LEGIONELLOSES GRAVESLEGIONELLOSES GRAVES

JR ZaharJR ZaharLaboratoire de Microbiologie – HygièneLaboratoire de Microbiologie – Hygiène

CHU Necker Enfants - MaladesCHU Necker Enfants - Malades

Légionellose Légionellose & pneumopathie communautaire& pneumopathie communautaire

3ème rang des agents étiologiques identifiés chez les patients hospitalisés

Représente 2 à 16% des pneumopathies communautaires (Stout NEJM 1997)

2ème rang des agents étiologiques identifiés en réanimation

En réanimation: mortalité élevée de 18 à 30 %

Légionellose en réanimationLégionellose en réanimation

Peu d’études spécifiques

Faible effectif

Etudes des facteurs pronostics

•Étude descriptive observationnelle

•Sémiologie :

•Début brutal (76%), fébrile (81%), Céphalée-malaise-myalgie (33%)

•Diarrhée (57%), signes neuropsychiques (62%)

•Pneumopathie alvéolaire (95%), épanchement pleural (33%)

•Élévation des CPK (72%), hyperbilirubinémie (33%)

•Commentaires

•Fréquence de la maladie :

•6.8% des PNPT de l’adulte sain

•8.3% des PNPT de l’immunodéprimés

•Intérêt des données cliniques

Carette et al Rev pneumol Clin 1985

•Étude prospective descriptive incluant 30 patients

•Descriptive et comparative aux pneumopathies à pneumocoque

•Résultats:•Incidence: 7.5%, homme: 100%

•Âge moyen: 55.9 ans [36 – 81 ans]

•Alcoolisme (60%), fumeurs (86%)

VariablesVariables LégionellosesLégionelloses PneumococciesPneumococcies pp

Alcoolisme 18/3018/30 22/8422/84 <0.01<0.01

Tabagisme 26/3026/30 36/8436/84 <0.01<0.01

ATB préalable

14/3014/30 7/847/84 <0.05<0.05

Falco et al , Chest 1991

VariableVariable LegionelloseLegionellose PneumococciePneumococcie pp

Expectorations purrulentes

15 (50%)15 (50%) 63 (75%)63 (75%) <0.05<0.05

Douleur pleurale 9 (30%)9 (30%) 52 (62%)52 (62%) <0.01<0.01

Rhino pharyngite 1 (3%)1 (3%) 20 (24%)20 (24%) <0.01<0.01

Symptômes abdominaux

9 (30%)9 (30%) 9 (11%)9 (11%) <0.05<0.05

Manifestations neurologiques

7 (23%)7 (23%) 3 (3.5%)3 (3.5%) <0.01<0.01

Pas de différence: Natrémie, hématurie, température, frissons, toux, délai des symptômes.

Attitude pratique

Conférence de

consensus ATS

19931998

Antigénurie

•Terrain

•Immunodépression

•Suspicion clinique

•Données radiologiques et biologiques

•Pas de distinction possible

•Biantibiothérapie systématique

Ère SYNDROMIQU

E

Ère de la « gravité »

?

•Étude prospective incluant 84 patients

•Étude des facteurs pronostiques en réanimation•Score Apache II >15

•Hyponatrémie < 136 mmole/l

•Mais apporte certains renseignements:

•Incidence: 2.6% des pneumopathies admises

•Rôle de l’inadéquation antibiotique

El-Biary et al, AJRCCM 1997

•Étude rétrospective incluant 43 patients

•Rôle de la prescription antibiotique•79% patients avaient reçu avant l’admission une antibiothérapie inadéquate

•En réanimation:

•Délai d’administration:

•Macrolides : 10 + 14 heure [1-84 heure]

•Fluoroquinolones: 07 + 8 heure [1-47 heure]

•Monothérapie : 5 patients

•Macrolides + fluoroquinolones : 36 (84%) des patients

•Aucun apport de l’antigénurie sur le délai d’administration des antibiotiques

Gacouin et al, Int Care Med 2002

Mortalité en réanimationMortalité en réanimation

Terrain: Terrain: -Immunodépression-Immunodépression -Transplantation d'organe-Transplantation d'organe -Corticothérapie-Corticothérapie -I.rénale / Comorbidité-I.rénale / Comorbidité Gravité: Gravité: - État de choc- État de choc -Ventilation mécanique-Ventilation mécanique -Extension radiologique-Extension radiologique -EER-EER Caractère nosocomial Caractère nosocomial Inadéquation de l'antibiothérapieInadéquation de l'antibiothérapie

Nombreuses questions sans Nombreuses questions sans réponsesréponses

La présentation clinique peut elle faire évoquer La présentation clinique peut elle faire évoquer le diagnostic ?le diagnostic ?

Quelle antibiothérapie ?Quelle antibiothérapie ? Mono ou bi thérapieMono ou bi thérapie Quelle classe : macrolides ou Quelle classe : macrolides ou

fluoroquinolones?fluoroquinolones?

Et l’antigénurieEt l’antigénurie a-t-elle apportée un « plus a-t-elle apportée un « plus » ? » ?

Légionelloses admises en Légionelloses admises en RéanimationRéanimation

Etude rétrospective, incluant les patients admis Etude rétrospective, incluant les patients admis du 01/01/2000 au 01/06/2004 pour légionellosedu 01/01/2000 au 01/06/2004 pour légionellose

Etude descriptive, collection des données :Etude descriptive, collection des données : Avant admission en réanimationAvant admission en réanimation Pendant les 48 ièmes heure en réanimationPendant les 48 ièmes heure en réanimation Etude de la prescription antibiotiqueEtude de la prescription antibiotique

Comparaison des patients avec une cohorte de Comparaison des patients avec une cohorte de patients admis pour légionellose de 1993 - 1998patients admis pour légionellose de 1993 - 1998

Résultats Résultats

50 patients admis pendant la période définie50 patients admis pendant la période définie– 39 (78%) hommes et 11 (22%) femmes 39 (78%) hommes et 11 (22%) femmes – 46 (92%) caucasiens46 (92%) caucasiens– Age moyen: Age moyen: 65 ans 65 ans ++ 15 15– SAPS II moyen:SAPS II moyen: 42 42 ++ 14,7 14,7– Mc Cabe:Mc Cabe:

1 : 21 (42%) patients1 : 21 (42%) patients 2 : 26 (52%) patients2 : 26 (52%) patients 3: 03 (06%) patients 3: 03 (06%) patients

– Tabagisme actif:Tabagisme actif: 42 patients (84%)42 patients (84%)

TerrainTerrain

Immunodépression:Immunodépression: 11 (22%) patients11 (22%) patients Hématologique:Hématologique: 09 (18%) patients 09 (18%) patients

– Leucémie Leucémie 04 patients04 patients– LymphomeLymphome 02 patients02 patients– AutreAutre 03 patients03 patients

Chimiothérapie récenteChimiothérapie récente 08 patients 08 patients

RésultatsRésultatsSignes cliniquesSignes cliniques

Céphalées:Céphalées: 10%10% Hémoptysies:Hémoptysies: 10%10% Diarrhées:Diarrhées: 18%18% Syndrome confusionnel: 16%Syndrome confusionnel: 16% Toux:Toux: 82%82%

Non productiveNon productive 15%15% ProductiveProductive 85%85%

RésultatsRésultatsMotifs d’admission et présentation Motifs d’admission et présentation cliniqueclinique

Admission pour:Admission pour: Insuffisance respiratoire aigue: 43 (86%) patientsInsuffisance respiratoire aigue: 43 (86%) patients Choc septique et Sepsis sévère: 06 patientsChoc septique et Sepsis sévère: 06 patients Coma: Coma: 01 patients 01 patients

Etat de choc à l’admission:Etat de choc à l’admission: 06 (12%) patients 06 (12%) patients Insuffisance rénale:Insuffisance rénale: 22 (44%) patients22 (44%) patients Température Température >> 38,5: 38,5: 29 (58%) patients29 (58%) patients

Résultats Résultats

Manifestations radiologiques Manifestations radiologiques Alvéolaire:Alvéolaire: 39 (78%) patients39 (78%) patients Alvéolo-Interstitielle:Alvéolo-Interstitielle: 08 (16%) patients08 (16%) patients Interstitielle :Interstitielle : 03 (06%) patients03 (06%) patients

Nombre de quadrants :Nombre de quadrants : Un seul: Un seul: 27 (54%) patients27 (54%) patients Deux:Deux: 19 (38%) patients19 (38%) patients > deux:> deux: 04 (08%) patients04 (08%) patients

RésultatsRésultats

VariablesVariables Nb de patientsNb de patients

(%)(%)médianemédiane

HyperfibrinémieHyperfibrinémie 35 (70%)35 (70%) 7 [2,6 – 15]7 [2,6 – 15]

CytolyseCytolyse

AsatAsat

AlatAlat19 (38%)19 (38%)

15 (30%)15 (30%)70 [31-118]70 [31-118]

44 [26-76]44 [26-76]

Hyperleucocytose Hyperleucocytose

>> 10000/mm 10000/mm33 27 (54%)27 (54%) 11250 [5000-15600]11250 [5000-15600]

HyponatrémieHyponatrémie

< < 135 mmole/l135 mmole/l 27 (54%)27 (54%) 134 [128-148]134 [128-148]

Élévation des LDHÉlévation des LDH 40 (80%)40 (80%) 626 [400 - 997]626 [400 - 997]

Rhabdomyolyse Rhabdomyolyse 19 (38%)19 (38%) 210 [107 – 920]210 [107 – 920]

ThérapeutiquesThérapeutiques

Antibiothérapie adaptée:Antibiothérapie adaptée: Avant admission hospitalière:Avant admission hospitalière: 08 patients08 patients Avant admission réanimatoire:Avant admission réanimatoire: 04 04

patientspatients

Antibiothérapie en réanimation:Antibiothérapie en réanimation: Traitement à J1Traitement à J1

Monothérapie : Monothérapie : 42 patients42 patients Bithérapie :Bithérapie : 08 patients08 patients Trithérapie :Trithérapie : 01 patients01 patients

ThérapeutiquesThérapeutiques

Molécules utilisées :Molécules utilisées : Macrolides:Macrolides: 19 patients19 patients Quinolones:Quinolones:31 patients31 patients

Délai d’administration:Délai d’administration: Moyenne: Moyenne: 0,6 jours 0,6 jours ++ 1,5 1,5 Médiane:Médiane: 0 [0 – 6 jours]0 [0 – 6 jours]

Méthodes diagnostiquesMéthodes diagnostiques

IFIF CultureCulture SérologiSérologiee

AntigénuriAntigénuriee

Nb positifs/ Nb positifs/ Nb réalisésNb réalisés

0/40/4 23/4123/41 14/3914/39 35/4835/48

•35 antigénuries réalisées à J0/ J1 en réanimation

•3 antigénuries faussement négatives

Espèces isoléesEspèces isolées

– Legionella pneumophila 49 cas sérogroupe 1: 39 Cas sérogroupe inconnu: 09 Cas sérogroupe 4: 01 Cas

– Legionella gormanii 01 cas

La clinique permet elle d’évoquer le diagnostic ?La clinique permet elle d’évoquer le diagnostic ?

Étude comparative de la cohorte 2000 – Étude comparative de la cohorte 2000 – 2004 aux 2004 aux

pneumopathies à pneumocoques pneumopathies à pneumocoques bactériemiques (Étude Impact)bactériemiques (Étude Impact)

Étude ImpactÉtude Impact

Étude prospective incluant les patients admis pour pneumopathies communautaires

20 Services de réanimation Français Épidémiologie, évaluation du délai d’administration des

antibiotiques Coordination:

A T Kouatchet (CHU Angers) C Brun Buisson (CHU Mondor)

Variables Légionelloses Pneumococcémies p

Age (moyen) 65 + 15 57 + 16 0.002

Immunodépression 11 (22%) 6 (7%) 0.03

Mc Cabe (>1) 21 (42%) 9 (11%) <0.0001

Tabagisme 8 (16%) 36 (43%) 0.001

Encéphalopathie 8 (16%) 45 (54%) <0.0001

SAPS II 42 + 15 42 + 19 0.64

Natrémie (moyenne)

132 + 8 136 + 6 0.02

lactates 2.2 + 1.8 3 + 2 0.02

Résultats

Apport de l’antigénurie dans l’amélioration de la prise en charge des légionelloses

Analyse de deux périodes

1993-1998 vs 2000-2004

Apport de l’Antigénurie ?Apport de l’Antigénurie ?

1993 - 19981993 - 1998 2000 -20042000 -2004 pp

SAPS IISAPS II

(moyen (moyen ++ ET) ET)39,9 39,9 ++ 17 17 42 42 ++ 15 15 0,410,41

AgeAge

(moyen (moyen ++ ET) ET)54 54 ++ 19 19 65 65 ++ 15 15 0,0010,001

GSCGSC

(moyen (moyen ++ ET) ET)14 14 ++ 2 2 14 14 ++ 1 1 0,390,39

ImmunodépressiImmunodépressionon

Oui / NonOui / Non

11/3811/38 11/3911/39 0,80,8

Délai Délai SymptômesSymptômes

5,5 5,5 ++ 4 4 4,4 4,4 ++ 2,8 2,8 0,160,16

DCD/VivantDCD/Vivant 21/2821/28 11/3911/39 0,040,04

Apport de l’Antigénurie ?Apport de l’Antigénurie ?

1993 - 19981993 - 1998 2000 - 2000 - 20042004

pp

Ventilation J1Ventilation J1

Oui / NonOui / Non19/3019/30 18/3218/32 0,9380,938

Cathécolamine J1Cathécolamine J1

Oui / NonOui / Non25/2425/24 16/3416/34 0,120,12

HDF J1HDF J1

Oui / NonOui / Non9/409/40 7/427/42 0,80,8

Nb antibiotique J1Nb antibiotique J1

Mono/bitherapieMono/bitherapie39/1039/10 42/842/8 0,750,75

Classe Classe AntibiotiqueAntibiotiqueMacrolides/Macrolides/QuinolonesQuinolones

37/1137/11 19/3119/31 0,00020,0002

Apport de l’antigénurieApport de l’antigénurie

1993-19981993-1998 2000-20042000-2004 PP

Délai d’administration Délai d’administration du premier du premier antibiotiqueantibiotique

(moyenne)(moyenne)

2,2 j 2,2 j ++ 3,4 3,4 0,609 j 0,609 j ++ 1,51,5

0,00010,0001

Délai d’administration Délai d’administration du second antibiotiquedu second antibiotique

(moyenne)(moyenne)

3,6 j 3,6 j ++ 2,9 2,9 3,7 3,7 ++ 2 2 0,960,96

Quelle antibiothérapie ?

Mono ou bithérapie?

Macrolides ou fluoroquinolones

Quel traitement Quel traitement antibiotique ?antibiotique ? Mono ou bi antibiothérapie à J1 ?Mono ou bi antibiothérapie à J1 ?

Mono ou bi antibiothérapie à J2 ?Mono ou bi antibiothérapie à J2 ?

DCD / VIVANTDCD / VIVANT PP

MonothérapieMonothérapie 29/5229/52 0,190,19

BithérapieBithérapie 3/153/15

DCD/VIVANTDCD/VIVANT PP

MonothérapieMonothérapie 24/4824/48 0,910,91

BithérapieBithérapie 8/198/19

Quel traitement Quel traitement antibiotique?antibiotique?

DCD/VIVANTDCD/VIVANT PP

MacrolidesMacrolides 18/3818/38 0,920,92

QuinolonesQuinolones 14/2814/28

ConclusionConclusion

La mortalité réanimatoire reste élevéeLa mortalité réanimatoire reste élevée Nette amélioration dans la deuxième périodeNette amélioration dans la deuxième période

Effet de l’antigénurie ?Effet de l’antigénurie ? Effet d’une modification de la prise en charge ?Effet d’une modification de la prise en charge ?

Attention aux risques de l’antigénurieAttention aux risques de l’antigénurie Absence de culture donc d’études Absence de culture donc d’études

microbiologiquesmicrobiologiques Passer à «côté » des non LP 1Passer à «côté » des non LP 1 Il Persiste des Faux négatifs (au moins au Il Persiste des Faux négatifs (au moins au

début)début)

Conclusion Conclusion

Plaidoyer pour le traitement empirique Aucun signe « a priori » spécifique Aucun signe « a priori » sensible

Que faire en cas d’antigénurie négative et probabilité « pré test » élevée ?

Quelle antibiothérapie en réanimation Prendre en compte les études malgré « les limites » Choisir celle au moindre « risque-bénéfice » ………..

RemerciementsRemerciements

A Rabbat (CHU Hotel Dieu)A Rabbat (CHU Hotel Dieu)

E Azoulay, M Darmon (CHU St Louis)E Azoulay, M Darmon (CHU St Louis)

A.T Kouatchet, A Mercat (CHU Angers) A.T Kouatchet, A Mercat (CHU Angers)

A Duguet, T Similowski (CHU Pitié- A Duguet, T Similowski (CHU Pitié- Salpétrière)Salpétrière)

A Parrot, M Fartoukh (CHU Tenon)A Parrot, M Fartoukh (CHU Tenon)

C Brun Buisson (CHU Mondor)C Brun Buisson (CHU Mondor)

Et aux investigateurs du Groupe Et aux investigateurs du Groupe « IMPACT »« IMPACT »