Simon MSIKA Chirurgie bariatrique : Le suivi à

distance - Connaitre les résultats attendus - Connaitre les modalités de suivi d’un patient

Journées Francophones d’Hépato-gastroentérologie et d’Oncologie Digestive 2010

CONFLITS D’INTÉRÊT

Journées Francophones d’Hépato-gastroentérologie et d’Oncologie Digestive 2010

• Le Docteur Simon MSIKA déclare ne pas être en situation d’intérêt particulier

Le Suivi en

Chirurgie Bariatrique

Les résultats attendus Les différentes prises en charge

Simon MSIKA Louis Mourier Colombes AP-HP Université Denis Diderot Paris 7

FMC JFHOD Mars 2010

Les Résultats à distance des différentes interventions

L’Anneau de Gastroplastie Modulable et

Le Gastric Bypass (Court Circuit Gastrique)

SOS Study*: Comparaison à 10 ans entre traitement chirurgical et régime

*:N Engl J Med 2004

Résultats de la SOS Study

• A 10 ans, dans la population opérés: – IMC: 40.8 à 31.5 chez l’homme – 42.3 à 32.5 chez la femme – Perte moyenne de poids: 20Kg (16.1%)

• Essentiel interventions restrictives

• En revanche, les non opérés: – Pas de perte de poids en moyenne

Résultats* de la SOS Study Perte de poids moyenne (Kg)

Pourcentage de perte d’excès de poids (%)

Anneau de gastroplastie

20 40%

Court circuit gastrique

45-50 65%

*: acquis en 2 ans en moyenne

Efficacité sur les co-morbidités

1: Sjostrom N Engl J Med 2004 2: Christou Ann Surg 2004 3: Buchwald JAMA 2004

SOS study1

Enquête Canadienne2

Méta-analyse3

Diabète +++

(CCG) +++ (CCG) +++ (CCG)

Dyslipidémies +++ (CCG)

+++ (CCG) +++ (CCG)

Cardio vasculaire 0: HTA ++: HTA +++ HTA

Respiratoires SAS:++ SAS:++ SAS:++

Rhumato ++ ++ ?

Cancers ? ++ ?

Efficacité sur la mortalité

• Pour SOS study1: amélioration significative de la mortalité à 10 ans dans la sous population des diabètiques

• Pour Christou2: amélioration à 5 ans de 89% (0.68% à 6.7%)

• Pour Flum3: amélioration à 15 ans: 11.6% vs 16.3% (non opérés)

1: Sjostrom N Engl J Med 2004 2: Christou Ann Surg 2004 3: Flum JACS 2004

Efficacité du Gastric Bypass sur la Perte de Poids à court et long terme

Auteur Perte de poids PEP

Buchwald Méta analyse 2004

61.6% (date de point non renseigné)

Chapman revue 2004 2 ans: 61 à 78%

Maggard Méta analyse 2005

41.5 Kg à 1 an 43 Kg à 3 ans

Classif op : N°2

EAES conf consensus 2005

60 à 70%

O’Brien Méta analyse 2006

2 ans: 67.5% 10 ans: 52.5% Après 2 ans pas de Diff avec AGA !!!

SOS Study cohorte 2007 2 ans: 32%, 10 ans: 25 % 15 ans: 27%

Coupaye 2010 2 ans: 70.5 %.

Efficacité du Bypass sur les co-morbidités

Auteur/Co-morbidité

Diabète Dyslipidémie Cardiovasc (HTA)

SASO

Buchwald Méta analyse 2004

Résolution:77% Amélioration:84%

Résolution:67% Résolution:86%

Maggard Méta analyse 2005

Résolution:64% Amélioration:100%

Amélioration: 64 à 100 %

Résolution:25 à 100% Amélioration:95 à 100%

Parikh 2007 13% à 2 ans de traités sous ADO ou sous Insuline

White 2005 Résolution:85% Amélioration:95%

SOS Study cohorte 2007

10 fois de diabète chez les opérés que chez les nonop à 10 ans

0.8% vs 7.7% à 2 ans (op vs nonop)

Pas de différence à 10 ans

8% vs 20 % à 2 ans (op vs nonop)

La Sleeve Gastrectomy (gastrectomie en manchon

ou gastrectomie en gouttière)

Efficacité en terme de Perte de poids

• Patients Superobèses* (dans l’objectif d’une intervention en 2 temps)

• PEP 6 mois: 35 à 41% • PEP 12 mois : 45 à 49%

• Ensemble des obèses opérés*: • PEP 6 mois : 46 à 72% • PEP 12 mois : 56 à 83% (70% une ER petit effectif **)

• PEP 36 mois : 66% (une étude)

*HAS 2008 **:Karamanakos, Ann Surg 2008

Efficacité en terme d’Amélioration des co-morbidités

• Patients Superobèses* – Après 1 an:

• Résolution complète du diabète T2: 47 à 70% • Amélioration: 38 à 22% • Définitions peu claires

• Ensemble des obèses opérés*: – Après 1 an:

• Résolution complète du diabète T2 : 100 % dans 1 étude

• Définitions peu claires *:HAS 2008

Resolution du DT2

51.4% 62% 33% 17% 59% NS

•Vidal, Lacy Obes Surg 2008): –GBP (52) vs Sleeve (39) –Resolution du DT2 à 1 an: 84,6% vs 84,6%

Efficacité de la Sleeve

• A Court Terme : démontrée • A Long Terme: • En ce qui concerne la perte de poids à long

terme: – Besoin d’autres résultats

• En ce qui concerne les co morbidités ( DT2) – Définitions du DT2 et critères d’amélioration

standadisés – Besoin d’évaluation sur le long terme

Modalités du suivi

• Indispensable • Au mieux par une équipe pluri-disiciplinaire • Démontré comme étant un facteur de

succès • Rythme

• variable, intercalant les intervenants • Au mieux:

– Tous les 3 mois la première année – Puis tous les 6 mois jusqu’à 5 ans – Puis une fois par an

Les 4 aspects essentiels du suivi en chirurgie bariatrique

• Les carences nutritionnelles et vitaminiques • Les complications mécaniques des

anneaux de gastroplastie • L’évolution des co-morbidités • Le retentissement psycho-social de

l’intervention et de la perte de poids

En pratique • Dans l’urgence

– Vomissements répétés – Douleurs abdominales intenses – Intolérance alimentaire brutale – Hématémèse

• Contact urgent avec l’équipe chirurgicale responsable de l’intervention – A défaut, service hospitalier des urgences – A condition: rodé à la chirurgie bariatrique+++

Problèmes et solutions après Anneau de gastroplastie

• Régurgitations, pyrosis, dysphagie anormalement fréquentes:

Penser • DILATATION de POCHE GASTRIQUE ou Slippage • DILATATION DE L’ŒSOPHAGE

CAT • TOGD:

– Images contributives: Desserrage de l’anneau • Si inefficace: ablation de l’AG

– Images non contributives: Fibro

Problèmes et solutions après Anneau de gastroplastie

• Pyrosis isolé et permanent – Penser oesophagite petique: RGO

CAT • Deserrage

• IPP au long cours • Contrôle endoscopique

• Question : Quand resserrer?

• Hématémèse – Rare – Penser migration intra gastrique

CAT • Fibro

• Ablation de l’AG si migration confirmée

Problèmes et solutions après Anneau de gastroplastie

• Arrêt inexpliqué de la perte de poids – Penser Rupture de la tubulure du cathéter de l’AG

CAT • ASP

• Réintervention locale pour reconnexion

– Penser Migration intra-gastrique

Problèmes et solutions après Anneau de gastroplastie

• Suppuration ou douleurs sur le boitier – Penser migration intra- gastrique

• Douleurs tardives au niveau du boitier – Mobilisation sous costale du boitier du fait

d’un important amaigrissement CAT

Repositionnement

Problèmes et solutions après Gastric Bypass

Problèmes et solutions après Gastric Bypass

• Dumping syndrome: – Peut prendre tous les aspects: – Malaises, palpitations, sueurs, frissons douleurs abdominales, crampes – A rapprocher des « hypoglycémies fonctionnelles » – Survenant cependant plus tardivement après le repas – Exceptionnellement hypo organiques (nésidioblastose pancréatique)

CAT

• Suppression des sucres rapides et graisses de l’alimentation • Fractionnement des repas

• Glucor®

Problèmes et solutions après Gastric Bypass

• Régurgitations et Dysphagie – Si de survenue précoces (a partir du 3eme mois):

Penser Sténoses anastomotiques gastro-jéjunales ou ulcères anastomotiques (pathogénie proche parfois)

– Plus fréquentes avec des anastomoses mécaniques circulaires et manuelles ; moins fréquentes avec anastomoses mécaniques linéaires

CAT • Fibroscopie

• IPP ; HP éradication si besoin (rarement) • Dilatations endoscopiques répétées souvent efficaces

Problèmes et solutions après Gastric Bypass

• Carences vitaminiques: – En fait rarement observées dans notre expérience * – Liées à la qualité du suivi – À la compliance du patient – Et donc à la sélection pré-opératoire – A noter chute des cheveux dans les 3 mois post-opératoire : en rapport avec la

perte initiale importante de poids – Seul problème persistant dans le temps: Anémie et carence en Fer

CAT • Corriger suffisamment tôt les carences en Fer per os

• Supplémenter en B12 IM (stock important; donc besoin réel après le 6 ème mois

• Apporter un complément vitaminiques (Azinc optimal) si besoin (cheveux)

*:Coupaye Obes Surg 2009

Problèmes et solutions après Gastric Bypass

• Les douleurs abdominales Soit peu génantes fugaces et associées à des borgborysmes:

• Classiques

CAT: Charbon ou rien

Soit plus tenaces répétitives Survenue tardive par rapport à l’intervention

• Penser à une complication chirurgicale à distance type occlusion sur bride (particulière dans le bypass)

CAT • TOGD ou Scanner et si doute persistant

• Coelioscopie exploratrice

Soit ressemblant à des crises de coliques hépatiques ou non • Penser à la lithiase vésiculaire

CAT • Echographie et traitement chirurgical :cholécystectomie

coelioscopique

Problèmes et solutions après Gastric Bypass

• Signes de dénutrition et/ou carence protéique: – Rares si le gastric bypass est bien fait….

– En rapport le plus souvent avec une anse commune trop courte

CAT • Exploration de malabsorption approfondie en

hospitalisation (Imagerie, Explo Fonctionnelles) • Nutrition parentérale

• Réévaluation chirurgicale

Conclusions

• Le suivi est CAPITAL en chirurgie bariatrique

• Le succès à distance en dépend • Mais il dépend aussi de la sélection en

amont qui est un facteur facilitant du suivi Cercle vertueux…..

Indispensable compte tenu du nombre croissant de procédures

Les points forts - L’anneau gastrique ajustable donne surtout des complications chirurgicales et mécaniques à distance de la chirurgie. - Les complications postopératoires précoces du court circuit gastrique sont plus graves qu’avec l’anneau gastrique. - A distance de l’intervention, le court circuit gastrique donne essentiellement des complications nutritionnelles. - Le rôle du médecin traitant est fondamental pour coordonner le suivi des patients opérés en collaboration avec l’équipe médicochirurgicale responsable de l’intervention. - Le suivi à long terme des patients opérés est indispensable en raison du risque de complications tardives.

Journées Francophones d’Hépato-gastroentérologie et d’Oncologie Digestive 2010