Le terrain du malade dans la stomatologie et dans la chirurgie dento-alvéolaire

Le terrain du malade représente la totalité des éléments qui offrent à l’organisme de certaines qualités par lesquelles ses réponses aux agents agresseurs acquièrent ou non des caractères particuliers. 

Dans la pratique de médecine dentaire, il est indispensable d’individualiser les techniques d’anesthésie en rapport avec l’état médical du malade. C’est pourquoi, l’examen général du malade fait dans l’étape pré anesthésique doit être complet et rigoureux, pour nous permettre:

- la connaissance du malade,

- l’évaluation du risque anesthésique

- et l’établissement de la méthode d’anesthésie et de la nécessité de la préparation pré anestésique

Avant l’administration de l’anesthésie le médecin doit faire un bilan pré anesthésique qui sera proportionnel avec:

l’état du malade

l’ampleur de l’intervention stomatologiste ou de chirurgie dento - alvéolaire

l’endroit où se passera l’acte médical (dans des conditions ambulatoires ou d’hôpital)

Parce que les urgences stomatologistes sont nombreuses, le médecin doit sélecter les malades avec un risque minime, connaître les techniques et le protocole appliqué en cas d’urgence, et avoir un cabinet avec une dotation matérielle adéquate (trousse d’urgence, source d’oxygène). 

L’intervention chirurgicale représente, sauf les résultats bénéfiques sur la qualité de la vie, un complexe de facteurs pathogènes représentés, d’une part du stress psychique dû aux éléments suivants : - l’hospitalisation du malade, - les investigations préopératoires, - le régime carentiel et la peur d’opération,et d’autre part: - la peur d’anesthésie, -de la douleur -et de l’hémorragie intra opératoire. La somme de tous ces éléments représente en fait l’agression chirurgicale

La nécessité d’évaluer le risque anesthésique et chirurgical provient du fait que toute anesthésie et intervention implique un certain risque pour le malade.

Dans l’appréciation du risque anesthésique sont incriminés plusieurs facteurs, parmi lesquels les plus importants sont : - les réserves fonctionnelles de l’organisme,

- l’ampleur de l’acte opératoire et

- l’importance de l’acte anesthésique.

Un déséquilibre entre ces facteurs mène à un risque anesthésique et à un risque opératoire y compris

Dans le cabinet de médecine dentaire les facteurs de risque anesthésique peuvent être groupés ainsi :

- l’anamnèse incomplète, - la correction du diagnostique, - les risques purement anesthésiques (accidentes graves anaphylactiques), - le choix du type de l’anesthésie, - la compétence du médecin, - les conditions de dotation et de fonctionnalité du cabinet, - le facteur « hasard » (la mort subite), - et non pas en dernier lieu, la faute humaine.

La classification de François de 1977, valable aujourd’hui aussi, partage les malades en trois groupes de risque:  - risque bon - des malades à un bon état général ; - risque intermédiaire  - risque grave – les malades avec insuffisance respiratoire, infarctus myocardique dans les 3 derniers mois, diabète sucré déséquilibré, insuffisance circulatoire cérébrale

Pour évaluer le risque de l’anesthésie il faut tenir compte aussi de la position dans le fauteuil dentaire, de la peur exagérée du malade à cause des préparatifs préopératoires, de l’agitation psychique, de la traction des tissus réflexogènes et de la hypersensibilité du sinus carotidien pendant l’intervention.

En conclusion, on peut dire que la méthode d’anesthésie et l’intervention chirurgicale constituent des agressions qui peuvent générer plusieurs désavantagés que le bénéfice opératoire si elles ignorent les particularités réactives du malade

L’examen clinique du malade doit être complètement et rigoureusement dirigé pour qu’il permette:

-la connaissance du malade

-l’appréciation du risque anesthésique et chirurgical en concordance avec le terrain du malade et -le choix de la prémédication, des substances anesthésiques et des techniques d’anesthésie

L’état organique :

- on examine l’aspect général du malade, - la couleur de la peau et des muqueuses, - la taille et le poids.

Après quoi, on passe à l’examen des appareils : cardiovasculaire, respiratoire, rénal, le système central nerveux et périphérique.

On réalise tout cela par l’anamnèse et par l’examen clinique objectif.  Ayant à la base les données qui en résultent, on sollicite des consultations interdisciplinaires et des examens de laboratoire.

Les plus usuels sont : - la hémogramme (no. leucocytes, hématocrite, hémoglobine) ;

- les testes de coagulation (temps de saignée, temps de coagulation, temps de prothrombine, no. Thrombocytes) ;

- la glycémie,

- l’hémoglobine glycosilée, informe sur le métabolisme glucidique au cours des 4 dernières semaines et sert pour la surveillance d'un diabète. - l’urée sanguine - le cholestérol

- le profile lipidique.

La mesure des paramètres vitaux : la tension artérielle, le pulse, l’électrocardiogramme, le rythme respirateur, la température.

L’EKG et la tension artérielle sont obligatoires pour tout malade qui est plus âgé de 40 ans ; l’échocardiographie peut offrir des données plus complexes et beaucoup plus utiles.

Les testes cutanés sont obligatoires aux malades avec antécédents allergiques. La méthode est utilisée pour évaluer le potentiel allergisant (anesthésiques locaux, antibiotiques, iodoforme, ou dans le cas où le malade est suspect de tuberculose, l’intradermoréaction à la tuberculine). Les réactions positives se manifestent par la pigmentation, par l’érythème ou vésicules

L’anamnèse médicale rigoureuse, l’examen clinique général complet et les examens para cliniques générales permettent en fait l’évaluation du terrain du malade et non l’établissement d’un diagnostique de la maladie proprement dite. Si le terrain du malade est modifié, on recommande des investigations complexes et la collaboration interdisciplinaire pour établir la méthode de l’anesthésie dans des conditions de sûreté maximale

le terrain pathologique

Le terrain du malade est classifié dans la stomatologie, ainsi 

le terrain dans des conditions physiologiques vieillards

enfants

femmes enceintest

l’hémorragique

pulmonaire

allergique

hépatique

diabétique

cardiovasculaire

Le terrain aux enfants

L’anesthésie locorégionale représente des particularités déterminées des

facteurs anatomiques facteurs physiologiques facteurs psychologiques

 Les facteurs anatomiques consistent dans des différences des dimensions, des proportions ou des structures des diverses segmentes, organes ou systèmes

C’est ainsi que le trou orbitaire est situé plus bas en rapport avec la distance entre l’extrémité inférieure de l’orbite et le processus alvéolaire ;

la tubérosité maxillaire est plus inclinée et les orifices de pénétration des nerfs alvéolaires supérieurs et postérieurs sont plus haut, donc l’aiguille aura une oblicité plus accentuée ;

le trou palatin postérieur varie avec le dernier molaire apparu sur l’arcade

La branche ascendante est beaucoup plus courte par rapport au corps mandibulaire 

L’angle est plus obtus, plus ouvert La hauteur de la branche horizontale est plus réduite

parce que le processus alvéolaire n’est pas encore développé,

L’apophyse coronoïde est plus volumineuse Les os maxillaires ont une structure spongieuse.

Les facteurs physiologiques se rapportent au métabolisme très actif de l’enfant et à la fonction immature des diverses organes et systèmes en développement continu.

Ces facteurs forment la triple infirmité de physiologique de l’enfant caractérisée par des nécessitées métaboliques grandes, des réserves réduites de l’organisme et des mécanismes de règlement imparfaites.

Donc l’enfant n’est pas un adulte en miniature.

 

Les facteurs psychologiques consistent dans le manque du contrôle émotionnel et du dosage des réactions devant des diverses circonstances. Les enfants extériorisent leur état psychique par des diverses formes de manifestation qui font impossible la collaboration. A cela contribue aussi le fait que certains enfants gardent le souvenir d’une ancienne souffrance et ont acquis de la peur et du manque de confiance.

L’anesthésie loco régionale en stomatologie aux enfants a des indications limitées jusqu’à l’âge de 7 ans. Dans la pratique, il y a quand même des enfants avec un psychique équilibré qui, avec beaucoup de tact et une médication adéquate, peuvent tolérer des traitements sous anesthésie loco régionale.

La concentration de la substance anesthésique doit être réduite ; le dosage doit être bien contrôlé pour éviter les accidents toxiques de surdosage ; on n’utilise pas de vasoconstricteurs adrénergiques qui peuvent produire de la tachycardie.

Le processus de métabolisation et d’élimination des substances anesthésiques est plus actif, donc la durée de l’anesthésie est plus réduite. En comparaison avec l’adulte, l’enfant tolère mieux les substances anesthésiques locaux et donc l’incidence des substances allergiques est plus réduite.

 Le terrain aux vieux Le processus de sénescence anthrène une série de

modifications d’involution au niveau des diverses appareils et systèmes (la pluri pathologie du syndrome dystrophique sénile).

Les plus importantes sont les troubles secondaires de l’athérosclérose coronaires, cérébrale et rénale. Ces troubles intéressent l’appareil cardiovasculaire. Les modifications hémodynamiques sont influencées de la position dans le fauteuil stomatologiste qui peut déterminer des diminutions de tension artérielle importantes.

L’appareil respiratoire présente une série de modifications :

- l’atrophie du parenchyme pulmonaire et la prolifération du tissu conjonctif déterminent le scléro emphysème pulmonaire ;

- la rigidité de la boite thoracique ;

- la réduction de la respiration thoracique et la croissance de la respiration abdominale ;

- la diminution de la capacité respiratoire avec de la polypnée compensatoire.

Il y a la réduction du débite sanguin hépatique et la métabolisation des drogues anesthésiques est retardée

Les substances anesthésiques doivent être utilisées dans des doses et des concentrations plus diminuées parce qu’elles peuvent développer des réactions toxiques.

L’utilisation des vasoconstricteurs est permise seulement aux malades qui ne présentent des variations grandes de la tension et seulement dans des dilutions de 1/100000.

On y indique l’utilisation des sédatives en doses diminuées et le diazépam est préféré. L’éloignement de la douleur postopératoire est fait avec des substances analgésiques anti-inflammatoires ne stéroïdiennes pour prévenir l’augmentation de la tension artérielle par la décharge de l’adrénaline endogène, secondaire à la douleur.

Le terrain de la femme enceinte se trouve sous les influences

hormonales metaboliques neuro- réflexes

il a les caractéristiques suivantes:

de la circulation intense des modifications de la perméabilité capillaire inhibition hydrique hyperexcitabilité des centres sous –corticaux

Dans les premières mois de grossesse il y a une augmentation du tonus parasympathique (asthénie, somnolence, vomissements).

C’est pourquoi on impose :

une bonne anesthésie de la sécurité pour la mère de la sûreté pour le fœtus

Les traitements stomatologistes de rutine et les interventions de chirurgie orale nécessitent de la temporisation, et si elles s’imposent, ces interventions sont bien supportées et avec des risques réduites dans les mois lV – Vlll.

Dans les premiers trois mois il y a le risque d’avorte spontané et dans le dernier mois il y a le risque d’accouchement prématuré

On peut administrer, pour tranquilliser un sédatif mineur du groupe benzodiazépines, avec approximativement 30-40 minutes préopératoire

L’anesthésie locorégionale avec xyline 0,5% potentialisée offre la meilleure sûreté pour la mère et pour le fœtus.

La solution anesthésique ne contiendra pas de substances vasoconstrictrices

Dans les trois premiers mois de grossesse quand il y a l’organogenèse, le médecin ne doit pas recommander de tranquillisants majeurs, antibiotique et chimiothérapiques.

• Le terrain pathologique cardiovasculaire

congénital

peut être

acquis Les lésions acquises peuvent être:

Fonctionnelles: les troubles paroxystiques de rythme et de conduite

Inflammatoires: les valvule- pâties, l’endocardite, la myocardite, la péricardite, les arthrites, les phlébites

Dégénératives: athérosclérose, l’infarctus myocardique.

 

Le cardiologue établit la gravité de la maladie cardiaque ou vasculaire, apprécie les risques de l’anesthésie et de l’acte chirurgical, établit la conduite thérapeutique, l’ampleur et la place de l’intervention proposée.

Il est essentielle la collaboration interdisciplinaire du chirurgien oral ou maxillo-facial avec le spécialiste cardiologue.

Les maladies cardio-vasculaires avec un risque majeur qui contre indiquent l’intervention chirurgicale immédiate selon l’Association

Américaine du Cœur (AHA 2008) sont: 

Infarctus myocardique récent (6 mois) La myocardite La péricardite acutes L’endocardite bactérienne La sténose mitrale en fibrillation

artérielle au risque d’embolie L’accès à la tachycardie paroxystique

Les lésions vasculaires qui imposent de la prudence pendant l’acte stomatologiste sont 

Maladie coronarienne l’Infarctus myocardique la Maladie hypertensive les lésions valvulaires chroniques l’Insuffisance cardiaque congestive

globale (corde pulmonaire chronique le Rhumatisme cardiaque

 La maladie coronarienne représente la troisième partie des maladies cardiaques et elle est plus fréquente après l’âge de 45 ans

Les causes de cette affection sont:  l’effort physique et intellectuel le stress des troubles dans le règlement nerveux de la

circulation coronarienne le spasme ou l’artériosclérose des

coronaires l’hypertension artérielle des lésions valvulaires

  Il y a les formes cliniques de

cette maladie 

la Cardiopathie ischémique douloureuse la Cardiopathie ischémique douloureuse

progressive crescendo (pré infarctus)  la Thrombose coronarienne (infarctus

myocardique) la Forme chronique de cardiopathie ischémique

La cardiopathie ischémique douloureuse

A pour cause : le spasme temporaire des artères coronaires qui détermine la réduction de la quantité du sang qui circule vers le myocarde .

Le symptôme principal : est représenté de l’apparition brusque des épisodes très douloureux rétro sternaux, souvent avec des irradiations douloureuses dans le bras gauche .

La douleur apparaît à l’agitation, à l’effort physique, à l’exposition brusque au froid, à l’habitude de fumer excessivment .

parfois elle irradie non typiquement dans l’hémi mandibule gauche .

 A ces malades on recommande 

La prémédication  : des sédatives, des tranquillisants mineurs.

L’anesthésie préférée: l’anesthésie locorégionale sans vasoconstricteurs.

On évite le bruit, l’agitation, les odeurs désagréables, les manœuvres brutales, douloureuses, traumatisantes

Le médecin doit vérifier si le malade a sur lui les médicaments pour la vasodilatation coronarienne – de la Nitroglycérine, du Nitrite d’amyle, du Nitroderme, du Corinphar

L’infarctus de myocarde

Constitue une contre indication pour tout traitement stomatologiste ou chirurgical si l’infarctus a eu lieu il y a moins de six mois .

Pour le malade avec un accident coronarien qui a eu lieu il y a plus de 6 mois, il faut tenir compte de l’avis du médecin cardiologue, de la médication coron dilatatrice qui ne sera pas interrompue 

Il faut aussi que le malade évite les repas copieux et le stress un jour avant l’intervention et la prémédication sédative est obligatoire.

On recommande de l’anesthésie locale par piqûre après l’anesthésie de contacte.

L’hypertension artérielle

La pression artérielle est influencée :

la capacité cardiaque le volume et la

viscosité du sang l’élasticité vasculaire

Représente 75% des maladies des personnes de plus de 50 ans.

Selon AHA on la classifie ainsi: 

Normale : 120/80mmHg  Contrôlée : – jusqu’à 140/jusqu’à 90 mmHg Légère : 140-160/90-105 mmHg Modérée : 160-170/105-115mmHg Sévère : 170-190/115-125mmHg Maligne : plus de190/plus de 125 mmHg

La prémédication sédative anxiolytique est obligatoire et on fait des tranquillisants mineurs du type Midazolam apr. 7,5mg par os 

Le contrôle de la douleur : de l’anesthésie loco régionale de qualité 

La mesure de TA préopératoire, aux valeurs plus grandes de 150mmHg on temporise l’intervention ;

Si on utilise des substances vasoconstrictrices dans la solution anesthésique, la concentration doit être de 1 :100000 et on vérifie par l’aspiration avec l’aiguille qu’elle ne soit pas intra vasculaire.

Des troubles de conduite cardiaques   

Normalement le pouls est de 60-80 pulsations / minute à l’homme

adulte de 80-120 pulsations / minute à l’enfant

Les modifications qui puissent apparaître sont :

la Tachycardie – plus de 80 pulsations /minute

la Bradycardie sous 60 pulsations/minute.

Aux malades avec des troubles de rythme stabiles il est nécessaire :

que les investigations soient faites seulement avec l’avis du médecin cardiologue,

que la médication ne soit pas interrompue, l’exception pour la médication anticoagulante,

que la tension artérielle et le pouls soient mesurés avant l’opération,

et qu’une prémédication anxiolytique comme sont les dérivés de benzodiazépines soit administrée.

 Les malades avec des troubles de rythme instables du type 

1. Tachycardie paroxystique supra ventriculaire,2. Fibrillation atriale paroxystique ou flutter atrial3. Tachycardie ventriculaire ou fibrillation

ventriculaire, 4. Bloc atriau ventriculaire degré ll et lll (sans

pacemaker), 5. la Maladie de nœud sinusien (sans pacemaker)Seront traités dans des conditions d’hospitalisation

Les lésions valvulaires chroniques 

une déformation organique permanente, les sténoses, des insuffisances ou des lésions associées concernant la valve mitrale, aortique ou les deux .

déformation qui est fréquemment de nature rhumatismale

Il est nécessaire la collaboration interdisciplinaire avec le cardiologue

Certaines interventions chirurgicales dents alvéolaires peuvent produire bactériémie transitoire. Aux malades avec des défauts anatomiques cardiaques ces bactériémies peuvent déterminer l’apparition de l’endocardite bactérienne, complication infectieuse à risque vital . Les plus fréquentes endocardites après les interventions stomatologues sont déterminées du Streptocoque viridans.

La prophylaxie de l’endocardite infectieuse selon le protocole AHA 2007 

Les malades avec un risque majeur 

Prothèses valvulaires Malformations

congénitales cyanogènes, Shuntes systémiques

pulmonaires

Les malades avec un risque moyen 

Valvuloplasties non corrigées

Canal artériel Prolapsus de valve

mitrale avec régurgitation

Transplant de corde Cardiomyopathie

hypertrophique

Pour les malades avec risque moyen on fait la prophylaxie en administrant le régime

standard  Amoxicilline p.o. 3g avec une heure

avant l’intervention  Ampicilline i.m ou i.v 2g avec 30 min.

avant l’intervention.Aux malades allergiques : 1.Eritromicine éthyle succinique 1600mg ;

érythromycine stéarate 1g. p.o. 2.Clindamycine 300mg p.o.

 Pour les malades avec des affections d’un risque majeur on utilise le régime alternatif 

L’Ampicilline i.v. ou i.m. 2g plus 1,5mg/kg corp Gentamicine avec 30min avant l’opération, et à chaque 6 heures après l’opération on fait 1,5g Ampicilline ou

Vancomicine 1g i.v. avant et après l’opération.

Le terrain pulmonaire 

de la Bronchite chronique, de la Bronchiectasie de l’Emphysème pulmonaire de l’Asthme bronchique

Les malades avec de la bronchite chronique et des bronchectasies

Doivent être planifiés en concordance avec les accès de tousse ; ils ne doivent pas être programmés tôt, le matin, mais plus tard, après qu’ils aient fait les toilettes de l’arbre trachéo-bronchique.

La prémédication avec des sédatives (de la benzodiazépine, de la prométhazine) doit être recommandée prudemment, parce qu’elle détermine la dépression ventileuse.

L’asthme bronchique Représente l’obstruction pulmonaire par contraction spasmodique des bronches, 50% des cas étant de nature allergique.

On préfère la prémédication avec de la Prométhazine (0,3g), avec une heure avant l’intervention par os.

Les malades qui font du traitement avec du cortisone nécessitent de la corticothérapie interrompue.

S’il n’y a pas d’autres affections on préfère une anesthésie locorégionale avec du vasoconstricteur.

• Le terrain hépatique Il est nécessaire l’évaluation de la fonction

hépatique par des examens cliniques et de laboratoire.

Les explorations para cliniques comprendront des testes de coagulation (parce que le foie produit les facteurs de coagulation l, ll, V,Vll, lX), le numéro des thrombocytes parce que dans l’hypertension portale apparaît la thrombocytopénie

Il est nécessaire d’utiliser la méthode d’anesthésie la moins toxique, donc l’anesthésie loco régionale avec des anesthésiques amidiques (la xyline, la mépivacaïne ) dans des doses réduites.

On ne peut pas faire d’interventions si l’INR est plus petit de 2,1.

Aux malades avec le numéro des thrombocytes plus petit de 80.000 T/mm il ne faut pas intervenir

On ne donne pas d’aspirine ni AINS parce qu’ils sont des hépatotoxiques et ils aggravent les troubles de coagulation et le saignement de la plaie

Le malade doit manger avant l’intervention L’anesthésie générale est contre indiquée,

exception les situation de nécessité.

•  Le terrain diabétique

Il y a quatre catégories de malades, en fonction de la gravité de la forme de diabète :

1. Des malades adultes avec du diabète sans

complications, équilibré avec un régime diabétique ;

2. Des malades adultes avec diabète qui présentent des légères lésions vasculaires, mais ils sont équilibrés avec un régime diabétique et avec de la médication antidiabétique

3. Des malades avec du diabète sucré insuline dépendants  4. Des malades jeunes diabétiques avec de nombreuses comas, pré comas et des infections dans les antécédentes

La préparation préopératoire est obligatoire indifférent de l’ampleur de l’intervention

Prophylaxie avec antibiotiques commencée 2 jours avant l’opération et continuée après l’opération encore 3 jours ;

Les séances seront courtes  Anesthésie locorégionale d’une bonne qualité avec

xyline 1-2% sans adrénaline  Il ne faut pas intervenir en se rapportant

seulement au niveau de la glycémie, mais il faut faire la glycosurie et la protéine C glycosilée

•Le terrain allergique

Nécessite une consulte interdisciplinaire avec le médecin allergologue 

Il faut aussi effectuer les testes de sensibilité aux anesthésiques locales et préciser l’agent allergène

Il faut assurer une protection médicamenteuse recommandée par l’allergologue 

- Prémédication avec antihistaminique dérivé de Prométhazine (Phénergan, Romergan, Aerius) , associé avec Hemisuccinat de hydrocortisone intraveineux ou dans une perfusion continue avec du sérum physiologique, une heure avant l’intervention stomatologiste ;

- Une anesthésie générale au choix à ceux qui ont des réactions allergiques.

•Le terrain hémorragique

Apparaît comme suite à l’altération de plusieurs facteurs de la hémostase ou l’augmentation excessive d’un certain facteur anticoagulant

Cliniquement ce phénomène se manifeste par : des hémorragies muqueuses ou cutanées, des pétéchies ou des hématomes aux petits traumatismes, insignifiantes.

- A ces malades est interdite toute intervention saignante dans des conditions ambulatoires. - Pour des courtes interventions on recommande une anesthésie terminale de contact ou une infiltration locale

- On évite les anesthésies tronculaires dans les loges vascularisées et l’anesthésie générale de courte durée est au choix

Les anticoagulantes orales seront données aux malades avec: - l’Athérosclérose coronarienne (infarctus myocardique, cardiopathie ischémique), - l’Athérosclérose cérébrale, - des affections valvulaires cardiaques, - des Artériopathies, - des Thrombus- phlébites, - de l’Embolie pulmonaire dans les antécédents, - des malades opérés au cœur, - des porteurs des prothèses valvulaires, - des malades qui font de la dialyse rénale

A ces malades on temporise l’intervention chirurgicale et on interrompe le traitement coagulant jusqu’au moment où les testes de coagulation reviennent au normal.

Les décisions d’interrompre la thérapie anticoagulante et la reprise de cette thérapie après l’opération, seront prises en collaboration avec le médecin courant de l’affection de base.

On intervient chirurgicalement seulement si l’INR est plus petit de 2,1.

Si les troubles de coagulation et de saignement se confirment, le traitement chirurgical s’effectue seulement dans des conditions d’HOSPITALISATION. A ces malades on peut décider de faire une anesthésie générale de courte durée. C’est le choix des médecins.

•Le terrain neuropsychique Aux malades avec épilepsie, Parkinson, des

troubles motrices et psychiques sévères, l’anesthésie locorégionale n’assure pas une tranquillité opératoire adéquate

On recommande l’anesthésie générale même pour les traitements stomatologues de courte durée qui ne sont pas du tout traumatisantes

Il faut donner une prémédication avec des barbituriques (Phénobarbital) orale ou parentale.

Les affections thyroïdiennes  Nécessitent une consultation endocrinologiste avant

le traitement, avec maximum 15 jours  On recommande d’administrer sans interruption

la médication de routine et de mesurer TA et le pouls avant de faire l’anesthésie

Ces malades doivent être tenus sous observation toute la période intra opératoire et en plus il faut leur faire oxygénothérapie et il faut observer la tension artérielle parce qu’il y a la possibilité d’apparaître des modifications post anesthésiques.