Le Polygone de Willis : Le Polygone de Willis : TDM versus angiographieTDM versus angiographie

Avantages et inconvAvantages et inconv éénients des nients des deux techniquesdeux techniques

I.Ducasse 2, F. Hastoy 1, O. MarieAnne 1, C. Thibaut 1,C. Douws 1, P. Ménégon 2

Fédération d’Imagerie Médicale de Pellegrin– CHU de Bordeaux –

1 – Unité d’Imagerie Médicale Urgence Adulte2 – Service de NeuroradiologieDU Aquitain d’Imagerie

d’Urgence 2007-2008

Département des Urgences Adultes du CHU de Bordeaux

Centre de référence de prise en charge de l’HSA

janvier 2005 → septembre 2006

571 TDM / 276 artério diag. / 195 artério interv. / (IRM)

▲ 78.7 % ▼ 25.4 % ▲ 30.5 %

Objectifs

• Améliorer la prise en charge du patient victime d’une hémorragie méningée dont le pronostic est grave et incertain

► filière complexe et multidisciplinaire– Rapidité

• salle d’imagerie disponible immédiatement

– Orientation immédiate vers• un traitement non invasif → neuroradiologue

• un chirurgie indispensable → neurochirurgien

L’hémorragie méningée

• Signes cliniques : la triade méningée

– céphalée « explosive »– vomissement en jet– raideur méningée

• position en chien de fusil• signes de Kernig et Brudzinski (flexion de la nuque accompagnée de flexion des jambes)

– photophobie, irritabilité

• 350 patients reçus CHU de Bordeaux (janvier 05- septembre 06)– âge moyen 50 ans– 60% de femmes

L’hémorragie méningée

Diagnostic étiologique 50 à 70 % des hémorragies méningées sont dus à une rupture d’anévrysme10 à 20 % des cas sont d'origine indéterminée

10% au niveau du collet

60% au fond du sac anévrismal

30% sur les parois

RUPTURE :

sur art communicante antérieure

sur bifurcation sylvienne

sur terminaison carotidienne

5% système vertébro-basilaire

Rapports anatomiques

Les artères

A : carotide interne

B : tronc basilaire

C : cérébrale antérieure

D : cérébrale moyenne

E : cérébrale postèrieure

F : communicante antérieure

G : communicante postérieure

H : péricalleuse

Matériels et méthodes

• Scanner :– Brilliance 40 Philips

– 40 x 0,625 mm

– 4 cm de couverture en coupes de 1,25 mm

– 2,5 cm de couverture en coupe de 0,625 mm

– durée 6 secondes

– 80 ml iode + 50 ml sérum physiologique

– Bolus tracking

– 2 manipulateurs

• Artériographie :– table GE Innova 3000

– logiciel reconstruction 3D

– durée d’examen variable :• diagnostic : 1h• interventionnel : 1h à 4h

– quantité iode variable :• diagnostic : 100 ml• interventionnel : 180 ml

• acquisition 3D sur anévrysme : 24 ml

– 2 manipulateurs

Etude du Polygone au TDM

• Devant toute hémorragie méningée, TDM du Polygone de Willis dans le même temps

• Examen réalisé en moins de 15 mn (30s d’acquisition sans et avec injection)

• Sensibilité et spécificité élevées• Techniques de reconstruction :

– 2D multiplanaire (MPR)– 3D MIP (Maximum Intensity Projection)– 3D surfacique (Shade Surface Display)– 3D volumique (VRT)

• Reconstruction réalisée par le radiologue en 10 mn

Bolus Tracking4 sDelay

Brain Standard (UB)

Brain SmoothUA

Filter

240 mAs60 mAs60 mAs450 mAs30 mAsmAs/slice

120 Kv120 Kv120 Kv120 Kv80 KvVoltage

0.430 coupes maxi

0.75Rot Time

0.6750.675Pitch

0.450.75Increment

0.910101.5Thickness

40 x 0.62540 x 0.62540 x 0.62540 x 0.62540 x 0.625Collimation

standardstandardRésolution

héliceaxialeaxialehéliceaxialeAcquisition

C2 →→→→ vertexCrosse aorte

Crosse aorteC2 →→→→ Vertex500 mm F + Pmi-sternum →→→→

vertex

Polygone de WillisTrackerLocatorCrâne ss IVSurviewLabel

Série 5 Série 4Série 3►▼ ▲►▼ ▲▼ ▲

Série 2Série 1

Con

firm

atio

n du

dia

gnos

tic

d’hé

mor

ragi

e m

énin

gée

Programmation des acquisitions

Le diagnostic de l’hémorragie méningée repose sur l e scanner sans injection qui montre la présence de sang dans les espaces

sous-arachnoïdiens péri-encéphaliques.

Le siège de prédilection du saignement fournit un é lément d'orientation sur la localisation possible de l'anévrisme en caus e

►angioTDM : intérêt préthérapeutique

Etude du Polygone au TDM

2D MPR (Multi Planar-Reconstruction)

3D surfacique (ShadeSurface Display)

3D volumique (Volume Rendering Technique)

3D MIP (Maximum IntensityProjection)

sagittal

axial

coronal

3D MIP (Maximum Intensity Projection)

Les reconstructions

Le MIP permet de :

- mesurer la base d’implantation du collet

- rechercher des artères qui partent du sac anévrismal (contre-indication au coïl)

Rapports anatomiquesTDM

Artères péricalleuses

Tronc basilaire

Anévrysme sur l’artérecommunicante antérieure

Rapports anatomiquesTDM

Mesure du collet (2.4 mm) sur le MIP et non sur le 3D

• Visualisation de chaque artère spécifique du polygone par cathétérisme sélectif

• Visualisation des communicantes par compression opposée parfois nécessaire

• Acquisition Face + Profil

Etude du Polygone en artériographie

• Sur l’artère où est situé l’anévrysme► acquisition 3D : 20ml à un débit de 4 ml/s

La salle d’artériographie

• la salle est dédiée àl’interventionnel

• urgence prioritaire

Rapports anatomiquesen artériographie

► taille et position de

l’anévrisme, du collet

Décision collégiale

• Radiologue• Neurochirurgien• Neuro-anesthésiste

– le traitement du sac anévrismal est possible dès que les conditions physiologiques et les conséquences de l’HSAle permettent

– la décision collégiale est fonction de :• la localisation de l’anévrisme• l’aspect morphologique de l’anévrisme• l’état clinique du patient• des antécédents du patient

Résultats

• Avantages du TDM– acquisition rapide, reproductible, technique aisée– faible pénibilité pour le patient– résolution spatiale excellente– pas d’artéfact de flux / IRM– analyse de la paroi possible– volume d’exploration large (visualisation d’autres anévrismes)

– visualisation de l’origine des TSA possible selon indication– injection de PdC < angiographie– irradiation < angiographie– coût faible, disponibilité

Résultats

• Inconvénients du TDM– analyse difficile des segments artériels intracanalaires ou

juxta-osseux : les nouvelles versions de post-traitement vont permettre de pallier à cet inconvénient

– tendance à surestimer la taille du collet (MIP +++)– pas de renseignement dynamique

Résultats

• Avantages de l’artériographie– meilleure visualisation de l’anévrysme– mesures plus fiables– possibilité de visualiser des anévrysmes < 3 mm

Résultats

• Inconvénients de l’artériographie– technique inutile en diagnostic– examen invasif

Conclusion

Le diagnostic d’un anévrysme intracrânien est maintenant fait en moins de 10 mn. C’est la révolution la plus importante apportée par notre nouveau TDM.

L’acquisition en coupes fines suivie de l’analyse du post-traitement en MPR et en 3D volumique fournit toutes les informations nécessaires à la neuroradiologie interventionnelle et à la neurochirurgie.

L’artériographie désormais ne doit être qu’interventionnelle.