Le ReVIH 86:

de 1994 à nos jours

Comment évoluer d’un réseau expert VIH/Hépatites vers une coordination

d’appui des personnes de moins de 60 ans en situation complexe?

Pour cette présentation, cet intervenant a déclaré

n’avoir aucun lien d’intérêt

Déclaration lien d’Intérêt

2èmePdt :Dr MAUGARD

3èmePdt :Dr LE MOAL

Financement ARS/CHU

2003 2011

Financement DDASS/CHU/CPAM

1981 1983 1987 1994 1996

Financement DRDR/CHU/CPAM

1 er cas de VIH

Découverte VIH

AZT

Création Réseau

Trithérapie

Historique

1èmePdt :Mme GIBAUD

ObjectifsObjectifs

Pour toute personne VIH/Hépatite + domiciliée sur le 86 ou suivie sur le département:

• Améliorer la prise en charge médico-sociale des personnes vivant avec le VIH et/ou le VHC, en favorisant la collaboration entre les différents intervenants

• Répondre en qualité d’interlocuteur privilégié aux diverses interrogations des institutions et des particuliers en matière de prise en charge des malades et de formation des professionnels

• Suivi et évaluation du dispositif de maintien à domicile

Les actions auprès des maladesLes actions auprès des maladesCoordination sanitaire, sociale, éducative et culturelle

• Accompagnement individuel– Évaluation des besoins médicaux

• Aides à domicile• Suivi médical et observance médicamenteuse

– Évaluation des besoins sociaux • Accès aux droits, couverture sociale, titre de séjour• Logement• Insertion professionnelle• Budget, commission d’attribution des aides (financières, MAD)

• Création des ACT 1er avril 2006• Groupe de parole 2010 à 2012• Dispositif d’accompagnement à l’emploi 2010 et 2011

Actions généralesActions générales• Communication

– Permanence hospitalière– Site Internet

• Formation– Professionnels (IDE, Médecins, biologistes, dentistes,

pharmacien, AAD)– Milieu scolaire, Maison d’arrêt, IRTS, IFSI

• Prévention– Collectif prostitution L’Abri– Réseau prévention SIDA

Depuis sa créationDepuis sa création

• 388 patients (62 décès) accompagnés par le réseau

– 243 VIH,– 78 Hépatites C– 10 Hépatites B– 50 Co-infectés VIH/VHC– 5 Co-infectés VIH/VHB– 2 Co-infectés VHB/VHC

Évolution et Projet Suite à:• Une évaluation du réseau par l’ARS fin 2012• Nouvelles recommandations de la DGOS sur les

réseaux de santé • Les recommandations de M Blanc, DG de l’ARS

Une réflexion a été menée entre le ReVIH 86 et le GCS Réseau gérontologique Ville Hôpital du Grand Poitiers en vue d’une mutualisation.

• Le 19 mars 2013 a été présenté à l’ARS par des représentants du ReVIH 86 et du RGVHGP un projet de création d’une filière d’accompagnement des personnes de moins de 60 ans en situation socio-sanitaire complexe (incluant les patients VIH/Hépatite+).

• Ce projet validé par l’ARS, sera porté par le Groupement de Coopération Sanitaire du RGVHGP

• Dans ce contexte de création de cette filière, l’ARS arrête le financement du ReVIH 86 en date du 30 juin 2013.

GCS Ville Hôpital du Grand PoitiersGCS Ville Hôpital du Grand Poitiers

LA FILIERE DE COORDINATION DES PERSONNES DE LA FILIERE DE COORDINATION DES PERSONNES DE MOINS DE 60 ANS EN SITUATION MEDICO-SOCIALE MOINS DE 60 ANS EN SITUATION MEDICO-SOCIALE

COMPLEXECOMPLEXE

Cette filière doit être clairement identifiée comme étant au service de la médecine de premier recours avec pour objectif la continuité

du parcours de santé par la gestion, dans les situations complexes, des conséquences induites

par la maladie dans la vie quotidienne du patient de moins de 60 ans.

Zone d’intervention: le département de la Vienne

Population cible•Dans cette filière, l’intervention de l’équipe de coordination d’appui et l’inclusion sont soumises à une complexité socio sanitaire qui se définit par:Une complexité médicale

– Un degré de sévérité des pathologies (maladies graves ou chroniques),– L’association de plusieurs pathologies et/ou de plusieurs ALD mobilisant plusieurs intervenants,– Des hospitalisations répétées dans l’année,– Une inobservance de traitement.

Une fragilité psychosociale– Une personne ayant un faible recours aux soins,– Un isolement social ou une vulnérabilité sociale et financière,– Des pratiques de santé inadaptées– L’intrication de plusieurs pathologies et d’une situation de dépendance

•Pour évaluer cette complexité, deux grilles d’évaluation ont été élaborées. Un volet sanitaire prépondérant avec pour une inclusion la nécessité d’un score ≥ à 10/26.Un volet social déterminant une fragilité sociale à partir d’un score ≥ à 6/16.

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Suite au signalement :

Évaluer, en lien avec le médecin traitant, les composantes médico-sociale, matérielle, financière, psychologique ou environnementale, additionnelles de la prise en charge médicale.

Proposer selon les éléments du diagnostic de besoins, un plan personnalisé de santé ou un plan d’appui aux soins, validé par le médecin traitant.

Mobiliser rapidement les ressources locales adaptées (professionnels de santé, services d’aide et de soins à domicile, services sociaux, médico-sociaux, médicaux) pour activer sans délai le PPS.

Assurer le suivi et ajuster au besoin tout ou partie du PPS dans les jours ou semaines suivantes (visites régulières à domicile, liens constants avec les différents acteurs impliqués dans le parcours de santé).

Informer, le médecin traitant, de l’évolution de la situation (contact privilégié).

Après 4 mois d’activité…• 9 dossiers transférés ReVIH 86 • 24 signalements depuis le 1er juillet 2013• 3 dossiers en pré inclusion sans suite• 3 décès• Conventionnement CPAM pour un fond d’aide

extra légale pour de l’aide ménagère• Travail étroit avec les services de cancérologie

et de soins palliatifs