LE PARCOURS DE SANTÉ DES PERSONNES … · Depuis le début de la démarche « parcours des...

LE PARCOURS DE SANTÉ DES PERSONNES ÂGÉES EN RISQUE DE PERTE D’AUTONOMIE

PAERPA

Bilan intermédiaire

2017

Mars 2018

Bilan intermédiaire Paerpa 2017 2


Editorial Depuis le début de la démarche « parcours des personnes âgées en risque de perte d’autonomie, a été fait le choix de l’évaluation et de la transparence :

- évaluation qualitative EHESP - évaluation médico-économique IRDES - suivi des usages du parcours par l’ANAP

Ce bilan intermédiaire y concourt en même temps qu’il cherche à donner des éléments d’appréciation en vue de la sortie de l’expérimentation.

A chaque lecteur de se faire une opinion au regard des éléments de bilan présentés ici.

Qu’il me soit permis de présenter ici quelques conclusions personnelles :

1 // Passer à une démarche parcours est possible et apporte une plus-value incontestable tant aux professionnels entourant la personne qu’à celle-ci. Il n’y a pas un territoire d’expérimentation qui ne confirme ce jugement.

Pour autant il s’agit réellement d’une mutation profonde de notre système de santé qui ne peut réussir qu’à des conditions bien précises : l’ambition nationale doit se concrétiser à travers un projet territorial spécifique, concerté, sur la base d’un diagnostic. La gestion du temps et l’approche partenariale territoriale sont des éléments fondamentaux.

2 // Le décloisonnement doit concerner non seulement les acteurs de santé, mais ceux du social et du médico-social.

3 // Il est important de construire simultanément les outils de la coordination de proximité et de coordination territoriale d’appui, car celle-ci est indispensable à ce que se mette en place une même coordination de proximité, sans qu’elle ait vocation à s’y substituer. L’alchimie entre les deux est une donnée fondamentale du projet.

4 // Il n’y a pas de parcours réussi sans implication réelle des établissements de santé – il reste encore beaucoup à faire pour changer la culture gériatrique des établissements de santé.

5 // Nous n’avons pas encore suffisamment de recul pour pouvoir correctement juger de l’impact médico-économique de cette démarche malgré quelques indicateurs encourageants.

Je souhaite que ce document permette de nourrir la réflexion sur l’évolution de l’expérimentation vers la généralisation d’un système de santé basé sur le parcours, notamment envers les personnes âgées, et je remercie l’équipe de la direction de la sécurité sociale, et notamment Adeline Townsend pour sa réalisation.

Dominique LIBAULT

Président du comité national PAERPA


La France compte 2,1 millions de personnes de 85 ans en 2017, elle comptera plus de 4,8 millions de personnes de 85 ans et plus en 2050 ; 1,7 millions de personnes dépendantes en 2030 et 2,5 millions en 2060. La prise en charge de ces personnes nécessite l’intervention d’une multiplicité d’acteurs du champ sanitaire, social et médicosocial. Tous financeurs confondus, les dépenses de prise en charge des personnes âgées dépendantes représentaient 30 milliards d’euros en 2014, soit 1,40 point de PIB. Plus des trois quarts de ce montant sont financés par les pouvoirs publics. Cette somme recouvre les dépenses de santé, de prise en charge de la perte d’autonomie et d’hébergement. Selon le scénario de référence de la DREES1, la dépense publique en faveur des personnes dépendantes augmenterait très fortement d’ici à 2060, les plus fortes évolutions seraient observées de 2030 à 2045 pour des raisons démographiques.

L’adaptation de notre système et des pratiques professionnelles de santé et sociale apparaissent comme un enjeu financier et de santé publique majeur2. C’est le défi qu’a souhaité relever le programme Paerpa (« personnes âgées en risque de perte d’autonomie ») en proposant d’expérimenter des nouveaux outils « parcours » au service d’ organisations innovantes d’acteurs centrées sur la population des 75 ans et plus et ce quels que soient les types de prise en charge auxquels elle a recours. Les objectifs finaux de l’approche PAERPA ont été résumés en 2013 dans la phrase suivante : « faire en sorte qu’une population reçoive les bons soins par les bons professionnels dans les bonnes structures au bon moment et au meilleur coût ». Cette nouvelle démarche et les nouveaux outils proposés ont été co-construits avec les acteurs à partir d’un cadrage national3. Afin de tenir compte du caractère « pionnier » de ce programme et de la spécificité des territoires, il a été laissé une marge de manœuvre importante aux acteurs, de nature à leur permettre d’adapter les outils et de proposer des réponses adaptées à leurs besoins.

Concrètement, l’expérimentation Paerpa est opérationnelle sur 9 territoires depuis 2015 et est en cours de déploiement sur 8 autres territoires depuis 2016 (cf. caractéristiques des territoires Paerpa en annexe 1). Suite à cette extension, l’expérimentation Paerpa bénéficiera à près de 550 000 personnes âgées de 75 ans et plus( soit 10 % de l’ensemble national de ce groupe d’âge) . Elle vise à améliorer, sur un plan individuel, la qualité de vie des personnes âgées et celle de leurs aidants, les pratiques de coordination des différents professionnels sur un territoire et, sur un plan collectif, l’efficience médico économique des organisations (plus de qualité tout en dépensant mieux). L’IRDES réalise actuellement une évaluation médico-économique sur les 9 premiers territoires, dont les résultats définitifs sont attendus pour fin 2019.

Sans préjuger de ces résultats, un premier bilan intermédiaire vous est présenté sur les réalisations majeures du programme, leurs coûts et, lorsqu’ils sont disponibles, leurs résultats à court terme. Avant d’analyser en détail ces réalisations et voir dans quelle mesure les professionnels se les ont appropriées et avec quels résultats, il convient de revenir sur le processus de conception et de montée en charge du programme et sur les pré requis d’une démarche parcours sur un territoire. La première partie de ce bilan est consacrée à la méthodologie Paerpa, tandis que la seconde vise à

1 http://drees.solidarites-sante.gouv.fr/etudes-et-statistiques/publications/etudes-et-resultats/article/personnes-agees-dependantes-les-depenses-de-prise-en-charge-pourraient-doubler 2 Rapport du HCAAM « assurance maladie et dépendance » du 23 juin 2011 : http://www.securite-sociale.fr/IMG/pdf/hcaam_rapport_assurance_maladie_perte_autonomie.pdf 3 Cahier des charges PAERPA : http://solidarites-sante.gouv.fr/systeme-de-sante-et-medico-social/parcours-des-patients-et-des-usagers/le-parcours-sante-des-aines-paerpa/article/le-dispositif-paerpa Mettre référence au cahier des charges


rendre compte des intérêts et limites des dispositifs mis en place. Pour finir, les résultats intermédiaires de l’évaluation médico économique menée par l’IRDES seront présentés.

Les analyses qui suivent sont basées sur des remontées des ARS, les données issues du tableau de bord de l’ANAP et celles fournies par l’Agence Technique de l’Information sur l’Hospitalisation (ATIH), la Direction de la Recherche des Etudes, de l’Evaluation et des Statistiques (DREES) et la Caisse Nationale de l’Assurance Maladie (CNAM) ainsi que sur les nombreux documents produits depuis le lancement du programme (cf. liste des documents utilisés en annexe 2), dont les capitalisations de l’ANAP et l’évaluation qualitative, menée par l’Ecole des Hautes Etudes de Santé Publique (EHESP), Mines ParisTech et le Centre National de la Recherche Scientifique (CNRS) publiée en mai 2017.


Table des matières

I. Démarche Paerpa – les pré requis d’un programme « parcours » ............................................... 11

II. La mise en œuvre du programme : des réalisations variées au service des professionnels et des usagers .................................................................................................................................................. 14

A. Les actions de prévention.......................................................................................................... 14

1. Les formations des professionnels libéraux et de l’aide à domicile .......................................... 14

2. Les actions sur l’éducation thérapeutique et les programmes de prévention à domicile (chutes, dépression, dénutrition et iatrogénie) ........................................................................... 16

B. Le renforcement de la continuité de la prise en charge et du lien Ville–Hôpital-EHPAD ......... 20

1. L’hébergement temporaire en sortie d’hospitalisation et la mutualisation des IDE de nuit en EPHAD ............................................................................................................................................ 20

2. Les équipes mobiles intra et extrahospitalières et le repérage de la fragilité à 24H suivant l’entrée dans un service de médecine ou chirurgie ...................................................................... 23

C. L’amélioration de la coordination entre professionnels ........................................................... 29

1 La Coordination Territoriale d’Appui (CTA) ........................................................................... 29

2 Le plan personnalisé de santé et coordination clinique de proximité .................................. 32

3 Les outils SI au service de la coordination ............................................................................. 36

4 Synthèse financière et physique des principaux dispositifs de Paerpa ................................. 41

III. L’évaluation médico-économique ............................................................................................. 45

Conclusions ............................................................................................................................................ 49

Annexe 1 Caractéristiques de territoires Paerpa

Annexe 2 Liste de l’ensemble des documents servant de base à la réalisation de ce bilan

Annexe 3 Bilan national intermédiaire Paerpa 2017 – Contribution de l’Anap

Annexe 4 Remontées ARS sur des bonnes pratiques (exemples de l’ARS Hauts de France sur la iatrogénie et ARS Grand Est sur l’hébergement temporaire)

Annexe 5 Tableau synthétique de actions Paerpa par territoire

Annexe 6 Synthèse intermédiaire - Enseignements tirés des déploiements des outils numériques dans le cadre des dispositifs pilotes PAERPA et de leurs usages dans le cadre des parcours (ASIP)

Annexe 7 Tableau de Bord Anap (T3 2017)

Annexe 8 Evaluation d’impact de l’expérimentation Paerpa – résultats préliminaires en 2016 (IRDES)

Annexe 9 Extrait d’enquêtes de satisfaction menées par des territoires pilotes auprès des professionnels ou des usagers


Glossaire

ANDPC : Agence nationale du Développement Professionnel Continu (DPC) des professionnels de santé (ex : OGDPC)

ARS : Agence régionale de santé

CCP : coordination clinique de proximité

CNSA : Caisse nationale de solidarité pour l'autonomie

COP : Comité opérationnel des parcours

CPTS : Communauté Professionnelle Territoriale de Santé

CTA : Coordination territoriale d’appui

DRESS : Direction de la recherche, des études, de l’évaluation et des statistiques

EHPAD : Etablissement d'Hébergement pour Personnes Agées Dépendantes

EMG : Equipe mobile gériatrique

ENMR : Expérimentation de nouveaux modes de rémunération

ESP : Equipe de soins primaire

FIR : Fonds d'Intervention Régional

GIR : Groupe iso-ressources

HAD : Hospitalisation à domicile

HAS : Haute autorité de santé

HT : Hébergement temporaire

IDE : Infirmier( e) diplômé d’Etat

MSP : Maison de santé pluri professionnelle

MT : Médecin traitant

Paerpa : Personnes Agées En Risque de Perte d'Autonomie

PPS : Plan personnalisé de santé

PSL : Professionnel de santé Libéraux

PTA : Plateformes territoriales d'appui


RAC : Reste à charge

SAAD : Services d'Aide et d'Accompagnement à Domicile

SG : Secrétariat général

SPASAD : services polyvalents d'aide et de soins à domicile

SSIAD : Service de Soins Infirmiers A Domicile

URPS : Union régionale des professionnels libéraux


I. Démarche Paerpa – les pré- requis d’un programme « parcours »

La chronologie générale du Paerpa repose sur 4 phases : la conception, la mise en œuvre, l’évaluation et la diffusion (cf. encadre n°2).

Encadré 1 : Les étapes clés du programme Paerpa

Cette première partie dresse un bilan de la phase de conception qui a souvent été qualifiée par les acteurs de « lente » voire « chronophage » : 18 mois en moyenne, pour la première vague, se sont écoulés entre la publication du cahier des charges par la Direction de la sécurité sociale (DSS) et la mise en œuvre opérationnelle du programme. Ce délai s’explique principalement par le temps nécessaire au niveau national à la conception des outils, notamment le plan Personnalisé de Santé (PPS) par la Haute Autorité de Santé (HAS) et son mode de financement par l’assurance maladie, suivi de la mise en mouvement partenariale au niveau des territoires, en amont de l’élaboration par les acteurs locaux, du diagnostic territorial puis de la feuille de route. Aussi, dans certains territoires, ce qui peut apparaître comme un « retard » par rapport au développement du programme relève en fait d’une stratégie de mobilisation, d’adaptation locale et de mise en œuvre différente.

En tant que programme « pionnier » d’une démarche parcours, la réalisation de cette phase s’est faite avec un fort appui de l’Agence Nationale d’Amélioration de la Performance (Anap) qui a donné lieu à de nombreuses capitalisations. Sur la base de ces capitalisations, une « démarche parcours » peut désormais être proposée par l’ANAP. Cette démarche, détaillée à l’annexe 3, se décline en quatre grandes phases par lesquelles le déploiement d’un projet à l’échelle d’un territoire incluant des acteurs des secteurs sanitaire, médico-social et social passe nécessairement :

Conception

• LFSS 2013 • 2014 - 2015 sur la 1ère vague (9 territoires pilotes) • 2016 : sur la 2nd vague (+ 8 territoires)

Mise en oeuvre

• depuis 2015 sur la 1ère vague • depuis 2017 pour 4 territoires de la 2nde vague • prévu pour 2018 pour les 4 territoires restants

Evaluation

• Ne concerne que les terrtioires 1ère vague • 2017 : résultats de évaluation qualitative sur la gouvernance, le ressenti des professionnels, 1er déploiement et le pilotage • 2016/17 : remontées des tableaux de bord de l'Anap sur les usages des différents outils de paerpa • 2018 : 1er évaluation médico éco de l'IRDES ( base 2015 2016) pour les terrioires 1ères vague + travaux ARS + Universités

Diffusion

• Travaux en cours sur la base des évaluations et des capiliasations • Prévue pour fin 2018


– Le cadrage afin de bien définir en amont les objectifs du projet, la constitution de l’équipe projet le choix du territoire4 et l’installation de la gouvernance. Elle contribue à concerter et à mobiliser les partenaires pour les impliquer dans les travaux de diagnostic, de la feuille de route puis dans la mise en œuvre du projet ;

– La réalisation d’un diagnostic local partagé qui dresse, sur la base d’indicateurs communs, un état des lieux de la situation sanitaire et médico-sociale de la population de référence sur la période qui précède le lancement de l’expérimentation, mais aussi des acteurs en présence, des outils d’échange et de partage d’information, des projets et financements déjà en cours sur le territoire ;

– La co-construction d’une feuille de route afin de formaliser les engagements de l’ensemble des acteurs impliqués sur les actions concrètes à mener selon des axes de changements répondant aux problématiques identifiées lors de la phase de diagnostic. Il convient d’insister sur l’importance de cette phase de construction partenariale sur le terrain, indispensable à la mise en place d’un véritable projet partagé favorisant le décloisonnement, et très souvent fécond d’idées constructives et adaptées aux spécificités du territoire ;

– La mise en œuvre des actions définies dans la feuille de route au regard des objectifs stratégiques partagés et retenus. Pendant la phase de mise en œuvre, il convient de veiller notamment au maintien de la mobilisation des acteurs tout au long du projet et au respect du calendrier prévu, tout en étant suffisamment agile pour prévoir, si nécessaire, des ajustements et réunir les données requises pour l’évaluation des actions.

A ces phases s’ajoutent deux dimensions transversales : la communication sur le projet (en interne et vis-à-vis des professionnels du territoire, mais aussi hors du territoire, voire auprès du grand public) et son suivi-évaluation.

Il est difficile à ce jour de définir un « temps type» pour la mise en place de cette démarche, les délais de mise en œuvre étant très variables selon les territoires. Toutefois, il est désormais possible d’identifier des éléments de nature à « aller plus vite » :

• Identification de leaders d’opinion (si possible des professionnels du territoire) et appui des élus locaux et des Agence Régionale de Santé (ARS) ;

• Prise en compte des dynamiques préexistantes et des actions déjà engagées sur le territoire ; • Mise en place d’un appui méthodologique et d’un accompagnement de la mise en œuvre ; • Partage régulier de l’avancée des travaux et des résultats intermédiaires obtenus pour lever

les freins à la réalisation et entretenir la mobilisation des parties prenantes tant au niveau politique qu’opérationnel.

La mise en œuvre des actions peut, a contrario, buter sur un certain nombre d’obstacles qu’il est important d’anticiper ; ceux-ci peuvent être relatifs à la gouvernance, aux aspects techniques (ex. : indisponibilité des outils nécessaires à la réalisation des actions) ou aux ressources affectées à la mise en œuvre des actions (ex. : absence d’évaluation en amont du temps et des moyens financiers nécessaires).

4 Dans le cadre de l’expérimentation Paerpa des logiques différentes ont été privilégiées pour le choix du territoire. Le périmètre du territoire a été déterminé selon des limites administratives (arrondissement, intercommunalité, territoire d’action sociale), selon une logique de flux, sur la base des pratiques déjà existantes des acteurs en matière de coordination, ou encore selon une logique des zones d’attractivité des établissements de référence.


En synthèse, l’ensemble des ARS dispose à présent de nouvelles compétences en ce qui concerne le diagnostic, l’animation territoriale et le travail collectif. Les professionnels des territoires Paerpa ont développé une « culture commune », ont appris à se connaître ce qui devrait leur permettre désormais d’aller plus loin dans leur démarche de coordination et de structuration de leur offre. Par exemple, certains évoquent la constitution de communauté de professionnels territoriale de santé (CPTS) ou d’un travail en équipe plus resserré avec leurs principaux partenaires de proximité (infirmiers, pharmaciens…). Des ponts ont été créés entre les différents secteurs, en particulier avec le secteur social au sein duquel les différents partenaires (Conseils départementaux, CLIC, services d’aide à domicile…) sont fortement impliqués dans le programme, ce qui contribue à sa réussite.

Grâce au programme Paerpa, il est désormais possible de disposer :

– d’une méthode d’accompagnement sur laquelle pourront s’appuyer les prochains programmes « parcours ». A noter qu’une durée plus réduite est proposée par l’ANAP : 8 mois pour cadrer, faire le diagnostic partagé et élaborer la feuille de route territoriale (cf. schéma 1 figurant à l’annexe 3) ;

– de territoires désormais « matures » dans la démarche parcours et en capacité de mener de nouveaux projets d’innovations organisationnelles pour une prise en charge décloisonnée et structurée en faveur d’une population plus large.

Recommandations La mise en place d’un programme impulsant une démarche parcours est complexe. Sa réussite repose principalement sur : - la conduite de projet : elle nécessite un investissement indispensable du ministère et de la

direction de l’ARS, une ligne directrice commune entre l’ARS, le Département et le représentant des professions libérales, et la constitution d’une équipe identifiée, disposant du temps et des compétences nécessaires, pour accompagner les acteurs de terrain dans la réalisation du programme.

- la réalisation de travaux structurants en amont du diagnostic : l’ARS, avec ses partenaires institutionnels, effectue un recensement de l’existant qu’elle fournit aux acteurs.

- le partage du diagnostic et la co-construction de la feuille de route en s’appuyant sur les constats communs et indiquant les objectifs à atteindre et les actions à réaliser par chaque acteur pour y parvenir.

- le temps : il est recommandé de ne pas « aller trop vite », ce type de programme suppose un changement de paradigme, les acteurs ont besoin de « temps d’acculturation » pour apprendre à se connaître et mettre en place un travail collectif de proximité, avec une implication de tous les secteurs (sanitaire, médico-social et social).


II. La mise en œuvre du programme : des réalisations variées au service des professionnels et des usagers

Trois ans après le lancement effectif du programme Paerpa, l’ensemble des services/outils prévus dans le cahier des charges initial ont été mis en place, notamment les plateformes d’appui, le PPS « Paerpa », la solvabilisation de places d’hébergement temporaire en Etablissement d’Hébergement pour Personnes Agées Dépendantes (EHPAD), ou encore des nouvelles actions de prévention ou de nouveaux outils de systèmes d’informations. Ces réalisations ont pour caractéristique majeurs d’être pluri professionnelles, voire plurisectorielles, de nature variée mais aussi d’importance inégale selon les territoires (cf. tableau synthétique des outils déployés par les territoires en annexe 4).

Dans l’analyse qui suit, elles ont été classées en trois grandes catégories selon qu’elles visent à la mise en place d’actions de prévention (A), au renforcement de la continuité de la prise en charge entre le domicile, les établissements médico-sociaux et les établissements de santé (B) ou à l’amélioration de la coordination entre professionnels participant à la prise en charge d’une personne âgée (C).

Sur la base des données disponibles, il est précisé leurs usages et leurs coûts, et le cas échéant, leurs résultats à court terme pour les professionnels de santé et les usagers (structuration de l’offre, décloisonnement, services nouveaux…). Pour chaque action, il s’agit d’identifier les facteurs clés de succès ou d’échec et de proposer des pistes de travail pour anticiper le lancement de la dernière phase de cette expérimentation (diffusion) au regard de l’objectif de convergence avec les autres dispositifs de coordination d’une part et du nouveau cadre des expérimentations organisationnelles et financières prévues pour 2018 d’autre part.

A. Les actions de prévention Les facteurs de risque de perte d’autonomie ciblés par Paerpa et qui constituent les raisons majeures d’hospitalisation de la population de référence sont au nombre de quatre :

– iatrogénie médicamenteuse (problème d’observance ou d’insuffisance de traitements médicamenteux ou de poly médication)

– dénutrition ; – dépression ; – chutes.

Pour limiter ces facteurs de risque, le programme Paerpa a mis l’accent sur la nécessité de renforcer la prévention et d’éviter ainsi le passage par l’hôpital en menant des actions en amont, qui passent notamment par la formation ou sensibilisation des professionnels, la mise en place de programmes de prévention et l’éducation thérapeutique.

1. Les formations des professionnels libéraux et de l’aide à domicile Des formations aux professionnels de l’aide à domicile, un premier bilan en demi-teinte Sur la base de crédits issus de la Caisse nationale de solidarité pour l’autonomie (CNSA), le programme Paerpa finance des sessions de formations des personnels des services d’aide et d’accompagnement à domicile (SAAD). Ces formations sur 2 jours visent à renforcer


l’accompagnement des intervenants du domicile et à les impliquer et sensibiliser à la perte d’autonomie. Elles ont pour objet de leur permettre de savoir repérer les indices de risques de perte d’autonomie au domicile et transmettre les informations pertinentes aux autres acteurs du territoire, en particulier ceux en charge de la prise en charge de proximité.

Le dernier bilan de remontées d’informations concernant la mise en œuvre de ce programme de formations fait apparaître une montée en charge très différenciée en fonction des territoires Paerpa. A ce jour, nous pouvons enregistrer plus de 3 650 personnels formés dans les 9 premiers territoires (bilan 2017 de la Caisse Nationale de Solidarité pour l’Autonomie - CNSA) depuis 2015 et avec une demande croissante des nouveaux territoires pour 2018. Ces formations ont été jugées globalement positives par les acteurs du domicile avec une forte adhésion de ces acteurs sur le programme Paerpa.

Plusieurs éléments de réussite sont à noter : d’une part le développement d’une offre de formation spécifique pour les professionnels du domicile peu formés et qui s’est inscrite dans le mouvement global de réactualisation de certains programmes de prévention peu connus jusqu’à présent et d’autre part l’accent mis sur la priorisation du renforcement de la connaissance des outils de repérage au domicile comme un facteur majeur d’amélioration des parcours.

Plusieurs écueils sont toutefois à souligner : d’une part la difficulté de bien évaluer les besoins du territoire pour ce type de personnels, ce qui nécessite un dialogue renforcé et continu avec les Conseils départementaux (Drees - étude qualitative mai 2017) et d’autre part les difficultés rencontrées par les ARS pour mettre en place ces formations (ciblage des acteurs concernés, mise en place d’appels à projets pour déléguer...) et celles liées au secteur de l’aide à domicile avec des turnover importants de personnels et des difficultés financières, qui les rendent moins mobilisables sur ces formations. Ces différents facteurs ont entrainé une sous consommation sur la période concernée entre 20 et 35% sur l’exercice 2017 et une forte hétérogénéité des coûts des formations. Ce dernier aspect a fait l’objet d’une récente instruction5 de la CNSA fixant le montant par formation au niveau national (le coût moyen ne devant pas excéder 500€ par personne, ce coût incluant le prix de la formation et le remplacement au sein de sa propre structure de la personne participante).

Des formations aux Professionnels de Santé Libéraux (PSL) révélateurs du cloisonnement des acteurs du 1er recours Les formations auprès des PSL à travers un programme d’accompagnement spécifique par les Organismes gestionnaires de développement professionnel continu (OGDPC) demeurent un point sensible et stratégique du programme parcours Paerpa. Les chefs de projets Paerpa n’ont pas ménagé leurs efforts pour présenter le programme Paerpa aux PSL et tenter de les mobiliser dans la démarche.

Toutefois, le lancement de sessions de formations en direction de professionnels de santé libéraux fut jugé comme prématuré par rapport au degré de déploiement des dispositifs Paerpa dans les territoires. La question de la bonne temporalité de la mise en place des formations à destination des PSL se pose : elle ne doit pas être trop précoce dans le déploiement du programme afin que ces

5 Instruction n° DGCS/SD3A/CNSA/2017/360 du 22 décembre 2017 relative à la répartition de la contribution de la caisse nationale de solidarité pour l’autonomie aux agences régionales de santé pour le financement de l’expérimentation PAERPA (actions de formation d’intervenants de SAAD)


formations soient articulées avec l’avancement des autres axes du programme. Des effets « contre-productifs » ont été constatés lorsque les outils auxquels ils ont été formés n’étaient pas immédiatement opérationnels dans le territoire.

De plus, les PSL se sont souvent « plaints » à la Coordination Territoriale d’Appui (CTA – cf. point II-C-1) que les organismes de formation leur présentaient le PPS comme outil générique ou le « Paerpa » avec le cahier des charges national, sans leur présenter ce qui justifiait le projet local avec ses particularités, ses offres... et donc pointaient un manque d’opérationnalité. Enfin aujourd’hui peu d’organismes de formation sont en capacité de pouvoir réaliser des formations pluri-professionnelles incluant médecins, infirmiers, pharmaciens, kinésithérapeutes. Or, ces sessions communes permettent de favoriser une acculturation commune et une connaissance mutuelle favorisant une structuration des acteurs du 1er recours. Des travaux sont actuellement en cours pour développer davantage ce type de formation mais également pour aller plus loin en incluant les autres acteurs du territoires (l’hôpital et les services sociaux en particulier).

Aujourd’hui, 574 PSL (données de l’Agence Nationale du Développement Professionnel Continu -ANDPC - décembre 2017) ont pu être formés dans le cadre de formation pluri professionnelle Paerpa avec de forte disparité par territoire et selon les catégories professionnelles : 44% de ces formations ont bénéficié aux infirmières, 25% aux médecins, 22% aux pharmaciens, 7% aux kinésithérapeutes et 2% aux podologues.

En synthèse, des retours positifs et riches d’enseignements ont pu être recueillis par les organismes de formations et les différents acteurs. Le caractère intéressant et structurant des formations pluri professionnelles a été souligné, notamment parce qu’elles donnent une occasion inédite aux professionnels de ville de se rencontrer et de mieux comprendre leurs champs de compétence respectifs et d’aborder ensemble de nouveaux outils communs (Drees – évaluation qualitative mai 2017). Ces formations sont aussi l’occasion de lever les obstacles techniques et culturels concernant la réalisation ou l’usage des outils pluri professionnels, comme le PPS ou des protocoles de repérage.

Le programme Paerpa induisant une évolution des pratiques professionnelles assez profond, il est nécessaire d’assurer un accompagnement des professionnels à plusieurs niveaux et ce en fonction de l’avancement du programme dans le territoire : la sensibilisation, l’information puis la formation. La réalisation de ces étapes est une condition indispensable à la réussite d’un programme innovant impliquant des changements de pratiques et d’organisation territoriale en particulier pour les professionnels de ville mais également pour l’hôpital.

2. Les actions sur l’éducation thérapeutique et les programmes de prévention à domicile (chutes, dépression, dénutrition et iatrogénie)

Les programmes de prévention font partis des socles du programme Paerpa. Les travaux préparatoires des ARS avaient mis en évidence l’existence d’une offre relativement importante et variée sur le champ de la prévention mais difficilement identifiable pour les usagers et les professionnels, et peu d’entre elles ciblaient spécifiquement les personnes âgées. Dès lors, des actions de prévention portant sur les quatre risques principaux de la personne âgée (chutes, dépression, dénutrition et iatrogénie médicamenteuse) ont été inscrites dans les feuilles de route des territoires pilotes et concrétisées par la mise en œuvre de 3 types d’actions.


Actions d’information et de sensibilisation De nombreuses actions de sensibilisation et de promotion des dispositifs de prévention existants ont été réalisées par les ARS à destination des professionnels et des usagers, comme par exemple la mise en place d’un nouveau site d’information des programmes de prévention dont le but est d’offrir une information complète, concrète et centralisée aux professionnels de santé (ARS Ile de France -IDF, Haut de France – HDF, et Bourgogne Franche Comté-BFC) ou encore le renforcement des campagnes d’informations autour de l’accès aux soins bucco-dentaires (ARS BFC, ARS Pays de Loire…) et des chutes à domicile (ARS Occitanie, ARS Nouvelles Aquitaine…). Ces actions de valorisation de programmes déjà en place mais insuffisamment connues ne sont pas à négliger. En effet, les professionnels sont encore nombreux (en particulier dans les zones isolées) à méconnaitre les ressources existantes et les manières de s’en saisir opportunément.

Actions de prévention au domicile de la personne âgée Les actions au domicile sont très rapidement apparues comme un facteur clé d’une approche de prévention efficace par les acteurs et décideurs locaux. Plusieurs thématiques de prévention au sein du domicile ont ainsi pu être réalisées dans les territoires pilotes Paerpa. Ainsi, un axe centré sur le repérage à domicile de l’isolement et de la perte d’autonomie des personnes âgées (puis leur accompagnement) a pu être développé par les services d’aide à domicile ou par les CTA. Concernant les chutes, il est constaté une mise en place (ou un renforcement) d’interventions d’ergothérapeutes dans de nombreux territoires. Ces interventions sont déclenchées essentiellement à partir de la CTA et sur le signalement d’un acteur de ville (médecin, infirmier libéraux, assistants sociaux, Service d’Aide à Domicile – SAAD.…)

Actions de prévention dans les établissements et structures Des actions spécifiques ont été menées dans les établissements de santé, en lien notamment avec les équipes mobiles intra et extrahospitalières et le repérage de la fragilité (cf. partie II – B - 2), mais également dans les EHPAD, et concernent en même temps les résidents et les professionnels (ex : l’emploi d’une diététicienne mutualisée pour l’ensemble des EHPAD sur le territoire). A souligner que ces actions sont réalisées pour la plupart par des « chargés de prévention » issus du secteur associatif et des réseaux, mutualisés sur plusieurs établissements (ou services) et intervenant ponctuellement sur deux thématiques majeures : la préventions des chutes (ex : ateliers « gym équilibre », « gym Alzheimer »…) et la nutrition des résidents (organiser la formation et la sensibilisation des professionnels des EHPAD aux questions bucco-dentaires – formation et sensibilisation par des diététiciennes auprès des équipes des établissements et auprès des résidents…).

Concernant la iatrogénie médicamenteuse, sur la base des travaux d’un groupe de travail national piloté par le Pr. S. Legrain6, de nombreuses ARS ont mis l’accent sur des actions visant à limiter l’apparition de ce risque. Compte tenu des bons résultats constatés sur le territoire de la région Haut de France sur la polymédication continue et les prescriptions inappropriées (cf. évaluation médico économique IRDES – Partie III), l’annexe 4 (exemples d’actions menées par les ARS en matière de prévention) décrit plus précisément les actions mises en œuvre par ce territoire. Ainsi, ces actions s’articulent autour de 3 domaines :

6 Gériatre, Université Paris Diderot


- une conciliation médicamenteuse réalisée par un binôme pharmacien/gériatre d’une équipe mobile hospitalière suite à un repérage d’une infirmière de personnes âgées présentant un risque iatrogénique. Cette conciliation est faite dans le cadre d’un PPS en lien avec le médecin traitant et le pharmacien d’officine ;

- la mise en place de téléconsultations ou télé-expertises de révision thérapeutique en EHPAD sur la base de critères et protocoles fixés en amont ;

- le déploiement de l’éducation thérapeutique (ETP) par les libéraux avec l’adaptation du programme OMAGE7 (Pr. S. Legrain).

Sur ce dernier point, il est important de souligner que peu de programmes d’éducation thérapeutique ont été déployés dans le cadre du programme Paerpa (69 actions - données ANAP – Juillet 2017). Deux limites principales sont évoquées par les ARS : – le temps nécessaire pour mener ces formations qui n’est pas adapté au quotidien des

professionnels libéraux et surtout la difficulté à trouver la pluri professionnalité nécessaire (en ville il n’y a pas ou peu d’ergothérapeutes, de diététiciens, de psychologues cliniciens…) ;

– l’âge de 75 ans et plus qui semble une cible trop élevée pour cette ETP, avec de nombreux problèmes de compréhension, des troubles sensoriels, des difficultés de déplacements, autant de facteurs qui limitent le développement et l’impact de cette action. Cette dernière serait sans doute à déployer pour des patients plus jeunes (à partir de 60 ans) ne présentant qu’une seule pathologie chronique et sans dépendance.

Sur les deux premières actions (PPS médicamenteux et téléconsultations en EHPAD), il convient de souligner que l’ARS Grand Est a développé des actions similaires et qu’il est également constaté de bons résultats sur ce territoire. Ainsi, 2018 sera consacré à une large diffusion de ces pratiques conformément à l’objectif d’une priorisation renforcée sur la qualité et les bonnes pratiques, en particulier en matière de lutte contre la iatrogénie et la dépendance iatrogène (cf. lettre de mission).

Ces programmes de prévention représentent un poste de dépenses non négligeable du FIR Paerpa. Plus d’1M€ ont été consacrés pour le financement de ces actions, soit le 3ème poste de dépenses du budget Paerpa, répartis comme suit : – 19% pour les actions de nutrition (BFC, CVL, IDF). En BFC, le programme nutrition a bénéficié à

200 PA+75ans, et 146 professionnels ont été formés en EHPAD et à domicile ; – 51% pour les actions de prévention des chutes (HDF, IDF, Occitanie, Grand Est). En

Occitanie, depuis 2016, des interventions d’ergothérapeutes et professeurs d’activité physique adaptée (APA) ont été réalisées dans le cadre de PPS incluant respectivement 43 médecins, 45 IDE, 4 pharmaciens, 9 kinés, 11 travailleurs sociaux pour les ergothérapeutes et 52 médecins, 58 IDE, 10 pharmaciens, 9 kinés, 15 travailleurs sociaux pour les STAPS ;

– 30% pour la prévention de la dépression et le risque d’isolement (HDF, IDF et Centre Val de Loire). En IDF, ces actions ont bénéficié à environ 300 professionnels (médecins généralistes, CMP et services de psychiatrie, les services hospitaliers, les EHPAD et l'équipe mobile gériatrique).

En synthèse, ces actions de prévention sont reconnues par l’ensemble des ARS et professionnels comme majeures à la mise en œuvre d’un programme Parcours portant sur les personnes âgées en risque de perte d’autonomie.

7 Pour plus de précisions sur ce programme : https://www.has-sante.fr/portail/upload/docs/application/pdf/2010-04/symphas-bmj_co251.pdf https://www.has-sante.fr/portail/upload/docs/application/pdf/2015-04/pmsa_revision_en_soins_primaires_2015_03_17.pdf

https://www.has-sante.fr/portail/upload/docs/application/pdf/2010-04/symphas-bmj_co251.pdf

https://www.has-sante.fr/portail/upload/docs/application/pdf/2015-04/pmsa_revision_en_soins_primaires_2015_03_17.pdf


Même si ces dernières n’ont pas encore fait d’objet d’une évaluation nationale ou capitalisation, les remontées des ARS réalisées dans le cadre de ce bilan sont globalement très positives. De plus, de nombreuses actions peuvent être menées rapidement en mobilisant peu de moyens (comme le recensement et la diffusion des programmes existants). D’autres actions de prévention se déploient également en EHPAD (téléconsultations sur le médicament, programme AMI-Alzheimer, prévention bucco-dentaire et nutrition,…) qui sont souvent du ressort de l’ARS et de quelques mutuelles ou caisses. Enfin, ces actions de prévention à domicile font désormais parties d’un axe important de la conférence des financeurs.

Propositions

Ces actions de formation et de prévention sont à encourager davantage, notamment par le biais des plateformes d’appui avec une meilleure articulation avec la conférence des financeurs, sans oublier des EHPAD (hors champ de la conférence des financeurs) pour mieux mettre en évidence la complémentarité entre ces différentes sources de financement. Ces actions pourraient être intégrées dans le modèle économique de la plateforme d’appui (cf. voir point II-C-1 sur la CTA). Pour une synergie d’actions et les perspectives d’un déploiement de « droit commun », des articulations sont également à envisager avec Santé Publique France et son programme pour les personnes âgées.

Une avancée majeure serait d’élaborer le cadre financier et juridique permettant le montage aisé de formations pluri-professionnelles s’adressant à la fois aux professionnels de l’hôpital et de la ville. En partenariat avec la CNSA et les ARS, des évaluations sont à organiser sur ces formations pour mesurer leur impact sur les modifications des pratiques professionnelles des acteurs du domicile (SSIAD, SSAD…) et sur les bénéfices pour les personnes âgées.

Enfin, une révision du programme d’éducation thérapeutique est à organiser, en lien avec les orientations de la DGS, dans le sens d’une simplification du cadre de l’ETP et du développement d’une offre d’ETP en ville, privilégiant des actions éducatives ciblées, ancrées sur les organisations de premier recours. La question de l’âge mérite d’être discutée. Plus que la barrière de l’âge, l’objectif serait aussi d’adapter le format de l’offre éducative aux personnes les plus âgées.


B. Le renforcement de la continuité de la prise en charge et du lien Ville–Hôpital-EHPAD

1. L’hébergement temporaire en sortie d’hospitalisation et la mutualisation des infirmières de nuit en EPHAD

L’analyse qui suit est fondée en grande partie sur les remontées des ARS et sur les travaux en cours menés par l’Anap en vue d’une capitalisation de ces deux dispositifs attendue pour 2018.

Définitions Le dispositif « mutualisation des infirmières de nuit en EHPAD » consiste en la mise à disposition (sous la forme de garde ou d’astreinte) d’une infirmière mutualisée sur plusieurs EHPAD (groupement). Cette infirmière peut être sollicitée la nuit et le week-end par les EHPAD membres du groupement pour différents motifs (chutes, troubles respiratoires, accompagnements en soins palliatifs, douleur, angoisse nocturne, troubles du comportement...). L’objectif du dispositif est de diminuer le recours aux urgences et les soins non programmés la nuit et le week-end des résidents en EHPAD et renforcer ainsi la qualité de leur prise en charge sanitaire. Le périmètre d’intervention de l’infirmière a été défini par les ARS (une trentaine de minutes maximum). Le dispositif est financé par une dotation du fond d’intervention régionale (FIR) destinée à couvrir les dépenses de personnel d’astreinte uniquement. Le dispositif d’hébergement temporaire en EHPAD consiste à identifier, au sein du territoire Paerpa, des places d’hébergement pour accueillir, sur une courte durée et sous certains motifs, des personnes ciblées par le programme. D’après le cahier des charges Paerpa, ce dispositif peut être déclenché pour deux motifs8 uniquement : en sortie d’hospitalisation de médecine et de chirurgie si le retour à domicile reste difficile et le recours à un SSR non justifié et en cas d’hospitalisation de l’aidant. Il vise à limiter le recours à une hospitalisation de la personne âgée ou à diminuer sa durée d’hospitalisation. Les objectifs de la prise en charge en hébergement temporaire sont de restaurer et préserver l’autonomie des gestes de la vie quotidienne, de préparer le retour au domicile avec la famille et les services sociaux, et/ou de réaliser les adaptations nécessaires du logement pour un retour au domicile dans de bonnes conditions. La spécificité de Paerpa réside dans sa modalité de financement puisque le programme finance la prise en charge, par des crédits du FIR, d’une grosse partie du reste à charge de la personne, pour une durée maximale de 30 jours9 laissant subsister uniquement un reste à charge journalier pour le résident équivalent au montant du forfait journalier hospitalier (18€ par jour), soit un reste à charge bien inférieur à celui de l’HT de droit commun qui comprend le tarif de l’hébergement (compris entre 53 et 80 euros par jour) et le tarif dépendance10.

8 Dans le droit commun, les motifs de recours à l’HT sont plus nombreux. A ceux de Paerpa, s’ajoutent : Inadaptation ou indisponibilité du logement (travaux, précarité énergétique), l’isolement et la préparation progressive à l’entrée en hébergement permanent. 9 L’HT pour PA n’a pas de durée véritablement prévue par les textes, mais un maximum de 90 jours par ans est recommandé (Instruction de 2011). Dans les faits les séjours peuvent aller de quelques jours à près de 6 mois. 10 Tarif compris entre 5,50 et 20,50 euros par jour selon le GIR - DREES - enquête EHPA 2015.


Bilan quantitatif et qualitatif

L’ensemble des territoires pilotes de la 1ère vague ont mis en place le dispositif d’hébergement temporaire en sortie d’hospitalisation à l’inverse du dispositif de mutualisation d’infirmière de nuit qui n’a pas été déployé sur deux territoires (Grand Nancy et Tours) et a été abandonné par un autre (Bourgogne nivernaise).

En 2016, les sommes allouées au titre du FIR Paerpa pour ces deux dispositifs s’élevaient à environ 1,7M€ avec environ 1M€ pour l’HT et 700 000€ pour les infirmières de nuit, ce qui représente respectivement le 4ème et le 5ème poste de dépenses de l’enveloppe Paerpa (après la CTA, les équipes mobiles de gériatrie et les programmes de prévention). Certaines ARS ont fait le choix de recourir à d’autres sources de financement, comme par exemple la Carsat, le Conseil départemental, des mutuelles complémentaires ou le FIR ARS pour le paiement du forfait journalier afin de garantir un reste à charge nul pour les bénéficiaires dans le cadre du dispositif d’hébergement temporaire. Le principe de solvabilisation des places n’a pas été étendu aux territoires de la 2nd vague en l’attente d’une évaluation plus précise de ce dispositif. Toutefois, certaines ARS ont fait le choix de mobiliser des crédits de leur FIR (hors Paerpa) pour financer ces dispositifs.

Sur la période 2015-2017, il est constaté une forte progression de l’usage de ces dispositifs : +55% d’augmentation du nombre d’intervention des IDE de nuit et +47% du nombre de personnes agées ayant bénéficié de l’HT en sortie d’hospitalisation et suivi d’un retour à domicile.

A noter que plusieurs ARS ont fait état de leurs difficultés à effectuer un suivi de ces indicateurs. Concernant par exemple l’indicateur de classification des appels d’activation de l’astreinte il n’est pas toujours facile d’effectuer le suivi des appels car certains sont programmés à l’avance et d’autres sont des appels d’urgence. Il convient donc d’interroger les indicateurs actuels sur leur pertinence au regard de l’objectif d’évaluation et de diffusion de ces dispositifs. Par ailleurs, tous les territoires n’ont pas déployés ces dispositifs selon les mêmes modalités : certains ont mis en place des critères d’inclusion11 des personnes en HT, d’autres non, et certains ont fait le choix de faire porter le dispositif d’IDE par des infirmières hospitalières (Basse Corrèze) ou libérales (Paris) alors qu’à l’origine, le dispositif avait été envisagé sous l’angle du portage par un EHPAD (IDE salarié). La capitalisation en cours de l’ANAP permettra de mettre en lumière les forces et les faiblesses de ces différentes organisations sur les territoires.

11 Ces critères peuvent être administratifs (âge, lieu de résidence…) ou de nature médicale (état de santé du patient, degré de dépendance…) voire environnementale (isolement, lieu de vie …).

Libéllé question Nbr d'appels

aux IDE d'astreinte

Nbr d'interventions

des IDE d'astreinte

Nbr de séjour d'HT en sortie de court

séjour achevé pendant la

période dont la PA rentre à son

domicile

Nbr de séjour de PA ayant bénéficié

de l'HT lors de l'hospitalisation

de l'aidant

Cumul 2015 - T2 2016

2 348 1 840 144 112

Cumul 2015 - T2 2017

4 824 4 122 273 252

Taux d'évolution T2 2016 et T2 2017

51% 55% 47% 56%


Intérêts et limites de ces deux dispositifs

Les retours des ARS ainsi que les 1èrs entretiens de cadrage menés par l’ANAP dans le cadre de leur capitalisation font état de :

+ une diminution de la durée de court séjour avec un retour facilité à domicile lorsque le patient intègre une place d’hébergement temporaire (cf. annexe 4 – remontées ARS) ;

+ une diminution du recours en hospitalisation d’urgence de résidents en EHPAD qui bénéficient de l’astreinte ou garde d’IDE de nuit ;

+ un renforcement de la sécurisation pour les équipes soignantes, les résidents, les familles de pouvoir faire appel à l’astreinte IDE de nuit ;

+ un apport d’expertise gériatrique, une augmentation de l’offre de soins des EHPAD (IDE de nuit) et une meilleure connaissance de l’EHPAD aux usagers et à leur famille leur permettant de « dédramatiser » leur perception sur la prise en charge en institution (HT en EHPAD) ;

+ une meilleure connaissance des acteurs sur le territoire (équipes EHPAD / Hôpital / infirmière / centre de régulation) et une plus grande confiance entre les équipes tout en offrant la possibilité de respecter les choix des résidents (accompagnement des fins de vie) ;

- des difficultés de portage pour le dispositif d’IDE de nuit lié notamment au statut de l'IDE (hospitalière, EHPAD ou libéral) avec des contraintes logistiques liées à l’organisation de la mutualisation de l’astreinte ou de la garde, et le coût du portage salarial par l’EHPAD ;

- des patients potentiellement plus lourds entraînant un risque de retour précoce en hospitalisation ou d’une orientation vers le service d’urgence ;

- des demandes concernant les personnes qui ne peuvent être acceptées (ex. : risque de fugue) ;

- le délai de 30 jours qui est perçu comme trop court pour certaines situations, notamment pour les patients précaires ou en attente de droits (mais généralement une prolongation de quelques jours est possible de façon dérogatoire) ;

- des freins au déploiement de l’hébergement temporaire liés à la disponibilité des places d’EHPAD (en cas de pénurie dans certains territoires et en cas de places dédiées à l’hébergement temporaire inoccupées pouvant affecter, en fonction des modalités de financement de l’ARS, le modèle économique du dispositif).

Facteurs clefs de succès et perspective

A ce stade plusieurs facteurs favorisant la réussite de ces deux dispositifs ont été identifiés :

– Ingénierie de mise en œuvre et connaissance mutuelle des acteurs et du territoire : il est nécessaire que tous les acteurs (hôpitaux, EHPAD et IDE notamment) travaillent ensemble sur la mise en œuvre et la formalisation des procédures (critères et motifs d’inclusion pour l’hébergement temporaire, accès à l’information sur la disponibilité des places, conditions de déclenchement de l’IDE ou du recours aux services de secours, etc.). Dans la lignée de cette ingénierie de projet, la connaissance mutuelle du travail et des temporalités de chaque acteur ainsi que la définition du rôle de chacun sont des éléments clé pour optimiser l’efficacité des dispositifs. Dans le cas de l’hébergement temporaire, la communication, via la CTA le plus souvent, sur la disponibilité des places dans les EHPAD aux adresseurs semble également le


pivot du bon fonctionnement du dispositif d’hébergement temporaire (mise en place par les établissements d’un système de reporting direct auprès de l’hôpital ou un acteur tiers, comme la CTA).

– Formation et mise à disposition d’outils : la formation des acteurs sur le terrain à la fois à Paerpa de façon générale et aux dispositifs en particulier est déterminante pour leur réussite. Certaines ARS ont par exemple mis en place des outils afin d’aider leurs équipes à gérer les situations de stress et d’urgence en cas d’intervention de l’IDE. C’est notamment le cas de l’ARS Île-de-FranceIDE qui a édité un guide pratique à destination du personnel en EHPAD (repérage des signaux, informations à transmettre au personnel médical, premiers gestes à adopter, etc.). Le profil de l’IDE assigné à l’astreinte est également déterminant : il est important qu’il possède une expérience en gériatrie ainsi que dans la gestion de situations d’urgence et ait connaissance du fonctionnement des EHPAD. Son lien régulier avec les équipes de nuit (ex. : appel quotidien ou visites mensuelles) est également important. Enfin, il est préférable de leur proposer des contrats pérennes (CDI) afin de les fidéliser et éviter un turn over trop important ou de réaliser les astreintes par des IDE travaillant de jour dans les EHPAD.

En synthèse, l’importance de ces deux dispositifs semble reconnue par les acteurs dans l’ensemble des territoires car leurs résultats sont relativement positifs, comme l’ont confirmé des évaluations menées par certaines ARS (cf. annexe 6 – exemples de bonnes pratiques régionales –l’HT déployé sur le territoire du Grand Nancy). Le choix de certaines ARS de déployer ces dispositifs dans les territoires de 2nd vague avec une mobilisation des moyens hors FIR-Paerpa témoigne de la volonté de les diffuser plus largement. Pour le dispositif IDE, cette diffusion est d’ailleurs encouragée dans le plan soins palliatifs et par la mobilisation en 2018 de 10M€ pour leur déploiement. Toutefois, ces dispositifs étant déployés de manière hétérogène, il est nécessaire d’accompagner les ARS, en capitalisant sur cette expérimentation, en terme d’outils, d’organisation cible, de critères de sélection des personnes âgées..

2. Les équipes mobiles intra et extrahospitalières et le repérage de la fragilité à 24H suivant l’entrée dans un service de médecine ou chirurgie

L’analyse est principalement issue de la capitalisation de l’ANAP de juin 2016 « Piloter l’activité d’une équipe mobile de gériatrie » complétée par les remontées des chefs de projet des ARS dans le cadre de la réalisation de ce bilan. Définition Au sein de l’hôpital, les équipes mobiles de gériatrie (EMG) constituent un « maillon » de la filière de soins gériatriques et contribuent à la logique de décloisonnement des structures et des acteurs visée dans la démarche Paerpa. « Les équipes mobiles de gériatrie interviennent en équipes transversales auprès des patients âgés, en étroite collaboration avec les équipes hospitalières, les CLIC et les réseaux de santé « personnes âgées ». Elles assistent les différents services ou structures de soins non-gériatriques ou non-spécialisés sur le plan médical, dans la prise en charge et l’orientation des patients âgés qu’ils accueillent en apportant un avis spécialisé.12 » . A l’interface entre la ville et l’hôpital, elles contribuent à faire le lien avec les acteurs du secteur médico-social et du domicile,

12 Circulaire DHOS/02 n° 2007-117 du 28 mars 2007 relative à la filière de soins gériatriques


qu’il s’agisse de l’orientation des patients, de l’accès aux avis spécialisés ou de la contribution à la préparation des sorties d’hospitalisation. L’EMG peut intervenir en intra-hospitalier ou en extra-hospitalier (ville ou EHPAD), voire avec des outils de télémédecine. Les ARS ont profité de l’expérimentation Paerpa pour développer et structurer les équipes mobiles de gériatrie là où elles sont inexistantes et pour consolider les EMG déjà en place. Aussi, leur rôle dans la fluidité des parcours des personnes âgées a été renforcé, en particulier pour l’évaluation gériatrique, le risque iatrogénique, le risque de dépression et le repérage de la fragilité de la personne âgée 24H au plus, après son entrée dans un service de médecine ou chirurgie. Sur la base des recommandations de la HAS13 (« Comment prendre en charge les personnes âgées fragiles en ambulatoire »), une équipe hospitalière (rattachée à un service ou au sein d’une équipe mobile) est chargée d’effectuer une évaluation de la personne âgée sur ces risques de perte d’autonomie et ce quel que soit son lieu d’hospitalisation ou mode d’entrée (par les urgences ou non). Ce repérage doit s’accompagner d’identification de leviers et d’actions de suivi (mise en place d’un plan d’aide et de soin adapté et personnalisé) et s’effectuer en liaison avec les autres services de l’hôpital mais également avec les acteurs de ville, en particulier le médecin traitant. De ce fait, les équipes mobiles, de par leur organisation (intra ou extra hospitalière) sont le plus souvent les plus à même pour réaliser ce repérage. Bilan quantitatif et qualitatif La mise en place ou le renforcement du rôle des EMG intra et extra hospitalières représente le 2ème poste de dépenses du FIR Paerpa (soit 1,2M€ du FIR 2016 consacré à ce dispositif). Ce dispositif est financé à hauteur de 73% par le FIR Paerpa, le reste étant principalement en provenance de l’enveloppe MIGAC14. La dotation allouée pour les EMG finance essentiellement les personnels dédiés à l’équipe, les frais de déplacement en dehors de l’établissement ainsi qu’une participation aux frais de structure de l’établissement de santé de rattachement (locaux, gestion du personnel). Parmi les 9 territoires pilotes du projet Paerpa, 7 disposent d’une ou plusieurs EMG (à noter, les territoires Paerpa du Centre et de la Bourgogne n’en disposent pas). Entre 2015 et 2017, l’activité des EMG a doublé, avec néanmoins un volume d’interventions plus faible pour les EMG en extra hospitalier : 3 206 interventions en extra hospitalier contre 25 165 interventions en intra-hospitalier. Même s’il persiste des difficultés pour certaines équipes hospitalières de sortir de l’établissement, il faut prendre en compte 3 éléments : leur mise en place plus récente que l’intra-hospitalier, leur temps de déplacement parfois non négligeable, des avis plus rapides en intra-hospitalier car les soignants des services sont en relai et des avis extérieurs parfois comptabilisés en actes de télémédecine. Il est également constaté une forte augmentation du nombre de personnes âgées ayant fait l’objet d’un repérage de la fragilité. Entre 2015 et le deuxième trimestre 2017, sur les 9 premiers territoires, plus de 26 000 repérages ont été effectués. 13 https://www.has-sante.fr/portail/upload/docs/application/pdf/2014-01/fps_prise_en_charge_paf_ambulatoire.pdf 14 Missions d’intérêt général et d’aide à la contractualisation (enveloppe financière dédiée aux établissements de santé financés à la tarification à l’activité)


Données issues du tableau de bord de l’Anap (au 1er juillet 2017)

Des modalités d’interventions variées La capitalisation de l’ANAP de juin 2016 a permis d’identifier les différents rôles développés par les EMG dans le cadre de l’expérimentation Paerpa. En intra-hospitalier Les modalités de sollicitation des EMG varient en fonction des établissements. Certaines EMG interviennent à la demande des services (chirurgie, médecine…), d’autres y réalisent des passages quotidiens, et certaines conjuguent ces deux modes de sollicitation. Des EMG se sont également dotées de systèmes d’alertes en cas de présence aux urgences d’un patient connu via le système d’information de l’établissement de santé et une identification partagée des patients. Leurs interventions sont de natures variées :

- Demandes d’appui pour la gestion des cas complexes par les services MCO (problématiques sociales ou préparation des sorties) ;

- Evaluation gérontologique médico-psycho-sociale et avis gériatrique à visée diagnostique et/ou thérapeutique ;

- Réalisation, en lien avec le service de psychiatrie, d’évaluations cognitives ou d’avis relatifs aux troubles du comportement ;

- Orientation des patients dans la filière de soins gériatriques incluant les hôpitaux locaux et organisation de leur sortie en s’articulant avec les dispositifs de soutien à domicile (Centre local d’information et de coordination(CLIC), coordination gérontologique, services sociaux, SSIAD, réseau de santé « personnes âgées ») ;

- Réalisations des conciliations médicamenteuses dans les services pour des révisions d’ordonnances

En extra-hospitalier en EHPAD L’intervention des EMG en extra-hospitalier nécessite en amont un important travail d’information et de communication sur le dispositif auprès des acteurs locaux (médecins traitants, EHPAD…). Au sein des EHPAD, les EMG interviennent sur demande, notamment afin d’assurer une gestion des cas complexes (avis gériatriques, soins palliatifs, révision thérapeutique, la psychogériatrie) ou de réaliser des formations à destination du personnel soignant (formation à la prévention du suicide, en charge de l’évaluation de la douleur, de l’évaluation gérontologique, …)

Libéllé question

Nbr d'interventions de

l'EMG en extra hospitalier

Nbr d'interventions

de l'EMG en intra hospitalier

Nbr d'appels à l'EMG

Nombre de PA ayant fait l'objet d'un

repérage du risque de perte d'autonomie

dans les 24 h suivant l'arrivée en

"Médecine Chirurgie"

Cumul 2015 - T2 2016

1 482 14 667 3 147 10 128

Cumul 2015 - T2 2017

3 206 25 165 6 002 26 025

Taux d'évolution T2 2016 et T2 2017

54% 42% 48% 61%


Les EMG peuvent également être amenées à réaliser un suivi intra-hospitalier des résidents d’EHPAD et ainsi à informer les établissements de l’évolution de l’état de santé du patient hospitalisé. La télémédecine se développe également comme un outil clef de la relation EMG-EHPAD mais aussi avec les unités de soins longue durée (USLD) et l’Hospitalisation à domicile (HAD). Cet intérêt pour la télémédecine s’explique par les nombreux apports et déclinaisons possibles de ce mode de prise en charge : – préparer le retour à domicile post-hospitalisation avec l’EHPAD (le sécuriser) ou assurer le suivi

de l’évolution de l’état de santé du président après une intervention extra-hospitalière ou suivi du résident hospitalisé ;

– Consultations à distance permettant de limiter les déplacements de l’EMG ou de déstabiliser un patient ayant des troubles cognitifs (téléconsultations de psychogériatrie) ou d’intervenir rapidement la nuit ;

– Apport d’expertise à distance (télé-expertise), notamment iatrogénique via des échanges entre le médecin coordinateur d’EHPAD, le praticien hospitalier et le pharmacien du CH.

En extra-hospitalier en ville La relation de proximité avec les médecins traitants est essentielle à la visibilité de l’EMG sur le territoire. Il convient donc de présenter le dispositif EMG aux médecins traitants mais également de former les médecins traitants au repérage des fragilités. Certaines EMG ont également mis en place un numéro dédié à destination des médecins traitants, afin de disposer d’un accompagnement au diagnostic de la fragilité et d’organiser la prise en charge (notamment, pour éviter les passages injustifiés aux urgences). Le partenariat avec les médecins traitants se matérialise par la programmation d’une expertise gériatrique à domicile, voire avis psycho-gériatriques (les plus plébiscités des médecins traitants) ou encore la préparation d’une hospitalisation de jour et, en dernier recours, d’une hospitalisation complète. Le renforcement de ce partenariat avec la médecine de ville peut se faire notamment via un accompagnement du médecin traitant par l’EMG dans la formalisation du Plan personnalisé de santé (PPS). Des actions de formation ciblées par population et un travail de diffusion de bonnes pratiques Les EMG mettent en place des actions de formation – information à destination de différents publics. En interne, elles réalisent de la formation continue auprès des infirmières et des internes sur des actions de préventions (contention, nutrition et chute), sur le repérage des fragilités et des formations de « soignant à soignant » sur l’amélioration de la prise en charge du patient âgé aux urgences. Par exemple, des formations sont dispensées par des infirmières vers d’autres infirmières, des médecins vers d’autres médecins, etc. En externe, les EMG réalisent des formations auprès des EHPAD et SSIAD sur l’attitude soignante face aux troubles du comportement, l’évaluation et la prise en charge de la douleur et les psychotropes, (comme par exemple le déploiement en HDF du programme AMI-Alzheimer de la HAS). Au-delà des actions de formation formalisées que peuvent conduire les EMG, elles réalisent également un travail de diffusion de bonnes pratiques en continu en intra-hospitalier comme en extra-hospitalier. De plus, depuis la mise en place du programme Paerpa, les EMG intra-hospitalières ont développé des actions de formations/acculturation auprès des professionnels hospitaliers à Paerpa et au


repérage et ont mis en place des programmes d’optimisation des circuits internes pour certains patients (iatrogénie, fractures, oncogériatrie). Les intérêts et limites des EMG Les points forts et les limites identifiés par l’ANAP et par les ARS du modèle EMG sont : + le rôle de l’EMG dans la détection en amont des risques de fragilité qui permet de limiter les hospitalisations et les passages aux urgences ; + le renforcement de la transversalité de la prise en charge de la personne âgée via une attention portée à un ensemble de problématiques médicales mais aussi sociales et environnementales, souvent portées par des paramédicaux (IDE, ergothérapeutes, psychologues,…) ; + un parcours plus fluide du patient à travers un effort de programmation des consultations et de préparation des sorties d’hospitalisation ainsi qu’une définition du bon plan de soins et du bon traitement ; + une diffusion de la culture gériatrique en intra et en extra-hospitalier et un décloisonnement des relations ville-hôpital via des actions coordonnées, en particulier à travers les avis gériatriques sur demande des médecins traitants ; + une prise de recul par rapport aux situations vécues par les familles et aux pratiques existantes des services (à l’hôpital comme en EHPAD l’expérience des paramédicaux de l’équipe est souvent bénéfique en ce sens : ils savent expliquer à leurs pairs comment se comporter avec un patient Alzheimer et comment l’expliquer aux familles, par exemple). - en cas de méconnaissance du dispositif, des difficultés d’intégration des autres acteurs dans le parcours de soin du patient ; - l’ambivalence de leurs missions avec la difficulté de trouver un équilibre entre des interventions en amont permettant de prévenir des pertes d’autonomies et une gestion des demandes urgentes parfois justifiées ; - difficultés à sortir des murs de l’hôpital (investissement en temps important avec parfois des déplacements chronophages) ; - manque de partage d’information avec l’ensemble des intervenants dans la prise en charge des personnes âgées, notamment en extrahospitalier (systèmes d’information « non-communiquant »…) ; - difficultés relatives au suivi des orientations formulées : l’offre d’aval ne permet pas toujours de respecter les préconisations de l’EMG et d’autre part, les EMG manquent de visibilité sur le suivi effectif de leurs préconisations. Facteurs clés de succès et perspective Les différents leviers identifiés permettant de développer davantage le rôle de ces EMG sont : – La structuration d’une fiche de demande d’intervention ; – La réalisation d’une enquête auprès des partenaires externes pour identifier les besoins et définir

conjointement les modalités d’intervention ; – La mise en œuvre d’un numéro dédié à destination des partenaires externes, en particulier les

médecins ; – Une communication régulière auprès des partenaires et formation des professionnels de santé

afin qu'ils soient en mesure de les solliciter au bon moment (utilisation par les EMG de messageries sécurisées pour permettre le partage d’un compte-rendu avec le médecin traitant) ;


– Le développement de la télémédecine comme levier au déploiement de l’activité extrahospitalière des EMG, en particulier pour les EMG situées en zones isolées ;

– L’utilisation d’outils de partage d’information (MSS, DMP) ou d’orientation (via Trajectoire). En synthèse, l’activité des EMG est diversifiée et doit s’adapter aux besoins des services et des acteurs du territoire. L’activité extrahospitalière peine à démarrer, ce qui nécessite un effort d’information sur le territoire et la mise en place de circuits de communication dédiés auxquels la plateforme d’appui pourrait contribuer. Le développement de la télémédecine devrait permettre d’augmenter le nombre d’interventions extrahospitalières. Il est en effet capital de permettre aux EMG de sortir et d’être efficientes en intra car les établissements de santé qui ont commencé le virage ambulatoire en médecine buttent sur la filière d’aval et les EMG peuvent jouer un rôle important dans ce virage. Se pose également la question des protocoles de coopération ou délégations de tâches pour réduire le temps médical, car les paramédicaux formés spécifiquement à ces expertises sont souvent au cœur du succès de ces équipes.

Propositions Ces dispositifs de renforcement de la continuité de la prise en charge entre la ville, l’hôpital et les EHPAD sont d’ores et déjà dans le droit commun, la question de leur généralisation ne se pose donc pas. En revanche, celle de leur financement et de leur diffusion via l’expérimentation Paerpa pour les renforcer ou les faire évoluer en lien avec les objectifs du programme se pose. Il est donc proposé de réaliser une évaluation sur l’impact de ces dispositifs, notamment au regard des objectifs de diminution des hospitalisations ou de la DMS et sur le retour plus précoce à domicile.

Le rôle prometteur joué au domicile du patient par les EMG extra hospitalières (en lien notamment avec les HAD et les autres acteurs du domicile) ainsi que l’impact d’un repérage systématique de la fragilité sur le parcours des patients à l’hôpital et en ville doivent également être étayés.

Pour les infirmières de nuit mutualisées, il est proposé de compléter les travaux descriptifs de l’Anap par une évaluation des effets du dispositif pour les bénéficiaires directs.

Enfin, concernant l’hébergement temporaire mutualisé, le rôle de l’EHPAD pour faciliter le retour à domicile des résidents en hébergement temporaire doit être approfondi. Dans quelle mesure l’EHPAD participe-t-il à recréer les conditions de l’autonomie du résident temporaire, que ce soit dans le réapprentissage des tâches de la vie quotidienne ou dans l’aménagement du domicile ? De même, il convient de définir dans quelles limites le rôle de l’EHPAD peut être élargi, à une mission sociale dans l’aménagement du domicile de la personne âgée, ou à une mission sanitaire avec la prise en charge de résidents nécessitant des soins. Une réflexion à plus large échelle sur la structuration de l’offre d’hébergement temporaire est en cours avec la DGCS. Cela devrait aboutir au lancement d’un travail national en 2018 afin de proposer notamment aux acteurs une méthode et un modèle économique cible avant de diffuser plus largement ce type de dispositif.


C. L’amélioration de la coordination entre professionnels Les principaux dispositifs d’amélioration de la coordination entre les professionnels déployés dans le cadre de Paerpa sont :

1 La Coordination Territoriale d’Appui (CTA)

La coordination territoriale d’appui (CTA) est une plateforme d’appui aux professionnels et aux usagers pour les aider/accompagner dans la coordination de leur prise en charge. Comme précisé dans le 2ème cahier des charges Paerpa (2016), les CTA ont vocation à s’organiser autour de 4 grandes missions :

1. l’information et l’orientation vers les ressources du territoire ; 2. l’appui aux professionnels de proximité ; 3. l’activation des expertises et prestations sanitaires, sociales et médico-sociales ; 4. l’observance des évènements de rupture de parcours.

Dans leur organisation, elles ont vocation à intégrer les autres dispositifs de coordination déjà existants sur le territoire, en particulier la MAIA et le CLIC à destination des personnes âgées. Entre 2015 et 2017, l’Anap a réalisé différents travaux de capitalisations sur les CTA portant sur leur installation, leur fonctionnement et leurs liens avec les acteurs des territoires (cf. synthèse décrite à l’annexe 2). Une évaluation qualitative a également été menée par la DREES et de nombreuses ARS. Les éléments ci-dessous sont issus de ces différents travaux.

Bilan quantitatif et qualitatif L’ensemble des neuf premiers territoires Paerpa a mis en place une CTA. Dans les huit nouveaux territoires (2ème vague), la CTA est déjà en fonctionnement pour 5 d’entre eux soit 14 dispositifs en activité. C’est l’outil majeur du programme Paerpa, avec son corollaire le PPS. En termes d’usage15, il est recensé, au 2ème trimestre 2017, un nombre total de 96 232 appels16, soit une progression de 54% par rapport au T2 2016 et un nombre total d’interventions17 de 172 055, soit une progression de 44% sur la même période. Sur une année pleine (2016), il est remonté plus de 100 000 interventions des CTA. En termes de coût18, la CTA représente le 1er poste de dépense du programme : 32% du budget Paerpa de 2016, soit environ 2,6M€ pour les 9 territoires de la 1ère vague (cf. Tableau de synthèse financière – partie D).

Avec l’intégration des autres sources de financement (hors FIR Paerpa), ce montant passe à 4,5M€, soit 41% du budget global 2016. Rapporté au nombre d’interventions, le coût moyen par interventions est de 26€ au titre du FIR Paerpa, et le coût moyen global de 44€. Ce coût est très variable selon les territoires : il varie de 12€ à 124€ pour le coût Paerpa et de 33€ à 124€ pour le coût global. Rapporté à la population de référence (soit les 75 ans et plus19 des territoires), il est

15 Données issues de la plateforme Anap, non exhaustive et présentant quelques limites dans la remontée des données (cf. partie C – II synthèse financière et physique des dispositifs Paerpa) 16 dont 53% émanent des PA ou de leur aidant et 47% des professionnels de santé 17 Comprend : aiguillage, appui à la CCP, appui à la gestion du PPS, information / orientation des PS / PA, gestion administrative, appui aux établissements de santé, activation des aides sociales, appui à l'adaptation du logement, autres. 18 Données remontées par les ARS dans le cadre de la réalisation de ce bilan (données fragiles car difficultés de chiffrer sur une année et d’affecter les coûts liés aux investissements de la CTA) 19 Sachant que certaines CTA prennent en compte les PA à partir de 60 ans


également constaté un écart allant de 9€ par PA à 47€ par PA (avec une moyenne de 17€ par PA) pour le coût Paerpa. En coût global, cet écart passe de 10€ à 64€ (avec une moyenne de 22€). Cette analyse présente différentes limites : – les ARS n’ont pas la même méthode pour comptabiliser l’activité : certaines ne comptent que les

patients nouveaux ; d’autres tous les patients, incluant ceux qui ont déjà fait l’objet d’un appel ou d’une intervention au préalable ;

– la plateforme de remontée des usages de l’Anap s’améliore avec le temps ; en 2016, il est constaté un défaut d’exhaustivité sur certains territoires ;

– La diversité des organisations mises en place et la variété des services offerts par ces plateformes sont à prendre en compte comme facteur explicatif de ces écarts ;

– l’analyse des coûts a été réalisée sur la base d’une seule année (année 2016), elle mérite d’être approfondie sur des données pluriannuelles et en concertation avec les autres directions en charge des autres dispositifs de coordination. A ce jour, la DSS n’a pas connaissance d’exercice similaire qui aurait été réalisé sur un autre dispositif de coordination (PTA, MAIA20…).

Sur la base de ces 1ers éléments, la DSS a d’ores et déjà engagé des travaux, sous l’égide du secrétariat général et en lien avec la DGOS, visant à définir un modèle économique pour ces structures tout en prenant en compte la diversité des organisations. Des organisations variées prenant en compte le contexte territorial Trois modèles de CTA ont été identifiés sur les neuf territoires (évaluation Drees) : – la CTA centralisée qui intègre différents services de coordination soit via une fusion juridique de

structures (3 territoires sur 9) soit un co-portage de la CTA (3 territoires sur 9) ; – la CTA centralisée par extension d’une structure existante (1 territoire sur 9) ; – la CTA décentralisée qui s’organise en deux composantes, un centre et des satellites (2 territoires

sur 9). En ce qui concerne l’appui de la CTA à la réalisation des PPS, il a également été observé trois positionnements différents mais non corrélés à la forme de la CTA retenue : – Un appui fort de la CTA: la CTA contacte les professionnels de santé pour initier un PPS et assure

le lien entre eux (4 territoires) ; – Un appui intermédiaire : la CTA intervient en appui des professionnels de santé pour les aider à

réaliser les PPS, mais le principe reste l’autonomie des professionnels de santé (3 territoires) ; – Un appui faible avec une forte autonomie des acteurs dans la réalisation de leur PPS (2

territoires). A ce stade de l’expérimentation, il manque des données portant sur l’efficacité et l’efficience de ces organisations ne permettant pas de juger ce qui « marche le mieux ». Ce travail est à réaliser à partir des objectifs et missions (services rendus) décrites ci-après. Une plateforme de services accessible aux professionnels et aux usagers Au-delà des 4 missions communes à toutes les CTA, la mise en œuvre du programme Paerpa a permis d’identifier concrètement les différents services rendus par ces plateformes. Ces services sont variables selon les territoires.

20 L’évaluation des MAIA indique : « Au 1er janvier 2017, 352 dispositifs sont financés à hauteur de 98,6 millions d’euros pour 2017 par la CNSA au titre de la contribution de solidarité pour l’autonomie (CSA), près de 300 pilotes recrutés au niveau local et plus de 1000 gestionnaires de cas en poste. »


Le tableau de l’ANAP ci-dessous synthétise les différents services proposés (cf. annexe 2). A noter la réalisation de services non identifiés à l’origine du projet alors que les équipes y consacrent un temps important, comme l’analyse de la demande ainsi que la dimension partenariale de leur structure (rencontres avec les différents partenaires, acculturation du territoire à la démarche parcours…).

Synthèse des différents services rendus par les plateformes (source Anap - 2017)

A noter également que le périmètre d’intervention de la plateforme varie selon les territoires : – sur le plan populationnel : les services de la CTA sont dédiés aux seuls 75 ans et plus alors que

d’autres intègrent dans leur périmètre les personnes de 60 ans et plus ; – sur le plan territorial : pour certaines CTA le territoire d’intervention est celui défini initialement

alors que d’autres interviennent auprès des personnes résidantes en dehors de celui-ci.

• Sollicitations de la CTA émanant des PA/familles ou des professionnels

− Numéro unique − Plateforme internet − Mail − Courriers ou fax − Physique

• Information/orientation des PA • Information/orientation des PS • Information et orientation des appels venant du sanitaire

• Repérages • Enquête d’environnement / étayage / investigation • Analyse multidimensionnelle et d’orientation • Visites au domicile • Discussion en staff

• Suivi administratif des PPS

− Suivi des PPS initiés − Suivi des PPS validés − Suivi des PPS renouvelés

• Aiguillage/appui à la coordination des professionnels de santé − Constitution de la CCP, dont référent social − Organisation de temps de coordination − Utilisation des outils

• Appui à la gestion du PPS − Gestion administrative du PPS − Difficultés de liquidation − Appui à l'élaboration du PPS − Appui à la mise en œuvre du PPS

• Gestion administrative

• Appui des établissements de santé

− Repérages dans les établissements de santé − Appui sur la sortie d'hospitalisation − Lien ville hôpital − Appui sur organisation d'évaluations gérontologiques

• Activation des aides sociales − Activation d'un dossier APA en urgence − Evaluation GIR 5 et 6 (CNAV, CARSAT, MSA, RSI, SNCF,

CCAS…) • Appui à l'adaptation du logement

− Education thérapeutique chutes − Intervention d'ergothérapeutes libéraux

• Appui à l'entrée en hébergement adapté − Entrée en EHPAD − Hébergement temporaire, chambres-relais

• Activation des expertises − Expertise gériatrique − Expertise en soins palliatifs − Expertise psychiatrique (dont équipe mobile de psycho

gériatrie)

• Gouvernance

− Animation / contribution aux politiques publiques − Animation des instances PAERPA / CTA

• Management, qualité et évaluation − Extraction de données PPS, activité CTA… − Analyse de pratiques, Comité opérationnel, Revues de Morbi-

Mortalité… − Actions correctrices sur le territoire

• Interventions de la CTA au titre du Système d'information

− Instances SI − Guides et didacticiels

• Rencontres avec partenaires pour la promotion − Rencontres avec des médecins, IDE, pharmaciens, MK… − Rencontres avec les SAD, SSIAD, CCAS, MDS, HAD, Accueil

de jour, EMA, mandataires judiciaires… • Acculturation du territoire à la démarche parcours

− Sensibilisation / Formation des acteurs Initiale (fac, IFSI, STAPS…) Continue (ANDPC…) Locale (SSIAD, SAAD, auxiliaires de vie…) Définition d’un nouveau métier

− Identification d’une stratégie de communication Au niveau local / régional

− Relations avec les acteurs de la formation − Mise en place d’outils communs et numériques (MSS…) − Identification des leviers organisationnels − Implication des usagers


Ce travail d’identification de ces services est extrêmement précieux car il permet désormais de définir concrètement les besoins en termes de services numériques socles à déployer pour faciliter leur mise en œuvre (cf. partie sur les SI). Par ailleurs, ces services, à géométrie variable, et en constante amélioration rendent difficiles la définition d’un modèle économique type qui pourrait être proposé à ces plateformes dans le cadre de leur diffusion.

Intérêts et limites pour les professionnels Les intérêts et limites souvent évoqués par les professionnels de la CTA sont : + une meilleure visibilité de l'offre de coordination pour les professionnels et les personnes âgées (numéro unique et intégration de la CTA avec les MAIA et les CLIC) ; + un gain de temps pour les professionnels avec un appui immédiat ou différé au traitement de leur demande d’évaluation ou de suivi des patients les plus complexes ; + une offre de services variés aux professionnels leur facilitant l'expertise et l'évaluation à domicile ; + une émergence de nouvelles actions de communications sur la prévention auprès des PA et de leurs aidants ; - un système d’information et des outils de coordination longs à mettre en place ; - une construction longue et un éloignement géographique des professionnels qui peuvent fragiliser leur mobilisation ; - des différences de statut entre professionnels (fonction publique, associatif) et une présence de plusieurs tutelles qui ne facilitent pas le rapprochement entre les acteurs. - une multiplicité d’outils de coordination en faveur des PA pouvant être perçue par les professionnels comme des outils concurrentiels plutôt que complémentaires.

Facteurs clés de succès et perspectives L’intérêt de ce dispositif, initié par Paerpa, ne fait aujourd’hui aucun doute puisqu’il a été repris dans la loi de santé de 2016 par la création des PTA et ouvert à toutes les personnes en situation complexe. Les travaux pour permettre l’évolution des CTA vers les PTA sont donc d’ores et déjà engagés par les territoires. Toutefois, pour réaliser au mieux cette évolution et ouvrir ces plateformes à toute la population sans déstabiliser les dynamiques des territoires, il convient d’être vigilant sur la nécessité de garantir les points suivants : – la forte implication du secteur social dans la gouvernance des CTA et la réalisation des actions.

Cette implication est perçue pour les acteurs comme une réussite du Paerpa dans la mesure où la gestion de la complexité ne peut se faire sans la participation du social et de ses outils ;

– le respect de l’objectif de convergence de l’ensemble des dispositifs de coordination, en particulier avec les réseaux et les dispositifs MAIA et Clic ;

– la possibilité pour les usagers de saisir directement la plateforme : la moitié des appels émanent actuellement de ces derniers.

En tout état de cause, ces plateformes constituent des ressources importantes en termes de coordination sur les territoires, et peuvent favoriser l’émergence de nouveaux projets organisationnels innovants.

2 Le plan personnalisé de santé et coordination clinique de proximité Le Plan personnalisé de santé (PPS) est un dispositif à trois dimensions ; il est à la fois : – Un processus de concertation entre plusieurs professionnels travaillant ensemble dans la prise

en charge des personnes âgées. Cette concertation est menée dans le cadre d’une Coordination Clinique de Proximité (CCP), sous l’égide du médecin traitant, et associant un pharmacien


d’officine, un infirmier (libéral ou coordinateur de SSIAD) et/ou un masseur kinésithérapeute ou assistant social ;

– Un document qui formalise un plan d’action partagé s’adressant en priorité aux professionnels de la CCP et aux ressources locales (médico-social, social et établissement), en concertation avec le patient et qui contribue à développer le partage d’information et à sa diffusion sur la base d’un langage commun. Son élaboration est placée sous la responsabilité d’un coordinateur référent, le plus souvent le médecin traitant. Un document support a été élaboré par la HAS en 2014 qui a été intégré dans les outils SI des territoires selon des modalités différentes.

– Un financement innovant reposant sur un seul acte incluant la rémunération de l’ensemble des professionnels de la CCP. Le tarif du PPS a été fixé à 100€ pris en charge à 100% par l’Assurance Maladie sur le FIR. Concernant la répartition de ce montant entre les PS ayant participé à l’élaboration du PPS, deux schémas sont possibles : o Schéma 1 (CCP composé de 2PS) : 60 € pour le médecin, 40 € pour le 2ème PS (Infirmier DE,

MK ou Pharmacien), o Schéma 2 (CCP composé de 3 PS) : 40 € pour le médecin, 30 € pour le 2ème PS, et 30 € pour le

3ème. Les 2èmes et 3èmes PS peuvent être un infirmier, un masseur kinésithérapeute et/ou pharmacien. Lorsqu’il existe une structure juridique (maisons de santé, Centres de santé), le paiement global de l’acte est effectué à la structure. Cette spécificité a nécessité d’intégrer les maisons de santé dans le référentiel structure du système d’information de l’Assurance Maladie.

Bilan quantitatif et qualitatif Depuis 2015, l’usage de ce PPS a fortement progressé (7 558 PPS validés entre décembre 2014 et décembre 2017), ce qui témoigne d’une forte appropriation de cet outil par les professionnels. Les temps d’appropriation du PPS par les acteurs étant variables, les usages effectifs du PPS sur les territoires sont très différents d’un territoire à l’autre. Aussi, il est constaté un écart important entre les données remontées par les territoires via la plateforme de reporting (données ANAP) de celles issues de la liquidation (données Cnam). Selon ces dernières, le nombre de PPS liquidés est de 4 777 (au 1er novembre 2017), soit un écart de 27%. Les principales raisons de cet écart sont explicitées plus bas (cf. freins au PPS). Ces PPS liquidés ont bénéficié à 3 200 patients21 distincts (avec au moins 1 liquidation par médecin généraliste ou spécialiste).

21 dont 1979 patients RG (69%), 482 patients MSA (17%), 204 patients SLM, 113 patients RSI, 24 patients SNCF, 20 patients CNMSS, 12 patients MINES, 12 patients CAMIEG, 4 patients RATP, 4 patients CRPCEN, 2 patients CAVIMAC et 1 patient BDF


Dans la mesure où seuls les PPS liquidés sont aujourd’hui financés par le FIR, la masse financière associée au PPS est relativement faible (environ 70 000 euros), ce qui représente moins de 1% du FIR Paerpa. A ces dépenses s’ajoutent des dépenses d’investissement liées à la dématérialisation du PPS. Au global, les dépenses total du PPS reste faible (moins de 3% du FIR Paerpa).

Au-delà de l’aspect quantitatif, il est constaté une variété des usages de cet outil sur les territoires : – un premier type d’usage du PPS est la réalisation directe entre professionnels de santé qui se

coordonnent eux-mêmes. Le PPS est alors fortement approprié par les professionnels de santé etl’accent est mis sur la coordination au sein du secteur sanitaire en particulier ;

– un deuxième type d’usage est celui d’un PPS réalisé par des professionnels de santé (parfois parun seul, sans coordination avec d’autres) et dans lequel le PPS sert avant tout de lien poursolliciter la CTA pour avoir accès aux offres de services sanitaires ou médico-sociales d’unterritoire. Dans ce cas, le PPS est moins un outil de coordination entre professionnels deproximité qu’un moyen d’élargissement du champ d’action du professionnel libéral. Il permetnéanmoins au professionnel isolé de structurer son raisonnement de prise en charge de lapersonne âgée, et d’appréhender l’utilisation de l’outil PPS.

– un troisième type d’usage est celui d’un PPS proposé par la CTA (ou l’équipe mobile de gériatrie)et validé par le médecin traitant, dans lequel des professionnels de santé sont impliqués, mais nese rencontrent pas nécessairement. La coordination ainsi que la formalisation du PPS (en grandepartie) sont assurées par la CTA.

Aussi, il est essentiel d’indiquer qu’au-delà d’une variété des usages, il existe également une « variabilité » de ces usages, c’est-à-dire que, sur un même territoire ou pour un même professionnel, il est observé des usages différents pour des raisons diverses (caractéristiques du patient, degré de sensibilisation / formation des professionnels, temps dont dispose le médecin…). Ceci témoigne de la liberté laissée aux professionnels de s’organiser entre eux et de s’approprier les outils mis à leur disposition.

Nombre de PPS validés Cumul

2015 - T2 2016

Cumul 2015 - T2

2017

Taux d'évolution

entre T2 2016 et T2

2017

Tous les territoires

2 862 5 648 49%

Les 9 territoires

2 862 4 990 43%

460273

68 14415

2090

831

129

615

1112

0

500

1000

1500

2000

2500

Médecin Infirmier Masseur-kiné Pharmacien Structure

Nb PS distincts ayant liquidé Nb liquidations effectuées

Commentaire graphe Cnamts

Au total, 960 PSL ou structures distincts ont effectué 4 777 liquidations de PPS. Les 2/3 des PPS sont liquidés par des professionnels libéraux et 1/3 par des structures d’exercice coordonné (soit 15 structures). 460 PPS ont été liquidés par des médecins et 500 par des non médecins

Données Anap – plateforme de reporting

Entre 2015 et 2017, l’usage de ce PPS a fortement progressé : 5648 PPS validés au T2 2017, soit une augmentation de 49%). L’arrivée des nouveaux territoires en 2017 a également fait progresser fortement le nombre de PPS (+488 PPS), cela témoigne d’une plus grande rapidité des nouveaux territoires dans l’appropriation de l’outil.


Au-delà de l’usage du PPS, des formes très différentes de CCP (et même, plus largement, de relations entre professionnels de santé et avec les professionnels du médico-social ou social) se sont développées en favorisant de nouvelles pratiques pluri-professionnelles renforçant les dynamiques organisationnelles locales.

Intérêts et limites pour les professionnels Cette partie fait la synthèse de trois retours d’expérience : l’un réalisé auprès des professionnels par la HAS dans le cadre de son bilan intermédiaire de 2015 sur les PPS, le deuxième réalisé auprès des chefs de projets ARS par l’Anap dans le cadre des capitalisations sur la coordination territoriale d’appui (CTA) et le dernier par la DSS dans le cadre de la réalisation de ce bilan. Les intérêts et limites du PPS sont : + Un enrichissement de la prise en charge, une vigilance accrue des professionnels avec par conséquent une prise en charge plus globale du patient, avec une complémentarité des différentes compétences professionnelles et un temps dédié favorable à la réflexion et aux ajustements des pratiques ; + Une meilleure connaissance de la population et des autres acteurs du territoire, en particulier avec les acteurs sociaux, avec l’utilisation d’un langage « commun » et d’un objectif « partagé » par tous les professionnels ; + Une traçabilité renforcée de la prise en charge permettant un gain de temps dans la prise en charge et une sécurisation dans la prise en charge médicale et médico-sociale ; + Une reconnaissance et une valorisation des pratiques de collaboration et de coordination par un mode de financement innovant basé sur une rémunération collective de la prise en charge ; + Une applicabilité dans d’autres situations complexes, indépendamment de l’âge des patients (témoignages d’experts participant à des groupes de travail de la HAS) - En cas d’absence d’outil informatique (PPS dématérialisés, messagerie sécurisée de santé ou existence d’une plate-forme collaborative), une difficulté dans la saisie des données et une impression de redondance et par conséquent un « manque de temps » pour créer une CCP et formaliser un PPS (en particulier dans les territoires où les professionnels sont isolés et éloignés et dans un contexte où les médecins ont une charge de travail importante et souhaitent être déchargés de leurs tâches administratives) ; - Un manque d’information auprès des patients et de leur aidant et une position contrastée des URPS engendrant un frein à l’accord de certains médecins et au consentement du patient ; - L’existence au démarrage de dysfonctionnements de bugs de facturation décourageant les médecins à facturer et le manque de légitimité perçu par certains médecins pour facturer cet acte (cas où la majorité du travail est réalisé par la plateforme ou acte réalisé en dehors de la présence du patient). Ceci explique pour partie les écarts constatés entre les données de liquidation de l’assurance maladie et les données d’usage de l’ANAP ; - La disparité de rémunération entre les différents professionnels (60/40 si deux professionnels ou 40/30/30 si trois professionnels, le montant le plus important étant pour le médecin traitant) engendrant un frein pour certains professionnels pour adhérer au dispositif.

Facteurs clés de succès et perspective Globalement, il ressort des positions contrastées entre les professionnels dont il faut tenir compte pour la diffusion de cet outil. Ainsi, sur la question de la simplicité d’utilisation et du manque de temps, la dématérialisation de cet outil est désormais une priorité. Au-delà de cet aspect technique, une diffusion plus large de cet outil nécessite un certain nombre de pré requis :


– mettre en place en amont une démarche « parcours » permettant aux professionnels de se donner le temps nécessaire à la mise en œuvre d’un changement profond des pratiques professionnelles, pour tous les acteurs de santé (cf. partie I) ;

– permettre aux professionnels de réaliser une formation commune multisectorielle et pluri professionnelle de qualité, en proximité (adaptée aux réalités du territoire) et dérogatoire ;

– Assurer une liquidation fluide et dématérialisée. Il est également proposé de mener une réflexion sur les modalités de financement du PPS, notamment dans le cadre des nouvelles expérimentations de l’article 51 de la LFSS pour 2018 afin de : – mieux prendre en compte la diversité des organisations (CTA/PPS et CCP) ; – approfondir les effets sur les patients et les organisations sur une période de 2 à 3 ans suivant la

réalisation des actions (suivi, renouvellement, réévaluation…) ; – renforcer le caractère « collectif » de l’outil et son rôle préventif auprès des patients de moins de

75 ans ; – assurer sa diffusion auprès d’autres patients complexes ; – s’articuler avec les nouveaux tarifs incitatifs à l’évaluation et à la coordination des patients

complexes mis en place par les récents accords conventionnels avec les médecins et pharmaciens : le bilan partagé de médication pour les pharmaciens (pour les patients qui prennent plus de 5 médicaments par jour) et les deux consultations pour les cas complexes (40 euros) et très complexes (60 euros).

En synthèse, l’intérêt du PPS est reconnu par de nombreux professionnels, en particulier pour les paramédicaux et les acteurs sociaux. Sa dématérialisation est en cours et son déploiement est en forte progression ce qui témoigne de son appropriation par les professionnels. Toutefois, à ce stade, il existe davantage de données sur le ressenti des professionnels que sur le contenu réel des PPS et son impact sur la prise en charge des patients. Des travaux complémentaires, en lien avec les 1ères analyses menées par l’IRDES (cf. partie III) devront être menés en 2018 sur le contenu des PPS et ses modalités de suivi. Aussi, la démarche plus globale qu’incarne le PPS en incitant à une plus grande structuration de l’offre de proximité et des soins de ville en particulier prend plus de temps et reste encore hétérogène. Dans les territoires Paerpa les plus avancés, cette transformation est désormais visible (Mayenne et Tours par exemple) alors que dans d’autres la réflexion ne fait que débuter (cas de Paris) voire elle n’a pas encore eu lieu. Toutefois, ceci mériterait d’être étayé par des travaux complémentaires. Son déploiement devra prendre appui sur des modes d’organisation collectifs (MSP, ESP, CPTS) sans pour autant se faire sous une forme unique. Il devra s’adapter aux contraintes d’organisation territoriale et de l’exercice professionnel. Cette démarche appelle donc à un accompagnement des équipes (formation initiale et continue, systèmes d’information adaptés, rémunération plus souple adaptés aux organisations, etc.) et à une mobilisation des tutelles (Etat et Assurance Maladie) pour mieux faire connaître l’intérêt de cet outil auprès des patients et des professionnels, en particulier des libéraux.

3 Les outils SI au service de la coordination De quoi s’agit-il ? Paerpa a pour ambition de faire émerger des nouvelles organisations pluri-acteurs pour favoriser la coordination des acteurs dans la prise en charge des personnes âgées en risque de perte d’autonomie. Cet objectif ne peut concrètement se réaliser que dans la mesure où chaque acteur


dispose notamment de la faculté de partager et/ou d’échanger des informations sensibles de manière sécurisée (données de santé ou données sociales à caractère personnel), en toute sécurité. En effet, même si le renforcement de la coordination des soins est d’abord affaire d’organisation, de structures et de bonnes pratiques professionnelles et que le déploiement et l’usage des systèmes d’information sont dépendants des progrès des organisations qu’ils supportent, la circulation des informations entre les acteurs constitue une fonction importante de la coordination dans la mesure où elle contribue à faciliter une mise en œuvre effective des nouvelles organisations. C’est pourquoi, dès le début, le cahier des charges national Paerpa a préconisé l’usage d’un ensemble d’outils communs, tels que :

– des documents de synthèse dématérialisés, comme le PPS, le dossier de liaison d’urgence (DLU) ou encore le document de sortie d’hospitalisation ;

– des outils de partage et d’échange souvent présents dans les logiciels métier des professionnels de santé tels que le DMP et les messageries sécurisées de santé (MSS) avec dans un cadre dérogatoire l’utilisation de la messagerie sécurisée de santé par les travailleurs sociaux;

– un répertoire des offres de santé du territoire (le ROR) recensant les ressources sanitaires, médico-sociales et sociales disponibles ;

– des référentiels de pratiques communs, tels que la grille de fragilité, la grille d’aide à la décision d’initier un PPS (HAS 2014) et la check list de concertation pour appuyer le développement du « travailler ensemble » et les pratiques collaboratives harmonisées au bénéfice des usagers.

L’intégration technique de ces outils dans des solutions dédiées, les usages et pratiques sur le volet système d’information (SI) fait actuellement l’objet d’une évaluation qualitative par l’ASIP santé sur la base de visites « terrain ». Un second volet d’étude (attendu pour le 1er trimestre 2018) porte spécifiquement sur l’usage de la messagerie par les travailleurs sociaux dans le cadre des parcours.

1ers constats (sur les usages et les différentes modalités d’utilisation des SI) Le premier retour d’expérience des territoires expérimentateurs réalisé par l’ASIP Santé montre que :

+ Tous les territoires étudiés présentent une plateforme numérique pour la création des PPS. Même si les territoires ont conservé l’esprit du modèle PPS élaboré par la HAS et la logique de construction sous-jacente (évaluation des problèmes, définition d’actions correspondantes) lors de sa dématérialisation, de fortes disparités et un niveau de maturité disparate ont été identifiés entre les territoires sur la complétude fonctionnelle des services numériques. Il y a ainsi deux types de territoires : ceux qui respectent a minima les recommandations HAS et ceux qui ont développé un portefeuille de services numériques autour du PPS pour son initialisation et son suivi opérationnel ; + Une co-construction des outils avec les principaux acteurs impliqués sur le territoire ; + Une visibilité du schéma d’urbanisation et des usages ce qui permettra notamment d’alimenter la réflexion sur le projet e-parcours + Des usages en croissante augmentation et une utilisation des outils en mobilité qui est un aspect primordial pour l’adhésion des professionnels de santé aux outils et services numériques

- Le socle de services numériques mis en place est souvent incomplet et parfois cloisonné (aucun territoire n’offrant une suite de services sans ruptures et interopérables avec l’extérieur) ; La majorité des applications ne sont pas conformes au modèle d’implémentation national, publié en mai 2016 par l’ASIP, soit postérieurement après le lancement des travaux SI de Paerpa, ce qui explique la difficulté pour les territoires de mettre en place des outils SI dans les règles de l’art ; - Une lente diffusion des outils numériques mis en place auprès des professionnels de santé : il a été constaté, sur certains territoires, que les services numériques ne sont utilisés qu’à minima par les


professionnels de santé, beaucoup d’échanges et de communication s’effectuent encore avec les canaux de communication historiques (téléphone, fax, et rencontres physiques) alors que les infirmières, les acteurs administratifs et les travailleurs sociaux sont les utilisateurs les plus assidus des services numériques et par conséquent ce sont eux qui prennent le rôle que devraient occuper les outils numériques dans les interactions avec les professionnels de santé ; - Des fragilités dans les SI actuellement développés, avec des difficultés à élargir le SI à des membres hors équipes de soins de proximité, de définir un modèle économique de ces SI. Par ailleurs, un cloisonnement entre les outils opérationnels (CTA et PPS) et les outils de pilotages stratégiques du programme sur le territoire est observé.

Perspective : les 1ères préconisations de l’ASIP Malgré les difficultés rencontrées et un début encore balbutiant, les solutions SI développées dans le cadre de Paerpa sont intéressantes et cohérentes avec le programme e-parcours. Ces solutions doivent toutefois être améliorées afin de disposer d’une plateforme dont les fonctionnalités couvriraient les besoins de base de la coordination auxquels pourraient s’ajouter des services supplémentaires s’appuyant sur des besoins spécifiques. Trois axes d’évolution sont ainsi préconisés par l’ASIP : – en termes de mise en œuvre de services numériques : les services actuels (et les nouveaux)

doivent se pérenniser dans le cadre d’une démarche de co-construction avec les professionnels de terrain tout en étant vigilant « sur la multiplicité des outils et la lisibilité des dispositifs et avoir à l’esprit l’uniformisation technique des dispositifs pour gagner en utilisabilité». Il convient également de veiller à faciliter l’intégration des données patients dans les logiciels métiers des professionnels et à généraliser les modes déconnectés et sécuriser les impacts technico/juridiques quant à la conservation des données de santé ;

– en matière d’utilisation des outils nationaux existants : un recours plus systématique aux référentiels nationaux (ROR, messagerie sécurisée…) s’impose : « il n’est aujourd’hui plus nécessaire de créer ses propres référentiels correspondant à ses besoins propres ». Le respect des référentiels nationaux permettra, par ailleurs, d’accompagner la mobilité des personnes et la reprise de leurs données dans le cadre de leur mobilité géographique et leur inclusion dans différents dispositifs de parcours régionaux. Il convient également d’accélérer la généralisation de la messagerie sécurisée de santé notamment dans les établissements de santé, de manière à faciliter et compléter les circuits de communication entre ville / hôpital et plateforme de coordination ;

– en termes d’interopérabilité des services numériques Paerpa avec des outils tiers : sur la base des travaux engagés dans le cadre du programme e-parcours, les possibilités d’intégration des services numériques dans les logiciels métiers des professionnels de santé libéraux et des autres professionnels de la coordination (notamment services d’aide à domicile) devront se poursuivre tout en veillant à la nécessaire cohérence régionale et nationale des outils. C’est en effet un facteur important d’usage que d’intégrer ces services dans les logiciels des professionnels.

Cette évolution peut se prévoir dès 2018 en s’appuyant notamment sur les dynamiques créées par le programme e-parcours. Cela nécessite en amont de bien identifier les « cas d’usage » (sorte de cas pratique type portant sur le processus, les acteurs impliqués, les outils mobilisés et temporalité). En effet, l’ASIP souligne « qu’un outil quel qu’il soit, complet ou non, à l’état de l’art ou non, s’il ne correspond pas à des besoins métier clairement définis, ne rencontrera pas ses usages ». Or, en l’espèce, après deux ans d’ancienneté, le processus de définition des besoins et métiers combiné avec un retour d’expérience sur les usages des différents SI est en cours et pourrait, avec l’aide d’un appui national, aboutir en 2018. Sous cette condition, les SI de Paerpa pourront ensuite évoluer vers


davantage d’intégration aux logiciels des professionnels et également nourrir le développement des SI dans le cadre de « e-parcours ». Paerpa étant désormais présent dans toutes les régions, un rapprochement entre les chefs de projets Paerpa et ceux des SI serait à organiser afin d’assurer cette évolution et améliorer ainsi l’intégration des outils de métiers de la CTA à la plateforme SI de gestion des PPS et des cas/patients. En tout état de cause, l’inclusion des territoires Paerpa dans la stratégie régionale d’articulation des parcours (SNACs) semble s’imposer pour capitaliser sur les usages de Paerpa mais surtout pour assurer une cohérence dans les politiques publiques relatives au parcours d’une personne sur un territoire. En synthèse, l’objectif majeur de la convergence des SI est de permettre l’échange et le partage des informations nécessaires à la prise en charge des personnes âgées tout au long de leur parcours de santé, quelles que soient les catégories de structures, d’organisations, de processus et de professionnels concernés. Dans cet objectif, il sera nécessaire de généraliser la mise en œuvre et l’usage des services numériques de coordination du type en intégrant l’instruction SNACs (instruction DGOS du 24 avril 2017), et en se basant sur les outils nationaux (DMP, MSSanté), dans le cadre d’organisations structurées disposant notamment de compétences de maîtrise d’ouvrage de SI.

Les développements des premiers SI réalisés dans le cadre du programme Paerpa ont montré l’intérêt de l’interopérabilité et d’appréhender « concrètement » les usages des professionnels pouvant se reposer sur une plateforme de services intégrés et interopérables destinée à l’ensemble des acteurs de la coordination permettant le développement de fonctionnalités qui les aident dans leur pratique tout en étant ergonomique.

Eu égard au programme territoire santé numérique (TSN) qui a clairement mis des moyens sur les SI de la coordination à l’échelle d’un territoire), les sommes engagées dans le programme Paerpa ne sont clairement pas à la hauteur des enjeux (cf. tableau X - synthèse financière des principaux dispositifs de Paerpa). L’intégration des territoires Paerpa dans le programme e-parcours présentera en outre un triple avantage :

– Capitaliser sur les enseignements de Paerpa en particulier sur les cas d’usage métier ; – Ouvrir aux territoires Paerpa la possibilité de développer dans leur SI améliorant ainsi leurs

fonctionnalités et leurs pratiques de coordination sans pour autant devoir ajouter des moyens supplémentaires au programme ;

– Fournir aux pilotes de deuxième génération l’éclairage nécessaire pour profiter dès le début du programme d’un déploiement SI de qualité et les guider dans la définition de leur stratégie d’informatisation des outils de la coordination, en lien avec la stratégie régionale.


Propositions CTA : Cet outil est repris dans la loi de santé avec les PTA ; la question de sa diffusion ne se pose donc pas. Il convient désormais de travailler à l’évolution de la CTA en tenant compte des spécificités de la CTA identifiées comme facteurs de réussite (lien fort avec le secteur social, gouvernance partagée avec le département, possibilité d’être saisie directement par les usagers) La question du modèle organisationnel et financier de la CTA est également un point à instruire pour assurer une bonne diffusion des PTA. Pour laisser libre les acteurs dans leur organisation afin que cette dernière s’adapte aux réalités de chaque territoire (urbain/rural, pénurie de professionnels, exercice collectif ou isolé), la définition du modèle économique des plateformes se fera à partir des objectifs et missions qu’elles doivent réalisées (coordination clinique et appui territorial). Des travaux ont actuellement en cours, en lien avec l’EHESP, pour définir un référentiel métier de ces plateformes. Cela suppose également la mise en place d’un reporting sur l’activité et les résultats de ces plateformes. PPS/CCP : L’outil PPS est un outil innovant majeur au sens où il s’agit d’une rémunération collective au service d’une action pluri professionnelle. Toutefois il présente deux fortes limites qu’il convient de pallier avant une diffusion de cet outil : il n’est pas incitatif à une augmentation du nombre de professionnels dans la CCP puisque la part de rémunération diminue en fonction du nombre professionnel et il donne plus d’importance aux médecins (montant le plus élevé) alors que parfois l’essentiel des taches et du suivi est réalisé par un autre professionnel (l’infirmière par exemple), voire par la CTA. Aussi, comme le montrent les premiers résultats de l’IRDES, le PPS est davantage utilisé pour des patients très lourds (âge moyen de 85 ans) présentant des risques d’hospitalisation importants. En l’absence de données complémentaires sur le contenu des PPS et sur le suivi, il est donc proposé de poursuivre en l’état l’expérimentation du PPS. Une fois ce travail effectué, une réflexion plus globale sur le modèle de financement le plus approprié pour ce type d’outil pourra être mené avec une double alternative : - Maintenir le mode de financement actuel avec paiement par l’assurance maladie sur la base de

la convention collective (la clé de répartition entre les professionnels pourrait néanmoins être revue pour avoir un montant identique entre tous les professionnels)

- Expérimenter de nouvelles formes de rémunération, en fonction de leur organisation, dans le cadre des expérimentations sur les financements innovants (article 51 de la LFSS pour 2018 avec des financements décentralisés au niveau de l’échelle d’un groupement d’acteurs).

La CCP, quant à elle, revêt des réalités très différentes selon les territoires. En fonction du degré d’appui de la CTA (appui fort ou faible), le niveau d’intégration des acteurs de proximité via la CCP diffère. Dans certains territoires, cette notion ne revêt pas de réalité concrète. A l’instar de la CTA qui doit converger avec les PTA, la CCP devrait trouver sa place dans les nouveaux outils de la loi de santé (ESP ou la CPTS) en laissant une plus grande souplesse dans la constitution de l’équipe de soins de proximité. Reste la question de l’incitation des acteurs de proximité à se structurer davantage autour d’une population ou territoire défini. Le PPS seul semble insuffisant et apparaît pour certain professionnel peu approprié.


Outils SI : Le déploiement des SI dans les territoires Paerpa est très hétérogène, certains territoires ont beaucoup investi ce champ d’autres très peu. Une évolution des SI Paerpa est indispensable mais nécessite en amont un travail important de formalisation des cas d’usage/processus métiers par les avec tous les acteurs, en particulier ceux du social et du médico-social avec la difficulté, pour ces derniers, d’identifier une porte d’entrée (pluralité d’acteurs). Sur cette base, une évolution des SI vers davantage d’opérabilité et d’intégration pourrait être enclenchée. Cette évolution devra se faire sans imposer « de force » en particulier quand les acteurs ont déjà des solutions mais faire jouer l’interopérabilité et en articulation étroite avec les projets SNACs afin de mutualiser au mieux les moyens associés.

4 Synthèse financière et physique des principaux dispositifs de Paerpa Coût global du projet Depuis le lancement du programme (période 2014-2017), 49M€ de crédits issus du fond régional d’intervention (FIR) ont été consacrés au financement des différentes actions Paerpa sur les 9 premiers territoires (extensions incluses). Cette somme est portée à 53M€ avec l’ensemble des territoires (2ème vague). A cette somme, s’ajoutent des crédits complémentaires issus de différentes sources (par exemples de la CNSA pour le financement d’actions de formations au domicile, ou encore du département pour les actions de prévention ou l’hébergement temporaire). La somme dédiée à chaque territoire a été calibrée sur la base des feuilles de route et des actions préalablement définies par les acteurs. En cas de non-respect des engagements ou de retard pris dans le calendrier, les ARS ont eu la possibilité de reporter ces crédits l’année suivante. Toutefois, ces crédits étant jusqu’à présent « protégés », les ARS n’étaient pas autorisées à les utiliser pour une autre finalité que le projet Paerpa. En 2017, il a été décidé de ne plus protéger ces crédits et, en 2018, de fusionner cette enveloppe Paerpa avec les autres crédits FIR relatifs à la coordination (article 68 de la LFSS pour 2018). Les crédits sont donc désormais « fongibles », y compris avec ceux du médico-social provenant de la CNSA dédiés au financement des MAIA. Une plus grande souplesse et flexibilité est ainsi laissée aux ARS dans l’allocation des sommes les incitant à plus de convergence entre les dispositifs et évitant le risque de doublon dans les financements. Le suivi des crédits par action est en contrepartie plus difficile, ce qui nécessite de mettre en place un dispositif de reporting fiable. Répartition de ces coûts par types d’actions (année 2016) Compte tenu de la diversité des actions, de la liberté laissée aux territoires dans la répartition des crédits et en l’absence d’outil de reporting automatisé des crédits par type action, la répartition des coûts par actions est un exercice complexe. Pour se faire, il a été fait le choix de demander directement aux chefs de projets ARS de renseigner le coût de chaque action (uniquement celles présentées dans ce bilan) en précisant le coût Paerpa (crédits FIR Paerpa dédiés à l’action) du cout global de l’action. Cet exercice a été fait sur la seule année 2016 (dernière année pleine disponible).


Ces résultats sont à manier avec précaution. D’une part, une telle analyse présente l’inconvénient de diviser les actions les unes par rapport aux autres alors que le programme a été conçu par grandes familles d’actions et de minorer les actions moins consommatrices d’un point de vue financier.

Analyse des données 2016

- Environ 9M€ des crédits FIR Paerpa ont été consacrés au financement de ces actions - La moitié des crédits Paerpa financent les actions relatives à la coordination (CTA, PPS et SI). - L’action CTA est le 1er poste de dépenses du programme, elle représente 34% des dépenses, suivie

des actions portant sur le renforcement de la continuité : • 17% pour le lien EHPAD-Hôpital (Hébergement temporaire et mutualisation des infirmières de

nuit) • 13% pour Hôpital/ ville (équipes mobiles et repérage de la fragilité à 24H). - 11% sont consacrés à la prévention : formation des professionnels et programme de préventions

sur les chutes, dépression et nutrition - la part des crédits Paerpa dans le financement global des actions est en moyenne de 74% :

certaines actions étant financées à 100% par des crédits FIR Paerpa (le PPS par exemple) ; - Données sur le SI non exploitables car l’essentiel des investissements SI a été réalisé en 2015 et

que les outils SI sont composites et ne sont exclusivement rattaché au projet.

Programmes de prévention

11% Formations des professionnels et au

domicile5%

Education thérapeutique

1%

Iatrogénie1%

Liaison EHPAD-Hopital

18%

Liaison Hopital-ville15%

CTA37%

PPS3%

Télémédecine en EHPAD

7%

autres SI2%

Répartition par action des crédits Paerpa

Prévention1 746 901 €

19%

Continuité3 104 432 €

33%

Coordination4 524 834 €

48%

Répartition par champ des crédits Paerpa

86% 99% 95% 79% 96% 74% 97% 97% 68% 73% 66% 58% 100% 86% 79% 0% 100%- €

500 000 €

1 000 000 €

1 500 000 €

2 000 000 €

2 500 000 €

3 000 000 €

3 500 000 €

4 000 000 €

4 500 000 €

5 000 000 €

Nutrition Chute Dépression Mutualisationinfirmièrede nuits

Hébergementtemporaire

Repérage à 24H de la fragilité

Equipes mobilesgériatrique

intra et extrahospitalière

Fonctionnement Investissement (SI)

Fonctionnement Investissement (SI)

ROR Messageriesécurisée


Par exemples, des réunions, des conseils, des appels téléphoniques entre différents professionnels (médecin traitant, hôpital, EHPAD…) sans engager de financement, afin de trouver des solutions pour faire baisser la durée de séjour des patients ou éviter les réhospitalisations ou le transfert vers une EHPAD ne seront pas valorisées. D’autre part, le déséquilibre de la répartition des financements entre les actions n’est pas en soi un sujet au sens où le programme Paerpa n’a aucunement pour objectif l’équilibre de la répartition. Cependant, il est intéressant de procéder à un travail de rapprochement de la répartition des financements et celles des usages et du déploiement dans les différents territoires pour comprendre s’il existe un lien entre les coûts et l’activité et voir à quels coûts ces outils pourraient se diffuser plus largement. Une forte progression des usages A la demande de la DSS, l’ANAP a mis en place, à titre expérimental, une plateforme de reporting des différentes actions de Paerpa. Depuis 2015, les ARS transmettent donc trimestriellement des données d’activité portant sur les plateformes d’appui, les PPS ou encore les interventions des équipes mobiles ou les bénéficiaires d’actions de prévention. Ces données sont discutées puis enrichies régulièrement avec les chefs de projets. Elles permettent un suivi au fil de l’eau et constitue un outil de pilotage interne pour les territoires. L’annexe 6 présente une synthèse nationale des dernières données disponibles (soit le T4 2017). La mise en place de cette plateforme a fait l’objet de nombreux d’échanges entre les chefs de projets ARS, les chargés d’étude statistique et la DREES en 2015 qui ont abouti à plus de 150 indicateurs, chiffre jugé trop important par les acteurs avec des définitions ambiguës. En 2016, les ARS ayant été relativement peu sollicitées pour la remontée de ces données, elles ont peu évolué. En 2017, l’Anap a repris les travaux sur la définition et la simplification des indicateurs en lien avec les territoires. La remontée des données ne cesse donc de s’améliorer depuis 2015 tant que le volet quantitatif que qualitatif mais ces données doivent néanmoins être analysées avec prudence. Il est également constaté, sur la période 2016-2017 (mesurée à partir du T3), que toutes les actions Paerpa ont connu une évolution supérieure à 40% (cf. tableau Anap infra). De fortes progressions sont constatées sur le nombre d’appels à la CTA (+61%) ou aux IDE d’astreinte mutualisées (+57%) ou encore sur le nombre de personnes bénéficiant d’un repérage du risque de la perte d’autonomie 24H suivant l’arrivé à l’hôpital (+61%). Au-delà des évolutions, des volumes importants sont constatés sur le nombre d’interventions de la CTA (+ 178 000), des équipes mobiles (+ de 29 000 interventions en intra et extra hospitaliers ont été réalisées). En revanche, certaines actions, comme l’éducation thérapeutique, ont été très peu déployées par les acteurs et les premiers retours sur les démarches SI demeurent à être consolidées notamment par l’intermédiaire du programme e-parcours (cf. partie sur les SI).


Tableau sur l’évolution des usages des grandes actions de Paerpa sur la période 2015-2017 (ANAP)

En synthèse, l’exercice de rapprochement des coûts et des usages est un exercice difficilement réalisable ex-post et sur une seule année. Il convient donc de réfléchir dès le début d’un programme de ce type sur les outils de reporting tant sur l’activité que sur les coûts. Les usages étant fortement corrélés avec les organisations mis en place, il convient également de définir des organisations types afin de procéder à des comparaisons par famille d’organisation. Ce travail mérite donc d’être poursuivi avec l’appui des ARS.

Thèmes Libéllé question Cumul 2015 - T3 2016 Cumul 2015 - T3 2017Taux d'évolution entre les cumuls

T3 2016 et T3 2017Année pleine 2016

Nombre de PA ayant fait l'objet d'un repérage du risque de perte d'autonomie dans les 24 h suivant l'arrivée en "Médecine Chirurgie"

10 128 26 041 61% 10 289

Nombre de professionnels de l'aides à domicile ayant validé une formation PAERPA

1 161 2 361 51% 1 045

Nombre de PA ayant achevé un programme d'ETP PAERPA

36 69 48% 44

Nbr d'appels aux IDE d'astreinte 2 348 4 879 52% 1 513

Nbr d'interventions des IDE d'astreinte 1 840 4 139 56% 1 110

Nbr de séjour d'HT en sortie de court séjour achevé pendant la période dont la PA rentre à son domicile

137 281 51% 90

Nbr de séjour de PA ayant bénéficié de l'HT lors de l'hospitalisation de l'aidant

114 259 56% 113

Nbr d'interventions de l'EMG en extra hospitalier 1 482 3 544 58% 1 553

Nbr d'interventions de l'EMG en intra hospitalier 14 667 25 709 43% 12 068

Nbr d'appels à l'EMG 3 147 6 407 51% 2 946

Nbr d'appels à la CTA émanant des PA ou de leur famille 25 482 53 128 52% 23 201

Nbr d'appels à la CTA émanant des PS 18 338 47 582 61% 17 382

Nbr de PPS validés 2 862 6 611 57% 2 156

Nombre d'actes de télémédecine réalisés dans les structures équipées de matériel de télémédecine financé par le FIR PAERPA

962 2 128 55% 606

Nombre de connexions au ROR 70 262 118 833 41% 45 483

Nombre de professionnels sociaux disposant d'une MSSanté intégrée dans l'espace de confiance

63 390 84% 65

Nombre de résidents d'EHPAD hospitalisés ayant fait l'objet d'une transmission du DLU

3 635 7 250 50% 2 855

Prév

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nCo

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III. L’évaluation médico-économique L’évaluation du programme Paerpa a été prévue dès le début du projet avec la mise en place d’un comité évaluation piloté par la DREES. Elle combine différentes approches : – l’évaluation qualitative portée par une équipe d’EHESP-Mines Paris Tech-CNRS portant sur la

mise en œuvre des actions territoriales et le processus de déploiement du programme avec l’objectif d’identifier les facteurs clés de succès des expérimentations locales et de dégager des points communs aux neuf territoires. Les résultats de cette évaluation ont été rendus en mai 2017 ; ils ont servi à alimenter, pour partie, ce bilan ;

– l’évaluation quantitative portée par l’Irdes comportant trois approches complémentaires : le monitoring (Atlas Paerpa, Irdes), les analyses dites T0 et l’analyse d’impact. Cette dernière vise à mesurer l’impact médico économique du programme Paerpa aux niveaux global et territorial toute chose égale par ailleurs. Elle vise également à mesurer l’impact du PPS au niveau individuel (le patient). La synthèse des premiers résultats de cette analyse est décrite à l’annexe 7, le rapport complet de l’IRDES sera publié très prochainement.

De cette synthèse des premiers résultats d’impact du programme Paerpa, il ressort les principaux enseignements suivants : Une méthode innovante au service d’une évaluation complexe L’exercice d’évaluation est complexe car les territoires Paerpa sont de taille et de composition géographique hétérogènes (commune, département, agglomération et autres types de territoire) avec des caractéristiques socio-économiques et d’offres de soins qui leurs sont propres. De plus, ces territoires n’ont pas été définis de façon aléatoire mais sélectionnés par les ARS, il y a donc un effet sélection. Par ailleurs, la liberté laissée aux territoires dans l’implémentation des dispositifs Paerpa prévus dans le cahier des charges conduit à une mise en œuvre hétérogène du programme rendant difficile l’exercice d’une évaluation identique pour tous. Enfin, depuis le début du programme, des nouvelles politiques ont été conduites sur ces territoires, en sus de Paerpa, qu’il convient de neutraliser. Pour établir l’impact du programme Paerpa, il a été nécessaire d’estimer une situation contractuelle, c’est-à-dire ce qui aurait été observé si les mesures n’avaient pas été mises en place, et constituer un groupe de contrôle (ou témoin) ayant les caractéristiques les plus similaires possibles aux groupes d’intervention (territoires pilotes) avant le démarrage des projets (T0). Ainsi, plutôt que de définir un seul territoire témoin par territoire, la méthode permet de construire, pour chaque territoire et pour chaque indicateur de résultat, un territoire « composite » en pondérant plusieurs territoires témoins parmi un ensemble de témoins possibles. « L’effet Paerpa » est donc la différence de résultats entre le territoire pilote et son territoire témoin.

Cette méthode est innovante par rapport aux méthodes plus classiques et a montré sa pertinence pour l’évaluation de ce programme, à caractère multidimensionnel. L’évaluation repose sur des indicateurs de résultats reconnus par la littérature internationale comme pertinents pour mesurer les principaux objectifs assignés au programme :

- Réduire les hospitalisations inappropriées - Diminuer les risques iatrogéniques - Favoriser un retour plus rapide à domicile - Diminuer le recours aux urgences - Diminuer les soins non programmés

Les 7 indicateurs clés de Paerpa

Durée cumulée de séjour Réhospitalisations à 30 jours Hospitalisations non programmées Hospitalisation évitables Passages aux urgences Polymédication continue Au moins une prescription inappropriée


Concernant l’évaluation du PPS, la méthode est différente et repose sur une analyse en deux étapes. La première étape nécessite de modéliser les déterminants individuels du recours au PPS au niveau des caractéristiques des patients afin de mieux comprendre la population qui a bénéficié de ce dispositif. La seconde nécessite de modéliser l’impact du PPS sur les indicateurs de résultats Paerpa en prenant en compte les facteurs explicatifs de la sélection estimés lors de la première étape.

Une tendance globale des indicateurs contrastée dans les territoires Paerpa Entre 2014 et 2016, , dans les territoires Paerpa, une évolution à la baisse est constatée sur la polymédication continue, les prescriptions inappropriées et la durée cumulée de séjours tandis que, pour les réhospitalisations à 30 jours, les hospitalisations non programmées et les hospitalisations évitables ainsi que les passages aux urgences non suivi d’hospitalisation, une tendance à la hausse a été constatée (cf. figure 2 de l’annexe 6). Cette première description des tendances entre 2014 et 2016 sans contrôle des caractéristiques des territoires ni de leurs points de départ en 2013-2014 ne permet pas d’établir l’impact des expérimentations Paerpa mais utile pour mettre en perspective les résultats d’évaluation d’impact résumé ci-dessous.

Pas d’effet moyen Paerpa mais des effets territoriaux à valoriser, en particulier pour les indicateurs les plus sensibles aux soins primaires Globalement, les résultats de 2015-2016 ne permettent pas de conclure à un impact moyen Paerpa : il n’y a pas de différence statistiquement significative22 dans les résultats entre l’ensemble des territoires pilotes et le contrôle synthétique (ensemble territoires témoins).

Néanmoins, les analyses territoriales permettent de déceler certains effets significatifs dans certains territoires et pour les indicateurs de résultat les plus sensibles aux soins primaires. Il est notamment observé une baisse significative de la polymédication dans les territoires Paerpa d’Aquitaine et du Nord-Pas-de-Calais ainsi qu’un impact significatif en Nord-Pas-de-Calais pour la prescription inappropriée. Il est également constaté, en Lorraine, une évolution favorable du taux de recours aux urgences non suivis d’hospitalisations. Dans deux territoires, Midi-Pyrénées et Bourgogne, il est constaté un impact significatif en termes de réduction des hospitalisations non programmées. Enfin, en Bourgogne, il existe un effet significatif sur les hospitalisations évitables. En revanche, il n’y a pas d’effet significatif sur les indicateurs de durée cumulée de séjour et réhospitalisations à 30 jours, quel que soit le territoire considéré.

Aussi, des premiers effets ont été constatés dès 2015 dans certains territoires (Aquitaine, Lorraine et Nord-Pas-de-Calais) ce qui semble cohérent avec l’analyse qualitative (menée par l’EHESP-Mines Paris Tech-CNRS) qui qualifie ces territoires de « territoires de renforcement » puisque la coordination des acteurs et l’offre de soins étaient plus favorables à l’initiation du programme. En revanche, les résultats plus tardifs (en 2016) dans les territoires de Bourgogne et de Midi-Pyrénées témoignent d’un déploiement du programme dans des territoires moins favorables initialement, dits «territoires de construction». Ceci pourrait conforter l’hypothèse selon laquelle la période d’observation (2ans) serait trop courte pour constater un impact significatif des changements organisationnels sur des indicateurs de résultats globaux.

22 Une différence est dite « statistiquement significative » s’il est incontestable qu’elle soit mesurée par hasard.


Des résultats sur le PPS à analyser avec prudence Les premières analyses se sont concentrées sur l’impact du PPS sur le recours à l’hôpital et le nombre de médicaments consommés par trimestre. Afin de mieux comprendre le profil des personnes qui ont bénéficié d’un PPS, une description des trajectoires de consommation de soins avant le PPS est réalisée. Cette analyse met en évidence que le PPS est réalisé le plus souvent au moment d’un pic de consommation de soins que ce soient pour les consommations hospitalières ou ambulatoires.

La comparaison de la population PPS à la population de témoins (individus qui ont des caractéristiques similaires et qui n’ont pas bénéficiés du PPS) suggère que le PPS a permis de repérer les personnes âgées les plus fragiles, avec probablement des besoins de soins non pourvus car le risque d’hospitalisation est particulièrement fort l’année suivant le PPS pour la population sans historique d’hospitalisation. Le risque est même accru après le PPS pour la population traitée, ce qui suggère aussi qu’il persiste un biais de sélection entre les personnes avec un PPS et les témoins. Ce biais peut être lié au manque d’information sur le niveau de dépendance et le contexte social dans les bases de données médico-administratives. L’impossibilité de corriger ce biais rend l’évaluation difficile à mener et invite à la prudence dans les conclusions. Pour les PPS qui suivent une hospitalisation, il n’y a pas de différence après le PPS en termes de recours à l’hôpital entre les deux groupes.

En revanche, l’analyse sur le nombre de médicaments (nombre de classes ATC) montre que le PPS a un impact pour réduire légèrement le nombre de médicaments (une baisse de 6 % par rapport aux témoins) lorsqu’on isole les personnes qui n’ont pas eu d’hospitalisation dans les quatre trimestres avant le PPS. Ces résultats préliminaires seront complétés par l’impact du PPS 2017 (puisque la population concernée pourrait être amenée à évoluer) et sur d’autres indicateurs de résultats et selon les professionnels de santé engagés dans le PPS.

Le PPS semble donc être un outil de repérage effectif pour identifier les cas les plus complexes qui ont besoin d’une prise en charge lourde, au moins dans les premières années de son introduction (2015-2016) avec un léger impact en termes de réduction de la consommation médicamenteuse, mais pas en termes de réduction des hospitalisations.

En synthèse, ces premiers résultats d’évaluation d’impact fournissent quelques enseignements intéressants sur les expérimentations Paerpa :

– Etant donné l’hétérogénéité de mise en place des dispositifs dans chaque territoire, il n’est pas surprenant d’observer un effet moyen non significatif sur l’ensemble des territoires. L’année 2018 sera consacrée à un travail avec les territoires pour bien comprendre les pratiques locales et diffuser la connaissance sur les modes d’organisation efficaces (cf. encadré partie II- prévention / Hauts de France sur la iatrogénie).

– Ces premiers résultats semblent suggérer que les dispositifs Paerpa (y compris le PPS) ont permis de mobiliser les acteurs de soins primaires (dans la plupart des territoires) pour améliorer les prises en charge des personnes âgées les plus fragiles, mesurées par des indicateurs sensibles aux soins primaires. En revanche, le manque d’impact visible sur les indicateurs hospitaliers interroge sur la possibilité de réduire les hospitalisations et les réadmissions, uniquement par une mobilisation des acteurs de ville. Il serait légitime de faire évoluer Paerpa vers davantage d’implication des acteurs hospitaliers et examiner les leviers d’actions pour améliorer les pratiques hospitalières pour faire progresser la coordination ville-hôpital, indispensable à la réussite du virage ambulatoire en médecine.


Néanmoins, il est important de rappeler que ces résultats sont présentés à partir des données 2015-2016 avec une montée en charge effective qu’en 2016 dans certains territoires. Il est donc possible que cette période d’observation soit trop courte pour vérifier si des changements organisationnels ont des effets significatifs sur des indicateurs de résultats globaux, en particulier sur le recours à l’hôpital. Cette analyse mérite donc d’être consolidée par l’Irdes en exploitant les données de 2017.

Pour finir, il faut garder à l’esprit que ces analyses sont menées à partir d’indicateurs de résultats mesurables de façon homogène à partir des données administratives. Certaines dimensions clés telles que la qualité de vie des personnes âgées et des aidants ou l’accessibilité aux soins qui peuvent être améliorées par des actions Paerpa ne sont pas mesurées à défaut des données disponibles Aussi, l’évaluation du PPS est particulièrement délicate à cause du manque de données sur les situations socio-économiques des individus concernés et leur niveau de dépendance.

La mise en place d’un dispositif évaluant les évolutions de pratiques professionnels et la satisfaction des usagers, jusqu’à présent peu investi par le programme Paerpa, apporterait un regard complémentaire davantage qualitatif sur les effets du programme.

Propositions

La méthode d’évaluation d’impact testée par l’IRDES est innovante et mérite d’être consolidée par l’analyse des données 2017 complétée d’un travail de terrain avec les territoires pour identifier leurs pratiques locales et faire un lien avec les résultats significatifs constatés avant toute décision définitive sur ce programme.

Cette analyse d’impact repose sur des indicateurs de résultats directement mesurables à partir des bases de données disponibles ne permettant pas de mesurer l’effet du programme sur la qualité des prises en charges, la qualité de vie des usagers et les conditions de travail des professionnels. Des travaux sont actuellement en cours pour approcher ces nouvelles dimensions dans le programme par des enquêtes qui seraient conduites auprès des usagers et des professionnels, avec l’aide d’une équipe de recherche, de l’ENS3 et de la HAS.

Une capitalisation de ces travaux est à organiser, en lien avec l’équipe de recherche qui évalue les programmes Paerpa et TSN, pour enrichir le volet « évaluation » des nouvelles organisations innovantes attendus pour 2018 (cf. article 51 de la PLFSS pour 2018).


Conclusions

Le programme Paerpa a donné lieu à de nombreuses capitalisations, évaluations qui sont encore en cours et qu’il est nécessaire de consolider avant de diffuser les acquis de ce programme à d’autres territoires. Après plus de 2 ans de mise en œuvre effective du programme, il ressort de façon évidente que le décloisonnement entre les secteurs sanitaires, médico-social et social est au cœur de la réussite de la démarche parcours de la personne âgée. Cette dernière nécessitant, le plus souvent, l’intervention de plusieurs professionnels à travers de nouveaux outils pluri-professionnels et multisectoriels, il est impératif de réussir ce décloisonnement, en particulier avec le secteur social, pour assurer une meilleure prise en charge de ces personnes.

Même si l’organisation institutionnelle française ne facilite pas ce décloisonnement, Paerpa a montré que « c’est possible » sous réserve de prendre le temps. Décloisonner suppose un changement de paradigme, les acteurs ont donc besoin de « temps d’acculturation » pour apprendre à se connaître et mettre en place un travail collectif de proximité au profit de la personne. Le temps est également une condition nécessaire pour réaliser une évaluation médico économique complète. La double ambition de ce programme (améliorer l’accessibilité aux soins tout en dépensant mieux), rend difficile de mesurer, à court terme, un effet global. Cela milite pour enrichir le programme Paerpa en 2018 de nouveaux indicateurs portant sur davantage sur l’accessibilité et sur la satisfaction et l’expérience des personnes concernées et des professionnels. Certaine ARS ont d’ores et déjà mené ce type d’enquête sur les professionnels, et les résultats sont globalement très positifs (cf. annexe 9 – enquêtes ARS).

Aussi, il convient d’être vigilant sur la communication de ce type de projet afin d’être en mesure d’informer régulièrement sur l’avancement des travaux et de valoriser ce qui est réalisé. La communication concerne non seulement les acteurs impliqués dans la démarche mais aussi les acteurs qui n’en font pas directement partie mais qui peuvent être –immédiatement ou à moyen terme– concernés par son contenu (diagnostic du territoire, utilisation d’outils…). La diffusion à un cercle d’acteurs plus large que ceux directement impliqués dans le projet est intéressante dans une optique de montée en charge progressive sur le territoire (inclusion progressive de l’ensemble des acteurs), et de diffusion de cette expérimentation sur des nouveaux territoires.

Globalement, lors de la présentation du programme aux DGARS en novembre dernier, il ressort un souhait des ARS de préserver « la dynamique d’intégration offerte par Paerpa, en particulier avec les Clics, de poursuivre son extension géographique et d’approfondir son volet qualitatif » (DGARS Grand est). La méthodologie Paerpa est perçue comme « structurante sur laquelle il convient de s’appuyer pour les expérimentations de l’article 51 » (DGARS Paca). Une intégration de Paerpa dans le projet e-parcours a également été soulignée (DGARS Bourgogne Franche Comté).


Ainsi, indépendamment de la réussite des actions proprement dites, ces enseignements sont des bénéfices précieux dans un contexte où les directions d’administrations centrales et les personnels des ARS sont enjoints de développer des actions transversales pour améliorer les parcours des usagers du fait de l’organisation cloisonnée. Cela suppose une réorganisation interne pour travailler en « mode projet ». En effet, même s’il est envisageable de sortir du cadre expérimental d’ici 1 ou 2 ans en faisant entrer, tout ou partie des nouveaux outils, dans le droit commun, il serait très souhaitable de conserver, à tous les niveaux (local, régional et national) une organisation en mode projet pour garder la dynamique « terrain » créée par cette expérimentation et faire vivre une communauté d’acteurs autour de la personne âgée. Cette organisation permettra également d’accompagner au mieux ces territoires dans l’objectif de convergence et dans le nouveau cadre d’expérimentation issu de l’article 51 de la LFSS pour 2018.

ANNEXES

Bilan intermédiaire Paerpa 2017

Annexe 1 Caractéristiques de territoires Paerpa

Annexe 2

Liste de l’ensemble des documents servant de base à la réalisation de ce bilan

Annexe 3

Bilan national intermédiaire Paerpa 2017 – Contribution Anap

Annexe 4

Retex ARS sur des bonnes pratiques (exemples de l’ARS Hauts de France sur la iatrogénie et ARS Grand Est sur l’hébergement temporaire)

Annexe 5

Tableau synthétique de actions Paerpa par territoire

Annexe 6

Synthèse intermédiaire - Enseignements tirés des déploiements des outils numériques dans le cadre des dispositifs pilotes PAERPA et de leurs usages dans le cadre des parcours (ASIP)

Annexe 7

Tableau de Bord Anap (T3 2017)

Annexe 8 Evaluation d’impact de l’expérimentation Paerpa – résultats préliminaires en 2016 (IRDES)

Annexe 9

Extrait d’enquêtes de satisfaction menées par des territoires pilotes auprès des professionnels ou des usagers


Ann

ANNEXE 1

Caractéristiques des territoires Paerpa


Carte des territoires Paerpa en 2017

En synthèse, ces territoires représentent 5 875 000 habitants et 550 000 personnes âgées de plus de 75 ans

Programme en cours d’extension en cours dans les territoires ultra marins

Les neuf premiers territoires retenus (en bleu dans la carte) présentent des différences à plusieurs niveaux : structure de population, situations géographiques, démographiques, médico-sociales et socio-économiques, différence dans la structure de l’offre de soins etc.

Il est constaté un très fort contraste entre des territoires urbains à forte densité disposant d’une population relativement jeune avec un revenu médian élevé et des territoires ruraux ou mixtes avec des densités de population plus faibles, une population plus âgée, des revenus moins élevés et une situation sanitaire dégradée.

Le tableau ci-dessous synthètise les principales caractéristiques de ces territoires (données issues de l’Atlas des territoires pilotes Paerpa, Irdes, 2015)

Héraut Montpellier


Taille et

proportion de la population cible

État de santé de la

population cible

Caractéristiques socio-

économiques

Densité du territoire

Territoire urbain/rural

Qualité de l’offre de soins

Bordeaux (Aquitaine)

19 200 personnes (8,1 % de la population totale)

- 49 % de la population cible est isolée

- 18 % est atteinte de démence

Territoire socio économiquement favorisé

Densité très importante

Territoire très urbain

Offre large de services de santé (plus d’hôpitaux et d’EHPAD que la moyenne nationale) mais peu de coordination

Bourgogne nivernaise (Bourgogne)


Indicateurs sanitaires défavorables

Conditions socio-économiques défavorables : de nombreuses personnes âgées bénéficient des minimas sociaux

Faible densité

Territoire fortement rural

Plusieurs initiatives de l’ARS en faveur des personnes âgées avant la mise en place du Paerpa

Sud-Est de l’Indre-et-Loire (Centre)


État de santé de la population très divers entre le nord et le sud du territoire

Disparité des niveaux de vie entre le nord et le sud du territoire

Densité plus importante au nord qu’au sud, qui reste très isolé

Territoire mixte : urbanisé autour de Tours au nord, rural au sud

Offre hospitalière supérieure à la moyenne de la région (avec le CHU de Tours) mais médecine de ville fragilisée (manque de gériatres notamment)

Disparité de l’offre entre le nord et le sud, le nord étant plus doté


Taille et



population cible


économiques




Paris 9ème, 10ème, 19ème

(Ile-de-France)

18 500 personnes (5,5 % de la population)

Indicateurs de santé meilleurs dans la région que la moyenne nationale mais fortes inégalités au sein du territoire Paerpa

Plus de la moitié de la population cible souffre de maladies chroniques

Isolement des personnes âgées

Revenus supérieurs à la moyenne des autres territoires pilotes mais inférieurs à la moyenne nationale

Densité exceptionnelle

Territoire très urbanisé

Offre sanitaire et sociale abondante et diversifiée mais beaucoup de professionnels libéraux travaillant chacun de leur côté

Initiatives existantes avant Paerpa favorisant le maintien à domicile des personnes âgées


Taille et



population cible


économiques




Basse-Corrèze (Limousin)


Plus du tiers des personnes âgées vivent seules à domicile

Disparités entre des zones très rurales et l’aire urbaine de Brive : les personnes âgées vivant en zone rurale ont un niveau de vie plus faible que les personnes âgées de Brive

Faible densité de population mais augmentation de la population ces dernières années

Territoire rural avec de fortes disparités entre l’aire urbaine de Brive et la périphérie rurale

Offre de médecine ambulatoire satisfaisante

Répartition majoritaire des professionnels libéraux à Brive et dans ses alentours

Peu de regroupements de professionnels mais bonne filière gériatrique

Grand Nancy (Lorraine)


Beaucoup de personnes âgées vivent seules et leur perte d’autonomie est supérieure à la moyenne nationale

Revenus légèrement supérieurs à la moyenne nationale

Forte densité de population


Offre médico-sociale diversifiée et satisfaisante : les acteurs étaient mobilisés avant Paerpa sur des actions visant les personnes âgées

Offre de soins hospitaliers et ambulatoires supérieure à la moyenne avec de bons taux d’équipements


Taille et



population cible


économiques




Hautes-Pyrénées (Midi-Pyrénées)

29 000 personnes (13 % de la population totale)

Population vieillissante

Revenus médians inférieurs à la moyenne nationale

Faible densité de population mais disparités internes

Territoire majoritairement rural

Accès aux professionnels libéraux difficile en raison de contraintes géographiques

Région déjà mobilisée avant Paerpa pour le développement d’actions de prévention de la perte d’autonomie

Valenciennois-Quercitain (Nord-Pas de Calais)


Pas d’informations consolidées disponibles à ce stade

Territoire pauvre par rapport à la moyenne nationale notamment en raison de la désindustrialisation qui affecte les personnes âgées de 60 à 75 ans

Forte densité de population


Territoire bien doté en établissements sanitaires et médico-sociaux

Filière gériatrique déjà existante avant Paerpa, en dehors du secteur libéral

Surconsommation de soins hospitaliers et de ville


Taille et



population cible


économiques




Mayenne

(Pays de la Loire)

33 000 personnes (10,6 % de la population)

Inégalités de répartition entre les trois infra territoires (territoire Nord proche des 14%)

L’espérance de vie à 65 ans est la plus élevée de la région et le taux de mortalité prématurée le plus faible.

Fort taux de personnes vivant en institution

Prévalence des ALD plus faible qu’au niveau national (cancer, diabète et IC)

Situation socio-économique plus défavorable que la moyenne française

Faible densité de population

Territoire rural

Meilleure situation sanitaire que dans le reste de la France : plusieurs centres hospitaliers et nombre de places d’hébergement permanent relativement important par rapport à la moyenne nationale

Taux d’équipement en EHPAD est particulièrement élevé : 137 places / 1 000 hab. de 75 ans et plus vs 94 /1 000 au niveau national.

Offre de professionnels libéraux de premiers recours insuffisante


ANNEXE 2

Liste de l’ensemble des documents servant de base à la réalisation de ce

bilan


Capitalisations de l’Anap

Construire un parcours de santé pour les personnes âgées :

http://www.anap.fr/publications-et-outils/publications/detail/actualites/construire-un-parcours-de-sante-pour-les-personnes-agees/

Accompagner l’organisation des parcours de santé des personnes âgées :

http://www.anap.fr/les-projets/piloter-les-projets-performance-en-accompagnant-les-etablissements/detail/actualites/accompagner-lorganisation-des-parcours-de-sante-des-personnes-agees-sur-un-territoire/

Organiser la gouvernance d’un projet parcours – retour d’expériences des territoires

http://www.anap.fr/publications-et-outils/publications/detail/actualites/organiser-la-gouvernance-dun-projet-parcours-retour-dexperiences-des-territoires-paerpa/

L’essentiel : parcours des personnes âgées, l’animation territoriale de la démarche Paerpa

http://www.anap.fr/publications-et-outils/publications/detail/actualites/lessentiel-parcours-de-personnes-agees-lanimation-territoriale/

Les parcours de santé des personnes âgées sur un territoire – réaliser un diagnostic et définir une feuille de route

http://www.anap.fr/publications-et-outils/publications/detail/actualites/les-parcours-de-sante-des-personnes-agees-sur-un-territoire-realiser-un-diagnostic-et-definir-une-feuille-de-route-pour-un-territoire/

Les parcours de personne âgées sur un territoire – retour d’expérience :

http://www.anap.fr/publications-et-outils/publications/detail/actualites/les-parcours-de-personnes-agees-sur-un-territoire-retours-dexperience/

L'Essentiel : Parcours de personnes âgées : l’animation territoriale


Mettre en place une coordination territoriale d’appui

http://www.anap.fr/publications-et-outils/publications/detail/actualites/mettre-en-place-la-coordination-territoriale-dappui-retour-dexperiences-des-territoires-paerpa/

Organisations territoriales au service de la coordination - Tome 1 : Construction de dispositifs d’appui à la coordination des situations complexes

http://www.anap.fr/publications-et-outils/publications/detail/actualites/organisations-territoriales-au-service-de-la-coordination-tome-1-construction-de-dispositifs-dappui-a-la-coordination-des-situations-complexes/























Initier un système d’information Paerpa sur son territoire - Prérequis

http://www.anap.fr/publications-et-outils/publications/detail/actualites/initier-un-systeme-dinformation-paerpa-sur-son-territoire-prerequis/

Système d’information territorial pour le parcours et la coordination Tome 1 – schéma général

http://www.anap.fr/publications-et-outils/detail/actualites/systeme-dinformation-territorial-pour-le-parcours-et-la-coordination-tome-1-schema-general/

Système d’information territorial pour le parcours et la coordination Tome 2 : programme fonctionnel type

http://www.anap.fr/publications-et-outils/publications/detail/actualites/systeme-dinformation-territorial-pour-le-parcours-et-la-coordination-tome-2-programme-fonctionnel-type/

Evaluation

HAS - Mise en œuvre du PPS Paerpa : bilan à 6 mois (Novembre 2015)

https://www.has-sante.fr/portail/upload/docs/application/pdf/2015-12/bilan_a_6_mois__plan_personnalise_sante__vf_web.pdf

DREES - Évaluation qualitative PAERPA - RAPPORT FINAL (mai 2017) :

http://drees.solidarites-sante.gouv.fr/etudes-et-statistiques/publications/documents-de-travail/serie-etudes-et-recherche/article/evaluation-qualitative-paerpa-rapport-final

IDRES – Altas Paerpa

http://www.irdes.fr/recherche/ouvrages/001-atlas-des-territoires-pilotes-paerpa-parcours-sante-des-aines.pdf














ANNEXE 3

Bilan national intermédiaire Paerpa 2017

Contribution Anap

1

BILAN NATIONAL INTERMEDIAIRE

PAERPA 2017

CONTRIBUTION ANAP Version du 21/12/2017

Table des matières

1 La démarche parcours ..................................................................................................................... 4

1.1 Cadrage : objectifs et déroulement ......................................................................................... 4

1.2 Diagnostic : objectifs et déroulement ..................................................................................... 6

1.2.1 Elaboration du diagnostic .............................................................................................................................. 8

1.2.2 Partage du diagnostic .................................................................................................................................... 9

1.3 Elaboration de la feuille de route : objectifs et déroulement ............................................... 10

1.3.1 Identification des orientations stratégiques et opérationnelles ................................................................. 11

1.3.2 Elaboration de la feuille de route et des plans d'actions ............................................................................ 12

1.3.3 Conventionnement avec les acteurs ........................................................................................................... 12

1.4 Mise en œuvre de la feuille de route : objectifs et déroulement ......................................... 13

2 La mise en place des Coordinations Territoriales d’Appui (CTA) .................................................. 15

2.1 Rappel des actions menées par l’ANAP ................................................................................. 16

2.2 Quels sont les éléments influençant la mise en place des CTA ? .......................................... 16

2.3 Quelles sont les missions des CTA et comment sont-elles déclinées ? ................................. 17

2.4 Comment sont organisées les CTA ? ..................................................................................... 20

Bilan PAERPA 2017 – Contribution ANAP

2


3

VUE SYNOPTIQUE DE LA DEMARCHE

Démarche parcours mise en œuvre dans les territoires PAERPA :

Appui des territoires par

l’ANAP :

- 2013-2015 : individuel,

avec une forte présence

sur site, avec l’aide de

prestataires

- 2016-2017 : collectif, par

l’équipe de l’ANAP

Publications disponibles :

A venir en 2017 : Hébergement temporaire et astreintes d’IDE de nuit en EHPAD Les publications et outils sont disponibles au téléchargement sur le site de l’ANAP : http://www.anap.fr/accueil/

Phase 1 :

Cadrage

Pré

-ca

dra

ge

Lan

cem

en

t Phase 2 :

Diagnostic

territorial

partagé

Phase 3 :

Elaboration

de la feuille

de route

Phase 4 :

Mise en œuvre de la

feuille de route

Extension

Suivi et évaluation, Communication

2 à 3 mois 2 à 3 mois 1 à 2 mois

0 100000 200000 300000 400000 500000 600000

182017

Nombre d’habitants de 75 et plus

2016

2015

2014

2013

Evolution du nombre de territoires impliqués

16

9

9

9

5

+ 2

+ 7

5 extensions

+ 4

+ 5


4

1 La démarche parcours

La démarche territoriale proposée par l’ANAP dans le cadre de PAERPA se décline en quatre grandes

phases par lesquelles le déploiement d’un tel projet passe nécessairement : cadrage, réalisation et

partage du diagnostic territorial, élaboration de la feuille de route et mise en œuvre des actions

inscrites dans la feuille de route. Deux dimensions sont transversales à ces phases : la communication

sur le projet et son suivi-évaluation.

1.1 Cadrage : objectifs et déroulement

La phase de cadrage est une étape à l’occasion de laquelle les responsables du projet, en particulier le

chef de projet nommé par la Direction Générale de l’ARS, fixent le périmètre de déploiement. Il s’agit

d’un préalable au diagnostic et à la mise en œuvre du projet.

Cette phase permet de bien définir en amont les objectifs du projet et de délimiter son périmètre, que

ce soit en termes d’acteurs à associer ou de territoire de déploiement, mais aussi à anticiper la montée

en charge du projet et à positionner les acteurs dans la gouvernance de celui-ci. Elle contribue à

mobiliser les partenaires, en vue de leur implication dans les travaux de diagnostic. C’est durant cette

phase que sont définies les modalités de concertation autour du projet en interne comme en externe,

ce qui comprend la communication qui sera faite sur le projet dans des instances, vis-à-vis des

professionnels du territoire, mais aussi hors territoire, voire grand public.

Généralement, cette phase commence par la constitution de l’équipe projet (celle-ci peut inclure des

acteurs extérieurs à l’ARS), se poursuit par le choix du territoire1 et l’installation de la gouvernance.

Les acteurs impliqués dans le projet sont nombreux.

1 Dans le cadre de l’expérimentation PAERPA des logiques différentes ont été privilégiées pour le choix du territoire. Le

périmètre du territoire a été déterminé selon des limites administratives (arrondissement, intercommunalité, territoire

d’action sociale), selon une logique de flux, sur la base des pratiques déjà existantes des acteurs en matière de coordination,

ou encore selon une logique des zones d’attractivité des établissements de référence.


5

• EHPAD

• Résidences-Autonomie

/EHPA/Maison d’Accueil

et de Résidence Pour

l’Autonomie

• Résidences service

• Equipes Mobiles de

Gériatrie (EMG)

Médico-Social • Services des soins à Infirmiers à

Domicile (SSIAD)

• Services d’accueil de Jour

• Equipes Spécialisées Alzheimer (ESA)

• Services d’Aide et

d’Accompagnement à Domicile

(SAAD) /Services Polyvalents d’Aide

et de Soins A Domicile (SPASAD)

• Ergothérapeutes

• …

• Centres Locaux d’Information et de Coordination (CLIC)

• Maisons de l’Autonomie (MDA) /Maisons Départementales des

Personnes Handicapées (MDPH)

• Equipes en charge de la Méthode d’Action d’Intégration des

services d’Aides et de soins (MAIA)

• Réseaux gériatriques / gérontologiques

• …

Coordination/ Intégration

Social• Centres Communaux ou Intercommunaux

d’Action Sociale (CCAS / CIAS)

• Assistants sociaux du CD/Equipes APA

• …

• Agences Régionales de Santé

(ARS) : siège régional et

délégation départementale

• Conseils Départementaux (CD)

• Caisses Primaires d’Assurance

Maladie (CPAM)

• Directions Régionales du Service

Médical (DRSM)

• Directions de la Coordination et

de la Gestion Du Risque (DCGDR)

Institutionnel

• Caisses du Régime

Social des

Indépendants (RSI)

• Caisses de la

Mutuelle Sociale

Agricole (MSA)

• Caisses

d’Assurance

Retraite et le Santé

au Travail (CARSAT)

• …

Sanitaire • Infirmières Diplômées d’Etat

• Médecins Généralistes

• Masseurs-kinésithérapeutes

• Pharmaciens

• Laboratoires d’analyse

médicale

• Chirurgiens-dentistes

• Orthophonistes

• Orthoptistes

• Pédicures

• …

• Services de Médecine et de Chirurgie des

établissements sanitaires : CH, CHU, CHR,

CHI, cliniques…

• Unités locales de soins

• Services et établissements

d’hospitalisation à domicile (HAD)

• Maison de Santé Pluridisciplinaire/Pôle de

santé/ Centre de santé

Filière gériatrique• Equipes Mobiles de Gériatrie (EMG)

• SSR gériatrique

• Court séjour gériatrique

• Unité de soins longue durée (USLD)

• Consultations mémoire

• …

• URPS médecins

• URPS infirmiers

• URPS masseurs-

kinésithérapeutes

• URPS pharmaciens

• URPS orthophonistes

• …

Représentants des professionnels

La personne et ses

proches• Représentants d’Usagers,

par exemple :

•France Alzheimer

•UNAASS

•CDCA

•…

L’implication des professionnels passe par leur participation aux travaux, le plus tôt possible, et aux

instances de gouvernance du projet.

Différents outils ou publications sont mis à la disposition des acteurs qui s’engagent dans la démarche

sur leur territoire (disponibles sur le site de l’ANAP) :

• Publication : Organiser la gouvernance d’un projet parcours – Retour d’expériences des

territoires PAERPA, mai 2016

• Kit outils :

o Check List de questions pour choisir le territoire de déploiement

o Cartographie des acteurs

o Lettre d'engagement

o Schéma de gouvernance

o Plan de communication

Communiquer tout au long du projet permet d’informer sur l’avancement des travaux et de valoriser

ce qui est réalisé. La communication concerne non seulement les acteurs impliqués dans la démarche


6

mais aussi les acteurs qui n’en font pas directement partie mais qui peuvent être –immédiatement ou

à moyen terme– concernés par son contenu (diagnostic du territoire, utilisation d’outils…). La diffusion

à un cercle d’acteurs plus large que ceux directement impliqués dans le projet est intéressant dans une

optique de montée en charge progressive sur le territoire (inclusion progressive de l’ensemble des

acteurs), voire d’essaimage au-delà du territoire de départ. Bien entendu, le message et les modalités

de diffusion doivent être adaptés à chaque cible. C’est pourquoi il est primordial d’élaborer en amont

un véritable plan de communication dans lequel il convient d’identifier les temps forts de la

communication (calendrier), à qui l’on souhaite communiquer (cibles), ce qu’on souhaite leur

communiquer (contenu) et enfin comment on communique (format).

De la même façon, le dispositif et les indicateurs de suivi et d’évaluation sont à définir dès le démarrage

du projet.

1.2 Diagnostic : objectifs et déroulement

Le diagnostic est destiné à identifier et objectiver les ruptures éventuelles dans les parcours de santé.

Il vise également à permettre aux acteurs impliqués dans le projet de mieux connaitre le territoire,

notamment ses forces et faiblesses, et à affiner leur connaissance des pratiques des acteurs du

territoire, au regard notamment d’éventuelles spécificités locales.

Concrètement, il consiste à objectiver les besoins en santé des populations (les personnes âgées de

plus de 75 ans dans le cas de PAERPA) et de les confronter à l’offre sanitaire, sociale et médico-sociale

d’un territoire. Il intègre enfin le recueil des constats des professionnels et des personnes âgées ainsi

que de leurs aidants. Il identifie en outre les pratiques innovantes mises en place ou projets déjà en

cours sur le territoire.

Ces travaux aboutissent à la définition et à la priorisation des actions de réorganisation, de

redéploiement de l’offre et de développement d’outils et de méthodes à mener sur le territoire.

Le diagnostic a également un impact fort en termes d’implication des acteurs tout au long de la

démarche : les acteurs sont sollicités en amont pour obtenir des données (cf. trame de diagnostic),

puis sont associés à leur interprétation afin de réaliser un diagnostic partagé qui constitue le socle de

l’élaboration de la feuille de route.


7

Différents outils et publications sont disponibles sur le site internet de l’ANAP pour aider à la réalisation

de cette phase :

• Publications :

o Construire un parcours de santé pour les personnes âgées, décembre 2013

o Les parcours de personnes âgées sur un territoire : réaliser un diagnostic et définir une

feuille de route pour un territoire, 2011

• Outils :

o Trame de diagnostic territorial listant les données-clés sur lesquelles il est possible de

s’appuyer

o Outil cartographie des acteurs (cf. Phase 1. Cadrage)

o Outil cartographie des projets

o Outil cartographie des SI

o Outil cartographie des financements

o Questionnaire à l’attention des Accueils de jour autonomes du territoire ciblé - à

adapter en fonction des besoins et données manquantes

o Exemple de questionnaire à l’attention des gestionnaires d’EHPAD du territoire ciblé -

à adapter en fonction des besoins et données manquantes

o Questionnaire à l’attention des médecins traitants du territoire ciblé - à adapter en

fonction des besoins et données manquantes

o Questionnaire à l’attention des SSIAD du territoire ciblé - à adapter en fonction des

besoins et données manquantes

o Guide d’entretiens qualitatifs

Préparation et recueil de données

Réalisation des cartographies

Entretiens / enquêtes avec les professionnels et les usagers, aidants

Analyse et restitution des problématiques – forces et faiblesses du territoire


8

1.2.1 Elaboration du diagnostic

L’élaboration du diagnostic repose sur la mobilisation des acteurs (membres du comité du

pilotage/comité technique, autres professionnels) afin de :

• Réaliser une analyse populationnelle, afin de partager une connaissance plus fine de la

population de 75 ans et plus. Cette analyse porte sur quatre axes : la démographie,

l’environnement, l’état de santé de la population, le niveau d’autonomie. Les constats détaillés

issus de l’analyse populationnelle sur le territoire permettent de formuler les conséquences et

les implications sur les besoins en termes de services et de prestations de soins ;

• Réaliser la cartographie de l’offre sur un territoire pour les différents champs concernés. Cette

étape constitue un point critique dans l’élaboration du diagnostic. Elle mobilise des

informations nombreuses2 aux sources nombreuses3. Elle permet d’apprécier la connaissance

et la reconnaissance réciproque des offreurs sur leur

territoire ;

• Analyser les flux, notamment à l’entrée, au sein et à la

sortie de l’hôpital, et objectiver les parcours de santé des

personnes afin d’identifier, de façon concertée, les

ruptures les plus courantes qui sont à traiter sur le

territoire.

Toutes ces actions requièrent un recueil et une analyse de

données d’origines multiples : CNAMTS, ATIH, ORU, INSEE, ORS,

Conseil départemental, etc. Etant donné la complexité du

recueil, de son traitement et des difficultés de chaînage des données, la caractérisation qualitative du

diagnostic joue un rôle déterminant. Des entretiens ou enquêtes réalisés auprès des professionnels

permettent de comprendre et d’approfondir les caractéristiques des parcours. Les évaluations

2 Les missions, le public accompagné ou pris en charge, les données clés de l’activité, le positionnement sur le

territoire, les modalités de prises en charge ou d’accompagnement réalisés, la couverture du besoin, etc. 3 La médecine de ville, les services d’urgence, les services d’hospitalisation aiguë, les services de soins de suite te

de réadaptation, l’offre sanitaire et médico-sociale intervenant à domicile, les dispositifs d’information,

d’orientation et de coordination, notamment les réseaux de santé, équipes en charge du déploiement de la

Méthode d’action pour l’intégration des services d’aide et de soins dans le champ de l’autonomie – MAIA –,

Centres Locaux d’Information et de Coordination gérontologique – CLIC.

Exemples d’indicateurs

Pourcentage de personnes prenant plus de 10 molécules différentes (au moins 3 délivrances dans les 12 derniers mois) des personnes à domicile (hors EHPAD)

Nombre de passages aux urgences de PA de 75 ans et plus

Taux d'hospitalisation non programmées en médecine-chirurgie (MC)

Taux de réhospitalisation à 30 jours en MC

Nombre de journées d'hospitalisation / population cible du territoire en MC…


9

qualitatives réalisées par les institutions partenaires avec les usagers, les professionnels de santé et

réseaux peuvent également être mobilisés.

C’est donc la confrontation des résultats quantitatifs et qualitatifs qui permet de construire un

diagnostic complet du parcours de santé des personnes âgées sur le territoire d’analyse.

Tout comme les conclusions issues de l’analyse populationnelle, les conclusions de la cartographie de

santé et des flux concourent à une connaissance partagée des acteurs sur le territoire.

Au sein de l’ARS, des personnes issues de nombreux métiers et champs de compétences doivent être

associées, en lien avec le chef de projet, à la réalisation du diagnostic :

- Système d’information : pour participer au diagnostic des équipements, des logiciels métiers

et recouper des données relatives aux usages ;

- Statistiques : pour traiter les données et en assurer la restitution (graphiques, cartographies…)

;

- Connaissances du 1er recours : pour recenser les projets en cours, discuter les priorités de

réorganisation et reposer sur le lien souvent établi avec les professionnels des territoires ;

- Ingénierie financière et comptable : pour le recensement des financements existants ;

- Appui au projet – « back-office » : pour l’organisation des réunions, la formalisation de leurs

supports et comptes rendus ;

- Connaissances de l’organisation gériatrique dans les établissements de santé et

gérontologique du secteur médico-social ;

- Compétence médicale pour faciliter l’élaboration du diagnostic.

1.2.2 Partage du diagnostic

L’objectivation du diagnostic sur le territoire constitue une étape particulièrement riche en

informations. Dès lors, une attention particulière doit être portée sur l’appropriation collective et

l’échange entre les acteurs.


10

La communication sur les résultats des analyses est précédée de :

• Une explicitation des besoins au moment du recueil des informations (quantitatives et

qualitatives) : il apparait important que les acteurs impliqués et sollicités pour communiquer

des données ou participer à des entretiens comprennent le sens de la démarche, le pourquoi

de la demande et l’objectif du traitement et de l’analyse qui découleront de ces étapes de

recueil ;

• La lecture partagée des données dans le cadre d’une séance de travail avant la restitution des

analyses de flux et l’objectivation des parcours, qui permet de susciter l’adhésion et de limiter

les biais dans l’interprétation.

A l’issu de la réalisation du diagnostic, un temps est consacré à la participation de tous à un ou plusieurs

ateliers de travail permettant de faciliter l’appropriation des conclusions. Plus que l’accord du groupe

sur l’exhaustivité et la « justesse » des chiffres, c’est un échange et une appropriation des éléments

clés, qui sont ici recherchés.

Dans le cadre de la première vague d’expérimentation PAERPA, pour chacun des territoires concernés,

le diagnostic territorial a été partagé avec les acteurs impliqués dans le cadre de la réunion d’un comité

de pilotage, d’un comité stratégique, d’un séminaire ou d’un atelier de travail. Les instances de

démocratie sanitaire (club régional d’animation territorial, groupes d’animation territoriaux,

conférence de territoire, commission de coordination…) ont également été mobilisées.

En fin de réalisation du diagnostic, le calendrier est souvent contraint, il convient donc d’anticiper, dès

la mise en œuvre des premières étapes d’élaboration du diagnostic, la problématique de

l’appropriation afin de réunir les conditions venant faciliter le partage et l’adhésion. L’ARS a dans ce

cadre-là un rôle important d’animation, de consultation et de communication (envoi du diagnostic et

d’une synthèse aux acteurs mobilisés ou rencontrés, demande de réactions, etc.).

L’appropriation et le partage des analyses et des enseignements sont des conditions de réussite de

l’étape finale de la définition de la feuille de route.

1.3 Elaboration de la feuille de route : objectifs et déroulement

La définition en commun des actions d’amélioration à mettre en œuvre et la co-construction de la

feuille de route donnent au projet une dimension concrète après un processus de diagnostic semblant


11

parfois théorique. Elles permettent la formalisation d’axes de changements durables nécessaires à

l’adaptation du système de santé aux besoins du territoire.

Concrètement, à partir des résultats du diagnostic territorial, la feuille de route consiste à définir les

axes de changement répondant aux problématiques identifiées lors de la phase de diagnostic, en

précisant les actions d'amélioration de l’existant, de création de nouveaux dispositifs ou encore de

réorganisations à opérer.

A la suite de la formalisation de la feuille de route et de sa déclinaison en plans d’action, les acteurs

s’engagent dans une étape de conventionnement. Il s’agit de formaliser l’engagement de chaque

acteur dans la mise en œuvre des actions qui le concernent et à l’atteinte des objectifs fixés.

1.3.1 Identification des orientations stratégiques et opérationnelles

Dans le cadre de la première vague d’expérimentation PAERPA (2013-2015), les feuilles de route

contenaient quatre à huit axes, ainsi qu’un grand nombre et une grande variété d’actions, puisqu’on

compte entre 16 et 45 fiches selon les territoires, portant par exemple sur :

- Le repérage précoce de la fragilité à l’hôpital via les équipes mobiles de gériatrie ou les

filières gériatriques, ainsi que par les acteurs du domicile ;

- L’instauration de procédures de sortie d'hospitalisation pour les patients nécessitant la

mise en place d'un accompagnement à domicile (aides, soins, services) ;

- Le signalement par le SAMU à l’équipe mobile de gériatrie des personnes ayant fait une

chute, été relevées puis restées à domicile ;

- Le renforcement de l’accès à l’expertise gériatrique avec une organisation permettant aux

médecins traitants et parfois également aux EHPAD de joindre directement un médecin

gériatre hospitalier référent pour un avis, par téléphone ou en se déplaçant, voire par

télémédecine ;

- La mobilisation de compétences complémentaires en psycho-gériatrie ou des évaluations

d’ergothérapie favorisant le maintien à domicile ;

- La formation des équipes de nuit des EHPAD à la gestion des situations d’urgence ainsi que

des astreintes mutualisées d’IDE sur les périodes de nuit ;

- La prévention des risques iatrogéniques à travers des dispositifs de conciliation

médicamenteuse impliquant les pharmaciens hospitaliers dès les urgences ainsi que les

pharmaciens d’officine ;


12

- Le développement de l’échange et du partage d’information entre les acteurs de la

coordination, les professionnels hospitaliers et libéraux…

1.3.2 Elaboration de la feuille de route et des plans d'actions

A chaque objectif opérationnel correspond une ou plusieurs actions concrètes à engager à court,

moyen ou long terme. Chaque action est décrite de façon précise à travers la formalisation d’une fiche-

action décrivant leur pertinence et leur faisabilité. Ces fiches permettent de décliner de manière

opérationnelle chaque action et d'identifier les responsables de la mise en œuvre, le calendrier, les

partenaires, les conditions financières, les moyens et les indicateurs de résultat ainsi que leur mode

de recueil.

Le lien doit être fait avec le contenu du diagnostic (constats partagés) ce qui permet de contextualiser

les actions et de les inscrire dans une dynamique propre au territoire.

L’instance de gouvernance du projet est amenée à hiérarchiser les actions ainsi déterminées, et à

choisir celles qui seront immédiatement mises en œuvre.

Dans le cadre de la conduite d’un tel travail, les temps d’échanges et de négociation avec les acteurs

doivent être intégrés dans le planning de réalisation. Il appartient également au pilote des travaux d’en

informer dès le lancement l’ensemble des parties prenantes afin que celles-ci l’intègrent dans leur plan

de charge.

1.3.3 Conventionnement avec les acteurs

En tant qu’outil de mise en œuvre d’une politique territoriale, la contractualisation a pour objectifs :

• d’accorder les acteurs sur des enjeux et objectifs partagés et communs ;

• de favoriser la collaboration et l’implication de divers groupes de professionnels sur un

territoire ;

• de formaliser l’accord des acteurs sur un programme d’actions à mettre en œuvre ;

• de s’assurer de la participation des ressources par la définition des modalités de financement

de ce programme et les apports de chacun des acteurs à sa mise en œuvre ;

• de permettre la mise en place de références et de régulations par la précision des modalités

de gouvernance, de pilotage et d’évaluation des projets.


13

La contractualisation envisagée ici est à distinguer des outils contractuels ou conventionnels n’ayant

pour seule vocation que le financement d’actions et qui ne sauraient constituer le cadre de mise en

œuvre d’une politique territoriale coordonnée et partagée entre tous les acteurs.

La contractualisation peut s’appuyer sur des cadres réglementaires existants, tels que les contrats

locaux de santé, les CPOM (établissements de santé, structures médico-sociales…) ou sur des contrats

rédigés ad hoc.

Outil disponible :

• Trame de feuille de route (Excel)

1.4 Mise en œuvre de la feuille de route : objectifs et déroulement

La feuille de route et les actions étant définies, et leur cohérence d’ensemble validée au regard des

objectifs stratégiques retenus, il s’agit à ce stade pour les acteurs du territoire de mettre en œuvre ce

qui a été planifié.

Pendant la phase de mise en œuvre, il convient de veiller notamment aux aspects suivants :

• maintenir la mobilisation des acteurs impliqués tout au long du projet,

• s’assurer du respect du calendrier prévu,

• vérifier que la montée en charge des actions est conforme aux prévisions,

• définir, valider et mettre en œuvre les ajustements utiles par rapport au plan d’action initial si

cela s’avère nécessaire,

• réunir les données requises pour l’évaluation des actions.

Il apparaît que les éléments suivants sont généralement de nature à faciliter la mise en œuvre des

actions :

• Identification de leaders d’opinion : il s’agit d’acteurs dont la légitimité professionnelle est

reconnue dans le territoire, qui sont convaincus de la pertinence de l’action et prêts à en

assurer la promotion auprès de leurs partenaires ;

• Prise en compte des dynamiques préexistantes (coordinations, concertations, projets de

territoire…) et des actions déjà engagées sur la thématique ;

• Mise en place d’un appui méthodologique pour les pilotes des actions et d’un

accompagnement de la mise en œuvre ;


14

• Partage régulier de l’avancée des travaux et des résultats intermédiaires obtenus pour

entretenir la mobilisation des parties prenantes.

A contrario, la mise en œuvre peut buter sur un certain nombre d’obstacles qu’il est important

d’anticiper ; ceux-ci peuvent être relatifs à la gouvernance, aux aspects techniques (ex. : indisponibilité

des outils nécessaires à la réalisation des actions) ou aux ressources affectées à la mise en œuvre des

actions (ex. : absence d’évaluation en amont du temps et des moyens financiers nécessaires).

Afin de disposer d’une vision consolidée de l’avancement des actions du projet, il est possible de se

doter d’un tableau de bord permettant de visualiser pour chaque action le niveau de mise en œuvre

(indicateur de processus) et le résultat obtenu (indicateur de résultat).


15

2 La mise en place des Coordinations Territoriales d’Appui (CTA)

VUE SYNOPTIQUE

Missions et fonctionnement des Coordinations Territoriales

d’Appui :

Les principaux apports :

Les défis :


16

2.1 Rappel des actions menées par l’ANAP

L’un des axes du projet PAERPA consiste à reconfigurer les partenariats et les organisations

territoriales, autour de l’objectif majeur d’amélioration de la prise en charge des personnes âgées.

Cette reconfiguration passe notamment par la mise en place et le développement d’une coordination

territoriale d’appui (CTA), qui constitue le prototype des futures plateformes territoriales d’appui,

instaurées par la nouvelle loi de santé publique.

Entre 2015 et 2017, avec l’aide des responsables et des équipes des CTA, l’ANAP a réalisé différents

travaux de capitalisation portant sur l’installation de ces coordinations, leur fonctionnement, leur

organisation et leurs interactions avec les acteurs du territoire. Courant 2017, deux journées d’échange

ont été organisées, en janvier et en septembre.

Journée CTA janvier Journée CTA septembre

Objectif Rencontre entre « anciens » et

« nouveaux » territoires,

découverte des organisations et

des fonctionnements

Echange et interconnaissance,

réalisation d’une cartographie des

activités et amélioration des

indicateurs d’activité

Public Equipes des CTA, chefs de projet

PAERPA en ARS et Directions

d’administration centrale

Principalement les équipes des CTA

Inscrit.e.s 77 personnes 31 personnes

Participant.e.s 70 personnes, soit 90% 25 personnes soit 80 %

Satisfaction des

participant.e.s ayant

répondu à l’enquête

9,14/10

100% estiment que ce type

d’évènement est à reconduire

8,55/10

100% estiment que ce type

d’évènement est à reconduire

2.2 Quels sont les éléments influençant la mise en place des CTA ?

Le contexte du territoire est déterminant dans la mise en place de la CTA. Différentes dimensions sont

ainsi à prendre en compte :

- Les caractéristiques du territoire, et notamment :

o le caractère rural ou urbain ;

o les aspects socio-économiques ;

o la situation en matière de morbidité.


17

- L’offre existante, notamment en matière de coordination (Réseau gérontologique, CLIC,

MAIA…) : les CTA s’intègrent dans une dynamique de territoire et dans une logique de

complémentarité des dispositifs existants dans le but d’être clair pour les utilisateurs ;

- Les besoins des professionnels de santé libéraux qui appellent également des réponses

adaptées : selon que les professionnels sont organisés en exercice coordonné (Maisons de

santé pluriprofessionnelles (MSP), Pôles de santé, Centres de santé) ou exercent de manière

isolée, les modalités d’action de la CTA, notamment son rôle d’appui, sont différentes et

s’adaptent aux besoins des professionnels du territoire.

2.3 Quelles sont les missions des CTA et comment sont-elles déclinées ?

Les Coordinations territoriales d’appui (CTA) s’organisent autour de 4 grandes missions : l’information

et l’orientation vers les ressources du territoire, l’appui aux coordinations cliniques de proximité (CCP),

l’activation des expertises et prestations sanitaires, sociales et médico-sociales et enfin l’observance

des évènements de rupture de parcours4. Ces missions sont communes à l’ensemble des CTA. Les

activités qui en découlent ne sont en revanche pas systématiquement mises en œuvre par l’ensemble

des CTA. Dans certains cas, ces activités sont réalisées par un autre acteur du territoire, avec parfois

un financement ad hoc dans le cadre de PAERPA. Dans d’autres, ces activités ne sont pas mises en

place sur le territoire. Lors de deux journées d’échange de 2017, les participant.e.s ont mis l’accent sur

l’analyse de la demande qui n’était pas identifiée en tant que telle alors que les équipes y consacrent

un temps important, ainsi que sur la dimension partenariale (participation à des travaux et instances

territoriales, interventions vers les professionnels…), qui nécessite également d’être prise en compte.

A noter que le périmètre d’intervention de la CTA peut légèrement varier :

- Sur le plan populationnel : certaines équipes sont dédiées aux personnes âgées de 75 ans et

plus, d’autres intègrent dans leur périmètre les personnes à partir de 60 ans ;

- Sur le plan territorial : certaines équipes restent focalisées sur le territoire défini initialement,

d’autres interviennent auprès de personnes résidant en dehors de celui-ci.

4 Source : Deuxième cahier des charges PAERPA, 2016.


18

MISSIONS DES COORDINATIONS TERRITORIALES D’APPUI

• Sollicitations de la CTA émanant des PA/familles ou des professionnels

− Numéro unique

− Plateforme internet

− Mail

− Courriers ou fax

− Physique

• Information/orientation des PA

• Information/orientation des PS

• Information et orientation des appels venant du sanitaire

• Repérages

• Enquête d’environnement / étayage / investigation

• Analyse multidimensionnelle et d’orientation

• Visites au domicile

• Discussion en staff

• Suivi administratif des PPS

− Suivi des PPS initiés

− Suivi des PPS validés

− Suivi des PPS renouvelés

• Aiguillage/appui à la coordination des professionnels de santé

− Constitution de la CCP, dont référent social

− Organisation de temps de coordination

− Utilisation des outils

• Appui à la gestion du PPS

− Gestion administrative du PPS

− Difficultés de liquidation

− Appui à l'élaboration du PPS

− Appui à la mise en œuvre du PPS

• Gestion administrative

• Appui des établissements de santé

− Repérages dans les établissements de santé

− Appui sur la sortie d'hospitalisation

− Lien ville hôpital

− Appui sur organisation d'évaluations gérontologiques

• Activation des aides sociales

− Activation d'un dossier APA en urgence

− Evaluation GIR 5 et 6 (CNAV, CARSAT, MSA, RSI, SNCF,

CCAS…)

• Appui à l'adaptation du logement

− Education thérapeutique chutes

− Intervention d'ergothérapeutes libéraux

• Appui à l'entrée en hébergement adapté

− Entrée en EHPAD

− Hébergement temporaire, chambres-relais

• Activation des expertises

− Expertise gériatrique

− Expertise en soins palliatifs

− Expertise psychiatrique (dont équipe mobile de psycho

gériatrie)


19

• Gouvernance

− Animation / contribution aux politiques publiques

− Animation des instances PAERPA / CTA

• Management, qualité et évaluation

− Extraction de données PPS, activité CTA…

− Analyse de pratiques, Comité opérationnel, Revues de Morbi-

Mortalité…

− Actions correctrices sur le territoire

• Interventions de la CTA au titre du Système d'information

− Instances SI

− Guides et didacticiels

• Rencontres avec partenaires pour la promotion

− Rencontres avec des médecins, IDE, pharmaciens, MK…

− Rencontres avec les SAD, SSIAD, CCAS, MDS, HAD, Accueil

de jour, EMA, mandataires judiciaires…

• Acculturation du territoire à la démarche parcours

− Sensibilisation / Formation des acteurs

� Initiale (fac, IFSI, STAPS…)

� Continue (ANDPC…)

� Locale (SSIAD, SAAD, auxiliaires de vie…)

� Définition d’un nouveau métier

− Identification d’une stratégie de communication

� Au niveau local / régional

− Relations avec les acteurs de la formation

− Mise en place d’outils communs et numériques (MSS…)

− Identification des leviers organisationnels

− Implication des usagers


20

2.4 Comment sont organisées les CTA ?

Les coordinations territoriales d’appui (CTA) ont été bâties sur des dispositifs existants dans les

territoires expérimentateurs afin de ne pas créer de structures en doublon. La responsabilité de

l’organisation et de la mise en œuvre des missions de la CTA a été confiée à des acteurs différents

selon les territoires1. Il en résulte des CTA très différentes les unes des autres.

Pour autant, le processus générique d’intervention et les outils mobilisés sont en grande partie

commune.

Une brochure décrivant l’organisation de chacune des CTA en place à mi-2017 a été réalisée en

septembre 2017 par l’ANAP.

Les présentations et les

échanges qui ont eu

lieu pendant l’année

ont permis d’identifier

les freins rencontrés et

les leviers mobilisés

pour une meilleure

organisation de la CTA.

1 exemples de structures pilotes : Centre local d’information et de coordination gérontologique, Maison

départementale de l’autonomie-Département, Centre communal d’action sociale, association gestionnaire de

réseau, groupement de coopération sanitaire, Centre hospitalier.

Principaux leviers mobilisés

Une dynamique de coopération

Un « leader » qui fédère le travail en proximité / une coordinatrice identifiée et légitime autour des professionnels

La priorisation des appels émanant des professionnels de santé

La complémentarité et l’articulation des missions des dispositifs

Le lien avec les centres hospitaliers de proximité

Des actions de communication sur la CTA et le N° unique

Des actions de communication sur la prévention auprès des aidants

Principaux freins évoqués

Un système d’information peu efficient et/ou l’utilisation de plusieurs logiciels

Un changement des pratiques pas toujours simple à intégrer

Une acculturation des secteurs sanitaire, médico-social et social

Un manque de processus formalisés

La présence de plusieurs tutelles pour les porteurs, chacune ayant des attentes différentes, par exemple en termes de reporting

Des outils et des organisations à faire évoluer

L’éloignement géographique des professionnels qui complique leur mobilisation


ANNEXE 4

Remontées des ARS sur des bonnes pratiques

(Exemples de l’ARS Hauts de France sur la iatrogénie et ARS Grand Est sur l’hébergement temporaire)


Actions autour de la prévention du risque iatrogénique dans le PAERPA des Hauts de France

A partir du diagnostic territorial qui a intégré un travail approfondi sur la poly prescription et les prescriptions inappropriées de la région (publié au travers de deux articles en anglais), il a pu être démontré que le territoire pilote PAERPA était l’un des plus à risque iatrogénique. Ainsi des actions spécifiques et innovantes ont été élaborées afin de tenter de réduire ces risques et favoriser la bonne observance dans le cadre de travaux pluri professionnels et entre secteurs de prise en charge :

– Le lien ville-hôpital par la conciliation médicamenteuse : Au sein de l’équipe mobile hospitalière, une IDE formée à la gériatrie repère les personnes âgées hospitalisées les plus à risque et propose au médecin traitant la mise en place un PPS renforcé sur les médicaments. Ce PPS est réalisé en sortie d’hospitalisation. Une conciliation médicamenteuse est réalisée par le binôme pharmacien/gériatre de l’équipe mobile hospitalière dont les résultats sont transmis à l’officine de ville pour sécuriser la prise du traitement adéquat dès la sortie. le pharmacien d’officine effectue le jour de la sortie un entretien pharmaceutique avec le patient pour réexpliquer le nouveau traitement et si nécessaire une revue de la pharmacie du patient à domicile. Il effectue aussi un suivi à 4 semaines pour s’assurer de l’observance. Si besoin, en sus l’IDEL effectue le suivi de l’observance et le pilulier à domicile sur demande du médecin dans le PPS. Ce dernier peut aussi proposer au patient en difficulté avec cette révision, un programme d’ETP.

– Le lien hôpital-EHPAD-ville avec des téléconsultations ou télé-expertises de révision

thérapeutique : des EHPAD, avec accord du médecin traitant, sur des critères et protocoles fixés au préalable peuvent demander cette révision avec accès à un couple gériatre/pharmacien. Au démarrage des classes thérapeutiques avaient été déterminées mais étaient trop complexe pour l’EHPAD. Les critères ont donc été fixés plus en lien avec les constats au quotidien des professionnels des EHPAD : par exemple chutes à répétition, modification de l’humeur ou du comportement, difficultés de prise liées à la forme galénique. Une autre modalité est de préparer le retour en EHPAD post-hospitalisation avec l’équipe mobile qui peut expliquer à l’EHPAD les contraintes et raisons des changements thérapeutiques opérés pour qu’ils se pérennisent.

– Les nouvelles pratiques en ville avec le déploiement de l’éducation thérapeutique (ETP) par les

libéraux avec l’adaptation d’OMAGE (Pr Legrain). Cependant l’éligibilité des personnes de 75 ans et plus du PAERPA semble une cible trop élevée pour cette ETP avec de nombreux problèmes de compréhension, des troubles sensoriels, des difficultés de déplacements : autant de facteurs qui limitent le développement et l’impact de cette action sans doute à réserver à des patients âgés plutôt avec une seule pathologie chronique et sans dépendance. Mais c’est aussi sans compter les difficultés des PSL à inclure cette action dans leur activité quotidienne et surtout à trouver la pluri professionnalité nécessaire aux risques ciblés (en ville il n’y a pas ou peu d’ergothérapeute, de diététicien, de psychologue clinicien,..).

L’hébergement temporaire en EHPAD : enjeux en sorties d’hospitalisation et en alternative à l’hospitalisation Métropole du Grand Nancy – Région Grand Est


Depuis plus de dix ans, le corpus juridique ne cesse de s’accroitre pour aider au développement de l’hébergement temporaire. Ces textes sont venus précisés les missions et objectifs de l’hébergement temporaire et ce dernier répond à des besoins très diversifiés. Ce séjour peut ainsi s’inscrire dans un parcours de vie où une articulation est parfois nécessaire entre vie à domicile et en institution. Cet accueil permet ainsi de bénéficier d’un accompagnement par des professionnels ; il peut permettre à l’aidant d’avoir du temps libre et ainsi prévenir les risques d’épuisement de l’aidant. Ce séjour peut aussi permettre de mieux préparer le retour à domicile après une hospitalisation. Malgré l’offre, des freins psychologiques et financiers persistent ; les opérateurs du territoire de la métropole du Grand Nancy ont décidé de s’emparer de ce dispositif et de le promouvoir. Un réseau de partenaires s’est ainsi créer autour de la mise en place opérationnelle du dispositif avec la CTA – Coordination territoriale d’appui du Grand Nancy co-porté par le réseau Gérard Cuny et le service PAPH du territoire (clic), le CHU de Nancy, les EHPAD.

Le partage d’information et la coordination des intervenants : deux facteurs clés de réussite

Dans cet objectif, un « mode opératoire » a été arrêté. Il définit le rôle et les taches des parties prenantes dans le dispositif. Co-construit, il est régulièrement mis à jour afin de tenir compte des évolutions de l’offre sur le territoire. Ce dispositif repose sur un engagement réciproque des EHPAD partenaires, du CHU et établissement de santé du territoire et de la CTA qui assure la sortie d’EHPAD et prépare ainsi le retour à domicile.

Afin de faciliter le partage d’information, la fiche de sortie d’hospitalisation a été développée ; elle rend compte d’une vision à 360° de la personne âgée. D’une durée de vie estimée à 3 mois, elle permet d’assurer un relai d’information notamment sur les conséquences de l’hospitalisation pour la personne.


Une fiche de liaison après intervention (de la cta) permet d’assurer le lien en sortie d’EHAPD pour le retour à domicile.

Un processus en place et en constante progression

Séjour en d’hébergement temporaire en sortie d’hospitalisation du 1er octobre 2014 au 30 novembre 2017(exploitation CTA). 80% des personnes retournent à domicile ; 9.5% rentrent en EHPAD, 8.3% sont hospitalisées pendant le séjour.

Des changements de pratiques à chaque étape.

L’implication des EHPAD dans le dispositif a engendré des modifications des organisations internes : accueil dans des délais rapides, projet de vie formalisé, lieu d’accueil identifié avec une équipe dédiée. C’est un changement important pour le personnel généré par le turn over des personnes


accueillies. Ainsi peuvent s’enchainer entrée et sortie pour des séjours allant de 8 jours à 25 jours. Les outils tels que le contrat de séjour ont aussi été adapté.


ANNEXE 5

Tableau synthétique de actions Paerpa

par territoire

Type d'outils Libellé des outils Nouvelle Aquitaine

(Bordeaux)

Bourgogne - Franche Compté

(Bourgogne Nivernaise)

Centre Val de Loire

(Lochois)

Ile-de-France (9ème

10ème et 19ème

arrondissements)

Nouvelle Aquitaine (Basse-Corrèze)

Grand Est (Grand Nancy)

Occitanie (Hautes-

Pyrénées)

Hauts de France

(Valenciennois-

Quercitain)

Pays de Loire (Mayenne)

CTAETPMutualisation infirmière de nuitsRepérage à 24H de la fragilitéSSIAD à horaire élargiePPSHébergement temporaire eHPAD

Programmes de prévention (chutes, dépression, nutrition)Formations des professionnels Télémédecine en EHPADRORMessagerie sécuriséeLettre de liaison ville-HopitalPrise en charge en SAAD renforcéeEquipes mobiles gériatrique intra et extra hospitalière

Ehpad hors les murs

infirmière dans les 24 à 48h suivant la sortie

ETP chute à domicile outil Lisa LIGO ETP staps

prevention suicide en EHPAD

equipe d'adaptation readaptation domicile

equipe souitne des aidants

Concil iation médicamenteuse entrée sortie d'hospit

ergothérapeute à domicile SI prevention

repit des aidants

Ssiad de nuit exclusif

disp de coordiantion de l 'aval SSr

equipe urgnces nuit ( retour securisé en sortie SAU

equipe mobile extra et intra

teleconsultation à domicile

equipe mobile geronto psy

action iatrogenie pharmarcie de vil le

equipe de prev des chute

Equipe mobile de psychiatrie du sujet âgé (EMPSA)

actvité physique et nutrittion

platefrome aplha 65

ergotherapeute reour domicile

extension plateforma allo PA

équipe mobile prevention depression

Outils territoriaux à l'initiative des terrioires et financés par

Paerpa

Outils avec financements

innovants dérogatoires

Outils avec appui au

déploiement dans le cadre de

Paerpa

Territoires Paerpa 1ère vague

Outils organisationnels

innovants

ANNEXE 6

Synthèse intermédiaire - Enseignements tirés des déploiements des outils

numériques dans le cadre des dispositifs pilotes PAERPA et de leurs usages dans le

cadre des parcours

Synthèse intermédiaire - Enseignements tirés des déploiements des outils numériques dans le cadre des dispositifs pilotes PAERPA et de leurs usages dans le cadre des parcours – V1 - Non-sensible interne

1/18

Synthèse intermédiaire - Enseignements tirés

des déploiements des outils numériques dans le

cadre des dispositifs pilotes PAERPA et de leurs

usages dans le cadre des parcours

2017-12-19

PAARC

V1

Classification : Non-sensible interne

Si le document est confidentiel, merci de remplir la liste de destinataire ci-dessous et d’ajouter le filigrane « CONFIDENTIEL » au document.

Destinataires internes ASIP Santé

Nom / Prénom Entité / Direction Nature de la diffusion

Rey-Arles Sabine PAARC Validation

Destinataires externes

Nom / Prénom Entité / Direction Nature de la diffusion

FARNAULT Alexandre DSS Avis

TOWNSEND Adeline DSS Avis

PROULT Elise ANAP Information

Documents de référence

Réponse à la lettre de mission : ASIP Santé_Réponse LM_PAERPA_Réf PAERPA_SD4 N D-2015.docx


2/18

1 Objet du document

Objet Etude des usages des services numériques mis à disposition dans les différents territoires de l’expérimentation PAERPA

Date 2017-12-19

La présente note vise à procéder à une synthèse intermédiaire de l’état des lieux, effectué par l’ASIP Santé, sur les usages des services numériques mis à disposition des acteurs de la coordination sur les territoires PAERPA, et notamment l’usage du PPS. Cette synthèse intermédiaire présente les premiers grands enseignements et premières recommandations établies à partir des visites « terrain » organisées au sein d’un panel de territoires pilotes représentatifs de la variété des modèles organisationnels, et notamment territoires pilotes de 1ère génération1. Ces visites « terrain », préparées en amont avec l’ARS et la CTA, visent, à travers les rencontres avec des acteurs de la prise en charge (professionnels de santé et travailleurs sociaux, de la ville et de l’hôpital, administratifs et professionnels de la coordination) à procéder à une évaluation qualitative des initiatives, réalisations, usages et pratiques sur le volet système d’information. L’ASIP santé a également souhaité compléter cette étude d’une étape d’approfondissement avec l’ARS et le GCS permettant d’élargir le spectre de l’étude par l’analyse de points tels que la stratégie régionale de e-santé et les interactions avec les programmes de parcours et services numériques associés. Enfin, une dernière étude complémentaire portant sur l’usage des messageries par les professionnels sociaux permet de disposer d’une représentation qualitative et quantitative sur l’utilisation du média messagerie dans les échanges des acteurs de la coordination avec leur écosystème professionnel dans le cadre du programme PAERPA.

Contexte :

Prévus par l’article 48 de la LFSS pour 2013, les parcours pilotes PAERPA s’adressent aux personnes âgées de 75 ans et plus dont l’autonomie est susceptible de se dégrader pour des raisons d’ordre médical ou social.

1 Issu de l’évaluation qualitative PAERPA rapport final DREES Sébastien Gand, Elvira Periac, Marie-Aline Bloch, Léonie Henaut


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Ces pratiques collaboratives innovantes reposent sur la coordination des professionnels du premier recours, pour favoriser le maintien à domicile des personnes âgées en évitant les ruptures de soins et les difficultés d’orientation dans le système de santé.

Le système d’information, s’il doit pouvoir répondre à des pratiques des professionnels, constitue un levier majeur dans l’optimisation de la coopération entre professionnels. Même si les orientations initiales du programme PAERPA privilégiaient un travail sur les processus de coordination en amont de la définition du système d’information, dès l’origine en 2014, les porteurs de projets ont, parallèlement mis en œuvre des composants SI minima accessibles à l’ensemble des professionnels de l’expérimentation, notamment dotés de fonctionnalités de production de document PPS. Les stratégies SI se sont par la suite inscrites dans une stratégie régionale plus large visant à construire des systèmes d’information notamment de coordination2 fournissant des services à la fois aux équipes d’appui à la coordination ainsi qu’aux professionnels de santé du premier recours et aux acteurs de l’appui médico-social.

Le premier retour d’expérience des territoires expérimentateurs réalisé par l’ASIP Santé fin 2016 a montré une orientation générale des différents dispositifs consistant à mettre en place des écrans de saisie du PPS (formulaires et listes déroulantes) pour outiller le processus de production du document PPS en particulier pour la coordination territoriale d’appui (CTA). Les différents intervenants de la coordination clinique de proximité (CCP), ainsi que les acteurs parties prenantes de la prise en charge, sont invités à utiliser cette application pour gérer les parcours, sans nécessairement de lien avec leur propre logiciel métier. Ce choix initial permettait de fournir à court terme les moyens de gérer un PPS dématérialisé comportant des données codées (a minima) pour fournir les indicateurs nécessaires au pilotage national des expérimentations et à la liquidation des prestations de coordination (celles-ci étant évaluées sur la base du nombre de PPS produits par la CPP).

Ces stratégies initiales nécessitaient d’évoluer vers une stratégie plus globale et ne pouvaient être recommandées en l’état aux territoires PAERPA de deuxième génération pour deux raisons :

• elles présentent des limites notamment sur le plan ergonomique (non intégration dans les logiciels des professionnels) avec pour conséquence un usage peu déployé en dehors des CTA ;

• elles s’inscrivent mal dans le cadre d’urbanisation des SI de coordination posé dans l’article D. 6327-10 du CSP (loi de modernisation du système de santé de janvier 20163) qui repose sur une plateforme équipée d'un système d'information unique partagé par chacune par chacune des composantes de la plateforme et accessibles par les professionnels au travers de leur propre système d'information.

C’est en partant de ces constats, partagés avec les parties prenantes nationales et régionales du programme PAERPA, qu’est apparue la nécessité d’une réflexion spécifique pour améliorer la gestion des PPS dématérialisés première génération, dans un double objectif :

2 Mise en œuvre des instructions n° SG/DSSIS/2016/147 du 11 mai 2016 relative au cadre commun des projets d’e-santé et n° SG/DSSIS/2017/8 du 10 janvier 2017 relative à l’organisation à déployer pour la mise en œuvre de la stratégie d’e-santé en région 3 Articles L1431-2, L6327-1 et L6327-2, L1434-12 et L1434-13, Décret d’application N°2016-919 du 4 juillet 2016 relatif aux fonctions d’appui aux professionnels pour la coordination des parcours de santé complexes.


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• apporter aux soignants et aux acteurs de la coordination un dispositif permettant la manipulation d’informations normalisées qui permettent le développement de fonctionnalités à valeur ajoutée (et notamment épidémiologiques) qui les aident dans leur pratique ;

• fournir aux pilotes de deuxième génération l’éclairage nécessaire pour profiter des enseignements tirés de l’expérience de la première génération de déploiement et les guider dans la définition de leur stratégie d’informatisation des PPS, en lien avec leur ARS.

A ce titre, deux objectifs ont plus particulièrement été assignés à ce bilan:

• capitaliser sur le retour d’expérience des dispositifs d’informatisation existants, leur intégration dans le schéma d’urbanisation régional avec un focus sur les PPS ;

• identifier les éléments de pédagogie qui pourraient être apportés aux fournisseurs de solutions (éditeurs) et à leurs clients (Responsable de CTA, professionnels de santé, professionnels de la coordination). En particulier, ce bilan a cherché à positionner les activités sous-tendues par la mission de coordination et les interactions entre les parties prenantes qu’elle nécessite, afin de mieux identifier les exigences SI afférentes. Ces éléments pourront alimenter le dispositif d’accompagnement des pilotes PAERPA deuxième génération et les acteurs de la coordination.


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2 Synthèse des grands enseignements de l’étude

1. Les différents territoires rencontrés présentent tous une plateforme numérique pour la création des PPS. En revanche, les fonctionnalités nécessaires à la coordination présentes sur ces plateformes sont extrêmement hétérogènes d’un territoire à l’autre. L’ensemble des territoires a en effet respecté l’esprit du modèle PPS élaboré par la HAS et la logique de construction sous-jacente (évaluation des problèmes, définition d’actions correspondantes) lors de sa dématérialisation (WebPPS à Tarbes, Plateforme PPS dans la Nièvre, Plateforme Covotem à Tours, PAACO-Globule à Bordeaux). L’accès à ce service se fait au travers d’un espace propriétaire dédié (directement depuis un lien web propre à la plateforme ou depuis la plateforme installée sur le poste. Il n’y a jamais d’accès à la plateforme à partir d’un autre logiciel auquel elle serait interfacée tel qu’un logiciel métier de médecine libérale ou un SIH). De fortes disparités et un niveau de maturité disparate ont été identifiés entre les territoires sur la complétude fonctionnelle des services numériques ; il y a ainsi deux types de territoires - ceux qui respectent a minima les recommandations HAS et ceux qui ont développé un portefeuille de services autour du PPS pour son application et son suivi opérationnel : à Bordeaux, la plateforme PAACO-Globule propose un large éventail de

fonctionnalités à ses utilisateurs de manière à favoriser la coordination et l’échange d’informations relatives au patient (outil de communication interpersonnel entre deux ou plusieurs professionnels de santé participant à la prise en charge du patient, journal patient/fil de vie type main courante, agenda et planification d’actions) ;

la plateforme COVOTEM à Tours propose, de la même manière, un portefeuille de fonctionnalités facilitant l’échange et la coordination entre professionnels de santé (système permettant l’envoi d’alertes lors d’évolutions sur les PPS et sur les plans d’actions associés, système de visio-conférence, fonctionnalité d’agenda partagé) ;

à Tarbes, en revanche, la plateforme WebPPS ne propose pas d’outils supplémentaires et complémentaires à la fonctionnalité de création des PPS (l’absence d’outils de suivi du PPS, d’outils d’échange entre les membres de la CCP a en effet été relevée par les professionnels de la coordination…).

2. Sur les différents territoires PAERPA, le socle de services numériques mis en place est par ailleurs relativement ambitieux, parfois incomplet, pas complètement adapté aux usages de la coordination et souvent cloisonné techniquement (aucun territoire n’offre une suite de services sans ruptures et interopérables avec les logiciels des professionnels de santé notamment). L’essentiel des informations gérées sous une forme structurée dans les solutions est parfaitement défini dans le volet de contenu PPS du CI-SIS. Pour autant, la majorité des applications ne sont pas conformes au modèle d’implémentation national 4(pas de publication du document au format CDA et utilisation de terminologies/nomenclatures propriétaires) ce qui explique leur faible niveau d’interopérabilité et donc leur moindre usage pour analyser les parcours des patients.

4 http://esante.gouv.fr/sites/default/files/asset/document/ci-sis_pps-paerpa_v1.0.5.pdf


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Malgré de réelles améliorations en termes de coordination et de décloisonnement des acteurs (notamment soulignées par les acteurs non professionnels de santé et les acteurs paramédicaux), les éléments précédemment cités restent des freins importants à l’utilisation quotidienne et en autonomie des services numériques et par conséquent, des freins au développement de la coordination à plus grande échelle. En effet, l’outillage numérique permet un suivi du patient documenté, d’éviter les ruptures dans la prise en charge par l’usage du téléphone ou fax, de connaitre mieux son parcours pour la continuité de sa prise en charge. Une offre et une utilisation extrêmement hétérogène des services nationaux de e-santé (DMP, MSS, ROR…) ont également été constatées ; il faut toutefois souligner que ces services sont bien connus et identifiés. Ils sont le plus souvent prévus mais non encore mis en œuvre à date. Aucun territoire n’offre la même complétude en termes de services numériques bien

que les processus métier soient sensiblement les mêmes. Les socles de services numériques proposés (plateformes et fonctionnalités associées, applications mobiles, MSS...) semblent aujourd’hui être à la recherche de leurs usages, ceci donnant ainsi l’impression que les cas d’usage et processus métier, n’ont, en amont, pas été encore suffisamment définis. Par ailleurs, les évolutions ultérieures des services numériques ne sont pas suffisamment adaptées aux usages en pratique. En l’absence d’une vision claire des processus métier et cas d’usage et de la cible en termes de systèmes d’information, au lancement du programme, le socle de services numériques proposés s’est construit au fur et à mesure et peut parfois donner le sentiment de s’apparenter plus à un empilement d’outils qu’à une suite logicielle répondant de bout en bout aux besoins des parcours et de la coordination, du signalement à la liquidation du PPS et à la facturation. Cependant, la connaissance plus solide des cas d’usage et processus métier acquise par les acteurs locaux au cours du programme permettra de retravailler le socle de services numériques proposés, de le rationaliser et de se concentrer sur le développement des services essentiels à la coordination (qu’il s’agisse de fonctionnalités clés ou d’interconnexions entre les outils). Ces travaux sont par exemple déjà prévus à Bordeaux, par la rationalisation de l’offre de services numériques en démarrant des usages avant d’offrir de nouveaux services ainsi qu’en réadaptant les services ou outils existants aux usages identifiés. Ainsi, à l’heure actuelle, aucun territoire n’offre un socle complet de services numériques ou « à l’état de l’art » ; les dispositifs étudiés ne s’appuient que rarement sur des annuaires d‘intervenants structurés pour aider à la sélection des acteurs parties prenantes du plan d’action et à l’enregistrement de leurs données d’identification et de leur coordonnées, les annuaires utilisés sont rarement reliés et alimentés par le RPPS, Adeli, le ROR, la messagerie sécurisée de santé n’est pas toujours proposée, les liens avec le DMP inopérants…

Enfin, le cloisonnement technique (absence d’interface entre les services et les logiciels des PS et d’intégration des données : « interopérabilité technique et sémantique ») entre les outils ne favorise pas l’adhésion et la coordination par les services numériques. A titre d’exemple, les services gestionnaires de la production de documents comme le PPS dématérialisé, ne sont pas interopérables, ce qui ne permet pas l’intégration du PPS dans les outils métiers des médecins libéraux et dans les SIH, la messagerie sécurisée de santé n’est que rarement associée à la plateforme ou aux logiciels métier (voire parfois non compatible avec les logiciels métier ou les plateformes) ;


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3. Les acteurs de la coordination des territoires PAERPA valident la démarche mise en place

en termes d’informatisation des PPS : Malgré l’absence de recommandations nationales sur ce sujet au lancement du programme, sur l’ensemble des territoires, le PPS a fait l’objet de travaux importants entre la CTA, l’ARS et le GCS et les acteurs de la prise en charge. La plupart des territoires a privilégié la co-construction du PPS avec les acteurs du terrain notamment à Tours, en Nièvre, et à Tarbes. Cette co-construction est de notre point de vue, primordiale pour assurer la formalisation d’une solution simple, ergonomique, adaptée aux usages et besoins des professionnels de santé et en faciliter l’appropriation et l’adhésion par les professionnels de santé, usagers cibles.

4. En revanche, l’adhésion des professionnels de santé aux outils numériques mis en place

reste lente sur la plupart des territoires. Une dichotomie importante a été constatée au sein des différents territoires, dans l’utilisation régulière des services numériques par les professionnels de santé qui sont souvent à l’initiative de la constitution du PPS et les non-professionnels de santé qui utilisent quotidiennement les services numériques mis à disposition dans une optique de collaboration et de coordination. Les services numériques ne sont utilisés aujourd’hui que de façon minimale par les professionnels de santé, beaucoup d’échanges et de communication utilisant encore les canaux de communication historique (téléphone, fax et rencontres physiques). Les services numériques ne sont donc pas encore entièrement adoptés par les utilisateurs finaux. Les acteurs administratifs et les travailleurs sociaux sont, quant à eux, les utilisateurs les plus assidus des services numériques et par conséquent les réels acteurs de la coordination, prenant souvent le rôle que devraient occuper les outils numériques, de collaboration et de coordination (quand ils sont eux, usités) dans les interactions avec les professionnels de santé. Les professionnels paramédicaux et non professionnels de santé soulignent en effet les premiers apports extrêmement positifs du programme et des outils numériques proposés (moins de cloisonnement entre les métiers, relative amélioration de la circularisation de l’information). L’utilisation des services numériques mis en place dans le cadre du programme PAERPA par un nombre plus important de professionnels et notamment par un nombre plus important de professionnels médicaux se heurte ainsi à de nombreuses contraintes : une informatisation des professionnels de santé toujours en cours. L’ensemble des

territoires rencontrés fait part de difficultés d’utilisation des outils numériques liées à un équipement extrêmement hétérogène des professionnels de santé (notamment médecins libéraux) en matériel informatique et services numériques types MSS ;

des territoires confrontés, dans leurs zones rurales, à des problématiques de réseaux, « zones blanches », véritable frein à l’utilisation des outils, notamment en mobilité ;

une multiplication des services numériques mis à disposition (sans vision globale) sur certains territoires freinant la lisibilité des dispositifs et n’aidant pas à l’adhésion aux outils de la part des professionnels de santé. Une adhésion plus forte a en revanche été soulignée lorsque l’ensemble des professionnels mobilisés sur un territoire, sur un ou plusieurs programmes, utilisent un même outil (ex : PAACO à Bordeaux utilisé pour l’ensemble de la région Nouvelle Aquitaine) ;

une multiplicité de services numériques utilisés par chaque professionnel de santé pour son travail quotidien. Sur l’ensemble des territoires, les professionnels soulignent le trop grand nombre d’outils à utiliser (logiciel métier, plateforme pour le PPS, DMP, messagerie personnelle / professionnelle / sécurisée…). Cette diversité et multiplicité d’outils est un frein évident à l’adhésion aux outils « institutionnels »


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(tels que le DMP, la MSS, la plateforme de production des PPS), ces derniers étant principalement considérés comme une contrainte administrative supplémentaire alors qu’ils devraient être considérés comme une aide à la prise en charge du patient sous toutes ses facettes (médicale, médico-sociale et sociale). L’urbanisation et l’interopérabilité entre services prennent ici tout leur sens, c’est-à-dire rendre visible l’usage possible de divers services et pouvoir faire communiquer les outils des professionnels.

5. L’ensemble des territoires s’est emparé de l’utilisation en mobilité de ses outils (notamment en ce qui concerne la plateforme de production des PPS). Ces travaux sont extrêmement positifs, l’utilisation des outils en mobilité étant demandée par l’ensemble des professionnels, et devraient ainsi concourir à une plus grande adhésion des professionnels aux outils et à une augmentation de leurs utilisations : Au sein des territoires ruraux, les professionnels de santé confrontés à des

déplacements en voiture, nombreux et chronophages, mettent en avant le besoin d’utiliser des outils en mobilité (possibilité de saisie au domicile du patient sur tablette ou smartphone, souhait d’utilisation d’outils tels que la reconnaissance vocale, la dictée numérique, les applications de scanner mobile…) ;

La plupart des territoires a mis en exergue la problématique de la mobilité et certains ont par ailleurs déjà engagé des travaux sur ce sujet : à Tours, la plateforme COVOTEM proposera fin 2018 une application mobile, à Bordeaux, PAACO-Globule est déjà disponible via une application mobile dédiée etc.;

Certains territoires, par ailleurs confrontés aux problématiques de zones blanches, ont également engagé des travaux sur la mobilité à travers la mise en œuvre d’un mode désynchronisé permettant le travail à distance et l’enregistrement des données dès lors que l’appareil est à nouveau connecté à un réseau. Ce mode désynchronisé est par exemple déployé sur le territoire de Tours. Les outils bureautiques sont parfois utilisé par défaut pour saisir une prise en charge avant que celle-ci ne soient réintégrée de manière asynchrone dans l’outil de coordination (ex : Tarbes).

6. Le socle de services déjà existant pourrait facilement évoluer pour faciliter la coordination avec les acteurs de la coordination non membres de la CCP et permettre ainsi un accroissement des usages et l’intégration d’acteurs déjà identifiés mais relativement peu mobilisés tels que les acteurs hospitaliers. Tous les territoires sont confrontés à des difficultés, notamment lors des prises en charges hospitalières ou par des acteurs sociaux/aidants. Les matrices d’habilitation, les modalités d’accès aux dossiers mais également les manques de certaines fonctionnalités rendent difficile les interactions avec d’autres interlocuteurs (il n’existe, par exemple, pas de mode "Bris de glace" permettant aux acteurs de santé hors CCP de rechercher, entrer et enrichir les dossiers des patients PAERPA qu'ils prennent en charge et obligation d’interventions humaines systématiques pour l’ouverture des droits sur un dossier, obligation de créer des doublons de patients / de dossiers à l’hôpital fusionnés a posteriori par la CTA…).

7. Le socle d’outils numériques lié au programme trouve difficilement son / ses modèles de déploiement : Tous les territoires sont actuellement à la recherche d’un ou plusieurs modèles de déploiement permettant une bonne appropriation des outils. Les difficultés semblent liées, entre autre, au fait que les modalités de mise en œuvre technique des outils soient relativement lourdes et/ou chronophages pour les professionnels de santé lorsqu’elles


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s’ajoutent aux outils existants (ouverture de droits, installation de la plateforme sur le poste du professionnel de santé…). Ceci plaide pour rendre les services interopérables entre eux. Les difficultés sont également liées aux modalités de prise en main des outils, chaque professionnel de santé devant faire l’objet d’une phase de formation et d’accompagnement à la prise en main pour être en mesure d’appréhender des nouveaux outils ou des nouvelles couches de services (la co-construction des services saluée sur certains territoires tels que la Nièvre ou lors de la formalisation des PPS pourrait contribuer à une pré-conduite du changement facilitant les modalités de déploiement ultérieure).

8. Les outils opérationnels (plateformes de production des PPS) du programme PAERPA et les

outils de pilotage de la CTA (notamment outils de suivi de l’activité et de production des indicateurs), quand ils existent, sont souvent « cloisonnés » entre eux. Les membres des CTA doivent en général alterner entre plusieurs outils, faire des extractions voire des saisies manuelles pour être en mesure de retraiter les données et d’en extraire les statistiques, ce qui est chronophage et source d’erreurs. Des améliorations rapides de l’existant pourraient voir le jour avec la création de fonctionnalités de reporting sur les plateformes n’en disposant pas (comme à Tours) ou la création d’interfaces entre les outils de pilotage de la CTA et la plateforme PPS (comme cela pourrait être fait en Nièvre) de manière à éviter les ressaisies manuelles de l’ensemble des données. Ces évolutions auraient deux vertus ; éviter les pertes de données ou erreurs de saisies pour disposer d’informations fiables et de statistiques plus automatiques, mais également, concentrer les forces de la CTA sur des tâches d’accompagnement des utilisateurs, de promotion de l’offre de services de la CTA, d’animation de la communauté, en lieu et place du travail d’extraction et de ressaisie manuelle des données nécessaires au pilotage. Sur certains territoires, les GRADeS, maitrise d’ouvrage de ces projets ont mis en place des modalités de déploiement des outils auprès des professionnels (notamment Nouvelle Aquitaine)

9. Une utilisation des services et une culture de la coordination en cours de développement grâce au programme : l’utilisation des services numériques est étroitement liée à la volonté de l’acteur de santé d’interagir avec d’autres professionnels, acteurs de santé ou non, et d’entrer dans un processus de coordination. Or, il y a plusieurs facteurs qui sont aujourd’hui identifiés comme des freins potentiels au développement de cette culture et à l’accroissement de l’utilisation des services numériques : Les évolutions juridiques, notamment sur la notion d’équipe de soin, et donc le

partage d’informations sensibles, sont parfois inconnus des professionnels de santé qui privilégient donc l’utilisation d’autres canaux de communication (physique, téléphonique) que ceux offerts par les services numériques pour interagir avec les acteurs sociaux, les infirmiers ou les aidants,

Un certain nombre de non professionnels de santé, concourant à la prise en charge du patient pourraient être associé à l’utilisation des services numériques et aiderait à l’accroissement des usages (aidants voire famille et patient lui-même), en tant que promoteurs, et est aujourd’hui non couvert par le dispositif réglementaire.

10. Les territoires PAERPA semblent faire face à des difficultés pour apprécier le modèle économique du socle de services numériques mises en place. A l’heure actuelle, il semble complexe d’être en mesure de disposer d’une vision claire du modèle économique des outils numériques du programme PAERPA notamment en termes de coût au PPS, coût à l’utilisateur, ratio du retour sur investissement, effort d’investissement et taux d’utilisation…. Cette problématique semble particulièrement prégnante dans les territoires sur lesquelles le choix de mutualisation des plateformes et outils entre différents dispositifs a été fait. Il est


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en effet difficile de distinguer pour ces derniers, les investissements de construction du programme PAERPA uniquement de l’investissement de construction global.

Par ailleurs, la nécessité de voir émerger une offre industrielle conduit à interroger le modèle économique des SI de la coordination des soins. Le développement de ces offres nouvelles de service et d’outils SI doit s’envisager à travers des modèles économiques « clarifiés » sur une longue période ; en effet, il est indispensable de garantir une stabilité et des garanties fortes de pérennisation des données (personnelles et médicales déjà existantes dans les outils actuels) et des usages dans un environnement technologique et industriel fortement évolutif et « incertain ». Ce sera essentiellement l’usage qui permettra d’avoir un marché permettant de trouver cet équilibre économique. La possibilité de leviers financiers du type de la ROSP permettra également la solvabilité de l’expression de ces besoins.


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3 Synthèse des premières recommandations

1. Premières pistes de recommandation à partir de cette capitalisation pour une amélioration de l’existant : Un certain nombre de fonctionnalités existantes semblent intéressantes et mériteraient d’être capitalisées ou améliorées comme : la fonctionnalité de signature électronique et d'horodatage permettant de valider le

PPS ; la fonctionnalité de mode déconnecté pour le PPS puis resynchronisation entre le

poste local et la copie serveur ; la fonctionnalité d’agenda partagé (fait partie dorénavant du CI-SIS - cadre

d’interopérabilité) ; la fonctionnalité de fil de vie type main courante (carnet de liaison faisant partie

dorénavant du CI-SIS). Les points à améliorer sont de plusieurs ordres : les fonctionnalités de communication inter-personnelles de type one to one, one to

many ou many to many pour l’élaboration du PPS et l’échange entre professionnels lors des actions à décliner au profit du patient ;

les échanges avec les autres applicatifs types DMP, SIH, logiciels métier libéraux de manière à faciliter l’intégration des PPS ;

les fonctionnalités de workflow du PPS (cycles de validations, actualisations et suivis des PPS) pour mieux suivre les mises à jour, l’évolution de la situation du patient et faciliter la prise de connaissance des professionnels d’informations actualisées concernant les patients qu’ils prennent en charge et par conséquent faciliter la coordination.

Il convient de préciser que bien qu’il semble important de disposer d’une plateforme dont les fonctionnalités couvriraient les besoins de base de la coordination, de faire en sorte que l’outil proposé présente une réelle plus-value pour le « collaboratif », qu’il soit rendu intéropérable avec les outils des professionnels, et au préalable, qu’il est nécessaire de stabiliser et partager les cas d’usage et processus métier pour ensuite y associer des services numériques. A travers les différents territoires rencontrés, il apparaît clairement qu’un outil quel qu’il soit, complet ou non, à l’état de l’art ou non, s’il ne correspond pas à des besoins métier clairement définis, ne rencontrera pas ses usages. Or, si certain des besoins ont été exprimés, ils restent toutefois à préciser et l’expression se poursuivre. Qui plus est, sans intégration aux outils des professionnels, l’usage sera moindre.

2. Premières pistes de recommandation en termes d’initiatives à mettre en œuvre :

Les visites terrain et rencontres avec les membres des CTA, ARS, GCS et professionnels de la coordination permettent de mettre en lumière les axes de progrès en termes de mise en œuvre des services numériques : installer et pérenniser la démarche de co-construction des outils numériques et

capitaliser sur l’existant et les travaux déjà menés avec les professionnels de terrain (notamment lors des changements / remplacements d’outils existants) ;


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être vigilant sur la multiplicité des outils et la lisibilité des dispositifs et avoir à l’esprit l’uniformisation technique des dispositifs pour gagner en utilisabilité (notamment uniformisation technique des principes de connexion et authentification aux outils avec des travaux à mettre en œuvre sur des initiatives type « Single Sign On » -authentification unique d’un professionnel de santé au socle applicatif sur un portail unifié-) ;

mettre en œuvre des modalités d’identification/authentification dégradées pour les cas de connexion en mobilité où la réception est impossible et/ou le besoin d’authentification forte par CPS est nécessaire ;

faciliter l’intégration des données patients dans les logiciels métiers des professionnels et en cela poursuivre les travaux d’interopérabilité ;

généraliser les modes déconnectés et sécuriser les impacts technico/juridiques quant à la conservation de données de santé à caractère personnel dans des environnements sensibles (terminaux de communication personnels types tablettes ou smartphones non sécurisés pour l’hébergement de données personnelles ou de santé de tiers) ;

systématiser la mise en œuvre d’outils de suivi des actions liés à la création du PPS avec un système d’alerte ciblant les interlocuteurs adéquats (fait partie dorénavant du CI-SIS) ;améliorer l’efficience opérationnelle pour le pilotage des dispositifs par l’intégration des outils de pilotage/administration de la CTA à la plateforme opérationnelle de gestion des PPS, gestion des cas/patients ;

Et surtout, instruire les problématiques liées à l’accompagnement au changement relatif aux outils de remplacement, notamment en termes de reprise de données des outils existants et amenés à disparaître.

De la même manière, en matière d’utilisation des outils nationaux existants et d’interopérabilité avec les outils tiers, des évolutions peuvent être apportées aux services numériques du programme PAERPA : un recours plus systématique aux outils nationaux déjà existants, notamment

référentiels nationaux (ROR, MOS / NOS) devrait intervenir, qui permet de rendre cohérent l’usage des services numériques. Il est dorénavant nécessaire de se reposer sur des référentiels existants au niveau national et d’éviter d’en recréer de nouveaux. Les besoins visant à compléter les données des référentiels nationaux pouvant par ailleurs être portés auprès des instances nationales, il n’est aujourd’hui plus nécessaire de créer ses propres référentiels correspondant à ses besoins propres ;

le respect des référentiels nationaux permettra, par ailleurs, d’accompagner la mobilité des patients et la reprise de leurs données dans le cadre de leur mobilité géographique et leur inclusion dans différents dispositifs de parcours régionaux,

l’utilisation des outils nationaux passe également par l’accélération de la généralisation de la messagerie sécurisée de santé notamment dans les établissements de santé, de manière à faciliter et compléter les circuits de communication entre ville / hôpital et CTA ;

En vue de l’élargissement du dispositif PAERPA, tant en termes de territoires que de population concernées, une attention particulière devra être portée à l’identito-vigilance, ainsi que l’identification unique et univoque des patients à travers l’utilisation de Numéro d’Inscription au Répertoire pour l’Identifiant National de Santé (nécessité de se conformer au décret du 27 mars 2017 relatif à l’utilisation du Numéro d'Inscription au Répertoire national d'identification des personnes physiques comme Identifiant National de Santé),


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en termes d’interopérabilité des services numériques PAERPA avec des outils tiers, les travaux engagés y compris autour de TSN devront se poursuivre concernant les possibilités d’intégration des services numériques/données dans les logiciels métiers des professionnels de santé libéraux et des autres professionnels de la coordination (notamment services d’aide à domicile) et s’articuler avec la mise à disposition d’un espace numérique en santé en région visant à assurer la nécessaire cohérence régionale des outils (NB : des travaux préalables restent à mener sur les cas d’usage) ;

enfin, un certain nombre de leviers pourront être mobilisés de manière à accélérer les usages des aidants et patients par l’implication notamment dans les programmes tels que PAERPA et dans les services numériques associés.

Le chantier SI d’un projet parcours (PAERPA, mais aussi MAIA, réseaux, etc...) doit permettre une cohérence des organisations et doit reposer sur le respect d’un socle commun de services et de référentiels d’interopérabilité et de sécurité. Il est important d’utiliser des services génériques pour la circulation d’information et d’intégrer les services numériques dans les environnements métiers pour favoriser les usages. En effet, la tentation est forte de développer des outils de coordination spécifiques, mais il est préférable de privilégier des outils génériques et se recentrer sur un socle commun ; également, ces outils doivent être intégrés dans les logiciels des professionnels pour favoriser l’usage.


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Annexe 1 : Rappel des exigences SI du cahier des charges national relatif à l’extension du programme PAERPA

Mode d’organisation par définition pluri-acteurs, le parcours coordonné ne fonctionne que dans la mesure où chacun des contributeurs dispose de la faculté de partager et/ou d’échanger des informations, en toute sécurité, dans le respect des dispositions légales en vigueur. En effet, c’est la coordination des intervenants à toutes les étapes du parcours qui va permettre d’éviter les ruptures de parcours de l’usager, et la circulation des informations entre les acteurs en constitue le pilier principal.

C’est pourquoi le cahier des charges national préconise l’usage d’un ensemble d’outils communs, tels que :

• des documents de synthèse définis dans le CI-SIS : le PPS donc mais aussi, le volet de synthèse médicale (VSM) produit par le médecin traitant, le dossier de liaison d’urgence (DLU) fourni par l’équipe médicale de l’EPHAD, le document de sortie d’hospitalisation (CRH ou lettre de sortie) réalisé par les établissements de santé;

• des canaux de communication génériques (respectueux du cadre réglementaire en vigueur), présents dans tous les logiciels de santé: le DMP et les MSSs. En effet, la circulation des informations entre les différents intervenants (au-delà des acteurs de la CCP et de la CTA) est fondamentale pour assurer la continuité de la prise en charge, et ce tout au long du processus ;

• un répertoire des offres de santé du territoire, recensant les ressources sanitaires, médico-sociales et sociales disponibles. Il est mis en œuvre par la CTA ;

• des référentiels de pratiques communs, tels que la grille de fragilité, la grille d’aide à la décision d’initier un PPS (HAS 2014) et la check list de concertation, sont destinés à appuyer le développement du « travailler ensemble » et les pratiques collaboratives harmonisées au bénéfice des usagers. Ces référentiels sont promus par la CTA auprès de l’ensemble des professionnels du territoire, avec toutefois une priorité sur les acteurs de la CCP.

La contribution de ces différentes catégories d’outils dans la réalisation des activités de coordination des parcours est synthétisée dans le schéma ci-dessous :


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Annexe 2 : Services mis en oeuvre par territoire observé


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Métadonnées

IDENTIFICATION DU DOCUMENT

Titre : Synthèse intermédiaire - Enseignements tirés des déploiements des outils numériques dans le cadre des dispositifs pilotes PAERPA et de leurs usages dans le cadre des parcours

Auteur : PAARC Version : V1

Date de création : Date de création Date de dernière mise à jour : 2018-03-264

ARCHIVAGE

Durée d’Utilité Administrative : DUA (15 ans) Sort final : Diffusion DSS

VALIDATION ET DIFFUSION

Classification : Non-sensible interne Etat : Validé

Emetteur : PAARC Vérificateur : Nicolas Billaudé

Validation : Sabine Rey-Arles Date de validation : 2018-01-14

PROJET

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ANNEXE 7

Tableau de bord ANAP 3ème trimestre

Dernière mise à jour : 05/12/2017

Plans Personnalisés de Santé (PPS) validés par les coordinations cliniques de proximité Commentaires

NATIONAL

3ème trimestre 2017Sollicitations auprès des coordinations territoriales d'appui

(plateformes d’appui aux professionnels et usagers)

Interventions des coordinations territoriales d'appui

(plateformes d’appui aux professionnels et usagers)

Les premiers résultats positifs début 2017 sont en phase de consolidation et de légère croissance

sur le 3eme trimestre sur les principaux outils avec néanmoins un léger retrait des interventions

pendant la période estivale juillet aout autour des dispositifs d’appui à la coordination-

Plateforme /CTA.

En revanche, les sollicitations des professionnels de ville ne cessent de croître venant à confirmer

l’insertion régulière de ces dispositifs dans les pratiques des professionnels de ville notamment.

Une phase de stabilisation des PPS est à souligner depuis 2 trimestres après une hausse

constante depuis 1 an. A noter, après une forte progression des actions d’hébergement

temporaire, celles-ci semblent avoir trouvé un niveau d’activité stabilisé et plus constante.

832 1037 1950 2377 1845 2299 2499 2180 2623 3848 34438243750

3734

7079 8577 8390 8691 975111073

108379194

154

248308

6241051 1026 1197

2137

32542647

2634

22

946872

15931691 1410 1424

1417

18822808

1652

2015-T1 2015-T2 2015-T3 2015-T4 2016-T1 2016-T2 2016-T3 2016-T4 2017-T1 2017-T2 2017-T3

Appui aux coordinations cliniques de proximité Info/Orientation PA et Professionnels

Appui aux établissements de santé Activ. aides sociales/adapt. logement

104

276

81

163190

104118

165153154

237

164

232205

162173181

113119

228196

155

228

293313

386

274

315

279280275288

11211784 1867

3356

59315360

6063 5847

7223

8580

6853

219

1424 1817

3413

35663288 4611

5917

7770

90239939

2015-T1 2015-T2 2015-T3 2015-T4 2016-T1 2016-T2 2016-T3 2016-T4 2017-T1 2017-T2 2017-T3

Nombre de sollicitations émanant des Personnes âgées ou de leur famille

Nombre de sollicitations émanant des professionnels

1 | 2

Activité des équipes mobiles de gériatrie

Activité des infirmier.e.s d'astreinte de nuit en EHPAD Nombre de séjours d'hébergement temporaire en EHPAD achevés

Nombre de personnes âgées ayant fait l'objet d'un repérage du risque de perte d'autonomie

dans les 24 h suivant l'arrivée en "Médecine Chirurgie"

Tableau de bord - PAERPA - T3-2017

0

497

1080 12021357

2709

32832940

3891

4603 4479

2015-T1 2015-T2 2015-T3 2015-T4 2016-T1 2016-T2 2016-T3 2016-T4 2017-T1 2017-T2 2017-T3

1911

3

50

65 6350

61

95 95 95

2015-T1 2015-T2 2015-T3 2015-T4 2016-T1 2016-T2 2016-T3 2016-T4 2017-T1 2017-T2 2017-T3

en sortie de court séjour achevé pendant la période

6 2 4

23 24 29 2634

2533

53

2015-T1 2015-T2 2015-T3 2015-T4 2016-T1 2016-T2 2016-T3 2016-T4 2017-T1 2017-T2 2017-T3

pour hospitalisation de l'aidant

60 39 47 92299 459 486

309598 536 619481 450

1378

29962650

3139

3573

27063057

2633 2646

2015-T1 2015-T2 2015-T3 2015-T4 2016-T1 2016-T2 2016-T3 2016-T4 2017-T1 2017-T2 2017-T3

Nombre d'interventions de l'EMG en extra hospitalier

Nombre d'interventions de l'EMG en intra hospitalier

3084

439

557

364409

465

275

459

688

1111

2781

368445

317 344

258191

473

646

989

2015-T1 2015-T22015-T3 2015-T42016-T1 2016-T22016-T3 2016-T42017-T12017-T2 2017-T3

Nombre d'appels aux IDE d'astreinte Nombre d'interventions des IDE d'astreinte

2 | 2


ANNEXE 8

Evaluation d’impact de l’expérimentation Paerpa –

Résultats préliminaires en 2016 (IRDES)

IRDES - Point d’étape sur l’évaluation nationale – décembre 2017

Evaluation d’impact de l’expérimentation Paerpa Résultats préliminaires en 2016

Zeynep Or, Damien Bricard, Nelly Le Guen, Anne Penneau

Institut de recherche et documentation en économie de la santé (IRDES)

14 décembre 2017


Evaluation de l’expérimentation Paerpa

Rappel des objectifs

L’évaluation d’impact au niveau national, confiée à l’Institut de recherche et documentation en économie de la santé (Irdes), a pour objectif d’apporter des éléments valides permettant d’apprécier les résultats des projets, au moyen de critères communs, en tenant compte de leurs spécificités territoriales et organisationnelles. Cette évaluation, suivie par un Comité national d’évaluation, doit permettre de mesurer la part des effets imputables aux projets Paerpa dans les résultats observés au regard des objectifs de Paerpa.

Principes et finalités de l’évaluation nationale

Le nombre et la diversité des acteurs, la variété des interventions déployées dans chaque territoire et l’hétérogénéité des territoires sélectionnés font des projets pilotes des expérimentations complexes. Face à cette complexité, l’évaluation nationale conçue par l’Irdes vise à :

1) porter une appréciation globale sur les résultats des projets, en tenant compte de leurs spécificités territoriales, au regard des objectifs de Paerpa au moyen de critères communs appréhendant la multiplicité des dimensions en jeu,

2) produire de l’information et des connaissances afin de comprendre les liens entre l’organisation des soins et services au niveau des territoires et les résultats en termes de recours aux soins, des différents parcours et des résultats observés dans les territoires,

3) faciliter le pilotage des projets avec une aide technique aux ARS et la Direction de la Sécurité Sociale (DSS) pour produire des indicateurs communs à partir des données disponibles au niveau national.

Dans cette optique, le protocole d’évaluation conçu par l’Irdes combine différentes approches qualitative et quantitative.

L’évaluation qualitative portée par une équipe d’EHESP-Mines Paris Tech-CNRS fournit des éléments sur la mise en œuvre des actions territoriales et le processus de déploiement en fin 2015-début 2016 avec l’objectif d’identifier les facteurs clés de succès des expérimentations locales et de dégager des points communs aux neuf territoires.

L’évaluation quantitative portée par l’Irdes comprend trois approches complémentaires : le monitoring (Atlas Paerpa, Irdes), les analyses dites T0 (Or et Penneau, 2017 ; Bricard et Or, 2017) et l’analyse d’impact (Figure 1). Nous synthétisons ci-dessous les résultats des travaux d’analyse d’impact.

IRDES - Point d’étape sur l’évaluation nationale – décembre 2017 2

Figure 1. Les composants principaux de l’évaluation quantitative

Méthodologie de l’évaluation d’impact

L’exercice d’évaluation d’impact est complexe car les territoires Paerpa sont de taille et de composition géographique hétérogènes (commune, département, agglomération et autres types de territoire) avec des caractéristiques socio-économiques et d’offres de soins qui leurs sont propres. De plus, Paerpa combine une série de dispositifs nationaux qui sont implémentés de façon hétérogène d’un territoire à l’autre. Nous distinguons plusieurs niveaux dans l’évaluation :

• l’évaluation globale de Paerpa (l’ensemble des dispositifs au niveau national) pour estimer un effet moyen dans le cas d’une généralisation,

• l’évaluation par territoire (l’ensemble des dispositifs dans un territoire), • l’évaluation d’un dispositif spécifique (Plan Personnalisé de Santé (PPS)).

Pour établir l’effet causal de Paerpa (l’impact de l’ensemble des dispositifs Paerpa dans un territoire) il est nécessaire de quantifier l’effet des nouveaux dispositifs par rapport à une situation de référence, qui peut être l’absence de l’intervention étudiée, et toutes choses égales par ailleurs, en tenant compte des nombreux facteurs de contextes qui peuvent aussi influer sur les résultats. Il faut donc estimer une situation contrefactuelle, c’est-à-dire ce qui aurait été observé si les mesures n’avaient pas été mises en place, et constituer un groupe de contrôle (ou témoin) ayant les caractéristiques les plus similaires possibles aux groupes d’intervention (territoires pilotes) avant le démarrage des projets (T0).

1) Evaluation de l’ensemble de Paerpa

Pour les analyses au niveau territorial, nous utilisons la méthode du contrôle synthétique qui permet de construire une unité de contrôle (témoin) comme la moyenne pondérée des potentiels témoins qui réunissent au mieux les caractéristiques de l’unité traitée (territoire). Ainsi, plutôt que de définir un seul territoire témoin par territoire, la méthode permet de construire, pour chaque territoire et pour chaque indicateur de résultat, un territoire « fictif » en pondérant plusieurs territoires témoins parmi un ensemble de témoins possibles. L’effet de traitement pour chaque unité traitée est la différence de résultats entre cette unité traitée et son contrôle synthétique (Abadie et al., 2010). Nous avons vérifié la robustesse de cette méthode innovante aux méthodes plus classiques et montré sa pertinence pour cette évaluation territoriale (Bricard et al., 2017).


2) Evaluation du dispositif Plan personnalisé de santé (PPS)

L’évaluation du PPS répond à une autre logique car elle identifie les bénéficiaires d’un dispositif spécifique concernant un nombre limité de bénéficiaires. Il s’agit d’estimer un effet moyen sur les traités, en prenant en compte le biais de sélection des patients qui ont bénéficié d’un PPS.

Notre méthode consiste en une analyse en deux étapes. La première étape de l’analyse nécessite de modéliser les déterminants individuels du recours au PPS au niveau des caractéristiques des patients. Cette étape permet de mieux comprendre la population qui a bénéficié de ce dispositif. Dans la seconde étape, il s’agit de modéliser l’impact du PPS sur les indicateurs de résultats Paerpa en prenant en compte les facteurs explicatifs de la sélection (observés et inobservés) estimés lors de la première étape.

Les tendances globales des indicateurs de résultats Sept indicateurs de résultats ont été définis dans le cadre de l’évaluation d’impact à partir d’une revue de la littérature et des objectifs de Paerpa. L’hypothèse générale du projet Paerpa est qu’une redéfinition des tâches et des pratiques des différents acteurs engagés dans la prise en charge des personnes âgées sur un territoire, avec l’appui de nouveaux outils de coordination, permettra d’adapter les parcours de soins des personnes âgées et de réduire les hospitalisations évitables, les recours aux urgences, la polymédication, etc. (HCAAM, 2011).

La Figure 2 présente les évolutions, entre 2014 et 2016, des indicateurs de résultats dans chaque territoire Paerpa par rapport à l’ensemble des témoins potentiels (les territoires en dehors de Paerpa). Globalement, dans les territoires hors Paerpa, les réhospitalisations à 30 jours, les hospitalisations non programmées et les hospitalisations évitables ainsi que les passages aux urgences non suivi d’hospitalisation ont une tendance à la hausse sur la période récente tandis que la polymédication continue, les prescriptions inappropriées et la durée cumulée de séjours ont baissé. Cette première description des tendances entre 2014 et 2016 sans contrôler des caractéristiques des territoires ni de leurs points de départ en 2013-2014 ne permet pas d’établir l’impact à ce stade des expérimentations Paerpa.

Les résultats d’évaluation d’impact au niveau territorial L’impact de Paerpa se mesure par la différence entre la valeur de l’indicateur pour le territoire Paerpa et son contrôle synthétique pour les années après la mise en place de Paerpa (2015, 2016). Le tableau 1 présente les résultats de l’analyse d’impact pour sept indicateurs pour les années 2015 et 2016. La première ligne indique le niveau de l’indicateur en 2014 et permet de constater que les territoires Paerpa ont des situations très variées en 2014 concernant les indicateurs de résultats étudiés. Les chiffres, en ligne 2 et 3, pour chaque indicateur correspondent à l’écart, en pourcentage, entre le territoire Paerpa et son contrôle synthétique (voir note de lecture pour un exemple).

Globalement, les résultats de 2015-2016 ne permettent pas encore de conclure à un impact Paerpa sur l’ensemble des territoires (dernière ligne, ensemble Paerpa) : il n’y a pas de différence statistiquement significative dans les résultats (pour aucun des indicateurs) entre les territoires Paerpa et le contrôle synthétique pour l’ensemble des territoires Paerpa en 2015 et 2016.

Les analyses par territoires permettent néanmoins de déceler certains effets significatifs dans certains territoires et pour les indicateurs de résultat les plus sensibles aux soins primaires. Nous observons notamment une baisse significative dès 2015 de la polymédication dans les territoires Paerpa d’Aquitaine et du Nord-Pas-de-Calais. Dans un contexte d’amélioration générale de ces indicateurs de polymédication, l’évolution est significativement plus favorable dans les territoires


Paerpa d’Aquitaine et du Nord-Pas-de-Calais que dans les territoires témoins. On constate aussi un impact significatif en Nord-Pas-de-Calais pour réduire la prescription inappropriée. La Lorraine est le seul territoire où le taux de recours aux urgences non suivis d’hospitalisations connaît une évolution favorable en comparaison des témoins (mais dans ce territoire on observe aussi une hausse plus forte des hospitalisations évitables que dans les territoires témoins). Dans deux territoires, Midi-Pyrénées et Bourgogne, on constate un impact significatif de Paerpa, mais seulement à partir de 2016, en termes de réduction des hospitalisations non programmées. En Bourgogne, on note également un effet Paerpa sur les hospitalisations évitables. En revanche, il n’y a pas d’effet visible de Paerpa sur les indicateurs de recours à l’hôpital (durée cumulée de séjour et réhospitalisations à 30 jours), quel que soit le territoire considéré.

L’effet plus précoce (dès 2015) dans les territoires Paerpa d’Aquitaine, de Lorraine et du Nord-Pas-de-Calais est cohérent avec le constat de l’analyse qualitative qui suggère que ces territoires sont des territoires de renforcement puisque la coordination des acteurs et l’offre de soins étaient plus favorables à l’initiation de Paerpa. En revanche, les résultats plus tardifs (en 2016) dans les territoires Paerpa de Bourgogne et de Midi-Pyrénées témoignent d’un déploiement de Paerpa dans un contexte moins favorable initialement, dit « Paerpa de construction ».

Les résultats d’évaluation PPS Les premières analyses d’impact du PPS se sont concentrées sur le recours à l’hôpital et le nombre de médicaments consommés par trimestre. Afin de mieux comprendre le profil des personnes qui ont bénéficié d’un PPS, une description des trajectoires de consommation de soins avant le PPS est réalisée.

L’analyse descriptive met en évidence que le PPS est réalisé le plus souvent au moment d’un pic de consommation de soins que ce soient pour les consommations hospitalières ou ambulatoires. L’analyse des trajectoires de soins l’année précédant le PPS permet d’identifier quatre profils distincts de consommation. Le premier regroupe les personnes âgées qui n’ont pas (ou peu) d’hospitalisations avant le PPS (~50 % des PPS). Leurs profils de consommations ambulatoires sont variés en termes de niveaux mais 10 % d’entre elles connaissent une hausse importante des dépenses ambulatoires l’année précédant le PPS. Le second profil regroupe les personnes avec au moins une hospitalisation dans l’année précédant le PPS, sans séjour en Soins de suite et de réadaptation (SSR) [24%] alors que le troisième profil correspond à ceux dont le séjour hospitalier est suivi d’un séjour en SSR (17%). Enfin, le quatrième regroupe 11 % des personnes âgées avec un PPS qui ont eu au moins un recours aux urgences non suivi d’hospitalisation l’année précédente.

La comparaison de la population PPS à la population de témoins (individus qui ont des caractéristiques similaires et qui n’ont pas bénéficiés du PPS) suggère que le PPS a permis de repérer les personnes âgées les plus fragiles, avec probablement des besoins de soins non pourvus car le risque d’hospitalisation est particulièrement fort l’année suivant le PPS pour la population sans historique d’hospitalisation. Le risque est même accru après le PPS pour la population traitée, ce qui suggère aussi qu’il persiste un biais de sélection entre les personnes avec un PPS et les témoins. Ce biais peut être lié au manque d’information sur le niveau de dépendance et le contexte social dans les bases de données médico-administratives. L’impossibilité de corriger ce biais rend l’évaluation difficile à mener et invite à la prudence dans les conclusions.

Pour les PPS qui suivent une hospitalisation, il n’y a pas de différence après le PPS en termes de recours à l’hôpital entre les deux groupes.


En revanche, l’analyse sur le nombre de médicaments (nombre de classes ATC) montre que le PPS a un impact pour réduire légèrement le nombre de médicaments (une baisse de 6 % par rapport aux témoins) lorsqu’on isole les personnes qui n’ont pas eu d’hospitalisation dans les quatre trimestres avant le PPS. Ces résultats préliminaires seront complétés par l’impact du PPS en 2017 (puisque la population concernée pourrait être amenée à évoluer) et sur d’autres indicateurs de résultats et selon les professionnels de santé engagés dans le PPS.

Synthèse des résultats

Globalement, nos analyses d’impact à ce jour ne permettent pas d’établir un effet moyen propre à Paerpa au niveau national.

Par contre, on constate des effets significatifs dans certains territoires sur les indicateurs les plus sensibles aux soins primaires (polymédication, prescription inappropriée, recours aux urgences, hospitalisations évitables et non-programmées).

Pas d’effet visible sur les indicateurs de recours à l’hôpital (durée cumulée de séjours et réadmissions à 30 jours).

Le PPS semble être un outil de repérage effectif pour identifier les cas les plus complexes qui ont besoin d’une prise en charge lourde, au moins dans les premières années de son introduction (2015-2016) avec un léger impact en termes de réduction de la consommation médicamenteuse, mais pas en termes de réduction des hospitalisations.

Limites

Il est important de noter quelques limites à prendre en compte dans l’interprétation des résultats préliminaires présentés ci-dessus.

Les résultats sont présentés à partir des données 2015-2016. Il se peut que cette période d’observation soit trop courte pour vérifier si des changements organisationnels ont des effets significatifs sur des indicateurs de résultats globaux. La montée en charge de certains dispositifs n’a été effective qu’en 2016 avec un déploiement visible en 2017 (voir les indicateurs de process). L’Irdes va finaliser les analyses d’impact en exploitant les données de 2017 pour consolider l’analyse.

Les analyses d’impact se sont concentrées sur des indicateurs de résultats qui sont en lien avec les objectifs de Paerpa et mesurables de façon homogène à partir des données administratives. Certaines dimensions clés telles que la qualité de vie des personnes âgées et des aidants qui peuvent être améliorées par des actions Paerpa ne sont pas considérées puisque nous ne possédons pas de mesures directes.

L’évaluation du PPS est particulièrement délicate à cause du manque de données sur les situations socio-économiques des individus concernés et sur leur niveau de dépendance.

Conclusion

En gardant à l’esprit ces limites, ces premiers résultats d’évaluation d’impact fournissent quelques enseignements intéressants sur les expérimentations Paerpa.

Premièrement, étant donné l’hétérogénéité de mise en place des dispositifs dans chaque territoire, il n’est pas surprenant d’observer un effet moyen non significatif sur l’ensemble des territoires. Il serait important de bien comprendre les pratiques locales dans les territoires où on observe un effet significatif pour mutualiser la connaissance sur les modes d’organisation efficaces.


Deuxièmement, ces premiers résultats semblent suggérer que les dispositifs Paerpa (y compris le PPS) ont permis de mobiliser les acteurs de soins primaires (dans la plupart des territoires) pour améliorer les prises en charge des personnes âgées les plus fragiles, mesurées par des indicateurs sensibles aux soins primaires.

En revanche, le manque d’impact visible sur les indicateurs hospitaliers dans tous les territoires interroge sur la possibilité de réduire les hospitalisations et les réadmissions, uniquement en améliorant la prise en charge en ville. Il serait légitime d’examiner les leviers d’actions pour améliorer les pratiques hospitalières et pour faire progresser la coordination ville-hôpital afin de faire évoluer Paerpa.

Bibliographie

Abadie A., Iamond A., Ainmuerller J.H (2010). Synthetic Control Methods for Comparative Case Studies: Estimating the Effect of California’s Tobacco Control Program. Journal of the American Statistical Association. June 2010, vol 105, No. 490, Application and case studies.

Bricard D., Or Z (2017). Réadmission à 30 jours après hospitalisation pour insuffisance cardiaque: une analyse de l’impact du suivi par le médecin généraliste, DT Irdes, à paraître.

Bricard D., Penneau A., Or Z. (2017). Evaluation d'impact des politiques territoriales: enjeux méthodologiques et solutions à partir de l'expérimentation Paerpa (Parcours santé des aînés), DT Irdes, à paraître.

Gand S, Periac E, Bloch MA, Henaut L. (2017), Évaluation qualitative Paerpa – Rapport final, Document de travail, Série Études et recherche, n°135, Drees, Mai 2017.

HCAAM (2011). Assurance maladie et perte d’autonomie. Contribution du HCAAM au débat sur la dépendance des personnes âgées. Rapport adopté à l’unanimité lors de la séance du 23 juin 2011

Or Z. dir. (2015). Atlas des territoires pilotes Paerpa. Situation 2012. Edition Irdes, Collection Ouvrages n° 1.

Or Z., Penneau A. (2017). Analyse des déterminants territoriaux du recours aux urgences non suivi d’une hospitalisation, DT n° 72 2017/09.

http://www.irdes.fr/recherche/equipe/bricard-damien.html

http://www.irdes.fr/recherche/equipe/penneau-anne.html

http://www.irdes.fr/recherche/equipe/or-zeynep.html


Table 1 : Estimations d’impact Paerpa : niveau des indicateurs en 2014 et écarts entre les territoires Paerpa et leur contrôle synthétique en 2015-2016 (%)

Durée cumulée de séjours

(jours/pa#)

Réhospitalisations à 30 jours

(/100 séjours)

Hospitalisations non programmées

(/100 pa)

Hospitalisations évitables (/100 pa)

Passages aux urgences non suivis

d’hospitalisation (/100 pa)

Polymédication continue (/100 pa)

Au moins une prescription inappropriée

(/100 pa) Aquitaine Valeur - 2014 3.3 16.9 20.9 3.9 9.8 23.0 33.8

Impact - 2015 +1.5% +5.0% +3.9% +4.6% -4.7% -8.0*** +1.7% Impact - 2016 +0.8% +2.2% +2.0% -7.7% -4.6% -9.2*** +4.0%

Lorraine Valeur - 2014 3.6 17.9 20.9 3.7 11.8 26.7 29.7 Impact - 2015 +7.3% +1.3% +2.8% +15.3%** -23.5** -1.2% -7.3% Impact - 2016 +5.0% +1.4% +4.4% +28.1%*** -23.1** -1.6% -5.2%

Nord-Pas-de Calais

Valeur - 2014 4.1 17.9 26.7 5.3 14.7 33.6 40.8 Impact - 2015 +5.9% +5.6% -0.5% -7.2% +5.7% -2.3%** -8.0*** Impact - 2016 +7.2% +1.2% +3.6% +5.3% +1.0% -3.1%* -9.6***

Ile-de-France Valeur - 2014 3.5 21.3 20.9 4.6 19.3 23.6 29.1 Impact - 2015 -4.2% -4.1% +2.6% +13.6% -1.3% +2.8% +1.3% Impact - 2016 +1.7% +5.8% +6.0% +6.4% +0.7% +1.4% -2.4%

Pays-de-la Loire

Valeur - 2014 4.2 18.0 25.4 5.3 14.2 21.3 28.8 Impact - 2015 +1.2% +1.6% -2.1% +4.0% -5.4% -1.6% -2.6% Impact - 2016 -0.8% +4.2% -1.7% -13.3% +2.1% -2.4% -2.1%

Centre Valeur - 2014 3.2 17.6 24.1 5.7 19.9 21.6 26.7 Impact - 2015 +2.9% +5.7% +3.6% +9.9% +1.8% +0.4% -3.6% Impact - 2016 +7.6% +9.9* +5.9% +6.2% +4.0% -0.6% -6.8%

Limousin Valeur - 2014 3.5 16.9 21.3 4.0 9.4 27.4 34.1 Impact - 2015 +5.7% +2.5% +4.0% +0.9% -10.0% +2.9% +0.2% Impact - 2016 +4.7% +4.1% -0.4% -7.0% -8.4% +2.2% +1.5%

Bourgogne Valeur - 2014 4.2 18.1 16.9 5.2 22.1 24.5 30.9 Impact - 2015 -5.9% +5.4% -11.6% -9.8% -4.7% +2.5% +4.2% Impact - 2016 -7.9% +1.5% -15.6%* -23.6%** -4.2% +1.4% +6.5%

Midi-Pyrénées Valeur - 2014 3.2 16.6 19.4 4.6 20.7 22.4 29.1 Impact - 2015 +7.7% -0.2% -9.9% +1.5% +4.1% -2.7% -0.6% Impact - 2016 +8.6% -2.3% -13.9%* -9.1% +1.2% -3.7% +0.0%

Ensemble Paerpa

Valeur - 2014 3.7 17.9 22.4 4.7 15.4 25.0 31.7 Impact - 2015 +4.7% +0.6% +0.1% +0.7% +1.2% -1.1% -2.5% Impact - 2016 +5.5% +0.9% +0.2% -3.4% -2.2% -2.1% -2.3%

# pa : personnes âgées. Les étoiles indiquent le niveau de significativité statistique des résultats (* < 10% ; ** <5% ; *** <1%). Note de lecture : pour chaque territoire et pour chaque indicateur, la première ligne indique la valeur de l’indicateur en 2014, la seconde et la troisième lignes donnent respectivement l’écart en pourcentage entre le territoire Paerpa et son témoin en 2015 et 2016. Exemple : en Aquitaine, 23 % des personnes âgées du territoire Paerpa étaient en polymédication continue (plus de 10 médicaments en continu) en 2014. Paerpa a eu un impact significatif pour réduire la polymédication avec un écart de 8,0 % en 2015 et de 9,2 % en 2016 par rapport à la valeur du territoire témoin.


Figure 2 : Taux d’évolution des indicateurs de résultats entre 2014 et 2016 sur les territoires Paerpa vs potentiels témoins (en %)

Note de lecture :

Dans les territoires témoins potentiels (hors Paerpa) la durée cumulée de

séjours a baissé de 2.5% entre 2014 et 2016. Les taux d’évolution varient

fortement en fonction des territoires Paerpa, allant d’une baisse de -7.1%

dans le territoire de Bourgogne à une hausse de 6.2% dans le territoire du

Centre.

Champs : personnes âgées de 75 ans et plus

Potentiels témoins : Territoires de 12 régions (9 régions Paerpa +

Champagne-Ardenne, Rhône-Alpes, Bretagne) auxquels ont été enlevés

les départements avec un territoire Paerpa


ANNEXE 9

Extrait d’enquêtes de satisfaction menées par des territoires pilotes auprès

des professionnels ou des usagers

Annexe 9 : Extrait d’enquêtes de satisfaction menées par des territoires pilotes auprès des professionnels ou des usagers

Dans le cadre de l’évaluation du programme Paerpa, 9 ARS ont menés, au cours de l’année 2017 et début 2018 et en étroite collaboration avec des partenaires (universités, conseils…), des enquêtes de satisfaction auprès de professionnels et 1 ARS auprès des usagers.

Son listées ci-dessous les évaluations faites par les ARS avec un extrait de l’avis de certains professionnels des territoires concernés :

• ARS Bourgogne Franche Comté : Evaluer l’impact de l’intervention de la CTA sur la vie quotidienne de la personne âgée et de son (ses) aidant(s) vivant à domicile (Evaluation qualitative auprès des familles –janvier 2017) :

Usager : « Des familles rassurées et soutenues ; une réponse concrète est trouvée ce qui soulage les aidants »

• ARS Nouvelle Aquitaine : Bilan et perceptive PAERPA DD Corrèze, mars 2017

URPS médecin " C’est un vrai service pour le domicile," ; Médecin du territoire : " je n'y croyais pas du tout et maintenant je travaille avec eux c'est efficace"; " Médecin du territoire : « en visite, je consulte le PPS avant d'entrer au domicile cela me permet de faire le point de façon très pratique au regard de ce qui est mis en place »

• ARS Hauts de France : Comité nationale PAERPA - « PAERPA dans le Département du Nord : retour d’expérience et enseignements » juillet 2017

Directeur d’EHPAD « ça bouscule les pratiques » ; Directeur d’EHPAD : « Dans l’ensemble ça s’est bien passé. Il y a une vraie dynamique aussi de travailler entre les différents établissements. Je trouve bien de décloisonner ce travail, au moins PAERPA c’est l’avantage d’ouvrir les établissements de secteur en secteur avec cet esprit de partenariat et cela permet que toute l’équipe de l’EHPAD soit concernée par le dispositif ». Ainsi, « il n’y a pas de différence de prise en charge entre les personnes âgées de l’Hébergement Temporaire PAERPA et les autres résidents »

• ARS Hauts de France : « Evaluations qualitative PAERPA sur le PPS : Dr Averlant , Dr Beuscart Novembre 2017 »

- Amélioration attendue de la prise en charge du patient

Médecin : «C’est quand même un bénéfice pour le patient je pense… le patient qui a été pris en charge par le PAERPA, il est quand même mieux pris en charge que sans le PAERPA »

- Attente d’une meilleure coordination des intervenants ambulatoires et hospitaliers.

Médecin : « c'est un suivi... un suivi qui est très intéressant non seulement pour le patient mais aussi pour les professionnels de santé dans le cadre de la coordination ».

- Communication autour de la mise à jour, évolution éventuelle du projet, retour sur efficacité,

Médecin : « Pas de piqûre de rappel depuis la première fois, cela a été présenté aussi sur le journal local de l’hôpital mais pour les nouveaux arrivants effectivement ce serait intéressant de leur en parler »

Professionnel de la CTA : « Je pense que ce serait intéressant de faire un point et de se présenter au personnel de l’hôpital»

- Ressenti des professionnels de santé libéraux concernant la mise en place et la réalisation des PPS conciliation médicamenteuse et multi risque :

« Projet apprécié et bien accueilli » , « amélioration prise en charge, expertise de conciliation, gain de temps , bonne communication initiale mais fait défaut au long cours », « Facteur limitant principal: le patient qui refuse de participer »

• ARS Ile-de-France : « Bilan PAERPA sur le territoire Parisien – Questionnaire d’enquête auprès des professionnels du territoire - 9-10-19èmes arrondissements - février 2018 »

ARS Pays de la Loire : « Le Projet PAERPA en PAYS DE LA LOIRE : Bilan à trente mois Premiers éléments de réflexion sur les évolutions » janvier 2018.

• ARS Nouvelle Aquitaine : « Evaluation qualitative du projet PAERPA sur le territoire d’expérimentation de la ville de Bordeaux –ARS Nouvelles Aquitaine Décembre 2017 »

«Le PAERPA, sous l’impulsion de la chef de projet PAERPA, a permis de poursuivre l’interconnaissance et le travail en co-responsabilité entre les acteurs du secteur social, médico-social et sanitaire »

URPS pharmaciens : « Ce projet favorise la communication entre les différents professionnels de santé et le monde médicosocial. Il favorise également la mise en œuvre d’une réelle réflexion autour du parcours patient ».

URPS médecins libéraux concernant CTA : « Communication rapide inter pro » « le PAERPA avec ses dispositions expérimentales n’a pas permis en cas de carence d’un des membres de l’équipe traitante de trouver facilement un remplaçant » ; «Rien n’a été prévu sur le territoire de Bordeaux pour faciliter le déplacement et le stationnement des acteurs du maintien à domicile ».

Sur la CTA bordelaise : « La plateforme CTA est probablement l’outil le plus efficace » « un guichet unique, un seul interlocuteur pour le renseignement et la prise en charge médicosocial », « une structure de coordination des acteurs du médical et du social, un gain de temps pour les professionnels de santé , une aide au maintien à domicile, une meilleure connaissance du rôle des uns et des autres entraînant une meilleure évaluation de la situation de la personne âgée »,

LE PARCOURS DE SANTÉ DES PERSONNES … · Depuis le début de la démarche « parcours des...

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