Le Sevrage TabagiqueLe Sevrage Tabagique

Séminaire de Formation Séminaire de Formation

HCMV- VIETNAMHCMV- VIETNAM

Dr Vincent LustygierDr Vincent LustygierClinique d’Alcoologie et de Clinique d’Alcoologie et de

Toxicomanie .Toxicomanie .Pr I. PelcPr I. Pelc

CHU BrugmannCHU BrugmannUniversité Libre de BruxellesUniversité Libre de Bruxelles

Recours aux structures spécialiséesRecours aux structures spécialisées::

1. Fumeurs très dépendants

2. Rechutes multiples

3. Femmes enceintes ou allaitantes

4. Pathologies menaçantes dans l’immédiat: angor instable, artérites, BPCO, arrêt préchirurgical

5. Dépression

6. Assuétudes associées (alcool, drogues)

Aperçu des techniques et des méthodes pour arrêter de fumer

1. Matériel d’auto-prise en charge

2. Programmes d’intervention minimale (PIM)

3. Approches psychologiques

Techniques cognitives et comportementales

4. Approches pharmacologiques

a. Thérapie de substitution à la nicotine (NRT)

b. Anxiolytiques et antidépresseurs (Zyban®)

c. Antagonistes de la nicotine

5. Autres méthodes

a. Hypnose

b. Acupuncture

Traitements non pharmacologiquesTraitements non pharmacologiques

• AcupunctureAcupuncture White et al. Cochrane, 2002.White et al. Cochrane, 2002.

OROR résultat précoce:résultat précoce: 1.221.226 mois: 6 mois: 1.501.501 an: 1 an: 1.081.08

‘…‘…pas d’évidence que l’acupuncture, l’acupression, le laser ou pas d’évidence que l’acupuncture, l’acupression, le laser ou l’électrostimulation soient efficaces dans la cessation tabagique.’l’électrostimulation soient efficaces dans la cessation tabagique.’

• HypnotherapieHypnotherapie Abbot The Cochrane Library, Volume 4, 2004.Abbot The Cochrane Library, Volume 4, 2004.

9 études – 14 interventions contrôles9 études – 14 interventions contrôles

‘… ‘…il n’est pas démontré que l’hypnothérapie ait un effet majeur il n’est pas démontré que l’hypnothérapie ait un effet majeur à 6 mois par rapport à d’autres méthodes ou pas de traitement.’à 6 mois par rapport à d’autres méthodes ou pas de traitement.’

• PlaceboPlacebo

Effet identique aux 2 traitements pré-citésEffet identique aux 2 traitements pré-cités

Stades du changement dans le processus de cessation Stades du changement dans le processus de cessation

tabagiquetabagique PRECONTEMPLATIONPRECONTEMPLATION

Pas d’intention d’arrêter de fumer dans les 6 prochains mois

INTENTION (contemplation)INTENTION (contemplation)Envisage sérieusement d’arrêter de fumer

dans les 6 prochains mois

DECISION (preparation)DECISION (preparation)Ferme intention d’arrêter de

fumer le mois prochain

ACTIONACTION Changement de

comportement(période de 6 mois-

risque accru de rechute)

MAINTIEN (ou RECHUTE)MAINTIEN (ou RECHUTE)Maintien de l’arrêt de fumer

Prochaska et al. Clin Chest Med 1991; 12: 727-35.Prochaska et al. Clin Chest Med 1991; 12: 727-35.

Plan d’Intervention Minimale (PIM)Plan d’Intervention Minimale (PIM)

• Lié aux phases de changementLié aux phases de changement

• Surtout applicable aux fumeurs qui appréhendentSurtout applicable aux fumeurs qui appréhendentle sevrage tabagique avec ambivalence et difficultéle sevrage tabagique avec ambivalence et difficulté

• 5 A’s5 A’s::– AAsk : demandersk : demander– AAdvice: conseillerdvice: conseiller– AAssess: évaluerssess: évaluer– AAssist: assisterssist: assister– AArrange: assurer le suivirrange: assurer le suivi

JAMA 2000; 283:3244-54.JAMA 2000; 283:3244-54.

Test de Fagerström

Ce test permet d'apprécier votre degré de dépendance physique à la nicotine.

QUESTIONS REPONSES POINTS

1. Combien de temps après votre réveil dans les 5 minutes 3 fumez - vous votre première cigarette? après 6 à 30 minutes 2

après 31 à 60 minutes 1au delà d'une heure 0

2. Avez-vous des difficultés à rester sans oui 1 fumer dans les endroits où c'est interdit ? non 0

3. Quelle cigarette abandonneriez-vous la première matinale 1 le plus difficilement ? n'importe quelle autre 0 4. Combien de cigarettes fumez-vous par jour ? 10 ou moins 0

11 à 20 121à 30 231 ou davantage 3

K. Fagerström, Monaldi Arch Chest Dis 2003; 59: 91-4.K. Fagerström, Monaldi Arch Chest Dis 2003; 59: 91-4.

88

L’aide médicamenteuse au L’aide médicamenteuse au sevrage tabagiquesevrage tabagique

• Substituts nicotiniques (NRT)Substituts nicotiniques (NRT)

• Bupropion (Zyban)Bupropion (Zyban)

Motivation pour le sevrageMotivation pour le sevrage

0

5

10

15

20

25

30

Auto-motivation Motivation par des tiers

placebo

patch

Taux de succès (%)

Davidson et al. Arch Fam Med 1998; 569-74.Davidson et al. Arch Fam Med 1998; 569-74.

1010

Substituts nicotiniquesSubstituts nicotiniques

1111

Sécurité des S.N.Sécurité des S.N.

• Pas d’excès pour : Pas d’excès pour :

• infarctus du myocarde infarctus du myocarde

• AVCAVC

• TachycardieTachycardie

• Angor Angor

Sander Greenland, Drug Safety,1998;Apr 18 (4)

Höfling B, Smoking as cardiovascular risk factor-new strategies for smoking cessation, Hogrefe and Huber Publishers,1991.

(5501 patients)

1212

Quit Rates (percent) / Summary of drugs recommended by the AHRQQuit Rates (percent) / Summary of drugs recommended by the AHRQ

DrugDrug PBOPBO Drug Drug

(95 percent (95 percent CI)CI)

OR OR

(95 percent (95 percent CI)CI)

RecommendRecommended Dosage ed Dosage RangeRange

RecommendRecommended Durationed Duration

Common Adverse Common Adverse effectseffects

First-line AgentsFirst-line Agents

2 mg Nicotine 2 mg Nicotine GumGum

17.117.1 23.723.7 1.5 1.5

(1.3-1.8)(1.3-1.8)Up to 24 Up to 24 pieces daypieces day

12 weeks12 weeks Mouth soreness, Mouth soreness, hiccups, dyspepsia, hiccups, dyspepsia, jaw achejaw ache

Nicotine PatchNicotine Patch 10.010.0 17.7 17.7

(16.0-19.5)(16.0-19.5)1.9 1.9

(1.7-2.2)(1.7-2.2)1 patch per 1 patch per dayday

8 weeks8 weeks Skin reactions, Skin reactions, insomniainsomnia

Nicotine Nasal Nicotine Nasal SpraySpray

13.913.9 30.530.5

(21.3-39.2)(21.3-39.2)2.7 2.7

(1.8-4.1)(1.8-4.1)8 to 40 8 to 40 doses per doses per day day

3 to 6 3 to 6 monthsmonths

Nasalirritation, Nasalirritation, transient changes in transient changes in sense of smell or sense of smell or tastetaste

Nicotine InhalerNicotine Inhaler 10.510.5 22.822.8

(16.4-29.2)(16.4-29.2)2.52.5

(1.7-3.6)(1.7-3.6)6 to 16 6 to 16 cartridges cartridges per dayper day

Up to 6 Up to 6 monthsmonths

Irritation of mouth or Irritation of mouth or throat, coughing, throat, coughing, rhinitisrhinitis

BupropionBupropion 17.317.3 30.530.5

(23.2-37.8)(23.2-37.8)2.12.1

(1.5-3.0)(1.5-3.0)150 mg 150 mg daily x 3 daily x 3 days, then days, then 150 mg 150 mg twice dailytwice daily

7 to 12 7 to 12 weeksweeks

Insomnia, dry mouth, Insomnia, dry mouth, headache, tremor, headache, tremor, agitationagitation

Second-line Second-line AgentsAgents

NortriptylineNortriptyline 11.711.7 30.130.1

(18.1-41.6)(18.1-41.6)3.23.2

(1.8-5.7)(1.8-5.7)75 to 100 75 to 100 mg per daymg per day

10 to 12 10 to 12 weeksweeks

Dry mouth, sedation, Dry mouth, sedation, nervousness, urinary nervousness, urinary retention, tremor, retention, tremor, lightheadednesslightheadedness

ClonidineClonidine 13.913.9 25.625.6

(17.7-33.6)(17.7-33.6)2.12.1

(1.4-3.2)(1.4-3.2)0.15 to 0.75 0.15 to 0.75 mg per day mg per day

3 to 12 3 to 12 weeksweeks

Dry mouth, sedation, Dry mouth, sedation, orthostatic orthostatic hypotensionhypotension

Quit rates and odds ratios based on meta-analyses performed by AHRQ; Sept. 2002, Journal of Dental Education.

1313

1414

Haut-dosage pour les Haut-dosage pour les patchspatchs

• Etude CEASEEtude CEASE

• 3575 fumeurs3575 fumeurs

• 25 mg/j = (15+10) patch,pendant 2 25 mg/j = (15+10) patch,pendant 2 moismois

• Réussite : 15.4 % ( p< 0.001)Réussite : 15.4 % ( p< 0.001)Tonnesen P, Eur Respir J, 1999; 13:238-246

1515

1616

C-I absolue au BupropionC-I absolue au Bupropion

• Hypersensibilité au produitHypersensibilité au produit

• EpilepsieEpilepsie

• Tumeur cérébraleTumeur cérébrale

• Boulimie-AnorexieBoulimie-Anorexie

• Sevrage d’alcoolSevrage d’alcool

• Sédatifs-DroguesSédatifs-Drogues

• ImaoImao

1717

Précautions-dose réduitePrécautions-dose réduite

• Insuffisance rénaleInsuffisance rénale

• Insuffisance hépatiqueInsuffisance hépatique

• AlcoolismeAlcoolisme

• Trauma crânienTrauma crânien

• Prise Prise d’antidépresseurs,neuroleptiques,théopd’antidépresseurs,neuroleptiques,théophyl-line,corticoïdes per hyl-line,corticoïdes per os,hypoglycémiants,béta- bloquants...os,hypoglycémiants,béta- bloquants...

1818

Critères de remboursement Critères de remboursement ZybanZyban• Fumeurs âgés > 35 ansFumeurs âgés > 35 ans

• Motivés pour arrêt tabacMotivés pour arrêt tabac

• BPCO : Vems/CV < 70% ET Vems < 80% BPCO : Vems/CV < 70% ET Vems < 80% (Gold)(Gold)

• SpirométrieSpirométrie

• Traitement d’essai de 18 J : bonne toléranceTraitement d’essai de 18 J : bonne tolérance

• Suivre un programme d’accompagnementSuivre un programme d’accompagnement

• 1 conditionnement de 100 Co (150 mg)1 conditionnement de 100 Co (150 mg)

• 3 tentatives possibles en 5 ans3 tentatives possibles en 5 ans

Prise de poids après l’arrêt du bupropionPrise de poids après l’arrêt du bupropion

00,5

11,5

22,5

33,5

44,5

5

kg

sem 7 sem 12 sem 26 sem 52

Meysman et al. Zybabel 2002 ; GSK, data on file.Meysman et al. Zybabel 2002 ; GSK, data on file.

2020

CoûtsCoûts

• Zyban (30 Co): 42,20 €Zyban (30 Co): 42,20 €• Zyban (100 Co): 95,54 €Zyban (100 Co): 95,54 €• Nicorette 15 mg : 41,46 € ( 14 p.)Nicorette 15 mg : 41,46 € ( 14 p.)• Nicorette 10 mg : 37,97Nicorette 10 mg : 37,97• Nicorette 5 mg : 34,50Nicorette 5 mg : 34,50• Nicorette Inhaler: 25,29 €Nicorette Inhaler: 25,29 €• Nicorette µtab: 7,54 €Nicorette µtab: 7,54 €• Nicorette gomme: 18,19 € ( 2 mg – 105 Nicorette gomme: 18,19 € ( 2 mg – 105

Co )Co )

ConclusionConclusion

« « BupropionBupropion et et NRTNRT sont considérés comme sont considérés comme étant parmi les plus coût/efficaces de toutes les étant parmi les plus coût/efficaces de toutes les interventions en soins de santé »interventions en soins de santé »

Dillon, National Institute for Clinical ExcellenceDillon, National Institute for Clinical Excellence

p <0.001 vs placebo† p <0.001 vs nicotine patch alone

% s

ub

ject

s ab

stin

ent

40

30

20

10

0

Placebo(n=160)

16.4%16.4%

30.3%30.3%

35.5%35.5%

15.6%15.6%

Nicotine patch21 mg/day

(n=244)

*

*

*

†

†

Bupropion& Nicotine patch

(n=245)

Bupropion300 mg/day

(n=244)

Jorenby et al. N Engl J Med 1999; Jorenby et al. N Engl J Med 1999; 340: 685-91.340: 685-91.

*Budget dépensé par un fumeur sur 9 semaines sur base de 1.5 paquet par jour ** Prix pour un traitement complet calculé sur base des notices respectives

Le rapport coût/efficacitéLe rapport coût/efficacité

Comparaison basée sur les tarifs APB.Comparaison basée sur les tarifs APB.

2323

Causes d’échecCauses d’échec

• Envie/manqueEnvie/manque• Stress au travail/en familleStress au travail/en famille• Problème socialProblème social• Problème psychiatriqueProblème psychiatrique• Conjoint fumeurConjoint fumeur• PlaisirPlaisir• Nervosité/irritabilitéNervosité/irritabilité• AlcoolismeAlcoolisme• ToxicomanieToxicomanie• DépressionDépression• Prise de poidsPrise de poids• Pression socialePression sociale

2424

Equipe pluridisciplinaireEquipe pluridisciplinaire

• MédecinMédecin

• Psychologue et/ou psychiatrePsychologue et/ou psychiatre

• Diététicienne et/ou médecinDiététicienne et/ou médecin

• KinésithérapeuteKinésithérapeute

• InfirmièresInfirmières

2525

Amélioration des résultatsAmélioration des résultats

• Adapter la posologieAdapter la posologie

• Adapter la durée du traitementAdapter la durée du traitement

• Traitement combinéTraitement combiné

• ASSURER UN SUIVIASSURER UN SUIVI

• PersévérerPersévérer

2626

AvenirAvenir• RIMONABANTRIMONABANT• Antagoniste sélectif R1 du système Antagoniste sélectif R1 du système

endocannabinoïdeendocannabinoïde• Intervient dans des mécanismes de Intervient dans des mécanismes de

régulation de la prise alimentaire y régulation de la prise alimentaire y compris dans la dépendance tabagique compris dans la dépendance tabagique

• Etude Stratus- US (787 sujets)Etude Stratus- US (787 sujets)• Placebo , 5 mg , 20 mgPlacebo , 5 mg , 20 mg• 20 mg : 27,6% de réussite20 mg : 27,6% de réussite• P.R. : 2,2 contre placeboP.R. : 2,2 contre placebo• Absence de prise de poids ( ¾)Absence de prise de poids ( ¾)• Effets II : nausées ( 15,7%)Effets II : nausées ( 15,7%)

2727

AvenirAvenir

• VaccinationVaccination

• Varenicline:Varenicline:

2828

Conclusions généralesConclusions générales• Méthodes basées sur des preuvesMéthodes basées sur des preuves• InformationsInformations• ConseilsConseils• Education (Recours à des professionnels Education (Recours à des professionnels

de la santé)de la santé)• Traitement pharmacologiqueTraitement pharmacologique• Evaluation du vécu de l’abstinenceEvaluation du vécu de l’abstinence• Gravité de la dépendance nicotiniqueGravité de la dépendance nicotinique• Sevrage tabagique fondamental du point Sevrage tabagique fondamental du point

de vue de la santé publiquede vue de la santé publique

Smoking Cessation Guidelines, BTS, Thorax, dec 1998, vol 53, suppl 5

2929

InternetInternet

• www.stopsmoking.bewww.stopsmoking.be

• www.fares.bewww.fares.be

• www.sante.gouv.frwww.sante.gouv.fr

• www.drogues.gouv.frwww.drogues.gouv.fr

• www.stop-tabac.chwww.stop-tabac.ch