LE POIGNET RHUMATOIDE Grégory Prodhomme 01/03/2004.

LE POIGNET RHUMATOIDELE POIGNET RHUMATOIDE

Grégory ProdhommeGrégory Prodhomme

01/03/2004

RECOMMANDATIONSRECOMMANDATIONS

• Cette présentation est la propriété exclusive du service. Toute reproduction, même partielle, est interdite et pourrait entraîner des poursuites.

• Certaines photos peuvent choquer les personnes sensibles.

INTRODUCTIONINTRODUCTION

• Affection générale dont l’atteinte articulaire prédomine.

• Débute entre 20 et 45 ans

• Sexe ratio: 3F/1H


• Lésions inflammatoires exsudatives et destructrices touchant les membranes synoviales qui enrobent les tendons et articulations.


• Les pannus synoviaux distendent capsules et articulations, s’infiltrent et provoquent une destruction tissulaire lente

• Evolue vers la destruction articulaire en laissant des articulations douloureuses et instables


• Poignet: révélateur dans 50% des cas

• 35% patients souffrent du poignet au début de la maladie

• 80 à 90% des patients vont en souffrir au cours de l’évolution, de façon bilatérale dans 95% des cas

INTRODUCTION• Manifestations: douleur, raideur, instabilité,

altération de la fonction des extenseurs et fléchisseurs

• Diminution globale de la fonction de la main et donc, mérite une attention particulière


• Le poignet rhumatoïde représente 20 à 40% des interventions

• But: restaurer une articulation stable, réaxée, indolore et rendre une fonction correcte à la main

MECANISMES DES MECANISMES DES DEFORMATIONSDEFORMATIONS

• Les os du carpe doivent être considérés comme deux rangées parallèles mais aussi selon 3 rangées longitudinales

DEFORAMATION ULNAIREDEFORAMATION ULNAIRE

• L’atteinte débute du côté ulnaire (extenseur ulnaire du carpe et TFCC)

• subluxation post tête ulna « caput ulnae « caput ulnae syndrome » (Backdahl)syndrome » (Backdahl)

• partie int. du carpe glisse en avant entraînant une supination du carpe

DEFORMATION ULNAIREDEFORMATION ULNAIRE• Invasion du tendon extenseur ulnaire du

carpe, de situation dorsale devient palmaire (extenseur fléchisseur) donc accentue la bascule palmaire du bord ulnaire et majore l’effet des fléchisseurs du poignet qui vont attirer les méta en radial

DEFORMATION ULNAIREDEFORMATION ULNAIRE• La luxation post de la tête ulnaire peut être

responsable de ruptures tendineuses par attrition ou envahissement. Les ruptures débutent au bord ulnaire, donc agir rapidement si rupture de l’ext propre du V

DEFORMATION CENTRALEDEFORMATION CENTRALE

• Invasion du ligt radio-scapho-lunaire puis scapho-lunaire (diastasis)

• Ceci génère une translation ulnaire et une bascule du lunatum en flexion (VISI) et une extension du grand os

DEFORMATION CENTRALEDEFORMATION CENTRALE

• Diminution hauteur du carpe responsable d’une diminution d’action des muscles extrinsèques de la main.

DEFORMATION RADIALEDEFORMATION RADIALE

• Atteinte du faisceau moyen du ligt radio-carpien antérieur, destiné au Gd os et au scaphoïde qui est libéré et bascule en palmaire: » hauteur du carpe radial »

• Saillie du tubercule du scaph dans le CC donc risque de rupture du long fléch du I voire fléch profond du II.

DEFORMATIONSDEFORMATIONS• Subluxation dorsale de la tête

cubitale• Déplacement palmaire en

supination de la colonne ulnaire du carpe

• Inclinaison radiale du bloc métacarpien

• Translation ulnaire du carpe• Déplacement en accordéon des

rangées du carpe• Diminution hauteur du carpe• Luxation palmaire du carpe

BILAN RADIOGRAPHIQUEBILAN RADIOGRAPHIQUE• Classification de Larsen

– Stade 0:Stade 0: – pas de modificationpas de modification

– Stade 1:Stade 1: • gonflement articulairegonflement articulaire

• Déminéralisation Déminéralisation

• Pincement articulaire débutantPincement articulaire débutant

– Stade 2:Stade 2:• Pincement articulaire minimePincement articulaire minime

• Instabilité intra-carpienneInstabilité intra-carpienne

• RU luxéeRU luxée

Acta Radiol. Diagn., 1977,18, 481-91

BILAN RADIOGRAPHIQUEBILAN RADIOGRAPHIQUE• Classification de Larsen

– Stade 3:Stade 3:• Pincements +++, carpitePincements +++, carpite

• Instabilité frontaleInstabilité frontale

– Stade 4:Stade 4: • Disparition de 1 ou plusieurs interlignesDisparition de 1 ou plusieurs interlignes

• Forme stable (b) (fusion radio-carpienne) ou non (a)Forme stable (b) (fusion radio-carpienne) ou non (a)

– Stade 5:Stade 5:• Disparition de tous les interlignesDisparition de tous les interlignes

• Forme stable (b) (fusion radio-carpienne) ou non (a)Forme stable (b) (fusion radio-carpienne) ou non (a)

Acta Radiol. Diagn., 1977,18, 481-91

BILAN RADIOGRAPHIQUEBILAN RADIOGRAPHIQUE

• Classification de Simmen basée sur la forme évolutive– type 1: ankylosante– type 2: pseudo-arthrosique– type 3: déformante

Handchir. Microchir. Plast. Chir.,1994,26:182-9

BILAN RADIOGRAPHIQUEBILAN RADIOGRAPHIQUE

• Index carpiens:– instabilité du lunatum:

VISI

– index de hauteur du carpe Youm: L2/L1

(N=0.54+/-0.03)

– index de translation du carpe:L3/L1

(N=0.3+/-0.03)

L1L1

L2L2L3L3

BILAN RADIOGRAPHIQUEBILAN RADIOGRAPHIQUE• Mesures d’angles selon Shapiro

– déviation ulnaire des doigts

– déviation radiale du carpe

INDICATION CHIRURGICALEINDICATION CHIRURGICALE

• Douleur radio-ulnaire distale

• rupture ou risque de rupture tendineuse

• dév radiale du poignetDév ulnaire doigts

• Synovite radio-carpienne, inter-carpienne

• Collapsus du carpe

• Ténosynovite des fléchisseurs

• Atteinte du nerf médian


• Schématiquement:– Traiter l’arthrite radio-ulnaire distale– rétablir une supination indolore– préserver la mobilité du poignet– réparer ou pallier aux ruptures tendineuses– corriger et stabiliser la déviation radiale– traiter à la demande les autres problèmes


• Tous les patients nécessitent au minimum une résection de la tête de l’ulna sauf quand un Sauvé-Kapandji est indiqué.

• Allieu le réserve aux rares cas où la médio-carpienne est atteinte et où l’indication d’arthrodèse totale n’est pas posée. Cela empêche la translation ulnaire du carpe


• Type 1 et 2: peu de dislocation radio-carpienne. Une simple synovectomie suffit souvent

• Type 3: l’ablation de la tête de l’ulna peut aggraver la déstabilisation radio-carpienne d’où l’intérêt d’y associer une arthrodèse (radio-lunaire, radio-scapho-lunaire, totale…)

TECHNIQUES CHIRURGICALESTECHNIQUES CHIRURGICALESSynovectomie-réaxation-stabilisationSynovectomie-réaxation-stabilisation

• Voie d’abord large, oblique (ulna 2°méta)

• Ténosynovectomie

• Synovectomie radio-ulnaire distale– Darrach

– Bowers

– Sauvé-Kapandji

TECHNIQUES CHIRURGICALESTECHNIQUES CHIRURGICALESSynovectomie-réaxation-stabilisationSynovectomie-réaxation-stabilisation

• Synovectomie radio-carpienne et intra-carpienne

• Stabilisation radio-carpienne, indispensable:– Arthrodèses partielles– Transfert ECR sur ECU

TECHNIQUES CHIRURGICALESTECHNIQUES CHIRURGICALESArthrodèses radio-carpiennesArthrodèses radio-carpiennes

Arthrodèse radio-lunaire

(Chamay)– indiquée chaque fois qu’il

existe une instabilité radio-carpienne i.e. que le lunatum est décalé en dd et en avant et qu’il n’est plus sous le auvent radial.

– Recommandé pour les types 1 et 2 de Simmen

TECHNIQUES CHIRURGICALESTECHNIQUES CHIRURGICALESArthrodèses radio-carpiennesArthrodèses radio-carpiennes

• Arthrodèse radio-scapho-lunaire– indiquée si instabilité

radio-carpienne et scapho-lunaire (diastasis, scaphoïde couché, signe de l ’anneau)

– réservé aux stades plus avancé mais avec respect de la médio-carpienne

TECHNIQUES CHIRURGICALESTECHNIQUES CHIRURGICALESArthroplastiesArthroplasties

• Implants de Swanson, prothèse simple en silastic, réalise un spacer

• Même effet que résection-interposition mais à long terme : siliconite, fractures, granulomes...


• Prothèses totales– Prothèse de Meuli

(1970)

– Prothèse de Volz (1973)

– Prothèse de Beckenbaugh « Biax » (1977)

– Prothèse GUEPAR (1979)

– Prothèse trisphérique (1982)


• Les implants de Swanson doivent être abandonnés

• Contre-indications:– Polyarthrite juvénile– Revêtement cutané fragile (corticoïdes)– Rupture des extenseurs du poignet (ERCL, ECRB)– Stock osseux médiocre


• L’indication doit être bien posée: PR débutant âge adulte avec poignet douloureux, instable voire disloqué

• Alternative aux arthrodèses totales mais doivent être discutées et évaluées dans le contexte général de la maladie rhumatoïde et de l’atteinte loco-régionnale

TECHNIQUES CHIRURGICALESTECHNIQUES CHIRURGICALESArthrodèse totaleArthrodèse totale

• Longtemps considérée comme la méthode de choix

• Mise en balance avec la chirurgie conservatrice ou prothétique car si elle donne une articulation stable, il en résulte un certain handicap


• Si la douleur reste l’indication principale, il faut aussi considérer:– importance de la destruction– rupture des tendons extenseurs du poignet– activité manuelle, béquilles– reprise de prothèse

TECHNIQUES CHIRURGICALESTECHNIQUES CHIRURGICALESArthrodèse totale - TechniqueArthrodèse totale - Technique

• 15° extension, meilleure force

• Aucun travail n’a démontré sa supériorité

• Tenir compte de la dominance, des besoins du patient, de l’état du poignet contro-latéral

• Proposer au patient le port d’orthèses dans différentes positions avant l’intervention


• Voie d’abord dorsale, exposant le retinaculum

• Le détacher de son attache ulnaire puis lever soigneusement les compartiments

• Servira de coulisse de glissement sous les tendons en fin d’intervention


• Smith-Petersen, greffon encastré (1943)

• Clayton, enclouage CM (1963)

• Mannerfelt (1971)• Millender-Nalebuff

(1973)• Plaque AO• Fixation externe


• Greffe osseuse simple, taux de consolidation= 95%

• Consolidation=100% si ostéoΣ, réduit le temps d’immobilisation

• Prévenir de la difficulté à réaliser certains gestes précis de la vie quotidienne

CONCLUSIONCONCLUSION

• La PR est une maladie évolutive. Un long recul est indispensable pour juger des différentes techniques.

• Allieu: 603 poignets opérés entre 1968 et 94– plus d’arthroplasties (interposition, Swanson)– + en + d’arthrodèse radio-lunaire– les indications d’arthrodèses totales ont

augmenté

Evaluation fonctionnelle après Evaluation fonctionnelle après arthrodèse bilatérale des poignets arthrodèse bilatérale des poignets

pour arthropathies pour arthropathies inflammatoiresinflammatoires

G. Prodhomme, C. Chantelot, T. Aihonnou, F. G. Prodhomme, C. Chantelot, T. Aihonnou, F. Giraud, C. FontaineGiraud, C. Fontaine

Service de chirurgie de la main et du membre Service de chirurgie de la main et du membre supérieur, CHRU de Lillesupérieur, CHRU de Lille

http://www.chru-lille.fr/orthobhttp://www.chru-lille.fr/orthob

IntroductionIntroduction • Les poignets sont fréquemment atteintsLes poignets sont fréquemment atteints• L’arthrodèse totale donne de bons résultatsL’arthrodèse totale donne de bons résultats• En cas d’atteinte bilatérale, quelle option?En cas d’atteinte bilatérale, quelle option?

Arthrodèse bilatéraleArthrodèse bilatérale

Arthroplastie bilatéraleArthroplastie bilatérale

Arthrodèse / ArthroplastieArthrodèse / Arthroplastie• Evaluation fonctionnelle des arthrodèses Evaluation fonctionnelle des arthrodèses

bilatéralesbilatérales

Matériel et méthodesMatériel et méthodes

• 7 patients opérés entre 1988 et 20007 patients opérés entre 1988 et 2000• 1 homme, 6 femmes1 homme, 6 femmes• Age moyen à la révision: 46 ansAge moyen à la révision: 46 ans• Age moyen à l’intervention : 40 ansAge moyen à l’intervention : 40 ans• Durée moyenne de la maladie entre le Durée moyenne de la maladie entre le

diagnostic et la première arthrodèse : 8 diagnostic et la première arthrodèse : 8 ansans

Matériel et méthodesMatériel et méthodes• Etiologies:Etiologies:

6 Polyarthrite 6 Polyarthrite Rhumatoïde,Rhumatoïde,

1 Arthrite chronique 1 Arthrite chronique JuvénileJuvénile

• Indications:Indications:

DouleurDouleur

Gêne fonctionnelleGêne fonctionnelle

Patients réclament la Patients réclament la bilatéralisationbilatéralisation


• Un opérateurUn opérateur• Abord dorsalAbord dorsal• Clou de Rush dans

10 cas• Dans les autres Dans les autres cas, broches ou cas, broches ou agrafesagrafes

• Plâtre pendant 5 semaines dans 12 casPlâtre pendant 5 semaines dans 12 cas


• 2 examinateurs simultanés : chirurgien 2 examinateurs simultanés : chirurgien et ergothérapeuteet ergothérapeute

• Examen radiographique : vues de Face et de Profil


• Etude de la mobilité de Etude de la mobilité de chaque articulation des chaque articulation des membres supérieursmembres supérieurs

• Jebsen Hand Function Jebsen Hand Function TestTest

– Test standardisé en Test standardisé en tempstemps

– 7 tâches7 tâches

– Evalue la fonction des Evalue la fonction des membres supérieursmembres supérieurs

Matériel et méthodesMatériel et méthodes• 31 activités de la vie courante31 activités de la vie courante

– Jebsen Test, soins d’hygiène personnelle, gestes Jebsen Test, soins d’hygiène personnelle, gestes liés à l’alimentation, loisirs et bricolageliés à l’alimentation, loisirs et bricolage

– Leur réalisation a été évaluée et des points ont été Leur réalisation a été évaluée et des points ont été attribués :attribués :

Très difficile ou impossible = 0Très difficile ou impossible = 0

Difficulté légère ou modérée = 1Difficulté légère ou modérée = 1

Aucune difficulté = 2Aucune difficulté = 2

Matériel et méthodesMatériel et méthodes• Force de préhension mesurée Force de préhension mesurée

avec un dynamomètre de avec un dynamomètre de Jamar (Grip et Pinch)Jamar (Grip et Pinch)

• Evaluation objective et Evaluation objective et subjective selon Buck-subjective selon Buck-Gramcko / LohmanGramcko / Lohman– Mobilité des doigts et Mobilité des doigts et

avant-brasavant-bras– Gêne fonctionnelleGêne fonctionnelle– Douleur à l’utilisationDouleur à l’utilisation– Force de préhensionForce de préhension– Impression subjectiveImpression subjective

RésultatsRésultats

• Révision moyenne: 5 ansRévision moyenne: 5 ans

• PositionPosition : 2° flexion [(-5°)-(10°)] : 2° flexion [(-5°)-(10°)]

7° déviation ulnaire [ 0°-20°]7° déviation ulnaire [ 0°-20°]

• Côté dominé plus fléchi que le côté Côté dominé plus fléchi que le côté dominant (dominant (δδ<5°)<5°)

• Aucune pseudarthrodèseAucune pseudarthrodèse

• 3 retour au niveau professionnel antérieur3 retour au niveau professionnel antérieur


• Jebsen : 32 tâches correctes / 49

Correct Moyen Impossible

Ecrire une phrase 5 2 0

Retourner une carte 3 4 0

Petits objets 4 1 2

Se nourrir 4 2 1

Pions 5 2 0

Bidons vides 6 1 0

Bidons pleins 5 2 0

TOTAL 32 14 3

RésultatsRésultatsActivités de la vie couranteActivités de la vie courante

Patients Note sur 62 Résultats

1 62/62 Excellent

2 57/62 Excellent

3 52/62 Excellent

4 46/62 Bon

5 46/62 Bon

6 30/62 Moyen

7 22/62 Moyen


• 89% activités réalisées89% activités réalisées• Aucune difficulté pour les soins d’hygiène Aucune difficulté pour les soins d’hygiène

personnellepersonnelle• Mauvais résultats: alimentation, dévisser un Mauvais résultats: alimentation, dévisser un

couvercle, ramasser de petits objets, utiliser un couvercle, ramasser de petits objets, utiliser un tournevistournevis

• Mauvais résultats chez :Mauvais résultats chez :– Notre doyenneNotre doyenne– Arthrite MP avancéeArthrite MP avancée


• Force moyenneForce moyenne: 15,4 kg F: 15,4 kg F

Perte de force estimée à 20 % (Buljina)Perte de force estimée à 20 % (Buljina)

• Buck-Gramcko / LohmanBuck-Gramcko / Lohman : 6,8/10 : 6,8/10 (Bon (Bon résultat)résultat)

100% de satisfaction subjective100% de satisfaction subjective

Discussion Discussion

• Beaucoup de controverses quant à la Beaucoup de controverses quant à la position dans le plan sagittalposition dans le plan sagittal

• Eviter la déviation radialeEviter la déviation radiale

Résultats biomécaniquesRésultats biomécaniques

Coup de vent ulnaire des doigtsCoup de vent ulnaire des doigts

DiscussionDiscussion

• Jebsen Hand Function TestJebsen Hand Function Test

• Population plus âgée dans notre sériePopulation plus âgée dans notre série

• Le temps n’a pas été mesuré pour ne pas Le temps n’a pas été mesuré pour ne pas pénaliser les patients qui compensent pénaliser les patients qui compensent (Dumontier)(Dumontier)

Lille 2002 65% 46 ans46 ans

Rayan 1987 38% 50 ans50 ans

Kobus 1990 25% 54 ans54 ans


• Perte de force due à la position de Perte de force due à la position de l’arthrodèse (Pryce, 1980)l’arthrodèse (Pryce, 1980)

• Gain de force en post-opératoireGain de force en post-opératoire


• Résultats fonctionnels satisfaisants si Résultats fonctionnels satisfaisants si arthrodèse bilatérale ou association arthrodèse bilatérale ou association arthrodèse/arthroplastiearthrodèse/arthroplastie

• Complications des arthroplasties (jusqu’à Complications des arthroplasties (jusqu’à 35%) : descellement, fractures, luxations, 35%) : descellement, fractures, luxations, infection…infection…

ConclusionConclusion • Arthrodèse bilatérale des poignets : Arthrodèse bilatérale des poignets :

soulage la douleursoulage la douleur

procure une stabilisation procure une stabilisation permanentepermanente

accroît la fonction de la mainaccroît la fonction de la main

permet la réalisation de nombreux permet la réalisation de nombreux gestesgestes

n’expose pas aux complications n’expose pas aux complications mécaniques des arthroplastiesmécaniques des arthroplasties

MERCI DE VOTRE MERCI DE VOTRE ATTENTIONATTENTION

LE POIGNET RHUMATOIDE Grégory Prodhomme 01/03/2004.

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