Le Président Pointe-à-Pitre, le 5 octobre 2012 · gestion du Centre hospitalier Andrée Rosemon...

CHAMBRES REGIONALES DES COMPTES DE GUADELOUPE, GUYANE, MARTINIQUE CHAMBRES TERRITORIALES DES COMPTES DE SAINT-MARTIN, SAINT-BARTHELEMY

Centre Saint-John Perse - Quai Ferdinand de Lesseps - B.P. 451 - 97164 POINTE A PITRE CEDEX TEL.: 05 90 21 26 90 - FAX : 05 90 82 16 34 – E. Mail : [email protected]

Le Président Pointe-à-Pitre, le 5 octobre 2012

CONFIDENTIEL CRC/JCP/BD/GREFFE/N° 2012-1010 RECOMMANDE AVEC A.R. P.J : Une annexe

Monsieur le Directeur,

Par lettre du 23 août 2012, j’ai porté à votre connaissance sous la forme d’un rapport, les observations définitives de la Chambre régionale des comptes de la Guyane concernant la gestion du Centre hospitalier Andrée Rosemon de Cayenne, à partir de l'année 2004.

Conformément aux dispositions de l’article L. 243-5 du code des juridictions

financières, vous disposiez d’un délai d’un mois pour adresser au greffe de la Chambre régionale des comptes de la Guyane une réponse écrite à ce rapport d’observations, à compter de sa réception.

Le rapport d’observations accompagné de votre réponse parvenue le 3 octobre 2012,

dont vous trouverez ci-joint l’exemplaire définitif, doit désormais être communiqué par vos soins à votre assemblée délibérante, dès sa plus proche réunion. Il doit faire l’objet d’une inscription à son ordre du jour, être joint à la convocation adressée à chacun de ses membres et donner lieu à un débat.

…/…

Monsieur Pierre PAUCHARD Directeur du centre hospitalier Andrée Rosemon de Cayenne Rue des Flamboyants B.P. 6006 97306 CAYENNE CEDEX

2

En vertu de l’article R. 241-18 du code des juridictions financières, le rapport

d’observations deviendra communicable aux tiers dès qu’aura eu lieu la première réunion de l’assemblée délibérante suivant sa réception. En conséquence, je vous serais obligé de bien vouloir me faire connaître la date de cette réunion.

Je vous prie d'agréer, Monsieur le Directeur, l’expression de ma considération

distinguée.

Le Président,

B. DIRINGER

CRC Guyane - rapport à fin d’observations définitives – Centre hospitalier Andrée Rosemon de Cayenne 1

CHAMBRE REGIONALE DES COMPTES DE GUADELOUPE-GUYANE-MARTINIQUE

Annexe à la lettre n° 1010 du 5 octobre 2012

RAPPORT D'OBSERVATIONS DEFINITIVES

SUR LA GESTION DU CENTRE HOSPITALIER

ANDREE ROSEMON DE CAYENNE

Année 2004 et suivants

Ordonnateurs :

- M. PAUCHARD Rappel de procédure

La chambre a inscrit à son programme 2011 l'examen de la gestion du centre hospitalier Andrée Rosemon de Cayenne à partir de l'année 2004. Par lettre en date du 16 février 2011, le président de la chambre en a informé M. Pierre PAUCHARD, directeur. L’entretien de fin de contrôle a eu lieu le 1er mars 2012 entre M. PAUCHARD et le rapporteur.

Lors de sa séance du 4 avril 2012, la chambre a arrêté ses observations provisoires portant exclusivement sur les exercices 2005 et suivants. Celles-ci ont été transmises dans leur intégralité à M. PAUCHARD. Ce dernier a répondu par lettre en date du 26 juin reçue le 5 juillet 2012.

Après avoir entendu le rapporteur et pris connaissance des conclusions du procureur financier, la chambre a arrêté, le 9 août 2012 le présent rapport d'observations définitives.

Le rapport a été communiqué par lettre du 23 août 2012 à M. Pierre PAUCHARD, ordonnateur en fonctions. Le destinataire disposait d'un délai d'un mois pour faire parvenir à la chambre sa réponse aux observations définitives.

M. PAUCHARD a fait parvenir à la chambre une réponse qui, engageant sa seule

responsabilité, est jointe au présent rapport d’observations définitives. Ce rapport devra être communiqué par le directeur à l’assemblée délibérante, lors de

la plus proche réunion suivant sa réception. Il fera l’objet d’une inscription à l’ordre du jour, sera joint à la convocation adressée à chacun de ses membres et donnera lieu à un débat.

Ce rapport sera, ensuite, communicable à toute personne qui en ferait la demande et

mis en ligne sur le site internet des juridictions financières www.ccomptes.fr.


S O M M A I R E

1 L’OFFRE DE SOINS DU CHAR : BILAN ET PERSPECTIVES .............................. 9 1.1 LES CARACTERISTIQUES DE L'OFFRE DE SOINS GUYANAISE ............................................. 9

1.1.1 Le SROS 2006-2010 (Schéma Régional d’Organisation Sanitaire) ...................... 9 1.1.2 Le Projet Régional de Santé Guyane 2012-2016 (PRS) ...................................... 10

1.2 LES AXES MEDICAUX DU CHAR DANS LE CADRE DU PROJET D’ETABLISSEMENT : ........ 11 1.2.1 Les orientations générales ................................................................................... 12 1.2.2 Eléments de diagnostic médico-économique de l’activité .................................... 14

1.2.2.1 Evolution des ressources et des charges liées à l’activité ............................ 14 1.2.2.2 Orientations sectorielles ................................................................................. 16

2 DIAGNOSTIC FINANCIER DU CHAR ..................................................................... 19 2.1 LA SITUATION DU CHAR AVANT 2005 .......................................................................... 19

2.1.1 Le rapport CRC de 2002 (exercices 1991-2001) ................................................. 19 2.1.2 Le rapport IGF-IGAS de juin 2005 ...................................................................... 20

2.2 LES CARACTERISTIQUES MAJEURES DE LA POLITIQUE FINANCIERE DU CHAR ENTRE 2005 ET 2010 ; LA MISE EN PLACE DE LA CONTRACTUALISATION ................................................... 22

2.2.1 Le contrat de retour à l'équilibre budgétaire et financier (CREF 20/6/2005) ..... 23 2.2.1.1 Les termes du contrat .................................................................................... 23 2.2.1.2 Evaluation du contrat .................................................................................... 24

2.2.2 Le contrat pluriannuel d’objectif et de moyens (CPOM) de mars 2007 .............. 27 2.2.2.1 Les termes du contrat .................................................................................... 27 2.2.2.2 L'évaluation du contrat ................................................................................. 29

2.3 LA SITUATION FINANCIERE DU CHAR AU 31/12/2010 : UN RETOUR VERS LA FRAGILISATION DES EQUILIBRES ............................................................................................ 30

2.3.1 Structure budgétaire du CHAR : l’exécution de l'EPRD au 31/12/2010 ............. 30 2.3.1.1 Les ressources ................................................................................................. 31 2.3.1.2 Les charges ...................................................................................................... 35

2.3.2 Analyse financière ................................................................................................ 40 2.3.2.1 Le bilan ............................................................................................................ 40 2.3.2.2 Les soldes intermédiaires de gestion (SIG) .................................................. 41

3 LES ENJEUX DU CHAR .............................................................................................. 44 3.1 LA RESTRUCTURATION DE L’OFFRE DE SOINS DU CHAR CONFRONTE A LA PROBLEMATIQUE DE SON FINANCEMENT................................................................................ 46

3.1.1 Les nouvelles opérations d’ingénierie .................................................................. 47 3.1.1.1 L’extension MCO ........................................................................................... 47 3.1.1.2 La réhabilitation des locaux existants .......................................................... 49

3.1.2 La problématique du financement des opérations ............................................... 50 3.1.2.1 Les projections financières du CHAR .......................................................... 51 3.1.2.2 Commentaire et analyse ................................................................................. 55

3.2 LE MANAGEMENT DE L’ETABLISSEMENT ...................................................................... 57 3.2.1 Organisation de la Direction ............................................................................... 57


3.2.1.1 Analyse de l’organigramme ........................................................................... 57 3.2.1.2 Des politiques très sectorisées ........................................................................ 59

3.2.2 Les politiques de ressources humaines ................................................................ 60 3.2.2.1 La diversité des référents et des logiques : ................................................... 60 3.2.2.2 Evolution des effectifs : l’insuffisante lisibilité : .......................................... 61

3.3 LES 18 CENTRES DELOCALISES DE PREVENTION ET DE SOINS DE GUYANE (CDPS) : UNE EXCEPTION NATIONALE ......................................................................................................... 66

3.3.1 Analyse historique et juridique des centres de médecine collective et des centres de santé ............................................................................................................................. 66 3.3.2 Les multiples missions des CDPS et leur gradation ............................................ 68

3.3.2.1 La gradation par niveaux : ............................................................................ 69 3.3.2.2 Responsabilité des EPS gestionnaires ........................................................... 71

3.3.3 Une activité importante mais insuffisamment valorisée ...................................... 72 3.3.4 Une organisation perfectible ................................................................................ 75 3.3.5 Un financement aux contours incertains .............................................................. 76

3.3.5.1 Le contrat ARS/CHAR du 8/09/2010 ........................................................... 76 3.3.5.2 Les moyens financiers alloués : la problématique des charges indirectes 77


SYNTHESE

Le centre hospitalier André ROSEMON (CHAR) de Cayenne est le premier

établissement hospitalier public de Guyane. Sa capacité actuelle d'hébergement est de 632 lits et places (121 de médecine, 80 de chirurgie, 14 de réanimation, 83 de gynéco obstétrique, 104 de psychiatrie, 100 d'hébergement de personnes âgées, 74 de pédiatrie, 11 de dialyse, 12 d'urgences et 33 de CME).

L'effectif total employé sur le site de Cayenne est de 1906 agents en 2010, dont 231 médicaux et 1675 non médicaux. Les dépenses budgétées s'élevaient à 184 millions d'euros, tous budgets confondus.

L'établissement gère également 18 centres et postes de santé répartis sur l'ensemble du territoire, et qui emploient une centaine d’agents.

Le territoire de santé couvert par le CHAR est le plus vaste de France, puisqu’il s'étend à l'ensemble de la Guyane, y compris la partie nord du Maroni. Cette spécificité crée pour le CHAR une problématique d'organisation sanitaire unique au niveau national (87.000 km², 220.000 habitants), le périmètre du schéma régional d’organisation sanitaire (SROS) correspondant de fait à celui imparti au seul hôpital de Cayenne. Le CHAR est donc la principale structure de santé en situation de répondre aux besoins d'une population guyanaise qui devrait dépasser les 300 000 habitants d'ici 2020 (INSEE).

Pour répondre à l'évolution prévisible de la demande, l’établissement a repositionné sa capacité d'accueil et d'hébergement, avec la réalisation en cours d'un bâtiment destiné principalement au secteur femmes-enfants (ouverture septembre 2012).

Cet investissement de plus de 74 M€ pour 20 000 m² de surface hors œuvre, pose un réel problème quant à son intégration dans le cycle d'exploitation de l’hôpital et dans la capacité de celui-ci à absorber simultanément le passage à un mode de financement qui ne semble pas en mesure de compenser les coûts engendrés par les structures d’hospitalisation à venir.

A cette extension des locaux s'ajoutent plusieurs opérations de réaménagement et de réhabilitation, portant un montant global de travaux à réaliser s’élevant à 110 M€ selon une étude validée conjointement par l'ARS Guyane et la direction de l’hôpital.

Il existe donc un risque économique réel dans la capacité de l’établissement à concilier simultanément la réalisation d’investissements lourds, et cependant nécessaires dans leur principe, avec le passage à un mode de financement lié principalement à l’activité, celle-ci n’étant pas extensible à due proportion des coûts constatés.

La volonté affirmée de positionner le CHAR comme le maillon central de la permanence des soins sur le territoire génère en effet la multiplication des structures en charge de cette mission, et au-delà, les coûts de fonctionnement que celles-ci induisent.


Le problème majeur réside dans le fait que l’activité susceptible de dégager les recettes permettant, à terme, le financement de ces orientations, n’est pas forcément assurée, ainsi que l’atteste une analyse des projections d’activité sur les principaux pôles médicaux, et ce même si les deux premières années d’expérimentation de la tarification à l’activité par le CHAR se sont avérées globalement favorables pour les finances de l’établissement. Un indéniable effort de rationalisation interne des procédures de facturation et de recherche d’exhaustivité dans la collecte des informations visant à valoriser l’activité est à relever.

A cette problématique de mise en adéquation de l’offre de soins aux besoins de la population se rajoute cependant celle de la difficile maîtrise des coûts de fonctionnement de la structure hospitalière, notamment sur le plan de l’évolution rapide des dépenses de personnel (plus de 261 postes non médicaux créés et partiellement financés par les recettes dégagées par l’activité entre 2006 et 2011) et de consommables médicaux et pharmaceutiques. Si une amélioration de la régulation de ces dernières a été relevée au cours du dernier exercice, un véritable effort de maîtrise dans le cadre d’une politique générale d’achat et de gestion de stocks dynamique reste à promouvoir au sein des services de l’hôpital.

Ayant connu au cours de la décennie antérieure à 2005 de très graves difficultés de fonctionnement se traduisant par une situation financière extrêmement précaire, le CHAR a fait l’objet d’un accompagnement spécifique d’importance à compter de 2005, le nouveau directeur ayant été alors chargé de la mission de redressement de l’établissement.

Depuis cette date, de sérieuses restructurations ont été opérées, tant dans la redéfinition d’opérations de réhabilitation et de mise aux normes des locaux existants (réseaux d’eau et d’électricité, sécurité des installations), que sur celui de la protocolisation des procédures et la définition désignée d’une politique de qualité (certification HAS), de la professionnalisation de l’équipe de direction, et du respect de la réglementation en vigueur en matière de gestion des ressources humaines.

Il ressort toutefois que certains des axes mis en relief tant par la précédente inspection

de l’IGAS/IGF de 2005 que dans la lettre de mission de la DHOS de mai 2005 restent à ce jour problématiques.

Si, de manière générale, les objectifs fixés alors peuvent être considérés comme ayant été formellement atteints en 2011, certaines des orientations définies en 2005 restent encore à conforter. Il en est ainsi des restructurations des services de soins, de la conduite du changement impulsée au niveau de l’établissement et de la politique menée à destination des 18 centres délocalisés de prévention et de soins (CDPS).

Dans un contexte national de raréfaction des ressources financières allouées à la santé publique, le CHAR a bénéficié jusqu’à une période récente d’une exception de traitement dont il n’a pas toujours perçu l’importance. Les allocations financières exceptionnelles, dont il a bénéficié entre 2005 et 2008, tout comme les accompagnements spécifiques dont il a continué de bénéficier depuis cette date, ne l’autorisent pas à maintenir sa position affichée d’établissement sous doté tant sur le plan global de ses effectifs que sur celui des moyens qui lui sont alloués.


S’il est vrai que certaines réformes dans le mode de financement (TAA, AME, FSU)

sont venues perturber la lisibilité de la pérennité des ressources de l’établissement, celui-ci doit prendre conscience qu’il ne fait que rejoindre le lot de la majorité des EPS nationaux, tout en bénéficiant cependant de la prise en compte de sa spécificité.

La chambre ne peut qu’inciter la direction du CHAR à persévérer dans sa démarche volontariste d’économies à réaliser sur sa gestion de fonctionnement en n’excluant aucun des volets constitutifs de dérapages des coûts, à commencer par les charges de personnel et la gestion des consommables.

Une attention prioritaire devra par ailleurs être portée à la redéfinition des politiques de ressources humaines et à la réorganisation de ce secteur d’activité, qu’il conviendra de mieux maîtriser à l’avenir sans pour autant compromettre la qualité des soins dispensés.

C’est à ce prix que l’établissement pourra réellement se positionner à la hauteur de ses enjeux de centre hospitalier de référence du plus grand territoire national de santé.


Introduction

Le centre hospitalier André ROSEMON (CHAR) de Cayenne est le premier établissement hospitalier public de Guyane. Sa capacité actuelle d'hébergement est de 632 lits et places (121 de médecine, 80 de chirurgie, 14 de réanimation, 83 de gynéco obstétrique, 104 de psychiatrie, 100 d'hébergement de personnes âgées, 74 de pédiatrie, 11 de dialyse, 12 d'urgences et 33 de CME).

Cet établissement est implanté dans le quartier de la Madeleine depuis février 1992, en remplacement de l'ancien hôpital St Denis situé en centre ville, et sur lequel demeure l'IFSI1.

L'effectif total employé sur le site de Cayenne est de 1906 agents en 2010, dont 231 médicaux et 1675 non médicaux. Les dépenses budgétées s'élevaient à 184 millions d'euros sur la même période, tous budgets confondus.

L'établissement gère également 18 centres et postes de santé répartis sur l'ensemble du territoire, et qui emploient une centaine d’agents.

Le territoire de santé couvert par le CHAR est le plus vaste de France, puisqu’il s'étend à l'ensemble de la Guyane, y compris la partie nord du Maroni, le CHOG de St Laurent du Maroni ne desservant qu'une petite partie du fleuve. Cet élément doit être considéré comme une spécificité conférant au CHAR une problématique d'organisation sanitaire unique au niveau national (87.000 km², 220.000 h), le périmètre du Schéma régional d’organisation sanitaire (SROS) correspondant de fait à celui imparti au seul hôpital de Cayenne.

De ce fait il existe une superposition du SROS, du projet régional de santé (PRS) et du projet d'établissement du CHAR, documents correspondant à des approches différentes, mais complémentaires, du même territoire de santé.

Le CHAR est donc la principale structure de santé en situation de répondre aux besoins d'une population guyanaise qui devrait dépasser les 300 000 h d'ici 2020 (INSEE). Pour répondre à l'évolution prévisible de la demande, l’établissement a repositionné sa capacité d'accueil et d'hébergement, avec la réalisation en cours d'un bâtiment destiné principalement au secteur Femme-enfants (ouverture sept 2012).

Cet investissement de plus de 74 M€ pour 20 000 m² de surface hors œuvre, pose un réel problème quant à son intégration dans le cycle d'exploitation de l’hôpital et dans la capacité de celui-ci à absorber simultanément le passage à un mode de financement qui ne semble pas en mesure de compenser les coûts engendrés par les structures d’hospitalisation à venir.

A cette extension de locaux s'ajoutent plusieurs opérations de réaménagement et de

réhabilitation, portant le montant global des travaux à réaliser à 110 M€ selon une étude validée conjointement par l'ARS Guyane et la direction de l’hôpital.

1 La propriété de cet ancien hôpital relève d’une situation juridiquement complexe, le terrain étant propriété de l’Etat depuis 2004, et les bâtiments construits sur ce terrain depuis les années 1960 appartenant au CHAR. Certaines constructions, réalisées par l’université sur ce même terrain, restent à rattacher.


Il existe donc un risque économique réel dans la capacité de l’établissement à concilier simultanément la réalisation d’investissements lourds, et cependant nécessaires dans leur principe, avec le passage à un mode de financement lié principalement à l’activité, celle-ci n’étant pas extensible à due proportion des coûts constatés. Le présent contrôle a porté principalement sur :

- l’analyse de l’organisation de l’offre de soins du CHAR au travers des documents stratégiques (SROS, PRS, PE) ;

- le diagnostic financier de l’établissement et la mise en œuvre des contrats de retour à l’équilibre budgétaire et financier (CREF) et d’objectifs et de moyens (CPOM) ;

- l’analyse de la restructuration du plateau technique et des unités d’hébergement clinique du CHAR au regard de son plan de financement ;

- le management général de l’établissement et plus particulièrement du secteur des ressources humaines ;

- la problématique spécifique de la gestion des centres délocalisés de prévention et de soins de Guyane (CDPS) et du financement de leur mission.

CRC Guyane – rapport à fin d’observations définitives – Centre hospitalier Andrée Rosemon de Cayenne 9

1 L’OFFRE DE SOINS DU CHAR : BILAN ET PERSPECTIVES

La situation du CHAR de Cayenne dans l’offre de soins guyanaise est très atypique de ce qui peut être observé sur l’ensemble du territoire national. De fait, les orientations du Projet Régional de Santé (P.R.S.) et du S.R.O.S. se confondent pour l’essentiel avec celles du projet de l’établissement hospitalier.

Ce constat est dû à différents facteurs :

- historiques : le centre hospitalier de Cayenne a été longtemps la seule entité hospitalière publique réellement structurée sur l’ensemble du territoire guyanais, les établissements de Saint-Laurent du Maroni (établissement relevant de l’administration pénitentiaire de 1907 à 1960, puis simple établissement annexe du centre hospitalier de Cayenne entre 1961 et 1981, avant de devenir autonome à compter de cette date) et de Kourou (géré par la Croix-Rouge) n’étant pas positionnés au même niveau dans l’offre de soins ;

- démographiques : Cayenne a été dès le 18ème siècle la ville principale de Guyane,

et reste à ce jour la première zone économique et démographique de la région2, même si les projections de l’INSEE attestent d’une évolution notable en ce domaine au bénéfice de l’Ouest Guyanais.

- organisationnels : l’ensemble du maillage sanitaire a été pensé à partir de la ville

centre de Cayenne. C’est ainsi que l’ensemble des centres de santé de Guyane (18 à ce jour) sont gérés à partir du centre hospitalier de Cayenne, après l’avoir été par le conseil général de Guyane jusqu’en 2000.

De par cette position prépondérante, l’ensemble des thématiques du SROS de

Guyane, si elles ne sont pas uniquement des déclinaisons statistiques du projet d’établissement du CHAR, se référent explicitement aux orientations définies par les professionnels hospitaliers en charge des disciplines concernées.

1.1 Les caractéristiques de l'offre de soins guyanaise

La présentation des activités médicales portées par l’ARS pour la région Guyane sont reprises dans divers documents de nature contractuelle, à savoir :

1.1.1 Le SROS 2006-2010 (Schéma Régional d’Organisation Sanitaire)

Il se décompose en 15 schémas thématiques spécifiques, à savoir :

2 A relever que le PRS 2011-2016 anticipe l’évolution démographique en cours et prévoit que le bassin urbain de Saint-Laurent du Maroni verra sa population quintupler d’ici à 2030, la ville de Saint-Laurent du Maroni devenant la ville la plus peuplée de Guyane à échéance de 10 ans. Toutefois la part de l’offre de soins reste actuellement à 75 % centrée à Cayenne, alors que la part de la population estimée en 2020 ne sera que de 47,5 % du total.


Accidents vasculaires cérébraux Périnatalité Cancer Personnes âgées Chirurgie Psychiatrie Hospitalisation à domicile Réanimation Imagerie Médicale Soins intensifs Insuffisance virale chronique Territoires isolés Médecine Urgences VIH

Ce document, arrivé à son terme d’exécution en 2011, a été prorogé jusqu’en juin 2012,

date prévue de la formalisation du SROS-PRS 2012-2016. Ce dernier a été finalement arrêté le 14 février 2012, l’ensemble de ses déclinaisons médico-sociales étant prévu pour la fin du premier semestre 2012.

La loi HPST (Hôpital, Patients, Santé, Territoires) apporte en effet deux innovations aux SROS qui deviennent désormais des schémas d’organisation des soins (et non plus sanitaires) : d’une part, leur intégration au sein des projets régionaux de santé (PRS), et d’autre part, l’extension de leur champ d’application à l’offre de soins ambulatoires.

Les nouveaux SROS deviennent donc des SROS-PRS, et intègrent désormais les schémas relatifs à la prévention et à l’organisation médico-sociale, en sus de la dimension sanitaire traditionnelle. Ils constituent l’outil privilégié de rationalisation de l’offre de soins et donnent des éléments de cadrage pour chaque activité de soins (Circulaire n° DGOS 2011/311 du 01/08/2011).

1.1.2 Le Projet Régional de Santé Guyane 2012-2016 (PRS)

Il s’inscrit dans cette orientation en définissant les axes stratégiques de la politique de santé à promouvoir sur le territoire.

Trois priorités nationales sont ainsi retenues au niveau guyanais, à savoir :

- améliorer l’espérance de vie en bonne santé (impliquant la mise en œuvre d’une politique ambitieuse de prévention) ;

- poursuivre l’égalité devant la santé (ce qui constitue un enjeu spécifique pour

la Guyane, tant l’ampleur des inégalités observées impacte la conduite de l’ensemble des programmes de santé et la gestion de l’offre hospitalière) ;

- développer un système de soins de qualité (incitant à la mutualisation des

offres hospitalières, ambulatoires et médico-sociales existantes et à une nécessaire évolution des modes d’exercice professionnels). Ce point passe par le renfort prioritaire de la démographie des professionnels de santé.

La nouvelle organisation sanitaire régionale sera donc portée à compter de 2012, par le

nouveau SROS-PRS (cf. circulaire DGOS/R5/2011/311 du 01/08/2011).


Il est à relever que les études épidémiologiques et de morbidité portent en Guyane sur un nombre de cas restreints (y compris sur les statistiques de natalité, de l’ordre de 235/an en moyenne en Guyane) ; il en résulte une réelle difficulté rencontrée par l’ARS dans la détermination d’orientations de fond sur le traitement de pathologies dont le poids apparent sur le plan statistique doit être relativisé du fait de la faible importance du nombre de cas recensés (ex. des pathologies tumorales et vasculaires).

Cette réserve étant formulée, un potentiel d’investigation3 est réel dans les domaines sanitaires suivants :

- maladies infectieuses (VIH, infections périnatales, tuberculose) ; - causes externes de traumatismes (accidents, homicides, intoxications) ; - maladies vasculaires (Accidents vasculaires cérébraux) ; - santé et infantile (dont IVG)

Ces orientations se heurtent toutefois à la difficulté, soulignée par le PRS 2012-2016 :

- « de définir des projets médicaux d’établissements cohérents pour un moyen

terme difficile à appréhender compte tenu d’une perspective démographique incertaine » ;

- d’engager d’importants programmes d’investissement immobiliers, considérés comme inévitables, dans un contexte récent de passage à la TAA (01/01/2010) et de difficile recouvrement de frais engagés pour l’accueil de patients sans droits ouverts (réforme de l’AME au 01/01/2012).

1.2 Les axes médicaux du CHAR dans le cadre du projet d’établissement :

Quatre types de documents ont été principalement utilisés pour déterminer les axes stratégiques médicaux du CHAR :

a. les audits réalisés depuis 2007 sur les entités cliniques et médico-techniques :

- du bloc opératoire (MEAH 2007) - de l’urgence médicale (MEAH ; 2007) - du laboratoire (audit externe ; 2007) - des urgences (MEAH en 2007 ; expertise CH d’Avignon 2011) - de la pharmacie (expertise CH de Carcassone ; 2011)

auxquels il convient d’ajouter les préconisations de missions d’appui sur :

- les principales opérations immobilières (2007, MAINH ; 2009, DHOS) - les centres isolés (2007 et 2009 : DHOS) - la cancérologie (2009 : INCA)

3 A noter également que ce potentiel d’investigation existe en matière de recherche et de production scientifique, le CH de Cayenne dont seuls 2 services sont universitaires assure 1,5 % des points produits en publications hospitalières en France (Revue : SIGAPS)


b. Le rapport de la HAS portant certification du CHAR

c. Le contrat pluri-annuel d’objectifs et de moyens (CPOM) signé entre le CHAR et l’ARS le 01/10/2007, et sa dernière évaluation de 2010 ;

d. Les projets d’établissement du CHAR 2007-2011 et 2012-2016, finalisé pour ce dernier de manière officielle le 26 janvier 2012 (avis du conseil exécutif) et communiqué à l’ARS le 29 janvier 2012.

Ce sont notamment ces trois derniers documents qui fondent les relations contractuelles entre l’ARS et le CHAR. Cependant la nécessaire articulation entre les documents du SROS-PRS 4(qui ont pour vocation de définir le cadre d’organisation du système de santé sur le territoire guyanais) et ceux du projet d’établissement (qui en assurent la déclinaison au niveau de la structure hospitalière), implique un travail d’évaluation des engagements antérieurs et une redéfinition conjointe des objectifs à venir.

1.2.1 Les orientations générales

Le CHAR s’est fait assister par un cabinet de conseil pour la réalisation de son projet médical, et ce en affichant le souci d’une démarche participative impliquant l’ensemble des acteurs médicaux de la structure. Les réflexions se sont articulées autour du périmètre des 8 pôles actuels :

- tête et cou - soins continus - médico-technique - centres de santé - femme-enfant - psychiatrie - chirurgie - médecine

Des projections d’activité ont été déterminées, une fois objectivé l’état des lieux, et

validées en comité de pilotage. Le projet comprend une prospective organisationnelle et chiffrée à 5 ans de l’activité, tant quantitative que qualitative, des différents pôles le composant. L’hypothèse de départ est un accroissement de la population de 15 % dans les 5 ans à venir.

Quelques données caractéristiques de l’activité du CHAR ont été pointées :

- l’ensemble des séjours MCO générés par les habitants de la Guyane représente

plus de 40.000 hospitalisations en 2009. Sur ces séjours, 8 % sont réalisés hors du département, soit 3 300 hospitalisations ayant nécessité notamment un transport aérien (2 000 en médecine, 1 300 en chirurgie), consultations préalables et contrôles post-hospitaliers non compris. Le CHAR représente 45 % des hospitalisations MCO de la Guyane, devant le CHOG (12 %) le MC Kourou (13 %) les cliniques Hibiscus et Véronique (9 et 8 %) ;

- le bassin d’attraction naturel correspond à la large moitié Sud et Est du

département. Seules échappent à cette tendance, les villes de Kourou (MCK), Saint-Laurent du Maroni, Apatou et Mana (CHOG) ;

4 Le retard constaté dans l’élaboration des nouveaux SROS, qui auraient dû être réalisés dans le courant de l’année 2011, tient essentiellement à la mise en place des nouvelles structures ARS et à la parution tardive (01/08/2011) du guide méthodologique d’élaboration du SROS-PRS (circulaire 01/08/2011).


- le taux de fuite des patients est conséquent sur certaines disciplines

(cardiologue, neurologie, clinique orthopédique, chirurgie sein, chimiothérapie, chirurgie digestive moyenne) pour des taux avoisinant les 20 à 25 %. Par contre, le taux de fuite est réduit en chirurgie traumatologique et obstétrique ;

- l’articulation en réseau avec les CH de réadressage (CHRU de Fort-de-France)

est également mentionnée. De manière synthétique les axes du projet médical renforcent :

- le CHAR comme structure de recours de soins pour le département : expertise médicale et technique, plateaux techniques et logistiques et médico-techniques, ensemble coordonné de soins en psychiatrie, centres délocalisés de prévention et de soins) y compris dans sa dimension sociale (gestion des deux permanences d’accès aux soins de santé de Balata (à Matoury) et aux urgences du CHAR à Cayenne ;

- les secteurs « d’excellence », notamment le développement de la télé médecine et

du système d’information ;

- l’organisation de la permanence des soins, qui se traduira, ainsi que le précise le projet médical, sur :

1. l’augmentation des capacités de réanimation adulte et néonatale ;

2. la création d’une filière de permanence de soins pédiatriques (unité d’urgence pédiatrique au sein du service des urgences, prise en compte des spécificités de l’anesthésie pédiatrique, d’une unité de réanimation pédiatrique) ;

3. la création d’une unité de surveillance continue ;

4. la prise en compte des besoins supplémentaires en anesthésie (correspondant à l’objectif de la maternité de réaliser de façon continue plus de 2 500 accouchements par an et en fonction de l’ouverture du nouveau bâtiment mère-enfant dont le bloc opératoire obstétrical sera séparé du bloc opératoire général actuel).

C’est cette volonté affirmée de positionner le CHAR comme le maillon central de la permanence des soins sur le territoire qui génère également la multiplication des structures en charge de cette mission, et au-delà, les coûts de fonctionnement que celles-ci induisent. Le problème majeur réside dans le fait que l’activité susceptible de dégager les recettes permettant, à terme, le financement de ces orientations, n’est pas forcément assurée, ainsi que l’atteste une analyse plus détaillée des projections d’activité des principaux pôles médicaux.


1.2.2 Eléments de diagnostic médico-économique de l’activité

1.2.2.1 Evolution des ressources et des charges liées à l’activité

Du fait du changement du mode de financement à partir de 2010, les comparaisons de l’activité des différents exercices doivent être différenciées avant et après cette date.

Depuis le 1er janvier 2010, l’observation des résultats se fait en termes de ressources

dégagées par les unités, celles-ci reflétant à la fois le nombre de passages enregistrés et la pondération des séjours et activités. La nature des actes effectués influe même sur le résultat financier.

Ainsi, si l’on synthétise les résultats de l’exercice 2010, l’on peut considérer que le

passage à la TAA a été, pour la première année d’expérimentation, concluant en termes d’augmentation de l’activité et de sa facturation bien que le résultat de l’exercice demeure déficitaire. Réalisé 2010 Réalisé 2009 Ecart Produits assurance maladie

115 015 880,72 116 328 122,00 - 1 312 241,28

Autres produits tarification 34 002 865,28 24 905 875,56 + 9 096 989,72 Autres produits 23 993 413,99 21 182 762,82 + 2 810 651,17 TOTAL 173 012 159,99 162 416 760,38 + 10 595 399,61

En 2010, les ressources ont évolué de 6,52 % (10 595 K€) avec particulièrement une hausse des ressources liées à l’activité + 5,51 % (7 784 K€).

Par contre, en resituant dans une perspective plus large l’évolution des entrées en

hospitalisation complète (2005 2009), l’on perçoit une évolution plus nuancée de l’activité de l’établissement (cf. annexe 1).

L’activité du CHAR est finalement restée globalement stable en 2010 par rapport à 2004.

Il est donc délicat de porter une appréciation précise sur l’évolution récente de l’activité du CHAR, du fait de la prise en compte déterminante de la pondération des prises en charge en termes de recettes et de l’évolution différenciée générée par la qualification des séjours. L’évolution de l’activité en 2011 et 2012 fournira un élément de réponse quant à la nature de l’activité dispensée.

Par contre, il convient de reprendre les constats du rapport financier 2010 dressé par

l’ordonnateur, mettant en parallèle les évolutions des recettes et des charges et présentant notamment :

a. Une croissance extrêmement importante des dépenses de personnel, (Titre I) en

constante évolution depuis 2006 (+ 192,5 ETP de 2006 à 2010) alors même que l’activité ne progresse pas à concurrence de celle-ci (-2,54 %).


La direction dresse le constat objectif d’une évolution des dépenses de personnel absorbant plus de 50 % des ressources produites en 2010. Titre I : dépenses de personnel

CA 2008 CA 2009 CA 2010 Evolution

2010/2009 % évolution

Tit & stagiaires CDI CDD TOTAL

1 034,68 172,81 238,90

1 446,40

1 057,46 178,09 270,97

1 506,52

1 099,56 175,85 271,80

1 547,21

42,11 -2,24 0,83

40,69

3,98 % -1,26 % 0,30 % 2,70 %

b. Une évolution des dépenses médicales et pharmaceutiques considérée par la

direction du CHAR comme « inacceptable au regard des ressources propres », l’évolution globale de ce groupe étant de 43 % entre 2006 et 2009, et encore en progression de près de 6 % entre 2009 et 2010.

Titre II : Charges à caractère médical

2010 2009 2008 2007 2006 Evo 09/07

Evo 08/07

Evo 07/06

H6021 Produits pharmaceutiques & usage médical 7 406 340 7 628 223 5 622 628 4 820 186 5 633 785 36 % 17 % -14 %

H6022 Fournitures produits finis médico-techniques 4 812 539 4 999 175 4 229 684 4 169 423 3 592 441 18 % 1 % 16 %

H6066 Fournitures médicales 727 781 1 040 211 593 022 546 706 406 840 75 % 8 % 34 % H60321 H60322

Variation stock H6021 Variation stock H6022 6 450 710 2 024 768

4 172 841 1 977 360 4 016 969

1 418 053 3 657 409

1 701 540 2 910 943

2 % 4 %

39 % 10 %

-17 % 26 %

H611 Sous-traitance à caractère médical 3 734 110 2 183 463 2 745 037 2 290 583 1 407 814 -20 % 20 % 63 %

H6131 Location à caractère médical 42 820 16 225 25 834 -37%

H6151 Entretien réparation caractère médical 1 183 190 970 700 844 930 470 024 412 815 15 % 80 % 14 %

23 035 606 20 055 464 17 372 384 16 066 178 15 % 15 % 8 %

L’évolution du montant des « services à l’extérieur » (qui passe de 3 170 388 € à

4 960 121 € entre 2009 et 2010) est d’autant plus étonnant que le plateau technique disponible dans l’établissement apparaît performant.

La politique des achats dans ce domaine semble également erratique (+ 5,79 % entre

2008 et 2010)5

5 Dès le compte administratif 2009, la Direction du CHAR estimait que les dépenses de groupe (titre II) devaient faire l’objet d’une véritable prise en charge par les gestionnaires, « la progression constatée n’étant pas envisageable dans la continuité ».

DEPENSES EVOLUTION 2009 2008 2007 2006 2009/2008 2008/2007 2007/2006 Dépenses personnel non médical 73 234 146 70 145 594 66 369 331 64 222 778 4,4 % 3,2 % 3,7 %

Dépenses personnel médical 28 063 513 27 422 346 25 697 845 24 540 085 2,3 % 3,2 % 3,7 % Total dépenses de personnel 101 297 659 97 567 940 92 067 176 88 762 863 3,8 % 3,2 % 3,7 % Evolution depuis 2006 14,1 %


c. Les dépenses hôtelières et générales, continuent de progresser de 2,55 % en 2010, les achats non stockés dérapant de 11 %.

Libellé Réalisé 2008 Réalisé 2009 Réalisé 2010 Evolution

2010/2008 % évolution 2010/2008

Achats stockés autres approvisionnement 2 637 873 2 973 498 2 886 483 -87 074 -2,93 %

Achats non stockés de mat. et fournisseurs 1 368 061 1 796 279 2 000 896 204 617 11,39 %

Variation de stock 1 290 748 1 352 046 1 146 850 -205 960 -15,18 % Achats 5 296 683 6 121 823 6 034 230 -87 653 -1,43 % Services extérieurs 4 793 188 5 643 746 4 726 407 -992 988 -17,36 % Autres services extérieurs 11 088 436 11 512 421 13 033 301 1 520 881 13,21 % Autres impôts, taxes et vers. 66 956 106 814 59 513 -47 301 -44,28 % Autres charges de gestion courante 5 972 772 334 210 548 110 213 900 64,00 %

TOTAL TITRE III 27 218 034 23 719 013 24 401 561 606 839 2,55 % Dans le cadre des services extérieurs, la forte baisse enregistrée entre 2010 et 2009

(- 17 %), procède d’une diminution des locations et des entretiens et réparations. Par contre, les autres services extérieurs progressent fortement. L’origine de cette

évolution réside dans une très forte augmentation : - du poste de transport : +12,34 % (+770 K€) - des voyages et déplacements : +29,66 % (+314 K€) - des frais postaux et télécommunication : +19,82 % (119 K€)

*

* * La direction du CHAR, à l’occasion de ses deux derniers rapports financiers de

2009 et 2010, a dressé un constat très critique de l’écart grandissant entre les produits et les charges de l’établissement, et a très opportunément rappelé la nécessité de la maîtrise des dépenses, tant sur le plan de l’évolution des effectifs, que sur celui des activités médicales, pharmaceutiques et hôtelières.

Force est cependant de constater qu’à ce jour la maîtrise de ces dépenses demeure

encore largement aléatoire, particulièrement en matière de charges de personnel.

1.2.2.2 Orientations sectorielles

La déclinaison de l’activité médicale du CHAR pourrait se faire à partir de l’organisation polaire retenue par la structure, d’autant que les éléments d’analyse (comptabilité analytique, descriptif activité PMSI) reprennent ce découpage de la structure de l’établissement.

Afin d’éviter une analyse trop exhaustive, l’on retiendra les grandes tendances

sectorielles suivantes :


a) L’activité chirurgicale est globalement stationnaire, mais différenciée selon les spécialités, et ce en retenant le nombre d’interventions effectuées au bloc opératoire et le nombre d’entrées réalisées dans le secteur.

Cette activité est portée par deux pôles cliniques distincts (pôle de chirurgie, pôle tête et cou), dont la séparation sur le plan de l’organisation générale pose question, la masse critique du pôle tête et cou n’étant pas avérée même si son dynamisme est réel, notamment en matière de consultations.

En termes de valorisation de l’activité, la première année d’expérimentation de la TAA se traduit par un respect global des objectifs et un résultat excédentaire de recettes.

La comparaison avec les années précédentes, du fait de la modification du système de financement, et de valorisation de l’activité n’est cependant pas pertinente en l’espèce. Parallèlement les dépenses, notamment de personnel, restent contenues dans le secteur.

Le projet des deux pôles de chirurgie vise à élargir le panel de l’offre de soins, compte

tenu de la place du CHAR comme centre référent du département. Cette orientation est particulièrement délicate à mettre en œuvre dans le domaine de la

chirurgie cancérologique, ainsi que l’ont mis en exergue deux rapports de l’Institut national du cancer (INCA) de 2009 (rapport M. KALS d’Avril 2009 ; rapport M. MILLAT Août 2009).

L’objectif poursuivi vise à développer l’offre de soins spécialisée en chirurgie

vasculaire et en neurologie, le « taux de fuite » dans ces deux spécialités étant important ; Le développement de la chirurgie ambulatoire reste posé comme une orientation

indispensable au développement de l’ensemble de l’activité chirurgicale. b) L’activité globale du pôle médecine est en légère augmentation au regard des

indicateurs administratifs classiques (entrées, journées). Le pôle actuel compte 8 services qui différent selon la spécialité et le type de prise en

charge. Le projet médical cible 17 priorités sectorielles, dont les principales visent à renforcer l’amélioration des prises en charge oncologique, cardiologique et neurologique. Toutefois, l’accent est principalement porté sur les modes de prises en charge, sur la diversification des unités d’hébergement, comme sur leur nature : hospitalisation de jour, consultations spécialisées, hospitalisation de semaine, postes d’épuration extra rénale, soins palliatifs.

L’articulation renforcée avec les nouvelles unités de soins de nuit, moyen séjour, et de

soins de longue durée (USLD) est également l’un des axes du futur projet d’établissement. Celle, tout aussi importante, avec les centres de santé, sera abordée plus loin.

c) L’activité de psychiatrie, portée par 2 secteurs de psychiatrie adulte et un inter

secteur de pédopsychiatrie, recouvre des problématiques de santé publique diverses, tant au niveau des modes de prise en charge (hébergement à temps complet, hospitalisation de jour, soins ambulatoires en consultation avancée, centre pénitentiaire…) qu’en matière de populations concernées (toxicomanie et addictologie, délinquants sexuels, urgences psychiatriques, autistes, adolescents…).

Les orientations portées par le projet médical sont au nombre de 11, elles-mêmes déclinées en une trentaine de « fiches actions ».


L’articulation avec les secteurs de l’Ouest Guyanais, gérés par le CHOG, reste à clarifier, notamment sur le plan de la prise en charge des patients hospitalisés sous contrainte et des populations spécifiques du Maroni.

d) L’activité du pôle femmes-enfants regroupe les spécialités de gynécologie,

obstétrique, néonatologie et pédiatrie. Du fait d’une natalité importante très spécifique à la Guyane, ce secteur d’activité est considéré comme emblématique de l’offre de soins du CHAR.

Le projet médical retient d’ailleurs comme objectif à 5 ans (2016) d’atteindre progressivement 3 000 à 3 200 accouchements avec une durée moyenne de séjour (DMS) aux alentours de 5 jours. C’est d’ailleurs en fonction de cette orientation qu’a été dimensionnée « l’extension MCO » de CHAR qui devrait être opérationnelle fin 2012.

Cependant, il est à relever que le nombre de naissances enregistrées depuis 5 ans est

stationnaire, aux alentours de 2 500 par an. Le nombre d’interventions chirurgicales liées à cette activité a, parallèlement, baissé de 6 % en 2010 par rapport à 2009, ce qui semble attester d’un tassement général de l’activité du secteur6 et incite à relativiser les prévisions exponentielles du nombre de naissances à venir.

Les projets du pôle sont cependant nombreux, et visent à la sécurisation et l’amélioration de la prise en charge du nouveau né qu’il soit pathologique ou non (extension capacitaire de néonatologie, identification d’urgences pédiatriques, spécialisation des prises en charge, développement de l’oncologie gynécologique…).

Pour être compréhensible, et certainement souhaitable, ce repositionnement de

l’offre de soins dans le sens de l’identification de centres spécialisés au sein même de diverses spécialités ne s’accompagne pas forcément d’une augmentation d’activité susceptible de générer des recettes en mesure d’absorber les nouvelles dépenses induites pour la réorganisation des unités de prise en charge des patients.

La question du financement des nouvelles structures mises en place se pose donc

clairement, comme celui du coût de la sécurisation du dispositif autour de la naissance, par le biais des missions d’intérêt général (MIG) et de l’aide à la contractualisation (AC) validés par l’ARS de Guyane.

e) L’activité relevant de la prise en charge des soins continus (USIC, urgences,

SAMU, anesthésie-réanimation…) repose sur l’objectif central lié au développement du nombre de passages aux urgences (60 000 passages prévus en 2011) et surtout l’amélioration de la lisibilité de la filière des urgences les plus graves (polyvalentes et pédiatriques). Celle-ci doit se faire en intégrant les alternatives et offres complémentaires présentes sur le territoire de santé (maison de santé, clinique). La double problématique de la mise en œuvre d’une télémédecine performante permettant une amélioration de la prise en charge au plus près de la population, et de l’organisation d’évacuations sanitaires sécurisées, trouve ici sa pleine expression. 6 Il est à relever que ce « tassement » des naissances est général pour la Guyane, les autres services de gynéco-obstétrique (CHOG, CMCK-Kourou, cliniques) connaissant la même tendance


f) L’activité médico-technique (pharmacie, imagerie médicale, laboratoire), qui correspond à la logistique directe des services cliniques, gagnera à être clarifiée sur le plan de la répartition internalisation/externalisation des prestations.

Le projet médical porte certaines orientations de nature à améliorer la prestation rendue, notamment sur le plan de la clarification du circuit du médicament (reconstruction de nouveaux locaux, rationalisation de la gestion des stocks, renforcement du contrôle pharmaceutique des préparations), de la diversification de l’offre d’imagerie médicale (développement de la radiologie interventionnelle, dépistage en cancérologie par imagerie…) et surtout des prestations internes des laboratoires (recentrage au sein du CHAR d’analyses transférés sur structures externes) et de la stérilisation.

g) L’activité relevant de la prise en charge des personnes âgées, déjà considérablement améliorée avec l’ouverture de l’EHPAD en 2007, devrait être désormais clarifiée avec la signature des conventions tripartites et relatives au fonctionnement de l’EHPAD (70 lits) et de l’Unité de soins de longue durée (30 lits) avec le Conseil Général (adopté en séance du 19/12/2011).

Le traitement de ce dossier, longtemps différé, devrait permettre de poser les bases

non seulement d’une relation apaisée avec les services du conseil général, mais aussi des axes de coopération à promouvoir en matière de prise en charge des problématiques posées par le grand âge en Guyane.

2 DIAGNOSTIC FINANCIER DU CHAR

2.1 La situation du CHAR avant 2005

L'hôpital de Cayenne a connu de fortes crises financières au cours de la dernière décennie, suivies de tensions de trésorerie à partir de 2002, ce qui a provoqué une nouvelle crise et une situation de cessation de paiement en 2004.

Ainsi que l'a souligné la mission commune IGAS-IGF en 2005, les causes de ces crises

successives étaient de nature différente : la première résultant d'un problème de recettes irrecouvrées très important, la seconde d'un niveau excessif de dépenses (en dépit d'une augmentation des dépenses autorisées de 78,4 % entre 2000 et 2004, le CH a dépensé plus qu'il n'était autorisé à le faire), en reportant de surcroît une part croissante de ses dépenses sur les exercices suivants.

2.1.1 Le rapport CRC de 2002 (exercices 1991-2001)

Le dernier rapport de la chambre régionale des comptes sur la gestion du CHAR faisait déjà ressortir une situation financière dégradée, qui avait donné lieu à de nombreuses études (dont un audit réalisé par l'ARH en octobre 1998) relevant notamment :


- des difficultés de trésorerie (montant total des mandats en instance au 31/12/1999 supérieur de 88M de F à l'encours) ;

- des délais de paiement des fournisseurs très longs (300 jours en moyenne en 1999) ;

- le volume important de créances irrécouvrables (24,3 M€ au 31/12/2000) ;

- les difficultés pour le CHAR à obtenir la régularisation comptable de l'importante dette du département de la Guyane (129 M de F soit 19,6 M€ au 31/12/1999).

Parallèlement étaient relevés :

- les dérapages des dépenses relatives aux médicaments, faute d'une véritable politique sur ce sujet ;

- la difficulté de recrutement de praticiens hospitaliers ;

- l'absence de rigueur dans la tenue des tableaux de services médicaux, tout comme la défaillance de l'organisation générale des gardes et astreintes ;

- la non-conformité à la règlementation en vigueur des indemnités spécifiques allouées à certains membres du corps médical (internes) afin de rendre les postes plus attractifs.

2.1.2 Le rapport IGF-IGAS de juin 2005

Faisant suite à une mission d'appui de la DHOS en octobre 2004, dès le mois de décembre 2004, l'IGAS et l'IGF ont été chargées par le Ministre de l'Economie et des Finances et le Ministre de la Santé de conduire une mission d'inspection du CH de Cayenne afin :

- d'identifier les dysfonctionnements en termes d'organisation et les éventuels manquements aux obligations professionnelles ;

- d'examiner la manière dont les dépenses étaient engagées, ordonnancées et payées ;

- d'analyser le rôle joué par les services de tutelle dans le contrôle de la gestion de l'établissement, les dépassements de crédits sur le seul exercice 2004 ayant été de 17 M€ sur un budget de 150 M€.

Le rapport de la mission, rendu en juin 2005, formulait les observations synthétiques

suivantes : La crise financière de 2004-2005 est due, contrairement à celle de la fin des années 1990, à une progression excessive des dépenses d'exploitation, l'établissement dépensant nettement plus (entre 2000 et 2004) qu'il n'était autorisé à le faire.

L'origine principale des difficultés financières du CHAR était donc devenue, selon la mission, d’ordre budgétaire.

Elle reconnaissait également qu'il lui avait été impossible de calculer la dotation théorique nécessaire au fonctionnement du CH dans le cadre de la TAA, du fait de l'absence d'éléments suffisants pour apprécier l'activité de l’établissement. L'ordonnateur, le comptable et les "autorités de tutelle" partageaient la responsabilité du dérapage budgétaire du CH de Cayenne.


En effet, selon la mission, le directeur avait fait preuve d'immobilisme dans sa gestion de l'hôpital, le comptable n'avait pas effectué les diligences nécessaires en matière de dépenses, et enfin, les autorités de tutelle n'avaient pas été en mesure d'obtenir une amélioration de la gestion interne de l'établissement. Dès lors, le redressement de la situation de l'établissement passait par l'élaboration de procédures rigoureuses de rationalisation de la gestion du CHAR, et par un suivi renforcé de la part de la tutelle. Des sanctions étaient également demandées à l'encontre du directeur et du comptable7.

Le redressement attendu par la mission IGAS/IGF portait :

En matière de gestion, sur 3 volets :

- l'organisation de l'établissement : l'équipe de direction devait être réorganisée et ses missions clarifiées, les délégations de gestion devant être explicites, la désignation d’un directeur faisant office d'adjoint chargé de la coordination et du contrôle de l'exécution des tâches étant clairement affichée comme prioritaire ;

- la gestion interne : l'examen des décisions modificatives par l'ARH devait être

renforcé, la comptabilité des dépenses engagées devant être opérationnelle au 1er janvier 2005, la comptabilité analytique mise en œuvre, ainsi que la structuration attendue d’une cellule d'analyse de gestion. Des réunions régulières entre le centre hospitalier et le trésor public étaient préconisées pour assurer le suivi de la situation de trésorerie ; l’informatisation des unités, la qualité juridique et économique des marchés devaient être améliorées sans délais ;

- les ressources humaines : un état des mensualités payées par grands centres de

responsabilité devait être mis en place, la politique de remplacement d'absentéisme clarifiée, des effectifs ciblés par service déterminés avec précision.

Le plan de retour à l'équilibre devait reprendre l'ensemble de ces mesures.

Sur le strict respect des règles du droit budgétaire hospitalier, et plus particulièrement sur l'intégration dans le plan de retour à l'équilibre des considérations suivantes :

- l'établissement doit s'engager à respecter les règles de présentation des budgets en matière de délais et de sincérité des informations qui y sont inscrites ;

- cet engagement doit avoir pour contrepartie un effort concomitant des services de

tutelle pour améliorer la qualité du dialogue de gestion. Cela passe par une rigueur plus grande dans la tenue et le contrôle des documents budgétaires.

En outre, il était attendu du comptable qu’il procède à un contrôle en temps réel de la

disponibilité des crédits, afin d'inciter l'établissement et les autorités de tutelle à respecter le calendrier budgétaire. 7 Relever par le Procureur général près la Cour des Comptes a décidé de classer l’affaire n° 590 « CH Andrée Rosemon de Cayenne », en application du dernier alinéa de l’article L. 314-4 du CJF, le 06/10/2009, et en estimant qu’il n’y avait pas lieu à poursuivre.


Sur le renforcement et la formalisation des relations entre l'ordonnateur et le comptable, sur la base des objectifs suivants :

- formaliser les relations entre partenaires, en établissant notamment un calendrier de réunions et en s'entretenant en amont des dossiers relatifs au financement des investissements, à la gestion de la dette et de la trésorerie ;

- développer le partage de l'information, en transmettant par exemple à l'établissement

une balance des comptes mensuelle et , en sens inverse, en fournissant au comptable les éléments permettant un contrôle pertinent des rémunérations ;

- réduire les délais de paiement en améliorant la qualité des informations transmises au

comptable et en régulant les émissions de mandats tout au long de l'année ;

- améliorer le recouvrement des produits hospitaliers, notamment en définissant en commun les renseignements utiles pour engager les voies d'exécution et pour faciliter la présentation des créances en non valeur ;

- optimiser la gestion de la trésorerie, notamment par l’élaboration des tableaux de

bord ;

- améliorer les délais de production des résultats de fin d'exercice par exemple, en arrêtant en commun la date d'émission des derniers titres et mandats relatifs à l'exercice N et en fixant un calendrier l'établissement de la balance générale de l'exercice écoulé, du compte de gestion et de l'analyse financière devant permettre à l'ordonnateur d'améliorer sa compréhension de la situation de l'établissement.

2.2 Les caractéristiques majeures de la politique financière du CHAR entre 2005 et 2010 ; la mise en place de la contractualisation

La prise de fonction de l'actuel directeur (19/4/2005) est concomitante de la mission

d'inspection très explicite de l’IGAS/IGF. Celui-ci a d’ailleurs fait l’objet d’une lettre de mission très explicite de la DHOS en date du 26 mai 2005.

De manière indubitable, de nombreuses décisions visant à la normalisation de la gestion du CHAR ont été prises, en accord et avec l'appui de l'ARH, depuis cette date, et ce dans un contexte de refonte complète des modes de présentation des dispositifs budgétaires (décret du 30/11/2005 sur la mise en place des EPRD) et de formalisation des indicateurs d'activité médicalisées (PMSI) à compter de l'exercice 2007.

Sur la période, il convient de relever notamment :

- Une amélioration de la situation financière du CHAR entre 2005 et 2008, avec l’allocation d’aides exceptionnelles allouées par l’Etat en 2005 et 2006 qui ont permis :

d'assurer une capacité d'autofinancement importante, gage de la consolidation du fonds de roulement d'exploitation (FRE) et du fonds de roulement net global (FRNG) ;

de respecter les délais de règlement des fournisseurs ;


- une forte progression des investissements (doublement de ceux-ci entre 2003 (8,9 M€)

et 2006 (16,8 M€), axée autour de la réalisation d'indispensables équipements structurants (Urgences, SAMU en 2006, EHPAD en 2007) et de remise à niveau des installations (sécurité électrique, risque incendie, circuits de linge, déchets et alimentation) ;

- la mise en place d'une véritable comptabilité analytique à compter de l'année 2007,

préalable nécessaire à l'amélioration de la connaissance de la formalisation des coûts ;

- un apurement important des créances irrécouvrables par admission en non valeur pour un montant de 23 295 M€ en 2005 et 2006 ;

- un respect des engagements de retour à l'équilibre, la situation financière étant revenue

à un équilibre réel avant l'entrée de l’établissement en 2010 dans le dispositif de la TAA ;

- une affirmation très forte de l'image de la direction dans sa crédibilité, même si ce

repositionnement s'est parfois effectué dans un contexte de crispation avec les partenaires institutionnels du CHAR ;

Deux documents majeurs ont défini la nature des relations entre le CHAR et l’ARH de

Guyane : le CREF (2005) et le CPOM (2007).

2.2.1 Le contrat de retour à l'équilibre budgétaire et financier (CREF 20/6/2005)

2.2.1.1 Les termes du contrat

Le CREF signé entre l'ARH et le CHAR définit les modalités pluriannuelles de mise en œuvre du retour à l'équilibre financier de l'établissement. Véritable charte de gestion sur 5 années (2005-2009), il avait également pour ambition de préparer le CHAR à la réforme de la tarification à l'activité à échéance du 1/1/2008 (finalement mise en place au 1/1/2010).

Les éléments principaux portés par ce contrat portent sur :

- l'apport initial d'un financement exceptionnel complémentaire non reconductible de 34,5 M€, destiné à permettre d'aborder l'exercice en mars (2005) dans de bonnes conditions et sans reports de charges ;

- l'analyse d'un diagnostic, partagé par les 2 contractants, d'une situation budgétaire et

financière extrêmement dégradée. Celle-ci implique la prise de conscience collective de l'importance des dérives de la gestion de l'hôpital. En conséquence, l'accent était mis sur l'examen "de l'assurance de la dépense, passant par un respect des procédures, des outils de pilotage et de l'adéquation cout/performance". Cette dernière préoccupation suppose "la prise en compte de l'activité, de la production de chaque service ou pôle d'activité, de la mise en relation des objectifs et des moyens mis en œuvre" ;


- des engagements complémentaires pris par l'ARH d'aborder différentes catégories de dépenses (dont celle visant à neutraliser l'effet d'un emprunt de trésorerie de 20 M€ en 2004), sous réserve d'analyse pertinente faite par le CHAR quant au "caractère inéluctable et irréversible" de ces dépenses (surcouts structurels d'approvisionnement, connexions entre dépenses et activités mesurées) ;

- l'évaluation régulière de la mise en œuvre du contrat (prévue sur un rythme mensuel en

2005) par un comité de suivi composé, pour toute la durée du contrat, de représentants de l'Etat (directeur ARH, directeur DSDS, TPG, directeur général de la CGSS, préfet). Ce comité a pour mission essentielle de porter une appréciation sur :

la réalité du niveau de mise en œuvre du plan l'efficacité de celui-ci et la pertinence des objectifs retenus

Pour remplir cette mission, le CHAR doit communiquer mensuellement et en temps

utile, une série de documents d'information sur l'engagement et le mandatement de ses dépenses (effectifs notamment) tout comme le suivi précis des recettes subsidiaires, des transports de personnes, l’état des marchés et de l’activité recensée.

- la mise en place d'un contrôle de gestion et d'un suivi GRH très rigoureux.

2.2.1.2 Evaluation du contrat

Les modalités initiales de ce suivi extrêmement rigoureux semblent avoir été depuis plusieurs années assez largement perdues de vue par les deux parties signataires, seules deux évaluations partagées (2005 et 2008) ayant été réalisées à ce jour.

Les raisons de ce relâchement dans le contrôle de l'établissement ne sont pas clairement définies, mais tiennent pour l'essentiel à des facteurs humains. D'une part la prise de fonction d'une nouvelle équipe de direction hospitalière semble avoir généré, de la part de celle-ci, un recentrage sur des préoccupations logistiques conjoncturelles très impliquantes. Par ailleurs le changement de direction intervenu en 2008 à la tête de l'ARH, puis la transition de celle-ci vers la nouvelle structure ARS, est venu perturber le fonctionnement de la structure de contrôle de l’Etat.

Deux éléments doivent cependant être pointés :

a. Un certain nombre des préconisations retenues dans le CREF conservent toute leur pertinence, et notamment sur les plans :

• De la gestion des ressources humaines, ou l'établissement s'engageait à :

Définir l'effectif budgété des personnels médicaux ou non médicaux ;

Remodeler la structure des effectifs, en veillant à :

- réduire les excédents de personnels non soignants ou peu qualifiés ; - définir une politique de promotion professionnelle ciblée pour pourvoir les

emplois qualifiés vacants ;


Rechercher la qualification en fixant les niveaux de recrutement, y compris des contractuels sur les postes de remplacement éventuels ;

Redéfinir l'affectation des moyens au vu de l'activité ;

Tenir compte de la valorisation budgétaire réelle du tableau des emplois, et ajuster la gestion des effectifs sur ces bases budgétaires mensuellement ;

Assurer un suivi mensuel par centre de responsabilité ;

Analyser les causes de l'absentéisme, redéfinir les règles de remplacement des agents absents, et supprimer les remplacements automatiques.

• De la gestion de ses investissements, à savoir :

Statuer sur l'ensemble des opérations recensées après réexamen de leur

pertinence, leur dimensionnement, leur financement, et des surcouts qu'elles génèrent. Après validation, le conseil d’administration sera appelé à statuer sur chaque opération et son plan de financement ;

Actualiser le schéma directeur des investissements du plan global de financement pluriannuel ;

Revoir l'ensemble des projets envisagés et les financements qui y sont attachés, tout en procédant à une priorisation de leur réalisation ;

Intégrer dans ce schéma la nécessité d'accroitre la productivité des immobilisations par des regroupements et des réorganisations ;

Présenter un plan de rationalisation de l'organisation des services de soins et des services logistiques ;

Anticiper les nouveaux modes d'organisation à mettre en place au moment de la mise en service des investissements et leur impact sur des dépenses d'exploitation.

Sur ces deux points, force est de constater que la rigueur de la démarche

initialement affichée a été assez largement infléchie au cours des deux dernières années. b. Par ailleurs, et au regard de l'amélioration des résultats financiers du CHAR, l'ARH a

modifié le plan de financement prévu par le CREF, ce qui s'est traduit par une réduction globale du financement initialement prévu (de 34,5 M€ à 24 195.000 € finalement versés) à compter de 2009.

Cette réduction, contestée par le CHAR et ses instances, a été explicitée par l'ARH lors

de la séance du CA de l'établissement le 16/12/2008 de la manière synthétique suivante :

1. Partant du constat qu'à la fin de l'année 2004, près de 30% du budget de l'année étaient consacrés au paiement dépenses antérieures, le blocage de l'hôpital était patent sur le plan financier. 3,5 M€ étaient alors considérés comme nécessaires pour assurer la stabilisation de l'hôpital. C'est en ce sens que le CREF de 2005 a été arrêté, en assurant prioritairement la couverture du surcout généré par la contraction d'un emprunt de trésorerie de 20 M € passé par l'établissement en 2004 afin d'assurer l'ouverture de crédits et le paiement des fournisseurs (art. 2 du CREF).


En application de cet engagement, 24.195.000 € ont été versés sur 3 exercices par l'ARH (15 M€ en 2005, 4,6 en 2006 et 4.9 en 2007).

2. A la fin de l'année 2005, l'ARH a relevé que le CHAR avait facturé correctement les

soins urgents et l'AME (ce qui n'était pas le cas jusqu'alors) ce qui a généré, au titre de 2005, un montant de recettes supplémentaires de 15,2 M€. Ceci, pour l'ARH signifiait que l'assurance maladie payait, dans le montant de la dotation globale de base versée au CHAR (DGF), la part qui n'était pas facturée au titre des soins urgents et de l'AME.

De fait, le récapitulatif des versements complémentaires versés au CHAR en 2005

s'élevait à :

- 4,6 M€ au titre des surcoûts de l'emprunt de trésorerie - 15 M€ au titre du retour à l'équilibre - 15,5 M€ au titre des soins urgents et de l'AME

soit un total de plus de 35,1 M€ de versements exceptionnels.

3. En 2006 les versements complémentaires ont été de : - 4,6 M€ (surcoût emprunt trésorerie) - 11 M€ (aide exceptionnelle) - 14 M€ (soins urgents et AME)

soit un total de 29,6 M€

4. En 2007, seuls les 4,6 M€ (surcoût emprunt de trésorerie) ont été versés en sus des recettes soins urgents et AME

5. En conséquence, à partir de 2008, l'ARH considère qu'elle n'a plus d'éléments justifiant l'octroi d'une aide complémentaire, le montant du remboursement d'emprunt de trésorerie étant désormais couvert par le maintien de la dotation globale de base.

Deux précisions étaient alors données par les services de l'ARH :

- quant à l'obtention de concours financiers complémentaires qui devraient, à l'avenir,

être étayés par des données précises sur les besoins du CHAR

- quant à la problématique des CDPS, dont le financement serait à l'avenir assuré par une enveloppe de mission d'intérêt général (MIG)

De par les difficultés relationnelles récurrentes rencontrées dans les contacts entre

les deux institutions, ce constat, qui aurait dû être partagé par les deux parties, a été différé.

A ce jour, il en résulte un climat de suspicion d’autant plus regrettable entre l'ARS et le CHAR, qu'une évaluation du CREF précise et partagée par les deux parties prenantes serait en mesure de lever les interprétations divergentes.

L’on ne peut qu’inciter le CHAR à opter pour une clarification de ses relations

avec l’ARS dans des délais rapprochés.


2.2.2 Le contrat pluriannuel d’objectif et de moyens (CPOM) de mars 2007

Le contrat pluriannuel d'objectifs et de moyens entre l'ARH et le CHAR a été signé le 30/3/2007 entre les directeurs de l'ARH et du CHAR de Cayenne (puis complété par un avenant du 1/10/2007 relatif à une demande de renouvellement d'autorisation de scanographe présenté par le CHAR).

Ce contrat, portant sur une durée fixée au 31/12/2010 (art. 2) à la date de la signature, a

été expressément prorogé jusqu'en juin 2012 afin d'intégrer le contexte de transition généré par la création des ARS en avril 2010, la mise en œuvre de nouveaux outils stratégiques incontournables (SROS/PRS), et la production par le CHAR d’un nouveau projet d’établissement.

Les orientations stratégiques portées par le CPOM ayant fait l'objet de développements

préalables, seuls les points ayant une incidence financière sur le fonctionnement du CHAR seront abordés ici.

2.2.2.1 Les termes du contrat

L'article 5 du contrat, relatif au financement des objectifs retenus précisait que les ressources budgétaires concourant à leur réalisation seraient issues :

- des dotations annuelles de financement, dont une subvention d'équilibre arrêtée par l'administration centrale après proposition de l'ARH de Guyane ;

- de la mise en œuvre des dotations déjà déléguées et non mises en œuvre jusqu'alors et qui faisaient l'objet d'un tableau récapitulatif intégré à l'annexe 5 du contrat ;

- de l'utilisation des excédents de recettes permis par le maintien d'une dotation globale et de la perception de recettes additionnelles issues des dispositifs dits de "soins urgents" et de l'AME. Ces recettes excédentaires devaient être affectées au vu de leurs montants et de l'évolution de la réglementation ;

- des dotations d'aide à la contractualisation.

Par ailleurs, le contrat fait l'objet d'un suivi, dans le cadre d'une revue annuelle (réunissant des représentants de l'ARH et du CHAR), et ayant pour finalité de procéder à un examen contradictoire du bilan annuel de réalisation des actions prévues au contrat, sur la base des indicateurs retenus, et d'analyser les perspectives de l'année N.

L'analyse contradictoire est menée sur la base :

- D'un rapport annuel synthétique réalisé par le centre Hospitalier - D'un rapport effectué par l'ARH au terme d'une visite de l'établissement

La revue annuelle fait l'objet d'une lettre d'observation au plus tard un mois après la date

de la réunion de synthèse. En fin de période couverte par le contrat, l'établissement transmet un rapport final au

plus tard 6 mois avant l'échéance (donc avant janvier 2012 pour le présent contrat).


Les 4 annexes du contrat portent le détail :

- des orientations stratégiques retenues ; - des objectifs quantifiés de l’offre de soins (OQOS) et des sites d’implantation par

disciplines majeures ; - des missions et activités particulières (dont celles des centres de soins (CDPS)) ; - des dispositions financières d'accompagnement pour l'année 2007 ;

Il est également précisé, de manière explicite, dans la première de ces annexes, que la

mise en œuvre du projet d'établissement du centre hospitalier de Cayenne, sera accompagnée financièrement chaque année, « en fonction des crédits disponibles et sous réserve du niveau de budget nécessaire à la réalisation de ses missions avant la mise en œuvre de ce projet », de la façon suivante :

Avant la mise en œuvre de la TAA

- financement par la DAF, des mesures nouvelles présentées lors de chaque EPRD, cohérentes avec le projet d'établissement

- financement d'activités nouvelles, non inscrites à l'EPRD, sur projet écrit Après la mise en œuvre de la TAA

- financement par des crédits d'aide à la contractualisation des activités nouvelles - financement des missions d'intérêt général

Sur ce dernier point, et afin de permettre un financement à la TAA adapté aux

particularités guyanaises, il est clairement indiqué que deux axes de travail seront privilégiés :

Adapter le niveau des missions d'intérêt général

Le CHAR s'engage sur ce point à :

- déterminer de façon précise le coût de fonctionnement des centres de santé - déterminer le besoin et le coût des évacuations sanitaires (décidées par le CHAR et

mises en œuvre par le SAMU) - déterminer le coût des activités actuellement inscrites dans la liste des activités

financées en mission d'intérêt général

L'ARH s'engage en contrepartie à susciter au niveau de l'administration centrale les travaux devant conduire à l'élaboration de principes de tarification compatibles avec les contraintes propres aux établissements de Guyane. Elle assure, par ailleurs, la coordination avec le niveau local : établissements, fédérations, unions etc…

Affecter un coefficient géographique aux tarifs des séjours :

Le centre hospitalier s'engage à déterminer le coefficient applicable à la Guyane L'ARH s'engage à valider ce coefficient et à le faire valoir auprès du Ministère


Enfin, le CHAR s'engage à identifier les coûts indûment supportés et notamment ceux générés par :

- le transport sanitaire (hors EVASAN telles que définies au § 4 du contrat) ; - la rupture de la continuité d'accès aux soins ; - la politique vaccinale en communes isolées ; - la régulation médicale assurée en totalité.

L'ARH s'engageait, par ailleurs, à veiller à la compensation de ces coûts, notamment par

une clarification des règles de facturation et d'imputation sur les MIG. A défaut toute formule de compensation sera recherchée : subvention d'équilibre, ajustements entre DAC ou DAF, etc.…

2.2.2.2 L'évaluation du contrat

La dernière revue annuelle du CPOM a été réalisée le 9 novembre 2010. Sans entrer dans le détail de l'analyse réalisée, cette revue recense l'atteinte de 5 objectifs régionaux :

- nouvelle gouvernance hospitalière ; - gestion des risques et amélioration des soins ; - GRH (gestion des ressources humaines) ; - SIH (schéma directeur informatique hospitalière) ; - pilotage médico-économique …

eux-mêmes déclinés en 21 "engagements" et "sous engagements" de l'établissement. En résumé

L'ensemble des engagements contractés ont été respectés, et les objectifs atteints, seules 4 réserves étant formulées quant à :

- la non-formalisation explicite des délégations de gestion à destination des pôles cliniques et médico techniques ;

- l'organisation de la prise en charge de la douleur ; - la certification conditionnelle de l'HAS sur 5 items (stérilisation, données patient,

restauration, gestion des risques, circuit du médicament) ;

- la non-prise en compte par le système d'information hospitalier de la rétrocession de médicaments et des forfaits techniques. Ces dernières réserves ont été néanmoins récemment levées (2011 pour les rétrocessions, 2012 pour les forfaits techniques)

Le bilan de ce CPOM peut être donc considéré comme globalement très positif sur

le plan du respect des engagements formellement affichés. Toutefois, et pour l'avenir, l'ARS pointait fin 2010 :

des actions prioritaires à engager en 2011 :


- la mise en place de l'unité de soins intensifs ; - le développement de l'activité permanente d’accès aux soins de santé (PASS)

dentaire ; - l'identification des lits de soins palliatifs et le fonctionnement de l'équipe mobile ; - la gestion du répertoire opérationnel des ressources ; - le suivi et l'identification des charges indirectes des CDPS ; - la mise en place d'un dispositif d'accueil personnalisé pour les professionnels de

santé ; - l'ouverture des lits USLD et le renouvellement de la convention tripartite ; - le développement de la coopération en matière d'imagerie médicale ; - la mise aux normes de la chambre mortuaire.

Une amélioration attendue de l'évaluation des missions d'intérêt général et

d'aide à la contractualisation (MIGAC), les documents relatifs aux indicateurs prévus dans les fiches MIGAC n'ayant pas été produits, pas plus que le bilan financier précis des CDPS.

2.3 La situation financière du CHAR au 31/12/2010 : Un retour vers la fragilisation des équilibres

La situation actuelle du CHAR, pour s'être considérablement améliorée depuis 6 ans,

n'en est pas moins préoccupante. L'établissement se retrouve en effet confronté à la mise en œuvre de la refonte totale de ses modalités de financement, avec la mise en place de la TAA à 100% depuis le 1er janvier 2010, et à la mise à niveau longtemps différée de son plateau technique et de ses locaux d'hébergement cliniques.

L'impact conjoint de ces deux opérations structurelles d'importance, dans un contexte socio économique dégradé, risque de repositionner le CHAR dans une situation de crise de financement particulièrement lourde.

2.3.1 Structure budgétaire du CHAR : l’exécution de l'EPRD au 31/12/2010

Le résultat comptable de l'année 2010 du CHAR, première année de mise en application de la TAA se traduit par un résultat déficitaire :

Exercice 2010 Total Charges Total produits 175 078 962,98 173 012 159,99

2 066 802,99 175 078 962,98 175 078 962,98

L’établissement ayant en réserve un report à nouveau excédentaire de 7 163 710,39 €

celui-ci lui permet de couvrir le déficit constaté. Après intégration de ce déficit, le report à nouveau excédentaire a été porté à

5 096 907,40 €. Le déficit est donc égal à 1,19% du total des produits ; la situation comptable devra être

suivie avec attention et les décisions de gestion devront s’accompagner de la production de ressources supplémentaires.


L’année 2010 s’est caractérisée par la mise en place du financement par le régime de la

tarification à l’activité. Il s’agissait donc d’une année charnière dans le cadre des ressources de l’établissement,

et dans sa capacité à recenser et facturer l’ensemble des activités produites tant en hospitalisation qu’en activité externe.

Pour l’année 2011, le résultat du compte de résultat principal (CRPP) constitue une

perte de 1 375 961 € qui est compensé pour partie par les résultats obtenus par les budgets annexes (CRPA) à savoir :

- EHPAD : + 419 524 € ; - Ecole paramédicale : + 380 391 € ; - Centre médico-éducatif : - 166 024 € ; - Centre de soins aux toxicomanes : + 34 362 € ; - Centre de ressources autisme : + 161 978 € ; - USLD : + 129 750 €.

Le résultat total représente par conséquent une perte de 416 008 €, ce qui s’inscrit néanmoins comme une amélioration par rapport à l’exercice précédent.

Dans le cadre de ce nouveau mode de financement, outre le financement à l’activité de

l’établissement, une part majeure est restée sous la forme d’enveloppe déléguée par l’ARS dans le cadre des missions d’intérêt général et aide à la contractualisation (MIGAC).

Le directeur du CHAR souligne que l’arrêté n°2010-29 du 21 juin 2010 de l’agence

régionale de santé de Guyane a fixé un coefficient de transition à 0,9506 applicable aux ressources de l’activité produite.

Cet arrêté actait le fait que l’établissement était précédemment, dans le cadre de la

dotation globale, en situation de sous dotation.

L’arrêté du 22 juin 2010 fixait, les dotations de financement des MIGAC initiales. Les contrats relatifs aux MIGAC ont été signés avec l’agence régionale de santé de

Guyane en Septembre 2010. En résumé, la structure de l'EPRD 2010 du CHAR peut être présentée de la manière

suivante :

2.3.1.1 Les ressources

Celles-ci se distinguent en :

a. Missions d'intérêt général (MIG), aide à la contractualisation (AC), et dotation annuelle de financement (DAF)

Les ressources de l’établissement sont pour une partie non négligeable fixées par arrêté

de l’ARS. Il s’agit des MIGAC et de la dotation annuelle de financement (DAF).


Elles ont été les suivantes en 2010 : Aide Contractualisation MIG DAF

Dotation initiale 15 476 847 Dotation initiale 18 776 112 Dotation initiale 17 436 583

Dotation finale 19 404 769 Dotation finale 19 872 186 Dotation finale 17 652 403

Ecart valeur +3 927 922 Ecart valeur +1 096 174 Ecart valeur +215 820

Ecart % +25,38% Ecart % +5,84% Ecart % +1,24%

b. Financement par la tarification à l'activité sur l'Assurance Maladie

L’année 2010 a été pour la direction du CHAR l’année d’un challenge important dans l’estimation des ressources et de la réalisation de la facturation.

Le résultat est le suivant :

BUDGET 2010 REALISE 2010 Ecart Produits versés par l’assurance maladie 52 641 120,00 53 790 867,72 1 149 747,72Produits de la tarification des séjours 47 244 000,00 49 499 581,25 2 255 581,25Produits des médicaments facturés en sus des séjours 762 000,00 746 106,08 -15 893,92

Produits des dispositifs médicaux facturés en sus des séjours 21 000,00 23 364,76 2 364,76

Produits des prestations faisant l’objet d’une tarification spécifique 4 614 120,00 3 521 815,63 -1 092 304,37

Il ressort globalement que les produits versés par l’Assurance Maladie ont été réalisés

au-delà des prévisions budgétaires. En ce qui concerne l’activité d’hospitalisation, la réalisation se situe bien au dessus des

prévisions (+4,77%), seuls les produits liés à l’activité externe demeurent en deçà des prévisions8.

Il faut relever également le poids important du coefficient de transition (0,9506)9 dans l’attribution des ressources ; en effet, la valorisation brute de l’activité du Centre Hospitalier est de 55 499 918,97 €, mais celle-ci est minorée par l’application de ce coefficient de 2 741 696 €.

L’aide exceptionnelle de 3 000 000 € qu’a fourni l’ARS a permis d’annuler l’effet du coefficient de transition sur l’ensemble des ressources sur l’Assurance Maladie.

c. Financement par la tarification à l'activité sur les autres tiers

La facturation de l’activité se réalise principalement sur l’Assurance Maladie pour les assurés sociaux, et pour partie sur les mutuelles, voire sur les particuliers au cas où ils n’auraient pas d’assurance complémentaire. 8 L’origine de cette situation provient en partie d’une certaine imprécision dans la définition du budget des consultations et actes externes pris en charge par l’Assurance Maladie et également d’une montée en puissance de la facturation de tous les secteurs externes de l’établissement. 9 Le coefficient de transition s’applique à l’ensemble des activités facturées à l’assurance maladie.


Une autre partie très importante au centre hospitalier de Cayenne est composée de

personnes sous le régime de l’aide médicale d’Etat (AME). Il convient de distinguer, au niveau du compte financier 2010 :

1. La partie relevant des assurés sociaux

BUDGET 2010 REALISE 2010 Ecart

Autres produits de l’activité hospitalière 8 097 000,00 9 868 629,79 1 731 424,29

Produits de la tarification en hospitalisation complète non pris en charge par l’AME 3 972 000,00 5 670 535,16 1 698 535,16

Produits de la tarification en hospitalisation incomplète non pris en charge par l’AME 229 000,00 614 351,51 385 351,51

Produits des prestations faisant l'objet d’une tarification spécifique non pris en charge par l’AM

2 750 000,00 2 291 437,62 -458 562,38

Forfait journalier MCO 1 054 000,00 1 160 100,00 106 100,00

Forfait journalier psychiatrie 92 000,00 132 205,50 40 205,50

2. La partie relevant des non assurés sociaux, et donc de l'aide médicale de l'Etat (AME)

BUDGET 2010 REALISE 2010 ECART

Patients étrangers non assurés sociaux 20 600 000 24 133 879,45 3 533 879,45

Il est à préciser que la facturation dans le cadre de l’AME repose sur les prix de journées fixés par l’établissement et non pas sur les tarifs T2A arrêtés au niveau national.

La prévision d’activité faite par le CHAR avait été établie sur la base de 3 926 séjours produisant 21 151 journées ; le résultat pour l’année 2010 a été de 4037 séjours pour 25 087 journées.

Le surplus d’activité réalisé (+17%) correspond à l’effet volume rencontré dans la facturation.

Selon les services financiers du CHAR, les estimations sont délicates dans ce domaine, au cours de l’année 2009 une baisse d’activité étant enregistrée dans ce domaine.

La DMS s’est accrue en 2010, et est passée de 5,22 en 2009 à 6,22 en 2010.

Il faut souligner que sur ces ressources pèse un risque financier important, toute modification de la réglementation entraînant une facturation sur des tarifs T2A revus à la baisse et risquant dès lors de dévaloriser l'activité.


La réforme de l'AME de décembre 2010 risque sur ce point de générer des pertes de recettes conséquentes à partir de 2012.

d. Les autres produits

En termes de ressources, certains produits ne sont pas directement liés à l’activité hospitalière, ils sont répertoriés dans le poste intitulé « Autres produits ».

Réalisé 2010 Réalisé 2009 Ecart Remboursement Personnel 1 851 884,56 2 602 614,56 -750 730,00Variation de stock 7 634 237,11 7 597 560,77 +36 676,34Ventes de produits 214 173,10 195 964,46 +18 208,64Rétrocession médicaments 583 592,16 875 701 ,43 -292 109,27Remboursement BA 1 288 193,09 626 135,57 +662 057,52Subvention exploitation 1 040 960,21 1 849 629,49 -808 669,28Autres pts gestion courante 2 528 987,39 2 455 865,97 +73 121,42Produits exceptionnels 7 632 269,95 4 914 430,57 +2 717 839,38Reprise sur provision 1 219 116,42 64 860,00 +1 154 256,42Total 23 993 413,99 21 182 762,82 +2 810 651,17

Un accroissement des « autres produits » est principalement dû à des réémissions de titres sur exercices antérieurs (produits exceptionnels) et à des reprises sur provisions plus importantes (provisions pour créances irrécouvrables, provision pour autres charges et provision pour dépréciation des stocks du laboratoire).

* * *

En synthèse et au titre de l’exercice 2010 l’évolution des ressources par rapport à l’année 2009 est la suivante :

Réalisé 2010 Réalisé 2009 Ecart Produits Assurance Maladie 115 015 880,72 116 328 122,00 -1 312 241,28

Autres produits tarification 34 002 865,28 24 905 875,56 +9 096 989,72

Autres produits 23 993 413,99 21 182 762,82 +2 810 651,17 TOTAL 173 012 159,99 162 416 760,38 +10 595 399,61

En 2010, les ressources ont évolué de 6,52% (10 595 K€) avec particulièrement une hausse des ressources liées à l’activité +5,51% (7 784K€).

Ainsi, même si l’exercice 2010 est déficitaire, le passage à la tarification à l’activité

a été globalement concluant en termes d’organisation autour de l’activité et de sa facturation.


2.3.1.2 Les charges

Celles-ci se répartissent principalement de la manière suivante :

1. Les charges de personnel, elles-mêmes subdivisées en :

a) Dépenses de personnel non médical :

Compte financier 2010

CA 2008 CA 2009 CA 2010 Evolution 2010 - 2009

% évolution 2010/2009

Personnel extérieur 13 301 -13 301 Impôts & taxes sur rémunération (Adm. Impôts) 1 294 620 1 387 004 1 420 819 33 815 2,44%

Impôts & taxes sur rémunération (Autres Adm.) 1 793 152 1 803 736 2 118 626 314 890 17,46%

Personnel titulaire et stagiaire 41 122 016 41 384 128 43 722 451 2 338 323 5,65%Personnel sous CDI 4 615 422 4 941 206 5 052 619 111 413 2,25%Rémunération personnel sous CDD 7 128 563 8 388 428 8 631 149 242 721 2,89%Charges SS & prévoyance PNM 13 173 885 14 235 073 15 465 080 1 230 007 8,64%Autres charges sociales PNM 892 282 957 829 1 039 434 81 604 8,52%Autres charges de personnel 126 604 123 440 83 798 -39 641 -32,11%TOTAL 70 146 544 73 234 146 77 533 976 4 299 830 6,13%

Tit & stagiaires 1 034,68 1 057,46 1 099,56 42,11 3,98%CDI 172,81 178,09 175,85 -2,24 -1,26%

CDD 238,90 270,97 271,80 0,83 0,30%TOTAL 1 446,40 1 506,52 1 547,21 40,69 2,70%

Les dépenses de personnel non médical ont progressé sous les effets :

- de l’accroissement des effectifs : +40,69 ETP en 2010 (+2,70%) ; - de la politique de titularisation : +42,11 ETP en 2010 (+3,98%) ; - de l’intégration de charges patronales non prises en compte jusqu'à présent

(cotisation fonds d’insertion des personnes handicapées pour un montant de +238 140 €).

La direction du CHAR relève que sur trois ans les équivalents temps plein (ETP) ont

progressé de + de 100 unités. Les affectations des agents et la raison précise de ces créations de moyens, (mise aux

normes, satisfaction de nouveaux besoins) restent à clarifier par la Direction du CHAR.


b) Dépenses de personnel médical :


CA 2008 CA 2009 CA 2010 Evolution 2010-2009


Personnel extérieur 85 679 53 697 53 697 Impôts & taxes sur rémunération (Adm. Impôts) 526 951 563 048 571 600 8 552 1,52 %

Impôts & taxes sur rémunération (Autres Adm.) 126 442 132 546 121 781 -10 764 -8,12%

Rémunération PH temps plein 10 160 842 10 361 340 10 180 736 -180 603 -1,74%Rémunération PH temps partiel 271 258 272 050 310 506 38 457 14,14%Rémunération attaché 320 000 571 659 641 986 70 328 12,30%

Rémunération sans renouvellement de droit 4 234 697 4 730 011 5 307 335 577 324 12,21%

interne et ffi 1 492 046 1 527 641 1 633 525 105 884 6,93%Permanence des soins 4 405 935 3 705 325 3 895 399 190 074 5,13%Charges SS & prévoyance PM 5 796 412 6 105 949 6 321 529 215 580 3,53%Autres charges sociales PM 87 762 93 579 95 438 1 859 1,99%TOTAL 27 508 025 28 063 148 29 133 533 1 070 020 3,81%

HU permanents 4,00 3,84 3,00 -0,84 -21,88%PH temps plein 78,40 85,92 82,38 -3,54 -4,12%

PH temps partiel 2,98 2,70 3,05 0,35 12,96%Praticiens contractuels sans

renouvellement de droit 84,12 83,63 87,71 4,08 4,88%

assistants 33,94 30,37 29,68 -0,69 -2,26%PHTPL contractuels 50,18 53,26 58,03 4,77 8,95%

Praticiens attachés renouvelables de droit 5,37 8,39 9,30 0,91 10,80%

Internes et étudiants en médecine 40,02 39,93 43,32 3,39 8,48%TOTAL 214,89 224,41 228,76 4,35 1,94%

Les dépenses de personnel médical évoluent de +3,81% en valeur (+1 070 020) et de

+1,94% en ETP (+4,35 ETP). Il faut noter que l’établissement a rémunéré environ 14 ETP médicaux supplémentaires

par rapport à 2008. La synthèse financière de ces dépenses ressort clairement du tableau suivant : Réalisé 2010 Réalisé 2009 Ecart Personnel non médical 77 533 976 73 234 146 4 299 830Personnel médical 29 133 533 28 063 148 1 070 020Total 106 667 509 101 297 294 5 369 850


Il ressort donc que les dépenses de personnel ont évolué en 2010 de +5,30% (5 369 K€). Il faut comparer cet élément à l’accroissement des ressources produites qui est de 10 595 K€. L’évolution des dépenses de personnel absorbe donc plus de 50% des ressources supplémentaires produites en 2010.

La direction du CHAR relève d’ailleurs que l’activité de l’établissement est restée stable en 2010 par rapport à 2009, ce qui interroge quant à l'utilisation précise des moyens en personnels récemment créés.

2. Les dépenses pharmaceutiques et médicales


CA 2008 CA 2009 CAA 2010 Evolution 2010 - 2009


Produits pharmaceutiques 5 622 628 7 628 222 7 406 340 -221 882 -2,91%

Fournitures, produits finis et petit mat. 4 229 684 4 999 175 4 812 539 -186 636 -3,73%

Fournitures médicales 593 022 1 040 211 727 781 -312 431 -30,04%

Variation de stock 5 994 329 6 197 609 6 450 710 253 101 4,08%

Achats 16 439 663 19 865 218 19 397 370 -467 848 -2,36%

Sous-traitance générale 2 745 037 2 183 463 3 734 110 1 550 648 71,02%

Locations à caractère médical 25 834 16 225 42 820 26 595 163,91%

Entretiens et réparations de biens 844 930 970 700 1 183 190 212 490 21,89%

Services extérieurs 3 615 801 3 170 388 4 960 121 1 789 732 56,45%

TOTAL TITRE II 20 055 463 23 035 606 24 357 491 1 321 885 5,74%

Activité en RSS 27 638 28 700 27 979 -721 -2,51%

Coût global pour 1 séjour 726 803 871 68 8,46%

La direction du CHAR relève que les dépenses pharmaceutiques et médicales

progressent encore en 2010 par rapport à 2009 (+5,79%). Si les achats ont pu être régulés en 2010 ceux-ci nécessitent encore un véritable

effort de maîtrise dans le cadre d’une politique générale d’achat et de gestion des stocks, qui demeure un point faible de la gestion du CHAR.

L’établissement ayant toujours plus recours à des prestations extérieures devra revoir sa politique dans ce secteur, en particulier en ce qui concerne les demandes d’examens à l’extérieur, compte tenu de la qualité du plateau technique disponible dans l’établissement.

Enfin, l’évolution des achats, (+5,79%) ne suit pas du tout l’évolution de l’activité (qui diminue de -2,51%) ce qui induit une hausse du coût au séjour. Une rationalisation de la gestion des achats apparaît donc comme éminemment souhaitable.


3. Les dépenses hôtelières et générales


Réalisé 2008 Réalisé 2009 Réalisé 2010 Evolution 2010 - 2009


Achat stockés autres approvisionnement 2 637 873 2 973 498 2 886 483 -87 074 -2,93%

Achats non stockés de mat.et fournitures 1 368 061 1 796 279 2 000 896 204 617 11,39%

Variation de stock 1 290 748 1 352 046 1 146 850 -205 196 -15,18%

Achats 5 296 683 6 121 823 6 034 230 -87 653 -1,43%

Services extérieurs 4 793 188 5 643 746 4 726 407 -992 988 -17,36%

Autres services extérieurs 11 088 436 11 512 421 13 033 301 1 520 881 13,21%

Autres impôts, taxes et vers. 66 956 106 814 59 513 -47 301 -44,28%

Autres charges de gestion courante 5 972 772 334 210 548 110 213 900 64,00%

TOTAL TITRE III 27 218 034 23 719 013 24 401 561 606 839 2,55%

La direction du CHAR pointe une progression de 2,55 % en 2010 de ce groupe de dépenses. Des efforts ont été apportés dans le cadre de la gestion des achats stockés ainsi que le montre la baisse de 2010. Par contre en ce qui concerne les achats non stockés, un dérapage important (de l’ordre de 11%) est à souligner.

Dans le cadre des services extérieurs, une forte baisse est enregistrée (-17%) ; elle

procède d’une diminution des locations et des entretiens et réparations. Les autres services extérieurs progressent fortement. L’origine de cette évolution

réside dans :

- une très forte augmentation du poste de transport : +12,34% (+770 K€) ; - une très forte augmentation des voyages et déplacements : +29,66%

(+314 K€) ; - une très forte augmentation des frais postaux et télécommunication :

+19,82% (119 K€). Il est demandé à l'établissement de réduire ces postes de dépenses.


4. Amortissements, charges financières et exceptionnelles :

Compte financier 2010 Réalisé 2008 Réalisé 2009 Réalisé 2010 Ecart

2010-2009 Charges financières 2 577 310 819 277 974 665 +155 388 Charges exceptionnelles 4 433 588 2 157 512 4 617 064 +2 459 552 Dotation aux amortissements 7 226 069 7 899 394 8 670 916 +771 522 Dotations aux provisions 16 183 474 7 044 243 5 389 756 -1 654 487 TOTAL 30 420 441 17 920 426 19 652 401 +1 731 975

Ce poste de dépenses représentatif de la charge des investissements et de la politique

prévisionnelle progresse de 9,66% en 2010. La composante en forte évolution est le poste « charges exceptionnelles »

(+ 2 459 552 €) l’élément principal de ce montant réside dans le paiement de rappel à la CNAF sur 3 exercices à titre exceptionnel.

Il faut noter que la charge financière reste maîtrisée mais qu’elle est appelée à se

développer fortement compte tenu du financement par emprunt des investissements. Les dotations aux amortissements progresseront en effet très fortement à compter de la

mise en service de l’extension en cours de construction. *

* *

En synthèse : Réalisé 2008 Réalisé 2009 Réalisé 2010 Ecart

2010-2009 Réalisé 2011

Dépenses de personnel 97 654 568 101 297 294 107 566 610 +5 369 850 110 681 204 Dépenses médicales 20 055 463 23 035 606 24 357 491 +1 332 583 24 050 513 Dépenses générales 27 218 034 23 719 013 24 401 561 606 839 24 792 894 Amortissements Charges financières et exceptionnelles

30 420 441 17 920 426 19 652 401 +1 731 975 20 992 376

TOTAL 175 348 506 165 972 840 175 978 063 +10 005 223 180 516 988 Les dépenses ont progressé de 10 M€ en 2010 puis de 4,5 M€ en 2011 sous l’effet de :

- Dépenses de personnel : 61% du total - Dépenses médicales : 14% du total - Dépenses générales : 14% du total - Amortissement charges financières et exceptionnelles : 11% du total

Dans un contexte de financement à l’activité, il apparaît que les charges doivent

être en relation directe avec l’activité produite, ce qui ne ressort pas de l’analyse de la situation du CHAR. Les prévisions de dépenses comme de recettes faites par l’établissement ont été largement dépassées en terme de réalisation (+ 3,57 % pour les recettes mais + 3,72 % pour les dépenses). Il est recommandé à la direction du CHAR d’affiner ses projections budgétaires dans le sens d’une meilleure maîtrise du poste des dépenses, notamment de personnel.


2.3.2 Analyse financière

Celle-ci permet d'observer les grands équilibres financiers et de dessiner les évolutions potentielles de la situation financière à venir, sur lesquelles s'appuiera le plan global de financement pluriannuel (PGFP) de l'établissement.

L'on examinera successivement les éléments d'appréciation tirés du bilan et des soldes

intermédiaires de gestion, tels qu’ils ont été dressés par la Direction des services financiers du CHAR.

2.3.2.1 Le bilan

Différents éléments d'analyse peuvent être extraits du bilan :

1. Le Fonds de roulement net global (FRNG)

Expression des ressources créées par le CHAR, il assure le financement des investissements et également la couverture des besoins d’exploitation.

2006 2007 2008 2009 2010 FONDS DE ROULEMENT NET GLOBAL 60 876 182 55 828 691 40 584 012 41 059 557 41 873 928

En nombre de jours des produits d'exploitation 157 156 109 105 102

Le FRNG reste à un niveau relativement élevé malgré une dégradation en 2008 suite à

une décision de gestion de se désendetter techniquement. Il reste à un nombre de jours élevé en terme de jour d’exploitation.

2. Le besoin en Fonds de roulement

2006 2007 2008 2009 2010 Besoin en Fonds de Financement 40 531 915 42 232 822 33 202 904 35 540 298 37 574 445

En nombre de jours des produits d'exploitation 104 118 90 91 92

Le besoin en fonds de roulement reste lui aussi à un niveau relativement élevé (3 mois

d’exploitation), sa couverture est assurée par le FRNG. Il est constitué particulièrement de créances au 31 décembre 2010 sur l’Assurance

Maladie au titre de l’AME pour un montant de l’ordre de 15 000 K€. Cette créance alourdit fortement le besoin en fonds de roulement et dégrade très

fortement la trésorerie de l’établissement.


3. La Trésorerie

2006 2007 2008 2009 2010 TRESORERIE NETTE POSITIVE 20 344 267 13 595 868 6 881 106 5 517 208 4 309 456 En nombre de jours des produits d'exploitation 52 38 20 14 10

La trésorerie s’est dégradée en 2010 sous la contrainte en particulier de la créance

évoquée ci-dessus. En 2011, l’établissement se trouve confronté à une trésorerie en constante diminution, la

dégradation de celle-ci s’expliquant notamment par l’existence de restes à recouvrer dus, d’une part, par les hospitalisés et consultants, et d’autre part, par la CGSS, essentiellement au titre des soins urgents. Le problème du faible montant des encaissements réalisés par la régie de la caisse centrale (235 828 € en 2011) se trouve posé.

2.3.2.2 Les soldes intermédiaires de gestion (SIG)

A ce titre peuvent être distingués :

1. Les produits bruts d’exploitation

2006 2007 2008 2009 2010 PRODUITS BRUTS D'EXPLOITATION 141 823 860 131 011 668 135 321 846 142 305 663 149 816 510

Evolution annuelle 3% -8% 3% 5% 5%

Les ressources d’exploitation de l’établissement progressent régulièrement, à l'exception de 2007.

2. Les consommations intermédiaires

Il s’agit des achats et du recours aux prestataires extérieurs.

2006 2007 2008 2009 2010 CONSOMMATIONS INTERMEDIAIRES 25 287 041 27 467 102 32 245 146 38 076 599 39 202 774

Evolution annuelle 2% 9% 17% 18% 3%

Ce type de charge a connu une progression en 2008 et 2009 sans contrepartie au niveau des produits d’exploitation. Il convient d'envisager une gestion plus saine de ce type de dépenses.


3. L’excédent brut d’exploitation

Il s’agit du revenu restant à l’établissement, une fois qu’il a payé l’ensemble de ses

fournisseurs d’exploitation, le personnel et les taxes.

2006 2007 2008 2009 2010 EXCEDENT BRUT D'EXPLOITATION 29 677 800 16 972 186 9 281 355 7 276 700 6 892 768

Evolution annuelle 8% -43% -45% -22% -5%

Malgré l’évolution favorable des produits d’exploitation, l’excédent brut d’exploitation connaît une dégradation rapide sous le poids des fournisseurs en tout genre.

Dans un contexte, où les ressources progresseront peu, il convient d’agir sur le coût des

achats et des services extérieurs pour maintenir un excédent brut d’exploitation à un niveau correct permettant de prendre en charge le coût du financement des investissements.

4. Le résultat d’exploitation

Il s’agit de ce qui reste de l’excédent brut d’exploitation, une fois que les ressources

affectées au renouvellement des équipements ont été affectées à celui-ci.

2006 2007 2008 2009 2010 RESULTAT D'EXPLOITATION 3 324 519 4 896 201 2 342 875 -5 493 721 -4 107 344

Evolution annuelle -16% 47% -52% -334% -25%

Ainsi, les revenus créés ne sont pas suffisants pour couvrir les dotations d’amortissement. Cette situation est très préoccupante dans le cadre des projets en cours, notamment le financement des opérations d’extension et de réhabilitation des bâtiments existants.

5. Le résultat courant

Il s’agit ici d’observer les effets du financement des investissements. 2006 2007 2008 2009 2010 RESULTAT COURANT 803 162 1 742 692 -234 435 -6 312 998 -5 082 009

Evolution annuelle -61% 117% -113% 2593% -19%

Le coût de l'endettement, faible actuellement, va progresser très fortement avec les

projets d’investissement, et dégrade un peu plus le résultat.


6. Le résultat exceptionnel

Il s’agit ici d’intégrer au résultat les éléments exceptionnels de gestion

2006 2007 2008 2009 2010 RESULTAT EXCEPTIONNEL 197 860 19 714 5 754 520 2 756 918 3 015 207 Evolution annuelle -93% -90% +290% -52% 9%

Les opérations exceptionnelles génèrent annuellement des excédents qui doivent être

appréciés très prudemment ; leur disparition déstabiliserait totalement le résultat final.

7. Le résultat comptable

Après avoir déroulé le cycle d’exploitation, il s’agit de constater le résultat comptable.

2006 2007 2008 2009 2010

RESULTAT COMPTABLE 1 001 023 1 762 407 5 520 085 -3 556 080 -2 066 802 Evolution annuelle -80% 76% 213% -164% -42%

Le résultat comptable est entré dans un cycle déficitaire inquiétant.

*

* *

En résumé, le CHAR a connu une situation contrastée au cours des cinq dernières années avec :

- un réajustement conséquent des moyens financiers qui lui étaient alloués à compter de 2005 et jusqu'en 2008, par le biais de l'allocation d'aides exceptionnelles importantes de l'ARH et la DHOS ; ce financement « d’accompagnement » a été interrompu en 2009.

- un indéniable effort de rationalisation interne des procédures de facturation et de

recherche d'exhaustivité dans la collecte des informations visant à valoriser l'activité. Les audits réalisés par des cabinets privés attestent du travail important réalisé par la direction de l’activité et par les services financiers et du département d’information médicale (DIM) de l'établissement.

- une normalisation des relations institutionnelles avec les services du Trésor

public, ainsi qu'en atteste la note correcte (15.9/20) attribuée par les services de la DRFIP pour la qualité de la tenue des comptes de l'établissement. De plus l'institutionnalisation de rencontres régulières entre les services financiers du CHAR et ceux du comptable, permet de régler un certain nombre de dysfonctionnements techniques ponctuels :


• la gestion de l’activité courante (dématérialisation des titres de recettes, ouverture d’un compte de dépôt de fonds, mise en œuvre du protocole Noé…) ;

• la régularisation des avances à verser au département par les hébergés dans l’attente de l’admission à l’aide sociale ;

• la politique de recouvrement ; • le processus d’admission en non-valeur : le protocole signé entre la

direction du CHAR et les services du Trésor en septembre 2011 permettra de fiabiliser la procédure d’admission en non-valeur, et par là-même la sincérité des comptes produits.

• les questions relatives à la qualité de la production comptable et la clôture de l’exercice.

Des problèmes restent toutefois à résoudre (fiabilisation de la tenue de l'actif, apurement des comptes de tiers sur exercices antérieurs, régularité du mandatement en cours d'exercice). De même, la concertation avec le Trésorier, en amont des choix financiers et des orientations stratégiques du CHAR, serait à encourager.

- une normalisation du même type est à poursuivre avec les services de l’Assurance

Maladie ; des réunions bi mensuelles ont été reprises en 2012.

- le dérapage récurrent des dépenses de personnel sur les 3 dernières années, décalé au regard de la stabilité de l'activité, est à souligner. Il en est de même sur l'évolution des dépenses médicales et pharmaceutiques, attestant d'un manque de maitrise dans le cadre de la politique d'achat et de gestion des stocks, ce dérapage étant à souligner dans le domaine de certaines dépenses hôtelières et générales (transports, voyages et déplacements).

Le CHAR de Cayenne ne se présente actuellement pas dans des conditions très

favorables pour faire face aux enjeux qui se présentent à lui, notamment la réalisation d’un important programme d'investissement visant à la réhabilitation de son offre clinique de soins.

3 LES ENJEUX DU CHAR

Lors de la prise de fonction de l'actuel directeur du CHAR, en 2005, celui-ci avait été destinataire d'une lettre de mission de 16 pages signée le 26/05/2005 (annexes comprises) par le directeur de la DHOS (procédure exceptionnelle pour un établissement non hospitalier universitaire), ce qui attestait de la prise en considération au plus haut niveau ministériel de la situation très délicate du CHAR de Cayenne.

Les missions confiées dès 2005 par ce document au directeur de l’établissement l’ont

été en termes extrêmement précis :


1. Au vu d'une crise financière sans précédent constatée en 2004, la première mission consistait en la négociation avec l'ARH d'un contrat de retour progressif à l'équilibre. A cet effet, un accompagnement en matière de restructuration de l'équipe de direction était prévu et devait permettre d’éviter un excessif recours aux consultants externes.

La priorité était donnée à la création d'outils de pilotage dans la conduite de l'établissement (domaine budgétaire et comptable, des ressources humaines, de logistique et des affaires économiques), afin de permettre un rebasage budgétaire considéré comme nécessaire.

A cet effet et en sus du CREF, la contractualisation avec l'ARH s'est étendu à la réalisation d’un CPOM, qui a été négocié dès la parution du SROS III

1. Cinq objectifs précis ont alors été assignés au directeur : Maitrise de la gestion financière et comptable des investissements

Sur ce point sont détaillées les actions visant à mettre en place un contrôle strict de l'engagement des dépenses (limité à un nombre très réduit de délégataires), de la politique d'achat, de l'amélioration de la qualité d'élaboration des titres, de suivi de trésorerie en liaison avec le comptable, d'évaluation du coût des CDPS…

Un accent particulier est mis, dès cette période, sur le plan pluriannuel d'investissement,

et notamment sur la reconsidération complète du projet du pôle femme-enfant alors défini. Structurer une gestion maîtrisée des ressources humaines en portant une attention particulière à l'établissement d'un plan pluriannuel de réduction des effectifs des personnels non soignants et au respect du non dépassement des effectifs autorisés. De même, une action à destination de l'absentéisme, déjà très important, était attendue. Optimiser le fonctionnement des services et améliorer la qualité et la sécurité des soins. Sur ce point, l'accent est mis sur la nécessaire complémentarité à instituer avec les autres établissements de santé de Guyane. La réorganisation des services devrait être conduite avec le double souci d'optimisation des moyens et d'amélioration de la qualité des soins. Responsabiliser les acteurs notamment par le biais de la mise en place de la nouvelle gouvernance. Mieux répondre aux besoins de Santé de la population en structurant le projet d'établissement, y compris dans la dimension partenariale avec les autres établissements, non seulement dans la zone caribéenne mais aussi métropolitaine, et d'autres partenaires institutionnels nominativement désignés (conseil général pour les centres de santé notamment).

Afin d'évaluer l'atteinte de ces objectifs, (détaillés dans une annexe de 12 pages à la lettre de mission), une réunion biannuelle est prévue avec les services de la DHOS et de l'ARH Guyane.

* * *

Six ans après, l'évaluation de la politique menée est contrastée. Il ne peut guère en être autrement au vu du spectre extrêmement large des missions imparties au CHAR des actions menées et de l'exceptionnelle gravité de la situation constatée en 2005.


De manière générale, les objectifs fixés peuvent être considérés comme atteints sur

le plan de la formalisation contractuelle avec les services de l'ARS (projet d'établissement, CREF, CPOM), de la reprise en main de la situation financière (élaboration des titres, suivi d'activité, création de tableaux de bord, suivi de trésorerie), et d'une réelle optimisation des moyens alloués à l'établissement.

Dans un contexte social souvent tendu, l'affichage par la direction d'une politique

volontariste de remise en état de la structure de l'offre de soins est à souligner, de même que de la mise en œuvre de la nouvelle gouvernance.

Il n'en demeure pas moins que certaines des orientations définies en 2005 restent à

conforter, notamment sur la lisibilité de la restructuration des services de soins dans le cadre de l'opération MCO, sur la conduite du changement impulsée au niveau de l’établissement et sur la politique menée à destination des centres délocalisés de prévention et de soins (DPS).

3.1 La restructuration de l’offre de soins du CHAR confronté à la problématique de son financement Le projet d’établissement 2005/2010, et son volet projet médical, prévoyaient la

création d’un nouveau pôle d’activité consacré à la femme et l’enfant. Celui-ci a été complété par l’adjonction au fil des ans de certaines disciplines comme l’hémodialyse, la chirurgie pédiatrique, un secteur de Soins de Suite et de Rééducation (SSR), une pharmacie à usage unique avec une zone de posé d’hélicoptère et enfin une cuisine centrale conforme aux normes actuelles de fabrication des repas.

Le lancement de ces travaux a nécessité en 2005, 2006, et 2007 un rééquilibrage

financier de l’établissement compte tenu de la situation désastreuse constatée fin 2004. Les aides exceptionnelles du Ministère de la Santé et des efforts de la communauté hospitalière de Cayenne ont permis d’apporter des solutions d’équilibre par une maîtrise des dépenses et, de manière importante, par une réorganisation des facturations des activités générant des recettes.

De plus des efforts particuliers et coûteux ont été consentis du centre hospitalier de

Cayenne en matière de sécurisation :

- incendie, puisque l’établissement n’était pas autorisé à recevoir du public depuis 1992, date de son transfert du site de Saint-Denis dans les locaux du site de la Madeleine,

- dans la distribution de l’eau pour éviter les problématiques de légionelles,

- dans la distribution électrique, avec les graves difficultés que connaît la Guyane en matière d’équilibrage de la tension électrique,

- informatique, à partir d’une architecture très insuffisante.


3.1.1 Les nouvelles opérations d’ingénierie Dans le contexte de la mise en place de la TAA à 100 %, que le CHAR a

indéniablement su anticiper et gérer de manière adaptée, l’établissement a été conduit à reconsidérer complètement le projet antérieur à 2005 du pôle « mère–enfant » afin de l’insérer dans une perspective plus globale

L’objectif de cette importante construction est multiple :

- Rénover les conditions d’hébergement des patients qui n’étaient plus conformes aux exigences élémentaires que doit offrir un établissement hospitalier pour des patients en cours de traitement. Le programme des lits en construction est de 227 mais avec seulement 69 unités supplémentaires ;

- Mettre aux normes techniques les locaux pour garantir les pratiques des actes de

soins et de gestion logistique ;

- Sécuriser les flux logistiques pour permettre une fluidité des prises en charge sans rupture d’approvisionnement ;

- Rénover l’image externe de l’établissement ouvert sur l’extérieur et devant faire

face à des offres concurrentielles privées et commerciales. Les opérations d’extension et de réhabilitation du site principal du CHAR portent

chronologiquement sur deux séries distinctes : a. L’extension du pôle femme-enfant et de certaines opérations connexes (pharmacie,

cuisine, stérilisation, soins de santé et de réadaptation…) ; b. Les travaux de réhabilitation des bâtiments libérés par l’ouverture du pôle femme-

enfants

3.1.1.1 L’extension MCO Cette opération prévue de très longue date (premier programme en 2002) a fait l’objet

d’un premier projet interrompu en octobre 2005 par l’ARH du fait de son coût prévisionnel, tant en investissement qu’en exploitation et du manque de réflexion sur la réhabilitation des surfaces libérées dans l’établissement.

Deux missions d’appui auprès de l’ARH de Guyane (« Mission nationale d’appui à

l’investissement hospitalier » (février-mai 2007) et par la DHOS (juin 2009) ont permis de clarifier les orientations nécessaires à la réalisation de ce projet. Celui-ci n’intégrait d’ailleurs pas au départ les unités de pédiatrie, pour se concentrer sur la seule activité de gynéco-obstétrique.

Postérieurement à 2007, de très nombreuses réunions de travail ont été consacrées à la

question du dimensionnement à retenir, tant sur le plan des activités concernées que sur celui des espaces qui leur seraient impartis.


En effet, les deux rapports susvisés ont relevé un programme très généreux, avec des

surfaces de locaux très supérieures aux standards métropolitains, et qui faisaient donc ressortir que « l’extension MCO » apparaissait très largement surdimentionnée (1 bureau consultation par médecin intervenant, segmentation des espaces de prise en charge…).

Le projet initial a donc été modifié à plusieurs reprises par l’adjonction de disciplines

comme l’hémodialyse, la chirurgie pédiatrique mais aussi un secteur de soins de santé et de rééducation (SSR), une pharmacie à usage unique avec une zone de pose d’hélicoptère, et enfin une cuisine centrale aux normes actuelles de fabrication de repas.

De fait, sur le plan architectural, deux ensembles sont à distinguer : Un premier ensemble principalement dédié aux activités cliniques de gynécologie,

d’obstétrique et de pédiatrie, intitulée dans le schéma directeur immobilier 2007-2011, et de manière quelque peu excessive, « extension MCO ». Cet ensemble permet de répondre à des objectifs ciblés en :

- maternité, pour permettre d’atteindre les 3 000 accouchements avec un DMS de cinq jours ;

- néonatologie, avec une extension capacitaire de réanimation néonatale (+ 4 lits), de soins intensifs (+ 11 lits) et de soins continus (+ 6 lits) ;

- gynécologie (développement de la chirurgie programmée et oncologique ; - pédiatrie, avec le développement des capacités de l’hôpital de jour (+ 2 places) de

l’hospitalisation complète (+ 6 lits) et la création d’un hôpital de semaine (+ 8 lits) et de lits de surveillance continue, auxquels doivent s’ajouter 10 lits de chirurgie pédiatrique.

Seront donc construits 227 lits d’hospitalisation à temps complet (64 de pédiatrie, 105 de gynéco obstétrique (GO), 53 de médecine et réanimation néonatale auxquels s’ajouteront 16 lits et places d’alternatives à l’hospitalisation, (6 en pédiatrie, 10 en GO) se qui porte l’ensemble à 238 lits et places 10 sur une surface de 17 000 m².

Un deuxième ensemble regroupant, initialement, la cuisine centrale, le SSR et la pharmacie à usage unique avec une zone de pose d’hélicoptère semble actuellement en cours de redéfinition. En effet, le positionnement en lieu et place du SSR de 60 lits de chirurgie est à l’étude.

Les lits de SSR, dans ce cas de figure, serait réaffectés dans les locaux libérés par le transfert des lits « femmes-enfants » dans les nouveaux locaux de l’extension, après réhabilitation des bâtiments existants. Il est à noter que, pour être éminemment souhaitable, cette opération d’extension et de restructuration de l’offre de soins « femme-enfant » n’en a pas moins été marquée par une absence de lisibilité dans son déroulement. 10 De fait, seuls 69 lits supplémentaires pour la filière femmes enfants seraient créés en comparaison de la capacité actuelle du CHAR


La direction du CHAR reconnaît d’ailleurs dans une note de synthèse d’octobre 2011 que la définition de ces orientations « a nécessité du temps, des explications, des contacts, des compléments d’informations, diverses réunions et un temps de maturation suffisant pour qu’aucun ne se sente bousculé ou pressé de prendre une position sans en avoir pesé les avantages et les inconvénients ». L’on est passé ainsi d’une structure mère-enfant (2002) à une option femme-enfant (2005), en rajoutant la stérilisation et la dialyse dès 2007. Cette procédure, très respectueuse d’un processus de concertation indispensable dans le cadre d’une opération de réorganisation complexe de l’offre de soins, a toutefois contribué à un sentiment de confusion dans la définition d’axes stratégiques lisibles et stabilisés. De surcroît l’opération a longtemps été déconnectée des projections d’activité, et donc des recettes, qui devaient en résulter. A ce titre, la lisibilité du bilan financier de l’opération en a été, et en est encore affectée.

Hors le fait que la réflexion sur la définition et la valorisation des activités menées en collaboration avec les équipes médicales l’ait été alors même que le chantier était entamé, l’on ne peut que souligner l’incidence inflationniste de celle-ci.

A titre d’exemple, le changement de programme acté fin 2011 et aboutissant a

l’installation de lits de chirurgie dans l’extension MCO aux lieu et place des lits de moyen séjour initialement prévus, atteste, pour le moins, d’une insuffisance dans la pertinence de la programmation initiale

Il ressort de l’examen du très volumineux document « Restructuration de l’offre

de soins du CH de Cayenne » élaboré en octobre 2011 par la direction (182 pages, dont 123 sur la seule extension MCO)11 que ce ne sont pas moins de 11 secteurs distincts, 156 lits d’hospitalisation, 17 salles d’accouchement et de bloc, 23 espaces de travail… qui sont recensés pour la seule activité liée à la prise en charge du secteur femme-enfants.

Le coût total de cette opération, dont l’ouverture est prévue pour octobre 2012

s’élève à 74,5 M€.

3.1.1.2 La réhabilitation des locaux existants L’ouverture de l’extension MCO et le transfert des activités dans les nouveaux locaux

libère un espace d’environ 7 800 m² (7 000 m² de locaux d’hospitalisation, 800 m² de locaux existants) dans le bâtiment originel de 1992 (qui en compte 15 000m²).

La réhabilitation des locaux devenus vacants s’intègre dans le projet médical 2011-2016

et permet de bâtir une offre de soins jusqu’en 2018.

11 Auquel il convient d’ajouter le schéma directeur immobilier 2012-2016 de Décembre 2011 (72 pages).


Le présent rapport se concentre sur les réhabilitations des locaux MCO, à l’exclusion d’autres opérations (USLD, unité addictologie…) dont le coût est à rajouter. Les objectifs de la réhabilitation dans l’existant visent à adapter celui-ci à de nouvelles fonctions.

Celle-ci concerne donc les secteurs :

d’hospitalisation : redéploiement des activités de « salle se surveillance post interventionnelle » (SSPI) et du plateau de soins critiques (réanimation, soins, réanimation pédiatrique), de même que la mise aux normes par redéploiement de l’unité de soins intensifs de cardiologie (USIC) ;

de consultations de médecine, de chirurgie et d’anesthésie ;

de l’ambulatoire (notamment en ORL-OPH – stomatologie) ;

de soins de suite et de réadaptation (SSR de 60 lits) ;

« d’activités éparses » (gestion médico-administrative des CDPS, archives,

unité mobile de soins palliatifs, chambres de garde…)

Il est à relever qu’à ce jour le programme de l’ensemble de ce projet n’est pas encore totalement arrêté, des évolutions récentes étant de nature à moduler celui-ci (SSR, chirurgie). Toutefois, la direction a, dès la fin 2011, procédé à une estimation du « case mix »12 des activités à développer dans les locaux libérés, sachant que le coût annoncé de cette réhabilitation est estimée à 35 M€, équipements compris.

La logique défendue par la direction du CHAR porte sur l’obligation de continuité des opérations de déménagement et de réhabilitation sans aucune interruption dans le temps, pour donner de la cohérence à la mise à niveau de l’offre de soins du CHAR.

Cette approche, pour être compréhensible sur le plan économique et

organisationnel, n’en pose pas moins problème aux services de l’ARS qui estiment être mis devant le fait accompli, ce en l’absence d’une visibilité suffisante quant à l’impact financier des aménagements proposés.

3.1.2 La problématique du financement des opérations La direction du CHAR a, également, produit en octobre 2011 une synthèse financière

intégrant les travaux d’extension et de réhabilitation, et constituant de fait le plan global de financement pluriannuel (PGFP) de l’établissement (cf. annexe).

Selon celle-ci, le CHAR connaît une situation financière délicate, compte tenu de 3 facteurs :

12 Le « case mix » désigne l’éventail des cas médicaux pris en charge et le niveau de gravité des séjours assurés. Il permet de pondérer les interventions et séjours hospitaliers.


• Une gestion encore fragilisée suite à un plan de retour à l’équilibre récent, • Une mise en place très récente de la T2A (2010) aux effets encore non

maîtrisés, • Une nécessité de rattrapage structurel qualitatif et quantitatif d’offre de soins.

Ces trois phénomènes conjugués ne laissent guère à l’établissement qu’une faible marge

de manœuvre pour faire face à la montée en puissance des charges, notamment de structure, qui débuteront dès 2012.

Toutefois, le CHAR qui a fait le pari d’un développement d’activité devra bénéficier

d’un accompagnement financier à la hauteur des enjeux pour faire face aux trois prochaines années, lui permettant ainsi d’absorber l’effet ciseau généré par le décalage « travaux-activité ».

Ainsi, selon l’établissement, les travaux liés à l’opération de réhabilitation des locaux laissés vacants qui seront principalement menés sur 2013 accompagnés du renfort en ressources humaines pour initier « l’appel d’air » lié aux recettes nouvelles occasionneront pour cette année un déficit important sur le cycle d’exploitation, équivalant à un montant minimum de 10 M€.

Cette note s’est appuyée sur une projection de recettes de + 17 M€ (pour un objectif

cible de 24 M€) qui devrait permettre d’intégrer une éventuelle baisse de tarifs dans le temps. Le problème essentiel réside dans le fait que, ainsi que le relève d’ailleurs la

direction du CHAR, les charges nouvelles devaient être compensées par des recettes produites par des activités nouvelles. Or la plupart des activités sont des activités de transfert, qui ne permettront donc pas de générer des recettes suffisantes dans le cadre de la T2A.

3.1.2.1 Les projections financières du CHAR Les orientations retenues par le CHAR peuvent se résumer comme suit en terme de

phasage : L’ouverture de l’extension pôle Femme-enfant et des opérations connexes (pharmacie,

cuisine, hélistation…) en octobre 2012. Le coût de cette opération est de 74,5 M€, couvert par un emprunt de 75 M€. Cela se traduit annuellement par :

• Des recettes estimées : 37 M€ dont 1 M€ supplémentaires par rapport à l’existant • Des charges personnel : 5,3 M€ (dont 4,1 M€ PNM et 1,2 M€ PM) • Une dotation aux amortissements : 3,1 M€ à partir de 2013 • Des charges financières : + 3 M€


Le début des travaux de réhabilitation des locaux existants après le déménagement du pôle femme-enfant, et qui constitue, selon le CHAR « le 2ème étage de la fusée de la modernisation, nécessaire et imposée par le constat actuel partagé en matière d’offre de soins sur Cayenne ».

Le coût de l’opération, intégrant l’équipement, est arrêté à 35 M€, financés

intégralement par l’emprunt. Cela se traduit annuellement par :

• Des recettes réhabilitation : 16 M€ supplémentaires (et 23 M€ prévus à terme) • Des charges personnel : 8,3 M€ (dont 6,8 M€ PNM et 1,5 M€ PM) • Une dotation aux amortissements : 1,7 M€ à partir de 2014 • Des charges financières : 2,8 M€

Le CHAR envisage dès lors 2 hypothèses de réalisation, une première avec ouverture en

juillet 2013, une deuxième avec ouverture en janvier 2014, du fait du « retard pris en matière de décision d’accompagnement du CHAR sur son opération d’optimisation d’offre de soins », retard qui serait dès lors clairement imputé à l’ARS de Guyane par l’établissement.

Cette démarche, curieuse dans son raisonnement, atteste, surtout de l’extrême difficulté,

dans laquelle se trouve l’établissement pour financer son programme d’investissement par le biais de la T2A.

Si la première hypothèse a été privilégiée par le CHAR, c’est raisonnablement la

seconde qui apparaît la plus crédible, même si elle repose sur des délais d’arbitrage et d’engagements ministériels extrêmement brefs, et donc peu réalistes.

Selon l’établissement, les projections budgétaires des charges et produits jusqu’en 2016

se présentent comme suit :

Produits 2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016 Titre 1 115 015 881 115 358 396 115 629 617 122 913 275 137 732 161 138 801 504 140 890 830 Titre 2 34 002 865 32 866 001 33 677 456 36 507 699 43 320 225 43 920 665 45 098 337 Titre 3 23 993 413 20 296 000 19 788 240 25 634 270 19 788 240 18 581 627 18 581 627 Total

produits 173 012 159 165 520 397 140 095 313 185 055 243 200 840 626 201 303 795 204 570 794

Déficit - 2 069 459 - 1 585 482 - 3 263 295 - 10 222 701 - 4 033 580 - 2 871 136²- - 2 035 704 Déficit/Total ressources

0 0 0 0 0 0 0

Charges 2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016 Titre 1 106 667 509 108 803 081 110 503 081 118 892 372 123 335 859 123 635 859 123 935 859 Titre 2 24 357 491 21 514 633 21 824 031 24 256 096 28 205 774 27 906 919 28 327 323 Titre 3 24 404 228 21 077 350 23 447 192 28 478 484 29 244 243 29 351 750 29 368 472 Titre 4 19 652 401 15 710 815 15 584 303 23 650 993 24 088 329 23 280 402 24 974 844 Total 175 081 629 167 105 880 172 358 608 195 277 944 204 874 205 204 174 931 206 606 498

Ce tableau prévisionnel de financement pluriannuel fait ainsi apparaître un déficit

cumulé sur 2012-2016 d’un montant de 22,4 M€ construit à partir des hypothèses suivantes :


En 2012 En matière de recettes :

- Des MIG refinancées à hauteur de 35 M€ dès 2012 à périmètre constant ; - Des recettes supplémentaires de 2 M€ dues essentiellement à l’augmentation d’activité

et à l’activité conséquente au déménagement du pôle femme-enfant au dernier trimestre 2012.

En matière de dépenses : Les premières dépenses liées à la réhabilitation s’élèvent à 3 M€ auxquels se rajoutent

1,1 M€ de dépenses de personnel liée à l’extension MCO.

En 2013

En matière de recettes : - des MIG refinancées à hauteur de 35 M€ dès 2012 à périmètre constant ; - des recettes supplémentaires de 4 M€ dues essentiellement aux premiers effets de

l’augmentation d’activité (moitié des lits de médecine) ; - une dotation annuelle de financement (DAF) du SSR supplémentaire et de 1 M€ pour

la Psychiatrie ; - des recettes titre 213 qui augmentent (2,9 M€) en raison de l’activité MCO en

augmentation et des « produits étrangers non assurés sociaux » (2,1 M€). - sur le titre 3, une reprise sur provisions d’un montant de 7 M€. En effet, il s’agit des

économies effectuées par le CHAR sur la base de ses précédents cycles d’exploitation en vue de faire face à ses investissements futurs.

En matière de dépenses :

+ 8,4 M€ de dépenses de personnel (dont 5,3 M€ femme enfant et 3,1 M€ due à l’accroissement d’activité liée à la réhabilitation et SSR).

+ 2,4 M€ titre 2 lié à l’activité en augmentation sur le MCO et les premières dépenses liées à l’activité SSR (194 K€) et à la réhabilitation (1,2 K€) estimé pour moitié en 2013.

+ 5 M€ de titre 3 dû aux premières dépenses liées à l’activité SSR (6,6 K€) et à la réhabilitation MCO (4,4 M€).

+ 7 M€ titre 4 dont 3 M€ de frais financiers liés aux emprunts souscrits dans le cadre de cette simulation.

En 2014 En matière de recettes :

Des MIG refinancées à hauteur de 35 M€ dès 2012 à périmètre constant. Des recettes supplémentaires de + 11 M€ dues essentiellement aux effets « plein

régime » de l’augmentation d’activité. Une augmentation DAF de 2,9 M€ (liée à l’activité SSR créée).

13 Les recettes de titre désignent les produits versés par l’Assurance Maladie (dotations ARS correspondant aux enveloppes DAC et DMF, aux crédits MIGAC, aux dotations forfaitaires; les recettes de titre 2 recouvrent les autres produits de l’activité hospitalière (tickets modérateurs, forfait journalier…) ; le titre 3 correspond aux autres produits (recettes accessoires, prestations facturées aux activités exercées ou à des tiers…).


Des recettes titre 2 qui augmentent en conséquence (+ 6,8 M€) en raison de l’activité générée en MCO mais également par les produits étrangers non assurés sociaux.

Une reprise de provisions d’un montant de 1 M€. En effet, l’établissement qui s’est inscrit dans une politique active de provisionnement afin d’anticiper les investissements actuels se voit aujourd’hui contraint d’y faire appel. En matière de dépenses :

+ 4,4 M€ de dépenses de personnel due à l’imputation totale des dépenses de personnel de l’activité SSR (+ 1,6 M€) et de la réhabilitation (+2,5 M€).

+ 3,9 M€ de titre 2 lié à l’activité en hausse essentiellement. + 765 K€ de titre 3 dû à l’augmentation des dépenses de la réhabilitation et à

l’intégration de la deuxième moitié des dépenses liées à l’activité SSR (661 K€). + 500 K€ de frais financiers + 1,7 M€ de dotation aux amortissements (début extension MCO).

Pour les années 2015 et 2016, les prévisions se font moins précises, les recettes tendant

à se stabiliser et le début de la baisse des frais financiers étant positionné à compter de 2016 (cf. annexe 2).

*

* *

En résumé, la direction du CHAR concède que les ressources de l’établissement nécessitent un accompagnement sur l’investissement d’un montant minimal de 30 M€, dans la mesure où l’établissement doit faire face aux 3 prochaines années (2013-2014-2015) à de sérieuses difficultés financières (22,4 M€ de déficit cumulé sur le cycle d’exploitation).

Ces opérations ciblées d’investissement14, d’un montant total évalué à 110 M€ devraient

ensuite selon l’établissement, « permettre un retour sur investissement pour assurer un équilibre structurel d’exploitation viable ».

De par ces incertitudes, la direction du CHAR concède que la viabilité et la pérennité de

ce rattrapage ne pourra se faire qu’avec une aide à la contractualisation, « qui devrait permettre aux offreurs de santé de pouvoir bénéficier in fine d’une offre améliorée et efficiente à terme et ce, en raison de l’importance de la plus value de ces opérations de restructuration tant organisationnelles que structurelles ».

Pour éviter « l’effet de ciseaux » généré par la mise en place de nouvelles structures

d’hébergement sans que le retour sur investissement soit assuré, le CHAR sollicite un double engagement :

- Dès le premier trimestre 2012, du Ministère de la Santé, d’un financement des surcoûts liés à la mobilisation d’un emprunt de l’ordre de 30 M€, pour lancer les opérations d’études et pouvoir commencer les travaux en janvier 2013 ;

- Dans le cadre d’un contrat dit « d’aide à la restructuration » des aides permettant de compenser les déséquilibres budgétaires conjoncturels de 2013, 2014 et partiellement en 2015.

14 Qui n’intègrent pas d’autres investissements nécessaires comme ceux liés à l’hébergement de psychiatrie adulte


3.1.2.2 Commentaire et analyse Il convient de relever le sérieux travail de projection financière réalisé par la direction

du CHAR, notamment dans son estimation de valorisation des activités installées dans les locaux réhabilités à compter de 201415, avec une ouverture prévue pour le début de l’année 2015.

Il n’en ressort pas moins qu’un certain nombre de réserves doivent être formulées sur la fiabilité des projections financières du CHAR quant à l’impact de l’ouverture du pôle femme-enfant et de la réhabilitation des bâtiments existants. Celles-ci sont liées à la prise en compte de facteurs divers fragilisant la présentation faite de l’établissement :

1. Le présupposé d’un engagement extrêmement rapide des services de l’Etat sur

l’accompagnement financier de l’opération, alors même que l’ARS ne dispose pas à ce jour de l’ensemble d’informations tant techniques (programme précis de l’opération de réhabilitation) que financières nécessaires à l’instruction du dossier. A titre d’exemple, l’absence de lisibilité quant au positionnement définitif du SSR et de l’hébergement de chirurgie dans le cadre de cette opération est ainsi mise en avant à juste titre par l’ARS, le projet initial ayant été amendé au mois de décembre 2011.

2. Le resserrement excessif du calendrier de réalisation de l’opération d’ingénierie

du volet réhabilitation des bâtiments existants :

Celle-ci peut être résumée ainsi :

- février-mars 2012 : finalisation du programme de réhabilitation et lancement d’appel d’offres d’architecte, qui aura donc 5 mois pour présenter son dossier ;

- septembre 2012 : lancement d’appel d’offres des entreprises, l’option entre le recours à la procédure « entreprise générale » ou « lot par lot » n’ayant pas encore été arrêtée à ce jour)

- novembre 2012 : résultats commission d’appel d’offres - juin 2013 : début des travaux - janvier 2015 : livraison du chantier

Ce planning très contraint apparaît optimiste, dans la mesure où il n’intègre pas

d’éventuels appel d’offres infructueux (et donc de nouveaux appels à soumissionner). De même la question de la fermeture d’unités d’hébergement durant la durée du

chantier (totale ou partielle) n’est pas encore tranchée au regard de la sécurité des patients hospitalisés.

3. la sur-valorisation des recettes d’activités, liée à la fois aux incertitudes de livraison des locaux, mais aussi aux aléas de la méthode de valorisation d’ailleurs soulignés par la direction de la clientèle du CHAR dès octobre 201116 avec une lucidité et une honnêteté qu’il convient de relever

15 Ce travail, très exhaustif, consistait à déterminer le nombre d’unités médicales (RUM) sur la base de contraintes établies (nombre de lits des unités, durée moyenne de séjour cible, taux d’occupation ciblé), en se basant sur les données d’activité de l’année 2010. 16 Les inconvénients ont été identifiés comme étant principalement les suivants : surévaluation des gains par rapport à une méthode historique ; hypothèse optimiste de non diminution des tarifs, approche mimétique des unités de soins…


4. Les approximations entourant l’estimation des coûts de fonctionnement,

particulièrement des moyens nécessaires en personnel (médical et non médical. Ainsi, les estimations provisoires suivantes ont été fournies mais ne revêtent à ce jour aucun caractère officiel :

- Pour les ressources humaines médicales complémentaires, + 15 postes de PH (coût

moyen estimé à 140 000 €) + 5 postes d’assistants (coût moyen estimé à 70 000 €) soit un surcoût de 2 450 000 € ;

- Pour les ressources humaines non médicales, ce ne sont pas moins de 174 ETP qu’il serait nécessaire de recruter en complément des effectifs actuels, soit un surcoût de l’ordre de 8,7 M€ (sur la base de 50 000 €/agent) Ceci porterait à plus de 11 M€ le réajustement nécessaire des seuls crédits de personnel à compter de 2014.

*

* *

Dès le mois de juillet 2011, dans un rapport de 12 pages sur les priorités et enjeux auxquels se trouve confrontée l’offre de soins du CHAR, la direction de l’établissement relevait que les résultats prévisionnels de l’extension/réhabilitation exprimaient un déséquilibre financier structurel de 10 M€, engageant l’établissement vers des déficits cumulés supérieurs à 25 M€ à la fin de l’année 2015.

De surcroît, elle tenait à préciser que les projections de ressources étaient réalisées sur la base de la réglementation alors en vigueur, en ce qui concerne les AME et les soins urgents, ce qui se révèle peu probable.

Le passage à une facturation des séjours AME/soins urgents aurait comme effet de minorer les ressources de l’établissement d’un montant estimé à environ 10 M€, ce qui déstabiliserait radicalement la structure financière de l’établissement.

Parallèlement, les perspectives d’activités nouvelles générant des recettes

complémentaires par le biais de la TAA apparaissent d’autant plus réduites que les extensions et réhabilitations concernent des activités de transfert. Ces recettes nouvelles attendues (gynécologie, obstétrique, chirurgie pédiatrique) ne compensent pas les coûts induits par la remise aux normes de la structure.

Le CHAR est donc dans l’attente d’un accompagnement spécifique par

financements complémentaires (modification du coefficient géographique prenant en compte les surcoûts structurels d’exploitation, modification des modes de facturation de séjours sous le régime AME/SU…) dont certains demeurent hypothétiques.

La direction du CHAR, tout en prévoyant d’engager un plan de gestion et

d’économies drastiques sur les achats et la gestion des stocks, se refusait encore en juillet 2011 à envisager une réduction de la masse salariale en considérant que l’établissement était sous doté en moyens par rapport à son activité.

Ce positionnement, au demeurant, peu argumenté, rend improbable l’atteinte des objectifs du plan de performances mis en place en janvier 2011 et destiné à diminuer les dépenses de fonctionnement constatées en 2010 de près de 10 millions d’euros.


La chambre ne peut qu’inciter la direction du CHAR à persévérer dans sa

démarche volontariste d’économies à réaliser sur sa gestion de fonctionnement en n’excluant aucun des volets constitutifs de dérapages des coûts, y compris les charges de personnel (qui seront abordés plus loin).

La contractualisation indispensable avec les services de l’ARS ne pourra devenir effective qu’une fois réalisée cette opération de sincérité des situations financières projetées.

3.2 Le management de l’établissement La délibération 004/2012 du conseil de surveillance du CHAR en date du 26 janvier

2012 approuve le projet d’établissement 2011-2016 et ses 7 volets constitutifs (projet de gestion ; projet médical ; projets de soins infirmiers, de rééducation et médico-technique ; projet social ; schéma directeur immobilier, schéma directeur informatique ; projet qualité et sécurité).

Ce document constitue, avec le SROS-PRS, la base de la contractualisation à venir avec

l’ARS dans le cadre d’un nouveau CPOM. Il est également l’aboutissement d’un processus participatif de production d’un document de synthèse engageant l’ensemble des acteurs du CHAR de Cayenne, dans le cadre de la gouvernance nouvelle instituée par la loi Hôpital, patient, santé, territoire (HPST) de juillet 2009.

La mutation de l’établissement vers la « culture polaire » instituée par la réforme

hospitalière est indéniable, au travers du regroupement des activités et structures clinique et médico-technique autour d’un nombre restreint de pôles et de la préparation des contrats entre ceux-ci et la direction de l’établissement.

Cette réforme de la gouvernance est d’autant plus délicate qu’elle se met en place simultanément, pour les hôpitaux guyanais, avec celle du financement à l’activité et la refonte des aides médicales d’Etat et relatives aux soins urgents.

Il n’en demeure pas moins que l’organisation même de la direction, tout comme les

orientations retenues en matière de gestion des ressources humaines, soulèvent un certain nombre de réserves quant à l’efficience des clauses retenues.

3.2.1 Organisation de la Direction L’organigramme de la direction du CHAR permet d’appréhender la responsabilité des

acteurs, et, au-delà, de cibler les caractéristiques majeures des politiques sectorielles et du processus décisionnel au sein de la structure

3.2.1.1 Analyse de l’organigramme La structure de la direction du CHAR recense, hors de l’exercice de la fonction de

direction générale, 8 directions spécifiques, ainsi qu’il ressort de l’organigramme arrêté en mars 2011 (cf. annexe 3).


Chacun des 8 cadres en charge de ces directions est également référent des 8 pôles médicaux et médico-techniques du CHAR, ce dans le cadre de la réforme de la gouvernance hospitalière.

Cette organisation assez classique, dite en « tuyaux d’orgue » présente certains

avantages d’identification et de responsabilisation des acteurs. Cependant les inconvénients de cette fragmentation de la direction, et donc de perte de lisibilité de l’action de celle-ci, sont très prégnants.

Il est ainsi assez curieux de relever qu’au moment même où les structures de l’activité

médicale et médico-technique du CHAR sont regroupées en 8 pôles cliniques assez cohérents, les fonctions de direction sont éclatées en subdivisions d’activités au lieu d’être recentrées sur l’exercice des fonctions majeures de direction, à savoir les finances, la logistique et les ressources humaines, et dans le cas particulier du CHAR, les établissements périphériques.

En effet, dans l’actuel organigramme de direction :

- la fonction « financière » est portée par deux directions (finances et contrôle de gestion, clientèle et système d’information) ;

- la fonction « logistique » se répartit également sur deux directions (plan et travaux ; services économiques et logistiques) ;

- la fonction « personnel » se décline sur trois directions (affaires sociales, soins, affaires médicales) ;

- la fonction « structures annexes » est exercée par deux directions17 .

La coordination de l’ensemble des fonctions est assurée par le directeur18 qui se retrouve donc également en charge de l’harmonisation des différentes politiques conduites par des structures clairement différenciées.

L’émiettement et donc la fragilisation du processus décisionnel est une conséquence

directe de l’organisation actuelle, tout comme l’absence de lisibilité dans le suivi des politiques retenues.

S’il relève de la seule responsabilité du directeur d’arrêter l’organisation de son équipe

et qu’il n’appartient pas à la chambre régionale des comptes d’émettre d’avis sur la nature des choix politiques retenus, il n’en demeure pas moins que l’appréciation de l’efficience de l’organisation en place peut être réalisée au regard de l’exercice des diverses fonctions.

Le Directeur dans sa réponse revendique l’organisation qu’il a mise en place, en en

défendant l’efficience et en s’appuyant sur l’appréciation favorable portée par l’HAS lors de sa visite de certification en 2010.

Il est cependant à préciser que les critères de l’HAS, sont basés sur l’application de guides de procédure explicites, et reposent sur une approche descriptive et déclarative des activités, n’englobant pas tous les aspects qualitatifs et organisationnels de la fonction management. 17 Et ce de manière concomitante avec d’autres fonctions (services économiques pour l’une, qualité et communication pour la deuxième). 18 Avec, théoriquement, la « secrétaire générale » bien que l’organigramme ne prévoit pas explicitement cette mission. L’intérim du Directeur général n’est d’ailleurs pas assuré par la « secrétaire générale.


3.2.1.2 Des politiques très sectorisées De fait, aucune des 8 directions n’a la maîtrise de la totalité de la fonction qu’elle est

censée exercer, ce qui nuit tant à l’identification des interlocuteurs responsables qu’à la lisibilité des politiques conduites.

Hormis la politique de gestion des ressources humaines, qui fera l’objet d’un

développement spécifique plus loin, trois réserves principales peuvent être formulées quant à l’actuelle organisation des secteurs d’activité de la direction :

Le secteur des finances voit sa partie « recettes » dissociée de fait, de sa partie

« dépenses », l’analyse de l’activité et sa valorisation dans le cadre de la tarification relevant de la direction de la clientèle et du système d’information hospitalière, en étroite coopération avec le département d’information médicale (DIM) de l’établissement.

La coordination entre les deux directions repose sur l’entente inter personnelle entre les

deux directeurs en charge de ces deux secteurs. Celle-ci était objectivement réelle lors de l’enquête, et reposait sur des réunions

régulières, auxquelles étaient associés, en tant que de besoin, les services du Trésor public ; il n’en demeure pas moins que ces relations équilibrées tiennent plus au savoir faire des responsables qu’à la définition des protocoles relationnels institutionnalisés. Il en résulte une certaine fragilité organisationnelle qui doit être d’autant plus soulignée que les enjeux en cours sont importants.

A titre d’exemple, le plan de performance de janvier 2011, porté essentiellement par la

direction des finances, rencontre dans la pratique de réelles difficultés de suivi dans son exécution par les directions fonctionnelles, notamment dans la maîtrise de la fonction achat des dépenses hôtelières, générales et pharmaceutiques, mais aussi des services extérieurs.

Le rôle stratégique de ce secteur gagnerait à être renforcé vis-à-vis des services

gestionnaires, d’autant que l’objectif affiché de réalisation d’économies pour un montant de 10 M€ (soit une économie générale de 14, 7 % des dépenses hors personnel) justifie une rigueur dans la supervision de ces secteurs d’activité.

L’on ne peut qu’encourager l’établissement, à se donner les moyens d’organiser la

direction des finances comme l’opérateur principal de la mise en place, et du suivi d’un véritable plan d’économies.

Le secteur logistique distingue les bâtiments et équipements fixes (direction du plan

et des travaux) de la partie équipements mobiles, fournitures et consommables non médicaux (direction services économiques). Les logiques développées par ces deux directions pour être complémentaires, n’en sont pas moins distinctes et ne sont arbitrées que par le biais de la bonne volonté des acteurs en présence de contrôle des services financiers et de la direction générale.

L’on relève dans ce domaine un émiettement des responsabilités, qui, en en se

déclinant à l’échelle de l’encadrement intermédiaire, aboutit parfois à une paralysie du processus décisionnel et une lenteur excessive du délai de réponse à des demandes d’approvisionnement ou de remise en état d’installations vétustes (exemple des postes de santé éloignés).


Le regroupement de ces deux directions au sein d’un même pôle serait de nature à

simplifier les circuits de décision, tout en préservant les savoir faire spécifiques, notamment dans le cas de la réalisation architecturale de nouvelles unités de soins.

Enfin, l’ensemble des structures dites « annexes » (EHPAD, CDPS, centre soins

spécifiques pour toxicomanes, centre de ressources sur l’autisme, UCSA et antennes en milieu fermé), actuellement réparti sur deux directions différentes, gagnerait à être regroupé sous la même autorité. C’était d’ailleurs le cas jusqu’en 2010.

De plus, la question de savoir si les fonctions « de qualité, gestion des risques et de

communication » présentent une cohérence fonctionnelle avec les missions des structures annexes, mérite d’être posée.

3.2.2 Les politiques de ressources humaines Le secteur de la gestion des ressources humaines est indéniablement un point faible du

CHAR, tant sur le plan de la multiplication des référents en ce domaine que sur celui de l’absence de transparence, voire de maîtrise, dans l’évolution générale des effectifs au cours des cinq dernières années.

3.2.2.1 La diversité des référents et des logiques : De fait, il n’existe pas une, mais des politiques de ressources humaines au sein du

CHAR, conduites par trois directions différentes :

- La direction des affaires médicales, pour la gestion de l’ensemble des personnels médicaux de l’établissement ;

- La direction des soins, qui gère, de fait, l’ensemble des personnels para médicaux du CHAR et définit non seulement des modes d’administration des soins infirmiers et médico-techniques, mais aussi l’ensemble des organisations de travail et de planning de ces catégories de personnels ;

- La direction des affaires sociales, qui gère les autres catégories de personnel en liaison avec les directions fonctionnelles concernées (services économiques, plan et travaux, administration générale) et est en charge du projet social de l’établissement) et de son évaluation au travers des bilans sociaux.

Les relations avec les partenaires sociaux sont également de sa compétence, tout comme la définition des plans de formation continue des personnels.

Le constat, s’imposant lors du contrôle, est celui d’une réelle dispersion à la fois

des référents, mais aussi des logiques gestionnaires, et d’une absence de lignes directrices auxquelles pourraient se rattacher les gestionnaires des pôles et des services.

Il serait souhaitable que l’organigramme à venir permette d’assurer une meilleure

lisibilité de l’exercice des responsabilités dans ce secteur d’activité très sensible.


Le projet social de l’établissement porte, dans sa rédaction même, les traces de ces

insuffisances. Il en est ainsi de ce qui pourrait être une véritable gestion prévisionnelle des emplois et compétences, dont le nom est évoqué, mais dont le contenu n’est pas défini et encore moins cerné.

Le « projet de soins infirmiers, de rééducation et médico-technique » qui, sur ce

plan, devait en être la déclinaison, peut être considéré comme plus opérationnel et susceptible de constituer un appui pour les cadres de services de soins, en spécifiant de manière cohérente les orientations stratégiques, les actions à atteindre et l’indication de leur état de réalisation.

Le projet de formation, axe majeur de politique de gestion des ressources humaines,

souffre d’une curieuse indigence au regard des enjeux poursuivis par le CHAR dans sa quête d’une adaptation de l’offre de soins aux besoins d’une population sans cesse plus exigeante. Le retard de l’implication de l’établissement dans ce domaine, au regard des réflexions menées par exemple en matière d’agencement des locaux d’accueil du patient19 apparaît comme particulièrement criant.

3.2.2.2 Evolution des effectifs : l’insuffisante lisibilité : Le suivi des effectifs du CHAR dissocie complètement les notions d’effectifs médicaux

et d’effectifs non médicaux. Il n’existe pas de document récapitulatif global permettant d’analyser de manière synthétique l’évolution concomitante de ces deux structures de dépenses. Le bilan social, qui devait servir de base à une analyse globale des grandes tendances de l’évolution des effectifs du CHAR, n’est pas utilisé à cet effet et se contente de reprendre la présentation des tableaux réglementaires.

Les caractéristiques majeures de l’évolution des effectifs peuvent cependant être récapitulées comme suit :

1. Une croissance importante des effectifs et un dérapage conséquent de la

masse salariale Les tableaux suivants permettent de retracer l’évolution globale : 1. des effectifs non médicaux depuis 2006 (cf. annexe 5), ceux-ci évoluant de 261

ETP jusqu’en 2011 2. des effectifs médicaux, qui selon les éléments communiqués par la direction

des affaires médicales, évoluent de la manière suivante (internes compris) :

Evolution des effectifs médicaux entre 2007 et 2010 2007 2008 2009 2010 Effectifs 216,52 216,80 226,61 231,13

Cette évolution est toutefois à mettre en parallèle avec celle retranscrite dans le bilan

social (ETP au mois de décembre 2010) :

19 Cf. Schéma Direction immobilière 2011-2016


EFFECTIF TOTAL REMUNERE EN DECEMBRE EN ETP Groupe/Catégorie 2010 2009 2008 PH Temps plein titulaire 80,0 82,6 82,89 PH Temps partiel titulaire 5 5 5 Praticien provisoire 64 53,57 51,63 Attachés 8,25 9,03 5,23 Assistants hôpitaux 30 30,13 28 Total 188,15 183,33 175,75

EFFECTIF TOTAL REMUNERE EN DECEMBRE (NOMBRE D’AGENTS)

Groupe/Catégorie 2010 2009 2008 PH Temps plein titulaire 84 84 84 PH Temps partiel titulaire 5 5 5 Praticien provisoire 66 56 55 Attachés 16 15 11 Assistants hôpitaux 30 31 28 Total 201 194 186

Il convient de rajouter environ 35 internes à ces effectifs20 . Cette évolution importante des effectifs, notamment médicaux, n’est pas explicitée de

manière synthétique. Seuls trois arguments peuvent être avancés en justification de création de postes

nouveaux :

- le réajustement de moyens en cas de constat avéré de sous effectifs dans des secteurs déterminés, qui se traduirait dès lors par un « rattrapage » de situations antérieures dûment constatées et validées par l’ARS ;

- la mise aux normes pour des spécialités réglementées (réanimation, soins intensifs, postes de dialyse, permanence médicale…) ;

- la création d’activités nouvelles, générant l’adjonction de moyens en amont de la production des recettes (qui permettent de gager l’engagement des dépenses nouvelles de personnel).

Le seul élément communiqué en l’espèce par la direction du CHAR est l’état

récapitulatif suivant des autorisations de création de postes par l’ARS sur la période.

20 En complément de l’étude de surcoût généré par l’extension MCO et la réhabilitation des locaux existants, le CHAR a valorisé à 2 450 000 € le coût des réajustements médicaux nécessaires (+ 15 praticiens hospitaliers, + 5 postes d’assistants).


POSTES AUTORISES PAR ARH/ARS

2006 2007 2008 2009 2010 2011 TOTAL Adjoint administratif 0,5 0,5 1,0 Adjoint des cadres 2,0 2,0 AEQ 0,0 AS/AP 5,0 23,9 2,0 0,5 31,4 ASH 1,0 4,0 5 Assistante sociale 1,5 1,75 3,25 Cadre IDE 2,0 1 0,5 3,5 Cadre social 0,0 Cadre technique 0,0 Conducteur ambulancier 0,0 Educateur spécialisé 1,0 2,0 3,0 IDE 22,0 20,5 10,0 4,7 3,7 0,5 61,4 Manipulateur radio 0,4 0,4 Médiateur culturel 2,0 2,0 Médiateur en santé publique 0,0 Orthophoniste 0,5 0,5 1,0 PARM 1 1,0 2,0 Préparateur en pharmacie 1 0,5 1,5 Psychologue 0,5 1,5 0,5 4,5 1,0 8,0 Psychomotricien 0,5 1,5 2,0 Sage femme 1,0 1,0 Secrétaire médicale 2,5 6,5 1,0 3,0 13,0 Technicien en labo 3,0 3,0 Technicien supérieur hospitalier 8,5 31 64,9 23,0 26,35 6,7 1,0 152,95

Il ressort que le différentiel est de 108 postes non médicaux Le directeur dans sa réponse (annexe 1 sur création de postes de 2006 à 2012) fournit

les principales raisons de créations de grades, justifiées par l’ouverture de nouvelles unités et la mise aux normes de certains services. Ces ajustements correspondent, selon lui, à une adaptation raisonnée des ressources humaines face à la croissance d’activité de l’hôpital.

Cette évolution s’apprécie parallèlement sur le plan de la croissance des charges de

personnel dans les dépenses de l’établissement sur les trois dernières années :

2008 2009 2010 2011 Charges de personnel 97 654 568 101 297 794 107 566 610 110 681 204 Total des charges 175 348 506 165 972 840 175 978 063 180 516 988

L’évolution de 2011 (par rapport à 2010) des dépenses de personnel est donc de + 4,3 %

alors même que l’ensemble des charges diminue légèrement. Sur quatre exercices, la croissance des charges de personnel s’est donc élevée à plus de 13 594 000 € (dont 4,6 M€ pour la seule année 2011) sans que cette évolution soit pour autant perçue comme de nature à infléchir le climat social interne du CHAR21.

21 En valorisant à 50 000 € le coût d’un agent par an, le montant valorisé des autorisations de création d’emplois par l’ARS ne couvre qu’un peu plus de 7,650 M€, ce qui laisse une différentiel de près de 6 M€ à la charge du CHAR.


2. Le montant de certains éléments annexes des charges du personnel incite également à un examen plus attentif de la part de la direction du CHAR.

A ce titre, 6 types de dépenses sont à pointer :

- les heures supplémentaires des personnels paramédicaux dont le montant s’élève fin 2010 à 967 427,18 € (ce qui correspond à environ 20 ETP) ;

- le montant des astreintes (221 747 € en 2010, soit 5 ETP) ; - les indemnités particulières de sujétion et d’installation (1 107 829 €, soit

22 ETP) ; - le coût des cabinets de recrutement de personnel non médical (252 980 € en 2009,

169 800 € en 2010) intervenant en appui de la direction des affaires sociales afin d’assurer la prospection de compétences sur le territoire national ;

- les éléments variables de rémunération médicale (temps additionnel, frais de déplacement, astreintes, gardes) dont le montant global s’élève à 3 222 013 € en 201022 ;

- les éléments, non chiffrés avec précision, « d’incitation au recrutement » (hébergement, mise à disposition de véhicule, prise en charge de déplacements aériens) gagneraient à être chiffrés avec précision et rendus plus transparents.

Le taux d’absentéisme des personnels du CHAR, après avoir connu une légère diminution en 2009 et 2010, est reparti à la hausse en 2011 pour se situer désormais au dessus des 14 %, alors même que dans la même période, les effectifs se sont accrus globalement de près de 10 %. Cette évolution, pour le moins paradoxale, a fait l’objet de certaines précisions du directeur. Ainsi, le poids des congés maternité dans l’absentéisme (et en corollaire la maladie ordinaire associée) est particulièrement important avec 40,7 % du nombre de jours pour maladie. Le Plan de lutte contre l’absentéisme prévoit ainsi l’organisation d’entretiens de reprise organisés par l’encadrement de proximité sous la responsabilité des directions fonctionnelles concernées. Les arrêts de maladie constituent toutefois plus de la moitié de cet absentéisme, qui correspond à l’absence, tout au long de l’année 2011, de plus de 200 agents (projection fin 2011 sur la base des 6 premiers mois de l’année) contre 165 en 2010.

Si la croissance de l’absentéisme touche quasiment toutes les catégories socio-professionnelles, celui des infirmiers diplômés d’Etat (IDE), atteint des proportions inquiétantes (plus de 14 % des 630 agents concernés). La création de plus de 70 postes pour cette catégorie depuis 2008 ne s’est traduite par aucun effet sur l’absentéisme moyen.

La direction du CHAR devra porter une attention toute particulière à cette

évolution très négative de l’absentéisme, alors même que le taux de remplacement peut être considéré comme conséquent (2/3 des absences en 2010). L’objectif de la direction est de ramener ce taux à 12,5 % en 2012.

22 Même si les derniers exercices attestent d’une stabilisation de cette catégorie de dépenses, certaines irrégularités demeurent prégnantes. La charte de gestion du temps médical n’est toujours pas validée en interne (CME). A titre d’exemple, et en l’absence de véritable internat, la prise en charge de l’hébergement semestriel des 33 internes pendant 30 nuits à 90 €/nuit d’hôtel, a généré une dépense de 180 000 € pour l’année 2011, par l’intermédiaire de l’agence Ouest Voyage (chargée de cette mission par convention depuis plus de 15 ans). Le coût des prestations similaires versées aux praticiens contractuels remplaçants n’est pas, à ce jour, communiqué.


2. L’absence d’analyse synthétique de l’évolution des dépenses de personnel

contraste singulièrement avec l’abondance de tableaux de bord infra annuels. La récente prise de position de la direction du CHAR de recentrer son action sur une maîtrise radicale de cette catégorie de dépenses compte tenu des enjeux affichés par l’établissement (mise en place d’une réunion mensuelle avec les directeurs des affaires sociales et des finances), atteste d’une prise de conscience salutaire.

Cette évolution est d’autant plus à souligner que la position du directeur en juillet 2011

excluait alors toute inflexion en matière de réduction des dépenses de personnels23. La mise en place d’une politique de rigueur devra s’accompagner d’une pédagogie

active à destination des acteurs hospitaliers et des partenaires sociaux, notamment sur le renoncement au discours récurrent d’une sous dotation en terme d’effectifs non médicaux, qu’aucune étude sérieuse ne venait corroborer.

Les difficultés rencontrées dans le recrutement des personnels qualifiés, en

particulier sur le plan médical, sont connus de longue date en Guyane. La stabilisation des personnels recrutés et leur engagement dans la durée constituent un deuxième enjeu de toute direction hospitalière, surtout dans certaines disciplines considérées comme sinistrées sur le plan de la démographie médicale (anesthésie, réanimation, pédo-psychiatrie…).

L’absence d’offre locale confrontée à une demande de plus en plus pressante des

usagers, a ainsi favorisé de manière indubitable des comportements atypiques de « mercenaires » médicaux imposant des exigences de rémunération peu compatibles avec la réglementation. En effet, et même si les décrets n° 2010-1218 du 14 octobre 2010 instituant un nouveau contrat de clinicien hospitalier24 et n° 2010-1137 du 29 septembre 2010 relatif aux praticiens contractuels, ont apporté une nette revalorisation des conditions d’exercice de certains médecins hospitaliers, les difficultés de recrutement demeurent réelles.

Dès lors, la tentation de recourir à des modalités d’incitation complémentaires à

l’installation perdurent, dans des conditions d’attribution peu transparentes. Même si les compétences recherchées sont rares sur le territoire guyanais, l’exception géographique, ne saurait justifier des rémunérations dérogatoires au droit commun.

De manière générale, c’est l’ensemble de la politique de gestion des ressources humaines du CHAR qui doit être repensée dans le sens de la maîtrise financière de ses équilibres, et au regard d’une activité réellement enregistrée.

23 « On ne peut envisager une réduction de la masse salariale, c’est-à-dire du nombre des emplois, comme facteur d’équilibre de l’établissement alors que celui-ci est lui-même sous doté en moyens par rapport à son activité, dans un contexte de démographie très dynamique » « Rapport sur l’offre de soins du centre hospitalier de Cayenne, Priorités et enjeux, 7 juillet 2011). 24 La rémunération plafonnée au dernier échelon de la grille de rémunération mentionnée à l’article R. 6152-21 du CSP majoré de 65 % permet de garantir, hors grade, une rémunération nette de l’ordre de 10 000 € mensuels.


Une attention particulière devra être portée à l’évolution de l’absentéisme, par type et par catégorie socio-professionnelle, aucune structure n’étant à même de supporter un taux d’absence durablement supérieur à plus de 10 % de ses effectifs. L’engagement du CHAR dans un véritable plan de lutte contre l’évolution de l’absentéisme enregistrée ces dernières années apparaît donc comme un enjeu majeur pour l’établissement25.

De même, la formation continue gagnerait à être investie comme levier d’une

véritable politique de GPEC, qui reste, d’ailleurs, à définir. La mise en œuvre de nouveaux locaux d’accueil des patients et de nouveaux protocoles de prise en charge des patients, justifient amplement que la politique de formation soit repensée de manière stratégique au niveau de l’ensemble de l’institution.

De très récents efforts de l’établissement sont toutefois à souligner en matière

d’amélioration du pilotage de la masse salariale. Celle-ci fait désormais l’objet, depuis 2012, d’un suivi quadrimestriel en concertation avec la Direction des services Financiers.

Les premières analyses de tableau de bord (suivi de l’activité médicale, suivi des dépenses, suivi des ETP rémunérés et de l’absentéisme) ont été menées en Mai 2012, à l’occasion de l’engagement des premiers dialogues de gestion réalisés dans le cadre de la contractualisation interne.

Les indicateurs du premier quadrimestre 2012 laissent supposer une tendance baissière des principaux traits relevés à l’occasion du contrôle, à savoir l’absentéisme et la maitrise des effectifs de personnel non médicale. Une démarche de GPEC a été engagée également en Janvier 2012 avec l’intervention d’un cabinet de conseil extérieur.

3.3 Les 18 centres délocalisés de prévention et de soins de Guyane (CDPS) : une exception nationale Du fait de l'insuffisance de l'offre de soins sur l'ensemble d'un territoire couvrant

84 000 km², et de la dispersion démographique très particulière à la Guyane, la création de centres de santé s'est très vite imposée comme la seule solution susceptible de répondre à la satisfaction des besoins de santé de base.

Ces centres de santé constituent actuellement l'unique accès aux soins pour les

populations isolées qui représentent près de 20% de la population guyanaise. 109 agents y sont affectés et la dotation financière versée par l'ARS Guyane s'élève à 12.374.761 € en 2011.

3.3.1 Analyse historique et juridique des centres de médecine collective et des centres de santé

Actuellement le SROS (Schéma Régional d'Organisation Sanitaire) de Guyane 2006-

2010, consacre un de ses 17 volets à la prise en charge de la santé des populations des territoires isolés.

25 Tout point d’absentéisme gagné se traduirait par le retour au travail de plus de 20 ETP


Historiquement, le cadre juridique définissant les "centres de médecine collective" pour les départements de la Guadeloupe, Guyane française, Martinique et Réunion est créé par la loi n° 54-806 du 13/8/1954, complétée par le décret n° 55-1653 du 16/12/1955.

Après cette date, tout ce passe comme si le législateur avait oublié les centres de médecine collective : le décret n° 56-284 du 9 mars 1956 complétant le décret n° 46-1834 du 20 août 1946 ne les mentionne pas, laissant indéfinies leurs conditions d'autorisation.

Les dispensaires de soins, partie explicite de leurs activités, verront quant à eux leur

législation évoluer de façon régulière jusqu'à nos jours, en devenant des "centres de santé" à partir du décret 91-654 du 15 juillet 1991. Par contre, les hospitalisations et les accouchements pratiqués par certains "centres de médecine collective" ne figurent pas comme activités d'un centre de santé.

Dès le premier trimestre 1983, les "centres de médecine collective" sont repris par le

conseil général de Guyane, sans attendre la signature de la convention de partition entre l'Etat et le département qui sera signée en 1985 et sans aucune autre procédure de régularisation l'autorisant à dispenser des soins aux assurés sociaux et à ouvrir des centres.

En 1991, la CGSS de Guyane assimile les centres de médecine collective à des centres de santé pour les procédures d'agrément et, à partir de 1993, cesse de contribuer aux dépenses de fonctionnement de ceux-ci, faute de l'obtention préalable de l'agrément. Le conseil général assume donc seul cette charge avec des difficultés financières croissantes qui l'amèneront à demander la reprise par l'Etat des activités des centres de santé.

En avril 1998, une mission de l'IGAS dont le but est d'examiner la faisabilité dudit transfert à l'Etat, propose la création d'une administration centralisée et en réseau, de ces centres par une structure spécifique qui pourrait être un syndicat inter-hospitalier ou un groupement d'intérêt public, associant le conseil général, les établissements publics hospitaliers et éventuellement la CGSS et l’Etat.

La loi n° 99-1140 du 29 décembre 1999 inscrit les centres de santé dans le code de santé publique et stipule qu'ils ne peuvent être gérés par des établissements de santé.

Le 29 décembre 1999, la gestion et l'animation des centres de médecine collective appelés également centres et postes de santé sont confiés au centre hospitalier de Cayenne.

L'utilisation indifférenciée des termes de "centres de médecine collective" et de "centres

ou postes de santé" a participé, et participe encore, à maintenir des ambigüités juridiques, entretenant ainsi une certaine confusion tant sur les missions de ces entités que sur leur mode de financement.

Par ailleurs, la réduction fréquente de la prévention aux activités décentralisées en 1983 (puis "recentralisées" par la loi du 13 août 2004), à la protection maternelle et infantile, et à la lutte antivectorielle, a exclu les activités préventives du champ des activités des "centres de santé", lors de leur passage au centre hospitalier de Cayenne. Les préventions de l'obésité, du diabète et de l'hypertension artérielle, pour ne parler que d'elles, ne sont donc pas prises en charge dans les territoires isolés de la Guyane.

Il ressort de cette évolution que les structures gérées par le CHAR ne pouvaient

initialement s'appeler "centres de santé" (en vertu de l'article 6323-1 du CSP), les EPS n'étant pas habilités juridiquement à gérer de telles entités.

La loi HPST du 21/7/2009 est venue mettre fin à cette imbroglio juridique en autorisant

désormais les EPS à gérer les CDPS.


Toutefois un certain nombre de questions restent à régler afin de favoriser les

synergies entre les différents acteurs médicaux, paramédicaux et sociaux pour assurer l'accès aux soins pour tous, de contribuer à pallier les problèmes de démographie médicale et para médicale et de favoriser le maintien à domicile.

Ces différents acteurs, tout comme la définition de ces politiques de santé, relèvent en

effet d'entités distinctes, en particulier : - Le CHAR - Le Centre hospitalier de l’ouest guyanais - La Croix-Rouge - Le service de PMI du Conseil Général

L'opportunité de créer un GCS (groupement de coopération sanitaire) regroupant ces différents acteurs de santé afin de coordonner leurs actions respectives a plusieurs fois été envisagée (notamment en janvier 2007), sans qu'il ait été, à ce jour possible d'avancer de manière significative au niveau des instances décisionnelles des institutions concernées.

C'est la raison essentielle pour laquelle il fut décidé de retenir le principe d'activités

hospitalières délocalisées (CDPS), en classant ces centres par niveaux, selon les missions qui leurs sont confiées26.

3.3.2 Les multiples missions des CDPS et leur gradation

Dans les territoires isolés, les distances, la dispersion des habitants, les différences très fréquentes de langues et de cultures entre ceux-ci et les membres des équipes soignantes et de prévention, concourent à créer des difficultés notoires tant dans l'acquisition de connaissances nécessaires au maintien de la santé, qu'à l'accès au diagnostic et aux soins.

La mission générale des CDPS, en étroite collaboration avec les institutions en charge des missions recentralisées de prévention et de la PMI, est celle de tendre à surmonter ces difficultés et à supprimer les inégalités qui en découlent, chaque fois que le secteur libéral, ou les centres de santé ne sont pas en mesure de le faire.

26 Il reste cependant le problème des hébergements, dans ces CDPS, des malades qui ne nécessitent pas d’hospitalisation mais pour qui l’éloignement du domicile ou les conditions de celui-ci ne permettent pas une réalisation satisfaisante du traitement et du suivi médical que leur état de santé requiert. Il est donc nécessaire d’envisager des substituts du domicile ou le suivi qui y serait exercé où les soins qui y seraient dispensés, seraient alors considérés comme des soins ou de l’hospitalisation à domicile.


3.3.2.1 La gradation par niveaux : Quatre niveaux de structures ont donc été retenus :


CDPS de niveau 4 : permanence des soins de médecine générale. Deux sous- catégories sont différenciées

4a : Assure la permanence des soins de médecine générale et infirmiers et la

disponibilité constante d'une sage femme avec des installations idoines pour les accouchements qui pourraient se présenter en urgence.

Assure un service de laboratoire délocalisé pour le diagnostic du paludisme, pour un examen coprologique microscopique d'orientation diagnostic, pour le suivi des patients diabétiques

• Assure un service de radiodiagnostic par échographie

• Assure des soins dentaires réguliers

• Organise des visites médicales régulières des communautés distantes relevant de son aire de couverture

• Assure chaque fois que nécessaire et selon le principe de subsidiarité, les soins des patients venants de CDPS de niveau inférieur.

• Développe les alternatives à l'hospitalisation.

4b : assure toutes les missions du niveau 4 a sauf l'obligation de la disponibilité permanente d'une sage-femme et celle du service de radiodiagnostic ou de diagnostic par échographie. Le service de laboratoire délocalisé est assuré, sauf en cas de proximité d'un laboratoire hospitalier ou libéral.

En résumé 4 CDPS sont de niveau 4 :

4a : Maripasoula, St Georges de l'Oyapock, 4b : Grand-Santi, Camopi

A relever que 4 de ces CDPS les plus importants sont sur le Maroni, et 2 sur l'Oyapock.

CDPS de niveau 3 : consultations médicales hebdomadaires fréquentes et régulières.

3a : Assure toutes les missions du niveau 4b, sans permanence médicale mais avec permanence réalisée selon les disponibilités par le médecin, l'infirmière ou l'aide soignant. Les consultations médicales sont organisées au moins 3 demi-journées par semaine bien réparties.

3b : Assure toutes les missions du niveau 3a mais sans permanence. En résumé 5 CDPS relèvent de cette catégorie :

3a : Apatou, Papaïchton 3b : Cacao, Javouhey, Iracoubo


CDPS de niveau 2 :

2a : Assure la permanence des soins infirmiers ou et/ou d'un aide soignant avec la possibilité de télémédecine dont la visioconférence. Des consultations médicales et de soins dentaires y sont régulièrement organisés.

2b : assure toutes les missions du niveau 2a mais sans permanence.

En résumé 8 CDPS relèvent de cette catégorie. - 2a : Ouanary, Antecume pata, Saul, Regina, Trois-sauts, Talhuen - 2b : Organabo, Awala Yalimapo

CDPS de niveau 1

1a : caractérisé par la présence d'un agent de santé qui aide à l'observance de traitements chroniques, aide à l'organisation du travail des équipes mobiles et dispose d'un matériel de communication qui lui permet d'alerter en cas d'urgence et d'envoyer des informations régulières sur l'état de santé de sa communauté.

1b : locaux généralement vacants, servant au travail des missions temporaires de soins

ou de prévention. En résumé 2 CDPS relèvent de ce niveau - 1a : Kaw - 1b : Ste Elie (fermé à ce jour pour raison de sécurité)

3.3.2.2 Responsabilité des EPS gestionnaires

La responsabilité générale du CHAR porte à la fois sur l'organisation des activités :

- d'éducation sanitaire - de prévention - de soins

Un comité médico technique de prévention et de soins, initialement prévu, devait évaluer et relever régulièrement les orientations, les priorités et les protocoles de prévention et de soins et proposer notamment :

- les moyens et l'organisation médico technique et d'aide au diagnostic qui sont

nécessaires

- le type et la fréquence des consultations spécialisées souhaitable - la disposition et la fréquence des déplacements des équipes chargées des visites

régulières des communautés distantes des centres de niveau 1 et 2, l'information de l'ARS étant assurée après avis du conseil de surveillance de l'EPS, et ce dans des conditions très précisément définies par le SROS.

Celui-ci devait fixer également les obligations de l'EPS en matière de :


- mise en place d'un système d'information numérisé permettant d'optimiser l'offre de prévention et de soins, d'évaluer l'activité, les entités épidémiologiques et l'analyse des couts

- télémédecine et à défaut, du système de communication utilisable à chaque instant

- permanence d'accès aux soins (PASS)

- constitution de réseaux avec les autres institutions et organisations ayant charge de mission similaires sur les territoires isolés

- évacuations sanitaires

La mise en place et l’activation de ce comité seraient de nature à assurer une meilleure lisibilité de l’activité de ces CDPS et des réajustements de l’offre de soins à promouvoir en cas de nécessité.

3.3.3 Une activité importante mais insuffisamment valorisée

L'activité des CDPS est conséquente. Le rapport de Mme DARDE, conseillère générale des établissements de santé (CGES), en 2009 recensait ainsi 156.831 patients vus en 2008, dont la moitié sur le seul fleuve Maroni (les 2/3 si on intègre le littoral Ouest.) Les motifs de recours étaient essentiellement les maladies de l'appareil respiratoire et les maladies infectieuses et parasitaires, bien avant les problèmes gynécologiques et obstétriques. L'activité de mise sous observation de courte durée, bien qu'exercée a titre exceptionnel, n'en était pas moins considérée comme justifiée au regard non seulement de l'isolement de certains sites mais également des conditions de vie des populations locales.

Il ressort de l'analyse des documents de synthèse de l'activité annuelle des CDPS une réelle incertitude sur la fiabilité du recensement de celle-ci dans différents postes, notamment Maripasoula et Papaïchton ou, pour des raisons mal cernées et parfois contradictoires, l'activité apparaît comme nettement sous estimée.

De surcroît, les rapports d'activité les plus récents (2010) ne permettent pas

d'identifier la nature précise des actes effectués, de même que la répartition de ceux-ci entre les différentes catégories socioprofessionnelles (médecins, infirmiers, aides-soignants, sages-femmes, consultations avancées), alors que des rapports plus anciens (2007) les retraçaient de manière pertinente.

La saisie réalisée sur site par les agents administratifs de certains CDPS

(Papaïchton par exemple) se trouve ainsi parfois contrariée par une organisation du temps de travail inadaptée aux flux des patients. Par ailleurs des problèmes informatiques et techniques récurrents sont invoqués par les personnels de saisie comme défavorisant le maintien de la régularité des enregistrements sur site. Centres de prévention et de soins :


Distribution de la population de consultants selon le sexe, Janvier à septembre 2011

Structures de santé

Sexe des consultants Total des consultant

s par CDPS

Homme Femme n % n %

Antecume-pata 987 45.4 % 1186 54.6 % 2 173Twenké 195 32.1 % 412 67.9 % 607Maripasoula 4010 33.9 % 7835 66.1 % 11 845Papaïchton 4469 43.8 % 5745 56.2 % 10 214Grand-Santi 5449 42.0 % 7537 58.0 % 12 986Apatou 6445 40.8 % 9346 59.2 % 15 791 Trois-Sauts 1518 47.9 % 1650 52.1 % 3 168Camopi 5711 49.9 % 5731 50.1 % 11 442Saint-Georges 8267 47.2 % 9238 52.8 % 17 505Ouanary 415 63.8 % 235 36.2 % 650 Awala-Yalimapo 630 49.2 % 651 50.8 % 1 281Javouhey 1726 47.3 % 1921 52.7 % 3647Organabo 458 48.1 % 495 51.9 % 953Iracoubo 3139 47.2 % 3508 52.8 % 6647 Regina 1687 45.0 % 2064 55.0 % 3751Cacao 1608 51.0 % 1547 49.0 % 3155Kaw 99 43.6 % 128 56.4 % 227 Saül 560 55.0 % 459 45.0 % 1019

total/sexe 47373 44.2 % 59688 55.8 % 107061

Du fait de la diversité des informations produites depuis 200727, l'on ne peut qu'inciter le CHAR à améliorer le système de collecte d'informations en ce domaine. Le volume estimé attendu étant plutôt de l'ordre de 150.000 à 160.000 consultants, il convient de relever certains points spécifiques posant problème dans la prise en charge des patients et l'organisation de la continuité des soins :

a. l'insuffisante satisfaction des besoins exprimés sur le plan clinique en soins

dentaires et ophtalmologiques, du fait de la faiblesse de l'offre médicale dans ces spécialités et de l'absence d'équipements sur les postes isolés (fauteuils dentaire)

b. le nombre important de transferts de parturientes plus d'un mois avant

leur accouchement, pour des raisons de sécurisation autour de la naissance, sachant que 1200 à 1500 grossesses sont suivies annuellement dans les CDPS.

��

27 Différence de 14 500 consultants pour la seule année 2010 entre l’état « bilan du contrat MIGAC (Février 2011) et celui fournit par la Direction des centres de santé (Décembre 2011).


Ces transferts, pour être compréhensibles en termes de sécurité, n'en posent pas moins problème dans la mesure où ils s'accompagnent généralement de réelles difficultés d'ordre social (garde d'enfants sur des territoires isolés, ou transport de ceux-ci avec la mère et saturation des lits d'hébergement du CHOG). Sur un certain nombre de CDPS (Apatou, Javouhey, Awala, Iracoubo, Organabo) le suivi des femmes enceintes étant assuré par la PMI (conseil général), les données fournies ne retracent pas la réalité de la situation des territoires.

c. la multiplication des transferts aériens, par défaut d'une réponse locale aux

besoins du patient, soit en urgence (EVASAN, SMUR) soit pour consultation ou avis spécialisé sur le site du CHAR. Celle-ci génère un surcout non négligeable de la prise en charge des territoires isolés. Selon le Directeur, les apports de la télémédecine et les efforts consentis par l’établissement pour éviter les évacuations inutiles grâce à cet outil doivent être pris en considération. Il est à relever toutefois que le bénéfice de la télémédecine, pour être probablement bénéfique dans la prise en charge de certains cas cliniques, n’a, à ce jour fait l’objet d’aucune évaluation opposable.

d. enfin, la clarification des activités ne relevant pas spécifiquement d'une prise en charge clinique mais plutôt d'un suivi médico-social des personnes isolées, n'étant pas effectuée, la prise en charge médicale du patient se retrouve parfois fragmentée. Il en est ainsi de l'interdiction faite d'exercer une activité médicale hors de l'enceinte du centre de santé, ce qui revient à exclure toute possibilité d'intervention à domicile même pour des patients à mobilité réduite, l'argument du non financement complémentaire destiné à couvrir les frais de déplacements du personnel ne peut justifier cette défaillance de la prise en charge.

De manière générale et en résumé il est recommandé au CHAR :

- de préciser avec les partenaires institutionnels concernés (ARS, département) la nature des missions des CDPS en évitant une fragmentation excessive des activités médicales et médico sociales ( voire sociales), la notion de prise en charge globale de la santé des populations de ces territoires isolés devant l'emporter sur des considérations excessivement fragmentées des patients.

- de recenser et de mesurer avec plus d'exhaustivité et de précision les activités

dispensées de manière à favoriser une meilleure adéquation de l'organisation au besoin spécifique de chaque CDPS

- d'améliorer la fréquence des consultations sur place dans les disciplines les plus

sollicitées plutôt que de déplacer les patients sur le CHAR.

- de favoriser une plus grande souplesse de fonctionnement médical par délégation d'une capacité d'appréciation de l'organisation de la prise en charge médicale aux CDPS.


3.3.4 Une organisation perfectible Par décision du CA du CHAR du 2/5/2002, la cellule de coordination des CDPS prenait

le nom de "département des centres de santé", et repose sur une articulation :

une coordination centrale 9 structures fonctionnelles elles même sectorisées en :

- Haut Maroni et intérieur ouest (Maripasoula, Antecume pata,

Papaïchton, Twenké, Saül, St Elie) - Bas Maroni et littoral ouest (Apatou, Gd Santi, Awala, Javouhey,

Iracoubo, Organabo) - Oyapock et intérieur est (St Georges, Ouanary, Camopi, 3 Sauts,

Cacao, Kaw et Regina)

Cette organisation administrative, médicale et technique repose sur une bonne articulation entre l'unité centrale de Cayenne et les centres périphériques, notamment sur les plans logistiques et de la gestion des effectifs.

La problématique majeure est indéniablement la distance entre le centre décisionnel

central et les unités d'œuvre, qui vient perturber la lisibilité du circuit de décision. De fait, la coordination centrale est elle-même subdivisée en :

- une direction administrative de coordination du pôle CDPS, assurée par un

cadre de direction également en charge de la direction des services économiques du CHAR; du fait de l'importance des problèmes logistiques, cette orientation apparait pertinente

- une coordination médicale assurée par deux médecins praticiens hospitaliers (PH)

- une coordination soignante assurée par un cadre supérieur référent - une coordination logistique assurée par deux responsables logisticiens - une coordination des secrétaires assurée par une secrétaire référente - une coordination des assistantes sociales

Si cette organisation ne souffre pas de contestation dans son affichage, des réserves

sont à émettre quand à son efficacité dans le traitement rapide et adapté des demandes émanent des centres. Il en est ainsi pour :

- des problèmes d'approvisionnement engageant de faibles montants (petites

réparations de matériels, petits achats). Du fait de l'absence totale de régie d'avance sur les sites toute opération ayant une incidence financière doit faire l'objet d'une procédure centralisée d'autorisation et de validation a priori qui tout en étant compréhensible, est préjudiciable à la réalité de la structure de base. L'avance faite de menues dépenses (achat de piles ou de petits consommables) par les agents des CDPS sur leurs propres deniers n'est pas en l'espèce, acceptable. La direction dans sa réponse évoque qu’une expérience de constitution de régie sur place sera menée sur le CDPS de Saint Georges de l’Oyapock en 2013.


- des problèmes de transports de patients (par avion ou pirogue) du fait de l'absence de consultations sur place dans des disciplines médicales de base (odontologie, ophtalmo) générant, hormis les conséquences sociales et familiales des couts de fonctionnements prohibitifs qui pourraient être évités.

- une gestion des emplois et des effectifs adaptée aux profils spécifiques

attendus pour un exercice marqué par un isolement réel, et l'absence de recours rapide à des solutions extérieures au site. Sur ce point, il ressort tout d'abord que l'accueil organisé par le CHAR pour les agents recrutés pour travailler en CDPS ce concentre sur 2 jours d'information de nature principalement administrative, sans focalisation particulière sur les conditions d'exercice professionnel dans des territoires éloignés et sans prises en compte de la nature multi ethnique des populations desservies. Cette formation/information permet toutefois aux agents concernés d'être mis en contact avec les médecins coordinateurs, la coordination soignante, l'assistante sociale et le logisticien référent.

Dans leur exercice quotidien, les agents affectés dans les centres sont autonomes et conduits à prendre des initiatives dérogatoires de ce qui leur serait consenti en structure hospitalière centrale.

L'on peut même parler dans certains cas d'une réelle transgression des règles de compétences propres à certaines catégories socio professionnelles (ASH, secrétaires…). Celle-ci apparait cependant compréhensible dans des territoires isolés, pas ou peu francophones, et où n’existe aucune culture de l’écrit (à fortiori administratif).

L'application d'une réglementation excessivement stricte en la matière, hors le fait qu'elle serait contre productive, génèrerait des surcoûts de fonctionnements très importants.

Enfin, les conditions d'accompagnement des personnels (hébergement, prise en charge

d'effets personnels sur la pirogue mensuelle) ne sont généralement pas incitatives tant sur le plan financier que qualitatif, au regard de l’éloignement et de conditions d’exercice professionnel (exemple des moyens de communications aléatoires et onéreux, tels les 20 €/minute pour le téléphone satellite de la mairie de Camopi).

3.3.5 Un financement aux contours incertains

3.3.5.1 Le contrat ARS/CHAR du 8/09/2010

Le financement des CDPS est officialisé dans le cadre du contrat spécifique signé le 08/09/2010 par l'ARS Guyane et le CHAR, et assuré par le versement d'une mission d'intérêt générale (MIG) évaluée pour l'année 2010 à 12.374.761 €, afin d'assurer le fonctionnement des centres délocalisés de prévention et de soins et assurer leur mission permanente tout en réalisant des objectifs spécifiques définis pour 2010.

Ce contrat aborde principalement les points suivants :


- l'évaluation trimestrielle de la mise œuvre du contrat entre les services de l'ARS et ceux du CHAR dans le but non seulement d'affirmer les termes et objectifs de ce premier contrat mais aussi d'évaluer l'adéquation globale des moyens et leur répartition par site

- l'engagement des CDPS à suivre au mieux leur activité plus particulièrement autour de quatre disciplines considérées comme majeures (suivi des grossesses, diabète, hyper tensions artérielle, paludisme)

- la nécessité d'améliorer les coopérations avec les autres partenaires de santé (CHOG, Croix-Rouge, Conseil général), y compris en zones transfrontalières (Brésil, Surinam)

- la priorisation des investissements à réaliser sur certains sites (Twenké, 3 Sauts, Grand Santi, Camopi).

L'on relève plus particulièrement :

- qu'une grande latitude est laissée au CHAR en matière d'appréciation et d'évaluation

de l'activité des CDPS, celle-ci étant par nature multi forme et variable selon les centres. C'est donc le rapport d'activité par site qui permet d'apprécier la nature de celle-ci.

De fait, à ce jour, il n'existe pas de rapport par site, ce qui peut s'expliquer par le fait de la signature tardive du contrat (septembre 2010) et donc de l'indisponibilité actuelle de données précises en année pleine.

Ce sont ces bilans qui feront l'objet d'une valorisation financière (notamment les coûts engagés par les services du CHAR en termes de consultations médicales effectuées par les spécialistes).

- que les coopérations avec les autres partenaires de santé sont restées en attente de

concrétisation (conseil général, coopération transfrontalière, C roix-Rouge)

- que les consultations pour soins à domicile ne rentrent pas dans les missions actuelles des CDPS, tout comme, de manière générale, les interventions hors structure.

Ce point n'est pas sans poser de problèmes (pour les personnes à mobilité réduite) et devrait faire l'objet d'une adaptation plus pragmatique à la réalité des situations cliniques observées.

3.3.5.2 Les moyens financiers alloués : la problématique des charges indirectes

Le contrat mentionne précisément que le budget des CDPS, comme l'ensemble des missions et activités hors champ de la tarification à l'activité est réalisé dans le cadre de la méthodologie relative aux retraitements comptables.

Cette méthodologie arrêtée par la DHOS pour l'ensemble des établissements de santé,

induit : - l'affectation de charges dites "directes", donc directement affectables à l'activité

selon le guide méthodologique


- l'affectation de charges dites "indirectes" représentant la partie relative, en euros, de l'ensemble des charges non affectées directement aux différentes missions et activités.

Ces charges indirectes sont affectées à chaque type d'activité MCO, MIGAC et autre par

le logiciel ICARE. Une analyse précise et minutieuse de ces charges est en cours afin de déterminer la cohérence de leurs affectations.

Cette répartition du poids respectif des charges directes et indirectes fait l'objet d'une appréciation différente selon les services de l'ARS et du CHAR.

A ce jour, le tableau récapitulatif des montants traités dans le RTC 2009 et 2010 fait

clairement ressortir l'importance de ce débat la part des charges indirectes étant loin d'être négligeable (36 % en 2009,soit 5.823.887 € sur 16.038.715 dépensés par le CHAR; 25% en 2010 soit 3.140.351 € sur 12.439.589 €).

La justification par le CHAR de la réalité du montant de ses charges indirectes

correspondant aux frais de structure générés par le fonctionnement des CDPS reste a apporter, sachant que les coûts de coordinations actuellement positionnés géographiquement sur le site de Cayenne sont affectés directement.

De fait la répartition entre charges directes et indirectes est à ce jour assez forfaitaire, le

retraitement comptable ayant eu pour effet d'appliquer au CDPS la structure de dépense du CHAR dans sa globalité.

Parallèlement, et sans qu'il ait été possible d'approfondir ce point (en effectuant une

ventilation des dépenses générées par unités fonctionnelles), d'autres lignes budgétaires du CHAR (télémédecine, SMUR, transports sanitaires) sont impactées dans des proportions non négligeables par les CDPS28.

Le coût global induit par la prise en charge des CDPS est donc difficile à déterminer

précisément

Il est très souhaitable que le suivi conjoint par l'ARS et le CHAR de la structure de ses dépenses permette d'évaluer précisément d'adéquation globale des moyens aux besoins des CDSPS en général et de chaque site en particulier. Cela participera à une amélioration de la lisibilité du suivi des charges imputables. Comme le prévoit d'ailleurs le contrat, il pourra être proposé, à l'occasion de ce bilan, d'affecter différemment les moyens alloués au regard de l'activité recensée.

De manière générale, il serait opportun que l'évaluation du contrat CHAR-ARS sur les CDPS ne se résume pas à l'addition des seuls coûts générés par le fonctionnement des centres et insuffisamment valorisés lors de la détermination de l'enveloppe 2010 (+646.347 euros estimé par le CHAR en premier réajustement d'enveloppe dès l'année 2012).

28 Les évacuations hospitalières réalisées depuis les centres et postes de santé ont ainsi généré, entre janvier et novembre 2011, 1 333 695 € de frais de transports, dont près de la moitié (584 850 €) pour le seul centre de Maripasoula


Ainsi l'analyse des résultats financiers au regard de la TAA ne doit pas intégrer la seule "déperdition de recettes" des pôles d'activités les missions effectuées par les services cliniques dans les CDPS étant assimilés à des minorations potentielles de leurs recettes, en omettant celles générées pour les mêmes services que le traitement de cette patientèle, et en opposant, de fait, les financements MIG a ceux de la TAA.

En conclusion de cette partie consacrée aux centres de santé, un certain nombre de constats et recommandations peuvent être faits :

L'absence de réelle appropriation, au niveau du projet médical, de la

couverture territoriale exceptionnelle portée par l'existence de 18 CDPS sur l'ensemble de la Guyane.

Les quatre pages consacrées à ce sujet par le projet médical du CHAR (version du 26/04/2011) insistent plus particulièrement sur la charge et la problématique représentées par ces entités que sur leur intégration comme entités à part entière de l'hôpital. Celle-ci n’est donc visiblement pas complètement acquise onze ans après le transfert des CDPS sur le CHAR.

La simple mention de la nécessité de développer, pour l'avenir, les missions de prévention et d'éducation, atteste de la difficile appropriation par l'entité hospitalière du rôle spécifique de ces entités, notamment de leur dimension médico sociale.

De fait, il n'existe pas à ce jour de réel projet médical porteur pour ces centres, en

dehors d'une addition de besoins d'ordre logistique et matériel et du constat d’une insuffisance de moyens financiers restant à démontrer.

La rotation rapide des responsables tant au niveau de la direction que du corps médical de coordination ne favorise pas pour l'heure l'émergence de référents majeurs clairement identifiés par les acteurs de terrain, et ouverts à la réelle complexité sociétale des territoires concernés.

De ce fait, la concrétisation de certains projets tant médicaux (renforcement de la

présence d'ophtalmologues et d'odontologues, prise en charge des polyarthrites rhumatoïdes, partenariats structurés avec le CHOG, obstétrique, organisation de consultations avancées sur les sites très isolés…) que médico-techniques (imagerie médicale, délocalisation d'examen biologique) et logistiques, s'inscrit dans un temps assez peu compatible avec la réactivité qu'on l'on est en droit d'attendre de services de soins.

Le choix entre médicalisation (et donc renforcement) in-situ des CDPS et rapatriement sur le site central de Cayenne, ou entre décentralisation et centralisation de la gestion, n'a pas été à ce jour arbitré dans le sens d'une autonomie décisionnelle renforcée.

Celle-ci, pour être difficile à mettre en œuvre, n'en est pas moins incontournable en terme d'efficacité, quitte à renforcer les modalités d'un contrôle a posteriori et l'évaluation de la pertinence des actions mises en place.

La contractualisation interne, sur la base d'objectifs précis trouve ici tout son sens.


Le CPOM signé en 2008 par l'ARH avec le CHOG de Saint Laurent du Maroni portait rattachement, à terme, des CDPS du Maroni à cet établissement. Ce choix, cohérent sur le plan géographique, se heurtait à l'absence de technostructure et de logistique suffisamment étoffés au niveau de cet hôpital.

Le CHAR à l'opposé, dispose de la capacité organisationnelle et technique pour faire face à la plupart des problèmes rencontrés par les CDPS.

L’arbitrage de l’ARS quand au redéploiement géographique de l'offre de soins

entre les deux EPS de Guyane devra prendre en compte, non seulement le degré de technicité respectif porté par les deux EPS, mais également la réelle motivation des instances dirigeantes de ces deux entités à s'approprier l'ensemble des problématiques de santé (cliniques, médico-social voir social) portées par les CDPS de secteurs transfrontaliers, sociologiquement complexe (Grand Santi en particulier).

Le basculement, dans un premier temps d'une partie seulement des CDPS de

l'ouest guyanais (Apatou, Grand Santi, Awala, Javouhey, Organabo) pourrait utilement faire l'objet d'un premier test, suivi d'une évaluation précise, avant de généraliser cette approche au haut Maroni (Papaïchton, Maripasoula, Antecume pata, Twenké).

Dans un contexte de restriction budgétaire réel, il conviendrait de sanctuariser

l'architecture de ce réseau atypique de structure de santé et de redistribuer les moyens sur les CDPS restant.

La coopération avec le conseil général et la Croix-Rouge devra être

améliorée. Les dissensions relevées avec le conseil général en matière de transfert de propriété, de remise en état d’installations partagées, et de redéfinition des missions imparties aux CDPS (PMI) devront être dépassées dans le sens bien compris de l’intérêt des patients, qui ne bénéficient généralement dans les territoires isolés d’aucune autre alternative de prise en charge médicale et soignante.

Enfin l'opportunité de réduire le nombre total de CDPS se pose pour les centres à activité restreinte reliés par la route à des structures sanitaires plus conséquentes, et surtout permettant une prise en charge mieux sécurisée des patients29.

L'articulation avec le secteur libéral est, sur ce point, indispensable. (Organabo,

Awala-Yalimapo, Kaw, Ouanary), l'offre de soins dans ce domaine étant susceptible de se substituer à celle des CDPS.

*

29 C’est notamment le cas pour les centres de Javouhey et d’Awala Yalimapo, pour lesquels un récent audit de fonctionnement de l’ARS (juillet 2011) pointait de surcroît de sérieuses défaillances dans l’organisation de soins médicaux.


RECOMMANDATIONS

Les principales recommandations de la chambre à la direction du CHAR peuvent être synthétisées comme suit :

1) Finances :

• Procèder à une évaluation et un bilan définitifs des contrats de retour à l’équilibre financier (2005-2009) et du contrat pluri annuel d’objectifs et de moyens (2007-2012) à réaliser avec l’ARS de Guyane ;

• Evaluer le fonctionnement et dresser un bilan financier des CDPS, en application du contrat ARS/CHAR du 8/9/2010 ;

• Dans un contexte de refonte globale des modalités de financement du CHAR, affiner les projections budgétaires en recettes (TAA, AME, SU…) comme en dépenses, dans le sens, pour ces dernières, d’un renforcement de la maîtrise des dépenses de fonctionnement (personnel notamment) ;

• En complément du travail technique déjà mené en coopération avec les services du Trésor, associer ces derniers aux orientations stratégiques de l’établissement, en amont des choix financiers à réaliser, et plus particulièrement en matière d’investissement ; la participation à titre consultatif du trésorier aux séances du Conseil de Surveillance pourrait faciliter utilement le renforcement de cette coopération ;

• Renforcer le rôle et les compétences de la direction des services financiers, afin d’en faire l’opérateur principal de la mise en œuvre et du suivi du plan d’économies de 10 M d’€ engagé par la direction du CHAR en 2011 ;

• Rationnaliser la gestion des achats du CHAR, de façon à rendre compatible l’évolution des dépenses de ce secteur avec celle de l’activité recensée dans les services cliniques ;

• Affiner les modalités de fonctionnement avec le conseil général, notamment sur la mise en place de la convention tripartite relative au fonctionnement de l’EHPAD ;

2) Ressources humaines :

• Présenter une évaluation et un bilan détaillés de l’emploi des créations de postes entre 2006 et 2011 (+276 ETP, dont 261 non médicaux), de manière à apprécier l’efficience de leur utilisation ;

• Veiller à mettre en concordance, en intégrant la logique du financement des établissements par la TAA, l’évolution des dépenses de personnel avec celle des ressources produites par l’établissement ;


• Repenser l’organigramme de la direction afin d’assurer une meilleure lisibilité de l’exercice des responsabilités en matière de gestion des ressources humaines tant médicales que non médicales ;

• Porter une attention particulière à l’absentéisme important du CHAR et à ses modalités de remplacement, l’élaboration d’un véritable plan de lutte contre l’évolution de l’absentéisme sous toutes ses formes apparaissant comme un enjeu majeur pour l’établissement ;

• Investir le domaine de la formation continue comme levier d’une politique de gestion prévisionnelle des emplois et des compétences restant, par ailleurs, à repenser et à définir ;

3) Logistique et travaux :

• Repenser l’organigramme des deux directions en charge de ces fonctions (services économiques, services techniques), dans le sens d’une simplification du processus décisionnel ;

• Améliorer la lisibilité des orientations en matière de restructurations et réaménagements des unités de soins, dans le sens d’un renforcement de la cohérence générale de mise à niveau des installations et de stabilisation de l’offre de soins mise à la disposition de la population ;

4) CDPS :

• Mettre en œuvre un suivi conjoint par l'ARS et le CHAR de la structure des dépenses des CDPS afin d'évaluer précisément l'adéquation nécessaire des moyens aux besoins des CDPS en général et de chaque site en particulier ;

• Valoriser au sein du projet médical l’intérêt présenté par le réseau des CDPS pour l’ensemble de la structure clinique du CHAR ;

• Assurer une réduction du rythme de rotation des responsables, tant au niveau de la direction que du corps médical de coordination, de façon à favoriser l'émergence de référents majeurs clairement identifiés par les acteurs de terrain, et ouverts à la réelle complexité sociétale des territoires concernés.

• Clarifier le choix retenu entre renforcement de la médicalisation in-situ des CDPS et rapatriement sur le site central de Cayenne. Si le choix d'une autonomie décisionnelle renforcée était retenu, la mise en œuvre d’une contractualisation interne, sur la base d'objectifs et d’indicateurs précis, trouvera ici tout son sens.

• Faire arbitrer par l’ARS le nécessaire réajustement de l'offre de soins porté par les CDPS, entre le CHAR de Cayenne et le CHOG de St Laurent du Maroni, en prenant en compte, non seulement le degré de technicité respectif porté par les deux EPS, mais également la réelle motivation des instances dirigeantes de ces deux hôpitaux à s'approprier l'ensemble des problématiques de santé rencontrées dans ce secteur transfrontalier éminemment fragile ;


• Améliorer la coopération avec le conseil général (transfert de propriété, remise en état des installations partagées…) et la Croix-Rouge, dans le sens d’une redéfinition des missions imparties aux structures excentrées gérées par ces différents partenaires.

5) Management :

• Fluidifier la nature des relations engagées avec les autres partenaires institutionnels également en charge, à l’instar du CHAR, de problématiques de santé publique (ARS, conseil général, CGSS, autres établissements de santé, Croix-Rouge…), dans le souci de renforcer la qualité de l’organisation de l’offre de soins publique sur le territoire.


ANNEXE 1 Grades 2007 2008 2009 2010 2011 2012 Commentaires AAH 4

1 1 1 1 Création de postes de contrôleur de gestion dans le cadre de la nouvelle gouvernance 2007 à 2009 Renforcement de la DSEL 2011

IDE 34,5

2 2 7 + 6 8 + 1 + 0,5 + 0,5

2 4 + 1,5

Ouverture de l’Unité « Nourrissons » 2007

Unité Néonatalogie et HDJ 2008

Nouvelle activité d’Hôpital de semaine 2009 Ouverture de 4 lits d’USIC

2009 Mise aux normes en Néonat (augmentation capacité d’accueil) et soins intensifs 2010 Nouvelle activité de coronaro 2010 Renfort Nouveaux Nés 2010 Ouverture centre de Prélèvements

2010 Nouvelle activité : UCA 2011 Mise aux normes effectifs Réa 2012 Ouverture CDPS de Taluen 2012

AS 22,8

2 0,3 + 7 + 6 1 2 4,5 Ouverture de l’Unité « Nourrissons » 2007

Assistante dentaire UCSA 2009 Nouvelle activité : HdeS 2009 Ouverture de 4 lits d’USIC 2009 Renfort EHPAD 2010 Nouvelle activité : UCA 2011 Mise aux normes effectifs Réa 2012

Tech Labo 3

2 1 Renforcement du Laboratoire Polyvalent Ouverture Centre de Prélèvements

2010 Manip Radio

4 3 1 Ouverture IRM 2008

Nouvelle activité : mammographie 2010

Sage Femme 12

8 1 3 Croissance de l’activité de Gynécologie 2008 Renfort activité CDPS Maripasoula

2010 Consultations Sage – Femme 2012

ASH 7,5

1 1,5 + 1 0,5 + 0,5

3 Transfert d’activité sur l’UCSA/UFPI 2009

Nouvelle activité : mammographie 2010

Renfort ORL/Ophtalmo 2010 Nouvelle activité UCA 2011 Renfort Réa 2011 Renfort Réa 2012


Grades 2007 2008 2009 2010 2011 2012 Commentaires Psychologue

0,5 0,5 Nouvelle activité HdeS 2009

Diététicienne 0,5

0,5 Nouvelle activité HdeS 2009

Adjt Adm. 15,2

2 1 + 1 + 1 + 0,5 + 0,5 +

0,5

1 + 1 + 1 + 1 + 1

1 + 1 + 0,7

1 Croissance activité en Imagerie 2008 Nouvelle activité : HdeS 2009 Activité au DIM 2009 Activité en Anapath 2009 Activité en ORL 2009 Activité en Pédiatrie et HDJ 2009 Pharmacie : impact de la T2A 2010 Ouverture Mammographie 2010 Activité Néonatalogie 2010 Activité UMIT 2010 Ouverture Centre de Prélèvements

2010 Direction des Finances : impact T2A

2011 Activité Allergologie 2011 Nouvelle activité : UCA 2011 Poste vacant Affaires Médicales 2012

TSH 2

1 1 Renfort Cuisine 2011PMSI psychiatrie 2012

Assistante sociale

1

1 Renfort CDPS 2012

ACH 2

1 + 1 Poste vacant au CDPS 2012Poste vacant liquidateur Pharmacie

2012 TOTAL 7 16 33,8 21,5 9,7 21 109


ANNEXE 2

Activité du CHAR

2009 %

évolution 2008 % évolution 2007 %

évolution 2006 % évolution 2005

POLE MEDECINE Entrées Directes Mutations Entrées Totales

2 843 1 363 4 211

35 % -8 % 17 %

2 116 1 476 3 592

11 % 21 % 15 %

1 914 1 218 3 132

-5 % 0 % -3 %

2 014 1 217 3 231

-2 % 54 % 13 %

2 059 792

2 851 POLE CHIRURGIE

Entrées Directes Mutations Entrées Totales

2 431 261

2 692

3 % -18 % 0 %

2 371 317

2 688

9 % 6 % 8 %

2 185 300

2 485

1 % -4 % 0 %

2 163 313

2 476

-1 % -2 % -1 %

2 179 319

2498 POLE TETE COU


1 208 40

1 246

-3 % -18 % -4 %

1 246 49

1 295

30 % 11 % 29 %

961 44

1 005

12 % -21 % 10 %

861 56

917

23 % 51 % 24 %

702 37

739 POLE FEMME ENFANT


6 563 1 895 8 458

-2 % 16 % 2 %

6 671 1 640 8 311

3 % 15 % 5 %

6 487 1 426 7 913

-7 % -7 % -7 %

6 984 1 541 8 525

11 % 7 %

10 %

6 306 1 436 7 742

POLE SOINS CONTINUS Entrées Directes Mutations Entrées Totales

2 754 187

2 941

-6 % -6 % -6 %

2 918 200

3 118

8 % 34 % 10 %

2 697 149

2 846

13 % -13 % 11 %

2 395 172

2 567

27 % 20 % 26 %

1 892 143

2 035 POLE PSYCHIATRIE


672 86

758

-1 % -14 % -2 %

677 100 777

-8 % -21 % -10 %

735 127 862

4 % 4 % 4 %

706 122 828

-7 %

886

886 TOTAL MCO


15 804 3 746

19 550

3 % 2 % 3 %

15 322 3 682

19 004

8 % 17 % 9 %

14 244 3 137

17 381

-1 % -5 % -2 %

14 417 3 299

17 716

10 % 21 % 12 %

13 138 2 727

15 865

TOTAL GENERAL Entrées Directes Mutations Entrées Totales

16 476 3 832

20 308

3 % 1 % 3 %

15 999 3 782

19 781

7 % 16 % 8 %

14 979 3 264

18 243

-1 % -5 % -2 %

15 123 3 421

18 544

8 % 25 % 11 %

14 024 2 727

16 751

Il en est de même pour l’évolution de l’activité en hospitalisation incomplète que l’on

peut considérer comme erratique sur les 5 dernières années.

2009 % évolution 2008 %

évolution 2007 % évolution 2006 %

évolution 2005

HEMODIALYSE HJ MEDECINE POLYVALENTE HJ PEDIATRIE

6 908

2 377 698

6 %

-9 % 22 %

6 544

2 617 573

-19 %

-26 % 17 %

8 068

3 516 489

0 %

-10 % -10 %

8 051

3 925 543

-7 %

7 % -17 %

8 651

3 682 656

Sous total MCO 9 983 3 % 9 734 -19 % 12 073 -4 % 12 519 -4 % 12 989 HJ PSYCHIATRIE HJ PEDO-PSYCHIATRIE

1 073

1 083

11 %

-5 %

970

1 142

-22 %

-5 %

1 248

1 206

9 %

-1 %

1 150

1 215

3 %

-22 %

1 112

1 559

Sous-total Psychiatrie 2 156 2 % 2 112 -14 % 2 454 4 % 2 365 -11 % 2 671

Total général 12 139 2 % 11 846 -18 % 14 527 -2 % 14 884 -5 % 15 660


ANNEXE 3

Projection du tableau de financement jusqu’en 2016

Les conséquences sur le tableau de financement sont anticipées comme suit :

Concernant la CAF

2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016

RESULTAT -2 069 469 -1 585 482 -3 263 295 -10 222 701 -4 033 580 -2 871 136 -2 035 704

Valeur comptable des éléments d'actifs cédés 5 041 Dotations aux amortissements, dépréciations et provisions 14 060 673 11 224 879 11 952 524 15 407 762 15 654 054 15 194 422 17 239 498

Sous total 1 14 065 714 11 224 879 11 952 524 15 407 762 15 654 054 15 194 422 17 239 498

Produits des cessions d'éléments d'actif 4 450

quote part des subventions virée au résultat 342 455 342 455 342 455 342 455 342 455 342 455 342 455

Reprise sur amortissement, dépréciations et provisions 1 219 116 1 714 774 1 206 614 7 052 643 1 206 614 0 0

Sous total 2 1 566 021 2 056 829 1 549 069 7 395 098 1 549 069 342 455 342 455

CAF 10 430 224 7 582 568 7 140 160 -2 210 037 10 071 405 11 980 831 14 861 339 LA CAF est négative en 2013 avec - 2,2 M€

Tableau de financement

2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016

INSUFFISANCE D'AUTOFINANCEMENT

Titre 1 - Remboursement des dettes financières 15 925 752 14 940 131 15 260 763 19 873 356 20 680 888 20 791 444 19 999 586

Titre 2 - Immobilisations 19 123 033 42 262 313 42 199 673 27 856 711 15 627 016 7 483 000 6 483 000

Titre 3 - Autres emplois 503 549

Total des emplois 35 552 335 57 202 444 57 460 436 47 740 067 36 307 904 28 274 444 26 482 586

CAPACITE D'AUTOFINANCEMENT 10 430 224 7 582 568 7 140 160 -2 210 037 10 071 406 11 980 831 14 881 339

Titre 1 - Emprunts 23 586 064 28 390 000 40 330 000 31 003 423 6 210 000 4 343 000 4 343 000

Titre 2 - Dotations et subventions

Titre 3 - Autres ressources 940 057 725 194 725 194 0

Total des ressources 34 956 345 36 697 762 48 195 354 28 793 386 16 281 406 16 323 831 19 204 339

Apport ou prélèvement sur le fonds de roulement -595 990 -20 504 682 -9 265 082 -18 946 681 -20 026 498 -11 950 613 -7 278 247


Des prélèvements sur le fonds de roulement s’opèrent avec un montant cumulé de

67 M€ sur la période 2012-2016, impactant de facto le fonds de roulement et la trésorerie

Concernant les Fonds de roulement

FONDS DE ROULEMENT INVESTISSEMENT

RESSOURCES 2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016

Apports - Fonds associatifs c/102-103 44 260 561 44 260 581 44 260 581 44 280 561 44 260 561 44 260 561 19 999 586

Excédent affecté à l'investissement - c/10682 18 446 215 18 446 215 18 446 215 18 446 215 18 446 215 18 446 215 18 446 215

Subventions d'investissement - c/13 4 400 398 4 057 993 3 715 588 3 373 183 3 050 778 2 688 373 2 345 968

Emprunts -c/16 sauf 166, 1688 et 169 43 249 098 69 578 957 113 521 527 134 651 594 130 180 706 123 732 262 118 075 678

Droits de l'affectant - c/229

Amortissement des immobilisations - c/28 103 932 513 114 013 699 124 815 717 138 982 936 153 269 358 167 041 756 182 847 326

Dépréciation des immobilisations - c/29

TOTAL 214 288 775 258 357 424 384 759 602 339 714 489 349 187 817 356 169 166 365 975 745

EMPLOIS 2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016

Immobilisations (valeur brute) 225 965 231 267 502 350 308 976 829 336 843 540 351 745 362 359 228 362 365 711 362

Compte 20 8 731 076 8 731 076 8 731 076 8 731 076 8 731 076 8 731 076 8 731 076

Compte 21 177 387 904 219 660 217 261 859 890 289 726 601 305 353 617 312 836 617 319 319 617

Compte 22 (sauf 229)

Compte 23 37 310 037 37 310 037 37 310 037 37 310 037 37 310 037 37 310 037 37 310 037

Compte 24 (solde 241-249) 350 633 350 633 350 633 350 633 350 633 350 633 350 633

Compte 26

Compte 27 (sauf 2768) 2 175 582 1 450 388 725 194 725 194

Charges à répartir

Compte 481

Primes de remboursement des obligations

Compte 169

Total 225 965 231 267 502 350 308 976 829 336 843 540 351 745 362 359 228 362 365 711 362

Fonds de roulement investissement -11 676 456 -17 144 926 -4 217 221 2 870 949 -2 557 745 -3 659 196 264 383


FONDS DE ROULEMENT EXPLOITATION

RESSOURCES 2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016

Provisions réglementées - c/14 15 591 288 14 696 894 13 490 281 8 437 638 7 231 024 7 231 024 7 231 024

Provisions pour risques et charges - c/15 7 578 921 6 758 921 6 758 921 6 758 921 6 758 921 6 758 921 6 758 921

Réserve de trésorerie - c/10685 12 770 407 12 770 407 12 770 407 12 770 407 12 770 407 12 770 407 12 770 407

réserve de compensation - c/10686 501 041 501 041 501 041 501 041 501 041 501 041 501 041 Réserve de compensation des ch. D'armortis. - c/10687

Report à nouveau - c/110 7 163 710 5 796 643 4 211 161

Report à nouveau - c/119 (-signe) -980 519 -980 519 -980 519 -32 863 -10 255 355 -14 288 935 -17 160 071

Résultat de l'exercice - c/12 (signe - si déficit) -1 367 067 -1 585 482 -3 263 295 -10 222 701 -4 033 580 -2 871 136 -2 035 704

Fonds dédiés - c/19

Dépréciation des stocks - c/39 600 000 600 000 600 000 600 000 600 000 600 000 600 000

Dépréciation des comptes de tiers - c/49 11 702 783 13 054 783 14 406 783 15 758 783 17 110 783 18 462 783 19 814 783

Dépréciation des comptes financiers - c/59

Total 53 560 544 51 012 689 48 494 780 34 571 436 30 683 242 29 164 106 28 480 402

EMPLOIS 2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016

Créance dite "de l'article 58" 10 160 10 160 10 160 10 160 10 160 10 160 10 160

Balance d'entrée 10 160 10 160 10 160 10 160 10 160 10 160 10 160

Fonds de roulement exploitation 53 550 384 51 602 529 48 484 620 34 561 275 30 673 082 29 153 946 28 470 242

Fonds de roulement net global 41 873 928 34 457 603 44 267 399 37 432 225 28 115 337 26 094 750 28 734 625


BESOIN EN FONDS DE ROULEMENT

2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016

Dettes d'exploitation 16 197 229 16 197 229 16 197 229 16 197 229 16 197 229 16 197 229 16 197 229

avances reçues - c/419 2 676 792 2 676 792 2 676 792 2 676 792 2 676 792 2 676 792 2 676 792

Fournisseurs -c/40 (hors 409) 9 647 924 9 647 924 9 647 924 9 647 924 9 647 924 9 647 924 9 647 924

Dettes sociales et fiscales - c/42/3/44 4 335 875 4 335 875 4 335 875 4 335 875 4 335 875 4 335 875 4 335 875

Dettes diverses d'exploitation (hors 443-3) 1 536 639 1 536 639 1 536 639 1 536 639 1 536 639 1 536 639 1 536 639

Dettes hors exploitation 6 149 641 6 671 911 6 665 791 5 471 377 4 451 403 3 772 735 3 689 401

Dettes sur immobilisation - 401/405 3 000 489 3 521 859 3 516 639 2 322 226 1 302 251 623 583 540 250

Produits constatés d'avance - 487 0 0 0 0 0 0 Autres comptes créditeurs dont comptes de liaison (hors 483) 0 0 0 0 0 0

Recettes à classer - 47 3 149 151 3 149 151 3 149 151 3 149 151 3 149 151 3 149 151 3 149 151

Total emplois ou besoins 61 921 314 56 017 468 56 017 468 56 017 468 56 017 468 56 017 468 56 017 468

Valeurs d'exploitation 59 530 292 53 626 446 53 626 446 53 626 446 53 626 446 53 626 446 53 626 446

Stocks (valeur brute) 7 634 237 7 634 237 7 634 237 7 634 237 7 634 237 7 634 237 7 634 237 hospitalisés et consultants (valeur brute) 41111-4118-4119 6 791 953 6 791 953 6 791 953 6 791 953 6 791 953 6 791 953 6 791 953

caisse pivot (hors créance art 58) - 4112 5 764 214 5 764 214 5 764 214 5 764 214 5 764 214 5 764 214 5 764 214 autres tiers payants (hors créance sect. Psy) - 4113-4114-4115

22 611 823 22 611 823 22 611 823 22 611 823 22 611 823 22 611 823 22 611 823

créances admises en non valeur - 416 0 0 0 0 0 0

autres créances d'exploitation (soins urgents) 16 728 064 10 824 218 10 824 218 10 824 218 10 824 218 10 824 218 10 824 218

actifs hors exploitation 2 391 822 2 391 822 2 391 822 2 391 822 2 391 822 2 391 822 2 391 822

charges constatées d'avance

créances diverses 2 122 135 2 122 135 2 122 135 2 122 135 2 122 135 2 122 135 2 122 135

dépenses à classer 268 887 268 887 268 887 268 887 268 887 268 887 268 887

BFR d'exploitation (+) ou excédent de financement d'exploitation 41 333 063 35 429 217 35 429 217 35 429 217 35 429 217 35 429 217 35 429 217

BFR hors exploitation (+) ou excédent de financement hors d'exploitation -3 758 619 -4 279 988 -4 274 768 -3 680 355 -2 860 380 -1 381 712 -1 298 379

Besoin en FDR ou excédent de financement 37 574 445 31 149 228 31 154 448 32 348 862 33 368 836 34 047 504 34 130 838

Concernant la trésorerie

2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016 TRESORERIE 4 269 494 3 308 374 13 112 951 5 083 363 -5 253 490 -3 952 754 -5 316 212

La trésorerie baisse assez significativement sur la période 2014-2016 (-18,6 M€) exposant ainsi le CHAR au risque de difficultés de paiement.

CONFIDENTIEL

ANNEXE 4 ORGANIGRAMME DE DIRECTION


Direction générale

Secrétaire générale Affaires médicales (pôle soins continus)

Direction clientèle et contrôle de informatique

(pôle psychiatrie)

Direction des soins

(pôle femme-enfant)

Direction affaires sociales

(pôle médecine)

Secrétariat de direction

Direction finances et contrôle de

gestion (pôle tête cou)

Direction des services

économiques et des CDPS

(pôle chirurgie)

Direction plan & travaux

(pôle médico technique)

Direction Etablissement de la qualité (pôle EUPM)

CONFIDENTIEL


ANNEXE 5 : EVOLUTION DES ETP NON MEDICAUX REMUNERES DE 2006 A 2011 Catégorie Reg. grade Année

2006 Année 2007

Année 2008

Année 2009

Année 2010

Année 2011

(1er semestre)

Ecart 2011/2006

Personnel administratif

Adjoint administratif 106,7 109,05 121,33 124,95 127,92 132,83 26,13 Adjoints des cadres 18,42 18,64 17,75 21,77 23,47 21,64 3,22 Attaches d’administration 6,08 6,08 7,11 8,18 8,35 9,68 3,6 directeur 7,19 7,45 8,03 7,66 7,68 8,5 1,31 Médecin du travail 1, 1 1 0,67 0,5 1 0 Médiateur culturel 1 0,98 0,99 0,51 0,5 0,5 -0,5 Médiateur santé publique 2 2 1,96 2 2 2 0 Permanencier 7,99 8 7,54 7,99 8 8 0,01 Secrétaires médicales 41,78 38,8 36,19 36,37 41,3 44,44 2,66

Total personnel administratif

196,16 192,0 201,9 210,1 219,72 228,59 36,43

Personnel soignant et éducatif (PSE)

Animateur 0,33 1,41 1 1,17 2,83 2,83 AS/AP 286,46 292,88 304,15 315,85 325,26 333,87 47,41 Ass. S. éducatif/éduc. spé 23,8 23,88 25,72 27,07 26,08 27,99 4,19 ASH 122,83 127,67 137,81 143,49 143,91 143,15 20,32 Cadre de santé 30,34 30,91 30,52 30,87 30,6 30,97 0,63 Cadre sage femme 2 2 1,14 1 1,33 2 0 Cadre socio éducatif 0,75 1 1 1 Cadre supérieur 8,08 8 7,75 8 7 6,83 -1,25 Cadre sup. sage femme 1 1 1 1 1 1 0 Diététicien 1,02 2,69 2,84 3 3 2,17 1,15 Directeur 2,04 3 2,84 3 3 3 0,96 Elève aide soignant 0,32 1 1 Ergothérapeute 2,72 1,58 2,5 2,44 4,29 4,87 2,16 IADE 10,98 11,83 12,26 12,01 10,29 10 -0,98 IBODE 16,68 17,54 16,49 17,27 18,33 17 0,32 Infirmier 435,79 450,4 483,44 520,95 538,91 552,62 116,83 Kinésithérapeute 8,47 8,26 5,52 7,63 5,84 7,78 -0,69 Orthophoniste 8,42 8,71 8,63 9,81 9,92 10 1,58 Psychologue 2 2 2,13 2,42 1,63 1 1 Psychomotricien 17,92 18,14 18,57 19,34 21,54 23,1 5,18 Puéricultrice 22,24 23,04 19,88 18,05 16,41 17,46 -4,78 Sage femme 28,35 32,98 35,92 35,49 37,46 39,94 11,59

Total PSE 1 035,33 1 070,07 1 124,05 1 184,11 1 211,79 1 243,58 208,25 Personnel Technique (PT)

AEQ 89,69 86,04 72,02 69,29 67,23 69,96 -19,73 Agent chef 1 1 1 1 1,08 1 0 Agent de maîtrise 0,4 4 1,61 1,42 2 2 Chef de salle 0,8 0,8 0,85 1 1 1 0,2 Conducteur ambulancier 5,96 5,93 5,34 4,99 4,57 4,65 -1,31 Conducteur automobile 2 1,48 -2 Contremaître 1 0,6 -1 Ingénieur hospitalier 6,28 5,81 7,41 9,42 10,97 9,57 3,29 Maître ouvrier 15,45 14,54 18,89 17,26 15,99 14,4 -1,05 Ouvrier professionnel 29,46 29,58 35,47 38,74 41,44 40,26 10,8 Pupitreur 1 1 0,52 -1 Technicien supérieur 9,06 10,32 14,53 17,14 17,79 20,52 11,46

Total PT 161,7 157,5 157,03 160,45 161,49 163,36 1,66 Personnel Médico- technique (PMT)

Aide laboratoire 2 2 2 2 2 2 0 Aide préparateur 1 1 11 1 -1 Cadre de santé 1,99 1,75 2 2,76 3,87 3 1,01 Manip. radio 16,34 17,29 20,22 18,03 19,62 22,65 6,31 Préparateur en pharmacie 9,44 9,81 11,23 11,5 13,61 13,66 4,22 Technicien de laboratoire 40,19 38,81 40,88 43,72 43,04 44,32 4,13

Total PMT 70,96 70,66 77,33 79,01 82,14 85,63 14,67 TOTAL GENERAL

1 460,15 1 490,23 1 560,31 1 633,67 1 675,14 1 721,16 261,01

ECART + 30,08 + 70,08 + 73,36 + 41,47 +46,02

CRC Guyane – rapport à fin d’observations définitives – Centre hospitalier Andrée Rosemon de Cayenne

GLOSSAIRE

AC Aide à la contractualisation AME Aide médicale d’Etat ARH Agence régionale d’hospitalisation ARS Agence régionale de Santé AS Aide Soignant ASH Agent de service hospitalier BFR Besoin en fond de roulement CAF Capacité d’autofinancement CAR Compte administratif retraité CDPS Centre délocalisé de prévention et de soins CGSS Caisse générale de sécurité sociale CHAR Centre Hospitalier Andrée Rosemon CPOM Contrat pluriannuel d’objectif s et de moyens CSP Code de Santé publique CRC Chambre régionale des comptes CREF Contrat de retour à l’équilibre financier CRPA Compte de résultat prévisionnel annexe CRPP Compte de résultat prévisionnel principal DAF Dotation annuelle de financement DGF Dotation globale de fonctionnement DGOS Direction générale de l’offre de soins

DHOS Direction de l’hospitalisation et de l’offre de soins

DIM Département d’information médicale DRH Directeur des ressources humaines

DSDS Direction de la santé et du développement social

EHPAD Etablissement d’hospitalisation des personnes âgées dépendantes

EPRD Etat prévisionnel des recettes et des dépenses EPS Etablissement public de santé EVASAN Evacuation sanitaire FRE Fond de roulement d’exploitation FRNG Fond de roulement net global FSU Forfait de soins urgents GCS Groupement de coopération sanitaire GPEC Gestion prévisionnelle des emplois et des

compétences GRH Gestion des ressources humaines HAS Haute autorité de Santé HPST Loi Hôpital, Patient, Santé, Territoire IGAS Inspection générale des affaires sociales IGF Inspection générale des Finances INCA Institut national du Cancer

INSEE Institut national de la statistique et des études économiques

CRC Guyane – rapport à fin d’observations définitives – Centre hospitalier Andrée Rosemon de Cayenne

94

MAINH Mission nationale d’appui à l’investissement hospitalier

MCO Médecine, Chirurgie, obstétrique MEAH Mission d’expertise et d’audit hospitalier

MIGAC Mission d’intérêt général et aide à la contractualisation

OQOS Objectifs quantifiés de l’offre de soins PGFP Plan global de financement pluriannuel PMI Protection maternelle et infantile

PMSI Programme de médicalisation des unités de soins

PRS Projet régional de Santé SAMU Service d’aide médicale urgente SMUR Service mobile d’urgence et de réanimation SROS Schéma régional de l’organisation sanitaire SSR Soins de santé et de rééducation SU Soins urgents RTC Retraitement comptable TAA(ou T2A) Tarification à l’activité UCSA Unité de consultations et de soins

ambulatoires USIC Unité de soins intensifs de cardiologie USLD Unité de soins de longue durée VIH Virus de l’immunodéficience humaine

Le Président Pointe-à-Pitre, le 5 octobre 2012 · gestion du Centre hospitalier Andrée Rosemon...

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