Le traitement des dépendances Congrès 2004 OPQ Yves Gros-Louis Le traitement des dépendances...

Yves Gros-Louis

Le traitement des dépendancesLe traitement des dépendances

Congrès 2004 OPQCongrès 2004 OPQ

Yves Gros-Louis

Le traitement des dépendancesLe traitement des dépendances

Congrès 2004 OPQCongrès 2004 OPQ

Yves Gros-Louis Yves Gros-Louis psychologuepsychologue

Yves Gros-Louis Yves Gros-Louis psychologuepsychologue

Centre Psycho-Solutions

415, Chef Maurice-Sébastien

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Le traitement des Le traitement des dépendancesdépendances


«Gardez vos mains ouvertes et tout le sable du désert peut y passer. Fermez-les et vous ne pourrez en sentir qu’une infirme partie.»

Taisen Deshimaru



Buts : Présenter un modèle global d’intervention Familiariser les psychologues avec cette

problématique Rendre accessible l’intervention auprès de

cette population au moyen d’une approche centrée sur les forces

Permettre aux psychologues d’oser travailler avec cette population

Les dépendancesLes dépendancesLes dépendancesLes dépendances

Prévalence : Alcool : 7,1% hommes (11,4%) (2002)

femmes (2,8%) Drogues : 0,9 % hommes (1,3%) (2002)

femmes (0,6%) Tabac : 29,6 % hommes (30,9%) (2000)

femmes (28,4 %)

Psychotropes : hommes (7,7 %) (depuis 20 ans)

femmes (6.5%) Jeu : 0,8% pathologique (2002)

0,9% à risque


Prévalence : Cyberdépendance : 6 % (Etats-Unis) Bouffe : 1.0 % ado femmes (7.0%)

ado hommes (1.0%) Sexe : 2 à 6 % (5H/1F) Achats : 4 % (1999) Affective : ? Travail : ?


En inversant ces chiffres, on constate que la grande majorité des gens ont un rapport sain avec une activité ou un produit

Ceci dit, une habitude devient mauvaise sans distinction de classes sociales, même chez des personnes saines

La frontière entre une habitude et une mauvaise habitude est mince

Elle se franchit quand la personne perd les habiletés et la confiance de négocier avec la réalité

Les dépendances (assuétude)Les dépendances (assuétude)Les dépendances (assuétude)Les dépendances (assuétude)

Définition :Rapport compulsif face à une activité

caractérisé par un inconfort :

Divertissement vs préoccupation

Choix vs asservissement

Périphérie vs centre

Plaisir vs déplaisir

La toxicomanieLa toxicomanieLa toxicomanieLa toxicomanie

Tolérance : propriété du corps de s’adapter à des substances, ce qui fait que la personne en ressent moins les effets

Dépendance : besoin impérieux d’absorber une substance afin de chasser un état de malaise physique ou psychologique dû au sevrage

Désintoxification : traitement destiné à faire cesser la dépendance face à une substance


Critères de désintoxification : Alcool, benzo et narcotiquesUsage quotidien prolongé Doses élevéesSymptômes de sevrage antérieur N.B. Seulement 5 % devrait nécessiter une

désintoxification en milieu hospitalier


Modèles : Maladie : selon A.A. et modèle médical Mauvaise solution : modèle psycho-social,

cycle d’assuétude fait que la personne perd ses moyens et sa confiance

Trouble de comportements : communauté thérapeutique

Perte de sens : modèle social


Ma vision : La meilleure solution que la personne a

prise pour affronter une situation et elle s’est fait piégée

Il y a autant de causes que d’individus, le traitement devrait être individualisé comme pour tout problème

Traitement de la toxicomanieTraitement de la toxicomanieTraitement de la toxicomanieTraitement de la toxicomanie

Ma pratique dans un modèle traditionnel:

Taux de rétention d’environ 33% Taux d’efficacité d’environ 50% Taux de maintien difficile à estimer mais

fort taux de retour dans le traitement

Traitement de la toxicomanieTraitement de la toxicomanieTraitement de la toxicomanieTraitement de la toxicomanie

Ma pratique actuelle : Taux de rétention d’environ 90% Taux d’efficacité d’environ 85% Taux de maintien difficile à estimer mais

aucun retour dans le traitement pour la toxicomanie

Attitude du thérapeuteAttitude du thérapeuteAttitude du thérapeuteAttitude du thérapeute

«J’admire ceux qui cherche la vérité. J’évite ceux qui l’ont trouvée.»

proverbe français

Efficacité de la Efficacité de la psychothérapiepsychothérapieEfficacité de la Efficacité de la psychothérapiepsychothérapie

La recherche révèle :Match nul entre les approches4 facteurs expliquent le changement

«Le stupide rejette ce qu’il voit, pas ce qu’il pense; le brillant rejette ce qu’il pense, pas ce qu’il voit.»

Huang Po

Quatre facteurs associés au succès

Quatre facteurs associés au succès

FacteurRelation30 %

Facteur Client40 %

FacteurEspoir15 %

FacteurApproche15 %

Ce que je faisais?Ce que je faisais?Ce que je faisais?Ce que je faisais?

Centré sur le problème et la cause : diminue l’espoir du client et thérapeute

Juge et élabore une théorie: nuit à alliance, manque d’écoute réelle

Position d’expert : néglige ses buts, sa motivation, ses forces, ses solutions, sa position sur le changement

Même approche pour tous

Ce que je fais?Ce que je fais?Ce que je fais?Ce que je fais?

Centré sur le changement désiré et sur ses capacités de succès (exceptions)

Attitude de «ne pas savoir» face au client: comprendre son monde

Position de collaboration: client choisit les objectifs, le traitement et ses solutions; thérapeute s’assure du processus

Approche sur mesure pour chacun

Modèle d’intervention Modèle d’intervention brève en quatre étapesbrève en quatre étapesModèle d’intervention Modèle d’intervention

brève en quatre étapesbrève en quatre étapes1. Créer un contexte pour

l’acceptation et le changement

2. Fixer des objectifs de qualité

3. Amplifier le changement

4. Maintenir les progrès

Modèle d’intervention brève Modèle d’intervention brève en quatre étapesen quatre étapes


Étape 1 :Ouvrir les possibles:

Créer une alliance d’acceptation et de collaboration

Stimuler la motivation au changement

Susciter l’espoirDéfaire les impossibilités au

changement

Ouvrir des possiblesOuvrir des possiblesOuvrir des possiblesOuvrir des possibles

«Dans l’esprit du débutant, il y a plusieurs possibilités, mais dans celui de l’expert, il y en a peu.» Shunryu Suzuki

L’écoute profondeL’écoute profonde

Valider, apprécier et reconnaître les personnes, leurs sentiments, leurs points de vue, leurs expériences, même s’ils sont « négatifs »

Être disposé à tolérer la douleur, la souffrance et les problèmes sans tenter de les réparer ou de les rendre plus « positifs »

Renoncer au besoin des dénouements heureux ou des histoires rédemptrices


Créer une forte allianceMettre l’accent sur ses succès, ses

forces donne espoir au client et au thérapeute

Utiliser son langage augmente la satisfaction

Vérifier la satisfaction du client

EXPLICATIF COLLABORATEUR

Accent sur les conséquences – (Bâton)

Accent sur les conséquences + (Carotte)

Clients sont ambivalents face au changement

Clients sont toujours motivés

Résistance vient du client Résistance vient du thérapeute

Accent sur le problème, sur ce qui marche pas

Accent sur changement, sur ce qui fonctionne

Rechute = indices d’un dysfonctionnement

Rechute = apprentissage incomplet

La motivation, selon un paradigme La motivation, selon un paradigme explicatif et collaborateurexplicatif et collaborateur

La motivation, selon un paradigme La motivation, selon un paradigme explicatif et collaborateurexplicatif et collaborateur


Types de relation envers les problèmes:

Visiteur : pas de problème (pré-contemplation)

Plaignant : problème oui mais …c’est l’autre (contemplation)

Acheteur : prêt à agir (détermination)

N.B. Pour chaque problème, la personne peut avoir une de ces relations


Cibler et amplifier la motivation : Partir de la motivation présente : trouver

où il est en détermination plutôt que de l’amener vers la détermination

Voir la résistance comme indice de chercher davantage

Amplifier avec le futur


Susciter l’espoir :Croire profondément dans le client et

dans le changementSe centrer sur ses succès et ses

forcesBlâmer positivement de tout progrès

ou changement


Déconstruire les impossibilités :Séparer le problème de la personneTrouver des contre-exemples dans

son histoire ou ses succès qui ne colle pas à sa croyance négative

Interpréter les événements négatifs d’une manière bienveillante



Étape 2 :Déterminer une direction:

Laisser le client choisir Fixer des objectifs pertinents Avoir des objectifs de qualitéSuivre le client

Déterminer une directionDéterminer une directionDéterminer une directionDéterminer une direction

«L’essence du génie est de prendre les choses que les autres considèrent ridicule et les voir comme des possibilités. Ces gens sont des visionnaires.»

Charles Martin (1985)


Laisser le client choisir augmente l’efficacité:

Croire que le client sait ce qui est le mieux pour lui : face à la consommation (abstinence, boire modéré, réduction des méfaits) et face au traitement

Respecter la priorité et l’ordre des objectifs : besoin ou non de changer la consommation avant de travailler d’autres aspects de sa vie


Traitement intensif:Laisser le client choisir Critères : Plusieurs expériences infructueuses

antérieuresConditions sociales : entourage non

supportant, fort isolementRisques : santé fragile, comportements

dangereux pour lui ou les autres


Fixer des objectifs pertinents augmente la rétention:

Ce pourquoi il est déterminé à passer à l’action : sortir de prison

Prioriser le langage du client dans la formulation : se débarrasser de la DPJ


Avoir des objectifs de qualité double la probabilité de succès:

Formuler des objectifs «vidéo», petits, réalistes, spécifiques

Adopter un langage d’action : clair quant à la personne, l’endroit, la chose, le temps, l’action ou le résultat


Transformer les problèmes en buts : Reformuler à partir de ce qui n’est pas

voulu et exprimer ses désirs : ce que vous voulez qui s’améliore dans votre vie?

Mentionner la présence plutôt que l’absence de quelque chose : à la place de la toxicomanie, ce que vous ferez (ou faisiez)? Quoi d’autre?

Rediriger depuis le passé vers l’avenir : ce qui sera différent à la fin de la thérapie?

Le langage de l’inactionLe langage de l’inactionLe langage de l’inactionLe langage de l’inaction

Le langage du chauffeur de taxiUn vocabulaire d’opinions, d’évaluations, d’estimations et de jugements

Le langage du politicienUn vocabulaire vague, général et non spécifique quant à la personne, l’endroit, le temps, la chose ou l’action

Langage « d’un de ces jours »Vocabulaire vague quant au temps et à la fréquence

Bill O’Hanlon


Suivre le client:S’il est difficile de cibler un objectif

de qualité, ralentir et choisir des micro-objectifs : ce qui vous dira que la rencontre a été utile?

S’adapter à de nouvelles directions pendant le suivi



Étape 3 :Amplifier le changement :

L’êtreLe voir Le faire Le contexte

Cesser les Cesser les patterns non patterns non productifsproductifs

Cesser les Cesser les patterns non patterns non productifsproductifs

«Lorsque vous constatez que votre cheval est mort, la meilleure stratégie est d’en descendre!»

Dicton tribal des Indiens du Dakota

Changer vos Changer vos patternspatternsChanger vos Changer vos patternspatternsDans votre intervention, quand avez-vous glissé

dans des ornières et des patterns peu utiles ? Dans votre travail, qu’est-ce qui se répète à

maintes reprises et que vous n’aimez pas ? Quelle petite chose pourriez-vous faire pour

changer ou ébranler ce pattern ? Même si c’est votre organisation qui s’engage

dans ce pattern problématique, ou qui le maintient, avez-vous un moment de choix ou de pouvoir, où vous pourriez faire un changement ?

Que faites-vous habituellement, en réponse au comportement de votre organisation ? Essayez quelque chose de nouveau.

Quatre sites pour l’interventionQuatre sites pour l’interventionQuatre sites pour l’interventionQuatre sites pour l’intervention

L’êtreLe voirLe faireLe contexte

L’êtreL’êtreL’êtreL’êtreLes sentimentsLe sens de soiLes sensations corporellesLes expériences sensoriellesLes fantaisies et les pensées

automatiques

L’êtreL’êtreL’êtreL’être

ValiderApprécierAccepterReconnaîtreNe pas tenter de changer

directement

Le voirLe voirLe voirLe voir«Un mot voyage très loin, il sème la destruction à travers le temps comme des météorites voyageant dans l’espace»

Joseph Conrad (1857-1924)

Le voirLe voirLe voirLe voir

Les points de vueLe centre d’attentionLes interprétations et les

explicationsLes évaluationsLes hypothèsesLes croyancesLes histoires d’identité

Le voirLe voirLe voirLe voir«Il est plus facile de trouver des déficiences chez les individus, les états et la Providence que de voir leur réelle importance et valeur.»

Hegel

Le voirLe voirLe voirLe voirIdentifier et contester :

– Histoires d’impossibilité– Histoires de blâme

• Mauvaises intentions• Mauvais traits

– Histoires d’invalidation– Histoires de non-responsabilité ou de

déterminisme Offrir de nouveaux centres

d’attention

PRÉMISSES: Les croyances et les hypothèses qui dirigent votre intervention, mais qui n’ont pas été prises

en considération ou remises en question

PRÉMISSES: Les croyances et les hypothèses qui dirigent votre intervention, mais qui n’ont pas été prises

en considération ou remises en question

Que surveillez-vous, à quoi portez-vous attention dans votre intervention ?

Que croyez-vous devoir faire, devoir être ou devoir avoir comme intervenant?

Que croyez-vous être incapable de faire, d’être ou d’avoir comme intervenant ?

Quelle est, selon vous, la nature des gens,du monde, de la vie, du changement ?

Que croyez-vous que les gens devraient toujours faire ou ne jamais faire dans une thérapie ?

Prémisses: des exemplesPrémisses: des exemples

Je dois donner des conseils sinon je ne serai pas compétent.

Il est nécessaire de trouver la cause du problème pour le résoudre.

Je dois sauver cette personne. Les toxicomanes doivent atteindre le

bas fond pour changer. Les clients devraient toujours suivre

nos conseils.

Le faireLe faireLe faireLe faire

Les patterns d’actionLes patterns

interactionnelsLes patterns de langageLes patterns non verbaux

Évoquer et encourager les solutions du client

Briser les patterns du problème en insérant de petits changements

Trouver des patterns fonctionnels à partir des contextes de compétence

Trois façons de changer le faireTrois façons de changer le faireTrois façons de changer le faireTrois façons de changer le faire

Trouver les solutions du clientTrouver les solutions du clientTrouver les solutions du clientTrouver les solutions du client

Identifier les exceptions actuelles et passées : quand vivez-vous en partie les changements désirés

Détailler ce qui se passe lorsque le problème est fini, comment il cesse

Explorer pourquoi et comment il se fait que le problème n’est pas pire

S’enquérir des modulations dans le problème


Amplifier l’exception : Quelle différence cela fait-il dans

votre vie de réussir cela? Comment vous y prenez-vous pour

réussir cela? Quelle est la première étape à faire

pour répéter ce succès?


«Les gens sont généralement mieux persuadés par des arguments qu’ils ont découverts eux-mêmes que par ceux qui viennent de l’esprit des autres.»

Pascal


Amener les clients à vous apprendre à faire ce qu’ils font quand les choses fonctionnent

Ou à faire ce qu’il faut pour faire le problème ou pour aggraver la situation

Faire appel aux ressources de l’entourage : 50 % le font

Briser les Briser les patternspatterns du problème du problèmeBriser les Briser les patternspatterns du problème du problème

Recueillir des descriptions vidéo des patterns de la dépendance

Changer l’emplacement, le temps, la séquence des comportements, etc.

Si ça fonctionne, ne le réparez pas; si ça ne fonctionne pas, faites quelque chose de différent

Réintroduire des patterns fonctionnels issus de succès antérieur

Transférer les compétencesTransférer les compétencesTransférer les compétencesTransférer les compétences

Explorer les habiletés, les succès dans tout domaine de vie de la personne

Identifier la résilience de la personne S’enquérir de la façon dont la

compétence ou la résilience s’est développée

Demander au client comment cette force peut être utilisée dans sa difficulté actuelle

Stratégies d’entrevueStratégies d’entrevueStratégies d’entrevueStratégies d’entrevue

Résumer, valider et atténuer Raconter des histoires, parler de soi Identifier les patterns se rattachant aux

problèmes Identifier les patterns se rattachant aux

solutions Suggérer des possibilités Recueillir des actions ou des descriptions

spécifiques Identifier et initier des recherches pour

des catégories de solutions

Questions d’échelleQuestions d’échelleQuestions d’échelleQuestions d’échelle

Détailler les étapes du changement de façon sûre et progressive : de 1 à 10, où te situes-tu face à ton objectif?

Ce qui sera différent à 1 de plus? Quand et comment avez-vous réussi à

être à 1 de plus? Le premier pas pour aller vers là? Ne pas aller trop vite : niveau de

confiance à 8 / 10 de réussir ce pas

Cas désespérésCas désespérésCas désespérésCas désespérés

Travailler sur le niveau d’espoir : quel est votre niveau d’espoir de 1 à 10 de résoudre votre difficulté?

Prendre de petites bouchées : quand vous serez à .1 (ou .05) de plus, ce qui sera différent?

Se vérifier : niveau de confiance de succès de 8 pour la prochaine étape

Donner du pouvoir au clientDonner du pouvoir au clientDonner du pouvoir au clientDonner du pouvoir au client

Le blâmer positivement de tout progrès et attribuer les échecs au thérapeute

Le laisser décider de la fréquence des rencontres, des tâches, de l’approche

Lui demander son avis sur sa perception de l’alliance, de l’ensemble du processus d’intervention

Le contexteLe contexteLe contexteLe contexte Les rapports avec les autres Le contact avec le monde Les patterns familiaux et historiques Les dispositions et les antécédents

culturels L’éducation et les patterns sexuels Les patterns et les dispositions

biochimiques, neurologiques et physiologiques

Le lieu et l’espace Le temps Le sens et le rapport au spirituel

Le contexteLe contexteLe contexteLe contexte

Connaître et favoriser le contexte gagnant

Ajouter des ingrédients pour le rendre plus facilitant

Éviter le contexte perdant Transformer un contexte perdant en

ajoutant des ingrédients gagnants

Amplifier le changementAmplifier le changementAmplifier le changementAmplifier le changement

«Ne devenez pas esclave de votre modèle.»

Vincent van Gogh

Modèle d’intervention brèveModèle d’intervention brèveen quatre étapesen quatre étapes

Modèle d’intervention brèveModèle d’intervention brèveen quatre étapesen quatre étapes

Étape 4 :Maintenir les progrès

Apprendre de la rechuteRenforcer les acquisGérer les crises

Apprendre de la rechuteApprendre de la rechuteApprendre de la rechuteApprendre de la rechute

Prédire la rechute dès le départRecadrer : occasion d’apprendreDemander au client de vous

enseigner comment rechuter, comment s’assurer de ne pas se relever d’une rechute


1

23

4

5


Au lieu de demander ce qui a causé la rechute (1)

S’intéresser à comment il a cessé la rechute et remonter (2)

Décrire ses succès avant la rechute (3)

Différences entre cette rechute et la précédente (4)

Ses apprentissages et ses résolutions suite à cette rechute (5)

Renforcer les acquisRenforcer les acquisRenforcer les acquisRenforcer les acquis

Donner tout le mérite des progrès au client favorise le maintien

Prévoir les obstacles au succès Développer des rituels de continuité

et de transition

Les rituelsLes rituelsLes rituelsLes rituels

Deux types de rituels (Bill O’Hanlon)

•Les rituels de rapprochement et de continuité

•Les rituels de détachement et de transition


Utiliser des rituels de rapprochement et de stabilité Découvrir et faire revivre une activité

qui marque la continuité, qui rapproche les gens entre eux, à leurs familles, à la collectivité ou aux autres

Faire répéter cette activité individuelle ou familiale régulièrement pour prévenir les problèmes


Employer des rituels de détachement, de résolution ou de transition Identifier les situations inachevées (abandon

de la consommation ou du style de vie)Découvrir ou créer un symbole qui représente

la situation inachevéeDemander aux clients d’entreprendre, avec

l’objet symbolique, une action qui représente le détachement ou l’abandon de cette situation

Groupes d’entraideGroupes d’entraideGroupes d’entraideGroupes d’entraide

Offre un groupe d’appartenance, un réseau, des relations

Propose des rituels de rapprochement et de transition

Encadre le maintienOuvre vers la spiritualité et un mode

de vie alternatif à la dépendance

N.B. Laisser la personne choisir ce qui lui convient

La rigoureuse honnêtetéLa rigoureuse honnêteté

«Si vous avez des doutes ou des ennuis, essayez de dire la vérité, toute la vérité et rien que la vérité.»

Cinq pistes pour passer au travers d’une crise


1. Lorsque vous constatez que votre cheval est mort, la meilleure stratégie est d’en descendre.Arrêtez de refaire ce que vous refaites toujours, vos anciennes stratégies ne fonctionnent plus.

2. Ne faites pas juste quelque chose. Tenez-vous debout.N’essayez pas d’éviter, de réparer ou de résoudre la crise: arrêtez, regardez, écoutez, tenez bon. De l’autre côté, il y a peut-être quelque chose de très grande valeur; restez immobile assez longtemps pour recevoir le message venant de la crise.

3. Les appels de réveilRéexaminez vos priorités: portez votre attention sur les déséquilibres, ou sur les domaines négligés de votre vie, vos relations, vos buts et vos ambitions.



4. Soyez à l’écoute de votre coeur et de votre âme

Reprenez le contact avec l’important et l’essentiel, ce qui vous stimule (vous emmerde ou vous délecte). Si vous ne suivez pas ce principe, vous vous privez vous-même. La vie est trop courte.

5. Changez votre vie (et maintenez le changement)

Découvrez de nouvelles capacités ou de nouvelles directions (ou faites renaître les anciennes), développez-vous dans de nouvelles directions, changez de directions, redécouvrez vos rêves oubliés, effectuez des changements fondamentaux (et non superficiels) et entretenez-les.

(Bill O’Hanlon)

Prévenir la crisePrévenir la crise

«Si vous tolérez trop d’ombre dans votre vie, vous vous dirigez vers une crise.»

Bill O’Hanlon

ConclusionConclusionConclusionConclusion

Société actuelle valorise :

Le plaisir vs la relationLe précaire vs le permanentL’identité vs l’attachementLe statut vs l’intimité


Facteurs de protection : Equilibre entre rêve et réalité

effort et détente

présence et distance

relation et sensationPlaisir + relaxant qu’excitantTrouver du plaisir dans la relation

SpiritualitéSpiritualitéSpiritualitéSpiritualité

Rôle : Donne du sens aux difficultés (voir au-delà de la dépendance) (épanouissement)Donne du sens à la relation avec soi et la relation aux autres (connexion et compassion)Donne du sens à la vie (service / contribution / altruisme)

SpiritualitéSpiritualitéSpiritualitéSpiritualité

Trouvez des moments de connexion

Trouvez des moments de compassion

Trouvez des moments de service / de contribution / d’altruisme

Trouvez des moments de lancée / d’épanouissement

Utilisez ces ressources pour régler le problème

Cinq façons d’échapper aux dépendancesCinq façons d’échapper aux dépendances

Vie présente, expérience sensorielle, spirituelle et relations

externes

Terrain des possibilités

Buts / visionsLangage d’action

Possibilités / ouvertures

Une invitation à l’avenir

Terrain des solutions

Solutions antérieures

Exceptions

Compétences, le positif

Changements

Tirés du passé

Terrain des problèmes

Modes d’actions, de vues et de contextes

Répétés dans le présent

Terrain de validation

Validation / inclusionreconnaissance

Une place pour tous les aspects de soi

En relation avec soi et avec les autres

(Bill O’Hanlon)


«Nous ne faisons pas de grandes choses, seulement de petites choses avec un grand amour.»

Mère Térésa

Traitement des dépendancesTraitement des dépendancesTraitement des dépendancesTraitement des dépendances

Cette présentation PowerPoint fut créée par Yves Gros-Louis, © 2004. Pour information sur les programmes de formation, visitez le www.psycho-solutions.qc.ca , prendre un dépliant à l’avant ou donner votre nom pour faire partie de notre liste d’envoi.

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