissection des vaisseaux du cou : déchirement Dissection des vaisseaux du cou : déchirement d’une paroi de l’artère dans le sens de la d’une paroi de l’artère dans le sens de la longueurlongueur

– AVC et grossesse : éclampsie (encéphalopathie AVC et grossesse : éclampsie (encéphalopathie hypertensive), thrombose veineuse cérébrale…hypertensive), thrombose veineuse cérébrale…

– Artérite inflammatoire (maladies auto-Artérite inflammatoire (maladies auto-immunes) ou infectieuses (syphilis, SIDA…)immunes) ou infectieuses (syphilis, SIDA…)

– tendance à trop coaguler :tendance à trop coaguler :syndrome des antiphospholipidessyndrome des antiphospholipides

PolyglobuliePolyglobulie

– Association tabac – pillule - migraineAssociation tabac – pillule - migraine

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Bilan standardBilan standard

échodoppler des vaisseaux du couéchodoppler des vaisseaux du cou :  : athérosclérose, sténose athérosclérose, sténose 

ECGECG : arythmie, signes d’infarctus  : arythmie, signes d’infarctus récent ou aigurécent ou aigu

échographie du cœuréchographie du cœur : anomalies : anomalies des valves, ventricule dilaté se des valves, ventricule dilaté se contractant mal, thrombuscontractant mal, thrombus

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biologie :biologie :

NF plaquettes :NF plaquettes : rechercher une anémie ou une rechercher une anémie ou une augmentation des globules rouges et des augmentation des globules rouges et des plaquettesplaquettes

TSH et ionogramme sanguinTSH et ionogramme sanguin : dyskaliémie et : dyskaliémie et hyper ou hypothyroïdie peuvent entraîner des hyper ou hypothyroïdie peuvent entraîner des arythmiesarythmies

glycémieglycémie : l’hypoglycémie peut donner des : l’hypoglycémie peut donner des déficits neurologiques transitoires ; l’hyper (aussi déficits neurologiques transitoires ; l’hyper (aussi l’hypo) glycémie augmente la zone d’infarctus l’hypo) glycémie augmente la zone d’infarctus cérébral à la phase aiguëcérébral à la phase aiguë

cholestérol total, LDL, HDLcholestérol total, LDL, HDL : facteur de risque : facteur de risque CRPCRPTP TCATP TCA

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4ème partie4ème partie

AVC ischémiquesAVC ischémiques

TraitementTraitement

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Améliorer la prise en charge…Améliorer la prise en charge…

3 heures : thrombolyseangioplastie

48 à 72 heures : protéger le cerveau

1ère – 2ème semaines : éviter les complications de la phase aiguë

Rééducation fonctionnelle : 2 à 4 mois

Prévention primaire

Prévention secondaire :

Taux de récidive à 5 an : 30 %30 %

- HTA

- diabète

- Cholestérol

AVC

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a.a. Prise en charge Prise en charge à la phase aiguëà la phase aiguë

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prise des constantes : pouls, tension, SaO2, prise des constantes : pouls, tension, SaO2, température, dextrotempérature, dextrodiagnostic clinique : coté du déficit diagnostic clinique : coté du déficit neurologique, conscience, signe de lutte neurologique, conscience, signe de lutte respiratoire, marbrures, coloration cutanéerespiratoire, marbrures, coloration cutanéesurélévation de la têtesurélévation de la têteôter les prothèses dentairesôter les prothèses dentairesoxygèneoxygèneperfusion avec du sérum physiologiqueperfusion avec du sérum physiologiqueaspiration trachéo-bronchiqueaspiration trachéo-bronchiquerisque d’inhalation risque d’inhalation SNG SNGsurveillance : pouls, tension, SaO2, conscience, surveillance : pouls, tension, SaO2, conscience, score NIHscore NIHinformation de la familleinformation de la familleprise en charge de la douleur : rarement prise en charge de la douleur : rarement présenteprésente

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Thrombolyse = déboucher l’artère Thrombolyse = déboucher l’artère occluseoccluse

Perfusion d’un médicament capable Perfusion d’un médicament capable de détruire le caillotde détruire le caillot

Déjà utilisée dans les infarctus Déjà utilisée dans les infarctus cardiaques depuis longtempscardiaques depuis longtemps

N’est possible que dans les 3 N’est possible que dans les 3 premières heurespremières heures

Puis transfert en unité vasculairePuis transfert en unité vasculaire

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anticoagulants :anticoagulants :Héparine (sodique)Héparine (sodique) au PSE au PSE permet une permet une adaptation de la dose toutes les 4 à 6 adaptation de la dose toutes les 4 à 6 heures en fonction du TCA selon un heures en fonction du TCA selon un protocoleprotocoleCalciparineCalciparine (Héparine calcique) : une (Héparine calcique) : une injection sous cutanée toutes les 12 injection sous cutanée toutes les 12 heures heures adaptation de la dose toutes les adaptation de la dose toutes les 24 heures car TCA refait 6 heures après la 24 heures car TCA refait 6 heures après la seconde doseseconde doseHéparine de bas poids moléculaireHéparine de bas poids moléculaire :  : Lovenox, Fraxiparine, FragmineLovenox, Fraxiparine, Fragmine

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anticoagulants (suite) :anticoagulants (suite) :AVK (anti Vitamine K)AVK (anti Vitamine K) :  : – PreviscanPreviscan– Sintrom : demi-vie courte Sintrom : demi-vie courte plus difficile plus difficile

à équilibrer mais utile chez la personne à équilibrer mais utile chez la personne âgée (risque de chute) et chez âgée (risque de chute) et chez l’insuffisant rénal)l’insuffisant rénal)

Ils nécessitent un contrôle de l’INR le Ils nécessitent un contrôle de l’INR le matin afin d’adapter la dose du soir matin afin d’adapter la dose du soir surveillance régulière jusqu’à équilibre surveillance régulière jusqu’à équilibre (INR cible entre 2 et 3)(INR cible entre 2 et 3)

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Anticoagulants : pourquoi ?Anticoagulants : pourquoi ?

Indications :Indications :– cardiopathies emboligènes cardiopathies emboligènes – sténose d’une artère à destinée sténose d’une artère à destinée

cérébrale supérieure à 70 %cérébrale supérieure à 70 %– AVC instable, récidivant en peu de AVC instable, récidivant en peu de

tempstemps– dissection carotidienne ou vertébraledissection carotidienne ou vertébrale

à discuter au cas par cas en fonction du à discuter au cas par cas en fonction du rapport bénéfice / risquerapport bénéfice / risque

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Antiagrégants plaquettaires :Antiagrégants plaquettaires :aspirine : de 75 mg à 500 mg : aspirine : de 75 mg à 500 mg : même efficacité mais toxicité même efficacité mais toxicité gastrique croissantegastrique croissantePlavixPlavixPersantine : désuet sinon en Persantine : désuet sinon en association avec un autreassociation avec un autre

Indication :Indication : tous les infarctus tous les infarctus cérébraux qui n’ont pas été cérébraux qui n’ont pas été anticoagulésanticoagulés

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b. Prévenir les b. Prévenir les complicationscomplications

des AVCdes AVC

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les complications :les complications :

troubles de déglutition :troubles de déglutition :liés au trouble de la vigilance (si infarctus liés au trouble de la vigilance (si infarctus volumineux …)volumineux …)

fréquent dans les infarctus du tronc fréquent dans les infarctus du tronc cérébralcérébral

nécessite dans les 24 heures une sonde nécessite dans les 24 heures une sonde naso-gastrique et parfois après 2 semaines naso-gastrique et parfois après 2 semaines sans amélioration il faut décider d’une sans amélioration il faut décider d’une gastrostomie gastrostomie cause d’infections broncho-pulmonaires, cause d’infections broncho-pulmonaires, de dénutritionde dénutrition

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Les complicationsLes complicationsinfection broncho-pulmonaire : principale cause infection broncho-pulmonaire : principale cause de décès ; aspirations endotrachéalesde décès ; aspirations endotrachéalesrétention aiguë d’urinerétention aiguë d’urinecomplications de décubitus : phlébite, escarrescomplications de décubitus : phlébite, escarrestransformation hémorragique de l’infarctus transformation hémorragique de l’infarctus cérébral cérébral surveillance neurologique (score surveillance neurologique (score NIH)NIH)crise d’épilepsiecrise d’épilepsiedépressiondépressionarticulaire : algodystrophie de l’épaulearticulaire : algodystrophie de l’épaulecomplications des anticoagulants complications des anticoagulants hémorragie hémorragie digestive, hématome musculaire, purpura…digestive, hématome musculaire, purpura…

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Protéger le cerveau malade :Protéger le cerveau malade :

Faut-il traiter l’HTA à la phase aiguë ?Faut-il traiter l’HTA à la phase aiguë ?– Non ! sauf si mal tolérée (insuffisance cardiaque, Non ! sauf si mal tolérée (insuffisance cardiaque,

éclampsie…), éclampsie…), – Pour les AVC ischémiques : respecter les TA Pour les AVC ischémiques : respecter les TA

systoliques < 200 mmHgsystoliques < 200 mmHg

hyper ou hypoglycémie : aggravent hyper ou hypoglycémie : aggravent l’ischémie cérébralel’ischémie cérébraletraiter la fièvretraiter la fièvremaintenir une hydratation ni trop élevée ni maintenir une hydratation ni trop élevée ni trop faible : sérum physiologique de trop faible : sérum physiologique de préférence (NA Cl 9 ‰)préférence (NA Cl 9 ‰)

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c. La préventionc. La prévention

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L’Hypertension artérielleL’Hypertension artérielle

Principal facteur de Principal facteur de risque des AVCrisque des AVC

Beaucoup de Beaucoup de patients ne sont patients ne sont pas diagnostiquéspas diagnostiqués

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Traiter les autres facteurs de Traiter les autres facteurs de risque de maladie cardiovasculairerisque de maladie cardiovasculaire

Le diabète : passage à Le diabète : passage à l’insuline ?l’insuline ?

Le cholestérol Le cholestérol

Aider le sevrage tabagiqueAider le sevrage tabagique

Savoir dépister un syndrome Savoir dépister un syndrome d’apnée du sommeil d’apnée du sommeil

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l’enjeu à la phase aiguë :l’enjeu à la phase aiguë :

empêcher une récidive ischémiqueempêcher une récidive ischémique

protéger le cerveau : équilibrer au protéger le cerveau : équilibrer au mieux les constantes vitalesmieux les constantes vitales

dépister et traiter précocement les dépister et traiter précocement les complications : infection, globe complications : infection, globe urinaire, fausses routes…urinaire, fausses routes…

mobiliser précocement le patientmobiliser précocement le patient

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Améliorer la prise en charge…Améliorer la prise en charge…

3 heures : thrombolyseangioplastie

48 à 72 heures : protéger le cerveau

1ère – 2ème semaines : éviter les complications de la phase aiguë

Rééducation fonctionnelle : 2 à 4 mois

Prévention primaire

Prévention secondaire :

Taux de récidive à 5 an : 30 %30 %

- HTA

- diabète

- Cholestérol

AVC

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3.3.RééducationRééducation

Elle permet d’optimiser la récupération Elle permet d’optimiser la récupération du cerveaudu cerveau

Récupération motrice : 90 % à 3 mois… Récupération motrice : 90 % à 3 mois… exceptionnellement jusqu’à 1 an ½exceptionnellement jusqu’à 1 an ½

Langage jusqu’à 1 anLangage jusqu’à 1 an

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Les différents types d’AVCLes différents types d’AVCLes infarctus = Les infarctus = AVC ischémiquesAVC ischémiques : :

une artère se boucheune artère se bouche

Les AVC hémorragiques :Les AVC hémorragiques :Les hémorragies intracérébrales = Les hémorragies intracérébrales = hématomes :hématomes :

saignement à l’intérieur du cerveausaignement à l’intérieur du cerveau

Les hémorragies méningées : Les hémorragies méningées : saignement à la périphérie du cerveau, saignement à la périphérie du cerveau,

souvent par rupture d’un anévrysmesouvent par rupture d’un anévrysme

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Les hématomes ou Les hématomes ou hémorragies cérébraleshémorragies cérébrales

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Les hémorragies cérébralesLes hémorragies cérébrales

Dans 15 % des cas, Dans 15 % des cas, il y a une il y a une hémorragie par hémorragie par rupture rupture d’une artère d’une artère cérébrale.cérébrale.

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Les causesLes causes

HTAHTA

AlcoolAlcool

Troubles de la coagulation liés à :Troubles de la coagulation liés à :– des maladies : cirrhose, leucémies, des maladies : cirrhose, leucémies,

hémophiliehémophilie– Aux anticoagulants ou aspirine, PlavixAux anticoagulants ou aspirine, Plavix

Des malformations artério-veineuses Des malformations artério-veineuses ou capillaires (cavernomes)ou capillaires (cavernomes)

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Les soinsLes soins

Surveiller et traiter l’Surveiller et traiter l’HTAHTA si > 185 si > 185 mmHgmmHgSoulager les céphaléesSoulager les céphaléesSurélever la tête de 30°Surélever la tête de 30°Si troubles de conscience :Si troubles de conscience :– Sonde Naso-gastrique (SNG)Sonde Naso-gastrique (SNG)– OxygénerOxygéner– Surveiller la respirationSurveiller la respiration– Transfert en réanimation ?Transfert en réanimation ?

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Les traitementsLes traitements

Anti-oedémateux : Manitol, glycérolAnti-oedémateux : Manitol, glycérol

Neuro-chirurgie : Neuro-chirurgie : – Faire un volet crânien et évacuer Faire un volet crânien et évacuer

l’hématome si :l’hématome si :Patient de moins de 75 ans et aggravationPatient de moins de 75 ans et aggravation

– Dérivation ventriculaire externe Dérivation ventriculaire externe temporaire si obstruction du 4ème temporaire si obstruction du 4ème ventricule ventricule

– (#Dérivation ventriculo-péritonéale)(#Dérivation ventriculo-péritonéale)

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Le pronosticLe pronostic

Moralité à 1 mois : 25 à 40 %Moralité à 1 mois : 25 à 40 %

Facteurs pronostiques : volume, Facteurs pronostiques : volume, conscience, HTAconscience, HTA

Au-delà du premier mois le pronostic Au-delà du premier mois le pronostic devient meilleur que celui des AVC devient meilleur que celui des AVC ischémiquesischémiques

Page 59: Les Accidents Vasculaires Cérébraux (AVC) ou Attaques cérébrales.

Les hémorragies Les hémorragies méningéesméningéesLe sang Le sang s’accumule à s’accumule à l’extérieur du l’extérieur du cerveau après cerveau après rupture d’un rupture d’un anévrysme ou anévrysme ou d’une d’une malformation malformation artério-veineuseartério-veineuse

Page 60: Les Accidents Vasculaires Cérébraux (AVC) ou Attaques cérébrales.

Âge moyen : 55 ansÂge moyen : 55 ans

10 / 100 00010 / 100 000

2 femmes pour 1 homme2 femmes pour 1 homme

Pourquoi ?Pourquoi ?– Familial dans 7 à 20 % des casFamilial dans 7 à 20 % des cas– Anomalie génétique du tissu élastiqueAnomalie génétique du tissu élastique– Facteur de risque : tabac, alcool, HTA…Facteur de risque : tabac, alcool, HTA…

Page 61: Les Accidents Vasculaires Cérébraux (AVC) ou Attaques cérébrales.

symptômessymptômes

Céphalée soudaine en coup de Céphalée soudaine en coup de tonnerre, violente et brusquetonnerre, violente et brusque

Parfois perte de connaissanceParfois perte de connaissance

Parfois : crise d’épilepsieParfois : crise d’épilepsie

Avant rupture : l’anévrysme peut être découvert Avant rupture : l’anévrysme peut être découvert par une diplopie, s’il appuie sur un nerf cranienpar une diplopie, s’il appuie sur un nerf cranien

Page 62: Les Accidents Vasculaires Cérébraux (AVC) ou Attaques cérébrales.

PronosticPronostic50 à 60 % de mortalité50 à 60 % de mortalitéRisque de fissuration de l’anévrysme Risque de fissuration de l’anévrysme en 2 temps : c’est-à-dire d’un second en 2 temps : c’est-à-dire d’un second saignement souvent plus grave saignement souvent plus grave (25 % (25 % dans les 2 première semaines)dans les 2 première semaines)

Vasospasme : spasme des artères au Vasospasme : spasme des artères au contact du sang ce qui va entraîner à contact du sang ce qui va entraîner à son tour un infarctus cérébralson tour un infarctus cérébralhydrocéphaliehydrocéphalie

Page 63: Les Accidents Vasculaires Cérébraux (AVC) ou Attaques cérébrales.

TraitementTraitement

Chirurgie classique : clipper Chirurgie classique : clipper l’anévrysmel’anévrysme

Voie endovasculaire (radiologie Voie endovasculaire (radiologie interventionnelle) : boucher interventionnelle) : boucher l’anévrysme de l’intérieur par un coïll’anévrysme de l’intérieur par un coïl

Pour certaine malformation artério-Pour certaine malformation artério-veineuse : en + de ces 2 moyens : veineuse : en + de ces 2 moyens : radiothérapie focaleradiothérapie focale

Page 64: Les Accidents Vasculaires Cérébraux (AVC) ou Attaques cérébrales.

Soudainement, un problème de…Soudainement, un problème de…

paroleparole

ééquilibrequilibreparalysieparalysie

visionvision

Mal de tête brutal et Mal de tête brutal et inhabituelinhabituel

Faites le 15 !

Page 65: Les Accidents Vasculaires Cérébraux (AVC) ou Attaques cérébrales.

Thrombolyse = déboucher l’artère Thrombolyse = déboucher l’artère occluseoccluse

En raison du risque de saignement En raison du risque de saignement au delà de ce délaiau delà de ce délai

Il est préférable de réaliser la Il est préférable de réaliser la thrombolyse dans une Unité neuro-thrombolyse dans une Unité neuro-vasculaire car elle nécessite une vasculaire car elle nécessite une surveillance spécialiséesurveillance spécialisée

Page 66: Les Accidents Vasculaires Cérébraux (AVC) ou Attaques cérébrales.

Pourquoi cette diapo ?Pourquoi cette diapo ?

« le temps c’est du cerveau »« le temps c’est du cerveau » C’est-à-dire C’est-à-dire garder la parole, la motricité, la vue… garder la parole, la motricité, la vue…

Appel direct du centre Appel direct du centre 1515

1ère question : peut-on déboucher l’artère 1ère question : peut-on déboucher l’artère ou empêcher que le caillot s’étende ?ou empêcher que le caillot s’étende ?

Page 67: Les Accidents Vasculaires Cérébraux (AVC) ou Attaques cérébrales.

Pourquoi cette diapo ?Pourquoi cette diapo ?

3 heures : délai 3 heures : délai avant thrombolyse avant thrombolyse

3 heures : une 3 heures : une course de vitessecourse de vitesse

Page 68: Les Accidents Vasculaires Cérébraux (AVC) ou Attaques cérébrales.

Cependant…Cependant…

La thrombolyse comporte des contre La thrombolyse comporte des contre indications et ne peut être réalisé indications et ne peut être réalisé que par un spécialiste en AVCque par un spécialiste en AVCLa thrombolyse est difficile à réaliser La thrombolyse est difficile à réaliser sur l’Hôpital de Belfort - Montbéliard sur l’Hôpital de Belfort - Montbéliard en raison du manque de moyen en raison du manque de moyen matériels et humains…matériels et humains…Elle nécessite toute une organisation Elle nécessite toute une organisation préalable : SAMU, IRM… préalable : SAMU, IRM…

Page 69: Les Accidents Vasculaires Cérébraux (AVC) ou Attaques cérébrales.

Efficacité des traitementsEfficacité des traitements

Sur Belfort-Montbéliard…Sur Belfort-Montbéliard…

Voici le nombre Voici le nombre de décès ou de de décès ou de handicapshandicaps que l’on pourrait éviter, que l’on pourrait éviter, chaques années en utilisant :chaques années en utilisant :– Aspirine : 8Aspirine : 8– Thrombolyse : 19Thrombolyse : 19– Unité neuro-vasculaire : 35Unité neuro-vasculaire : 35

Page 70: Les Accidents Vasculaires Cérébraux (AVC) ou Attaques cérébrales.

1.1.

L’unité neuro-L’unité neuro-vasculairevasculaire

Page 71: Les Accidents Vasculaires Cérébraux (AVC) ou Attaques cérébrales.

Unité neuro-vasculaireUnité neuro-vasculaireService de Neurologie consacré Service de Neurologie consacré uniquement à l’accueil des AVCuniquement à l’accueil des AVCÉquipe soignante en nombre suffisant, Équipe soignante en nombre suffisant, formée à la prise en charge et la formée à la prise en charge et la surveillance de ces patients surveillance de ces patients Astreinte de neuro 24/24 hAstreinte de neuro 24/24 hConnexion aux Urgences, cardiologie, Connexion aux Urgences, cardiologie, rééducation et radiologie (Scanner et rééducation et radiologie (Scanner et IRM)IRM)

Page 72: Les Accidents Vasculaires Cérébraux (AVC) ou Attaques cérébrales.

L’AVC est-il uneL’AVC est-il uneaffaire de neurologue ?affaire de neurologue ?

NON !NON ! Car d’autres médecins s’en Car d’autres médecins s’en occupent : urgentistes, rééducateurs, occupent : urgentistes, rééducateurs, médecins généralistes, cardiologuesmédecins généralistes, cardiologues

OUI !OUI ! Car il s’agit du cerveau…Car il s’agit du cerveau…– un organe très spécialiséun organe très spécialisé– connaître l’examen neurologiqueconnaître l’examen neurologique

Page 73: Les Accidents Vasculaires Cérébraux (AVC) ou Attaques cérébrales.

si le patient a moins de 60 ans :si le patient a moins de 60 ans :– anticorps antiphospholipides et anticoagulant anticorps antiphospholipides et anticoagulant

circulant : excès de capacité à coaguler circulant : excès de capacité à coaguler (femmes (femmes aux antécédents de fausse couche, de phlébite ou embolie aux antécédents de fausse couche, de phlébite ou embolie pulmonaire)pulmonaire)

– HomocystéinémieHomocystéinémie– Échographie transoesophagienneÉchographie transoesophagienne– Souvent Holter rythmiqueSouvent Holter rythmique

Si AVC hémodynamiqueSi AVC hémodynamique (aggravé par la (aggravé par la baisse de pression artérielle) baisse de pression artérielle) ou récidive ou récidive identique :identique :– angiographie par résonance magnétique ou angiographie par résonance magnétique ou

angioscanner : image des artères angioscanner : image des artères intracrâniennes intracrâniennes 

– doppler transcrâniendoppler transcrânien

Page 74: Les Accidents Vasculaires Cérébraux (AVC) ou Attaques cérébrales.

Cas cliniquesCas cliniques

Page 75: Les Accidents Vasculaires Cérébraux (AVC) ou Attaques cérébrales.

Madame E.J., 58 ansMadame E.J., 58 ansDepuis la veille : hypoesthésie dysmétrie et Depuis la veille : hypoesthésie dysmétrie et discrète hémiparésie gauche…discrète hémiparésie gauche…

Évolution : aggravation dans la nuitÉvolution : aggravation dans la nuit

Facteur de risque vasculaire : Facteur de risque vasculaire : – DNIDDNID– HTA non connue HTA non connue – hypercholestérolémie hypercholestérolémie – tabagisme actif tabagisme actif – SurpoidsSurpoids

Bilan étio négatif (ECG, écho cœur, ED VC)Bilan étio négatif (ECG, écho cœur, ED VC)

Page 76: Les Accidents Vasculaires Cérébraux (AVC) ou Attaques cérébrales.

Où est la lésion ? CAT ?Où est la lésion ? CAT ?

Infarctus lacunaire thalamique droit par Infarctus lacunaire thalamique droit par microangiopathiemicroangiopathie

Équilibrer le diabète : insuline PSE les 1ers joursÉquilibrer le diabète : insuline PSE les 1ers jours

traiter la tension artérielletraiter la tension artérielle

Arrêt tabacArrêt tabac

Page 77: Les Accidents Vasculaires Cérébraux (AVC) ou Attaques cérébrales.

Monsieur G.V., 74 ansMonsieur G.V., 74 ans

Antécédents :Antécédents :– IDM 1998IDM 1998– HypercholestérolemieHypercholestérolemie– TabacTabac– AOMI (pontage fémoraux poplité : 2000 et 2004)AOMI (pontage fémoraux poplité : 2000 et 2004)– anévrysme aorte abdo et fémoraux opérésanévrysme aorte abdo et fémoraux opérés– BPCOBPCO

Traitement : plavix, cordaroneTraitement : plavix, cordaroneLe 10/01/05, soudainement déficit moteur du Le 10/01/05, soudainement déficit moteur du MIGMIG

Page 78: Les Accidents Vasculaires Cérébraux (AVC) ou Attaques cérébrales.

Scanner initialScanner initial

Page 79: Les Accidents Vasculaires Cérébraux (AVC) ou Attaques cérébrales.

Scanner de contrôle à 48 heuresScanner de contrôle à 48 heures

Page 80: Les Accidents Vasculaires Cérébraux (AVC) ou Attaques cérébrales.

4 lésions récentes 4 lésions récentes donc cardio- donc cardio-emboliqueembolique

CAT ? AnticoagulationCAT ? Anticoagulation

ETO :rechercher un FOP (ASIA)ETO :rechercher un FOP (ASIA)

Découverte d’une embolie pulmonaire et TVPDécouverte d’une embolie pulmonaire et TVP

Page 81: Les Accidents Vasculaires Cérébraux (AVC) ou Attaques cérébrales.

Monsieur D.G., 43 ansMonsieur D.G., 43 ans

Antécédents :Antécédents :– infarctus du myocarde apical, fibrinolysé infarctus du myocarde apical, fibrinolysé

en 2001en 2001– thrombose de l’artère centrale de la thrombose de l’artère centrale de la

rétine gauche en 2001rétine gauche en 2001– familiaux : père coronarienfamiliaux : père coronarien

Facteurs de risque :Facteurs de risque :– hypercholestérolémie, hypercholestérolémie, – tabactabac

Page 82: Les Accidents Vasculaires Cérébraux (AVC) ou Attaques cérébrales.

Histoire de la maladieHistoire de la maladie

Le 07/10/2004 à 9 heures : Le 07/10/2004 à 9 heures : apparition soudaine du coté gauche, apparition soudaine du coté gauche, au travail : au travail : – d’une hémiparésied’une hémiparésie– hypoesthésie hypoesthésie – hémianopsiehémianopsie– héminégligencehéminégligence– limitation du regard vers la gauchelimitation du regard vers la gauche

Page 83: Les Accidents Vasculaires Cérébraux (AVC) ou Attaques cérébrales.

évolutionévolution

CRF HéricourtCRF Héricourt

marche normale et non limitée ; marche normale et non limitée ; MSG : préhension possible mais faibleMSG : préhension possible mais faible

Trouble cognitifs mineurs dysexécutifs et Trouble cognitifs mineurs dysexécutifs et fatigabilité lors des efforts attentionnelsfatigabilité lors des efforts attentionnels

N’a pas encore repris son travail ; N’a pas encore repris son travail ; conduite auto compromise conduite auto compromise (négligence…)(négligence…)

Page 84: Les Accidents Vasculaires Cérébraux (AVC) ou Attaques cérébrales.

Traitement de sortieTraitement de sortie

PLAVIXPLAVIX

COVERSYL 4COVERSYL 4

VASTEN 40VASTEN 40

NOOTROPYLNOOTROPYL

FLUDEX…FLUDEX…