Le rôle du Labo Supra-national (SRL), et celui du Labo ...· – CPC pour transport crachats OK ...

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  • Le rle du Labo Supra-national (SRL), et celui du Labo National

    Armand Van Deun

  • Diagnostic et management des MDR au pays

  • Rseau labo TB du pays: diagnostic Surtout rapide et prcoce (mais prsomptif?)

    TB RMP rsistant molculaire

    Xpert meilleure performance / accessibilit; mais plus coteux?

    suffit pour commencer le traitement

    INH rsistance: pas ncessairement peu importe avec rgime court, toujours utilis pas compltement couvert par Hain RMPr/INHs rare: 15 (2,2%) / 657 au Bangladesh issus RMPr/INHs pas bons avec 1re ligne

    rechutes++ acquisition INHr MDR

  • LNR: diagnostic

    Cultures? oui, pour avoir une souche pour le SRL ATB complet au NRL ventuellement

    ninfluencera pas souvent traitement sauf: FQ et 2LI peuvent tre importants

    bien que toujours trs rares et ncessit dtre rapide: Hain 2me ligne peut suffire?

    (retraitement MDR: mais pas pour schma court)

  • Rseau labo TB du pays: suivi des traitements

    Frottis et/ou cultures? directives OMS: cultures

    bien que qualit trs variable: sensibilit?? faux pos.?? systme plus sensible (MGIT)?

    trop de problmes oprationnels plutt: suivi long terme impossible de cacher rechutes

    LJ (ou Ogawa simple? tre uniforme avec STREAM?) CPC pour transport crachats OK clofazimine inactiv

    suivi par frottis: conversion peut traner avec TB tendue (coloration vitale FDA peut rassurer les cliniciens)

  • Bangladesh short MDR treatment,cumulative percentage conversion, cohort 2010

    0%

    10%

    20%

    30%

    40%

    50%

    60%

    70%

    80%

    90%

    100%

    1 2 3 4 5 6 7 8Month of treatment

    FDA vital staining Auramine-smear Culture

  • Suivi: problmes cultures Frottis+ / culture-: cadavres; contamination/dcont. excessive

    Frottis et cultures fluctuent, non-lis penser mycobactries non-TB

    Frottis- / culture+ aprs >=5 mois chec, rechute: clinique; chantillons ultrieures!! cas isol, malade OK: erreur labo fingerprinting!!

    Frottis+ / culture + pendant le traitement, >=5-6 mois: chec trs probable aprs gurison:

    malade OK: erreur labo probable malade souffrant: rinfection (TB ou autre mycobactrie) ou vraie rechute? toujours fingerprint

  • Pourquoi le SRL?

  • Puisque cest une tude

    Confirmation des diagnostics locaux; uniformit des rsultats SRLs devraient se mettre daccord sur mthodes!

    MTB

    MDR (RMP + INH)

    profils complets 1re (HRES) / 2me ligne (FQ,2LI,..?)

    aussi PZA: souhaitable, tude supplmentaire

    Confirmation des issus bactriologiques non-favorables surtout rechutes MTB? mme souche?

  • Tests plus pousss au SRL Fingerprints cas difficiles

    suppose souche pr-traitement conserve spoligo le plus simple & toujours assez clarifiant au

    Bangladesh

    Autres tudes possibles rsistance acquise checs / rechutes ATB pour re-traitement individualis

    clofazimine!

    causes issus non-favorables: CMI FQ?

    Collection souches tude -80C

  • Collaboration LNR/SRL: autres Assistance technique et supervision

    suivi qualit microscopie et cultures locales tests de panel pour EEQ ATB (classique; molculaire) installation nouveaux tests: coloration vitale?

    Transports NRL SRL: dans cryovial 2 ml molculaire: 1 ml alcool + 10-15 gouttes crachats BK+ liqufis (PZA) souches vivantes

    en qqs. gouttes deau strile duplicat en CPC 0,5% mieux UN container, temprature ambiante, pas trs urgent

    frquence?? peut tre couteux+++

  • Quel diagnostic rapide RMP??

  • Diagnostic rapide RMP rsistance

    Problme de fiabilit techniques molculaires: faible spcificit??

    =15%

    mais: confusion gnrale cause de la rfrence et avantage perdu sil faut confirmer les rsistants et importance dun lger sur-diagnostic?

    rgime efficace et bien tolr!

  • Diagnostic rapide RMP rsistance

    Problme de fiabilit vrai problme toutes les techniques: sensibilit

    surtout techniques rapides bases sur croissance mieux document pour MGIT mais p.ex. aussi LJ proportion avec lecture 4 semaines!

    limit certaines mutations dans le gne rpoB perte de viabilit: croissance trop lente parfois aussi rsistance borderline rsultat RMP-sensible (toujours / souvent / variable)

  • rpoB mutation N strains MIC99 LJ LJ MGIT 1g/ml

    511Pro 6 80 to 640 6 (100) 0

    513Lys/Pro 5 >640 5 (100) 5 (100)

    516Phe/Val 19 320 to >640 19 (100) 19 (100)

    516Tyr 6 320 to >640 6 (100) 0

    522Gln/Leu 13 320 to >640 13 (100) 10 (85)

    526Asn 5 80 to >640 5 (100) 1 (20)

    526Leu 10 >=640 10 (100) 6 (60)

    526Asp/Arg 16 >=640 16 (100) 13 (81)

    526Tyr 14 >=640 14 (100) 10 (71)

    531Leu/Trp 14 >=640 14 (100) 14 (100)

    533Pro 14 160 to >640 14 (100) 0

    535Ser 3 640 6 (86) 0

    Del509-511 2 >=640 2 (100) 0

    N (%) resistant by

  • rpoB mutation N % resistant

    511Pro 33 58

    513Lys/Pro 21 95

    516Phe/Val 60 95

    516Tyr 19 95

    522Gln/Leu 13 77

    526Asp/Arg 39 100

    526Leu/Pro/Tyr 104 95

    526Asn 5 60

    526Cys/Gly 5 80

    531Leu/Trp 303 95

    533Pro 57 79

    572Phe 8 63

    RMP DST (LJ proportion)

    Antwerp SRL routine, Bangladesh samples 1996-2007

  • Significance des souches RMP borderline??

    Mal connu gamme? frquence? pronostic 1re ligne?

    Frquence enqutes molculaires biaises: pr-slection ATB

    sans pr-selection: autour de 15% des mutations rpoB checs, rechutes aprs primo-traitement Cat. 1 Bangladesh, Hong Kong, Kinshasa

    tude rtrospective SRL allemand srie retraitements du Sierra Leone 5/21 souches mutes rtes

  • Significance des souches RMP borderline??

    Pronostic 1re ligne? long terme trs peu diffrent des souches

    rsistance RMP claire plus de rechutes pour les trs basse rsistance: R2!! finalement mauvais issu avec 1re ligne

    acquisition 2me mutation +++ chec ou dcs, abandons

  • EpisodesMutation N Unfavourable Failure or relapse Ratio failure/relapse

    513Glu/Lys/Pro 4 75 75 All failures516Phe/Val 18 100 83 4526Arg/Asp/Tyr 51 78 60 5.2531Leu/Trp 155 83 65 6.1

    511Pro 15 90 75 1.1516Tyr 7 71 57 All failures526Asn/Cys/Leu 16 75 69 4.5533Pro 18 67 61 1.8572Phe 5 60 40 All failures

    522Leu 3 100 100 All failuresDEL/INS512_515 7 86 86 1

    First-line treatment outcome versus rpoB mutation

    "High-level" R-resistance

    "Borderline" R-resistance

    Uncertain level R-resistance

    Outcome, percents

  • Influence sur lissu des traitements, pays industr ialiss

    Nouvelle Zelande, IJTLD 2012 94 INHr, RMPs souches (MGIT) retests par Xpert: 4 RMPr squenage: mutations difficiles toutes 3 malades avaient chous, 1 trouv post-mortem

  • Impact sant publique?

    KwaZulu-Natal MDR/XDR outbreak souche MDR KZN-V2475: 516Tyr souche XDR KZN-R506: 516Gly&533Pro

    Transmission pas ncessairement moindre

    frquence similaire parmi NVC (Kinshasa, Bangladesh)

    virulence & VIH? priode de contagiosit prolonge

    rechutent ++

  • Impor tance: cration XDR / TDR

    Directives actuelles non-MDR HS, HE resistance: REZ + fluoroquinolone

    PZA ne protge pas le mdicament principal en fait FQ+Z pour la grande masse des bacilles? frquence mutations FQ >> RMP

    rsultats pauvres REZ dj rapports

    Traitements individualiss: cas TDR au Bangladesh cliniciens continuent RMP comme produit principal

    REMOX trial R(E)Z(H)+ moxi tous les nouveaux cas

  • Performance ATB rapides pour ces mutations difficiles: tude Anvers

    Tests molculaires commercialiss: LPA (Hain Genotype); Xpert

    Mthodes maison phnotypiques moins chres dtection rapide:

    colorimtrique: REMA, NRA ou microscopique: MODS, TLA, ATB lame

    performances publies comparables++ TAT 10-14 jrs prcision RMP excellente diffrences

    scurit & exigences infrastructure / quipements degr de difficult (expertise)

    Mme panel difficile

  • Technique 511 516 526A 526O 533 572 All Difficult ControlN=5 N=5 N=5 N=4 N=5 N=5 N=29 strains strains

    MGIT960 0 0 1 0 1 0 2 7% 100%(days extended till resistant) 12-37 2-22 9-27 4-14 12-50 2-19 2-50

    REMA 0 0 1 4 0 0 5 17% 100%

    NRA 1 1 2 4 5 2 15 52% 60%

    MODS (incomplete) 1 1 1 2 4 1 10/21 48% 100%

    Slide DST (optimal execution) 3 5 4 4 4 4 24 83% 100%

    TLA 3 5 4 4 5 4 25 86% 100%

    LPA (Hain vs. 2) 5 2 5 2 0 0 14 48% 100%

    Xpert MTB/RIF* 5 5 5 4 3 0 22 79% 100%* 533Pro detection by Xpert depends on concentration bacilli: more reliable from >=2+ sputum?

    Sensitivity of rapid DST methods for difficult RMP-resistant strains

    RMP-resistance mutation at rpoB codon, N resistant Sensitivity

  • Xpert RMP: sensibilit 533Pro parfois rate

    sur 21 souches diffrentes 6 rates 10-4 (~ rares BAAR en Ziehl), sens. +/- 86% 3 rates 10-2 (~ 2+ en Ziehl) , sens. +/- 71%

    souche mixte: mutation / wildtype DNA dtect partir de >80% mute arrivent uniquement avec dtection prcoce

    mutations non-couvertes et autres mcanismes

    toujours > 95% des RMP rsistances dtectes? en moyenne mieux quATB classique

  • Xpert (et Hain): RMP fausse rsistance

    Une mythe? tudes Xpert originales (NEJM)

    proportion trs faible de toutes les rsistances = sensible phno mais: toutes avec mutation au squenage ADN!! spc. 100% en fait problme dun gold standard dpass!

    donnes mergentes: enqute rsista