Le programme (18h – 20h30) Charlotte Pronier : virologie

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1 Le programme (18h – 20h30) Charlotte Pronier : virologie Pascale Perfezou : complications, traitement de 1 ère ligne Faouzi Souala : infections VHC Cédric Arvieux : mère-enfant, TasP, PreP, PEP, dépistage, traitements de 2 nde ligne. Post-CROI Rennes 9 avril 2014

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Post-CROI Rennes 9 avril 2014. Le programme (18h – 20h30) Charlotte Pronier : virologie Pascale Perfezou : complications, traitement de 1 ère ligne Faouzi Souala : infections VHC Cédric Arvieux : mère-enfant, TasP , PreP , PEP, dépistage, traitements de 2 nde ligne. - PowerPoint PPT Presentation

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Le programme (18h – 20h30)• Charlotte Pronier : virologie• Pascale Perfezou : complications, traitement de 1ère ligne• Faouzi Souala : infections VHC• Cédric Arvieux : mère-enfant, TasP, PreP, PEP, dépistage, traitements de

2nde ligne.

Post-CROI Rennes

9 avril 2014

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Retrouver l’actualité des grands congrès dans les minutes qui suivent la fin des sessions

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Quelques données concernant les mères et leurs enfants…

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Quelles sont les questions actuelles ?

• Quel est la meilleur traitement pour les mères ?– Meilleure tolérance– Peu d’impact sur la durée de la grossesse

• Quel est le meilleur traitement pour l’enfant ?– Réduction maximale du risque de transmission– Meilleure tolérance court et long terme

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Atazanavir et grossesses

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Etude rétrospective (France)

• 106 femmes• ATV/r 300/100• Femmes africaines (88%), plutôt bien portantes (IMC pré

grossesse : 25)

Lê MP, CROI 2014, Abs. 889

  1er trimestre (T1)

2nd trimestre (T2)

3e trimestre (T3)

Accouchement(A)

Post-partum (PP)

n 30 71 78 48 45C24h ATV(ng/ml)

592 (238-961)

631 (244-1 005)

665 (471-1 063)

740 (492-1 344)

914 (557-1 152)

n (%) < 150 ng/ml 3 (10 %) 9 (13 %) 6 (8 %) 2 (4 %) 2 (4 %)n (%) > 850 ng/ml 8 (27 %) 26 (37 %) 29 (37 %) 20 (42 %) 25 (56 %)

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ATV/r et grossesse (2)

• Aucune influence du TDF sur les C24h d’ATV

C24h plasmatiques d’ATV (ng/ml) +/- TDF selon le trimestre de grossesse

Lê MP, CROI 2014, Abs. 889

0

1 000

2 000

3 000

4 000

5 000

T1 T2 T3 A PP

Avec TDFSans TDF

10 21 30 44 34 49 18 30 19 26

Médiane

25 %

75 %

95 %

5 %

n =

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Etude prospective (Hollande)

• 29 patientes, multicentrique• Comparer les concentrations d’ATV au 3 trimestres

– Déterminations « intensives » : 10 points !

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ATV/r et grossesse (2)

• Conclusions– 34 % des ASC d’ATV au 3ème trimestre vs post-partum..– … mais les concentrations restent toujours « efficaces », avec ou sans TDF

Colbers A, CROI 2014, Abs. 892

Profils PK plasmatiques moyens d’ATV (mg/l) +/- TDF

00

2

3

4

5

6

4 8 12 16 20 24Heures

3ème trimestre avec TDF

Post-partum avec TDF

Patientes non enceintes

1

2 6 10 14 18 22

3ème trimestre sans TDF

Post-partum sans TDF

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Et pour le darunavir…

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DRV/r (800/100 mg qd) et grossesse

• Conclusion – Passage transplacentaire faible– La dose de DRV/r (600/100 mg bid) reste recommandée chez des patientes prétraitées

Colbers A, CROI 2014, Abs. 887

Profils PK plasmatiques moyens de DRV (mg/l)

0 4 8 12 16 20 24Heures

Post-partum3ème trimestre Patientes non enceintes

0

1

2

3

4

5

6

7

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Et le raltegravir…

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RAL et grossesse

– 11/14 patientes ont débuté RAL pdt la grossesse et 6 d’entre elles en quadrithérapie

– C12h de RAL au 3ème trimestre 50 % plus faibles qu’en post-partum

– Importante variabilité interindividuelle– Passage transplacentaire important ≈

1,24 (0,13-4,53 ; n = 8)

Blonk M, CROI 2014, Abs. 890

00,0

0,2

0,4

0,6

0,8

1,0

1,2

1,4

1,6

2 4 6 8 10 12Heures

Post-partum3ème trimestre

Profils PK plasmatiques moyens de RAL (mg/l)

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Schémas préferentiels

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Quelques essais (1)

• Essai Promote– EFV versus LPV/r (400 femmes, backbone AZT/3TC)– non infériorité du schéma avec EFV

• Taux de transmission observé : 0,5 % (2/374)– 1 transmission in utero sous LPV/r– 1 transmission pendant l'allaitement sous LPV/r

– Taux de survie sans infection par le VIH à la fin de l'étude• 97,2 % sous EFV vs 92,9 % sous LPV/r, p = 0,10

EFV LPV/r p

Naissance prématurée 14,7 % (26/177) 16,2 % (29/179) 0,70

Fausses couches et mort-nés 3,7 % (7/187) 2,6 % (5/190) 0,57

Mort du nouveau-né avant J28 2,7 % (5/187) 4,2 % (8/190) 0,57

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Quelques essais (2) : ANRS 12174

Etudes CD4 mère ARV utilisé Durée ARV PrEP Durée exposition ARV

Transmission post-natale

PEPI (Malawi) > 200Médiane > 400 NVP Max 14 S 13 % encore

exposés à M18 S6-M9 : 5,2 %

PEPI (Malawi) > 200Médiane > 400 NVP + ZDV Max 14 S 13 % encore

exposés à M18 S6-M9 : 6,3 %

SWEN (Ouganda, Ethiopie, Inde)

> 200Médiane > 400 NVP Max 6 S 32 % encore

exposés à M6 S6-M9 : 4,3 %

MITRA (Tanzanie) 269-611Médiane 411 3TC Max 6 M Médiane 18 S S6-M6 : 1,1 %

BAN (Malawi) > 250Médiane 440 NVP Max 6 M 96 % arrêt avant S32 S2-M6 : 1,7 %

S2-S48 : 4 %

HPTN 046 (Afrique du Sud)

> 350Médiane 530 NVP Max 6 M > 6 M S6-M12 : 1,7%

ANRS 12174 > 350Médiane 578

LPV/rou 3TC Max 12 M Max 12 M J7-M12 : 1,4 %

J7-M6 : 0,7 %

LPV vs 3Tc monothérapie du nouveau-né pendant l’allaitement.

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l'option B+ !!!!

– Option B : jusqu'à la fin de l'allaitement– Option B +, à vie !

• Depuis 2013, l'OMS recommande aux pays qui le peuvent de recourir au schéma B+– 20 pays d’Afrique subsaharienne en 2014

Ahmed S, CROI 2014, Abs. 158

Grossesse Travail et accouchement Allaitement

Traitement ARV de la mère à vie(STR : TDF + 3TC/FTC + EFV) Option B+

Grossesse

Fin de l’option B

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PTME : c'est l'option B+ qui doit prévaloir (2) Ses avantages

• Simplification du programme de PTME

• Amélioration de la santé maternelle

• Réduction de la transmission du VIH au partenaire

• Cohérence du discours !

• Efficacité de la PTME renforcée

• Coût-efficace

Ahmed S, CROI 2014, Abs. 158

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Très attendue, données sur la toxicité fœtale du ténofovir

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Dexa scan chez le nouveau-né…

• Non randomisé, donc difficile à interpréter…• Baisse significative du contenu minéral osseux (CMO) sous TDF

Pas de TDF TDF Δ

CMO CT moyen 63,8 g 56,0 g -12,2 %

Différence moyenne de CMO CT p

CMO CT sans ajustement 7,8 g plus faible dans le bras TDF 0,002

CMO CT avec ajustement 6,4 g plus faible dans le bras TDF 0,004

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125

IV. Traitement ARVTraitements chez les patients en suppression virologique

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Deux essais « STRATEGY »

• Strategy –PI– Poursuite TDF/FTC/IP vs switch Stribild® (433 patients)

94 %

< 1 % 6 %

87 %

1 %12 %

0

20

40

60

80

100

Succès virologiqueà S48

Echec virologiqueà S48

Pas de données virologiques à S48

TDF/FTC/EVG/c (n = 290)TDF/FTC + IP/r (n = 139) Ballonnements/météorismeDiarrhée

42 %

44 %

33 %

38 % 33

%

41 %

46 %

30 %

p < 0,001

0

10

20

30

40

50

100

J0

TDF/FTC/EVG/c TDF/FTC + IP/r

108283

44134

86264

48118

126284

56133

77260

53116

S48 J0 S48 J0 S48 J0 S48

p < 0,04

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Deux essais « STRATEGY »

• Strategy – NNRTI– Poursuite TDF/FTC/NNRTI vs switch Stribild® (434 patients)

93 %

1 % 6 %

88 %

< 1 %11 %

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

Succès virologiqueà S48

Echec virologiqueà S48

Pas de données virologiques à S48

TDF/FTC/EVG/c (n = 290)TDF/FTC + INNTI (n = 143)

TDF/FTC/EVG/c TDF/FTC + INNTI

Rêves anormaux Insomnie Anxiété Vertiges

64 %

61 %

64 %

35 %

48 %

53 % 47

%40 %

40 %

46 % 39

%34 %

37 %

40 % 37

%23 %

* **

*

010203040506070

100

65101

5687

48100

4187

40100

3487

3799

3287

136224

75212

119224

103222

71208

90225

84209

49211

* p < 0,01J0 S48 J0 S48 J0 S48 J0 S48 J0 S48 J0 S48 J0 S48 J0 S48

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££££££

Monothérpie IP, ou comment gérer la crise !

££££££

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Essai Pivot (an english one)

• La monothérapie IP, est-ce économique ?• Critère principal : préservation des options thérapeutiques• Randomisé poursuite trithérapie vs switch mono-IP (IP au choix)• Suivi : 44 mois

Trithérapie (n = 291)

Monothérapie IP/r(n = 296)

Différence Tri – Mono IP/r

(IC 95 %)p

CD4 J0 512 (386-658) 516 (402-713)

CD4 nadir 181 (90-258) 170 (80-239)

Années depuis début ARV 3,9 (2,0-6,4) 4,2 (2,4-6,9)

IP ou INNTI à J0 IPINNTI

134 (46 %)127 (54 %)

139 (47 %)155 (53 %)

Rebond CV > 50 c/ml, confirmé, n (%) 8 (3,2 %) 95 (35,0 %) 31,8 %(24,6 à 39,0 %) < 0,001

Perte d'options thérapeutiques à M36, n (%) 2 (0,7 %) 6 (2,1 %) 1,4 (-0,4 à 3,4 %) 0,15

Perte d'options thérapeutiques fin d'essai, n (%) 4 (1,8 %) 6 (2,1 %) 0,2 % (-2,5 à 2,6 %) 0,85

Evolution CD4/mm3, moyenne (ET) +91 (9) +108 (9) +17 (-10 à +43) 0,21

Evénements indésirables grade 3/4 % 55 % 46 % -8,4 % (-16,4 à 0,3 %) 0,043

Evolution fonction neuro-cognitives (NPZ-5), moyenne (ET) +0,51 (0,04) +0,50 (0,04) -0,01 (-0,11 à + 0,09) 0,86

Cout des ARV (£), moyenne 30 230 21 260 -8 970 -

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Les petits nouveaux

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• BMS-663068 : inhibiteur d’attachement (gp120)– Résultats préliminaires phase 2b

• Tolérance acceptable• -1,5 log10 à J9 en monothérapie• Bons résultats en association à S24 (surtout dose 1200 mg)

400 mgbid

800 mgbid

600 mgqd

1 200 mgqd

ATV/r 300/100 mg qd

100

80

60

40

20

0

BMS-663068

CV inclusion < 100 000 c/ml

CV inclusion > 100 000 c/ml

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Doravirine (MK-1439)

• INNTI• Essai PN007 avec TDF/FTC (1er traitement, 208 patients)

≤ 100 000 c/ml > 100 000 c/mlTous MK = 86 % Tous MK = 92 % Tous MK = 66 % Tous MK = 94 %

8592 91 91

8693

67

838393

50

10089 89

58

100

7482

54

92

0

20

40

60

80

100

< 40 c/ml < 200 c/ml < 40 c/ml < 200 c/ml

25 mg 50 mg 100 mg 200 mg EFV

29 28 26 28 29 28 272826 12 1312 121127 1211 131212

% CV<40 à S24

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209

VII. Prévention

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Etude PARTNER : risque de transmission du VIH au sein de couples sérodifférents (1)

• Etude observationnelle multicentrique (75 sites européens)

• 767 couples sérodifférents (homo masculins et hétéro)– Partenaire séropositif sous traitement ARV efficace (CV < 200 c/ml)– Rapports non protégés– Pas d’utilisation de PEP ni de PrEP– Estimation du risque de transmission du VIH phylogénétiquement lié

entre les 2 partenaires du couple

• Après 894 couple-années de suivi– Aucun cas de transmission de VIH(fréquence élevée de rapports non protégés : 44 400 rapports)

• Résultats préliminaires, suivi prolongé nécessaire (incertitude sur la limite supérieure du risque, surtout pour les rapports anaux réceptifs avec éjaculation)

Rodger A, CROI 2014, Abs. 153LB

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Etude PARTNER : risque de transmission du VIH au sein de couples sérodifférents (2)

Couples HSH (n = 282) Couples Hétéro (n = 485)Partenaires négatifs Partenaire négatif H négatif (n = 245) F négative (n = 240)

A l’entrée dans l’étude

Années avec rapports sans préservatifs, médiane (IQR)

1,5 (0,5 - 3,5) 2,7 (0,6 - 6,9) 3,5 (0,7 - 10,6)

Durant le suivi

Durée médiane, ans (IQR) 1,1 (0,7 - 1,9) 1,5 (1,0 - 2,0) 1,5 (0,9 - 2,0)

IST, % 16 % 5 % 6 %

Rapports sans préservatifs avec autres partenaires, %

34 % 3 % 4 %

Rapports sans préservatifs/an, médiane (IQR)

48 (18 - 79) 37 (14 - 77) 38 (14 - 71)

Total rapports sans préservatifs 16 400 14 000 14 000

Partenaires positifs Partenaire positif F positive (n = 245) H positif (n = 240)

Durée ARV, médiane (IQR) 5 (2 - 11) 7 (3 - 14) 10 (4 - 15)

Interruption ARV ≥ 4 j consécutifs lors du suivi

2 % 7 % 4 %

IST lors du suivi, % 16 % 4 % 5 %

Caractéristiques des partenaires des 767 couples

Rodger A, CROI 2014, Abs. 153LB

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Taux de transmission du VIH au partenaire séronégatif

0 0,2 0,4 0,6 1,0 1,20,8

Taux de transmissionintra-couple (pour 100 CAS)

Tous rapports(CAS = 894)

Rapports anaux(CAS = 374)

Risque à 10 ans (%) de transmission intra-couple

Taux/risque estimé IC 95 %

CAS : couple-années de suivi

0 2 4 6 108

3,9 %

9,2 %

Rodger A, CROI 2014, Abs. 153LB

Etude PARTNER : risque de transmission du VIH au sein de couples sérodifférents (4)

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34

Pourquoi l’étude Partner est essentielle

• Elle conforte les données de l’avis Suisse• C’est la première étude qui élimine clairement « l’effet

préservatif »• Il n’y a aucune transmission, quels que soient le type de

rapport !

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L’avenir de la PrEP ?

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GSK744 LP (injection IM)

• Dérivé dolutégravir• Nano-supsension• Chez le macaque (SHIV)

– Une injection IM de GSK144 LAP

– Inoculation intrarectales répétées

• Fonctionne idem en inoculations vaginales

0

20

40

60

80

100

-1 0 2 4 6 8 10 12 14 16 18

GSK744 LAPSans traitement

Semaines post-injection

Avirémies (%)

p < 0,0001

GSK744 LAP

Nombre d’animaux avirémiques post 1 injection de GSK744 LAP

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L’avenir du dépistage ?

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L’auto-test au Malawi

METHODE• Opération porte-à-porte

– 16 600 résidents d’un quartier• 2 agents communautaires pendant quelques semaines

– Counseling, remet test et questionnaireRESULTATS• Tests réalisés

– 76% ! (10,3 % +)– Retour questionnaire et kit utilisé : 89%– 43% jamais de test auparavant– > 77% de suivi post test+

• 287/10 000 se sont sentis forcés de faire le test : essentiellement des hommes !

Abs 147, AT. Choko

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Merci !