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Corpus Médical – Faculté de Médecine de Grenoble

http://www-sante.ujf-grenoble.fr/SANTE/ 1/8

Hernie inguinale de l’adulte (245a) Professeur Jean-Luc FAUCHERON

Avril 2003 (Mise à jour Mars 2005) Pré-Requis :

• Anatomie du canal inguinal. • Sémiologie chirurgicale DCEM1

Résumé : La hernie inguinale est une pathologie fréquente touchant essentiellement l'homme. Son diagnostic est facile et repose sur la notion d'une tuméfaction survenant à l'effort, tuméfaction indolore, impulsive à la toux, réductible, retrouvée lors de l'examen clinique. Le diagnostic établi, l'indication opératoire est le plus souvent retenu en raison du risque d'évolution vers l'étranglement herniaire. A ce moment là, la hernie est douloureuse, irréductible et, en l'absence d'intervention dans les heures qui suivent, la vie du patient peut être menacée. Le traitement chirurgical consiste en une fermeture de l'orifice inguinal par une herniorraphie (suture des différents plans musculo-aponévrotiques) ou par l'insertion d'une prothèse dont il existe plusieurs types et voie d'abord. Mots-clés : Hernie inguinale, engouement herniaire, étranglement herniaire, chirurgie, opération de Shouldice, prothèse pariétale. Glossaire :

• Creux inguinal : région située au dessus de la ligne de Malgaigne, reliant l'épine iliaque antéro-supérieure au pubis.

• Région crurale : région située sous la ligne de Malgaigne. Références :

• Hay JM, Boudet MJ, Fingerhut A, Pourcher J, Hennet H, Habib E. Shouldice inguinal hernia repair in the male adult: the gold standard? Ann Surg 1995 ; 222 : 719-27.

• Pélissier EP, Marre P. Le plug dans la hernie inguinale. J Chir 1998 ; 135 : 223-7. • Estour E, Mouret P. Cure laparoscopique des hernies de l'aine. J Coelio-Chir 1999

; 30 : 53-75. • Kawji R, Feichter A, Fuchsjäger N, Kux M. Postoperative pain and return to activity

after five different types of inguinal herniorraphy. Hernia 1999 ; 3 : 31-5. 1. Introduction

La hernie inguinale est très fréquente. Elle peut être congénitale ou acquise. Elle peut se compliquer d'une augmentation de volume, peu grave en soit, mais surtout d'un étranglement, qui peut alors mettre en jeu le pronostic vital. L'indication opératoire est pour cela quasi systématique, d'autant que le geste peut être réalisé sous anesthésie locale. 2. Rappel anatomique schématique



2.1. La paroi abdominale antérieure et latérale

La paroi abdominale antérieure et latérale est constituée de 4 muscles pairs : les deux muscles à direction verticale situés de part et d'autre de la ligne blanche médiane sont les muscles recti abdominis (autrefois muscles droits de l'abdomen); les muscles latéraux, appelés encore muscles larges de l'abdomen, sont, de la superficie à la profondeur, les muscles obliques externes (autrefois muscles grands obliques), les muscles obliques internes (autrefois muscles petits obliques) et les muscles transverses.

2.2. Le canal inguinal

Le canal inguinal est creusé dans ces muscles : la paroi antérieure du canal est formée par le muscle oblique externe. La paroi supérieure est formée par la réunion des tendons des muscles oblique interne et transverse (tendon "conjoint"). La paroi inférieure est formée par l'arcade fémorale (autrefois crurale). La paroi postérieure n'est formée que du fascia transversalis, simple feuillet fibreux revêtant le péritoine. L'ensemble forme un canal dirigé en avant, en bas et en dedans. D'autres structures sont encore décrites dans la région inguinale, qui n'ont d'intérêt réel que pour les anatomistes. Le canal inguinal laisse le passage au cordon spermatique chez l'homme et au ligament rond chez la femme.

2.3. Le cordon spermatique

Le cordon spermatique est constitué du canal déférent (venant du testicule et se rendant à l'urêtre), du ligament de Cloquet (vestige du canal péritonéo-vaginal qui se sclérose), et de multiples artères, veines et nerfs. Il est entouré de quelques fibres musculaires issues des muscles de la paroi abdominale, les faisceaux crémastériens (dont le seul "intérêt" est de remonter le testicule plus ou moins haut dans le scrotum…). 3. Tableau clinique

3.1. La forme non compliquée

La hernie inguinale se traduit par une tuméfaction, petite au début, au niveau de l'aine. Cette tuméfaction est dite impulsive, c'est-à-dire qu'elle fait saillie au moment d'un effort (de toux ou de soulèvement d'une charge par exemple). Elle est dite réductible, c'est-à-dire que la pression douce permet de la faire disparaître. Classiquement également, elle est expansive, c'est-à-dire que le maintien d'une certaine hyperpression abdominale permet de la voir augmenter de volume jusqu'à son maximal, en refoulant la peau. Chez l'homme, l'examen se fait d'abord debout (pour induire une certaine hyperpression), au repos et en poussée, puis couché, au repos. Le doigt de l'examinateur charge le scrotum et cherche l'orifice superficiel du canal inguinal. Son calibre peut ainsi être estimé : normalement, il n'admet pas la pulpe du doigt. Si le doigt pénètre dans le canal lui-même, il y a une hernie. En demandant au patient de pousser la hernie se déroule en refoulant la peau. En fonction de sa taille, la hernie est d'abord une hernie interstitielle (dans le canal), puis une pointe de hernie (dépassant à peine l'orifice superficiel), puis une hernie funiculaire (le long



du cordon) et enfin une hernie inguinoscrotale (déplissant le scrotum). En fonction de sa direction, elle peut être oblique externe (elle se développe le long du cordon, en dehors de l'artère épigastrique), directe (elle refoule le fascia transversalis en dedans de l'artère épigastrique) ou exceptionnellement oblique interne. Chez la femme, la hernie inguinale est plus rare que la hernie crurale (ou fémorale). Elle est plus facile à traiter. Au moment de l'examen clinique, il est très important de noter plusieurs éléments qui vont influencer le traitement : âge, qualité de la paroi, profession et activité physique, tares susceptibles d'entraîner une hyperpression abdominale (bronchite chronique, constipation sévère, prostatisme), maladie ou traitement médical supposant une difficulté à la cicatrisation ou un risque d'infection (diabète, artérite, corticothérapie) et enfin opérabilité.

3.2. Formes compliquées

3.2.1. La hernie inguinale peut augmenter de volume

La hernie inguinale peut augmenter de volume dans le temps et devenir monstrueuse, mesurant alors une vingtaine de centimètres de longueur et contenant plusieurs organes (grêle, colon, épiploon, corne vésicale). Elle est alors responsable d'une gêne importante à la marche, d'un problème esthétique, d'un retentissement respiratoire, d'une douleur à type de tiraillement, de troubles du transit.

3.2.2. L'engouement herniaire

L'engouement herniaire se traduit par une hernie difficile à réduire : la douleur augmente, il existe des petits troubles du transit avec nausées. Le patient s'en inquiète et consulte le plus souvent en urgence. La réduction doit se faire en rassurant le patient, en le plaçant en décubitus dorsal, en exerçant une pression périphérique douce avec tous les doigts sur le sac herniaire, en évitant donc une poussée violente d'avant en arrière. L'engouement fait peser une menace d'étranglement et est une indication opératoire formelle, différée une fois la réduction obtenue.

3.2.3. L'étranglement herniaire

L'étranglement herniaire est la complication la plus grave et son traitement est une urgence chirurgicale. Si la douleur au collet herniaire et l'impossibilité de réduction (par définition) existent toujours, le tableau est variable en fonction du contenu du sac péritonéal :

• L'étranglement de l'épiploon se traduit par des nausées. • L'étranglement du grêle, le plus fréquent et le plus grave, est responsable d'une

occlusion aiguë avec douleurs intenses, vomissements, arrêt net du transit; l'évolution sans traitement se fait vers la nécrose de l'intestin dans le sac herniaire, avec apparition d'un phlegmon pyostercoral qui peut se perforer à la peau (dans le meilleur des cas) ou dans l'abdomen (et donner une péritonite); cette évolution est maintenant historique, les patients consultant en urgence bien avant ce stade.



• L'étranglement d'une corne vésicale retentit sur les mictions : pollakiurie, douleurs sus-pubiennes en fin de miction, voire hématurie.

• L'étranglement latéral du colon (colon droit ou sigmoïde en fonction du côté) est responsable d'une diarrhée par souffrance intestinale; l'évolution peut se faire aussi vers la nécrose et le phlegmon.

4. Diagnostic différentiel

Une tuméfaction inguinale chez l'adulte doit faire éliminer une adénopathie (infection, lymphome, métastase d'un cancer du testicule, d'un cancer de l'anus ou de la vulve) ou un nodule de perméation (carcinose péritonéale). Dans ces deux cas, la réduction est bien sûr impossible, et l'évolution en quelques jours ne se fera pas vers une aggravation brutale avec obstruction… 5. Traitement

5.1. Méthodes médicales

Les conseils d'éviter les efforts sont illusoires et l'extériorisation de la hernie peut apparaître dés la station debout. La prescription d'orthèse permet théoriquement de contenir le sac péritonéal dans la cavité abdominale. Cependant, ses inconvénients sont importants : la prothèse, même plaquée, faite sur mesure et serrée très fortement, peut tout de même glisser de quelques millimètres lorsque le patient fait un mouvement de la cuisse et ne pas empêcher la survenue d'un étranglement herniaire… De plus, la cure de hernie peut se faire, le cas échéant, sous anesthésie locale, ce qui réduit quasi à néant les indications du traitement de contention.

5.2. Traitement chirurgical

Les techniques sont très nombreuses et témoignent, comme souvent en chirurgie, de l'absence de supériorité formelle d'une procédure sur une autre.

5.2.1. La plus classique est la technique de Shouldice

La plus classique est la technique de Shouldice. Les différents temps sont les suivants : par une incision inguinale (qui peut être courte et centrée sur l'orifice superficiel, donc cachée dans les poils), le cordon est repéré, le sac est ouvert, les éléments intra-abdominaux sont réintégrés, le sac est réséqué, le fascia transversalis est incisé et la réparation est faite par rapprochement des tissus du patient à l'aide d'un fil non résorbable. Le premier plan est un surjet aller-retour plicaturant le fascia et l'abaissant à l'arcade fémorale. Le deuxième plan est un surjet aller-retour abaissant le tendon conjoint à l'arcade fémorale. Cette technique impose le repos du patient pendant trois semaines, mais donne un taux de récidive inférieur à 2%. Elle suppose que les tissus du patient soient d'assez bonne qualité. Elle a l'énorme avantage de pouvoir être réalisée sous anesthésie locale, en ambulatoire, et de ne pas comporter d'implantation de corps étranger. Enfin, elle est très peu coûteuse (3 fils de suture, une boîte d'une dizaine d'instruments, un flacon d'anesthésie locale, un séjour très court).



5.2.2. Une autre technique est l'insertion d'une prothèse

Une autre technique est l'insertion d'une prothèse, dont il existe d'innombrables variétés (différentes dans la texture, la nature, la taille, la forme, la réaction inflammatoire induite et la tolérance, leur voie d'abord d'insertion, la dissection nécessaire pour leur implantation, leur coût…). Elles peuvent être placées par voie inguinale, par voie médiane, par voie coelioscopique prépéritonéale, intrapéritonéale ou transpéritonéale. Elles imposent une prophylaxie antibiotique systématique, une asepsie de pose des plus strictes. Théoriquement, la pose d'une prothèse devrait diminuer le risque de récidive. Hors, les migrations d'une prothèse mal (ou non) fixée ne sont pas exceptionnelles. Elles induisent parfois des douleurs. Elles peuvent s'infecter (imposant le plus souvent leur retrait). Enfin, elles sont chères. La voie coelioscopique, pour le traitement d'une hernie inguinale, est peut être la moins logique : elle impose une anesthésie générale, l'implantation systématique d'un corps étranger, un surcoût important (anesthésie générale, trocarts parfois à usage unique, matériel standard et de coelioscopie fragile et cher, plaque prothétique, agrafes), pour une durée d'intervention et une durée d'hospitalisation pas plus courtes, des cicatrices et des douleurs post-opératoires pas moindres, et un taux de récidive voisin des techniques classiques. Il reste peut être l'effet "mode"…

5.2.3. L'étranglement herniaire est une urgence chirurgicale

L'étranglement herniaire est une urgence chirurgicale et comporte d'une part, le traitement de la hernie et, d'autre part, le traitement simultané de la complication : simple réintégration du grêle s'il est encore viable, ou résection s'il est nécrosé; réintégration d'une corne vésicale, résection partielle d'un fragment d'épiploon, etc. Ce traitement impose le plus souvent une anesthésie générale et une incision suffisamment large (inguinale voire médiane) pour permettre de réaliser les gestes en toute sécurité.



Photo : Sac et cordon :

vue opératoire montrant le cordon spermatique et le sac herniaire (J.L. Faucheron)



Photo : ouverture sac :

vue opératoire montrant le sac péritonéal ouvert; le contenu a été réintégré; le péritoine va être refermé au fil résorbable

(J.L. Faucheron)



Photo : fascia ouvert :

Le fascia est le dernier plan à ouvrir dans la réparation de hernie inguinale selon Shouldice. Sur cette vue, le fascia a été incisé et la réparation va pouvoir débuter

(J.L. Faucheron)

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