Le vieillissement des personnes souffrant de schizophrénie

Jean-Marie Danion, Caroline Schuster,

Pierre Vidailhet, Philippe Robert, Charles Pull

Hôpitaux Universitaires de Strasbourg et Inserm

Centre Hospitalier de Luxembourg

CHU de Nice

Schizophrénie et vieillissement

• La prise en charge au long cours des patients souffrant de schizophrénie, une pathologie chronique, est aujourd’hui de plus en plus souvent ambulatoire.

• Ceci pose en des termes nouveaux la question de l’évolution des modalités de prise en charge au fur et à mesure que les patients vieillissent.

• L’espérance de vie des patients schizophrènes augmente, parallèlement à celle de la population générale. Mais pour quelle qualité de vie ?

Historiquement, 2 conceptions différentes :

• Kraepelin propose le terme de « démence précoce » pour souligner la survenue précoce d’une détérioration fonctionnelle et cognitive évoluant vers un tableau de démence.

• Bleuler considère au contraire que la maladie n’est pas nécessairement marquée par une évolution déficitaire.

• Ces positions reflètent deux conceptions différentes de la schizophrénie : – maladie d’évolution progressivement déficitaire– ou encéphalopathie statique.

Il est traditionnellement admis qu’avec l’âge :

• Les symptômes positifs diminuent.• Les symptômes négatifs s’aggravent.• L’altération des fonctions cognitives s’accentue.• Un tableau de « démence vésanique » peut s’installer

après de nombreuses années d’évolution.• Chez certains patients au contraire, les symptômes

s’atténuent, voire disparaissent totalement.• Mais peu d’études ont exploré de façon systématique

l’évolution des symptômes.

Plan

• 1. Comment évoluent les symptômes cliniques de schizophrénie et le handicap psychique associé ?

• 2. Comment évoluent les fonctions cognitives ? Peut-on parler de vieillissement cognitif pathologique ?

• 3. Résultats préliminaires d’une étude multicentrique France - Luxembourg

• 4. Conclusions

1. Evolution des symptômes cliniques et du handicap

psychique

Les travaux récents montrent :

• Des fluctuations des symptômes positifs, comparables à celles des patients jeunes, sans véritable amélioration au cours du vieillissement.

• Une relative stabilité des symptômes négatifs, sans véritable aggravation au cours du vieillissement.

• Une possible aggravation des symptômes de désorganisation de type alogie.

• Une grande variabilité de l’évolution du handicap psychique, pouvant être particulièrement sévère chez les patients vivant en institution.

• Un taux relativement élevé de rémissions, dont certaines semblent complètes.

2. Evolution des troubles cognitifs

Les troubles cognitifs de la schizophrénie

• L’existence de troubles cognitifs a été reconnue dès les premières descriptions de la schizophrénie par Kraepelin et Bleuler. Mais ces troubles étaient considérés comme secondaires.

• Depuis quelques années, les troubles cognitifs sont situés au cœur même de la maladie.

Les troubles cognitifs de la schizophrénie :

les résultats des méta-analyses• Les fonctions cognitives sont perturbées dans leur

ensemble. • Certaines fonctions sont davantage perturbées que

d’autres : c’est le cas de la mémoire, de l’attention et des fonctions exécutives.

• Le profil et la gravité des troubles varient d’un patient à l’autre.

• Les troubles de la mémoire et de l’attention sont étroitement corrélés aux difficultés d’adaptation et d’insertion sociale, ainsi qu’à une mauvaise qualité de vie.

• Il existe donc une relation forte entre la gravité de troubles cognitifs et la sévérité du handicap psychique.

Vieillissement cognitif et schizophrénie :

2 hypothèses

V.normal

V.normal(patients)

V. patho-logique(patients)

AGE

PE

RF

OR

MA

NC

ES

CO

GN

ITIV

ES

?

Existe-t-il un vieillissement pathologique dans la

schizophrénie ? Si oui :• Est-il quantitatif ? Le déficit cognitif initial s’aggrave de

manière disproportionnée chez les patients âgés.• Est-il qualitatif ? Le profil de performance des patients

âgés est qualitativement différent de celui des patients jeunes.

• Reflète-t-il l’existence de processus neurobiologiques particuliers ? Dans l’affirmative, quels sont leurs liens avec ceux impliqués dans la DTA ?

Etudes transversales / longitudinales

Les études transversales : (revues in Harvey, 2005 ; Davidson et Harouturian,

2006)

• Ces études comparent des groupes de patients d’âge différents.

• Elles portent sur de grands échantillons.• Mais la plupart d’entre elles sont issues de la même

équipe.• Ces études peuvent comporter des biais

d’échantillonnage et des effets de cohortes.• L’évaluation des fonctions cognitives est le plus

souvent rudimentaire.

Les études transversales : perturbations quantitatives ?

(revues in Harvey, 2005 ; Davidson et Harouturian, 2006)

• Dans l’étude de Davidson et coll (1995) portant sur 358 patients vivant en institution, le score moyen du MMSE est de 16 chez les patients de plus de 65 ans, et de 9 chez les patients de plus de 85 ans.

• Plus de 50 % des patients âgés remplissent les critères DSM de démence.

• Les déficits cognitifs sont beaucoup plus marqués chez les patients institutionnalisés que chez les patients ambulatoires.

• La relation forte entre troubles cognitifs et handicap psychique persiste donc avec l’avancée en âge.

Les études transversales : perturbations qualitatives ?

(revue in Harvey, 2005 ; Davidson et Harouturian, 2006)

• Les déficits cognitifs des patients âgés touchent principalement la mémoire, l’attention et les fonctions exécutives. Le profil de perturbations est donc comparable à celui observé chez les patients jeunes.

• Une détérioration disproportionnée des fonctions exécutives (abstraction) est cependant rapportée par Fucetola et coll (2000).

• Mais ces résultats sont obtenus chez les patients âgés les moins touchés et ne peuvent donc pas être extrapolés à l’ensemble des patients âgés.

Les études longitudinalesrevue in Kurtz, 2005

• Ces études comparent de manière prospective les fonctions cognitives des mêmes patients à différents moments de leur évolution.

• 10 études, dont certaines ont un recul de 10 ans, portant sur un total de 834 patients, d’âge compris entre 24 et 78 ans.

• Très grande hétérogénéité des populations, des phases de la maladie, des tâches cognitives et du pouvoir statistique des études.

Les études longitudinalesrevue in Kurtz, 2005

• Chez les patients vivant à domicile :– Les performances cognitives globales, la

mémoire, l’attention et les fonctions exécutives ne se détériorent pas de manière disproportionnée avec l’âge.

• Chez les patients vivant en institution :

– Les fonctions cognitives se détériorent de façon marquée, essentiellement après 65 ans.

Principales conclusions de ces études

(revue in Harvey, 2005 ; Davidson et Harouturian, 2006)

• L’altération cognitive des patients schizophrènes est relativement stable avant 65 ans.

• Il existe un sous-groupe de patients schizophrènes qui évoluent au-delà de 65 ans vers un état démentiel nécessitant le placement en institution.

• Ces résultats sont compatibles avec un modèle de détérioration cognitive progressive.

Schizophrénie et DTA : données neuropsychologiques

Comparaison de 2 groupes de patients schizophrènes et Alzheimer appariés quant au niveau global de détérioration cognitive au MMSE (Davidson et coll, 1996) :

• Les 2 groupes sont comparables dans une tâche d’apprentissage verbal.

• Les patients schizophrènes sont meilleurs dans une tâche de rappel différé.

• Mais ils sont moins bons dans les tâches de dénomination et de praxies.

Schizophrénie et DTA : données neuropsychologiques

• La détérioration cognitive progresse de 10 % par an chez les patients Alzheimer.

• Elle ne progresse que de 1 % par an chez les patients schizophrènes ayant les troubles fonctionnels les plus marqués.

• Le déclin cognitif évolue donc de manière très différente dans les deux maladies (Davidson et coll, 1995 ; 1996 ; Friedman et coll, 2001).

Schizophrénie et DTA : données neuropathologiques

• Analyse neuropathologique du cerveau de 100 patients schizophrènes réunissant les critères diagnostiques de démence (Purohit et coll, 1998) :– 10 % ont des lésions de la maladie d’Alzheimer– 10 % ont des lésions vasculaires– 10 % ont des anomalies neuropathologiques non

classables– 70 % n’ont pas d’anomalies neuropathologiques

susceptibles de rendre compte d’un état démentiel

Schizophrénie et DTA : principale conclusion

• Le profil de perturbations cognitives, la vitesse de déclin cognitif et les données neuropathologiques montrent que l’état démentiel des patients schizophrènes n’est pas de type Alzheimer.

• Les données disponibles ne permettent cependant pas d’affirmer qu’il s’agit d’un vieillissement pathologique spécifique. Une interaction entre vieillissement d’une part, anomalies cognitives et lésions préexistantes d’autre part, reste plausible.

3. Résultats préliminaires d’une étude multicentrique France –

Luxembourg

(thèse de Caroline Schuster)

Etude multicentrique France - Luxembourg

• Impliquant les centres coordonnateurs de Strasbourg (JM Danion), Luxembourg (Ch Pull) et Nice (Ph Robert)

• Etude transversale• 148 participants (83 Schizophrènes, 65 Témoins)• Répartis en 3 groupes d’âge

– < 50 ans (20 Sc, 20 T)– 50 – 65 ans (40 Sc, 27 T)– > 65 ans(23 Sc, 18 T)

• Echelle de démence de Mattis, MMSE, BREF

Echelle de démence de Mattis

score total

Post hoc (Tukey), * p<0,001; ** p< 0,0001

**

*

**

Effe t couran t : F (2 , 121)=44,524, p=,00000Barres vertica les rep résenten t +/- e rreurs-types

T EM SCZ

Jeune Age-moyen Agé70

80

90

100

110

120

130

140

150

160

ED

Mto

t

Moy. covarian ts :NE Niveau d 'é tudes: 9 ,882813

Max. score = 144

*p=0,06

**

**

**

Etude multicentrique France - Luxembourg

• Chez 129 participants (64 patients, 54 témoins), bilan approfondi des fonctions attentionnelles, exécutives et mnésiques

Fonctions exécutivesnombre d’erreurs persévératives au WCST

** ****

**Post hoc (Tukey), * p<0,05; ** p< 0,01;*** p<0,001.

Effe t couran t : F (2 , 120)=11,029, p=,00004Barres vertica les rep résenten t +/- e rreurs-types

T EM SCZ

Jeune Age-moyen Agé-1

0

1

2

3

4

5

6

7

WC

ST

erre

urs p

ersé

véra

tives

Moy. cova rian ts :NE Niveau d 'é tudes: 10 ,07874

**

*

***

***

***

atteinte disproportionnée des fonctions exécutives

Mémoire verbale mémoire logique de l’échelle de mémoire de Wechsler III

Effe t courant : F (2 , 115)=,52029, p=,59574Barres vertica les rep résentent +/- e rreurs-types

T EM SCZ

Jeune Age-moyen Agé0

5

10

15

20

25

30

35

40

45

50

HIS

TO

IRE

S L

OG

IQU

ES

RD

Moy. covarian ts :NE Niveau d 'é tudes: 10 ,09836

**

**

**

*

*

Post hoc (Tukey), * p<0,05; ** p< 0,001.

*

Post hoc (Tukey), * p=0,05; ** p< 0,01; *** p<0,001.

**

******

***

Score max

Effe t courant : F (2 , 114)=,01263, p=,98745Barres vertica les rep résenten t +/- e rreurs-types

T EM SCZ

Jeune Age-moyen Agé0

5

10

15

20

25

30

Histo

ires L

og

iqu

es - R

eco

nn

aissa

nce

Moy. covarian ts :NE Niveau d 'é tudes: 10 ,10744

RECONNAISSANCE(Score max = 30)

RAPPEL DIFFÉRÉ(Score max = 50)

**** *

NSNS

NS

Absence d’atteinte disproportionnée de la mémoire verbale

Etude multicentrique France – Luxembourg : premières

conclusions

• Il semble bien exister un déclin cognitif pathologique chez certains patients schizophrènes.

• Ce déclin apparaît dès l’âge de 50 ans, et est particulièrement marqué après 65 ans.

• Il porte principalement sur les fonctions exécutives.• En revanche, la mémoire ne semble pas altérée de

manière disproportionnée.• Le vieillissement pathologique semble donc qualitatif,

et diffère de celui de la maladie d’Alzheimer.

Questions

• Peut-on prédire quels patients schizophrènes vont évoluer vers une démence ? Les patients évoluant vers une démence sont-ils ceux qui sont atteints par les formes les plus sévères de la maladie ? D’autres processus sont-ils impliqués ?

• Comment prévenir et prendre en charge cette démence ? Quels traitements pharmacologiques proposer ? Peut-on envisager une remédiation cognitive ?

• Quelles sont les alternatives à l’hospitalisation en milieu spécialisé ?

Une réponse : Le Foyer d’Accueil Médicalisé

• Projet de l’association Route Nouvelle Alsace.• Structure médico–sociale non sectorisée de 42

places pour des patients schizophrènes vieillissants et souffrant : – d’un handicap psychique grave – de maladies somatiques.

• Prise en charge spécifique reposant sur :– un projet de vie – un projet de soins visant à poursuivre le traitement de la

schizophrénie et à pallier les difficultés liées au handicap psychique.

• Décloisonnement des secteurs sanitaire et social.