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1 LE TETANOS LE TETANOS Indication du Tétanos Quick Stick Indication du Tétanos Quick Stick aux urgences aux urgences Les rendez Les rendez - - vous de l’Urgence vous de l’Urgence Jeudi 29 novembre 2007 Jeudi 29 novembre 2007 Dr C. HOMMEL Dr C. HOMMEL Centre de vaccinations internationales de Strasbourg Centre de vaccinations internationales de Strasbourg Centre antirabique Centre antirabique

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LE TETANOSLE TETANOSIndication du Tétanos Quick Stick Indication du Tétanos Quick Stick

aux urgencesaux urgences

Les rendezLes rendez--vous de l’Urgencevous de l’UrgenceJeudi 29 novembre 2007Jeudi 29 novembre 2007

Dr C. HOMMELDr C. HOMMELCentre de vaccinations internationales de StrasbourgCentre de vaccinations internationales de Strasbourg

Centre antirabiqueCentre antirabique

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INTRODUCTIONINTRODUCTIONMaladie à répartition mondialeMaladie à répartition mondiale

Non éradicableNon éradicable

Mortalité souvent élevéeMortalité souvent élevée

Incidence et complications variables selon le Incidence et complications variables selon le niveau de développement des paysniveau de développement des pays

Évitable par une vaccination exhaustive et Évitable par une vaccination exhaustive et condition d’hygiène meilleurecondition d’hygiène meilleure

Prévention + immunothérapie plutôt que Prévention + immunothérapie plutôt que réanimationréanimation

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LE TETANOSLE TETANOSToxiToxi--infection aiguë due à infection aiguë due à C. tetaniC. tetani ::

Incubation : 3 à 21 joursIncubation : 3 à 21 jours

Formes possiblesFormes possiblesGénéralisée : 80 %Généralisée : 80 %

Localisée ou céphaliqueLocalisée ou céphalique

NéonataleNéonatale–– Asie et Afrique +++Asie et Afrique +++

Clinique : trismus et Clinique : trismus et opisthotonosopisthotonos

Maladie non immunisanteMaladie non immunisante

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QUESTIONS ?QUESTIONS ?Y a t’il une population à risque ?Y a t’il une population à risque ?

Nombre de personne exposée ?Nombre de personne exposée ?

Y a t’il un âge ou un sexe à risque ?Y a t’il un âge ou un sexe à risque ?

Taux de mortalité ?Taux de mortalité ?

Épidémiologie en France ?Épidémiologie en France ?

Prophylaxie antitétaniqueProphylaxie antitétaniqueMéconnaissance du statut vaccinal ?Méconnaissance du statut vaccinal ?

% PAT erronée ?% PAT erronée ?

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QUESTIONS ?QUESTIONS ?Y a t’il une population à risque ?Y a t’il une population à risque ?

1,3 à 1,8 101,3 à 1,8 1066 visites/an dans les services d’urgencevisites/an dans les services d’urgence

Y a t’il un âge ou un sexe à risque ?Y a t’il un âge ou un sexe à risque ?

Taux de mortalité ?Taux de mortalité ?

Épidémiologie en France ?Épidémiologie en France ?

Prophylaxie antitétaniqueProphylaxie antitétanique90 % méconnaissent le statut vaccinal90 % méconnaissent le statut vaccinal

30 à 40 % PAT erronées30 à 40 % PAT erronées

17 à 30 % : erreur par excès17 à 30 % : erreur par excès

5 à 10 % : erreur par défaut5 à 10 % : erreur par défaut

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EPIDEMIOLOGIEEPIDEMIOLOGIEBEH/BEH/InVSInVS

Maladie à DO : exhaustivité estimée à 53 %Maladie à DO : exhaustivité estimée à 53 %

Mortalité : jusqu’à 30 %Mortalité : jusqu’à 30 %

MondeMonde10.1010.1066 morts/anmorts/an

Toute la population Toute la population concernéeconcernée

2e cause mortalité 2e cause mortalité infantileinfantile

Maladie évitable par Maladie évitable par vaccinationvaccination

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EPIDEMIOLOGIEEPIDEMIOLOGIEMorbidité et mortalité : tétanos en France de 1955 à 2004 Morbidité et mortalité : tétanos en France de 1955 à 2004

Guide des vaccinations 2006Guide des vaccinations 2006

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EPIDEMIOLOGIEEPIDEMIOLOGIEDistribution des cas selon le département : Distribution des cas selon le département : France 2001France 2001--20032003

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EPIDEMIOLOGIEEPIDEMIOLOGIEDeslandesDeslandes et alet al. Tétanos : évaluation de la prise en compte . Tétanos : évaluation de la prise en compte précoce du risque et analyseprécoce du risque et analyse de cas déclarés. Urgence Pratique de cas déclarés. Urgence Pratique 2001, 49 : 502001, 49 : 50--5151

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EPIDEMIOLOGIEEPIDEMIOLOGIECas déclarés et taux d’incidence par sexe et âge : Cas déclarés et taux d’incidence par sexe et âge : France 2001France 2001--20032003

InVSInVS

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EPIDEMIOLOGIEEPIDEMIOLOGIE

Cas déclarés et taux d’incidence par sexe et âge : France Cas déclarés et taux d’incidence par sexe et âge : France 20022002--20042004

InVSInVS

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EPIDEMIOLOGIEEPIDEMIOLOGIENombre de tétanos déclarés et taux d’incidence par âge et par Nombre de tétanos déclarés et taux d’incidence par âge et par sexe : France 1996sexe : France 1996--20032003

InVSInVS

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EPIDEMIOLOGIEEPIDEMIOLOGIETaux de létalité par tétanos selon l’âge : France 1996Taux de létalité par tétanos selon l’âge : France 1996--20032003

InVSInVS

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FACTEURS DE RISQUEFACTEURS DE RISQUE

Vaccination incomplète ou absenteVaccination incomplète ou absenteFemmes âgéesFemmes âgées

MigrantsMigrants

Population «Population « en précaritéen précarité »»

Plaie tétanigènePlaie tétanigèneToute plaie ou brûlure non parée dans les 6 heuresToute plaie ou brûlure non parée dans les 6 heures

Plaies (minimes) souillées avec de la terre ou des végétauxPlaies (minimes) souillées avec de la terre ou des végétaux

Plaies Plaies punctiformespunctiformes pénétrantespénétrantes

Délabrements, nécrose tissulairesDélabrements, nécrose tissulaires

Plaie chroniquePlaie chronique

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ETAT VACCINAL DE LA POPULATIONETAT VACCINAL DE LA POPULATIONJestin Jestin C. Obligatoire ou recommandées, les vaccinations sontC. Obligatoire ou recommandées, les vaccinations sont--elles bien elles bien pratiquées en France? Solidarité Santé Études Statistiques 1990;pratiquées en France? Solidarité Santé Études Statistiques 1990; 33--4: 194: 19--3333

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Lesimple Lesimple B. Mise en place du tétanos quick stick au service d’accueil desB. Mise en place du tétanos quick stick au service d’accueil des urgences du urgences du centre hospitalier de Douai : suivi, évaluation. centre hospitalier de Douai : suivi, évaluation. ImmunoImmuno--analyse et analyse et biol biol spécialisée. spécialisée. 2005; 20: 452005; 20: 45--4848

ETAT VACCINAL DE LA POPULATIONETAT VACCINAL DE LA POPULATION

Globalement 10 millions de personnes en France Globalement 10 millions de personnes en France sont non ou mal vaccinées contre le tétanossont non ou mal vaccinées contre le tétanos

Reflet d’une mauvaise pratique des rappelsReflet d’une mauvaise pratique des rappels

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PROTECTION VACCINALEPROTECTION VACCINALE

Nourrissons et enfantsNourrissons et enfantsPrimovaccination Primovaccination

M2, M3, M4M2, M3, M4 M16M16--1818RappelRappel

6 ans, 116 ans, 11--13 ans, 13 ans, 1616--18 18 ansans

AdultesAdultesRappel tous les 10 ans (Rappel tous les 10 ans (dTCaPdTCaP))Retard : rappel renforcéRetard : rappel renforcé

M0 : M0 : dTCaP dTCaP REPEVAX ou BOOSTRIX TETRAREPEVAX ou BOOSTRIX TETRAM1 : M1 : DtpDtp REVAXISREVAXIS

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PROTECTION VACCINALEPROTECTION VACCINALE

Protection Protection ≅≅ 100 % si vaccination complète100 % si vaccination complète

Taux protecteur : 0,01 UI/mlTaux protecteur : 0,01 UI/ml

Aucune contre indicationAucune contre indication

Durée de l’immunité : > taux protecteurDurée de l’immunité : > taux protecteur95 % des vaccinés à 5 ans95 % des vaccinés à 5 ans

91 % des vaccinés à 10 ans91 % des vaccinés à 10 ans

60 % des vaccinés après 15 ans60 % des vaccinés après 15 ans

Vaccin obligatoire pour le personnel de soinsVaccin obligatoire pour le personnel de soins

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IMMUNOTHERAPIEIMMUNOTHERAPIEA débuter précocementA débuter précocement

Neurotoxine non accessible aux AC si elle est fixée aux Neurotoxine non accessible aux AC si elle est fixée aux terminaisons nerveusesterminaisons nerveuses

Toujours associé à la vaccinationToujours associé à la vaccinationAvantagesAvantages

Stabilité +++, protection 28 joursStabilité +++, protection 28 joursSécurisation biologiqueSécurisation biologique

Pas de séroconversion virale (VIH, VHB, VHC) après 25 ans Pas de séroconversion virale (VIH, VHB, VHC) après 25 ans de reculde recul

InconvénientInconvénientDouleur légère ou modéréeDouleur légère ou modéréeRéaction allergiqueRéaction allergique

Frisson, hyperthermie, malaise, rash cutané, érythèmeFrisson, hyperthermie, malaise, rash cutané, érythèmeCoûtCoût

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CONSOMMATION CONSOMMATION D’IGD’IGACTIVITES DES URGENCES AUX HUSACTIVITES DES URGENCES AUX HUS

CONSOMMATION CONSOMMATION EN IMMUNOGLOBULINEEN IMMUNOGLOBULINE

Ig Ig humaines : 28,30 €humaines : 28,30 €

Sérum équin : 2, 82 €Sérum équin : 2, 82 €

Passages HUS 1998-2006

0

5000

10000

15000

20000

25000

30000

1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006

Méd HCChir HCMéd HTPChir HTP

0

200

400

600

800

1000

1200

1400

2005 2006 2007

Ig humainesSérum équin

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IMMUNOTHERAPIEIMMUNOTHERAPIE

Si plaie souillée chez les sujets dont la vaccination est Si plaie souillée chez les sujets dont la vaccination est incomplète, inconnue ou ancienneincomplète, inconnue ou ancienne

Associé à la vaccination selon les recommandations et avec le Associé à la vaccination selon les recommandations et avec le traitement symptomatique des blessures et morsures.traitement symptomatique des blessures et morsures.

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IMMUNOTHERAPIEIMMUNOTHERAPIESAT ou TETAGAMSAT ou TETAGAM®®ou GAMMATETANOSou GAMMATETANOS®®

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PROPHYLAXIE ANTITETANIQUEPROPHYLAXIE ANTITETANIQUE

IMMUNOGLOBULINEIMMUNOGLOBULINEImmunisation passive : protection rapide J2Immunisation passive : protection rapide J2--J3J3

VACCINATION ANTITETANIQUEVACCINATION ANTITETANIQUEImmunisation active :Immunisation active :protection tardive protection tardive

J14 à J28J14 à J28

Gareau Gareau AB et al. AB et al. Annals Annals of emergency of emergency medicinemedicine. 1990; 19, 12: 1377. 1990; 19, 12: 1377--8282

Farrat Farrat R et al. R et al. Antimocrib Antimocrib agents agents chemother chemother 1998; 42: 2981998; 42: 298--305305

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TETANOS QUICK STICKTETANOS QUICK STICK

AUX URGENCESAUX URGENCESPrincipe : test de dépistage rapide de la Principe : test de dépistage rapide de la protection immunitaire contre le tétanos : 20’protection immunitaire contre le tétanos : 20’

Intérêt : rationaliser la prescription Intérêt : rationaliser la prescription d’Igd’Ig

Éviter surÉviter sur--prescription et sousprescription et sous--prescriptionprescription

INDICATIONSINDICATIONSTest négatif = SAT + VATTest négatif = SAT + VAT

COÛT : 4,70 €COÛT : 4,70 €

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TETANOS QUICK STICKTETANOS QUICK STICKPRINCIPE IMMUNOCHIMIQUE DU TESTPRINCIPE IMMUNOCHIMIQUE DU TEST

Seuil de sensibilité sang total : 0,2 UI/mlSeuil de sensibilité sang total : 0,2 UI/ml

Seuil de sensibilité sérum ou plasma : 0,1 UI/mlSeuil de sensibilité sérum ou plasma : 0,1 UI/ml

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TETANOS QUICK STICKTETANOS QUICK STICKTECHNIQUETECHNIQUE

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PRINCIPE IMMUNOCHIMIQUE DU TESTPRINCIPE IMMUNOCHIMIQUE DU TESTTETANOS QUICK STICKTETANOS QUICK STICK

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INTERÊT DU TQSINTERÊT DU TQSThiebaux Thiebaux I I et alet al. Intérêt clinique et économique d’un test rapide de . Intérêt clinique et économique d’un test rapide de mise en évidence de l’immunoprotection antitétanique. J mise en évidence de l’immunoprotection antitétanique. J PharmPharm Clin. Clin. 2003; 22, 312003; 22, 31--3535

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INTERÊT DU TQSINTERÊT DU TQSValidations du testValidations du test

Sensibilité : 70 % à 82 %Sensibilité : 70 % à 82 %

Détection des malades réellement protégésDétection des malades réellement protégés

Spécificité : 97 % à 98 %Spécificité : 97 % à 98 %

Détection des malades réellement négatifsDétection des malades réellement négatifs

Importance de la formationImportance de la formationRéduire les faux positifs et faux négatifsRéduire les faux positifs et faux négatifs

Utilisation du TQS dans le cadre d’un Utilisation du TQS dans le cadre d’un algorithmealgorithme

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CONDUITE A TENIR AUX URGENCESCONDUITE A TENIR AUX URGENCES

RISQUE TETANIGENE D’UNE PLAIERISQUE TETANIGENE D’UNE PLAIE

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CONDUITE A TENIR AUX URGENCESCONDUITE A TENIR AUX URGENCES

Prise en charge des blessures potentiellement Prise en charge des blessures potentiellement tétanigènestétanigènes

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CONDUITE A TENIR AUX URGENCESCONDUITE A TENIR AUX URGENCESPrise en charge en cas de blessure selon le Prise en charge en cas de blessure selon le statut vaccinalstatut vaccinal

Ruschmann Ruschmann O. Urgences 2004, 415O. Urgences 2004, 415--424424

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IMMUNOTHERAPIEIMMUNOTHERAPIEPrise en charge en cas de blessure selon le statut vaccinalPrise en charge en cas de blessure selon le statut vaccinal

Consensus d’expert. Intégration d’un test rapide dans l’algorithConsensus d’expert. Intégration d’un test rapide dans l’algorithme ministériel me ministériel actuel pour affiner la prophylaxieactuel pour affiner la prophylaxie antiténaiqueantiténaique proposée aux blessés vus dans les proposée aux blessés vus dans les services d’urgences.services d’urgences. MedMed MalMal InfInf 2005; 5p2005; 5p

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CONDUITE A TENIR AUX URGENCESCONDUITE A TENIR AUX URGENCES

Recommandations NordRecommandations Nord--américaines et américaines et suissessuisses

CDC. MMRW 1991; 40, 1CDC. MMRW 1991; 40, 1--2828

Bulletin OFSP 2001; 37, 1Bulletin OFSP 2001; 37, 1--77

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InjectionInjection

CONDUITE A TENIR AUX URGENCESCONDUITE A TENIR AUX URGENCES

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CONDUITE A TENIR AUX URGENCESCONDUITE A TENIR AUX URGENCESConsensus d’expert. Intégration d’un test rapide dans l’algorithConsensus d’expert. Intégration d’un test rapide dans l’algorithme ministériel actuel me ministériel actuel pour affiner la prophylaxie pour affiner la prophylaxie antiténaique antiténaique proposée aux blessés vus dans les services proposée aux blessés vus dans les services d’urgences. d’urgences. Med Med Mal Mal Inf Inf 2005; 5p2005; 5p

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CONCLUSIONCONCLUSIONMaladie non éradicable et non excusableMaladie non éradicable et non excusable

Non respect des rappels vaccinaux !Non respect des rappels vaccinaux !

Sujets à risque en cas de plaie tétanigèneSujets à risque en cas de plaie tétanigèneRisque apprécié ou avalisé par un médecin Risque apprécié ou avalisé par un médecin sénior sénior des urgencesdes urgences

Utilisation du TQSUtilisation du TQSSimple, rapide, sensible et spécifiqueSimple, rapide, sensible et spécifique

Formation pour une technique correcte du test Formation pour une technique correcte du test

Sous la responsabilité des médecins Sous la responsabilité des médecins séniorsséniors

Utilisation d’un algorithme pour la PATUtilisation d’un algorithme pour la PAT

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