Infections virales B, C ou Deltaet Assistance Médicale à la Procréation (AMP)

Dr. Pascal LEBRAY

Service d’hépatologie du Pr. Poynard,

Hôpital de la Pitié-SalpêtrièreJanvier 2013

Rappels sur l’AMP

1 couple sur 10 en âge de procréer sous traitement pour infertilité2,4% des naissances par AMP soit 20.136 enfants en 2008 (INSEE)

Prévalence des hépatites virales (VHC + VHB) en Ile de France: 2%

2

3.Implantation: Risque HCV ou VIH nul pour l’embryon ou la femme

1.Receuil : Gamètes PCR HCV+ et/ou HIV+

Absence de risque de transmission familial intra-couple du VHC ou VIH per AMP

2.Lavage: PCR HCV+- CV VIH +-

FIV ou

3

Risque de transmission du VHB à l’embryon età la femme Ag-/AcHBs-

Gamètes HBV+: PCR + (ADN intégré ou libre)

Risque présumé de transmission intra-couple du VHB per AMP

FIV ou

4Pas de technique de lavage et embryon +/- PCR +

Risque de transmission du virus Delta à la femme AgHBs+ et à l’embryon

Gamètes HDV+: PCR ARN Delta+

Risque présumé de transmission intra-couple du VHD per AMP

FIV ou

5Pas de technique de lavage: PCR ε Delta +/- ?

Autres risques de transmission virale (B ou D)

en cas de gamètes infectées

• si nécessité d’une congélation* ou lors de l’ incubation :− Aux prélèvements biologiques issus des autres couples (sperme, ovocytes,

embryons) − Aux autres couples

• Aux personnel (para)médical

* : ex. après ponction testiculaire, avant traitement tératogène 6

Fréquence du risque C/B/D en AMP Exemple du GHPS (2005-2012)

• 5-10 couples à risque viral (VHBCD) / mois (2 consultations et 1 bilan au max. par couple infecté).

• Progression nette depuis 2-3 ans.

• Couples VHB (60%), VHC (40%) , VHD (5%) et co-infection VIH (20%)

• Pour le VHB: − 70 % de diagnostic inaugural lors de la prise en charge en

AMP !− 25% ♀ non immunisée si ♂ HBV+ !

7

Règles de bonnes pratiques en AMP pour les couples VHB ou VHC+:

• Lois de bioéthique J.O en 1999, 2001, 2002, 2006 et 2008

1. sérologie < 6 mois puis annuel per AMP.

2. Si PCR HCV+, Ag HBs+ ou Ac HBc+/PCR HBV+ : centre agrée AMP à risque viral et staff pluridisciplinaire incluant un hépatologue

3. Respect des mesures de précautions de sécurité sanitaire

3. L’activité de prélèvement, conservation et technique de FIV des couples à risque viral doit être dissociée des autres couples dans le temps ou dans l’espace (ex: jours séparés, bombonnes de congélation spécifiques & incubation dissociée)

5. Prélèvement et lavage efficace des gamètes PCR VHC avant AMP (…mais pas VHB ou VHD+)

6. Vaccination antivirale B efficace recommandée chez la femme si partenaire Ag HBs+ et sérovaccination précoce de l’enfant si femme Ag HBs+

8

Limite des règles de bonnes pratiques en AMP pour les couples VHB ou VHC+:

1. Pas de prévention du risque de transmission du VHB ou VHD à l’embryon ou du VHD à la femme VHB+.

1. En cas de co-infection VIH-VHB, pas d’obligation à une conservation ou une incubation séparée des prélèvements issus du partenaire VHB+

3. En cas de co-infection VHB+D, pas d’obligation à une conservation ou une incubation séparée des prélèvements issus des couples VHD

3. Offre de soins limitée et disparate en France avec manque de moyen (en personnel, en temps dédié, en materiel (ex: cuves de congélation spécifiques….)).

REGION VILLE STRUCTURE

ALSACE SCHILTIGHEIM CMCO - HOPITAUX UNIVERSITAIRES DE STRASBOURG AQUITAINE BORDEAUX CHU HOPITAL PELLEGRIN BOURGOGNE DIJON CHU HOPITAL DU BOCAGE BRETAGNE RENNES CHU HOPITAL HOTEL DIEU CENTRE DREUX CENTRE HOSPITALIER VICTOR JOUSSELIN FRANCHE COMTE BESANCON CHU HOPITAL SAINT JACQUES HAUTE NORMANDIE ROUEN CHU HOPITAL CHARLES NICOLLE ILE DE FRANCE PARIS APHP HOPITAL BICHAT CLAUDE BERNARD

APHP HOPITAL COCHIN APHP HOPITAL TENON

GROUPE HOSPITALIER DES DIACONESSES – LAB. DROUOT LORRAINE METZ HOPITAL SAINTE CROIX - ESPACE BIO STAHL KUNTZEL

NANCY MATERNITE REGIONALE ADOLPHE PINARD POLYCLINIQUE MAJORELLE - LABORATOIRE PAULUS

MIDI PYRENEES TOULOUSE CHU HOPITAL PAULE DE VIGUIER CLINIQUE SAINT JEAN DE LANGUEDOC - LABM MONTAGUT

PACA MARSEILLE CLINIQUE BOUCHARD - LABORATOIRE CAPARROS PAYS DE LOIRE NANTES CHU HOPITAL MERE ENFANT RHONE ALPES LYON CHU HOPITAL EDOUARD HERRIOT

Listes de centres ayant déclarés une activité d’AMP à risque viral

Rôle de l’hépatologue

• Prise en charge globale du patient Evaluer l’hépatopathie (CHC, fibrose, OH) Prévoir le devenir des parents (ex: cirrhose et grossesse) et de l’enfant à

naitre Dépistage familial

• Poser l’indication et le timing du traitement antiviral Informer du risque éventuel de toxicité (gamètes, embryons) des

antiviraux

• Evaluation, information et prévention du risque de transmission intra-couple (vaccination HBV du partenaire,

mesures de précaution) du risque de transmission materno-foetale (Ig HBs+/- analogues), du risque de transmission paterno-foetale du risque de transmission inter-couples (traitement préemptif du

patient, lavage et conservation des prélevements (gametes, embryons))

11

Evaluer l’hépatite chronique et son risque évolutif

12

Evaluation d’une hépatite C ou B

A2-A3

F2-F4A0-A1

F0-F1

Echo +Tests non invasifs*

ou PBH

A2

F1

PCR, ALAT, Fibrotest /fibroscan, coinfection (B, C, Delta ou VIH), alcool

*Ex. Tests non invasifs : Fibrotest, Fibroscan, Fibromêtre…..

Portage asymptomatiqueHépatite chronique débutante

Hépatite chronique Modérée à sévère

Contre indication relative à l’AMP (rare)

• Légalement, assurer les meilleures conditions de vie de l’enfant

• non autorisée après le décès d’un partenaire• CHC (sur foie sain ou cirrhotique)• Cirrhose +/- décompensée (faible réussite de l’AMP,

complication hémorragique en per partum)• ♂ HBV+/ ♀ non protégée vis-à-vis du VHB• Traitement antiviral foetotoxique récent (ex: DAA, RBV)

14

Traitement antiviral pré et per AMP

Traitement d’une hépatite C ou B chronique

A2-A3

F2-F4

A0-A1

F0-F1

Tests non invasifs ou PBH

A2

F1

ALAT,PCR, Fibrotest /fibroscan, coinfection B, C, Delta ou VIH, alcool,echo

VHC:DAA +/- RBV x 3-6 moisVHB: analogues nucleos(t)idiques à vie ou IFN pégylé x 12 moisVHD: IFN pég ≥ 12 mois

Transa, PCR B/ 6moisαFP, echo /anTest non invasifs / 2 ans

* Avenir : combinaison antiprotéases/ antipolymérases

Evaluer le rapport bénéfice/risque du traitement antiviral

Risque lié au traitement antiviral:

Altération des gamètes

Tératogénicité potentielle

Retard de l’AMP (VHC++)

Risque d’hypofertilité majorée si femme > 40 ans

vs.

Risque lié à l’AMP :

Transmission virale

Retard au traitement de l’hépatopathie (5 cycles sur 18-24 mois)

…Syndrome d’hyperstimulation ovarienne*

(i.e.anasarque, hémoconcentration, thrombose, 30% ↗ALT).

17*Annick Delvigne, Human Reproduction Update, 2003

Fertilité et tératogénicité sous antiviraux : peu de données

Tox. gamèteanimal

Tox. gamète humain

Fertilité animal

Fertilité femme

Fertilitéhomme

Térato animal

Tératohumain

FDA AMP Lait

PEG IFN

? ? FCS +/- nl +/- nl OUI ? C OK ?

Riba OUI OUI OUI OUI OUI OUI oui si ♀ X NON ?

Tela mâles ? OUI ? ? NON ? X NON OUI

Boce mâles ? OUI OUI OUI OUI ? X NON ?

Sofo ? ? NON ? ? ? ? B NON ?

Sime ? ? OUI ? ? OUI ? C NON ?

Dacla ? ? NON ? ? OUI ? C NON ?

Ledi ? ? NON ? ? ? ? CNON

?

Lam ? ? Lapin dose standard +/- nl +/- nl NON NON C

OK (>T1 ) OUI

ETV ? ? tube séminifère ? ? os ? C ? ?

TNF NON ? cycle E2 ? ? ↘ IGF-1** os ?* B OK (>T1)

0,03%

www.reprotox.org www.rxlist.com

• *Densité osseuse diminuée en phase de croissance osseuse ( 12 ans)• ** Monkeys J20150 with TNF AUC x 25: ↘IGF-1, Poids -13%, Porosité osseuse

18

Hypofertilité Embryotoxocité Foetotoxicité Toxicité périnatale Pathologie de la croissanceTeratogenicité

FDA / EMEA

Antiviral Pregnancy Registry

APR : déclarations volontaires de grossesses sous ARV (international,1989-2011)

TDF : 1700, LAM 10.000

147 VHB, 161 VIH-VHB

APR : Critiques

Qualités Limites Registre international prospectif

Comparaisons inter-registres, par trimestres d’exposition ou entre classes d’ARV

Déclaratif

Cas groupés VIH / VIH-VHB / VHB

Détection d’un sur-risque minimum de 2,2 et 1,5 pour TDF et LAM (+ 120 et +50%)

Limité aux risques fœtal et néonatal (pas d’analyse du risque d’hypofertilité ou de complication post-natal)

Ténofovir et croissance osseuse

Croissance osseuse dès la 9ème sem. in utéro

Atteinte multi-espèces chez l’animal (IGF1 ?)

Retard de croissance persistant à 1 an si TNF chez la mère HIV+ (Sibery, AIDS 2012)

Densité osseuse abaissée chez l’enfant sous TNF (Gafni R, Pediatrics 2006)

Indications potentielles d’un traitement antiviral avant AMP

• Indications rares :

CHC et cirrhose décompensée*† CI AMP et discuter transplantation ?

F3/F4 non décompensée Traitement antiviral prioritaire

Opportunité d’un protocole thérapeutique antiviral (si VHC)

(1) proposer une congélation de gamètes ou embryons

puis (2)TTT efficace antiviral / TH / oncologique

puis (3) AMP

♀ avec PCR VHC+ ( décision personnelle)

† : Interdiction d’utiliser du sperme congelé après le décès du conjoint 23

VHC: • Toujours prévoir une méthode de contraception efficace car

grossesse spontanée possible ! • Pas de recueil de gamètes 4 mois (♀) ou 7 mois (♂) avant la

fin du traitement par ribavirine, • Pas de recueil de gamètes x 6 mois sous DAA (Dacla : 5

sem selon RCP)

CAT si traitement antiviral en cours avant AMP

Traitement antiviral B en cours

• Confirmer l’indication formelle avec l’hépatologue référent du patient.

F3F4 ATCD hépatite aigue inaugurale ou réactivation B sévère

• si indication retenueo ♀ :

Pré AMP1T: discuter arrêt sous surveillance (ALT,PCR) 2T: +/- lamivudine et/ ou ténofovir 3T: tenofovir au 3ème trimestre Allaitement à éviter sauf ténofovir

o ♂ : Pas d’obligation à ce jour à une modification thérapeutique

25

Risque de transmission lié à l’ AMP

26

Transmission du VHC pendant l'AMP ?

• Sperme : 15% ARN VHC+ 0% après preparation finale (y compris via biopsie testiculaire)

• Liquide folliculaire: 90% ARN VHC+ ↓ ↓ après préparation ovocytaire

• Aucun cas de transmission au personnel, inter-gamètes, inter- embryonnaire et inter- ou intracouple.

• Pas de transmission après cryopréservation ovocytaire ou embryonnaire via le liquide de conservation (CV sang faible, HCV (5) et HBV (1))

…..Pourquoi alors une cuve de congélation et un incubateur séparés obligatoires chez les couples monoinfectés VHC ?

Devaux A, Reprod Hum Horm 2002, Cobo A, Fert Ster il 2012, Leruez-Ville Fert Steri 2013

• Très Haute contagiosité ++++o ….mais toujours pas de conservation à part des gamètes et

embryons• Virus à ADN double brin avec gène ADN polymérase :

o cccDNA et mini chromosomes intranucléaires : risque présumé de transmission via les spz ou materno-foetale in utero

• Virus pro-oncogèneo intégration chromosomique (gène prot. X)

• Pathogène associé possible (VHD : virus à ARN)• PCR D + dans liquide folliculaire (personal data)

VHB : un vrai dilemme

28

Virus Delta

• Virus à ARN, non intégré nécessitant la présence du VHB• 5-10% des patients HBV+• Risque évolutif + sévère

• Aucune obligation légale de dépistage en AMP mais:o 2 Cas ARN VHD + du liquide folliculaire avant lavageo Risque présumé de transmission:

• Intra couple type ♂VHB+D & ♀VHB• Inter gamètes et inter couples:

− via la bombonne de congélation « VHB » ou « VIH » − via l’incubateur « VHB »

• À l’embryon

29

Doit-on mieux prévenir le risque de transmission intercouple ?

Pas de technique de préparation des gamètes B/D validée

Cuves et/ou incubateurs séparées VHB et VHD ? Si gamètes ♂ PCR delta + et femme ag HBs+, lavage efficace ou

traitement du patient avant conservation ?

Comment prévenir le risque de transmission familiale ?

• Si ♀ naïve : • Vaccination efficace recommandée avant l’AMP puis

Sérovaccination de l’enfant.

• Si vaccination inefficace: proposer Ig anti-HBs J0 AMP

• Traitement prophylactique anti-VHB du partenaire infecté pour limiter le risque de gamètes positives ?

30

ADN VHB+ sous forme libre (liquide séminal) ou intégrée dans les spermatozoides.

Intégration chromosomique du VHB au cours de la spermatogénèse (pas dans les cellules germinales ni au stade mature).

Pas de corrélation absolue au taux d’ ADN HBV sanguin

Hadchouel 1985,

Infection spontanée des gamètes mâles par le VHB

31

• 31 femmes Ag HBs+ serodiscordantes (partenaire AgHBs-)

• Analyse après lavages itératifs du liquide folliculaire

21% d’ovocytes + et /ou d’embryons +*

Pas de relation entre HBV DNA sanguin et folliculaire

Pas de relation entre HBV DNA intra-folliculaire et oocytaire/embryonnaire

*ovocytes et embryons non utilisés ou non viables Rui Nie, Fertil & Steril 2011

Infection spontanée des gamètes femelles par le VHB

32

33

N.B.: seuil PCR à 5000 copies/ml, amplification du génome de proteine de surface (HbS)

Rui Nie, Fertil & Steril 2011

Intégration et réplication spontanée du VHB dans les oocytes

♀ Ag HBs (+): 5-21% d’oocytes PCR B+ (n=139)

o Capacité de replication (RT-PCR ARN VHB+ ) o Capacité de synthèse proteique Ag HBs + cytoplasmique ou nucléaire chez

100% des oocytes contaminés

o Facteurs + en univarié Mère du cas index Ag HBs+ et infection dans l’enfance (9,4% vs. 1,6%)

transmission verticale? PCR B sérique > 106 copies/ml (17,5% vs. 5,4%)

o Ovocytes parfois + même si PCR sanguin <500 copies

Hu XL, Human Reprod 2011 34

Spz humain + plasmides HBV+ Lavages répétés transfection intra spz+ FIV avec ovocytes de hamster Intégration chromosomique jusqu’au stade de 2

cellules (FISH) Multiplication virale avec réplication et

transcription embryonnaire des Ag Hbs et Hbc Ali BA, Mol Reprod dev 2005

Infection par génome entier d’HBV au stade pronucleid’ embryons de souris Transmission jusqu’à la 10ème génération

Bagis H, 2006

Transmission du VHB via FIV (1) - FIV inter espèces

35

Insertion intranucléaire embryonnaire (FISH ADN HBV )

Transcription virale possible

Ag HBs + chez 14-60% des embryons issus de femmes Ag HBs+

ARN HBV (RT-PCR) + chez 47-69% des embryons issus de couples infectés (n=62)

Hu XL, Human Reprod 2011, Rui Nie, Fertil & Steril 2011

Transmission du VHB via FIV (2) FIV humaine

% d’embryons non viables PCR ADN VHB+ selon le statut VHB du couple

% d’embryons non viables positifs selon la technique d’AMP

Hu XL, Human Reprod 201137

Transcription du VHB chez l’embryon per AMP

Critiques des études précédentes

• Transmission verticale (13-21%) per-procreation mais :

• Sur ovocytes et embryons non viables+

• Pas de donnée sur embryons viables

Yi-Yang Zhu .Clin Vaccine Immunol. 2010

• Transmission paterno-fœtale non démontrée

PCR HBV sang de cordon ou amniocentèse toujours négative si père HBV+ (n=164)

Qun Xi Cai, Int Inf JD 2013

• Transmission materno-fœtale in utéro possible:

♀ Ag HBs+ Prélèvement protégé du sang fœtal in utéro

6% des fœtus sont PCR sang HBV+ 2ème trimestre > 1er trimestre Seulement si chez la femme PCR HBV > 6log UI/m

Pas de réplication sanguine détectable chez l’enfant après transmission materno-foetale (N.B: seuil de detection élevé)

Quint WGV, J Clin Microbiol 1994

Oncogénicité potentielle de l’intégration chromosomique du VHB chez l’embryon

• Effet pro-oncogénique connu du géne de la proteine X du VHB

• Tumeurs embryonnaires ou lymphoïdes plus fréquentes chez l’enfant avec sérologie HBV+

• Cas de CHC précoce (4, 6, 9 ans) si infection chronique virale B

• 4 Cas de tumeurs (Wilson, neuroblastomes) avec HBV DNA intratumoral et sérologie HBV négative

• ADN VHB intracellulaire retrouvée dans 25-65% des CHC cryptogénétiques (sans Ag HBs+ i.e. HBV occulte), sous forme d’HBV pgRNA > cccDNA et en tissu non tumoral > tumoral.

Bréchot 2004

Tanaka T 1985

Policino T 2004

Tabor, 1978, Vasileva 1985, Vergani 1982

Naumova 1990

41

Influence des virus sur la réussite de l’AMP

42

Fertilité masculine et HCV

• 100 HCV naïfs G1 non cirrhotique, 4-7 log10/ml • HCV Infertiles vs. sujets sains• Absence d’autre cause d’infertilité masculine (ex. cryptorchidie,

varicocèle, infection….)

↓Testosteronémie, SHBG ↑17β estradiol Correlation inverse avec la fibrose hépatique

↓ Spermatozoides (nombre,% normal, mobilité)

↑ ROS leucocytaire seminal (atteinte mitochondriale), fgt DNA Corrélation avec charge virale

La vignera S , Eur Jour of Int Medecine, 2010, Nguyen HV, Intern Journ of Med 2006, Hofny ERM, Fertil Steril 2011

Fertilité féminine et VHC

• Influence du VHC: Pas sur le développement folliculaire spontané Moins bonne Réponse après stimulation ovocytaire ?

+/- sur l’AMP si ICSI * :

44

Devaux A, Reprod Hum Horm 2001, Englert Fertil Steril 2007, Prisant N , Fertil Steril 2010,, Hanafi NF, Hum Reprod 2011

A : ♀ PCR HCV+ (n= 40)B : ♀ séro HCV+ / PCR -C : ♀ séro HCV -

MAIS infertilité féminine: 45% dans le groupe A vs. 30% et tentatives précédentes réussies 0 groupe A vs . 5 et 7 cas

Fertilité masculine et VHB

45

Influence de l’infection VHB sur l'AMP ?

46

Questions non encore résolues

1) Corrélation PCR HBV sang / sperme et liquide folliculaire ?2) Distinction PCR VHB liquide séminal ou folliculaire / gamêtes ?3) Corrélation PCR HDV sang / sperme et liquide folliculaire ?4) Distinction PCR HDV liquide séminal ou folliculaire / gamêtes ?5) Techniques de lavage du sperme et du liquide ovocytaire VHB/VHD ?

1) Influence du VHB:a) sur la qualité des spz et ovocytes

b) intégration du VHB dans les gamètes et l’’embryon sous forme réplicative (cccDNA)

c) sur la réussite de l’AMP si H ou F +(% embryons, % grossesses, % naissances)

7) Influence du traitement antiviral a) sur la PCR HBV gamètes / liquide séminal ou folliculaire

b) sur la qualité des spz , des ovocytes

c) sur la réussite de l’AMP (% embryons, % grossesses, % naissances)

d) sur l’ intégration du VHB dans l’embryon

7) Influence du traitement par interferon sur la PCR VHD des gamètes? 8) Pouvoir oncogène/ infectant du VHB chez l’enfant contaminé per AMP 47

Information a transmettre aux couples sérodiscordants en attente d’AMP

Taux de grossesse comparable Sécurité maximale (1) si VHC, (2) au sein du couple et (3) en intercouple Faible niveau de connaissance sur l’emploi des antiviraux oraux avant

AMP si VHB et VHC Risque hypothétique de transmission du VHB à l’embryon VHD : à explorer

48VHC

VHBD