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Société canadienne des postes. Envoi de publications canadiennes. Contrat de vente n o 40011180. OCTOBRE 2017 VOL 11 • NO 5 5,95 $ SPÉCIAL RADIOLOGIE • ÉCHOGRAPHIE • MAMMOGRAPHIE • TOMOSYNTHÈSE DÉPISTAGE DU CANCER DU SEIN TRAITEMENT ACTUEL ET FUTUR DE L’OSTÉOPOROSE PATIENT LE SEUL MAGAZINE DE TOUS LES PROFESSIONNELS DE LA SANTÉ LE

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Société canadienne des postes. Envoi de publications canadiennes. Contrat de vente n

o 40011180.

OCTOBRE 2017VOL 11 • NO 5

5,95 $

SPÉCIAL RADIOLOGIE

• ÉCHOGRAPHIE• MAMMOGRAPHIE

• TOMOSYNTHÈSE

DÉPISTAGE DU CANCER

DU SEIN

TRAITEMENTACTUEL ET

FUTUR DE L’OSTÉOPOROSE

PATIENTLE SEUL MAGAZINE DE TOUS LES PROFESSIONNELS DE LA SANTÉ

LE

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RADIMED - West Island offre de nouveaux services en imagerie médicale :• Résonance magnétique (IRM) de la prostate (IRMmp)

• Résonance magnétique (IRM) de quantification de la surcharge en fer dans le foie (Hémochromatose du foie) et IRM de quantification de la surcharge en graisse

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• Résonance magnétique (IRM) mammaire

NOUVEAUNOUVEAU

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4 LES AVANCÉES MÉDICO-PHARMACOLOGIQUES

8 PROGRAMME QUÉBÉCOIS DE DÉPISTAGE DU CANCER DU SEIN : COMPARAISON

AVEC LES PROGRAMMES ONTARIEN, AMÉRICAIN ET EUROPÉEN

12 ÉCHOGRAPHIE DE LA THYROÏDE

14 L’IRM DANS L’INVESTIGATION DU CANCER DE LA PROSTATE

18 L’ÉCHOGRAPHIE DURANT LA GROSSESSE : UNE FENÊTRE SUR LA MÈRE ET LE FŒTUS

22 MAMMOGRAPHIE ET TOMOSYNTHÈSE CHEZ LES FEMMES AVEC SEINS DENSES

24 LE TRAITEMENT ACTUEL ET FUTUR DE L’OSTÉOPOROSE

28 TUMEURS INFILTRANTES AU CERVEAU : UN DUO

THÉRAPEUTIQUE EFFICACE

30 PRIX HIPPOCRATE 2017L’INTERDISCIPLINARITÉ

EMPREINTE D’HUMANITÉ

34 PLUS ÇA CHANGE,PLUS C’EST PAREIL...

36 L'ÉRABLE ET SES ALCOOLS MÉCONNUS…

40 VIENNE : UNE VILLE QUI SÉDUIT

AU PREMIER COUP D'ŒIL

SOMMAIRE

LE PATIENT Vol. 11, nº 5 3

ÉditeurRonald Lapierre

Directrice de la publicationDominique Raymond

Développement des affaires et marketingNicolas Rondeau-Lapierre

Comité d’orientation

Francois Lamoureux, M.D.,M.Sc, président

Jean Paul Marsan, pharmacien

Jean Bourcier, pharmacien

Hussein Fadlallah, M.D.

Johanne Francoeur, infirmière, M.Sc.

Irène Marcheterre, directrice communication CHUM

Karl Weiss, M.D., M.Sc, médecins microbiologistes-infectiologues

Le Prix HippocrateJean-Paul Marsan, directeur général

Direction artistique et impressionLe Groupe Communimédia inc. [email protected]

Correction-révisionAnik Messier

PublicitéSimon Rondeau-LapierreTél. : (514) [email protected]

Nicolas Rondeau-LapierreTél. : (514) [email protected]

Les auteurs sont choisis selon l’étendue de leur exper-tise dans une spécialité donnée. Le Patient ne seporte pas garant de l’expertise de ses collaborateurs etne peut être tenu responsable de leurs déclarations.Les textes publiés dans Le Patient n’engagent queleurs auteurs.

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Par téléphone : 514-331-0661

Le Patient est publié six fois par année par les Éditions Multi-Concept inc.1600, boul. Henri-Bourassa Ouest, Bureau 405Montréal (Québec) H3M 3E2

Secrétariat :Tél. : (514) 331-0661Fax : (514) [email protected]

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Dépôt légal : Bibliothèque du Québec Bibliothèque du Canada

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Nous reconnaissons l’appui financier du gouver-nement du Canada par l’entremise du Fonds duCanada pour les périodiques (FCP) pour nosactivités d’édition.

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Pénétrer sans effraction à l’intérieur du corpshumain sans douleur, sans trace, et sansséquelles, comment est-ce possible?

C’est le quotidien de tous les jours des médecins spé-cialistes radiologistes; en effet à la fine pointe de latechnologie, le médecin radiologiste, devant unedemande du médecin référant de débusquer unepathologie, devra utiliser soit le rayonnement X, lesultra-sons ou encore les ondes radio. Mais que sontdonc ces différentes techniques et que signifient-ellespour le patient?

La maladie, sous quelque forme que ce soit, est unenvahisseur destructeur à combattre. Il faut doncl’identifier précocement, le circonscrire et le détruire.C’est en fait une guerre biologique dont l’enjeu est lasurvie de l’être humain envahi. Le médecin référantinformera le radiologiste des problèmes (symptômes)du patient et dès lors commencera un processusdiagnostique par différentes techniques anato-miques. Mais que sont-elles?

D’abord la plus ancienne et la plus connue lerayon X.

Au moyen d’un appareil sophistiqué, en modifiant lacouche électronique d’un atome par un courant élec-trique enfoui dans l’appareil de rayon X, un photonprovenant de la couche électronique de l’atome seraémis, il passera à travers les tissus humains du patientet sera freiné par la différente densité des tissus. Uneimage sera générée et l’envahisseur étranger seradétecté. Le radiologiste doit avoir une connaissanceparfaite de l’anatomie normale, connaître les diffé-rentes manifestations de ces anomalies mais surtoutbien les identifier pour qu’un traitement appropriésoit instigué.

Une deuxième technique qui pourra être utilisée estles ultra-sons que l’on utilise dans nos fours à micro-ondes ou encore dans les sous-marins comme dans laguerre sous-marine.

Le radiologiste promènera une sonde à la surface dela peau qui émettra des ondes à l’intérieur du corpshumain et qui, en réfléchissant, c’est-à-dire en reve-nant vers la sonde selon les obstacles rencontrés,reproduira une image de l’intérieur du corps humainou d’un organe. Parfois on utilisera cette sonde direc-tement à l’intérieur du corps humain.

François Lamoureux,M.D., M. Sc.

« Le radiologistedoit avoir uneconnaissance

parfaite de l’ana-tomie normale,

connaître les dif-férentes manifes-

tations de cesanomalies maissurtout bien lesidentifier pour

qu’un traitementapproprié soit

instigué. »

LES AVANCÉES MÉDICO-PHARMACOLOGIQUES

MAIS COMMENT CES ANATOMISTES RADIOLOGISTESVIRTUELS PEUVENT-ILS INVENTORIER L’INTÉRIEUR DE L’ÊTRE HUMAIN?

François Lamoureux,M.D., M. Sc.

4 LE PATIENT Vol. 11, nº 5

Pénétrer sans effraction à l’intérieur du corpshumain sans douleur, sans trace, et sansséquelles, comment est-ce possible?

C’est pourtant le quotidien des médecins spécialistesradiologistes. En effet, à la fine pointe de la techno-logie, le médecin radiologiste, devant une demandedu médecin référent de débusquer une pathologie,devra utiliser soit le rayonnement X, les ultra-sons ouencore les ondes radio. Mais que sont donc ces dif-férentes techniques et que signifient-elles pour lepatient?

La maladie, sous quelque forme que ce soit, est unenvahisseur destructeur à combattre. Il faut doncl’identifier de façon précoce, le circonscrire et ledétruire. C’est en fait une guerre biologique dontl’enjeu est la survie de l’être humain envahi. Lemédecin référent informera le radiologiste des pro-blèmes (symptômes) du patient et dès lors commen-cera un processus diagnostique par différentes tech-niques anatomiques. Mais que sont-elles?

D’abord la plus ancienne et la plus connue lerayon X.

Au moyen d’un appareil sophistiqué en modifiant lacouche électronique d’un atome par un courantélectrique enfoui dans l’appareil de rayon X, un pho-ton provenant de la couche électronique de l’atomesera émis; il passera à travers les tissus humains dupatient et sera freiné par la différente densité des tis-sus. Une image sera générée et l’envahisseur étran-ger sera détecté. Le radiologiste doit avoir uneconnaissance parfaite de l’anatomie normale, enplus connaître les différentes manifestations de sesanomalies, mais surtout bien identifier ces dernièrespour qu’un traitement approprié soit instigué.

Une deuxième technique qui pourra être utilisée estles ultra-sons, que l’on utilise dans nos fours àmicro-ondes ou encore dans les sous-marins commedans la guerre sous-marine.

Le radiologiste promènera une sonde à la surface dela peau qui émettra des ondes à l’intérieur du corpshumain et qui, en réfléchissant, c’est-à-dire en reve-nant vers la sonde selon les obstacles rencontrés,créera une image de l’intérieur du corps humain oud’un organe, laquelle sera reproduite par l’appareil.Parfois on utilisera cette sonde directement à l’inté-rieur du corps humain.

« Le radiologistedoit avoir uneconnaissance

parfaite de l’ana-tomie normale,

en plus connaîtreles différentes

manifestations deses anomalies, maissurtout bien identi-

fier ces dernièrespour qu’un traite-

ment approprié soit instigué. »

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Finalement encore plus évolué : ces ondes radio quivoient.

Le corps humain est composé principalementd’atomes d’hydrogène (H), de carbone (C), d’oxy-gène (O) et d’azote (N). La femme est composée de50 % d’atomes d’hydrogène et d’oxygène (H2O) etl’homme de 60 % de ces atomes (H2O).

Chacun des atomes de notre corps humain possèdeson propre champ magnétique, ce qui lui donne uneorientation bien précise.

Grâce à une technologie maintenant parfaitementmaîtrisée, on peut, au moyen d’un puissant aimantappliqué durant une courte période de temps chezun patient, orienter chez ce même patient tous lesatomes d’hydrogène dans la même direction. Lesatomes sont alors excités, pleins d’énergie, ils sontmis en résonance. À l’arrêt de la stimulation, l’éner-gie emmagasinée est restituée sous forme d’uneonde électromagnétique. Cette onde est immédiate-ment captée par un appareil extrêmement sophisti-qué, une antenne à radio-fréquence possédant depuissants ordinateurs internes.

On reproduit alors instantanément des images degrande précision en trois dimensions des différentsorganes du corps humain, c’est la technique de larésonance magnétique.

Les organes internes du corpshumain sont visualisés et leslésions occupant de l’espace bienidentifiées. C’est une véritableautopsie virtuelle du patientvivant, une véritable symphonieau niveau atomique.

Comme quoi les ondes radio neservent pas uniquement qu’àécouter de la musique.

Toutes ces techniques qu’utilise le médecin radiolo-giste sont habituellement sans douleur et sans effetsecondaire significatif. Au besoin, le médecin radiolo-giste pourra procéder également à des interventionssous guidage radiologique.

Que d’admiration pour ces confrères spécialistes del’anatomie virtuelle, non seulement doivent-ils acqué-rir après de nombreuses années de formation uneconnaissance parfaite de l’intérieur du corps humain,mais plus encore une connaissance avancée de lamanifestation des différentes pathologies et de cescoquins envahisseurs souvent délétères.

Ne devient pas radiologiste qui veut mais seulementqui peut. Ce sont nos troupes d’élite de la médecine.Sans eux, impossible même de penser affronter ouvaincre ces guerres contre les différentes maladies.

« Chacun desatomes de notrecorps humain pos-sède son proprechamp magnétique,ce qui lui donneune orientationbien précise. »

Placements Manuvie incorporée est membre du Fonds canadien de protection des épargnants.Le nom Placements Manuvie ainsi que le logo qui l’accompagne sont des marques de serviceet de commerce déposées, réservées à l'usage de La Compagnie d'Assurance-Vie Manufactur-ers et de ses sociétés affiliées, y compris Placements Manuvie incorporée.

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qui se joint à sa succursale de Ville St-Laurent.

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Finalement, encore plus évolué : ces ondes radioqui voient.

Le corps humain est composé principalementd’atomes d’hydrogène (H), de carbone (C), d’oxy-gène (O) et d’azote (N). La femme est composée de50 % d’atomes d’hydrogène et d’oxygène (H2O) etl’homme de 60 % de ces atomes (H2O).

Chacun des atomes de notre corps humain possèdeson propre champ magnétique, ce qui lui donne uneorientation bien précise.

Grâce à une technologie maintenant parfaitementmaîtrisée, on peut, au moyen d’un puissant aimantappliqué durant une courte période de temps chezun patient, orienter chez ce même patient tous lesatomes d’hydrogène dans la même direction. Lesatomes sont alors excités, pleins d’énergie, ils sontmis en résonance. À l’arrêt de la stimulation, l’éner-gie emmagasinée est restituée sous forme d’uneonde électromagnétique. Cette onde est immédiate-ment captée par un appareil extrêmement sophisti-qué, une antenne à radiofréquence possédant depuissants ordinateurs internes.

On reproduit alors instantanément des images degrande précision en trois dimensions des différentsorganes du corps humain, c’est la technique de larésonance magnétique.

Les organes internes du corpshumain sont visualisés et leslésions occupant de l’espace bienidentifiées. C’est une véritableautopsie virtuelle du patientvivant, une véritable symphonieau niveau atomique.

Comme quoi les ondes radio neservent pas uniquement qu’àécouter de la musique.

Toutes ces techniques qu’utilise le médecin radiolo-giste sont habituellement sans douleur et sans effetsecondaire significatif. Au besoin, le médecin radio-logiste pourra procéder également à des interven-tions sous guidage radiologique.

Que d’admiration pour ces confrères spécialistes del’anatomie virtuelle. Non seulement doivent-ilsacquérir après de nombreuses années de formationune connaissance parfaite de l’intérieur du corpshumain, mais plus encore, une connaissance avan-cée de la manifestation des différentes pathologieset de ces coquins envahisseurs souvent délétères.

Ne devient pas radiologiste qui veut, mais seulementqui peut. Ce sont nos troupes d’élite de la médecine.Sans eux, impossible même de penser affronter ouvaincre ces guerres contre les différentes maladies.

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François Lamoureux,M.D., M. Sc.

LES AVANCÉES MÉDICO-PHARMACOLOGIQUES

LE CANCER POURQUOI ET COMMENTAu Canada, on estime qu’en 2016 il y a eu 202 400nouveaux cas de cancer et 78 800 décès dus aucancer alors qu’au Québec, on estime qu’il y a eu51 900 nouveaux cas de cancer et 21 300 décès,selon la Société canadienne du Cancer.(cancer.ca/fr). Toujours selon la Société canadiennedu Cancer, en moyenne chaque jour 555 Canadiensreçoivent un diagnostic de cancer et 216 en meu-rent. C’est la première cause de décès chez lesenfants.

Mais pourquoi et comment? L’être humain est com-posé de milliers de milliards de cellules en continuelprocessus de multiplication hautement régulé parl’ADN (acide désoxyribonucléique) de chaque cel-lule. Cette importante multiplication cellulaire, c’estla vie.

Dans le cancer, la cellule perd son mécanisme d’au-torégulation et entre dans une phase de multiplica-tions rapides, débridées et incontrôlées. La cellule

cancéreuse n’assure plus la vie elle devient uneenvahisseuse délétère. Elle commence par grossirlocalement très rapidement en pouvant se multi-plier de 200 à 300 pour cent le rythme d’une cel-lule normale. Elle commence donc par créer unamas local de cellules qui, rapidement, forme unemasse exerçant des pressions sur les tissus avoisi-nants pour les remplacer ou les asphyxier. Parfois,cette masse comprime des nerfs et déclenche chezl’hôte des douleurs. Mais pire encore, cette cellulemodifiée et scélérate est une colonisatrice sangui-

« Le monde extérieur nous

expose continuelle-ment à des agents

qui peuvent altérercertaines cellules

et amorcer unemutation de certainsgènes et enclencher

l’apparition d’unecellule modifiée quipeut, malheureuse-

ment, entrer dansun processus de

multiplication débridée. C’est la

cellule cancéreuse.Une seule cellule

modifiée peutenclencher le

processus. »

6 LE PATIENT Vol. 11, nº 5

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« Dans le cancer,la cellule perd sonmécanisme d’au-torégulation etentre dans unephase de multipli-cations rapides,débridées etincontrôlées. Lacellule cancéreusen’assure plus lavie elle devientune envahisseusedélétère. »

naire, car elle ne se contente pas d’envahir le sys-tème lymphatique et ses ganglions, mais altère lesvaisseaux sanguins pour y pénétrer et essaimer àdistance dans le seul but de s’implanter à distance,d’abord dans les organes très vascularisés commeles os, le foie et le cerveau, par exemple, pour ypoursuivre son action destructive sur l’ensemble desorganes de l’être humain.

Le patient devient envahi par une horde de mutantscellulaires délétères. Au début, tout ce processuspeut demeurer silencieux, la cellule cancéreuse etses clones fourbissent leurs armes pour assurer leurmultiplication débridée. Elles créent leur propre sys-tème d’approvisionnement de nutriments néces-saires à leur rapide multiplication en créant par néo-vascularisation de nouvelles voies d’approvisionne-ment.

Puis, soudainement, l’envahisseur commence à semanifester, une masse apparait, des ganglionsdeviennent apparents, des ulcérations deviennentvisibles, des nerfs deviennent comprimés, parfoisdes voies vasculaires sont lésées et des saigne-ments apparaissent et des organes vitaux perdentprogressivement leur efficacité. C’est le cancergénéralisé.

Mais comment cette cellule cancéreuse peut-elleapparaitre chez l’Homme? Les milliers de milliardsde cellules dont nous sommes composés s’autoré-gulent selon l’information stockée dans les gènes deses chromosomes.

Le monde extérieur nous expose continuellement àdes agents qui peuvent altérer certaines cellules etamorcer une mutation de certains gènes et enclen-cher l’apparition d’une cellule modifiée qui peut,malheureusement, entrer dans un processus demultiplication débridée. C’est la cellule cancéreuse.Une seule cellule modifiée peut enclencher le pro-cessus.

Ces agents cancérigènes, on les connait comme lesvirus, les processus inflammatoires chroniques, lesradiations ou encore l’agent le plus connu : lafumée de cigarette.

Quand la cellule saine est exposée à un agent can-cérigène, même s’il y a altération d’un de ses gènes,en général la cellule grâce à sa grande capacitéd’autoréparation, peut réparer ce dommage par sonpropre métabolisme cellulaire interne.

Le danger, c’est l’exposition répétée à un agent can-cérigène qui peut finalement donner naissance àune cellule mutante ayant surmonté les capacités deréparation chromosomique de la cellule saine. Unefois cette première étape franchie par la cellulemutante, il existe bien une deuxième ligne dedéfense en la présence des globules blancs et desanticorps, mais à ce niveau, la lutte est souventlongue et d’issue imprévisible.

Bien sûr, il existe certains cancers dits génétiques,mais ils représentent moins de 10 pour cent descancers initiés.

Un jour, on vaincra le cancer, mais entre-temps ondoit connaitre ces agents cancérigènes et éviterautant que possible leur exposition répétée.

Au début, à partir d’une seule cellule, l’être humainprend forme avec son bagage de milliers de milliardsde cellules bien différenciées en peau, cheveux,organes, réseaux vasculaires, lymphatiques, élec-triques et autres.

Le cancer, par une simple mutation sur une seulecellule, peut en parallèle reproduire cette multiplica-tion cellulaire mais de façon débridée et beaucoupplus rapide en cherchant à se substituer à toute cel-lule saine.

Contrairement à la cellule saine, la cellule cancéri-gène est incapable d’entrer en phase de repos, elleest vouée à se multiplier et a essaimer dans toutl’être humain. L’Homme peut maintenant vivre faci-lement jusqu’à cent ans, mais il devra et pourracommencer à vaincre cette envahisseuse déjà main-tenant et mieux dans le futur grâce aux nouveauxtraitements personnalisés.

LE PATIENT Vol. 11, nº 5 7

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Bojan Kovacina,MDCM, FRCP(C), DABRRadiologist, Department

of Radiology, JewishGeneral Hospital

Assistant Professor ofRadiology, McGill

University

« Il est estimé que 26 300 femmes

seront diagnosti-quées avec le can-

cer du sein auCanada en 2017,soit 25 % de tous

les types de cancersconfondus. »

INTRODUCTION

Le cancer du sein est le cancer le plus commun chezla femme et demeure le deuxième cancer le plusmeurtrier après celui du poumon. Il est estimé que26 300 femmes seront diagnostiquées avec le cancerdu sein au Canada en 2017, soit 25 % de tous lestypes de cancers confondus. Cliniquement, le cancerse présente principalement par une masse palpable,dure et immobile dans le sein. Un écoulement dumamelon spontané, une nouvelle rétraction dumamelon, ainsi que des masses palpables au niveaude l’aisselle sont d’autres présentations initiales pos-sibles du cancer. Il faut noter qu’occasionnellementles métastases ailleurs dans le corps peuvent être lespremiers signes du cancer, sans que celui-ci causedes symptômes locaux au sein. Compte tenu de lagrande incidence de ce type de cancer chez lesfemmes, des programmes de dépistage ont étédéveloppés dans les années '90 au Canada, aux

États-Unis et dans plusieurs pays d’Europe afin dedétecter le cancer en bas stade (tôt dans son déve-loppent), avant que celui-ci produise des symptômeset des signes cliniques. À titre d’exemple, le pro-gramme de dépistage du cancer du sein organisé surle territoire québécois a contribué à une diminutionde la mortalité reliée au cancer du sein allant jusqu’à35 % chez les femmes participantes. Dans cet article,nous allons naviguer à travers le programme dedépistage offert au Québec et le comparer avec ceuxofferts en Ontario, aux États-Unis et dans différentspays d’Europe.

PROGRAMME DE DÉPISTAGE AU QUÉBEC

En 1998, le ministère québécois de la Santé et desServices sociaux a introduit le programme québécoisde dépistage du cancer du sein (PQDCS) universel surtout le territoire de la province. Selon le programme,les femmes âgées entre 50 et 69 ans sont invitées,

PROGRAMME QUÉBÉCOIS DE DÉPISTAGE DU CANCER DU SEIN :COMPARAISON AVEC LES PROGRAMMESONTARIEN, AMÉRICAIN ET EUROPÉEN

8 LE PATIENT Vol. 11, nº 5

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par lettre écrite, à se présenter dans l'un des centresde dépistage désignés (CDD) pour y passer bi-annuellement une mammographie de dépistage. Lamammographie de dépistage consiste en des radio-graphies des deux seins effectuées dans deux orien-tations quasi-perpendiculaires. Par la suite, les mam-mographies sont interprétées par un radiologiste,dont le rapport est envoyé au médecin traitant et auPQDCS. Si une anomalie est détectée à la mammo-graphie, la patiente est automatiquement référée àun centre de référence pour investigation désigné(CRID) où des examens additionnels sont effectués.Ces examens consistent en des mammographiesspéciales, ou/et échographies et biopsies (si néces-saire). Toute l’information sur les investigations exé-cutées et les résultats obtenus est communiquée auPQDCS, permettant ainsi une centralisation des don-nées et une évaluation continue de performance duprogramme lui-même. Les femmes qui sont à l’exté-rieur de la fenêtre d’âge du programme (plus jeunesque 50 ans et plus vielles que 69 ans) ne reçoiventpas de lettres d’invitation de la part de PQDCS. Leurdépistage est sporadique ou dit « opportuniste »,c’est-à-dire, effectué par des médecins traitants surune base cas-par-cas. Par contre, plusieursrecherches démontrent que ces femmes bénéficientaussi de dépistage organisé et continu. En effet, legroupe de travail du Centre international derecherche sur le cancer (CIRC) ainsi que l’Associationcanadienne des radiologistes (ACR) recommandentle dépistage mammographique biannuel pour lesfemmes âgées de 70 à 75 ans. Pour les femmes de40 à 49 ans, l’ACR recommande un dépistage mam-mographique annuel; le CIRC, de son coté, dénoteque l’évidence est limitée à ce moment de l’efficacitédu dépistage pour ce groupe d’âge.

Il faut aussi noter que le PQDCS vise toutes lesfemmes de la population générale n’étant pas à hautrisque et sans histoire personnelle de cancer du sein,car ce programme est préventif. Les personnes àhaut risque sont les femmes dont le risque de déve-

lopper le cancer du sein est calculé à être plus que20-25 %. Celles-ci incluent les femmes qui portentdes gènes associés au cancer du sein (ex. BRCA-1 etBRCA-2), les femmes qui ont eu des traitements parradiation dans la région du thorax entre l’âge 10 à 30ans, les femmes à forte histoire familiale de cancerdu sein (ayant plus qu’un membre de la famille depremier degré diagnostiqué avec le cancer du sein),et les femmes ayant certains syndromes spécifiques(ex. LI-Fraumeni, Cowden, etc). Présentement auQuébec, il n’existe pas de programme organisé etuniversel pour ces femmes. Par contre, pour lesfemmes à haut risque de 35 ans et plus, la pratiquemédicale courante inclut un dépistage annuel parmammographie, qui est combinée à un dépistageannuel additionnel par la résonance magnétique(IRM) des seins ou échographie des seins (si lapatiente a des contre-indications ou ne peut pas sup-porter l’examen par l’IRM). Dans certains cas, cedépistage combiné est même commencé dès l’âgede 30 ans.

PROGRAMME DE DÉPISTAGE EN ONTARIO

Le programme Ontario Breast Screening Program(OBSP) est équivalent au PQDCS au Québec. Ce pro-gramme organisé et universel est offert sur tout leterritoire ontarien et fonctionne de manière similaireau PQDCS. En effet, l’OBSP invite les femmes de lapopulation générale et sans histoire personnelle decancer du sein à avoir des mammographies de dépis-tage à intervalle de deux ans (tout comme lePQDCS). Par contre, deux différences significatives

LE PATIENT Vol. 11, nº 5 9

« Il est estimé que 26 300 femmesseront diagnosti-quées avec le cancerdu sein au Canadaen 2017, soit 25 % de tous les types decancers confondus. »

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existent, comparé au programme québécois. En pre-mier lieu, les femmes de 70 à 75 ans sont aussiincluses dans le programme. Deuxièmement, l’OBSPoffre également un dépistage organisé et universel àtoutes les femmes à haut risque. Ces femmes sontinvitées par l’OBSP à passer une mammographie dedépistage et une IRM annuellement entre l’âge de30 à 69 ans.

PROGRAMME DE DÉPISTAGE AUX ÉTATS-UNIS

Compte tenu que le système de santé aux États-Unisn’est pas public et est principalement basé sur lesassurances privées, le dépistage du cancer du sein yest surtout opportuniste. Ce sont les médecins trai-tants qui invitent leurs patientes à effectuer le dépis-tage selon les recommandations de la SociétéAméricaine de Cancer - American Cancer Society –(ACS) et celles du Collège Américain de Radiologie -American College of Radiology – (ACR). Ces institu-tions recommandent une mammographie de dépis-tage annuelle à partir de l’âge de 40 ans (ACR) oude 45 ans (ACS) pour les femmes de la populationgénérale. Ce dépistage devrait continuer aussi long-temps que la femme demeure en bonne santé etdont l’espérance de vie dépasse 10 ans. Pour lesfemmes à haut risque, les recommandations del’ACR préconisent un dépistage annuel par mam-mographie et par IRM à partir de l’âge de 25 à 30ans. Seules les femmes à revenus très bas, non assu-rées et dans les régions sous-servies ont accès à unprogramme organisé qui leur assure un dépistagerégulier. Ce programme, nommé National Breastand Cervical Cancer Early Detection Program(NBCCEDP), est offert par le Centre de contrôle etprévention des maladies et visent les femmes de 40à 64 ans qui ne sont pas à haut risque.

PROGRAMME DE DÉPISTAGE EN EUROPE

En 2003, le Conseil européen a recommandé l’im-plantation de programmes de dépistage du cancerdu sein organisés et universels dans les pays mem-bres. Plus que 10 ans plus tard, ces programmesn’existent pas encore dans tous les pays de l’Unioneuropéenne. En particulier, la Bulgarie, laRépublique Tchèque, la Slovaquie, la Roumanie et laGrèce n’ont pas de programmes de dépistage natio-naux. Dans ces pays, le dépistage est opportunisteet laissé aux mains des médecins traitants. Dans lesautres pays, les programmes de dépistage invitenttoutes les femmes de la population générale à pas-ser des mammographies de dépistage bi-annuelle-ment (mis à part la République de Malte et leRoyaume-Uni, où les mammographies sont effec-tuées à trois ans d’intervalle). Dans la grande majo-rité des pays, les femmes invitées à participer auxprogrammes sont âgées de 50 à 69 ans. Dans cer-tains cas, cette fenêtre d’âge est allongée pourinclure les femmes âgées jusqu’à 74 ans (ex. France,Italie, Pays-Bas, Suède) ou celles âgées entre 40 et49 ans (ex. Suède, Portugal, Espagne). Il faut noterque dans certains pays, la fenêtre d’âge de couver-

10 LE PATIENT Vol. 11, nº 5

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ture du programme varie de région en région (simi-laire au Canada). Les femmes à haut risque ne par-ticipent pas à ces programmes organisés. Un dépis-tage opportuniste leur est offert, suivant des recom-mandations des sociétés scientifiques européennes,particulièrement celles de la Société européenned’imagerie du sein – European Society of BreastImaging –. Ces recommandations suggèrent undépistage mammographique annuel à partir de 35ans combiné à un dépistage par IRM annuel com-mençant à l’âge de 30 ans.

PERSPECTIVES

Ayant réussi à diminuer la mortalité due au cancerdu sein chez les femmes participantes, la créationdu programme québécois universel (PQDCS) a déjàporté fruits. La population visée et les servicesofferts par ce programme sont similaires à ceux del’Ontario, des États-Unis et d’Europe. Par contre, ilreste plusieurs points à améliorer et définir dans lesannées à venir. En particulier, ceux-ci incluent l’aug-mentation de taux de participation au programmede dépistage (car un certain pourcentage desfemmes éligibles n’y participent pas encore) ainsique de déterminer le spectre d’âge idéal visé par unprogramme de dépistage.

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Lorne Rosenbloom,MDCM FRCPC

Professeur assistant deradiologie, Université McGill

Radiologiste, HôpitalGénéral Juif et Centre

d'Imagerie Médicale Clarke

Vincent PelsserProfesseur assistant de

radiologie, Université McGillRadiologiste, Hôpital

Général Juif et Centred'Imagerie Médicale Clarke

ÉCHOGRAPHIE DE LA THYROÏDE

12 LE PATIENT Vol. 11, nº 5

INTRODUCTION

Le cancer de la thyroïde augmente autant en préva-lence qu'en incidence au Canada, et est maintenantle 5e cancer le plus commun chez les femmes cana-diennes, et le cancer le plus fréquent chez les femmesâgées entre 15 et 30 ans. Il est environ quatre foisplus fréquent chez la femme que chez l'homme. Lescancers bien différenciés sont plus fréquents et ontun taux de guérison et de survie bien meilleur que lescancers moins bien différenciés.

Les nodules thyroïdiens, peu importe leur origine,sont extrêmement communs : on les retrouve chezenviron la moitié de tous les Canadiens. Bien que lavaste majorité (environ 95 %) des nodules thyroïdienssoient bénins, l'identification et le diagnostic précocedes cancers de la glande thyroïde sont importantspour réduire leur morbidité et leur mortalité. Ceci estd'autant plus pertinent sachant que la plupart descancers thyroïdiens, particulièrement les types biendifférenciés, sont guérissables, ne laissant souventaucune séquelle à long terme, ni déficit significatif.

L'échographie de la glande thyroïde est devenue unoutil indispensable dans l'évaluation des nodules thy-roïdiens. Elle permet d'identifier ceux ayant descaractéristiques suspectes, nécessitant une biopsie àl'aiguille fine pour une analyse microscopique des cel-lules par un pathologiste. L'échographie est un exa-men accessible à grande échelle, rapide, non doulou-reux et non dispendieux. Elle ne requiert pas l'utilisa-tion de radiation ionisante (rayons-X), et ne présentedonc pas d'effets indésirables sur la santé.

TECHNIQUE

L'examen échographique peut être effectué soit parun radiologiste, ou par un technologue spécialementformé en échographie. Le patient est couché sur ledos, avec le cou en extension. Un gel est appliqué surla peau du patient au niveau du cou pour permettreun contact adéquat entre la sonde échographique etla peau du patient, dans le but d'éliminer des bullesd'air qui empêcheraient la pénétration des ondeséchographiques dans les tissus du patient (Figure 1).

En plus de l'évaluation de la glande thyroïde à pro-prement dit, un balayage complet du cou est habi-tuellement effectué au niveau des tissus avoisinantspour évaluer les ganglions lymphatiques cervicaux etles portions visibles des glandes salivaires parotides etsous-mandibulaires.

La dimension de chaque lobe et de l'isthme thyroï-dien est notée; la taille, la localisation et les caracté-ristiques des nodules thyroïdiens sont documentéesdans le compte-rendu échographique.

TROUVAILLES ÉCHOGRAPHIQUES

Il n'y a pas de caractéristique unique à l'échographiequi permette de déterminer si un nodule thyroïdienest bénin ou malin. La caractérisation d'un nodulethyroïdien dépend d'une combinaison de plusieursfacteurs :

Contenu liquidien : L'échographie permet de distin-guer avec certitude un kyste (une lésion à contenuentièrement liquidien) d'un nodule solide. Les lésionsqui sont des kystes simples sont presque toujoursbénignes (Figure 2).

Texture échographique : Les nodules qui reflètentles ondes sonores autant ou plus que le tissu thyroï-dien normal sont plus probablement bénins (Figure3); ceux qui les reflètent moins apparaissent hypopé-chogènes, c'est-à-dire ceux étant plus foncés ou noirssur les images, ont une plus grande probabilité d'êtremalins.

Contour : Les nodules qui présentent des bordureslisses et bien définies, et spécifiquement ceux qui ontun halo hypoéchogène, sont plus probablementbénins (Figure 3). À l'inverse, les nodules malins peu-vent présenter des rebords irréguliers et mal définis(Figure 4).

Calcifications : De fins dépôts de calcium appelésmicrocalcifications sont fréquemment observés dansles cancers papillaires de la glande thyroïde (Figure 4).La présence de calcifications de plus grosse taille estmoins spécifique de malignité.

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Figure 1 : Image transverse auniveau de la ligne médiane ducou démontrant une glandethyroïde normale, de part etd’autre de la trachée.

Figure 2 : Image sagittale d’unlobe thyroïdien droit démon-trant une kyste simple, sansparoi perceptible, et avecabsence d’échos internes.

Figure 3 : Image transversed’un lobe thyroïdien droitdémontrant un nodule isoécho-gène avec un contour biendéfini et un halo hypoécho-gène, des trouvailles suggérantun nodule bénin.

Figure 4 : Image sagittale d’unlobe thyroïdien démontrant unnodule avec des rebords maldéfinis et de multiples petitsfoyers internes hyperéchogènescausés par des microcalcifica-tions (flèche blanche), des trou-vailles suspectes de malignité.Une chirurgie subséquenteconfirmera le diagnostic decancer.

Vascularisation : Le degré d'apport sanguin aux tis-sus peut être évalué au moment de l'échographie enutilisant le Doppler couleur, qui se superpose auximages en noir et blanc; ceci permet de déterminerla vélocité et la direction du flot sanguin. Les nodulesavec un flot sanguin augmenté par rapport au tissuthyroïdien normal adjacent ont plus de chance d'êtremalins que les nodules avec un moindre flot sanguininterne.

Taille : La taille d'un nodule est le facteur le moinsprédictif de malignité, sauf pour les nodules de trèsgrande dimension qui ont une plus grande probabi-lité d'être malins. La taille d'un nodule est impor-tante à deux niveaux : d'abord il est techniquementplus difficile de biopsier les nodules de moins de 1cm; de plus elle est importante dans le suivi échogra-phique d'un nodule pour déterminer si un noduleaugmente de taille ou s'il bien demeure stable.

Ganglions lymphatiques : La présence de gan-glions anormaux, c'est-à-dire augmentés de taille,kystiques, ou contenant des microcalcifications, sug-gère une tumeur maligne qui s'est propagée auxganglions locaux du cou.

De plus, l'échographie est utile pour évaluer l'inva-sion locale des structures adjacentes par un nodulethyroïdien suspect, afin de guider le chirurgien aumoment de l'opération.

SURVEILLANCE POST-TRAITEMENT

L'échographie prouve également sont utilité chez lespatients après une chirurgie pour résection d'un can-cer : elle permet d'évaluer le lit thyroïdien pour desrécidives locales, ainsi que les ganglions lympha-tiques potentiellement suspects.

CONCLUSION

Les nodules thyroïdiens sont très fréquents.L'échographie de la thyroïde joue un rôle capitaldans l'évaluation de ces nodules dans le but dedéterminer s'ils présentent des caractéristiques sus-pectes de malignité. Ceci permet ainsi de sélection-ner lesquels doivent être biopsiés en vue d'établir undiagnostic précoce de cancer. Elle a aussi son utilitédans l'évaluation initiale de l'étendue locale d'uncancer au niveau du cou, et dans le suivi post-opéra-toire des patients ayant eu une ablation complète dela glande thyroïde, pour évaluer les récidives localeset régionales.

LE PATIENT Vol. 11, nº 5 13

« Les cancers biendifférenciés sontplus fréquents etont un taux deguérison et de sur-vie bien meilleurque les cancersmoins bien diffé-renciés. »

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Xuan Vien Do, MD, FRCPCHôpital Charles LeMoyne

Clinique Resoscan CLM

« Le cancer de laprostate est le cancerle plus répandu chez

les hommes (excluantle cancer de la peau)

et est la troisièmeprincipale cause de

décès par cancer chezles Canadiens. »

L’IRM DANS L’INVESTIGATIONDU CANCER DE LA PROSTATE

14 LE PATIENT Vol. 11, nº 5

L’imagerie par résonance magnétique (IRM) de laprostate suscite un intérêt croissant dans le milieumédical. Elle occupe en effet une place de plus en

plus grande dans le dépistage, le diagnostic et le trai-tement du cancer de la prostate.

Le cancer de la prostate est le cancer le plus répanduchez les hommes (excluant le cancer de la peau) etest la troisième principale cause de décès par cancerchez les Canadiens. Cette statistique contredit lafausse croyance qu’il s’agirait d’un cancer indolent,sans diminution de l’espérance de vie des hommes dutroisième âge. Ce cancer peut se présenter sanssymptômes à ses débuts. Il peut en effet démontrerune évolution variable, tel qu’être très lentement évo-lutif sans affecter la qualité de vie de l’homme (noncliniquement significatif), mais peut aussi être plusagressif (cliniquement significatif), nécessitant uneprise en charge rapide. Dans la plupart des cas, l’IRMde la prostate permet de déterminer s’il y a présenceou non d’un cancer cliniquement significatif.

Il y a quelques années, les méthodes d’investigationétaient limitées au toucher rectal et au dosage san-guin de l’antigène prostatique spécifique (APS).L’évaluation de la prostate par toucher rectal estinconfortable pour le patient et n’examine que par-tiellement la prostate. Ainsi un bon nombre detumeurs ne sont pas palpables à l’examen. Quant audosage de l’APS, un taux élevé peut indiquer la pré-sence d’un cancer de la prostate, mais peut égale-ment indiquer d’autres problèmes prostatiques fré-quents non cancéreux tels l’hypertrophie bénigne dela prostate (HBP) ou l’inflammation de la prostate(prostatite). D’ailleurs, depuis 2014, le Grouped’étude canadien sur les soins de santé préventifsrecommande généralement de ne pas dépister lecancer de la prostate avec le test de l’APS, en raisondes bénéfices restreints et des inconvénients associés.

En effet, un faux résultat positif peut entraîner deseffets psychologiques néfastes chez les patients, enplus d’engendrer fréquemment des biopsies prosta-tiques dont plusieurs peuvent s’avérer inutiles.D’autres marqueurs tels que le PCA3 collecté dans lesurines suite à un massage prostatique sont présente-ment à l’étude, mais démontrent également des limi-tations.

Un patient qui démontrait des résultats anormaux àl’un ou l’autre de ces tests était souvent soumis à uneéchographie / biopsie prostatique par voie rectale.L’échographie permet d’évaluer le volume prosta-tique à la recherche d’HBP, mais il est reconnu qu’unbon nombre de cancers de la prostate y demeurentinvisibles. La biopsie consiste en un prélèvement,guidé par échographie, de très petits fragments detissu prostatique pour fins d’analyse microscopique àla recherche d’un cancer. Régulièrement, 12 échan-tillons sont prélevés de façon randomisée, mais lenombre peut varier. Bien qu’elle soit sécuritaire, cetteintervention, peut parfois se compliquer, par exem-ple, d’infection, qui est la plupart du temps mineure.Puisqu’il n’est pas possible de biopsier l’ensemble dutissu prostatique, plusieurs limitations doivent êtreconsidérées. Il est possible que le cancer ne soit paséchantillonné lors de la biopsie (faux-négatif). Unpatient peut aussi être mal aiguillé puisqu’un cancernon cliniquement significatif peut être diagnostiquéalors qu’il présente également un cancer agressif quipeut avoir échappé à la biopsie.

Le concept de surdiagnostic est d’actualité. Est-il possi-ble de mieux diagnostiquer les cancers agressifs (clini-

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« Dans la plupart descas, l’IRM de laprostate permet dedéterminer s’il y aprésence ou nond’un cancer clinique-ment significatif. »

quement significatifs), de les traiter promptement etde moins investiguer les cancers indolents en consi-dérant les conséquences et le surtraitement rattachés?

Au fil des années, l’éventail des traitements possiblesdu cancer de la prostate s’est élargi et perfectionné.Des études ont même démontré que dans certainscas très précis de cancers diagnostiqués de bas grade(non cliniquement significatifs), il peut être adéquatde faire une surveillance active sans effectuer de chi-rurgie ni radiothérapie dans un premier temps etd’initier le traitement qu’au moment opportun sinécessaire en évitant les effets secondaires associés.

Les premiers balbutiements de l’IRM prostatiquedatent d’une quinzaine d’années, mais cet examen estplus démocratisé et présente une amélioration signifi-cative de performance depuis 2012. L’acquisition desimages de l’examen est d’une durée approximatived’une quarantaine de minutes et est généralementobtenue sans antenne (sonde) endorectale. Ducontraste intraveineux est régulièrement utilisé lors del’examen à moins de contre-indication. L’IRM prosta-tique est dite « multiparamétrique » puisque lesdiverses images obtenues permettent une évaluationanatomique et fonctionnelle des lésions.

L’IRM est une avancée majeure dans l’investigationprostatique puisqu’elle permet une évaluation détail-lée et complète de la prostate, ce qu’aucune autreméthode d’examen ne permettait auparavant. Ellepeut généralement identifier avec précision deslésions suspectes de cancer significatif autant que

rassurer d’autres patients sur l’absence de cancer cli-niquement significatif et alléger leur suivi. Cetteétude peut, entre autres, être effectuée pour ledépistage du cancer de la prostate, l’évaluation del’étendue du cancer local et la détection d’une réci-dive de cancer après traitement. Elle est égalementutilisée pour la planification / guidage de biopsie delésion suspecte. Il est à noter qu’elle ne remplace pasles biopsies, mais peut diminuer leur fréquence.Voyons quelques exemples.

Un patient se présente pour un dépistage de cancer dela prostate par IRM. Si l’examen ne démontre pas delésion suspecte de cancer, les études ont confirmé unehaute performance de l’IRM pour exclure un cancer cli-niquement significatif. Selon les facteurs de risque dupatient, un éventuel contrôle IRM peut être prescrit parson médecin traitant s’il y a changement des paramè-tres cliniques ou une biopsie prostatique complémen-taire peut être obtenue. Si une lésion suspecte est iden-tifiée, l’IRM permet de planifier une biopsie en ciblantcette lésion plutôt que de faire une biopsie « à l’aveu-gle » qui aurait pu manquer ce cancer.

D’autres patients se présentent avec un taux APSélevé avec biopsies subséquentes sans qu’un cancerne soit démontré. L’IRM peut démontrer une causenon cancéreuse d’élévation d’APS. La résonancemagnétique peut également parfois démontrer unelésion suspecte dans une localisation non habituelle-ment échantillonnée en biopsie et fera l’objet d’unebiopsie ciblée pour aiguiller le patient vers le bon trai-tement.

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16 LE PATIENT Vol. 11, nº 5

Certains patients ont reçu le diagnostic de cancer deprostate suite à une biopsie randomisée. L’équipemultidisciplinaire souvent composée d’urologues,d’oncologues, de radio- oncologues et de radio-logues, veut connaître le plus précisément l’étenduede la maladie afin de pouvoir déterminer s’il est pos-sible de faire une surveillance active du cancer, si destraitements doivent être rapidement initiés et si tel estle cas, d’être en mesure d’offrir le traitement le plusapproprié pour le patient. L’IRM constitue l’examen leplus performant à nos jours pour déterminer l’exten-sion locale de la maladie.

L’équipe médicale cherche à certains moments un siteprécis de récidive tumorale chez des patients ayantauparavant bénéficié d’une résection de la prostate(prostatectomie). L’IRM permet d’évaluer rigoureuse-ment la région pelvienne à la recherche de récidive. Siprésente, elle pourra généralement faire l’objet detraitements ciblés.

Afin qu’une IRM prostatique soit performante, desimages précises sont nécessaires de même qu’uneinterprétation de haute qualité. L’interprétation del’étude est effectuée selon les standards bien connusdes radiologues, urologues et autres spécialistesœuvrant dans le domaine.

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Image de la prostate démontrant un cancer cliniquement significatif en-latéral droit (cercle rouge).

TABLEAU RÉCAPITULATIF DES INDICATIONS DE L’IRM PROSTATIQUE:

- Dépistage, détection du cancer- Planification de biopsies ciblées- Surveillance active du cancer- Évaluation de l’étendue tumorale (staging)- Détection de la récurrence tumorale après traitement

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Michele PerilloProfesseur assistant de

radiologie, Université McGillRadiologiste, Hôpital général

juif et Centre d’imageriemédicale Clarke

Vincent PelsserProfesseur assistant de

radiologie, Université McGillRadiologiste, Hôpital général

juif et Centre d’imageriemédicale Clarke

L’ÉCHOGRAPHIE DURANT LA GROSSESSE : UNE FENÊTRESUR LA MÈRE ET LE FŒTUS

18 LE PATIENT Vol. 11, nº 5

INTRODUCTION

Depuis plusieurs décennies, les soins prénataux ontgrandement progressé, parallèlement à de multiplesavancées technologiques. L'imagerie par résonancemagnétique (IRM) fœtale et les tests génétiques per-mettent d'établir des diagnostics précoces et de plusen plus pointus pour de multiples maladies et anoma-lies fœtales, permettant une optimisation de la priseen charge prénatale et périnatale. Par contre, l'écho-graphie demeure encore l'une des pierres angulairesdu diagnostic prénatal vu son accessibilité, sonabsence d'effets adverses sur le fœtus et la mère, etson faible coût. L'échographie a un rôle spécifiquepropre selon le stade de la grossesse, soit au premier,deuxième ou troisième trimestre. Évidemment, l'écho-graphie permet également de diagnostiquer despathologies qui ne sont pas en lien direct avec la gros-sesse, comme l'appendicite, colique rénale, cholécys-tite ou autres.

ÉCHOGRAPHIE DU PREMIER TRIMESTRE

Dans le contexte d'une grossesse normale, l'échogra-phie du premier trimestre peut être effectuée pourdater avec précision l'âge gestationnel et ainsi obtenirla date prévue d'accouchement. Traditionnellement,l'âge gestationnel est déterminé en fonction du pre-mier jour du dernier cycle menstruel. Il n'est parcontre pas possible pour certaines femmes de déter-miner avec précision cette date. De plus, la méthodetraditionnelle présume d'un cycle menstruel régulierde 28 jours et devient imprécise en cas de cycles irré-guliers ou de plus de 28 jours.

L'obtention de l'âge gestationnel est optimale lorsquel'échographie est effectuée avant la 14e semaine degrossesse. En effet, plus l'échographie est effectuéeprécocement, plus le datisme sera précis. L'estimationla plus précise de l'âge gestationnel est faite en mesu-rant la longueur cranio-caudale (LCC, ou CRL enanglais pour « crown-rump lenght »), c'est-à-dire la

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« L'imagerie parrésonance magné-tique (IRM) fœtale etles tests génétiquespermettent d'établirdes diagnostics pré-coces et de plus enplus pointus pour demultiples maladies etanomalies fœtales,permettant une opti-misation de la priseen charge prénataleet périnatale. »

distance entre le haut de la tête du fœtus et ses fesses(Figure 1). Cette mesure est obtenue sur une imagesagittale parfaite. Si l'âge gestationnel estimé paréchographie varie de plus de sept jours avec lamesure estimée selon la date des dernières menstrua-tions, alors la date obtenue par l'échographie seracelle qui sera retenue.

Dans certains centres spécialisés, la mesure de laclarté nuchale est également effectuée durant le pre-mier trimestre, et est utilisée comme une des variablespour déterminer le risque d'anomalies génétiquestelle la trisomie 21 (syndrome de Down).

Puisque l'échographie n'emploie pas de radiationsionisantes dommageables, elle est très souvent utili-sée en première ligne pour une patiente enceinte pré-sentant des saignements vaginaux, des douleurs pel-viennes ou d'autres symptômes aigus. Bien qu'un sai-gnement vaginal au premier trimestre puisse résulterd'une multitude de causes, la plus dangereuse d'en-tre elles en termes de morbidité et mortalité est unegrossesse ectopique, c'est-à-dire une grossesse quis'est implantée et se développe en dehors de l'utérus.Au fur et à mesure que la grossesse ectopique pro-gresse, le risque d'hémorragie massive augmente.Une grossesse ectopique est idéalement diagnosti-quée lorsqu'un sac gestationnel et un pôle fœtal sontidentifiés en dehors de l'utérus (Figure 2).Malheureusement, pour de multiples raisons, celan'est pas toujours possible. Une grossesse ectopiqueest habituellement diagnostiquée vers sept semainesde grossesse ou avant, alors que le pôle fœtal nemesure que quelques millimètres. De plus, la localisa-tion extra-utérine peut-être très variable, ce quiajoute au niveau de difficulté du diagnostic. Donc, enpratique clinique, un diagnostic de grossesse ecto-pique est le plus souvent établi lorsque la cavité endo-métriale est « vide » (sans sac gestationnel), et que lebeta-HCG sanguin augmente.

D'autres causes de saignement du premier trimestreincluent un avortement, une menace d'avortement etun saignement sous-chorionique.

Dans le cas d'une grossesse au-delà de cinq semainesd'âge gestationnel, un sac gestationnel et un pôlefœtal devraient être identifiés. Il est donc raisonnablede présumer qu'une femme enceinte au-delà de cinqsemaines de grossesse avec des saignements vagi-naux, et dont l'échographie ne permet pas de locali-ser la grossesse, a soit une grossesse ectopique oubien un avortement. Il faut prendre en considérationque la plupart des femmes se présenteront pour unsaignement vaginal avant qu'une échographie dedatisme ne soit effectuée, et donc que l'âge gesta-tionnel sera calculé en fonction de la date du débutde leur dernière menstruation. Tel qu'énoncé plushaut, beaucoup de femme ne peuvent être certainesde cette date, ce qui entraine la possibilité de diag-nostiquer une grossesse normale très précoce commeétant anormale, et d'administrer un agent abortif nonrequis tel méthotrexate. Dans de telles circonstances,

une corrélation avec le taux de beta-HCG sérié et uneéchographie de contrôle sont alors nécessaires avantqu'une conclusion définitive ne soit faite. Il faut entreautres savoir que dans le cas d'une grossesse intra-utérine normale, avec un taux de beta-HCG de moinsde 1000, le sac gestationnel n'est normalement pasvisible dans la cavité endométriale.

Un saignement du premier trimestre peut survenirchez une femme dont l'échographie est normale(grossesse intra-utérine), et dont le col utérin estfermé. Cette condition est appelée menace d'avorte-ment. Ceci survient chez environ 25 % des gros-sesses, et est associé à un taux de perte fœtale variantde 15 à 50 %. Dans ce contexte, la patiente devraitavoir un suivi clinique rapproché ainsi qu’une uneautre échographie selon la pertinence clinique.

Finalement, un saignement du premier trimestre peutêtre expliqué par un hématome sous-chorionique,consistant en une accumulation de sang entre la paroide l'utérus et la membrane chorionique (Figure 3).

ÉCHOGRAPHIE DU DEUXIÈME TRIMESTRE

L'échographie du 2e trimestre est effectuée dans lebut d'évaluer l'anatomie fœtale. Elle permet d'étudierchaque organe individuellement, en s'assurant qu'ilest présent et localisé au bon endroit, et que sa mor-

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Figure 1. Example d’une échographie de datisme du 1er trimestre. La figue 1a montre une grossesse intra-utérine avec un fœtus ayant une LCC de 2.25cm, correspondant à une grossesse de 9 semaines et 0 jour. La figure 1b confirme la présence de battements cardiaques réguliers à 186/minutes.

Figure 2. Échographie d’une femme enceinte avec un saignement du 1er trimestre. La figure 2a montre une cavité endométriale ‘’vide’’ (flèche), sans sac gestationnel. La figure 2b démontre montre un sac gestationnel avec pôle fœtal (flèche) adjacent à l’utérus, compatible avec une grossesse ectopique.

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phologie est normale. Par exemple, l'examen pourraconfirmer la présence du cœur dans l'hémithoraxgauche, que chaque chambre cardiaque a une taillenormale et que l'aorte et l'artère pulmonaire sontpositionnées adéquatement. Si une anomalie estdétectée ou même soupçonnée, la patiente sera réfé-rée dans un centre spécialisé pour une échocardiogra-phie fœtale et possiblement une IRM. Le diagnosticprénatal des malformations cardiaques est crucialpuisqu’il permet une planification périnatale appro-priée. Une chirurgie cardiaque peut dès lors être pla-nifiée dans un environnement contrôlé dans un centrespécialisé, améliorant grandement les chances de sur-vie. Bien qu’une description détaillée de l’évaluationmorphologique fœtale au 2e trimestre est au-delà dela portée de cet article, une évaluation des organesfœtaux et la conduite appropriée en cas de détectionsont traitées de la même façon (Figure 4).

L’échographie du 2e trimestre est très utile pour détec-ter des signes secondaires d’anomalies génétiques ouchromosomiques. Ceci inclut la présence d’un point

cardiaque hyperéchogène, une echogénicité accruede l’intestin, des kystes du plexus choroïde, etc. Laprésence de ces marqueurs, en combinaison avecd’autres facteurs, peut justifier des tests prénataux dedétection d’anomalies chromosomiques plus invasifstelle une amniocentèse ou bien une biopsie chorio-nique.

L’échographie évaluera également la quantité deliquide amniotique. Une quantité trop importante deliquide, appelée polyhydramnios, peut être observéedans des conditions neurologiques affectant la capa-cité à avaler ou bien dans le cas d’anomalie intestinaletelle l’atrésie. Une quantité trop faible de liquide,appelé oligohydramnios, suggère une anomalie rénaleou de la vessie.

Finalement, une évaluation de la position du placentasera effectuée pour s’assurer qu’il ne recouvre pascomplètement le col utérin (placenta prævia) ou bienqu’il ne jouxte pas le col (placenta marginal), puisqueces positions anormales peuvent entraîner des hémor-ragies massives durant l’accouchement. Si la positiondu placenta est anormale au moment de l’échogra-phie du 2e trimestre, une échographie sera effectuéeau 3e trimestre pour déterminer le besoin d’une césa-rienne ou non, puisque la position du placenta peuttoujours se normaliser au fur et à mesure que la gros-sesse progresse.

ÉCHOGRAPHIE DU TROISIÈME TRIMESTRE

Toutes les femmes enceintes ne requièrent pas systé-matiquement une échographie au 3e trimestre.Lorsqu’effectuée à ce moment, une échographie sertpour l’évaluation de la croissance fœtale dans le casde grossesse à risque principalement (grossessegémellaire, ou femme ayant un diabète gestationnel).Elle est également utile pour réévaluer la position duplacenta et la présentation fœtale (tête, siège, ouautre).

CONCLUSION

L’échographie demeure un outil précieux pour l’éva-luation de la femme enceinte. Son utilité va de l’exa-men obstétrical de routine pour détecter des anoma-lies fœtales jusqu’à l’évaluation de situation urgentestant du côté maternel que fœtal.

« L'échographie aun rôle spécifique

propre selon le stadede la grossesse, soit au premier,

deuxième ou troi-sième trimestre. »

Figure 3. Femme de 31 ans présentant un saignement du 1er trimestre. L’échographie

met en évidence un croissant hypoéchogène (flèche pointillée) adjacent au sac

gestationnel (entre les +), compatible avec un hématome sous-chorionique.

Figure 4. Échographie de routine du 2e trimestre. La figure 4a démontredes reins augmentés de taille contenant de multiples kystes (flèchespleines). La figue 4b montre une discontinuité de l’os occipital (flèchepleine) avec herniation postérieure du contenu intra-crânien (flèche pointil-lée), appelé encéphalocèle occipital. À noter l’absence de liquide amnio-tique. Cette condition appelée syndrome de Meckel-Gruber constitue unexemple d’anomalies fœtales diagnostiquées souvent fortuitement.

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INTRODUCTION

Le cancer du sein est le principal type de cancer chezles femmes. Le cancer du sein provient principalementde cellules anormales qui entourent les canaux mam-maires et les glandes mammaires qui produisent le lait.

Le dépistage du cancer du sein se fait par mammogra-phie. Cet article décrira l'impact qu'une augmentationde la densité mammaire d'une femme (seins denses)peut avoir sur la détection du cancer du sein. De plus,l’article discutera de la tomosynthèse mammaire quiest une technique de mammographie avancée quipeut offrir une meilleure détection du cancer chez lesfemmes aux seins denses avec moins de rappel (ou defaux résultats anormaux).

IMPORTANCE DE LA DENSITÉ DES SEINS

La densité mammaire est une découverte mammogra-phique. La densité des seins correspond au pourcen-tage de tissus glandulaires mammaires comparé auxtissus graisseux dans le sein. Une femme avec desseins denses est classée, selon le système BI-RADS(Breast Imaging Reporting and Data System) en caté-gorie C (50 à 75 % du sein contient du tissu glandu-laire vs. du gras) ou en catégorie D (> 75 % du seincontient du tissu glandulaire vs. du gras).

Les facteurs qui peuvent augmenter la chance qu'unefemme ait des seins denses comprennent le jeune âge,la génétique et l'utilisation de médicaments contenantdes estrogènes. Jusqu'à 50 % des femmes qui subis-

sent une mammographie, et jusqu'à 44 % desfemmes dans la soixantaine, ont des seins denses.

Une femme présentant une forte densité mammairesur mammographie a un risque plus élevé de dévelop-per un cancer du sein en raison de la quantité de tissuglandulaire présente. Ce facteur de risque n'est paslargement connu du grand public ou même de cer-tains médecins sans expérience directe avec le cancerdu sein. De plus, ces femmes courent un risque plusélevé parce que les seins denses nuisent à la détectiondes cancers du sein sur la mammographie.

LE RÔLE DE LA MAMMOGRAPHIE EN DÉPISTAGEPOUR LE CANCER DU SEIN CHEZ LES FEMMESAVEC DES SEINS DENSES

Le diagnostic de cancer du sein est souvent réaliséaprès la détection d'une masse ou de calcificationssuspectes sur une mammographie. La confirmationd'un cancer se fait via une biopsie tissulaire d'unelésion concernée. Par conséquent, la mammographieest l'outil standard pour le dépistage des cancers dusein chez les femmes. C'est pour cette raison qu'il estrecommandé que les femmes entre 50 et 69 ans subis-sent une mammographie tous les deux à trois ans.

Une femme avec une densité mammaire augmentée aune plus grande quantité de tissu glandulaire mam-maire (qui apparaît blanc sur la mammographie) etmoins de graisse (qui apparaît noir sur la mammogra-phie). Ceci pose un problème pour le radiologisteinterprétant une mammographie car la plupart descancers du sein sont denses (donc blanc). Un cancerdu sein se cachera plus facilement dans des seins avecbeaucoup de tissu glandulaire.

Comme examen de dépistage, la mammographie aété démontrée dans de multiples études afin deréduire les risques de décès du cancer du sein.Cependant, le taux de détection du cancer du sein parla mammographie diminue avec une densité mam-maire plus élevée (BI-RADS catégories C et D).

La mammographie numérique (informatisée) est unetechnique qui obtient des images de rayons-X 2D desseins (figure 1). L’examen de routine inclut deux pointsde vue (cranio-caudal et médio-latéral oblique) dechaque sein. Dans la vue cranio-caudale (CC), le seinest placé sur une plaque, la compression est appliquéepar-dessus et une image de rayons X est obtenue.Dans la vue médio-latérale oblique (MLO), le sein estcomprimé et l’image obtenue de côté.

Cette technique identifie les cancers du sein dans lesseins denses mieux que la mammographie sur film.C'est la raison pour laquelle la mammographie numé-rique a remplacé la mammographie sur film dans leshôpitaux et cliniques. Pourtant, un radiologue doittoujours se rappeler qu’avec des densités mammaires

MAMMOGRAPHIE ET TOMOSYNTHÈSE CHEZ LES FEMMES AVEC SEINS DENSES

Federico Discepola,MDCM, FRCPC

Professeur assistant deradiologie, Université

McGillHôpital général juif et

Centre d'imagerie médicale Clarke

22 LE PATIENT Vol. 11, nº 5

Figure 1:Mammographie normale du

sein droit chez une femmeavec des seins denses.

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plus élevées (catégories BI-RADS C ou D), la chance demanquer un cancer du sein augmente (figure 2). Pourcette raison, le dépistage par échographie des deuxseins est recommandé et régulièrement effectué enassociation avec une mammographie numérique pourles femmes aux seins denses.

LE RÔLE DE LA TOMOSYNTHÈSE DU SEIN DANSLE DÉPISTAGE DE CANCER DU SEIN CHEZ LESFEMMES AVEC DES SEINS DENSES

Plus récemment, la tomosynthèse mammaire numé-rique (TMN, également connue sous le nom de «mammographie 3D ») est de plus en plus disponibleaux États-Unis et au Canada en raison de son taux dedétection plus élevé du cancer du sein par rapport à lamammographie numérique chez les femmes aux seinsdenses. Il est également reconnu pour une plus petitechance d'identifier faussement une anomalie (taux derappel inférieur) que la mammographie numérique.Bien que la mammographie numérique demeure lanorme pour le dépistage des cancers du sein, certainsexperts suggèrent que la TMN est préférable chez lesfemmes avec seins denses par rapport à la mammo-graphie numérique standard.

La tomosynthèse mammaire numérique (TMN), ou lamammographie 3D, utilise une source de rayons-Xmobile et un détecteur numérique pour acquérir unesérie de mammographies à fines coupes avec une fai-ble dose de radiation à plusieurs angles sur le sein. Cesimages sont ensuite reconstruites afin qu'un radio-logue puisse les voir en série. Cette technique peutacquérir à la fois une mammographie numériqueconventionnelle (figure 3) ainsi qu'une image tridimen-sionnelle. Lorsque les deux sont considérés ensemble,cela améliore la détection des cancers du sein chez lesfemmes aux seins denses. Par exemple, dans uneétude qui comprenait 2600 femmes aux seins denses,la mammographie en 3D a détecté cinq à six cas sup-plémentaires de cancer du sein par 1000 cas par rap-port à la mammographie standard.

Un plus grand bénéfice de la mammographie 3D parrapport à la mammographie standard pour les femmesavec des seins denses est la réduction de la fausseidentification d'une anomalie (jusqu’à 40 % de réduc-tion). Cela aide à réduire le stress inutile chez lesfemmes qui sont rappelées pour des examens addi-tionnels et aide aussi à diminuer les listes d’attentes etles coûts de ces rappels sur le système de santé.

Certains soutiennent que le désavantage de la TMN parrapport à la mammographie numérique est sa «doubledose de radiation». La TMN est réalisée en conjonctionavec une mammographie numérique conventionnelleet a un temps d'exposition plus long par image acquisece qui mène la patiente à absorber environ deux fois ladose de radiation d'une mammographie numérique.Cette dose de radiation élevée peut être encore plusélevée chez les femmes aux seins denses car il y a plusde tissu à pénétrer, nécessitant donc plus de radiation.Toutefois, cette dose élevée tombe toujours en dessousdes limites de dose de radiation de la FDA pour la mam-mographie numérique standard. De plus, il existe un

logiciel disponible qui obtiendra un TMN tridimension-nel, puis reconstruira la mammographie numériquestandard 2D à partir de ces images (figure 4), réduisantainsi la dose de radiation à des niveaux similaires à ceuxd'une mammographie numérique.

CONCLUSION

Une femme avec une densité mammaire augmentée(ou des seins denses) a un plus haut risque de dévelop-per un cancer du sein. La mammographie numérique,effectuée tous les deux ou trois ans, a remplacé lamammographie sur film comme l'outil de dépistageactuel pour le cancer du sein chez toutes les femmes.Pourtant, il est plus probable qu'une mammographienumérique ne détecte pas un cancer du sein chez lesfemmes aux seins denses que dans la population géné-rale. La tomosynthèse mammaire numérique (TMN)permet de détecter plus de cancers du sein chez lesfemmes aux seins denses que la mammographienumérique et a également un taux réduit de fausseidentification d’anomalies (moins d'examens de rap-pel) dans ce même groupe de femmes. C'est pourcette raison que la TMN émerge rapidement commeune technique préférée pour le dépistage de cancer dusein chez les femmes avec seins denses.

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Figure 2:Mammographie de contrôle après une biopsie où un markeur métalliquecirculaire a été placé pour identifierun cancer subtile (flèches rouges) chez une femme avec les seins denses.

Figure 3:Images d’une tomosynthèse mam-maire numérique (TMN) où la tech-nique a pu acquérir à la fois unemammographie numérique conven-tionnelle (vu ci-haut) ainsi qu'uneimage tridimensionnelle. Ces imagessont ensuite reconstruites afin qu'unradiologue puisse les voir en série.

Figure 4: Images d’une mammographie numé-rique standard 2D reconstruite à partirdes images d’une tomosynthèse mam-maire numérique (TMN) démontrant unpetit cancer de sein.

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Les buts premiers du traitement de l’ostéoporosesont de prévenir les fractures et de maintenir l’in-tégrité osseuse. En ce sens, des habitudes de vie

qui comprennent une consommation modérée d’al-cool et de caféine, de l’exercice physique au moinstrois fois par semaine et la cessation du tabagismefont partie inhérente du traitement.

CALCIUM ET VITAMINE DLe calcium et la vitamine D sont la base du traite-ment. Aux doses recommandées par OstéoporoseCanada de 1500 mg de calcium et de 800 unitésinternationales de vitamine D quotidiennement pourles hommes et les femmes âgés de plus de 50 ans,ces éléments sont associés à une diminution durisque de fractures et de chutes, particulièrementchez les individus plus âgés1. Il est plus prudent derecommander la prise d’un supplément de vitamineD (vitamine D3) car, même si elle se retrouve dans lelait et certains poissons gras, les niveaux sériques de

vitamine D mesurés chez les adultes canadiens sontsouvent inférieurs à ceux nécessaires pour le main-tien d’une ossature saine2.

Les traitements pharmacologiques disponibles cou-ramment se regroupent en deux grandes classes,soient les agents antirésorptifs et les agents anabo-liques. Dans la première, on y retrouve l’hormono-thérapie de substitution, les bisphosphonates, lesmodulateurs sélectifs des récepteurs œstrogéniqueset la calcitonine. La tériparatide, un analogue de laparathormone, est le seul agent anabolique disponi-ble sur le marché actuellement3-4.

AGENTS ANTIRÉSORPTIFSL’hormonothérapie de substitution est recommandéeprincipalement chez les femmes souffrant de symp-tômes ménopausiques tels bouffées de chaleur,sécheresse vaginale, insomnie, etc. Dans l’étudeWomen Health Initiative, les femmes qui recevaient

24 LE PATIENT Vol. 11, nº 5

Suzanne Morin MD MSc FRCP

Associate Professor, Deptof Medicine

McGill University,Division of General

Internal MedicineMUHC-Montreal General

Hospital

LE TRAITEMENT ACTUEL ETFUTUR DE L’OSTÉOPOROSE

« Les buts pre-miers du traite-ment de l’ostéo-

porose sont deprévenir les frac-tures et de main-

tenir l’intégritéosseuse. »

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des œstrogènes et progestatifs ont vu leur incidencede fractures réduite d’au moins 30 %. Les effetsnéfastes des œstrogènes à long terme, démontrésdans cette étude, en font des agents thérapeutiquesfavorables chez une population restreinte.

Les bisphosphonates font partie de l’arsenal théra-peutique depuis plus de dix ans5-6. De par leur méca-nisme d’action, ils inhibent l’activité des ostéoclastesen se liant au cristal d’hydroxyapatite exposé aux sitesde résorption osseuse. L’étidronate, l’alendronate, lerisédronate et, plus récemment, l’acide zolédroniquesont approuvés pour le traitement de l’ostéoporose.L’alendronate et le risédronate, à posologie hebdo-madaire, sont les bisphosphonates oraux les plus uti-lisés au Canada. Ils augmentent la densité minéraleosseuse et réduisent de façon significative (40 à 50%) le risque de fractures vertébrales, non vertébraleset de la hanche. L’acide zolédronique est le bisphos-phonate le plus puissant; il est administré par perfu-sion intraveineuse à raison d’une fois l’an. Dansl’étude de trois ans Pivotal Fracture Trial, les partici-pants qui recevaient l’acide zolédronique ont vu leurrisque de fractures vertébrales diminuer de 70 % etde fractures de la hanche de 40 %, comparativementà ceux qui recevaient le placebo. Les effets béné-fiques des bisphosphonates sur la réduction de frac-tures sont d’apparition rapide (en deçà d’un an) sup-portant la puissance de ces molécules. Les bisphos-phonates, lorsqu’administrés correctement, sont engénéral bien tolérés. Certains auteurs ont rapportédes cas d’ostéonécrose avasculaire de la mâchoire,une condition rare, avec l’utilisation des bisphospho-nates. Ces cas sont plus souvent recensés chez despatients cancéreux qui reçoivent des doses élevées etfréquentes bisphosphonates intraveineux pour préve-nir les complications squelettiques de certains can-cers. Une incidence accrue de fibrillation auriculairesuite à l’administration d’acide zolédronique avait étédocumentée dans l’étude Pivotal Fracture Trial. Aprèsévaluation de toutes les études randomisées de trai-tement avec l’alendronate, le risédronate et l’acidezolédronique, la Food and Drug Administration amé-ricaine a émis un communiqué soutenant l’innocuitéde ces agents quant à l’avènement de fibrillationauriculaire. Les bisphosphonates sont contrindiquéschez les patients dont la fonction rénale est diminuée(clairance créatinine ˂30 ml/min).

Les modulateurs sélectifs des récepteurs œstrogé-niques ont des effets agonistes et antagonistes quivarient selon les tissus ciblés. Le raloxifène a un effetmodéré sur la densité minérale osseuse et réduit defaçon significative (30 à 50 %) le risque de fracturesvertébrales chez les femmes ostéoporotiques.Aucune étude n’a démontré un effet significatif sur laréduction de fracture non vertébrale ou de la hanche.Le raloxifène a aussi un effet bénéfique sur le profillipidique et sur l’incidence du cancer du sein. Eneffet, la réduction de l’incidence de cancer du seinchez les femmes à risque élevé est de 50 %, la mêmeque celle démontrée avec le tamoxifène. On sait quele raloxifène est associé à une augmentation du

risque d’évènements thromboemboliques, de l’ordrede deux fois le risque de sujets non traités, quoiquele risque absolu demeure faible.

La calcitonine est un peptide sécrété par les cellules Cde la glande thyroïde. Elle est peu utilisée dans le trai-tement de l’ostéoporose car son efficacité anti-fractu-raire est moindre que les autres molécules sur le mar-ché. On la prescrira davantage chez les patients ayantsubi une fracture vertébrale dans un but analgésique,effet bénéfique ayant été validé dans plusieurs étudescliniques.

AGENTS ANABOLIQUESLa tériparatide est un agent anabolique qui aug-mente la fonction ostéoblastique telle que documen-tée dans des spécimens de biopsies osseuses. Lorsd’études cliniques, les risques de fractures vertébraleset non vertébrales ont étés réduites de 65 et 53 %,respectivement. Le coût de la tériparide demeure trèsélevé comparativement à celui des autres agents thé-rapeutiques7.

« Le calcium et lavitamine D sont labase du traitement.Aux doses recom-mandées parOstéoporose Canadade 1500 mg de cal-cium et de 800 uni-tés internationalesde vitamine D quotidiennementpour les hommes et les femmes âgésde plus de 50 ans. »

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TABLEAU 1 HABITUDES DE VIE FAVORISANT UNE MEILLEURE SANTÉ OSSEUSEExercice, au moins trois fois par semaine Consommation modérée d’alcoolPrise adéquate de calcium et de vitamine DPrévention des chutesCessation du tabagisme

TABLEAU 2 – AGENTS THÉRAPEUTIQUES

Agents antirésorptifs Agents anaboliques

Hormonothérapie de substitution TériparatideBisphosphonatesModulateurs sélectifs des récepteurs œstrogéniquesCalcitonine

À venir :Dénosumab Ranélate de strontiumBazédoxifène PTH 1-84

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AGENTS EN DÉVELOPPEMENTLe ranélate de strontium, un agent avec des proprié-tés anaboliques et antirésorptives, est déjà disponibleen Europe. Son efficacité anti-fracturaire a étédémontrée dans des études cliniques, dans lesquellesont pu participer des personnes dont la moyenned’âge était plus élevée que dans les études dont fai-saient l’objet les médications précédentes. La para-thormone (PTH 1-84), elle aussi disponible sur lesmarchés internationaux, pourrait faire partie duchoix de traitement sous peu.

Le dénosumab, un agent antirésorptif très puissant,est un anticorps monoclonal humain dirigé contre lesystème RANKL, qui est essentiel à l’activation desostéoclastes. Il est encore à l’étude et devrait fairepartie de l’arsenal thérapeutique d’ici quelquesannées.

Plusieurs autres molécules sont encore en développe-ment, tels le bazédoxifène, le lasofoxifène, les inhibi-teurs de la cathepsine K et autres protéines. La géné-tique est une approche prometteuse dans le dévelop-pement d’agents pharmacologiques contre l’ostéo-porose et l’application des thérapies identifiées chezles patients qui sont le plus susceptibles d’en bénéfi-cier.

PROTECTEURS DE LA HANCHECes coques protectrices de la hanche portées dansune culotte ajustée ont été démontrées aptes àréduire le risque de fracture de la hanche que chezles patients qui vivent en institution, et ne devraientpas être recommandées actuellement chez les indivi-dus vivant à la maison.

ADHÉRENCE À LA THÉRAPIEIl est essentiel de s’assurer que le patient prenne samédication telle que prescrite afin de bénéficier deseffets anti-fracturaires. L’ostéoporose étant unemaladie chronique, un traitement à long terme estessentiel pour la prévention d’évènements fractu-raires. Une étude a estimé que si un patient prendmoins de 50 % de sa prescription de bisphospho-nates pendant une année, il n’y aura aucun effetbénéfique sur la réduction de fractures. Pour favori-ser cette adhérence thérapeutique, on peut proposerune posologie mensuelle (risédronate) ou annuelle(acide zolédronique).

SUIVI CLINIQUESuite à une première visite, on recommande un suividans les mois suivants pour s’assurer de l’adhérenceau régime thérapeutique (exercice, calcium, vitamineD, et pharmacothérapie, si nécessaire) et documen-ter la présence ou l’absence d’effets secondaires. Onrecherche la survenue de chutes, de fractures et dedouleur dorsale. La mesure de la densité minéraleosseuse pourra être contrôlée environ 18 à 24 moisaprès le début du traitement.

(1) Cranney A, Horsley T, O'Donnell S, Weiler H, Puil L, Ooi D etal. Effectiveness and safety of vitamin D in relation to bonehealth. Evid Rep Technol Assess (Full Rep). 2007;1-235.

(2) Rucker D, Allan JA, Fick GH, Hanley DA. Vitamin D insuffi-ciency in a population of healthy western Canadians. CMAJ.2002;166:1517-24.

(3) Brown JP, Josse RG. 2002 clinical practice guidelines for thediagnosis and management of osteoporosis in Canada. CMAJ.2002;167:S1-34.

(4) Davison KS, Siminoski K, Adachi JD, Hanley DA, Goltzman D,Hodsman AB et al. The effects of antifracture therapies on thecomponents of bone strength: assessment of fracture risktoday and in the future. Semin Arthritis Rheum. 2006;36:10-21.

(5) Wells, G., Cranney, A., Boucher M, Peterson J, Shea R,Robinson V, Coyle, D., and Tugwell, P. Bisphosphonates for theprimary and secondary prevention of osteoporotic fractures inpost menopausal women; a meta-analysis. Technology Reportno 69. 2006. Canadian Agency for Drugs and Technologies inHealth.

(6) MacLean C, Newberry S, Maglione M, McMahon M,Ranganath V, Suttorp M et al. Systematic review: comparativeeffectiveness of treatments to prevent fractures in men andwomen with low bone density or osteoporosis. Ann InternMed. 2008;148:197-213.

(7) Cranney A, Papaioannou A, Zytaruk N, Hanley D, Adachi J,Goltzman D et al. Parathyroid hormone for the treatment ofosteoporosis: a systematic review. CMAJ. 2006;175:52-59.

« Il est essentiel des’assurer que le

patient prenne samédication telle que

prescrite afin debénéficier des effets

anti-fracturaires.L’ostéoporose étantune maladie chro-

nique, un traitementà long terme estessentiel pour la

prévention d’évène-ments fracturaires. »

26 LE PATIENT Vol. 11, nº 5

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28 LE PATIENT Vol. 11, nº 5

G

« Les gliomes sontdes tumeurs quiinfiltrent les cel-lules du cerveau

un peu comme destoiles d’araignées.

C’est difficile de lesretirer complète-

ment au coursd’une opération. »

Au cours de l’été 2016, l’annonce de la tournéed’adieu du groupe Tragically Hip, dont lechanteur est atteint d’un cancer au cerveau

incurable, a permis d’en savoir plus sur une forme decancer rare et agressif, les tumeurs infiltrantes aucerveau, ou gliomes. « Les gliomes sont des tumeursqui infiltrent les cellules du cerveau un peu commedes toiles d’araignées. C’est difficile de les retirercomplètement au cours d’une opération », expliquele Dr Jean-Paul Bahary, chercheur et radio-oncologueau CHUM.

Parallèlement, cette nouvelle a permis de mettre enlumière les résultats d’une étude porteuse d’espoirpour les patients atteints d’un gliome de grade 2,publiée en avril 2016 dans la revue New EnglandJournal of Medicine, https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?Db=pubmed&Cmd=DetailsSearch&Term=%22Bahary+JP%22%5BAuthor%5D

Après plus de 15 années de recherche, l’étude révèledes résultats exceptionnels. Les patients ayant reçuun traitement de chimiothérapie en plus de leur trai-tement standard de radiothérapie ont survécupresque deux fois plus longtemps que ceux ayantreçu uniquement de la radiothérapie. La surviemédiane était de 13,3 ans dans le groupe depatients qui ont bénéficié des deux approches, com-parativement à 7,8 ans chez les patients qui ont reçuseulement de la radiothérapie. Par ailleurs, la surviesans progression après 10 ans était de 51 % dans le

groupe alliant chimiothérapie et radiothérapie, com-parativement à 21 % dans le groupe radiothérapieseulement.

Les chercheurs ont étudié la survie de 251 patientsatteints d’un gliome de grade 2, recrutés dans unequinzaine d’hôpitaux des États-Unis et du Canada,dont le CHUM, un centre de référence pour le can-cer du cerveau. Au CHUM, on prescrit maintenantd’emblée la chimiothérapie en association avec laradiothérapie aux patients qui ont ce type detumeur.

« Grâce à la participation des patients à nos projetsde recherche, nous avons accompli des progrèsimportants depuis quelques années. Leur précieusecollaboration et leur détermination font toute ladifférence! Je pense qu’il y a de l’espoir à moyenterme pour les personnes touchées par cette mala-die », affirme le médecin. Le Dr Bahary souligneégalement le travail de toute l’équipe de neuro-oncologie qui contribue non seulement à larecherche, mais à des soins de grande qualité pourles patients.

Jean-Paul BaharyRadio-oncologue

Professeur au département deradiologie radio-oncologie et

médecine nucléaire de lafaculté de médecine de

L’université de Montréal Chercheur au CRCHUM et à

L‘institut du cancer deMontréal

TUMEURS INFILTRANTES AU CERVEAU :UN DUO THÉRAPEUTIQUE EFFICACE

Les tumeurs gliales sont des tumeurs pri-maires du cerveau, ce qui signifie que le cer-veau est leur point d’origine. Elles peuventêtre classées selon leur niveau d’agressivité,de grade 1 à grade 4. La forme la plus agres-sive est celle dont est atteint Gord Downie,du groupe Tragically Hip.

« C’est une avancée remarquable pour nospatients. En combinant la chimiothérapie etla radiothérapie dès le diagnostic, on arriveà contrôler l’évolution de la tumeur chez cer-tains patients pendant plusieurs années »,explique le Dr Bahary, l’un des auteurs del’étude.

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30 LE PATIENT Vol. 11, nº 5

Le 14 septembre der-nier s’est tenue la 7e

édition du PrixHippocrate à l’Hôtel RitzCarlton de Montréal.C’est dans une ambiancefestive et remplie d’émo-tions que le dîner gala, quia rassemblé plus de 200intervenants du domainede la santé, s’est déroulé.

Si cette soirée est l’occasion d’honorer chaque annéeles meilleures équipes interdisciplinaires de profession-nels de la santé du Québec, cette édition a été marquéepar un hommage à une personne bien spéciale : lepharmacien à la retraite Jean-Paul Marsan, fondateur etdirecteur général du Prix Hippocrate.

Le président d’honneur de la soirée, Paul Lirette, prési-dent de GlaxoSmithKline (GSK) Canada, ne pouvantêtre présent, c’est à Annie Bourgault, responsableÉthique et conformité, qu’est revenue la responsabilitéde livrer le message que M. Lirette souhaitait adresser àM. Marsan. Si, dans son allocution, le président de GSKCanada déclarait ne pas vouloir se risquer à résumer les60 ans de carrière de M. Marsan, il a tenu à soulignerquelques faits d’armes de celui qui a terminé sa forma-tion à la Faculté de pharmacie de l’Université deMontréal en 1958, et qui a pris sa retraite de l’entre-prise Hoechst Marion Roussel Canada en 1999.

« Enfin, "retraite", c’est un grand mot ! Car M.Marsan n’a jamais vraiment raccroché le sarrau.Ancien fondateur et président de l’Association desfabricants de produits pharmaceutiques du Québec etde l’Association professionnelle des pharmaciens d’in-dustrie du Québec, il s’implique pour et auprès de l’in-dustrie pharmaceutique innovante depuis toujours,disait le mot de M. Lirette. Généreux de son temps, M.Marsan a œuvré au sein de multiples associations etconseils d’administration : le programme pourl’Agrément des représentants en pharmacie duCanada; l’Association des grossistes en médicamentsdu Canada; la section Affaires gouvernementales etprofessionnelles de l’ACIM; l’Association des étu-diants en pharmacie et l’Association des diplômés del’Université de Montréal. »

Le message de Paul Lirette, lu par Annie Bourgault,s’est terminé par la présentation d’une courte vidéomontrant un diaporama de photos de M. Marsan etde gens qu’il a côtoyés dans divers événements del’industrie.

Suite à l’ovation qui lui a été réservée, le principal inté-ressé, complètement surpris par cet hommage, a étésubmergé par les émotions. Il a toutefois tenu à adres-ser quelques mots aux invités.

« Les mots me manquent, mais je tiens à remercierPaul Lirette de GSK pour cette touchante initiative »,a déclaré M. Marsan.

Les statuettes debronze du Prix

Hippocrate sontl’œuvre de l’artiste

Jean-MichelSimard des Ébou-

lements Charlevoixau Québec.

Cette édition a été mar-quée par un hommage àune personne bien spé-ciale : le pharmacien à

la retraite Jean-PaulMarsan, fondateur etdirecteur général du

Prix Hippocrate.

PRIX HIPPOCRATE 2017L’INTERDISCIPLINARITÉEMPREINTE D’HUMANITÉ

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DES GAGNANTS INSPIRANTS

Dans l’allocution du Président d’honneur, AnnieBourgault a également souligné que c’était l’amour desgens et de l’humanité qui caractérisait les équipes réci-piendaires des prix de la soirée.

Cela ne pouvait pas être plus vrai car c’est l’équipe duDr Gilles Julien que les membres du jury, Dr CharlesBernard, président-directeur général du Collège desmédecins du Québec, Lucie Tremblay, présidente del’Ordre des infirmières et infirmiers du Québec,Bertrand Bolduc, président de l’Ordre des pharmaciensdu Québec, Dr Jean-Bernard Trudeau, secrétaire adjointdu Collège des médecins du Québec, Denis Leclerc,président de l’Ordre des psychoéducateurs et psychoé-ducatrices du Québec et Danielle Fagnan, directrice desservices professionnels à l’Ordre des pharmaciens duQuébec, ont choisi comme lauréat du Prix Hippocrate2017.

Le Dr Julien et les membres de son équipe transdiscipli-naire travaillent avec une approche de pédiatrie socialeen communauté. Cette dernière a comme but d'identi-fier les besoins des enfants en situation de vulnérabilité,de même que leurs droits non respectés, dans le but deréduire ou d'éliminer les sources de stress toxiques quimenacent leur développement et leur bien-être.

C'est donc la transdisciplinarité et la co-intervention quien résultent qui permettent aux centres du Dr Juliend'établir des solutions adaptées aux besoins de l'enfant,et ce, en travaillant de concert avec les réseaux fami-liaux, sociaux et institutionnels. Le fait d'intervenir en

équipe avec l’enfant, sa famille et les intervenants desdifférents réseaux offre une meilleure compréhensionde l’état de santé de l’enfant, du portrait global de lafamille, avec une lecture plus complète de ses besoinsdans son contexte de vie. La co-intervention permet auxprofessionnels de plusieurs disciplines d'unir leursefforts et de faire en sorte que les situations les pluscomplexes soient résolues par des solutions partagées,pour soigner efficacement l’enfant en accompagnantsa famille dans son milieu.

Ce sont plus de 2 000 enfants âgés de 0 à 20 ans quisont soignés et accompagnés chaque année dans lesdeux centres de pédiatrie sociale et dans le Garage àmusique que le Dr Julien a fondé.

Le Prix Hippocrate 2017 a également été l’occasion deremettre deux mentions d’honneur à des équipes inter-disciplinaires. Tout d’abord, à celle du Dr Daniel Thirion,

LE PATIENT Vol. 11, nº 5 31

De gauche à droite :Hélène Sioui Trudel, Dr. Gaelle Vekemans, Maude Julien, Dr. Gilles Julien,Noemie Ouellet, Liette Guertin, Annie Bourgault

De gauche à droite :Annie Bourgault, Dr. Charles Frenette,

Yveta Leharova, Sylvie Carle, Daniel Thirion, Connie Paterson,

Bertrand Bolduc

« Encore cetteannée, le dîner galadu Prix Hippocratea permis aux pro-fessionnels de lasanté de se réuniret de prendre unmoment d’arrêtdans leur horairechargé pour hono-rer leurs pairs. »

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32 LE PATIENT Vol. 11, nº 5

pharmacien et du Dr Charles Frenette, microbiologisteinfectiologue, qui, avec les membres de leur équipe duCUSM, veillent à la diminution des infections des sitesopératoires en transplantation d’organes solides, enchirurgie hépatobiliaire et en chirurgie cardiaque.

Avec leur équipe de médecins, de pharmaciens et depersonnel infirmier, ils partagent un même objectif,dont le cœur est l’interdisciplinarité : la mise en com-mun de leurs responsabilités respectives au service del'amélioration des soins des patients qui souffrent d'in-fections nosocomiales.

L’autre équipe honorée lors du gala a été celle du DrLionel Carmant de la Clinique d’investigation neuro-cardiaque (CINC) du CHU Sainte-Justine, qui met l’in-terdisciplinarité au service des petits cœurs malades.

Première clinique canadienne dédiée au suivi dévelop-pemental des enfants aux prises avec diverses atteintescardiaques, la CINC est née de l'association du Dr

Lionel Carmant, neurologue pédiatre, et de la DreNancy Poirier, chirurgienne cardiaque. La clinique pro-pose un dépistage dès la naissance, puis une prise encharge des difficultés développementales chez lesenfants atteints de cardiopathie par plusieurs profes-sionnels de la santé. Cette remarquable collaborationentre les services de cardiologie, de chirurgie cardiaque,de néonatologie, de soins intensifs, de radiologie et deneurologie rend possible un suivi unique auprès desjeunes patients.

UN RENDEZ-VOUS INCONTOURNABLE

Encore cette année, le dîner gala du Prix Hippocrate apermis aux professionnels de la santé de se réunir et deprendre un moment d’arrêt dans leur horaire chargépour honorer leurs pairs.

Crée en 2010 par le pharmacien Jean-Paul Marsan, enassociation avec le magazine Le Patient, le PrixHippocrate récompense des équipes de professionnelsde la santé qui tirent profit de l’interdisciplinarité pourle plus grand bien de leurs patients.

Cette année, en plus du partenaire PlatineGlaxoSmithKline Canada, les Prix ont pu comptercomme partenaires Or : Abbvie, Le Groupe JeanCoutu, la Banque Royale du Canada, et Bio K PlusInternational. Les partenaires bronze étaient : l’Ordredes pharmaciens du Québec, le Collège des médecinsdu Québec, l’Ordre des infirmières et infirmiers duQuébec, l'Association québécoise des pharmacienspropriétaires, l’Association des pharmaciens des éta-blissements de santé du Québec, MédicamentsNovateurs Canada, Lundbeck Canada, Merck, Sanofi,Servier, Janssen, Novartis, le CHUM, la Financière SunLife et Cain Lamarre.

Le prochain diner gala du Prix Hippocrate aura lieu àl’Hôtel Ritz Carlton de Montréal le jeudi 13 septembre2018. C’est un rendez-vous !

« Crée en 2010 parle pharmacien

Jean-Paul Marsan,en association avec

le magazine LePatient, le Prix

Hippocrate récom-pense des équipes

de professionnels dela santé qui tirent

profit de l’interdis-ciplinarité pour le

plus grand bien deleurs patients. »

De gauche à droite :Annie Bourgault, Dr Laurence

Beaulieu Genest,De. LionelCarmant,Amélie Doussau,

Lucie Tremblay

Dr.Gilles Julien le lauréat et Dr. Charles Bernard

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Ma chronique d’aujourd’hui portera surl’état du secteur de l’automobile cheznos voisins du sud. Situation qui ressem-

ble étrangement à celle que nous avons vécue en2008, pour ceux qui s’en rappellent. Je me suisinspiré d’un excellent papier de Richard Dupaul,l’automobile américaine sur une route cahoteuse,paru dans La Presse du 14 août dernier qui brosseun bien sombre tableau de cet important moteuréconomique pour les Américains et, par ricochet,un important contributeur de notre propre éco-nomie.

L’article mentionne que les ventes nettes totalesannuelles sont passées d’un sommet de 18 mil-lions d’unités à 16,7 millions au dernier sondage.

Petite nuance, 16,7 millions d’unités, ce sont déjàplus que la moyenne des ventes annuelles enre-gistrées avant 2008. Rien de bien alarmant. Enpassant, la pire année enregistrée depuis le débutdes années ‘90 dans ce secteur est de neuf mil-lions d’unités en 2008-09, et la meilleure est de21,7 millions d’unités en 2001. Avant d’appro-fondir ma recherche, j’avais l’impression qu’il sevendait autant de voitures importées aux É.-U.que de voitures domestiques. Grande fut ma sur-prise lorsque j’ai appris que des 16,7 millionsd’unités vendues au cours des 12 derniers mois,12,9 millions étaient des voitures domestiques.Les manufacturiers domestiques conservent lapart du lion sur leur marché et la tendance sem-ble se maintenir au fil du temps.

34 LE PATIENT Vol. 11, nº 5

PLUS ÇA CHANGE, PLUS C’EST PAREIL…

« Les manufactu-riers domestiques

conservent lapart du lion sur

leur marché et latendance semblese maintenir au

fil du temps. »

Sylvain B. Tremblay,ADM. A., PL. FIN.

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Autre élément qui me rassure lorsque je poussema recherche un peu plus loin, c’est la détériora-tion du parc automobile aux É.-U. Depuis 20 ans,l’âge moyen des véhicules légers a augmenté de3 ans, passant de 8,5 ans en 1996 à 11,6 ans en2016! Il faudra bien rajeunir cette donnée unjour. Anecdote : ma fille qui vit à Los Angelesconduit une VW cabrio 1995 qui affiche plus de250 000 miles au compteur. Carrosserie impec,mécanique A1. Sa voiture est presque plus vieillequ’elle, à un point tel qu’elle la vouvoie.Bloomberg Intelligence propose un regard sur lesinventaires en comparant les ventes de voituresneuves et les mises au rancart (scrapyard). Depuis2011, les concessionnaires livrent beaucoup plusd’unités que les recycleurs en retirent du marché.On parle d’un rapport du simple au double en2016, pour 20 voitures neuves vendues on n’enretire que 10. On ne pourra hélas pas étirer cettetendance bien longtemps encore, la durée de vieutile d’une voiture étant quand même limitéedans le temps.

Nous avons donc d’un côté les fabricants qui ontles capacités amplement suffisantes pour répon-dre à la demande, un marché actuel quiconsomme à un rythme constant qui se maintientautour des 16,5 millions d’unités, un marché del’usager en forte croissance (voir les chiffres deCarmax KMX sur le NYSE) et un marché potentiellatent. Seule ombre au tableau, la capacité depayer des consommateurs.

C’est à partir des dernières données colligées surl’endettement « automobile » qu’on frissonne etqu’on peut même en venir à envisager un scéna-rio apocalyptique si la tendance à la hausse destaux d’intérêt, entreprise depuis un an seconfirme au cours des prochains mois. Parcequ’encore faut-il comprendre que le marché del’automobile aux É.-U. n’est en partie florissantqu’à cause des faibles taux de financement.

Tel que cité dans La Presse, les prêts autosconnaissent une croissance annualisée de 7,5 %depuis 2010, croissance supérieure à celle durevenu disponible des ménages (3,8 %).L’américain moyen emprunte 31 000 $ pour despaiements mensuels de 517 $. Comble de mal-heur, les prêts accusant un retard de paiement deplus de 30 jours atteignent un sommet depuis2008 et ce n’est pas tout. La durée des prêtsautos s’allonge et dépasse les cinq ans.

Mais restons calmes. La situation actuelle, bienque rappelant celle des « subprimes » de 2008,est encore bien loin de ce que nous avons alorsvécu. Bien que le marché de l’automobile aux É.-U. soit important (1 100 milliards) il est sept foisplus petit que le marché immobilier d’où provientla crise de 2008. Quant aux créances toxiques, 50milliards pour l’automobile par rapport à 450 mil-liards pour l’immobilier.

Les autorités américaines devront donc rester vigi-lantes et peut-être en venir à resserrer les condi-tions de crédit dans ce secteur.

« Nous avons doncd’un côté les fabri-cants qui ont lescapacités ample-ment suffisantespour répondre à lademande, un mar-ché actuel quiconsomme à unrythme constantqui se maintientautour des 16,5millions d’unités,un marché del’usager en fortecroissance et unmarché potentiellatent. »

LE PATIENT Vol. 11, nº 5 35

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Les produits issus de l’eau d’érable comme lesucre, le sirop, la tire et le beurre sont des incon-tournables de la culture du Québec. Pourtant, la

conserve de sirop d’érable de 591 ml, la fameuse «can » qu’on retrouve dans tous les frigos de la pro-vince n’a pas 70 ans. En effet, comme les produitsalcoolisés à base d’érable, elle a fait son apparitiondans les supermarchés au début des années 1950. Siles écrits sur la colonisation mentionnent très tôt lesboissons à l’érable, elles sont, dans les faits, des spi-ritueux et du vin dans lesquels on a ajouté du sucred’érable. L’eau d’érable destinée à une fermentationalcoolique en vue de créer un alcool à part entièreremonte à l’après-guerre. L’industrie est donc jeuneet comme toujours au Québec, elle est liée à la com-mercialisation et aux autorisations d’élaborer et devendre des alcools. Même le roi Louis XIV a connu lessaveurs de l’érable grâce à des dragées qu’Agathe deRepentigny, une femme d’affaires de Montréal, lui fîtenvoyer. En 1701, elle exportait déjà 30000 livres desucre d’érable en métropole. Bien des étapes dans latransformation de la sève seront nécessaires pour

améliorer le sucre qui en est issu, toutefois, c’estpeut-être en 1889 qu’une invention déterminantepermet la popularisation du sirop : l’évaporateur, uninstrument des frères Small, qui provoque l’abandondu chaudron de fer et qui permet l’augmentation dela quantité et de la qualité de la production.Aujourd’hui, en 2017, les produits d’érable duQuébec sont exportés dans plus de 50 pays et la pro-vince assure 72 % de la production mondiale. Depuisle cidre jusqu’à la vodka en passant par les crèmes etles liqueurs, le marché québécois des boissons acéri-coles s’enrichit d’année en année. Dans les faits, lesproduits sont devenus bons parce qu’on maîtrisedésormais les façons de transformer l’eau d’érableen vue de l’intégrer à un alcool. Toutefois, on peutencore légitimement se plaindre de l’abus dessaveurs d’érable dans de nombreux produits man-qués : sous le prétexte d’un arôme emblématiquerégional, certaines entreprises associent maladroite-

36 LE PATIENT Vol. 11, nº 5

Aujourd’hui, en2017, les produits

d’érable du Québecsont exportés dans

plus de 50 pays et laprovince assure

72 % de la produc-tion mondiale.

L'ÉRABLE ET SES ALCOOLS MÉCONNUS… PAR GUÉNAËL REVEL

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ment, voire fâcheusement, l’érable à n’importe quelautre aliment. Le sotolon* est à la mode, certes…Mais n’en abusons pas. Une trentaine de produitsd’érable sont disponibles en SAQ. On peut égale-ment en trouver, sur place, chez quelques produc-teurs de vins et d’alcools de la province.

J’ai sélectionné ici les plus intéressants et les plusdisponibles.

Acer, propriété de la famille Robert-Decaigny àAuclair, propose une gamme complète de produitsalcoolisés depuis 20 ans, dont le Charles-Aimé

Robert, une eau d’érable fermentée et mutée, vieil-lie en fût, aux accents de xérès particuliers. Sansdoute le produit le plus original en la matière de laprovince.

Kamouraska et Sortilège,les deux marques sontaujourd’hui administrées parl’entreprise Mondia Alliancequi offre la gamme la plusriche du secteur. MichelMarcil, le distillateur, soignetoutes ses créations, dont leSortilège Prestige, un whiskyde 7 ans aromatisé au siropd’érable qui est, sans aucundoute, la meilleure eau-de-vieacéricole de la province. LaVodka Kamouraska aromati-sée à l’érable, plus faible enalcool (30 degrés) est à essayer. Parmi les nouveau-tés, la liqueur de bleuets sauvages aromatisée ausirop d’érable joue agréablement la carte de l’équi-libre fruit noir et caramel blond.

Nabazo, jeune entreprise (2013) et marque appar-tenant à Maxime Guertin. Elle offre aujourd’hui lameilleure vodka aromatisée à l’érable (avec unsoupçon de romarin) de la province, car tout sim-plement fraîche, pure, fine et longue en bouche.Une qualité sans doute due à son taux d’alcool de

« Une trentaine deproduits d’érablesont disponiblesen SAQ. On peutégalement entrouver, sur place,chez quelquesproducteurs devins et d’alcoolsde la province. »

LE PATIENT Vol. 7, nº 1 77

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De par son nom, le Restaurant"IL PAGLIACCIO" reflète la tradition popu-laire de la bonne cuisine italienne, comme leferait en comédie, le théâtre artisanal italien.

Le nom est inspiré d'une œuvre musicale, "I Pagliacci", un libretto dont lamusique et les textes furent composés par Ruggero Leoncavallo (1857-1919).C'est une histoire d'amour et de chagrin, « une tranche de vie avec nos angoisseset notre martyre. Les pauvres bouffons ont aussi des âmes, ils sont faits de chairet d'os et respirent l'air de ce monde orphelin »*. Pagliaccio, personnage de lapièce, c'est le « paillasson», le fou du roi, le bon vivant!!!

"I Pagliacci" a été présenté pour la première fois le 17 mai 1892 à Milan, au"Téâtro dal Verme", puis au "Grand Opera House" à New York en juin 1893. Plusrécemment, le célèbre Luciano Pavarotti (1935-2007) l'a introduit à l'opéra, etaussi rendu "Vesti la giubba", une aria devenue populaire avec le "N ationalPhilharmonie Orchestra".

* extrait du Prologue par Ruggero Leoncavallo

Pagliaccio / Paillasse: Clown 365 av. Laurier Ouest Montréal (Qc) H2V 2K5 • 514.276.6999

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40 degrés, alors que les concurrents proposent destaux plus faibles.

Domaine Pinnacle, la marque si reconnue pourses cidres, offre aussi sa gamme Coureur des Bois,consacrée à l’érable dont la crème à l’alcool peuélevé (15 degrés), reste digeste, malgré une onc-tuosité imprégnante. Le whisky est également assezliquoreux.

À Saint-Isidore, le DomaineLabranche est parmi les der-niers-nés qui se sont lancésdans la vinification de l’eaud’érable. Le pétillant d’érableque j’ai défendu sur le siteMonsieurBulles.com reste,selon moi, un produit à décou-vrir. Le vin d’érable La Brancheconjugue fraîcheur et onctuo-sité ; quant au liquoreux d’éra-ble, il est le plus abouti de lafamille, car riche sans être lourdet parfumé sans être insistant :idéal avec un foie gras ou unfromage gras et puissant.

Intermiel à Mirabel a fêté sonquarantième anniversaire. Quin’a pas goûté leurs miels etleurs hydromels au Québec ?Découvrez à présent LaGélinotte et le Geai bleu, deuxboissons à l’eau-de-vie d’éra-ble, la première tirant avanta-geusement sur la torréfaction,la seconde occultant le mêmecaractère grillé pour laisser pas-ser un fruité noir discret.

Friand-Érable Lanaudière, le couple Gadoury-Durand à Saint-Jean de Matha élabore depuis plusde 20 ans des boissons alcoolisées issues de leurérablière, exploitée depuis la fin du XIXe siècle ! LeTonnelier et le P’tit Réduit sont deux vins originauxà déguster sur place.

Le Verger Bilodeau sur l’île d’Orléans offre unemistelle de pomme au sirop d’érable : l’onctuositédu sucre ne gomme pas l’acidité de la pomme.C’est une réussite.

La Vinerie de Kildare à Oka offre un Grand Esprit,une liqueur au sirop d’érable qui exhale des parfumsépicés que je conseille sur glace ou en cocktail.

38 LE PATIENT Vol. 11, nº 5

« L’eau d’érabledestinée à une fer-

mentation alcoo-lique en vue de

créer un alcool àpart entière

remonte à l’après-guerre. L’industrie

est donc jeune etcomme toujours au

Québec, elle estliée à la commer-cialisation et aux

autorisations d’éla-borer et de vendre

des alcools. »

* Le sotolon est la molécule qu’on retrouvedans le curry, l’érable, les vins jaunes, le sauternes

et la plupart des vins au rancio développé.

ET DANS VOS PÉRÉGRINATIONS PROVINCIALES, VOUS TROUVEREZ QUELQUES PRODUITS INTÉRESSANTS EN CES LIEUX :

L’Érablière Brunelle à Bromont L’érablière Lefebvre et fils à Trois-Rivières Les Vergers Lafrance à Saint-Joseph-du-Lac Vignoble Rivière du Chêne à Saint-Eustache Cidrerie La Pomme du Saint-Laurent à Cap-Saint-Ignace L’érable à son meilleur à Lac Drolet La maison Rupicole à Bolton

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Peu importe la durée de votre visite, et peu importecombien de fois vous y aurez séjourné auparavant,il existe à Vienne une richesse apparemment infi-

nie de choses à faire et à voir tout au long de l'année.C'est aussi, à la fois culturellement et musicalement,l'une des villes les plus riches du monde, en plus d'of-frir un bon mélange de cafés animés, bars, galeries,boutiques et marchés de rue.

Pour de nombreux visiteurs, les attractions de Vienneproviennent principalement de son histoire fascinante,ce qui est particulièrement tangible lorsque l'on tra-verse le centre-ville, après le palais impérial de laHofburg, le long du boulevard Ringstrasse. Comme laplupart des musées, des églises et des magasins setrouvent dans cette zone, il vaut la peine de découvrirces sites à pied en faisant quelques pauses dans lesinnombrables cafés.

RINGSTRASSESe promener le long du boulevard Ringstrasse (dans lesens des aiguilles d'une montre) de Wiener Staatsoper(l'opéra d'État de Vienne) à Rathaus (l'hôtel de ville) estl'une des meilleures façons de comprendre ce que lestatut de Vienne était avant la chute de l'empire en1918. Cela dépeint la position de Vienne à l'époque,comme l'une des plus grandes et importantes capitalesau monde. Cette expansion impériale fut possible au

cours de la seconde moitié du 19e siècle après la des-truction complète des bastions médiévaux.

STEPHANSDOM, LA CATHÉDRALE SAINT-ÉTIENNEGrande et fière, le point de mire gothique le plusimportant de Vienne, la cathédrale Saint-Étiennemérite au moins un coup d'œil. Pendant les services,les portes qui pourraient autrement être fermées sontouvertes aux fidèles.

HOFBURG, LE PALAIS IMPÉRIALLe Palais impérial de Vienne est l'un des plus grandspalais du monde. Les parties les plus anciennes datentdu XIIIe siècle et les plus récentes du XXe. Jusqu'en1918, le Palais impérial fut la résidence et le centre dupouvoir des empereurs Habsbourg. Aujourd'hui, on ytrouve de nombreux musées aux collections remarqua-bles, l'École d'équitation espagnole, un centre descongrès, le siège du président autrichien et l'historiqueHeldenplatz.

NATIONALBIBLIOTHEK, LA BIBLIOTHÈQUE NATIONALELa salle d'apparat, le cœur de la Bibliothèque nationaled'Autriche compte parmi les plus belles salles de biblio-thèques au monde. C'est la plus grande bibliothèquebaroque d'Europe.

LE CHÂTEAU DE SCHÖNBRUNNServant autrefois de résidence d'été pour la familleHabsbourg, aujourd'hui ce site se retrouve en premièreposition sur la liste des visiteurs et sa visite peut facile-ment durer une journée entière (surtout par beautemps lorsque les jardins bien entretenus sont pleins deparfums). Choisissez parmi différents tours à l'intérieurdu palais – le plus court, le Tour Impérial, se composede 22 chambres, tandis que le Grand Tour couvre 40chambres et prend environ une heure.

L'ÉCOLE ESPAGNOLE D'ÉQUITATIONL’École espagnole d’équitation de Vienne est la seuleinstitution au monde où l’art équestre dans la traditionRenaissance des « Grandes Écoles » a été conservé etentretenu tel quel jusqu’à aujourd’hui. Elle peut s’en-orgueillir d’une histoire vieille de plus de 450 ans.Vous pourrez y admirer en direct le célèbre ballet deschevaux Lipizzans au sein de l’ambiance baroque de laHofburg. Venez découvrir l’art équestre à son plus hautniveau et profiter de la spectaculaire perfection des dif-férentes leçons, de la pirouette à la cabriole. Il est pos-sible d'acheter son billet à l'avance en ligne.

WIENER RIESENRAD, LA GRANDE ROUE DE VIENNELa grande roue de Vienne s’est imposée comme unsymbole de la capitale autrichienne et un emblème du

BÂTIMENTS DIGNES DE MENTION

Le Wiener Staatsoper (l'opéra d'État de Vienne)Le Kunsthistorisches Museum (le musée d'histoire de l'art)Le Parlement, le Burgtheater (théâtre)La Rathaus, l'Université de Vienne.

VIENNEUNE VILLE QUI SÉDUIT AU PREMIER COUP D'ŒIL TEXTE : ANIK MESSIER

40 LE PATIENT Vol. 11, nº 5

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célèbre Wiener Prater. Avec sa silhouette imposante, lagrande roue attire les foules. Que serait un séjour àVienne sans un tour en grande roue? Sa structure aussiimposante que fascinante et les vues dégagées qu’elleoffre sur la ville font de la grande roue de Vienne unsite culturel et architectural incontournable pour unséjour réussi dans la métropole danubienne.

LE TRANSPORT PUBLICLe réseau de transport public de Vienne comprend cinqlignes U-Bahn (métro), plusieurs S-Bahn (trains de ban-lieue) et de nombreux services de tramway et de bus. Leréseau de transport n'est pas seulement vaste et peucoûteux, il est aussi facile à utiliser (wienerlinien.at).

Les billets sont disponibles dans les tabagies et les distri-buteurs automatiques de la plupart des stations demétro. Une assistance d'experts est disponible dans lescentres d'information qui se trouvent dans les principauxterminaux de la Hauptbahnhof, Westbahnhof,Praterstern, Stephansplatz et Karlsplatz (ouvert tous lesjours de 6h30 à 18h00 (samedis et dimanches jusqu'à16h00).

LA CUISINE VIENNOISELa cuisine viennoise traditionnelle est en général assezriche et basée sur la viande. Le plat le plus répandu estbien sûr la Wiener Schnitzel, une escalope de veaupanée. Servie avec une tranche de citron et despommes de terre persillées, c'est le plat national del'Autriche. De nombreuses familles le dégustent lors dudéjeuner dominical.

Traditionnelle et très pâtissière, la cuisine viennoise estcaractérisée par une tranche de gâteau démesurée àl'heure du dessert. Le gâteau le plus célèbre de tous àVienne est le Sachertorte. Ce gâteau au chocolat trèsapprécié est composé d'une fine couche de confitured'abricot au milieu et recouvert d'un glaçage au chocolatnoir. Ses origines furent l'objet d'une rivalité légendaireengagée entre l'hôtel Sacher et la pâtisserie Demel, deuxétablissements emblématiques de Vienne. Goûtez-en unetranche chez l'un et chez l'autre et essayez de déterminerlequel des gâteaux a le goût le plus « original ».

LES MEILLEURS RESTAURANTS VIENNOIS :

Steirereck im Stadtpark ($$$)Premier choix pour sa très grande cuisine. À midi, lesmeilleurs jeunes cuisiniers que compte l'Autriche se

mettent aux fourneaux et vous proposent des platsmoitié moins chers qu'au dîner. Ce restaurant à laréputation internationale s'est vu décerner le trophéeGourmet en 1994 et son succès ne se dément pasdepuis lors. Les prix sont proportionnels à la renomméede l'établissement, sans être exorbitants. Réservationimpérative.

Restaurant Vestibül ($$$)Fabuleusement situé sur la Ringstrasse, à l'intérieur duBurgtheater, ce restaurant primé propose des platsmerveilleusement inventifs du chef ChristianDomschitz. Sa création la plus populaire est le «Hummerkrautfleisch », un plat traditionnel de chouavec de la viande de homard. Ce plat est un gagnantdepuis plus d'une décennie. On y offre également leBeuschel : un ragoût crémeux fait de poumons et decœur de veau avec des légumes racines surmontésd'une boulette de pâte (dumpling).

Gasthaus Pöschl ($$)Hanno Pöschl, célébrité locale et acteur charismatique,possède ce petit restaurant sans fioritures à deux pas dela Kärntnerstrasse, rue piétonne très occupée. Situé surla plus jolie place de galets de Vienne, Franziskanerplatz,ce pub sert une cuisine viennoise simple et délicieuse àune clientèle mixte. Si le restaurant est plein, il y a destables à l'extérieur (si le temps le permet). Rappelez-vouscependant, il n'est pas inhabituel pour les clients de cepub de partager leur table avec des étrangers. Deshoraires d'ouverture amicaux et une bonne cuisine cha-leureuse attirent les locaux comme les touristes.L'excellent Wiener Schnitzel (veau frit à la poêle) est serviavec une salade de pommes de terre.

Motto am Fluss ($$)Depuis son ouverture, le café-bistrot Motto am Fluss aété un lieu de rencontre populaire pour les hipstersurbains. Surplombant le canal du Danube, il y a deschaises longues à l'extérieur et une atmosphère déten-

« Peu importe ladurée de votre visite, et peuimporte combien de fois vous y aurezséjourné aupara-vant, il existe àVienne une richesseapparemment infi-nie de choses à faireet à voir tout aulong de l'année. »

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due à l'intérieur, c'est un endroit idéal pour un repasdécontracté. Offrant le petit-déjeuner, le déjeuner et ledîner, il existe une sélection variée de plats fusion et dedélicieuses limonades faites maison. Descendez unétage pour un élégant restaurant gastronomique avecbar et DJ lounge. Le menu change chaque semaine.

VIE NOCTURNEEn plus de la scène musicale classique offrant des opé-ras, des concerts symphoniques et des récitals, Vienneoffre également des centaines de grands bals, plu-sieurs discothèques, une scène de jazz dynamique etplusieurs clubs, bars et tavernes très stylés. En voiciune sélection :

Le Wiener StaatsoperBénéficiant d'un répertoire énorme, y compris deschanteurs de renom et des chefs d'orchestre derenommée mondiale qui dirigent l'Orchestre philhar-monique de Vienne, ce grand opéra présente unnuméro différent presque tous les soirs à partir dudébut de septembre jusqu'à la fin juin. Vienne est uneville folle de musique et la plupart des billets (sauf lesballets) sont vendus très tôt, alors prévoyez et réservezd'avance.

Le MusikvereinLa Gesellschaft der Musikfreunde, plus connu sous lenom de Musikverein, est la plus importante des salles

de concert de Vienne. Tout visiteur passionné par lamusique classique souhaitera obtenir des billets pourl'un des nombreux concerts réalisés dans la magni-fique salle d'or du bâtiment (Grosser Saal) – connue demillions de téléspectateurs à travers le monde commeemplacement pour la diffusion annuelle du NouvelAn. Les billets pour les spectacles de l'Orchestre phil-harmonique de Vienne se vendent rapidement.

Porgy & BessAnciennement un cinéma déconseillé, aujourd'hui, celieu de musique et de jazz de premier ordre offre unprogramme ambitieux d'événements avec desconcerts en direct presque tous les soirs. L'endroitpeut être rempli, surtout si une star locale ou interna-tionale y joue. Si vous dînez au club, demandez unetable loin du système de son – il est fort.

Le Café CentralCe magnifique café de style vénitien est encore fort130 ans après son ouverture. Les meilleurs sièges sontprès des fenêtres. Le menu est vaste et comprend denombreux plats délicieux, dont des snacks superbes etune sélection impressionnante de gâteaux.Commandez un café mélangé et une tourte maison etimprégnez-vous de l'ambiance nostalgique. Il y a aussiune musique de piano en direct l'après-midi.

Loos American BarBeau, mince, minuscule, charmeur, ce bar imaginé parAdolf Loos, l’un des architectes majeurs de laSécession, en 1908, avec sa façade colorée, son mar-bre, son enseigne aux couleurs du drapeau américain,son mur en trompe-l'œil, son bar en coin, ses ban-quettes, ses boiseries, joue les monuments discrets.C’est le secret (de polichinelle) le mieux gardé de lanuit viennoise. Les photos y sont interdites.

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LE PATIENT ACCEPTE LES PETITES ANNONCES

À NE PAS MANQUER DANS LE PROCHAIN NUMÉRO :

LA MÉDECINE SPORTIVE

42 LE PATIENT Vol. 11, nº 5

« C'est aussi, à lafois culturellement

et musicalement,l'une des villes les

plus riches dumonde, en plusd'offrir un bon

mélange de cafésanimés, bars, gale-

ries, boutiques etmarchés de rue. »

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