LEGIONELLOSESLEGIONELLOSESPetite mise au point ...Petite mise au point ...

Au fil de l’eau …Au fil de l’eau …

colonisée …colonisée …

CURLIER Elodie 2006

Un peu d’HistoireUn peu d’Histoire……

1976 USA Philadelphie Épidémie de pneumopathies sévères

parmi des vétérans de l’American Legion Enquête du CDC 1977 : Bactérie Legionella pneumophila Maladie des Légionnaires

BactériologieBactériologie

Legionella : BGN Non BAAR, non sporulé, sans capsule polysaccharydique

Famille des Legionellaceae• 43 espèces• 65 sérogroupes

Milieu gélosé spécifique : Charcoal Yeast Extract CYE Sensibilité aux antibiotiques :

• Résistances naturelles : Vanco, Lincosamides, Colistine, Sulfamides

-lactamines : -lactamase +S Imipénem et

quelques C3G

• ATB bactéricides : Rifampicine , Macrolides , Fluoroquinolones

Ecologie : RESERVOIRSEcologie : RESERVOIRS

o Eaux tièdes ou chaudes (lacs, rivières, eaux de sources thermales, boues)

o Compost agricoleo Sources domestiques d’eau chaude (réservoirs, chauffe-

eau)o Interfaces air/eau : siphons, aérateurs (humidificateurs

d’air), robinets, mélangeurs, pommeaux de douche…)o Bains bouillonnants, piscines thermaleso Tours de refroidissemento Systèmes de climatisationo Machines à glaçonso Équipements de dentisterie !

Formation d’ Formation d’ AEROSOLSAEROSOLS

Epidémiologie : introductionEpidémiologie : introduction

Problème de la recherche des infections à Legionella

Problème du sous-diagnostic et de la sous-notification

Epidémiologie Epidémiologie

Circonstances épidémiologiques : » Epidémies» Endémies

Retard diag clinique, microbio ou épidémio Difficulté d’éradication source infectieuse Multiplicité réservoirs des micro-organismes

» Cas sporadiques

Influences climatiques et saisonnière :

EpidémiologieEpidémiologie

Facteurs de risque : âge >50 ans Sexe masc Ethylo-tabagisme Diabète Immunodépression

Chimiothérapie anti-cancéreuse Corticothérapie prolongée Transplantation d’organes Greffe de moëlle osseuse ou de CSH VIH ?

Exposition à une ou + sources de contamination

EpidémiologieEpidémiologie

Voies de transmission : Inhalation d’aérosols infectieux

Systèmes de climatisationPommeaux de douches contaminésNébuliseurs, humidificateurs d’appareils respiratoires

Aspiration d’eau souilléeRobinetsCas de legionellose pulmonaire après noyade

Contamination per-opératoireEndocardite infectieuse sur prothèse valvulaire

Pas de documentation de contagion interhumaine

EpidémiologieEpidémiologie

Ø Incidence : Incidence et prévalence sous-estimées Legionella serait responsable :

<1% pneumopathies communautaires ambulatoires ≈15% pneumopathies communautaires hospitalisées ≈ 30% pneumopathies nosocomiales Formes pédiatriques rares

Legionella pneumophila 80% cas Lp sérogroupe I 50 à 60% cas

EpidémiologieEpidémiologie

Surveillance épidémiologique Déclaration obligatoire à la DDASS Centre national de référence (Lyon) CLIN Réseau européen de surveillance des

légionelloses acquises lors de voyages EWGLI

Centre anglais de surveillance des maladies transmissibles CDSC

CLINIQUECLINIQUE

∆∆

Présentation cliniquePrésentation clinique

Gravité de la symptomatologieGravité de la symptomatologie

Maladie des légionnairesMaladie des légionnaires

CLINIQUECLINIQUE PARACLINIQUE PARACLINIQUE •Fièvre >39°Fièvre >39°• >40°>40°•FrissonsFrissons•TouxToux•ExpectorationsExpectorations•DyspnéeDyspnée•Troubles digestifs (N,V,DlR)Troubles digestifs (N,V,DlR)•DiarrhéesDiarrhées•CéphaléesCéphalées•ConfusionConfusion•Myalgies-ArthralgiesMyalgies-Arthralgies•BradycardieBradycardie•Sd condensation alvéolaireSd condensation alvéolaire•SDRASDRA

•9090•5050•7575•9090•5050•7474•3030•50506161•3535•6060•6060•8585

• Bl >10 000Bl >10 000• hypoNahypoNa• HypophosphatémieHypophosphatémie• LDHLDH• transaminases (GOT)transaminases (GOT)• phosph.alcalinesphosph.alcalines

• ProtéinurieProtéinurie• hématuriehématurie

•Hypoxie GDSHypoxie GDS

•RP: image alvéolaire +/- extensiveRP: image alvéolaire +/- extensive

•4545•6868•5151•4545•6565•6262

•5050•5050

Forme pulmonaire : Maladie Forme pulmonaire : Maladie des Légionnairesdes Légionnaires

Pneumonie aiguë Pas de ≠ spécifique pneumopathies

Pneumocoque / Légionelle => Y penser devant aggravation

symptomatologie, en particulier sous TTT ATB ß-lactamine chez patient à risque, débilité.

2 complications : Insuffisance respiratoire grave Insuffisance Rénale Aiguë avec anurie épuration

extra-rénale

Fièvre de PONTIACFièvre de PONTIAC

Infection aiguë des voies respiratoires hautes avec des signes neurologiques

Pas de pneumonie

Formes extrapulmonairesFormes extrapulmonaires NEUROLOGIQUES : obnubilation, confusion, coma, CARDIAQUES : épanchement péricardique,

myocardites, endocardite sur prothèse valvulaire DIGESTIVES : péritonite, colite nécrosante, perforation ,

hépatite aiguë toxique RENALES : 50% : protéinurie et/ou hématurie

13% : IRA par NTIA sur rhabdomyolyse MUSCULAIRES : Myalgies, myosites avec CPK CUTANEES : Rash cutané peu spécifique, Abcès

périrectaux VIH+, Surinfections nosocomiales fistules hémodialyse

divers: Septicémies chez immunodéprimés

DIAGNOSTIC D’UNE DIAGNOSTIC D’UNE INFECTION A INFECTION A LegionnellaLegionnella

Diagnostic cliniqueDiagnostic clinique

Pas typique

MAIS

Association de certains élémentsanamnestiques : FdR

clinique : pneumopathie fébrile + diarrhées + trbles conscience

paraclinique : atteinte rénale, hépatique …

résistance aux -lactamines

Diagnostic bactériologiqueDiagnostic bactériologique

Mise en évidence Legionellao Culture prélèvement

o milieu CYEo Sp 100% Se 50-

80%o IFD

o différenciation Legionellao Sp 95% Se 25-70%

o PCRo Antigène soluble dans les

urineso Lp sérogroupe 1o Se 60-80% Sp

100%o diag précoce et tardif

sérologies Séquence sérums

montée des Ig IFI Se 67-99%

Sp 75-99% microagglutination Exploitation des résultats

Concernant les cas de légionelloses…Concernant les cas de légionelloses…

On distingue :On distingue :

Les cas confirmésLes cas confirmés Les cas probablesLes cas probables Les cas nosocomiaux Les cas nosocomiaux certains / probablescertains / probables Les cas sporadiques isolésLes cas sporadiques isolés Les cas groupésLes cas groupés

TRAITEMENTTRAITEMENT

RIFAMPICINE 10 à 15 mg/kg 2x/jr IV En association avec

Soit un Macrolide Soit une Quinolone

Relais per os dès amélioration clinique Durée TTT 21 jours

Rappel : maladie à déclaration obligatoire

préventionprévention

• Théoriquement possible mais de réalisation pratique difficile

• But : suppression des niches écologiques des Legionella

• Recommandations construction, travaux d’entretien d’ hygiène

• Tours de refroidissement• Circuits de distribution• Milieu hospitalier (circulaire DGS/VS4/98/77 du 31/12/98)

• Méthodes• Echauffement de l’eau• Chloration, systèmes générateurs d’ions Cuivre• En étude les effets des rayonnements UV