LE SEVRAGE VENTILATOIRE ET L’EXTUBATION DU PATIENT MPOC : PEUT-ON PRÉVENIR

L’ÉCHEC ?MICHAEL MAYETTE, MD FRCPC

INTERNISTE-INTENSIVISTE, CHUS

PROFESSEUR AGRÉGÉ, DÉPARTEMENT DE MÉDECINE, UNIVERSITÉ DE SHERBROOKE

25 OCTOBRE 2019

OBJECTIFS

• ÉVALUER L’EXTUBABILITÉ DANS LE CONTEXTE DE LA MPOC

• DÉFINIR LA PLACE ET LES MODALITÉS DES ”SPONTANEOUS BREATHING TRIALS” DANS LA POPULATION MPOC

• COMPRENDRE L’UTILITÉ DE LA VENTILATION NON-INVASIVE POST-EXTUBATION

DÉCLARATION DE CONFLITS D’INTÉRÊTS

• AUCUN CONFLIT D’INTÉRÊT À CARACTÈRE FINANCIER

• INVESTIGATEUR PRINCIPAL LOCAL (CHUS) DES ÉTUDES IOS-WEAN, SENIOR/RELEASE, FAST ET FAST-NAWC SUR LE SEVRAGE DE LA VENTILATION MÉCANIQUE, FINANCÉ PAR DES SUBVENTIONS PUBLIQUES (SOUS LA GOUVERNE DU DR KAREN BURNS, TORONTO).

DISCLAIMER

• LA LITTÉRATURE EN SEVRAGE DE LA VENTILATION EST MODESTE, EN VOIE DE S’AMÉLIORER

• LA LITTÉRATURE SPÉCIFIQUE AUX MPOC SOUS VENTILATION INVASIVE EST PAUVRE

• BEAUCOUP DE CE QUI SERA DIT ICI CONSTITUE UNEOPINION

QUEL EST VOTRE PROFESSION ?

• INHALOTHÉRAPEUTE

• INFIRMIER(ÈRE)

• MÉDECIN GÉNÉRALISTE

• MÉDECIN SPÉCIALISTE

• AUTRE

MPOC – EXTRÊMES D’UN SPECTRE

CAS

• M. MEUNIER, 65 ANS, FUMEUR ACTIF, 80 PAQUETS-ANNÉE

• CONNU MPOC SÉVÈRE, VEMS 36%, VEMS/CVF 60%

• 2-4 EXACERBATIONS PAR ANNÉE MALGRÉ TRAITEMENT BRONCHODILAT OPTIMISÉ, A SOUVENT NÉCESSITÉ HOSPIT, BIPAP PLUS TÔT CETTE ANNÉE, JAMAIS INTUBÉ

• ADMIS POUR EXACERBATION PURULENTE, PNEUMONIE AU LID. INTUBÉ À L’URGENCE SUR ACIDOSE RESPIRATOIRE SÉVÈRE (PH 7.08, CO2 86, BIC 32) AVEC ALTÉRATION DE L’ÉTAT DE CONSCIENCE ; CHOC LÉGER INITIALEMENT, RAPIDEMENT RÉSOLU

• TRAITÉ AVEC CEFTRIAXONE ET MOXIFLOXACINE, BRONCHODILATATEURS, STÉROÏDES, VA MIEUX

CAS

• ETAT ACTUEL, JOUR 3 D’INTUBATION:

• S’ÉVEILLE À LA STIMULATION, BOUGE LES 4 MEMBRES À LA DEMANDE

• SÉCRÉTIONS MODÉRÉES, JAUNÂTRES, BONNE FORCE DE TOUX

• EN VS, PEEP 8, AI 12, FIO2 45% POUR SATURATION 91%

• GAZ DE CE MATIN : 7.51 / 39 / 36

QUESTION 1

• QUI PENSE QU’IL EST PRÊT À ÊTRE EXTUBÉ ?

• OUI, C’EST CLAIR

• NON, C’EST CLAIR

• PEUT-ÊTRE, MAIS J’AI BESOIN DE PLUS D’INFORMATIONS

EST-IL PRÊT À ÊTRE SEVRÉ ?

• PLUSIEURS CRITÈRES CLASSIQUES EXISTENT POUR L’ÉVALUATION DE L’APTITUDE À ÊTRE SEVRÉ ; MAIS COMMENT SONT-ILS APPLICABLES CHEZ NOS MPOC ?

• PARAMÈTRES MINIMAUX DU VENTILATEUR, OXYGÉNATION ADÉQUATE (P/F > 200 PAR EXEMPLE)

• RENVERSEMENT DE LA CAUSE DE L’INTUBATION

• STABILITÉ DE L’ÉTAT HÉMODYNAMIQUE

• ÉVEIL NEUROLOGIQUE ACCEPTABLE

• FORCE DE TOUX ET ABONDANCE DES SÉCRÉTIONS

• SBT (DÉPISTAGE, RSBI ET TEST COMPLET)

PARAMÈTRES MINIMAUX

• QUE VEULENT DIRE DES PARAMÈTRES MINIMAUX POUR UN MPOC ?

• VS TOLÉRÉ

• PEEP ACCEPTABLE ?

• FIO2 ACCEPTABLE ?

• GAZ NORMAL AVANT DE DÉCIDER D’EXTUBER ?

CAS - SUITE

• QUE PENSEZ-VOUS DU GAZ ARTÉRIEL (7.51 / 39 / 36 ) DU PATIENT ? QUE DOIT-ON FAIRE ?

• DIMINUER L’AIDE INSPIRATOIRE POUR RÉDUIRE LES VOLUMES COURANTS

• ADMINISTRER DU FUROSEMIDE (LASIX)

• ADMINISTRER DE L’ACETAZOLAMIDE (DIAMOX)

• RIEN DU TOUT, IL VA SE COMPENSER TOUT SEUL

L’ALCALOSE MIXTE DU VENTILÉ

• EFFET DE LA SUR-NORMALISATION DU CO2 (COMPOSANTE RESPIRATOIRE)

• EFFET DE LA CONTRACTION VOLÉMIQUE (COMPOSANTE MÉTABOLIQUE)

• EFFET DES BETA-LACTAMINES (COMPOSANTE MÉTABOLIQUE)

• RÉSULTAT : HYPOVENTILATION NATURELLE POST-EXTUBATION

• QUOI FAIRE AVEC ?

ACETAZOLAMIDE

Faisy et al, JAMA 2016

CAS - SUITE

• EN TENTANT DE DIMINUER ENCORE LA SÉDATION EN VUE D’UNE POSSIBLE EXTUBATION, L’INFIRMIÈRE VOUS APPELLE CAR ELLE TROUVE LE PATIENT INCONFORTABLE, DIT QU’IL “BUCK” SUR SON RESPIRATEUR (ALORS QU’IL EST EN VS !)

• AU CHEVET, VOUS VOYEZ CECI :

OPTIMISATION DU VENTILATEUR

Quel est le problème ?

QUESTION

• QUE FAIRE ?

• RESÉDATIONNER PLUS LE PATIENT

• AUGMENTER SON PEEP

• DIMINUER SON ARRÊT DE CYCLE

• AUGMENTER SON ARRÊT DE CYCLE

EST-IL PRÊT À ÊTRE SEVRÉ ?

• PLUSIEURS CRITÈRES CLASSIQUES EXISTENT POUR L’ÉVALUATION DE L’APTITUDE À ÊTRE SEVRÉ ; MAIS COMMENT SONT-ILS APPLICABLES CHEZ NOS MPOC ?

• PARAMÈTRES MINIMAUX DU VENTILATEUR, OXYGÉNATION ADÉQUATE (P/F > 200 PAR EXEMPLE)

• RENVERSEMENT DE LA CAUSE DE L’INTUBATION

• STABILITÉ DE L’ÉTAT HÉMODYNAMIQUE

• ÉVEIL NEUROLOGIQUE ACCEPTABLE

• FORCE DE TOUX ET ABONDANCE DES SÉCRÉTIONS

• SBT (DÉPISTAGE, RSBI ET TEST COMPLET)

OPTIMISATION DE L’HÉMODYNAMIE / VOLÉMIE

• IMPACT DU RETRAIT DE LA VENTILATION À PRESSION POSITIVIE SUR LE VD

• SELON LA QUALITÉ DU VD PRÉ-INTUBATION, NOTION D’HTAP

• ECHOGRAPHIE AU CHEVET (TAPSE, ETC.)

• DIURÉTIQUES, DIURÉTIQUES, DIURÉTIQUES

• RARE UTILISATION INOTROPES

Frutos-Vivar et al, Chest 2006

EST-IL PRÊT À ÊTRE SEVRÉ ?

• PLUSIEURS CRITÈRES CLASSIQUES EXISTENT POUR L’ÉVALUATION DE L’APTITUDE À ÊTRE SEVRÉ ; MAIS COMMENT SONT-ILS APPLICABLES CHEZ NOS MPOC ?

• PARAMÈTRES MINIMAUX DU VENTILATEUR, OXYGÉNATION ADÉQUATE (P/F > 200 PAR EXEMPLE)

• RENVERSEMENT DE LA CAUSE DE L’INTUBATION

• STABILITÉ DE L’ÉTAT HÉMODYNAMIQUE

• ÉVEIL NEUROLOGIQUE ACCEPTABLE

• FORCE DE TOUX ET ABONDANCE DES SÉCRÉTIONS

• SBT (DÉPISTAGE, RSBI ET TEST COMPLET)

OPTIMISATION DE LA SÉDATION

• ÉVEIL OPTIMAL, COLLABORATION EXEMPLAIRE

• UTILISATION DE PEU DE SÉDATIF, DOSES MINIMALES DE NARCOTIQUES

• DEXMEDETOMIDINE, KETAMINE

EST-IL PRÊT À ÊTRE SEVRÉ ?

• PLUSIEURS CRITÈRES CLASSIQUES EXISTENT POUR L’ÉVALUATION DE L’APTITUDE À ÊTRE SEVRÉ ; MAIS COMMENT SONT-ILS APPLICABLES CHEZ NOS MPOC ?

• PARAMÈTRES MINIMAUX DU VENTILATEUR, OXYGÉNATION ADÉQUATE (P/F > 200 PAR EXEMPLE)

• RENVERSEMENT DE LA CAUSE DE L’INTUBATION

• STABILITÉ DE L’ÉTAT HÉMODYNAMIQUE

• ÉVEIL NEUROLOGIQUE ACCEPTABLE

• FORCE DE TOUX ET ABONDANCE DES SÉCRÉTIONS

• SBT (DÉPISTAGE, RSBI ET TEST COMPLET)

EST-IL PRÊT À ÊTRE SEVRÉ ?

• PLUSIEURS CRITÈRES CLASSIQUES EXISTENT POUR L’ÉVALUATION DE L’APTITUDE À ÊTRE SEVRÉ ; MAIS COMMENT SONT-ILS APPLICABLES CHEZ NOS MPOC ?

• PARAMÈTRES MINIMAUX DU VENTILATEUR, OXYGÉNATION ADÉQUATE (P/F > 200 PAR EXEMPLE)

• RENVERSEMENT DE LA CAUSE DE L’INTUBATION

• STABILITÉ DE L’ÉTAT HÉMODYNAMIQUE

• ÉVEIL NEUROLOGIQUE ACCEPTABLE

• FORCE DE TOUX ET ABONDANCE DES SÉCRÉTIONS

• SBT (DÉPISTAGE, RSBI ET TEST COMPLET)

QUESTION

• QUELLE EST VOTRE OPINION / POSITION SUR LES SBT ?

• JE NE SAIS PAS DE QUOI ON PARLE

• JE SAIS TRÈS BIEN DE QUOI ON PARLE, MAIS JE N’EN FAIS PAS

• J’EN FAIS SOUS FORME DE TUBE-EN-T

• J’EN FAIS SOUS FORME DE ZEEP

• J’EN FAIS AVEC UN PEEP VARIABLE ET UN ATC

• J’EN FAIS DE PLEIN DE FAÇONS DIFFÉRENTES, ÇA DÉPEND DU PATIENT

SPONTANEOUS BREATHING TRIAL

SPONTANEOUS BREATHING TRIAL

TYPESZEEP

TUBE EN T

MÉLANGE DES DEUX

ATC

DURÉE30 MINUTES

AD

2 HEURES

FRÉQUENCE1 FOIS PAR JOUR LE MATIN

AD

PRN

SUBIRA, JUIN 2019

20% MPOC dans chaque groupe

SBT CHEZ LES MPOC

50 patients

TRC (tubing resistance compensation)

QUESTION

• IL A PASSÉ SON SBT. IL EST BIEN ÉVEILLÉ, RESTE COLLABORANT. PAS D’AUGMENTATION DES BESOINS D’O2, PAS DE DÉSATURATION, HÉMODYNAMIE STABLE. UN PEU DE TIRAGE AU BOUT DE 30 MINUTES, MAIS RSBI CALCULÉ À 70. QUE FAIRE ?

• ON EXTUBE IMMÉDIATEMENT.

• ON REMET SES PARAMÈTRES PRÉ-SBT POUR 1 HEURE, PUIS ON EXTUBE.

• ON REMET SES PARAMÈTRES PRÉ-SBT POUR 1-2 HEURES, PUIS ON REFAIT UN DÉPISTAGE, S’IL PASSE ÀNOUVEAU ON EXTUBE.

• ON RÉESSAIE DEMAIN MATIN.

REPOS POST SBT

• 243 VS 227 PATIENTS

EXTUBATION

• BON, ON SE DÉCIDE FINALEMENT À EXTUBER LE PATIENT, APRÈS LE SBT (ZEEP + ATC) PENDANT 30 MINUTES RÉUSSI, ET APRÈS 1 HEURE DE REPOS ; QUOI PRÉVOIR EN POST-EXTUBATION ?

• OXYGÈNE HAUT DÉBIT POST-EXTUBATION

• OXYGÈNE, SELON SPO2, POST-EXTUBATION

• VNI AVEC CPAP À 8 PROPHYLACTIQUE

• VNI BIPAP À 15/5 PROPHYLACTIQUE

• VNI AU BESOIN, SI DÉTRESSE RESPIRATOIRE

UTILISATION DE LA VNI POST-EXTUBATION

• PROPHYLACTIQUE VS. THÉRAPEUTIQUE• PROPHYLACTIQUE :• SIX RANDOMISED CONTROLLED TRIALS OF PROPHYLACTIC NIV HAVE BEEN CARRIED OUT IN

ICUS. THE MAJORITY OF THESE STUDIES INCLUDED PATIENTS AT HIGH RISK OF REINTUBATION. DESPITE DIFFERING INCLUSION CRITERIA, THE PATIENTS CONSIDERED AT HIGH RISK WERE MOSTLY THOSE AGED OVER 65 YEARS OR WITH HEART FAILURE OR UNDERLYING CHRONIC LUNG DISEASE. THE ODDS RATIO FOR REINTUBATION WAS FOUND TO BE SIGNIFICANTLY LOWER WITH PROPHYLACTIC NIV THAN WITH FACIAL OXYGEN : OR 0.63 (95% CI, 0.45–0.87), P=0.003.

• THÉRAPEUTIQUE :• WHEN THE RESULTS OF THESE TWO STUDIES WERE POOLED, THE ODDS RATIO FOR MORTALITY WAS

SIGNIFICANTLY HIGHER IN THOSE TREATED WITH NIV THAN WITH FACIAL OXYGEN : OR1.36(95% CI,1.09-1.69), P=0.01. FEW PATIENTS WITH COPD WERE INCLUDED; THEY WERE EXCLUDED IN THE FIRST STUDY AND REPRESENTED LESS THAN 10% IN THE SECOND.

• CPAP / BIPAP VS. OPTIFLOW

OPTIFLOW POST-EXTUBATION

• SEMBLE INTÉRESSANT, EFFET PEEP SANS EMPÊCHER LA CLAIRANCE DES SÉCRÉTIONS

OPTIFLOW

• OPTIFLOW SEUL TITRÉ POUR SPO2 DURANT 48 H

• VS

• VNI X 4 HEURES POST-EXTUB, PUISMINIMUM DE 12 H PAR JOUR POUR 48 H, INTERCALLÉ AVEC OPTIFLOW PENDANT LES PAUSES

OPTIFLOW + VNI

PHYSIO ?

• SUR 75 PATIENTS, 20-23% DE MPOC, EN MOYENNE 10 JOURS DE VM

• RÉINTUBATION CHEZ 17% DANS LE GROUPE TX (VS 48% DANS LE GROUPE CONTRÔLE)

EN RÉSUMÉ : 6 TRUCS

• 1. BIEN ÉVALUER SI LE PATIENT EST PRÊT À ÊTRE SEVRÉ (VOLÉMIE, SÉDATION, SÉCRÉTIONS…)

• 2. FAIRE UN SBT

• 3. NE PAS FAIRE LE SBT SOUS FORME DE “TUBE EN T”

• 4. VNI POST-EXTUBATION : PROPHYLACTIQUE, ET NON THÉRAPEUTIQUE

• 5. VNI + OPTIFLOW > OPTIFLOW SEUL

• 6. CHEZ LES PLUS JEUNES, CONSIDÉRER LA TRACHÉOTOMIE

• 7. GESTION AGRESSIVE DES SÉCRÉTIONS PRÉ ET POST EXTUBATION

• 8. NE PAS INTUBER ?

QUESTIONS ?

RÉFÉRENCES SÉLECTIONNÉES

• ESTEBAN, ANDRÉS, ET AL. "NONINVASIVE POSITIVE-PRESSURE VENTILATION FOR RESPIRATORY FAILURE AFTER EXTUBATION." NEW ENGLAND JOURNAL OF MEDICINE 350.24 (2004): 2452-2460.

• FAISY, CHRISTOPHE, ET AL. "EFFECT OF ACETAZOLAMIDE VS PLACEBO ON DURATION OF INVASIVE MECHANICAL VENTILATION AMONG PATIENTS WITH CHRONIC OBSTRUCTIVE PULMONARY DISEASE: A RANDOMIZED CLINICAL TRIAL." JAMA 315.5 (2016): 480-488.

• FERNANDEZ, M. MAR, ET AL. "RECONNECTION TO MECHANICAL VENTILATION FOR 1 H AFTER A SUCCESSFUL SPONTANEOUS BREATHING TRIAL REDUCES REINTUBATION IN CRITICALLY ILL PATIENTS: A MULTICENTER RANDOMIZED CONTROLLED TRIAL." INTENSIVE CARE MEDICINE 43.11 (2017): 1660-1667.

• FRUTOS-VIVAR, FERNANDO, ET AL. "RISK FACTORS FOR EXTUBATION FAILURE IN PATIENTS FOLLOWING A SUCCESSFUL SPONTANEOUS BREATHING TRIAL." CHEST 130.6 (2006): 1664-1671.

• GONÇALVES, MIGUEL R., ET AL. "EFFECTS OF MECHANICAL INSUFFLATION-EXSUFFLATION IN PREVENTING RESPIRATORY FAILURE AFTER EXTUBATION: A RANDOMIZED CONTROLLED TRIAL." CRITICAL CARE 16.2 (2012): R48.

• KEENAN, SEAN P., ET AL. "NONINVASIVE POSITIVE-PRESSURE VENTILATION FOR POSTEXTUBATION RESPIRATORY DISTRESS: A RANDOMIZED CONTROLLED TRIAL." JAMA 287.24 (2002): 3238-3244.

• QUINTARD, HERVÉ, ET AL. "EXPERTS’ GUIDELINES OF INTUBATION AND EXTUBATION OF THE ICU PATIENT OF FRENCH SOCIETY OF ANAESTHESIA AND INTENSIVE CARE MEDICINE (SFAR) AND FRENCH-SPEAKING INTENSIVE CARE SOCIETY (SRLF)." ANNALS OF INTENSIVE CARE 9.1 (2019): 13.

• THILLE, ARNAUD W., ET AL. "EFFECT OF POSTEXTUBATION HIGH-FLOW NASAL OXYGEN WITH NONINVASIVE VENTILATION VS HIGH-FLOW NASAL OXYGEN ALONE ON REINTUBATIONAMONG PATIENTS AT HIGH RISK OF EXTUBATION FAILURE: A RANDOMIZED CLINICAL TRIAL." JAMA (2019).