LE TANDEM INFIRMIÈRE-MÉDECIN

EN GMF

Lorraine Fortin, infirmièreSylvain Dion, médecin de famille

GMF des EtcheminsColloque des CII

2 mai 2012

DÉCLARATION DE CONFLITS D’INTÉRÊTS

Lorraine Fortin, infirmière- Déclare avoir reçu des honoraires ( pour

conférences, élaborations d’ordonnances collectives et suivis conjoints) des compagnies pharmaceutiques suivantes: Merk Frosst, Shering-Plough ainsi que de GlaxoSmithKline.

OBJECTIFS

À travers le suivi conjoint d’un patientatteint de démence, les participantspourront:

Démontrer comment et pourquoi l’infirmièreassume un rôle central dans ledéveloppement des services en GMF.

OBJECTIFS

Identifier les bases requises et les stratégiesutiles à la collaboration infirmière et médecin.Démontrer comment la collaboration infirmièreet médecin en première ligne permetd’accroître l’accessibilité et la qualité du suivides patients.

PLAN DE LA PRÉSENTATION

Présentation d’un cas de démence. Prise en charge conjointe par le médecin et l’infirmière.Collaboration infirmière-médecin en GMF:– Les facteurs favorisants et limitants;– Les impacts.

Période de questions.

LE CAS DE MONSIEUR POULIN

MONSIEUR POULINPatient âgé de 76 ans.Vit avec son épouse dans leur maison.Antécédents: HTA, MCAS, DLP, arthrose.Médication: – Lipitor 10 mg ID;– ASA 80 mg ID;– HCT 25 mg ID;– Norvasc 5 mg ID.

Habitudes: non fumeur, alcool très rare.

MONSIEUR POULINConsulte pour son examen médical périodique en compagnie de son épouse.Pas de plainte spécifique sauf qu’il est moins actif. Il se dit tout de même en forme.Sa conjointe note qu’il se cherche davantage, qu’elle doit lui dire quoi faire.Il fait des oublis depuis quelques années mais c’est pire depuis un certain temps.

MONSIEUR POULINElle s’inquiète lorsqu’elle doit quitter la maison.L’appétit de monsieur est un peu diminué.Monsieur Poulin conduit encore son automobile.

MONSIEUR POULINÀ l’examen, il est bien mis mais ses vêtements sont un peu tachés.Lors de l’examen physique, il collabore bien mais il est plus lent et sa compréhension des consignes est plus laborieuse.Il est bien orienté dans les 3 sphères.L’examen physique est sans particularité sauf sa TA à 150/95.Le Folstein de l’an dernier était de 26/30.

MONSIEUR POULINLe bilan sanguin du mois dernier est normal sauf cible non-atteinte pour le cholestérol LDL à 2.9.

MONSIEUR POULINLe médecin réfère le patient à l’infirmière de son GMF pour un dépistage de troubles cognitifs.Le médecin demande aussi un suivi de la TA et du bilan lipidique.Le médecin augmente le Lipitor à 20 mg ID à ajuster selon ordonnance collective.Un rendez-vous de suivi sera planifié dans les prochaines semaines.

RENDEZ-VOUS INFIRMIER

Suite à la référence par le médecin, l’infirmière fixe un rendez-vous au patient.– L’infirmière s’assure que le proche aidant sera

présent au rendez-vous.

Elle procède en fonction de l’ordonnance de dépistage et de suivi conjoint de la clientèle atteinte de démence.

Rencontre avec Monsieur Poulin et son épouse.Rencontre seule avec l’épouse.

Elle explique le test de dépistage et rassure le patient.Le test de Folstein est fait en respectant les règles d’administration du test et complété par le MoCA selon les indications.

RENDEZ-VOUS INFIRMIER

Bilan fonctionnel

HabillementHygièneAppétitSommeilMémoire et oublisAVQ et AVD

ComportementHumeurActivités socialesActivités physiquesConduite automobile

Notes de l’infirmière au dossier(suite à l’évaluation clinique)

S (Subjectif)O (Objectif)A (Analyse)P (Plan d’intervention)

DÉPISTAGE DE TROUBLES COGNITIFS

Subjectif:Homme de 77 ans.Ne se plaint d’aucun problème cognitif mis à part quelques oublis à l’occasion.Peu d’appétit, 3 repas par jour, pas de goût inhabituel.Humeur stable.Fait très peu d’activité physique.

Subjectif:

Habillement approprié mais hygiènenégligée.Activités sociales: Monsieur joue auxcartes régulièrement au club de l’Âged’Or.Le budget est géré par l’épouse depuis denombreuses années.Conduite automobile: il se limite à decourtes distances, ne s’égare pas, pasd’accident au cours des dernières années.

Subjectif:

Survol des activités fonctionnelles avec l’épouse de Monsieur Poulin (en l’absence de M.):– Mme corrobore mais souligne que son mari

minimise les problèmes;– Il nécessite souvent qu’elle lui dise quoi faire

(aller prendre son bain, passer la tondeuse, etc.);

– Elle est inquiète.

Subjectif:

L’infirmière procède à l’évaluation des habitudes de vie dont l’alimentation dans le contexte d’une dyslipidémie.Elle vérifie le carnet des TA apporté par l’épouse du patient.S’assure de l’observance et de la tolérance à la médication.

.

Objectif:

T.A.: 160/80;Pouls: 70 / minute régulier;Poids: 70 kg;Taille: 165 cm;IMC: 25;Calcul de la clairance de la créatinine :

40 ml/min.

Objectif:

BPM 100: moyenne de 134/82Dernier laboratoire:– Glycémie normale– LDL à 2.9

Objectif:

Folstein: 22/30. Ce résultat situe le patient au 5e rang percentile en regard de son âge et sa scolarité.– Un test de MoCa est fait pour les patients

ayant plus de 9 ans de scolarité ou si le Folstein est non-concluant.

Analyse:

Test de dépistage de troubles cognitifs: positif avec impact fonctionnel.Hypertension artérielle contrôlée.Cible de cholestérol LDL non-atteinte.Sédentarité.

PRISE EN CHARGE GLOBALE

Sur les troubles cognitifsSur les habitudes de vieSur l’HTASur la dyslipidémie

Plan d’intervention:

Bilan sanguin complémentaire et ECGdemandés selon l’ordonnance collectivedu suivi conjoint du patient atteint dedémence:– TSH, acide folique, calcémie, vitamine B-12

(Les analyses de laboratoires FSC,électrolytes, glycémie, créatinine et lesenzymes hépatiques AST et ALT n’ont pas étédemandées puisqu’on les retrouvaient déjà audossier du patient et ce datant de moins de 3mois).

Plan d’intervention:

Discussion avec le médecin de famille(imagerie et référence en ergothérapie).

Référence pour le rendez-vous médical desuivi.

Plan d’intervention:

Contrôle du bilan lipidique dans 6 semainesavec CK, AST et ALT.

Recommandation de participer aux activitésde Vie active et de l’Âge d’Or 2 fois parsemaine.

VISITE DE SUIVI MÉDICAL

Révision de l’évaluation de l’infirmière et de son plan d’intervention.Discussion et explications au patient et à son épouse.Décision d’initier une médication.Ordonnance: – Donépézil 5 mg, sig. 1 co ID à ajuster selon

ordonnance collective;– L’ordonnance est remise à l’infirmière qui en fera le

suivi.

Procédure pour l’ajustement de donépézil (aricept)(ordonnance collective)

DESCRIPTION DE L’ORDONNANCE:

Teneur : 5 mg, 10 mg.Dose initiale habituelle: 5 mg 1 fois par jour.Dose cible recommandée : - 10 mg 1 fois par jour;

- 5 mg 1 fois par jour si client âgé de 85 ans et plus ou poids inférieur ou égal à 100 livres.

1- Si la médication est bien tolérée après 4 semaines, augmenter la dose journalière de donépézil à 10 mg en une seule prise quotidienne sauf si client âgé de 85 ans et plus ou poids inférieur ou égal à 100 livres, l’infirmière devra en discuter avec le médecin.

SURVEILLANCE:

Effets secondaires : nausées, vomissements, diarrhée, douleur abdominale, anorexie, perte de poids, asthénie, faiblesse, bradycardie, étourdissements, syncope, crampes musculaires, insomnie, cauchemars , brûlements ou douleurs gastriques, troubles mictionnels.

RÉFÉRENCE AU MÉDECIN:

Si les effets secondaires persistent et nuisent à la qualité de vie du client.

SUIVI INFIRMIER

L’infirmière s’assure que l’ECG a été fait et vu par le médecin traitant.Elle avise le patient du traitement médical à initier et l’informe des effets secondaires.Elle laisse ses coordonnées à l’épouse pour qu’elle puisse la rejoindre au besoin.

SUIVI INFIRMIERRelance téléphonique 4 semaines après l’introduction du donépézil.Elle vérifie l’observance et la tolérance à la médication.Monsieur Poulin tolère bien sa médication. Elle augmente le donépézil à 10 mg ID selon l’ordonnance collective. Formulaire de liaison acheminé à la pharmacie.Corrige le profil pharmacologique.

SUIVI INFIRMIERReçoit le bilan lipidique de contrôle: la cible de LDL n’est pas atteinte.Elle ajuste l’ordonnance de Lipitor selon l’ordonnance collective. Elle achemine le formulaire de liaison à la pharmacie.Demande le contrôle du bilan lipidique dans 6 semaines et assure le suivi jusqu’à l’atteinte des valeurs cibles.

SUIVI INFIRMIER

Revoit le patient en rendez-vous 5 mois après l’introduction du donépézil.Elle vérifie l’observance et la tolérance à la médication.Elle fait un suivi du bilan fonctionnel:– Atteintes cognitives;– Interaction sociale;– AVQ et AVD;– Comportement et humeur.

SUIVI INFIRMIERElle procède au test de Folstein pour objectiver l’évolution en vue du renouvellement de la demande de médicament d’exception.

Elle s’assure du support que reçoit l’épouse et différents sujets sont abordés au besoin tels que:

-généralités sur la démence;-groupes supports;-aspects juridiques.

Elle réfère aux ressources requises:– Soutien à domicile;– Société Alzheimer.

SUIVI INFIRMIER

L’infirmière planifie un rendez-vous avec le médecin traitant un mois plus tard.Elle vérifie le dernier bilan lipidique.Elle demeure disponible pour recevoir les appels de l’épouse pour toutes situations afin d’assurer l’accès au médecin de famille.Elle reverra Monsieur Poulin annuellement ou davantage selon les besoins.

CONCLUSION DU CAS

Le rôle central joué par l’infirmière dans la prise en charge globale du patient:– Elle est polyvalente– Elle est généraliste– Elle est collaboratrice– Elle est autonome

LA COLLABORATION MÉDECIN-INFIRMIÈRE

EN GMF

LE GMF DES ETCHEMINS

Accrédité en 2003.Contexte de pénurie de médecins:– Opportunité de regrouper les médecins du territoire.

Volonté de l’établissement de supporter ses médecins.Conditions de l’organisation médicale du temps:– Pratique en équipe;– Pratique collaborative préexistante;– Offre de services conforme.

LE GMF DES ETCHEMINS

Intégration de deux infirmières.Volonté que celles-ci se consacrent au suivi de patients atteints de maladies chroniques.Implication de plusieurs médecins avec les infirmières pour se donner des protocoles de suivis conjoints assortis d’ordonnances collectives pour assurer davantage d’autonomie à l’infirmière dans ses suivis.

LE GMF DES ETCHEMINS

Participation des infirmières aux réunions de l’équipe du GMF.Participation des infirmières aux formations médicales continues pour consolider le sentiment d’appartenance et améliorer les connaissances.Adhésion de l’équipe à un rôle élargi de l’infirmière.

RÔLE DE L’INFIRMIÈRE

Améliorer l’organisation des services.Assurer une plus grande accessibilité aux services de première ligne, à la prise en charge globale et aux suivis pour les patients inscrits au GMF.Améliorer la prestation et la qualité des soins médicaux.Développer une plus grande complémentarité des services avec le CLSC.

RÔLE DE L’INFIRMIÈRE

Apporter une valeur ajoutée au système de santé.Se voir confier davantage de responsabilités tout en respectant le cadre législatif et règlementaire.

RÔLE DE L’INFIRMIÈRE

Intervenante disponible en 1ère ligne pour ses patients en suivi conjoint

Mais surtout le leadership dans l’élaboration des ordonnances collectives et les protocoles.

FACTEURS FAVORISANTS

L’ouverture des professionnels:– Vouloir aller de l’avant;– Aller au-delà du travail et des façons de faire

habituelles;– Vouloir s’améliorer;– Sortir des sentiers battus et innover.

Se faire confiance.Prendre le temps de s’apprivoiser, de se connaître comme équipe.

FACTEURS FAVORISANTS

Le mode de rémunération des médecins de notre GMF.Respecter le rythme de chacun.Avoir de la souplesse.

FACTEURS FAVORISANTS

Faire ses preuves.S'ajuster constamment.Se donner une structure d’équipe.Ultimement, avoir des objectifs communs: dans notre cas, améliorer l’accessibilité et la continuité des soins.

STRATÉGIE DE L’INFIRMIÈRE FACE À L’ÉQUIPE MÉDICALE

Avoir de l’initiative.Être convaincue que ce sera utile pour les médecins, les infirmières et les patients.Bien se préparer et se documenter sur le sujet.Présenter un document clair et concret qui explique ce que vous allez faire.Impliquer certains médecins dans la démarche.

STRATÉGIE DE L’INFIRMIÈRE FACE À L’ÉQUIPE MÉDICALE

Démontrer avec exemples à l’appui comment le projet peut améliorer la qualité des suivis.Choisir le bon moment:– Être bien préparé.

LES IMPACTS DE LA COLLABORATION

MÉDECIN-INFIRMIÈRE EN GMF

POUR LES PATIENTS

Meilleure prestation de soins.Une prise en charge globale par l’infirmière et le médecin de famille en collaboration.Gain d’accessibilité.Qualité de suivi accrue:– Enseignement;– Observance aux traitements;– Suivi plus intensif.

L’INFIRMIÈRE GMF…

Elle est heureuse et satisfaite que ses compétences soient reconnues et bien « exploitées ».Elle apprécie être autonome dans le suivi de Monsieur Poulin, notamment grâce aux ordonnances collectives.Elle a établi une bonne relation avec son patient et son épouse qui lui font confiance et la rejoignent au besoin.

L’INFIRMIÈRE GMF…

Elle se sent considérée et fait partie intégrante de l’équipe au lieu de n’être qu’une simple exécutante.Son travail est diversifié et elle assume davantage de responsabilités.

LE MÉDECIN DE FAMILLE…

Il est heureux. Il est bien soutenu.Son patient est bien traité avec la complicité de l’infirmière GMF.Il revoit son patient une à deux fois par an.Il peut compter sur l’infirmière GMF pour une réévaluation périodique de son patient.

LE MÉDECIN DE FAMILLE…

Il reçoit moins d’appels téléphoniques, l’infirmière est disponible en son absence.Il est disponible pour assurer le suivi d’un plus grand nombre de patients.

CONCLUSION

La collaboration infirmière-médecin améliore:

- la prestation et la qualité des soins;- les relations de travail.

Se donner les conditions nécessaires:- du temps;- se respecter, s’encourager, se supporter;- se faire confiance.

CONCLUSION

Exploiter à fond le potentiel des ordonnances collectives pour maximiser la collaboration infirmière et médecin.

L’importance des qualités de l’infirmière pour un travail de collaboration:– Initiative– Leadership

MERCI DE VOTRE ATTENTION

Questions ?