Le suivi des opérés thoraciques par le

Médecin de Famille

Dr Tarun Mc Bride

Amiens, le 19 Juin 2010

Pré test

1. Les complications chirurgicales après chirurgie thoracique sont fréquentes.

2. Le suivi péri opératoire des opérés thoraciques est complexe.

3. La persistance d’un épanchement après talcage en signe l’échec, et ne peut être récupéré.

4. L’arrêt des antiagrégants plaquettaires est essentiel avant toute exérèse parenchymateuse pulmonaire.

5. Le retour à domcile d’un patient porteur d’un pneumothorax post opératoire est impossible.

6. Chez un patient lobectomisé, fatigué, la kinésithérapie et l’aérosolothérapie (s’il en a) peuvent être négligés.

7. En période post opératoire, les morphiniques ou leurs dérivés chez ces patients potentiellement fragiles d’un point de vue

respiratoire sont contre indiqués, et peuvent avantageusement remplacés par les anti-inflammatoires.

I Vous voyez Mme Caroline M., 23 ans , sans antécédents particuliers si ce ne sont 2 grossesses par voie basse et 2épisodes pneumothorax droit. Elles est porteuse d’un tabagisme de 10 pa et est mère au foyer ou elle aide sonmari agriculteur. Elle est sous contraception OP. Du fait de la récidive de pneumothorax, elle a été opérée ettraitée par pleurectomie partielle par avivement et résection de dystrophie bulleuse apicale par thoracoscopie,actuellement à J21 suites simples, depuis 15 jours à domicile.

Mme M vous appelle devant la persistance de douleurs mal définies, de dysesthésies de la paroi antérolatérale de l’hémithorax droit. Elle a par ailleursdécouvert sur le compte - rendu de la Rx de thorax la présence d’une fracture de l’arc latéral de la 5ème côte.

1 Comment expliquez vous ces douleurs ? ces dysesthésies ? La fracture vous étonne t elle ?2 Elle a été encombrée en post op ( et le reste) et est sortie sous kinésithérapie et aérosolothérapie. Les continuez vous ?3 Quel traitement antalgiqueProposez vous ? Utilisez vous les AINS ? Pourquoi ?4 3 mois plus tard, elle vous rappelle devant la présence de mastodynies assez importantes et récurrentes. Comment les expliquer et les traiter ?

II M. Alain D., 67 ans est actuellement à la 4e semaine post opératoire d’une lobectomie inférieure droite et curage réalisés sur un

carcinome épidermoïde T2 N0 M0. Les suites ont été simples, marquées par un encombrement post opératoire sans surinfection, qui

a nécessité une fibo-aspiration au 3e jour qui a ensuite bien répondu à la kinésithérapie et à l’aérosolthérapie. Il a quitté la clinique

au 10e jour pour son domicile ayant refusé la convalescence. Il refuse tout traitement à domicile, kinésithérapie, aérosolthérapie et

même traitement antalgique. Il a comme atcd chirurgicaux PTH droite, appendicectomie et comme atcd médicaux BPCO, HTA,

hypercholestérolémie, DNID, et surtout un IDM en 1998.

Tabagisme 30 pa, arrêtée la veille de la chirurgie. Profession : ouvrier chez un équipementier auto en retraite

Atcd familiaux : RAS Trt habituel : Befizal, Lasilix, Daonil, Nitriderm TTS, Kardegic 160 relayé par du 75.

Mme D. vous appelle à domicile car son « mari a du mal à respirer ».

II M. Alain D., 67 ans est actuellement à la 4e semaine post opératoire d’une lobectomie inférieure droite et curage réalisés sur un carcinome

épidermoïde T2 N0 M0. Les suites ont été simples, marquées par un encombrement post opératoire sans surinfection, qui a nécessité une fibo-

aspiration au 3e jour qui a ensuite bien répondu à la kinésithérapie et à l’aérosolthérapie. Il a quitté la clinique au 10e jour pour son domicile ayant

refusé la convalescence. Il refuse tout traitement à domicile, kinésithérapie, aérosolthérapie et même traitement antalgique. Il a comme atcd

chirurgicaux PTH droite, appendicectomie et comme atcd médicaux BPCO, HTA, hypercholestérolémie, DNID, et surtout un IDM en 1998.

Tabagisme 30 pa, arrêtée la veille de la chirurgie. Profession : ouvrier chez un équipementier auto en retraite

Atcd familiaux : RAS Trt habituel : Befizal, Lasilix, Daonil, Nitriderm TTS, Kardegic 160 relayé par du 75.

Mme D. vous appelle à domicile car son « mari a du mal à respirer ».

1. L’arrêt préopératoire du tabagisme chez un fumeur ancien a t il un intérêt ?

2. Y a t il un intérêt à rechercher avant chirurgie d’exérèse une coronaropathie ? Contre indique t elle la réalisation de la chirurgie ?

3. Quels sont les 5 (voire 6) critères qui doivent être réunis pour une respiration correcte ?

4. Quelles sont les 5 causes principales de dyspnée aigue post opératoire chez un opéré thoracique ? En connaissez vous d’autres ?

5. Quels sont les facteurs de risque anamnestiques qui sont présents ici en faveur d’une pneumopathie ? D’une décompensation cardiaque

gauche ? Dans ces 2 derniers cas, quel facteur de risque particulier et souvent oublié sur l’ordonnance de sortie du spécialiste doit être

contrôlé par le médecin de famille ?

6. Après un court retour dans le service, où l’accident coronarien est écarté et ou le diagnostic de pneumopathie de base droite a été

établi, le patient rentre à domicile. Quels sont les points importants de la prise en charge et du traitement sur lesquels vous insisterez ?

pourquoi respire-t-on ?

IV Vous voyez en consultation Mme Yolande T., 75 ans pour dyspnée en rapport avec un épanchement de la grande cavité droite.

Elle a comme atcd chirurgicaux mastectomie droite sur carcinome canalaire infiltrant, suivie de radio chimiothérapie adjuvante en 1989 et 90 ; une

grossesse par voie basse et pour atcd médicaux HTA et AIT.

Tabac =0. Profession : secrétaire à la retraite. Traitement en cours Aspegic 160.

1. Quelle est l’étiologie la plus probable de cette pleurésie ? Quel geste urgent est à envisager si la dyspnée est mal tolérée ? Dans cette hypothèse

étiologique, quel geste diagnostique et thérapeutique pourrait être indiqué ? Y a t il un intérêt à réaliser ce geste rapidement ? Faut il arrêter les

antiagrégants ?

Ce geste est réalisé avec des suites simples et a confirmé la première hypothèse. La patiente quitte le service au bout de 7 jours sous untraitement associant entre autres Efferalgan codéiné 2 cp x 4, soins locaux, kinésithérapie respiratoire, ventilation non invasive.

2. La patiente revient vous voir 1 semaine après son retour, avec des douleurs de l’hémithorax gauche, malgré son traitement bienconduit. Quel traitement utilisez vous ? En particulier que pensez vous de l’emploi des morphiniques ? Doit elle arrêter la kinésithérapiedu fait des douleurs ?

3. 1 an plus tard elle revient vous voir devant une dyspnée évolutive avec othopnée. Quels sont les 5 (voire 6) critères qui doiventêtre réunis pour une respiration correcte ? Je sais - j’ai déjà posé la question, mais elle est très importante !!!

4. Quelles sont les causes de dyspnée aigue à rechercher chez un opéré thoracique de façon globale ? Quelles sont les 2 hypothèses àne pas oublier chez cette patiente ?

IV Mme Laurence B. , 45 ans vous consulte devant la découverte fortuite d’une tuméfaction cervicale alors qu’elle se maquillait.

C’est une patiente aux atcd de 2 grossesses par voie basse, une fracture de la cheville au ski. Aucun atcd médical personnel ou familial

autre. Elle est sous COP. Elle a un tabagisme de l’ordre de 10 pa sur 30 ans, a été attachée de direction et s’occupe actuellement

de ses 2 filles. Elle est active.

Votre examen clinique bilan retrouve un goitre multi nodulaire cervical avec un nodule droit plus volumineux et tendu, voire dur de 2

cm.

La biol est la suivante: TSH 1,83; Thyrocacitoninémie < 2 ; anti TPO + ; anti Tg - ; anti ani recepteurs de la TSH - ; Calcium 92.

L’échographie retrouve un GMN diffus dans une glande de 6 x 6 cm avec de multiples nodules infracentimétrques kystiques,

sauf pour l’un d’entre eux, medio lobaire droit de 24 mm, qui est tissulaire.

1 Quel est le risque que ce nodule soit néoplasique ? Si le goitre avait été uni nodulaire avec ce seul nodule ?

2 Une cytoponction est réalisée revenant en faveur « d’atypies cellulaires nécessitant un contrôle histologique ». Quel est le risque néoplasique

?

3 Si le compte rendu avait été : « cytologie en faveur d’un carcinome de type papillaire » ?

4 Quel conduite à tenir ? En clair l’envoyez vous à un chirurgien ?

5 Une thyroïdectomie totale avec curage en fonction de l’histologie extemporanée est proposée par le chirurgien. Quels sont les risques

opératoires ?

6 Quelle sera la tactique per opératoire ? Quelle sera le trt post opératoire de l’athyroïdie ? d’un éventuel cancer ?

7 Le pronostic serait il mauvais si l’anapath est en faveur d’un carcinoime papillaire de 24 mm

8 L’histologie découvre un microcarcinome unique de 4 mm dans un GMN bénin. Qu’en penser ?

M. Michel R. se présente a votre consultation pour dyspnée ; patient tabagique +++

1.Quel est votre diagnostic ?

M. Michel R. se présente a votre consultation pour dyspnée ; patient tabagique +++

1.Quel est votre diagnostic ?

M. Michel R. se présente a votre consultation pour dyspnée ; patient tabagique +++

2.Quels examens simples sont à réaliser ?

M. Marcel D., 90 ans se présente a votre consultation pour dyspnée et gonflement du cou ; patient tabagique +++

Quel est votre diagnostic ?

Etiologie H>40 ans F>40 ans H ou F <40ans

TMBP 60% 40% 20%

Métastase 20% 40%(sein) 15%

Tuberculose 10% 10% 50%

Les messages

L’après intervention chirurgicale se prépare avant.

La recherche de toute pathologie coronarienne avant chirurgie est fondamentale ; de même après, la reprise et éventuellementl’adaptation du traitement coronarien est vitale.

La survie des coronariens stabilisés après résection pulmonaire est celle des non coronariens.

Les facteurs de risque de complications cardiaques et respiratoires périopératoires sont souvent les mêmes : douleur, encombrement,défauts de ré-expansion, non reprise ou inadéquation des traitements cardio-respiratoires… et sont accessibles à traitemnt simples (ATB,kinésithérapie, aérosols…).

L’arrêt préopératoire du tabagisme réduit de façon consdérable l’incidence des complications respiratoires post opératoires.

Le bilan fonctionnel cardiorespiratoire avant résection pulmonaire est fondamental. Il ne peut être négligé

Une fièvre persistante ou l’apparition d’un « abcès de paroi » tardifs chez un patient pneumonectomisé peut être le témoin d’unempyème de nécessité et représenter une urgence vitale, même plusieurs années après la chirurgie.

Voici (c’est toujours utile) un petit tableau récapitulatif des étiologies des NPS en fonction de l’âge et du sexe.

Pré test

1. Les complications chirurgicales après chirurgie thoracique sont fréquentes.

2. Le suivi péri opératoire des opérés thoraciques est complexe.

3. La persistance d’un épanchement après talcage en signe l’échec, et ne peut être récupéré.

4. L’arrêt des antiagrégants plaquettaires est essentiel avant toute exérèse parenchymateuse pulmonaire.

5. Le retour à domcile d’un patient porteur d’un pneumothorax post opératoire est impossible.

6. Chez un patient lobectomisé, fatigué, la kinésithérapie et l’aérosolothérapie (s’il en a) peuvent être négligés.

7. En période post opératoire, les morphiniques ou leurs dérivés chez ces patients potentiellement fragiles d’un point de vue

respiratoire sont contre indiqués, et peuvent avantageusement remplacés par les anti-inflammatoires.