Le rle du Labo Supra-national (SRL), et celui du Labo National

Armand Van Deun

Diagnostic et management des MDR au pays

Rseau labo TB du pays: diagnostic Surtout rapide et prcoce (mais prsomptif?)

TB RMP rsistant molculaire

Xpert meilleure performance / accessibilit; mais plus coteux?

suffit pour commencer le traitement

INH rsistance: pas ncessairement peu importe avec rgime court, toujours utilis pas compltement couvert par Hain RMPr/INHs rare: 15 (2,2%) / 657 au Bangladesh issus RMPr/INHs pas bons avec 1re ligne

rechutes++ acquisition INHr MDR

LNR: diagnostic

Cultures? oui, pour avoir une souche pour le SRL ATB complet au NRL ventuellement

ninfluencera pas souvent traitement sauf: FQ et 2LI peuvent tre importants

bien que toujours trs rares et ncessit dtre rapide: Hain 2me ligne peut suffire?

(retraitement MDR: mais pas pour schma court)

Rseau labo TB du pays: suivi des traitements

Frottis et/ou cultures? directives OMS: cultures

bien que qualit trs variable: sensibilit?? faux pos.?? systme plus sensible (MGIT)?

trop de problmes oprationnels plutt: suivi long terme impossible de cacher rechutes

LJ (ou Ogawa simple? tre uniforme avec STREAM?) CPC pour transport crachats OK clofazimine inactiv

suivi par frottis: conversion peut traner avec TB tendue (coloration vitale FDA peut rassurer les cliniciens)

Bangladesh short MDR treatment,cumulative percentage conversion, cohort 2010

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

80%

90%

100%

1 2 3 4 5 6 7 8Month of treatment

FDA vital staining Auramine-smear Culture

Suivi: problmes cultures Frottis+ / culture-: cadavres; contamination/dcont. excessive

Frottis et cultures fluctuent, non-lis penser mycobactries non-TB

Frottis- / culture+ aprs >=5 mois chec, rechute: clinique; chantillons ultrieures!! cas isol, malade OK: erreur labo fingerprinting!!

Frottis+ / culture + pendant le traitement, >=5-6 mois: chec trs probable aprs gurison:

malade OK: erreur labo probable malade souffrant: rinfection (TB ou autre mycobactrie) ou vraie rechute? toujours fingerprint

Pourquoi le SRL?

Puisque cest une tude

Confirmation des diagnostics locaux; uniformit des rsultats SRLs devraient se mettre daccord sur mthodes!

MTB

MDR (RMP + INH)

profils complets 1re (HRES) / 2me ligne (FQ,2LI,..?)

aussi PZA: souhaitable, tude supplmentaire

Confirmation des issus bactriologiques non-favorables surtout rechutes MTB? mme souche?

Tests plus pousss au SRL Fingerprints cas difficiles

suppose souche pr-traitement conserve spoligo le plus simple & toujours assez clarifiant au

Bangladesh

Autres tudes possibles rsistance acquise checs / rechutes ATB pour re-traitement individualis

clofazimine!

causes issus non-favorables: CMI FQ?

Collection souches tude -80C

Collaboration LNR/SRL: autres Assistance technique et supervision

suivi qualit microscopie et cultures locales tests de panel pour EEQ ATB (classique; molculaire) installation nouveaux tests: coloration vitale?

Transports NRL SRL: dans cryovial 2 ml molculaire: 1 ml alcool + 10-15 gouttes crachats BK+ liqufis (PZA) souches vivantes

en qqs. gouttes deau strile duplicat en CPC 0,5% mieux UN container, temprature ambiante, pas trs urgent

frquence?? peut tre couteux+++

Quel diagnostic rapide RMP??

Diagnostic rapide RMP rsistance

Problme de fiabilit techniques molculaires: faible spcificit??

=15%

mais: confusion gnrale cause de la rfrence et avantage perdu sil faut confirmer les rsistants et importance dun lger sur-diagnostic?

rgime efficace et bien tolr!

Diagnostic rapide RMP rsistance

Problme de fiabilit vrai problme toutes les techniques: sensibilit

surtout techniques rapides bases sur croissance mieux document pour MGIT mais p.ex. aussi LJ proportion avec lecture 4 semaines!

limit certaines mutations dans le gne rpoB perte de viabilit: croissance trop lente parfois aussi rsistance borderline rsultat RMP-sensible (toujours / souvent / variable)

rpoB mutation N strains MIC99 LJ LJ MGIT 1g/ml

511Pro 6 80 to 640 6 (100) 0

513Lys/Pro 5 >640 5 (100) 5 (100)

516Phe/Val 19 320 to >640 19 (100) 19 (100)

516Tyr 6 320 to >640 6 (100) 0

522Gln/Leu 13 320 to >640 13 (100) 10 (85)

526Asn 5 80 to >640 5 (100) 1 (20)

526Leu 10 >=640 10 (100) 6 (60)

526Asp/Arg 16 >=640 16 (100) 13 (81)

526Tyr 14 >=640 14 (100) 10 (71)

531Leu/Trp 14 >=640 14 (100) 14 (100)

533Pro 14 160 to >640 14 (100) 0

535Ser 3 640 6 (86) 0

Del509-511 2 >=640 2 (100) 0

N (%) resistant by

rpoB mutation N % resistant

511Pro 33 58

513Lys/Pro 21 95

516Phe/Val 60 95

516Tyr 19 95

522Gln/Leu 13 77

526Asp/Arg 39 100

526Leu/Pro/Tyr 104 95

526Asn 5 60

526Cys/Gly 5 80

531Leu/Trp 303 95

533Pro 57 79

572Phe 8 63

RMP DST (LJ proportion)

Antwerp SRL routine, Bangladesh samples 1996-2007

Significance des souches RMP borderline??

Mal connu gamme? frquence? pronostic 1re ligne?

Frquence enqutes molculaires biaises: pr-slection ATB

sans pr-selection: autour de 15% des mutations rpoB checs, rechutes aprs primo-traitement Cat. 1 Bangladesh, Hong Kong, Kinshasa

tude rtrospective SRL allemand srie retraitements du Sierra Leone 5/21 souches mutes rtes

Significance des souches RMP borderline??

Pronostic 1re ligne? long terme trs peu diffrent des souches

rsistance RMP claire plus de rechutes pour les trs basse rsistance: R2!! finalement mauvais issu avec 1re ligne

acquisition 2me mutation +++ chec ou dcs, abandons

EpisodesMutation N Unfavourable Failure or relapse Ratio failure/relapse

513Glu/Lys/Pro 4 75 75 All failures516Phe/Val 18 100 83 4526Arg/Asp/Tyr 51 78 60 5.2531Leu/Trp 155 83 65 6.1

511Pro 15 90 75 1.1516Tyr 7 71 57 All failures526Asn/Cys/Leu 16 75 69 4.5533Pro 18 67 61 1.8572Phe 5 60 40 All failures

522Leu 3 100 100 All failuresDEL/INS512_515 7 86 86 1

First-line treatment outcome versus rpoB mutation

"High-level" R-resistance

"Borderline" R-resistance

Uncertain level R-resistance

Outcome, percents

Influence sur lissu des traitements, pays industr ialiss

Nouvelle Zelande, IJTLD 2012 94 INHr, RMPs souches (MGIT) retests par Xpert: 4 RMPr squenage: mutations difficiles toutes 3 malades avaient chous, 1 trouv post-mortem

Impact sant publique?

KwaZulu-Natal MDR/XDR outbreak souche MDR KZN-V2475: 516Tyr souche XDR KZN-R506: 516Gly&533Pro

Transmission pas ncessairement moindre

frquence similaire parmi NVC (Kinshasa, Bangladesh)

virulence & VIH? priode de contagiosit prolonge

rechutent ++

Impor tance: cration XDR / TDR

Directives actuelles non-MDR HS, HE resistance: REZ + fluoroquinolone

PZA ne protge pas le mdicament principal en fait FQ+Z pour la grande masse des bacilles? frquence mutations FQ >> RMP

rsultats pauvres REZ dj rapports

Traitements individualiss: cas TDR au Bangladesh cliniciens continuent RMP comme produit principal

REMOX trial R(E)Z(H)+ moxi tous les nouveaux cas

Performance ATB rapides pour ces mutations difficiles: tude Anvers

Tests molculaires commercialiss: LPA (Hain Genotype); Xpert

Mthodes maison phnotypiques moins chres dtection rapide:

colorimtrique: REMA, NRA ou microscopique: MODS, TLA, ATB lame

performances publies comparables++ TAT 10-14 jrs prcision RMP excellente diffrences

scurit & exigences infrastructure / quipements degr de difficult (expertise)

Mme panel difficile

Technique 511 516 526A 526O 533 572 All Difficult ControlN=5 N=5 N=5 N=4 N=5 N=5 N=29 strains strains

MGIT960 0 0 1 0 1 0 2 7% 100%(days extended till resistant) 12-37 2-22 9-27 4-14 12-50 2-19 2-50

REMA 0 0 1 4 0 0 5 17% 100%

NRA 1 1 2 4 5 2 15 52% 60%

MODS (incomplete) 1 1 1 2 4 1 10/21 48% 100%

Slide DST (optimal execution) 3 5 4 4 4 4 24 83% 100%

TLA 3 5 4 4 5 4 25 86% 100%

LPA (Hain vs. 2) 5 2 5 2 0 0 14 48% 100%

Xpert MTB/RIF* 5 5 5 4 3 0 22 79% 100%* 533Pro detection by Xpert depends on concentration bacilli: more reliable from >=2+ sputum?

Sensitivity of rapid DST methods for difficult RMP-resistant strains

RMP-resistance mutation at rpoB codon, N resistant Sensitivity

Xpert RMP: sensibilit 533Pro parfois rate

sur 21 souches diffrentes 6 rates 10-4 (~ rares BAAR en Ziehl), sens. +/- 86% 3 rates 10-2 (~ 2+ en Ziehl) , sens. +/- 71%

souche mixte: mutation / wildtype DNA dtect partir de >80% mute arrivent uniquement avec dtection prcoce

mutations non-couvertes et autres mcanismes

toujours > 95% des RMP rsistances dtectes? en moyenne mieux quATB classique

Xpert (et Hain): RMP fausse rsistance

Une mythe? tudes Xpert originales (NEJM)

proportion trs faible de toutes les rsistances = sensible phno mais: toutes avec mutation au squenage ADN!! spc. 100% en fait problme dun gold standard dpass!

donnes mergentes: enqute rsista