ÉCOLE RÉGIONALE D'INFIRMIERS ANESTHÉSISTES Centre Hospitalier Intercommunal POISSY-SAINT-GERMAIN-EN-LAYE

LE NOUVEAU-NÉ, LA FEMME CÉSARISÉE ET L'IADE :

Préserver le lien mère-enfant en SSPI

Travail d'Intérêt Professionnel pour l'obtention duDiplôme d’État d'Infirmier Anesthésiste

présenté et soutenu par

Fanny Bignon-Chassagne

Travail réalisé sous la direction de Promotion 2011-2013Delatroette Tiphaine

« C’est au moment de l’accouchement, lors de la tétée, dans les quelques heures qui suivent,

qu’on peut favoriser l’émergence d’un homme différent »Michel Odent

« De nos jours, ce que l'on est forcé de reconnaître, ce qui guide le comportement des uns et des autres,

c'est l'importance primordiale de la relation mère-enfant. »

Bernard Martino

REMERCIEMENTS

Je tenais à remercier toutes les personnes qui m'ont soutenues et encouragées pendant larédaction de ce travail :- L'équipe pédagogique de l'école de Saint-Germain pour avoir accepté cette thématique malgréson caractère « atypique », - Tiphaine Delatroette qui a pris du temps, régulièrement, pour me rencontrer, me guider et merecentrer, pour sa disponibilité et ses conseils, - Benjamin qui a supporté avec patience mes doutes, mes découragements, qui m'a aidée à toutmettre en œuvre pour que tout se déroule au mieux, et qui a toujours cru en l'intérêt de cetterecherche, - Yann et Yéléna, pour le temps que je ne leur ai pas consacré, - Ma mère et mes sœurs Sarah et Ysé pour avoir relu avec attention ce travail et avoir participé àsa cohérence et sa mise en page,- Cécile et Véronique pour leur soutien et leurs conseils bibliographiques, - L'association « IHAB » France et particulièrement Kristina Löfgren pour l'intérêt qu'ils ontporté à cette recherche, leurs réponses et leur invitation à la remise des labels « Ami des Bébés »- Deena et les femmes de l'initiative « Mon corps, Mon bébé, Mon accouchement » pour letravail qu'elles initient, pour leurs témoignages et leur enthousiasme à voir le monde hospitalierévoluer vers plus de respect des besoins de la mère et du nouveau-né, - Tous les IADE qui ont participé à l'enquête et qui ont, avec beaucoup de vérité, de spontanéitéet de simplicité fait part de leurs façons de faire avec les contraintes, les espérances, lesquestionnements qui sont les leurs, - Les cadres des services où l'enquête à été menée pour avoir facilité ma présence et libéré lesIADE le temps des entretiens.

SOMMAIRE

Constat ...........................................................................................................1Sécurité et bien-être, une alliance compliquée ..............................................2

I Aspects réglementaires : rôle IADE auprès de la femme césarisée et de son enfant .....3II Impératifs de la prise en charge d'une femme césarisée et de son enfant en SSPI .......4

A – La Césarienne ........................................................................................................4B – Rôle IADE et sécurité de la femme césarisée et de son enfant .............................4

1 – Les risques du post-partum immédiat chez la femme césarisée.........................5a – Le risque hémorragique ................................................................................5b – Les complications de l'hypertension artérielle gravidique ...........................5c – Le risque embolique .....................................................................................6d – Le risque infectieux.......................................................................................6e – La douleur......................................................................................................6f – Les risques de lésions d'organes de voisinage................................................7

2 – Les Soins et la surveillance de la femme césarisée en SSPI .............................73 – Les risques concernant le nouveau-né ...............................................................8

a – Le risque d'hypothermie................................................................................8b – Le risque de détresse respiratoire..................................................................9c – Le risque d'hypoglycémie .............................................................................9d – Le risque infectieux ......................................................................................9e – Le risque de malaise et de mort subite du nouveau-né (Mort inattendue du nourrisson )........................................................................................................10f – Le risque de douleur ....................................................................................10

III Lien mère-enfant et processus d'attachement ............................................................11A – Définition de l'attachement...................................................................................11B – L'éthologie et l'attachement .................................................................................11C – La psychologie et l'attachement ..........................................................................12D – Processus hormonal de l'attachement : de l'accouchement à la capacité d'aimer ; l'ocytocine, hormone de l'amour.................................................................................13E – Les compétences du nouveau-né au service de l'attachement .............................14F – Le processus d'attachement perturbé par la césarienne .......................................14G – Et pour le bébé ? ..................................................................................................15

IV L'enquête....................................................................................................................17A – Les modalités de l'enquête ..................................................................................17

1 – Les lieux...........................................................................................................172 – Population étudiée et période d'enquête...........................................................17

B – L'outil d'enquête...................................................................................................171 – Choix de l'outil.................................................................................................172 – Composition et objectifs de la grille d'entretien...............................................173 – Test de validation de l'outil...............................................................................18

C – Limites et biais.....................................................................................................18V Analyse.........................................................................................................................18

A – L'échantillon ........................................................................................................18B – Priorités de l'IADE autour de la césarienne .......................................................19C – Le vécu de la césarienne.......................................................................................19

1 – Le contexte ......................................................................................................202 – La séparation d'avec le bébé.............................................................................20

3 – Les croyances culturelles.................................................................................214 – Le type d'anesthésie .........................................................................................225 – Un mauvais vécu antérieur...............................................................................226 – L'ambiance dans l'équipe ................................................................................227 – L'absence du père.............................................................................................22

D – L'IADE et sa perception de l'attachement............................................................22E – Le rôle IADE dans le lien mère-enfant ................................................................24F – Les contraintes de la SSPI pour préserver le lien mère-enfant.............................24

1 – État de la mère et du bébé ...............................................................................242 – Activité en SSPI ..............................................................................................253 – Architecture / organisation .............................................................................254 – La sensibilité des personnes ...........................................................................265 – Le manque de formation .................................................................................276 – La relation anesthésie/obstétrique ...................................................................277 – Refus de la maman .........................................................................................288 – L'absence de lien avec la mère en pré-opératoire.............................................28

G – Les moyens à disposition de l'IADE pour préserver ce lien................................281 – Parler du bébé, rassurer, conseiller...................................................................292 – Favoriser le contact mère-bébé dès la salle de césarienne ..............................293 – L'installation : confort et intimité.....................................................................304 – Faire venir le papa ...........................................................................................315 – Récupérer et donner des nouvelles du bébé ....................................................326 – Favoriser une analgésie efficace / gestion de la sédation ................................327 – Faire des photos ...............................................................................................328 – Surveiller la maman et son bébé dans une autre salle......................................339 – La motivation...................................................................................................33

VI Conclusion .................................................................................................................34Vers un Hôpital « Ami des Bébés »? ...........................................................35

ABRÉVIATIONS

AVC : Accident Vasculaire CérébralBEH : Bulletin Épidémiologique HebdomadaireCNEMM : Comité national d'experts sur la mortalité maternelleCNRD : Centre National Ressource de lutte contre la DouleurDRT : Détresse Respiratoire TransitoireFR : Fréquence RespiratoireHAS : Haute Autorité de SantéHPP : Hémorragie du Post-partumHTA : Hypertension ArtérielleHATP : Hypertension Artérielle Pulmonaire IADE: Infirmier Anesthésiste Diplômé D'étatIHAB : Initiative Hôpital Ami des Bébés IDE : Infirmier Diplômé d'étatINVS : Institut National de Veille SanitaireINSERM : Institut National de la Santé et de la Recherche Médicale IVG : Interruption Volontaire de GrossesseMAPAR : Mise Au Point en Anesthésie- RéanimationMAR : Médecin Anesthésiste-RéanimateurMTEV : Maladie Thrombo-Embolique Veineuse OMS : Organisation Mondiale de la Santé PCA : Patient Control Analgésia SFAR : Société Française d'Anesthésie-RéanimationSFHH : Société Française d'Hygiène Hospitalière SOGC : Société des Obstétriciens et Gynécologues du Canada SSPI : Salle de Surveillance Post-interventionnelleTAP-Bloc : Transversus Abdominis Plane Block

En choisissant cette formation d'anesthésie, je pensais entrer dans un monde de hautetechnicité et de rigueur, un monde peut-être un peu mécanique. Je craignais de perdre cet aspectrelationnel qui m'est si cher. Je n'avais pas alors conscience de l'intensité des émotions qui sejouent au bloc opératoire. Et je n'avais pas encore réalisé qu'au fond des salles de césarienne,se vit une des relations les plus importantes qui soient, celle de la mère avec son nouveau-né. L'IADE, du fait de sa présence aux côtés de la femme enceinte, mais aussi de sa place au blocopératoire, a un rôle privilégié à jouer pour favoriser cette relation.

Constat

Au cours de mes stages, j'ai été très surprise de constater que les femmes césariséesétaient séparées de leur bébé pendant les deux heures réglementaires de surveillance post-césarienne. J'ai assisté à plusieurs césariennes, et j'ai découvert avec étonnement que la mère nevoyait son enfant que très peu de temps, à peine quelques secondes après « l'extraction ».Rapidement le nouveau-né est emmené pour des soins et ne reverra sa mère, dans le meilleurdes cas que deux heures plus tard. Ce temps peut largement s'accroître en cas de mise en place d'une analgésie par TAP-bloc parexemple, de suspicion de pré-éclampsie, etc.... L'attente de résultats d'analyse, la validation de lasortie par le médecin anesthésiste, la disponibilité de l'équipe de salle de réveil pour faire lessoins avant la sortie sont encore autant de facteurs qui peuvent augmenter considérablement cetemps de séparation.Même si cette surveillance est justifiée du fait des complications qui peuvent survenir à la suited'une césarienne, il me paraît cependant intéressant de se pencher sur les conséquences de cetteséparation mère-enfant.

Je me souviens d’une jeune mère, qui avait été césarisée en urgence dans la nuit, et quiétait en surveillance pour pré-éclampsie. Elle était restée plusieurs heures sans nouvelle de sesjumeaux (tous deux transférés en réanimation néo-natale). Quand je suis arrivée, elle était enlarmes et paraissait indifférente aux soins prodigués, comme absente. Personne ne pouvait luidonner des nouvelles de ses enfants, alors qu'il n'y avait que cela qui comptait pour elle. Et même si les femmes ne disent rien de leur angoisse, que sait-on de l'implication de cetteséparation, à un moment aussi important que celui de la naissance, sur le vécu de leuraccouchement et la relation avec leur bébé?

Des témoignages, comme celui que Deena1, qui a accouché par césarienne en 2010, m'aautorisée à publier, montrent à quel point ce vécu peut être difficile et perturber la relation futureavec l'enfant.

« On me dit que mon fils est sorti de mon ventre, mais ils l’emmènent immédiatement faire lespremiers soins. Je l’entends pleurer au loin, ce qui me rassure, mais je ne pourrais le voir que10 minutes après. Vu que mes deux bras sont attachés, je ne peux même pas le toucher. La sage-femme plaque sa joue contre la mienne, mais je suis tellement déçue par cette césarienne et sondéroulement qu’après une minute je l’ordonne de l’amener chez son père faire le peau à peauvu que je ne peux rien faire pour lui. Elle avait l’air très étonnée de ma réaction, mais arespecté mon choix. Après m’avoir « recousue », je suis encore restée 1h30 dans la salle d’éveilen observation. Je me sentais bien et j’ai demandé plusieurs fois de monter dans ma chambreparce que je ratais les premiers instants avec mon fils [...] mais ma demande a été ignorée àchaque fois. J’ai donc été séparée de mon fils pendant 2 heures.[...] Cette césarienne m’a laissédes séquelles psychologiques assez profondes. Jusqu’à aujourd’hui, je ne sais pas parler de la

1 Deena – Moncorps,monbébé,monaccouchement![en ligne]http://moncorpsmonbebemonaccouchement.wordpress.com/2013/01/29/17deena-2010-ottignies

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naissance de mon fils sans que les larmes me viennent aux yeux.J’ai beaucoup souffert du fait que je n’ai pas vu mon fils « sortir » de moi, j’ai eu beaucoup demal à établir un lien avec lui [...] La césarienne et le fait que je n’ai pas pu l’allaiter ont faitque je sombrais de plus en plus, sans parler du fait que je ne savais même pas m’occuper de lui[...]en rentrant à la maison. Une sage-femme à la maternité a remarqué que je faisais plusqu’un baby blues et a discrètement fait appel à une psychologue périnatale qui m’a un peuaidée à surmonter cette épreuve. »

Ainsi, je me suis interrogée sur la sensibilisation des IADE au lien mère-enfant et auxmoyens dont elles disposent pour le préserver. Je me suis aussi demandé si la protection de celien faisait partie de leur rôle et de leur champ de compétence.

Plusieurs motivations m'incitent à m'intéresser à ce sujet. Mon expérience de mère m'a faitprendre conscience de la spécificité de la relation mère-enfant, de sa fragilité, des difficultésqu'elle pouvait avoir à s'instaurer. J'ai réalisé que cet attachement n'était pas évident, qu'il seconstruisait dans la durée, dans la proximité, dans l'échange. Au cours d'une césarienne, quiconcerne souvent une grossesse ou un accouchement compliqué, plusieurs éléments peuventcompromettre cet attachement, et la séparation précoce de la mère et de son enfant contribue àaffecter d'autant plus leur relation . À l'heure où la césarienne concerne une naissance sur cinq en France, et où l'hôpital se veut êtreun lieu d'accueil de la vie, il semble essentiel de prendre en compte la manière de naître àl'hôpital et de tout mettre en œuvre pour que cette naissance soit la plus respectueuse possibledu bien-être physiologique et psychologique de la mère et de son enfant.

Sécurité et bien-être, une alliance compliquée

Ces constats m'ont fait prendre conscience que préserver la qualité du lien mère-enfant n'étaitpas facile pour l'IADE qui doit faire face à plusieurs contraintes. Il s'agit en réalité de garantir une surveillance médicale optimale de la mère et de son enfant,tout en leur permettant de rester en lien l'un avec l'autre, sans nuire aux autres patients ni àl'organisation de la SSPI.

« On peut se préoccuper du bien-être du nouveau-né tout en prêtant attention à sa sécuritéphysiologique, cela n'a rien de contradictoire »1

Pour nombre de personnels de santé avec lesquels la question a été évoquée (Médecinsanesthésistes, IADE, IDE, sage-femmes) la présence de l'enfant auprès de sa mère estincompatible avec les missions de la SSPI, complexe voire dangereuse pour la mère et pourl'enfant. Ainsi, il leur paraît très compliqué et souvent non souhaitable de faire venir un bébé enSSPI, notamment en raison des risques infectieux et d'hypothermie.

Si le lien mère-enfant revêt une telle importance, c'est parce qu'il est la base d'un processusprimordial qui se développe pendant la grossesse et après la naissance du bébé : le processusd'attachement. L' IADE, en facilitant la relation mère-enfant facilite de ce fait le processus d'attachement.

On peut alors se demander : Que peut faire l'IADE au quotidien, dans son travail en SSPI, pourpromouvoir l'attachement mère-enfant auprès des femmes césarisées ?

1 Dr Gisèle Gremmo Feger « Accueil du nouveau-né en salle de naissance » - Les Dossiers de l’Allaitement N° 51 - Avril-Mai-Juin 2002

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I Aspects réglementaires : rôle IADE auprès de la femme césarisée et de son enfant

D'après l'article R 6123-40 du code de la santé publique, les établissements de santépratiquant l'obstétrique « Assurent l'accouchement et les soins de la mère et du nouveau-né[...]dans des conditions visant à réduire les risques et permettant de faire face aux conséquences deleur éventuelle survenance »Également, ils « assurent le suivi postnatal immédiat de la mère et de l'enfant dans desconditions médicales, psychologiques et sociales appropriées. »

Une place est ainsi donnée à l'aspect psychologique et social du suivi postnatal de la mère et del'enfant avec un objectif de réduction des risques et des conséquences de leur survenue.Promouvoir le processus d'attachement permet d'améliorer la sécurité affective de l'enfant et lacapacité de la mère à comprendre ses besoins, et ainsi, de limiter les risques de maltraitance oude souffrance ultérieure en facilitant les interactions mère-enfant.

L'IADE, de par sa formation infirmière promeut la santé et l'autonomie du patient.

Le décret n° 2002-194 du 11 février 2002 relatif aux actes professionnels et à l'exercice de laprofession d'infirmier rappelle dans l'article 2 que :« Les soins infirmiers […] intègrent qualité technique et qualité des relations avec lemalade[…] Ils ont pour objet […] de protéger, maintenir, restaurer et promouvoir la santéphysique et mentale des personnes ou l'autonomie de leurs fonctions vitales physiques etpsychiques en vue de favoriser leur maintien, leur insertion ou leur réinsertion dans leur cadrede vie familial ou social »

Compte-tenu des conséquences à court et à long terme d'un trouble de l'attachement, il est durôle infirmier de tout mettre en œuvre pour promouvoir la relation mère-enfant. L'IADE, en tant qu'infirmier travaille dans la même direction, avec des compétencesparticulières stipulées dans le Référentiel de compétences du Diplôme d’État d’infirmieranesthésiste1:

« Compétence 3 : Mettre en œuvre et adapter la procédure d’anesthésie en fonction du patient etdu déroulement de l’intervention : 14 - Entretenir et adapter l’analgésie obstétricale Compétence 6 :5 - Former les personnels de la SSPI à la prévention, la prise en charge, lasurveillance et le traitement des risques liés à la période pré et post-interventionnelle 8 - Coordonner ses actions avec l’ensemble des professionnels intervenant en site d’anesthésie,de réanimation et en intervention d’urgence extra-hospitalière »

Aspects réglementaires de la surveillance des femmes césarisées en SSPI

Conformément aux articles D.6124-98 et D.6124-101 du code de la santé publique : « La surveillance d'une patiente consécutivement à une césarienne doit être mise en œuvre enprincipe dans une salle de surveillance post-interventionnelle. […] Les patientes admises danscette salle, sont prises en charge par un ou plusieurs agents paramédicaux . […] Pendant sadurée d'utilisation, toute salle de surveillance postinterventionnelle comporte en permanenceau moins un infirmier[…] ou infirmier anesthésiste […]. Le personnel paramédical est placé

1 Arrêté du 23 juillet 2012 relatif à la formation conduisant au diplôme d’État d'infirmier anesthésiste, Annexe II : Référentiel de compétences

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sous la responsabilité médicale d'un médecin anesthésiste-réanimateur qui intervient sansdélai. »

Comme en témoignent ces différents textes réglementaires, l'IADE a toute sa placeauprès de la femme césarisée. Responsable de la surveillance et de l'entretien de l'analgésie, ellel'accompagne du pré au post-opératoire. Ce rôle particulier favorise l'établissement d'unerelation de confiance et peut lui permettre de mettre en place les conditions nécessaires à lapromotion de l'attachement mère-enfant. Son rôle d'encadrement et de formation lui donnentégalement la possibilité de promouvoir l'importance du lien mère-enfant auprès du personnel deSSPI et de participer à la mise en place d'actions coordonnées entre les différentes personnestravaillant auprès de la femme césarisée et de son enfant. (sage-femmes, MAR, auxiliaires depuériculture etc..)

II Impératifs de la prise en charge d'une femme césarisée et de son enfant en SSPI

A – La Césarienne

La césarienne (dérivé du latin cædere : couper/inciser) est une intervention chirurgicalepermettant l'extraction du fœtus par voie trans-utérine. La pratique n'a cessé d'évoluer depuis lesannées 1950, permettant de faire de cette technique de sauvetage au départ, une chirurgie deplus en plus sûre et de plus en plus utilisée. Ainsi, elle peut être réalisée en urgence au cours dela grossesse, au décours d'un accouchement par voie naturelle, ou de manière programmée.

Depuis les années 1970, ses indications n'ont fait qu'augmenter et dans les pays de l'OCDE lestaux de césarienne sont passé de 14 % de toutes les naissances en 1990 à 26 % en 20091, ce quien fait une des interventions chirurgicales les plus fréquentes.Plusieurs raisons expliquent cette augmentation parmi lesquelles la réduction du risque del'accouchement par césarienne, la pression exercée sur les obstétriciens concernant laresponsabilité pour faute médicale, la commodité de la programmation de l'accouchement pourles médecins et les patientes. On retrouve également une augmentation de l'âge du premierenfant chez les mères ainsi qu'un accroissement des naissances multiples liées à la procréationmédicalement assistée pouvant générer un taux plus important de complications lors de lagrossesse ou de l'accouchement. La césarienne par convenance tend également à augmenter et serait évaluée entre 1 et 18 % 2 àl'échelle mondiale, avec d'importantes variations d'un pays à l'autre3.

B – Rôle IADE et sécurité de la femme césarisée et de son enfant

D'après l'INVS4, le taux de mortalité maternelle en France est estimé entre 8 et 12 décès pour100 000 naissances vivantes. Un tiers de ces décès survient dans les 24 h du post-partum5, etprès de la moitié est considérée comme évitable.

1 OCDE (2011), « Panorama de la santé 2011 : Les indicateurs de l'OCDE, Éditions OCDE ». http://dx.doi.org/10.1787/health_glance-2011-fr consulté le 30/12/2012

2 Société des gynécologues et obstétriciens du canada- http://www.sogc.org/media/advisories-20080625a_f.asp- consulté le 02/01/2013

3 M. Odent 2012- Césariennes : questions, effets, enjeux. Alerte face à la banalisation -Le Souffle d'or- Saint-Etienne-13-164 INVS – M.Sauvedo, C. Deneux-Tharaux, M-H Bouvier-Colle « Epidémiologie des morts maternelles en France de 2001 à

2006 » BEH thématique publié le 19 janvier 2010, p.10-145 INSERM-INVS « Rapport du Comité National d'Experts sur la mortalité Maternelle (CNEMM) »-2001-2006-- Enquête

Nationale Confidentielle sur les Morts Maternelles- p.5-44

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La césarienne est associée à un risque de mort maternelle du post-partum multiplié par 3,5 parrapport à un accouchement par voie basse. Selon l'HAS1 la fréquence des complications hémorragiques, infectieuses, thrombo-emboliqueset des ré-hospitalisations se trouve « significativement doublée en cas de césarienne ». La Société des Obstétriciens et Gynécologues du Canada (SOGC) affirme également que lacésarienne nécessite « une période de rétablissement considérablement plus longue et présentedes risques accrus de complications [...] Les césariennes accroissent également les risques liésaux grossesses ultérieures, rendant une autre césarienne encore plus probable »2

1 – Les risques du post-partum immédiat chez la femme césarisée

a – Le risque hémorragique

La césarienne en elle-même est une intervention hémorragique. Le saignement pendantl'intervention peut varier de 500 à 1000 ml, se poursuivre en post-partum et engager le pronosticvital de la patiente3.Particulièrement redoutées, les hémorragies du post-partum immédiat restent en France lapremière cause de mortalité maternelle, cas unique en Europe4.

Ses causes et facteurs de risque sont multiples et non identifiés dans 2/3 des cas, ce qui rend saprévention délicate. Toutefois, il est établi que la césarienne elle-même est un facteur de risque(par augmentation du risque de placenta prævia5, utérus cicatriciel6...)Face à cela, plusieurs recommandations ont été émises par l'HAS et la SFAR, parmi lesquelles,on retrouve une prévention pharmacologique des hémorragies du post-partum par la prescriptionsystématique d'ocytociques une fois la délivrance achevée, ainsi qu'une surveillance de 2 heuresen SSPI avec massage utérin pratiqué de manière préventive après la délivrance complète, etrépété régulièrement.

b – Les complications de l'hypertension artérielle gravidique

D'après le rapport du Comité National d'Experts sur la Mortalité Maternelle (CNEMM) dedécembre 20067, il s'agit de la deuxième cause de mortalité maternelle en France. Elle concerne10 à 15% des nullipares et 3 à 5% des multipares. L'hypertension artérielle gravidique se définit comme une hypertension supérieure à 140/90mmHg survenant à partir de 20 semaines d'aménorrhée et jusqu'à 6 semaines aprèsl'accouchement. Elle peut se compliquer de pré-eclampsie, d'hémorragie cérébrale, d'AVC, d'éclampsie, deCIVD, de Hellp syndrome etc... complications engageant le pronostic fonctionnel et souventvital de la patiente.

1 H.Fernandez « Recommandations pour la pratique clinique -Hémorragies du post partum immédiat » -HAS- novembre 20042 N. Wright- « Les césariennes, dont le taux est en hausse, font encourir des risques à l’accouchement et exercent une grande

pression sur le système de soins de santé, selon des obstétriciens canadiens »-25/06/2008 -Société des Obstétriciens et Gynécologues du Canada- http://www.sogc.org/media/advisories-20080625_f.asp - consulté le 02/01/2013

3 Les hémorragies du post partum concernent 25,8 % des décès maternels sur la période 2004-2006- INVS – M.Sauvedo, C. Deneux-Tharaux, M-H Bouvier-Colle « Épidémiologie des morts maternelles en France de 2001 à 2006 » BEH thématique publié le 19 janvier 2010, p.10-14

4 boisseau, ELhubat, MRaucoules-Aimé « Hémorragie du post partum » - http://www.sfar.org/acta/dossier/archives/ca98/html/ca98_22/98_022.htm - consulté le 31/12/2012

5 V. Tessier, F. Pierre- « Facteurs de risques au cours du travail et prévention clinique et pharmacologique de l’hémorragie du post-partum »-– recommandations pour la pratique clinique- novembre 2004 consulté 01/01/2013 http://www.has sante.fr/portail/upload/docs/application/pdf/HPP_rapport.pdf -HAS

6 O. Irion « Risques à long terme de l'accouchement par césarienne », Revue Médicale Suisse 2009 ; 5 : 2097-21017 « Rapport du Comité National d'Experts sur la mortalité Maternelle (CNEMM) »-2001-2006- INSERM-INVS- Enquête

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c – Le risque embolique

D'après la SFAR, « la grossesse représente un facteur de risque multipliant par 5 le risque deMTEV (Maladie thrombo-embolique veineuse) par rapport à la population générale. Lacésarienne, particulièrement lorsqu’elle est réalisée en urgence s’accompagne d’un risque 2 à5 fois supérieur de MTEV »1

En effet, la grossesse associe une stase sanguine liée à la diminution du retour veineux parcompression des gros vaisseaux par l'utérus gravide, une hypercoagulabilité sanguine persistantjusqu'à 6 semaines après l'accouchement, ainsi que des lésions de l'endothélium vasculairepelvien formant un point d'appel à la formation de thromboses. Ainsi, une prévention par le port de bas de contention est préconisée par la SFAR, ainsi qu'unemobilisation précoce et active des membres inférieurs. D'autres complications emboliques graves (embolie amniotique, thrombophlébite des veinesovariennes – plus fréquentes en cas de césarienne –...) sont également redoutées.

d – Le risque infectieux

D'après le rapport du Ministère de la Santé concernant les infections nosocomiales enFrance2, les infections du site opératoire concernent 2,6 % des césariennes et représentent lacinquième cause de mortalité maternelle3. En terme de morbidité maternelle, les complications infectieuses sont fréquentes aprèscésarienne : de l'infection de paroi, à l'endométrite (taux voisin de 3 % après césarienne),l'infection urinaire (allant jusqu'à 6 % des césariennes), en passant par les bactériémies ainsi quedes formes plus graves comme l’abcès pelvien, la fasciite nécrosante ou la thrombophlèbiteseptique pelvienne4-5.De nombreux facteurs de risque sont retrouvés parmi lesquels la césarienne réalisée en urgence,la rupture des membranes associée à un travail prolongé, un nombre excessif d'examensvaginaux durant le travail, l'anémie, l'obésité, le diabète...

Ainsi, la SFAR recommande une antibioprophylaxie après clampage du cordon pour ne pasmodifier la flore intestinale néonatale et réduire la toxicité éventuelle des antibiotiques sur lenouveau-né.

e – La douleur

Dans son rapport concernant l'analgésie post-opératoire après césarienne, la SFARindique que la douleur après césarienne peut être considérée comme forte avec une intensitémaximale pendant les 48 premières heures. Elle précise que cette douleur revêt une doublecomposante, à la fois somatique (liée à l'incision elle-même) et viscérale (liée aux contractions

1 Pierre-Yves Dewandre, Anne-Sophie Ducloy-Bouthors, Dan Benhamou, Frédéric J. Mercier - « Maladie Thrombo-embolique veineuse en post partum »-en ligne http://www.sfar.org/article/437/maladie-thromboembolique-veineuse-en-post-partum, consulté le 02/01/2013

2 Ministère de la santé et des sports (2009)-« Infections nosocomiales : nouvelles mesures de lutte et classement des établissements de santé et mise en place des indicateurs de sécurité du patient et de qualité des soins »- Dossier de presse du 21janvier 2009- p.4-10

3 G.Lévy – Comité National d'Experts sur la mortalité maternelle- « La mortalité maternelle en France:considérations épidémiologiques et cliniques (1999-2001) et recommandations »-BEH thématique 50-12 décembre 2006- p396-399

4 Recommandations de la Société Française d'Hygiène Hospitalière-« Surveiller et prévenir les infections associées aux soins- sept 2010 » - http://www.qualite-securite-soins.fr/ - consulté le 04/01/2013

5 Emmanuel Boselli, Lionel Bouvet et Dominique Chassard -Service d’anesthésie-réanimation, Hôpital Édouard Herriot, Lyon- « Antibioprophylaxie pour césarienne »- MAPAR 2008

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utérines)1. L'expression utérine réalisée en post-opératoire est un geste douloureux dontl'analgésie devra également être anticipée.

La prise en charge en SSPI permet donc d'évaluer la douleur et de mettre en place destechniques d'analgésie les plus efficaces possible pour répondre à la fois aux impératifs d'uneréhabilitation précoce, d'une relation mère-enfant préservée et d'une gestion optimale de ladouleur.

« L'analgésie post-césarienne est un élément essentiel à la réhabilitation. La difficulté est detrouver une méthode à la fois efficace sur les douleurs post-césarienne et n'interférant pas dansles activités maternelles (déambulation, allaitement...) »2.

Ainsi, la rachi-anesthésie, pratiquée à l'heure actuelle pour la plupart des césariennesprogrammées, semble être la technique la plus adaptée pour répondre à ces objectifs. Optimiséepar l'adjonction de morphine intra-thécale, elle ne modifie pas la réponse ventilatoire et offre àla fois la possibilité d'une réhabilitation rapide et d'une bonne qualité d'analgésie, avec desretentissements limités en terme de nausées, vomissements et prurit. L'analgésie multimodale (AINS permettant une réduction de la douleur au mouvement,paracétamol, infiltration cicatricielle d'anesthésiques locaux, TAP bloc voire PCA de morphineetc...) devra aussi être privilégiée en complément.

f – Les risques de lésions d'organes de voisinage

Des lésions d'organes de voisinage de l'utérus peuvent se produire de manière exceptionnelle :blessure de la vessie, des voies urinaires, de l’intestin ou des vaisseaux sanguins, nécessitant uneprise en charge chirurgicale spécifique.

2 – Les Soins et la surveillance de la femme césarisée en SSPI

Une surveillance de deux heures suivant une césarienne est recommandée en SSPI. Effectuée par un infirmier ou un infirmier anesthésiste sous la responsabilité d'un médecinanesthésiste, elle vise à détecter et prévenir les risques liés à la césarienne elle-même, au terrainde la patiente et à la technique d'anesthésie/d'analgésie mise en place. Régulière, la fréquence des examens (en moyenne toutes les 20 minutes) sera à adapter enfonction des facteurs de risque de la patiente. La surveillance sera retranscrite dans le dossiermédical et doit comporter3 :

• l'heure de l'examen et les constantes hémodynamiques (recherche d'une hypertensionartérielle gravidique, de signes de pré-éclampsie, de phlébite ou d'embolie, d'unemauvaise tolérance hémodynamique et clinique évocatrice d'une complication)

• l'involution, la consistance et la sensibilité utérine (globe utérin dit de « sécurité » c'est àdire utérus tonique et ferme situé au niveau de l'ombilic), pertes rouges fluidesinconstantes et sans caillot à l'expression utérine.

• la quantité et la nature des saignements (saignements actif ou non, présence decaillots...)

• l'examen de l'abdomen (douleur ou défense pouvant signer une lésion vésicale, un

1 H. Keïta-Meyer- « Analgésie postopératoire après césarienne » -sfar- http://www.sfar.org/acta/dossier/archives/dou06/html/d06_07/dou06_07.htm - consulté le 30/12/2012

2 J.Allyn, F.Mercier « Comment améliorer la réhabilitation post césarienne ? »- MAPAR 2006- Obstétrique-p 341-347

3 « Surveillance clinique et paraclinique du post-partum immédiat » – document du 01/03/2011 Université Médicale Virtuelle Francophone – consulté le 02/01/2013

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hémopéritoine....) et du périnée (présence d'un œdème, d'hémorroïdes, d'unhématome...)

• la diurèse ( risque de rétention urinaire majoré par l'anesthésie loco-régionale )• la douleur et son origine (EVA/EN avant et après un soin douloureux, efficacité de

l'analgésie )• l'évaluation de la levée des blocs moteurs, sensitifs et sympathiques en cas d'anesthésie

péri médullaire.

La SSPI, en plus d'être un lieu de surveillance est aussi un lieu de soins. Les traitements y serontréalisés selon la prescription médicale (oxytocine de synthèse, antalgiques, etc.)Avant la remontée en service, une toilette intime minutieuse sera réalisée ainsi que l' ablation dela sonde urinaire selon l'avis chirurgical.

3 – Les risques concernant le nouveau-né

a – Le risque d'hypothermie

Le nouveau-né est particulièrement à risque d'hypothermie. D'après le rapport de laSFAR concernant l'anesthésie du nouveau-né1, sa thermorégulation est limitée. Sescaractéristiques anatomiques facilitent la déperdition thermique (sa surface cutanée est plusimportante proportionnellement à son volume ce qui augmente les zones d'échange et de pertethermique, sa peau est également plus fine ce qui augmente la conductance cutanée). Sacapacité à produire de la chaleur est diminuée et sa réponse à l'hypothermie faible. Dans le rapport du Dr S. Dalmas2, il est stipulé que la zone de neutralité thermique(température à laquelle l'organisme ne lutte ni contre le froid, ni contre le chaud) de 28°C pourl'adulte est à 32°C pour le nouveau-né. De plus, la température critique, c'est à dire latempérature ambiante en-dessous de laquelle un individu ne parvient plus à maintenir satempérature centrale est à 1°C chez l'adulte et 23°C chez le nouveau-né. Cela signifie qu'unnouveau-né laissé nu dans une pièce à 23°C se retrouve dans la même situation qu'un adulte nudans une pièce à 1°C. Nous voyons là combien le nouveau-né est sensible à la température de son environnement etcombien le maintien de sa température centrale est important. En effet, l'hypothermie peut êtrerapidement délétère. Elle favorise les apnées, l'hypoglycémie, elle augmente la consommationd'oxygène, ainsi que les résistances vasculaires pulmonaires, provoquant un risque d'HTAP et deretour en circulation fœtale.

Partant du constat que la plupart des refroidissements des nouveau-nés surviennent dansles premières minutes après la naissance, l'OMS a établi une série de 10 mesures préventivespermettant de maintenir une « chaîne du chaud »3. Parmi elles, on retrouve notamment lecontact peau à peau (cette technique a été démontrée comme efficace pour empêcher les pertesthermiques du nouveau-né à terme ou prématuré4), l'allaitement à commencer dès que possible(apport précoce de calories permettant de générer de la chaleur corporelle) et le maintien de la

1 « Anesthésie du nouveau-né »- sfar- http://www.sfar.org/acta/dossier/archives/ca05/html/ca05_27/ca05_27.htm- consulté le05/01/2013

2 S. Dalmas « La température en anesthésie. Que faire chez l'enfant? »-JLAR -Journées Lilloises d'Anesthésie-Réanimation - 2005 http://www.jlar.com/Congres_anterieurs/JLAR2005/temp%20enfant.htm - consulté le 03/01/2013

3 OMS/Santé de la mère et du nouveau-né/Maternité sans riques « La protection thermique du nouveau-né : guide pratique » -1997- p1-22

4 Les conclusions de la Cochrane de 2003 vont dans ce sens et montrent que le contact peau-à-peau du nouveau-né avec sa mère,en l'absence de difficultés d'adaptation apporte des bénéfices sur le taux d'allaitement maternel , la régulation de la température

et de la glycémie, la diminution des pleurs et l'augmentation des scores d'attachement maternel précoces.- H.Pejoan« Mise au point sur les recommandations et les consensus en cours concernant les soins au nouveau-né bien portant en salle de naissance. » - http://www.lesjta.com/article.php?ar_id=1265 – consulté le 05/01/2013

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mère et de son enfant ensemble 24h sur 24.

b – Le risque de détresse respiratoire

La naissance par césarienne semble favoriser la survenue d’une détresse respiratoire, ced’autant que l’enfant naît avant 40 semaines d’aménorrhée. Lié à une résorption insuffisante du liquide pulmonaire du bébé, ce trouble se rencontre plusfréquemment lors de la césarienne programmée car les poumons du bébé ne sont pas compriméspar le passage à travers la filière génitale, comme dans un accouchement par voie basse. Deplus, si la césarienne est effectuée hors travail, le bébé ne bénéficie pas des mécanismeshormonaux facilitant la maturation pulmonaire. La Détresse Respiratoire Transitoire par défaut de résorption du liquide alvéolaire (DRT) outachypnée transitoire du nouveau-né se présente sous la forme d'une tachypnée associée à dessignes de détresse respiratoire d'apparition précoce. Elle évolue simplement avecl'administration d'une oxygénothérapie, voire d'une ventilation en pression positive mais peut secompliquer d'un pneumothorax. Elle nécessite cependant fréquemment une surveillance du bébédans un service approprié et perturbe de ce fait les premiers moments mère-bébé (séparationprolongée, absence de contact immédiatement après la naissance, stress...)

c – Le risque d'hypoglycémie

Chez le nouveau-né, les réserves en glycogène hépatique sont faibles, ainsi que celles entissus adipeux. De ce fait, la glycogénolyse, qui est le principal mécanisme de maintien de laglycémie en période postnatale, est limitée.

À la naissance, une série d'adaptations métaboliques vont permettre la régulation et laproduction du glucose, auparavant assurée par les apports transplacentaires.Le nouveau-né sain est habituellement capable de réguler sa glycémie, mais chez le nouveau-néprématuré ou en retard de croissance (ce qui peut être le cas lors d'une césarienne), les réservesen glycogène et en graisse sont trop faibles pour maintenir la glycémie et le risqued'hypoglycémie avec répercussion cérébrale est important (le glucose étant le principal substratdu métabolisme énergétique cérébral).

De même, une augmentation de la demande énergétique peut être responsable d'unehypoglycémie. Ainsi, il est important d'éviter toute situation de stress, d'hypothermie, d'hypoxie,d'infection ou de détresse respiratoire entraînant une augmentation du métabolisme cellulaireavec augmentation de la consommation de glucose. On veillera également à ce que le nouveau-né reçoive un apport énergétique suffisant par la mise en route d'une alimentation orale précoce(allaitement maternel ou lait artificiel)1.

d – Le risque infectieux

L'incidence de l'infection néonatale en France est de 1 à 4‰ naissances vivantes. Letaux de mortalité des enfants infectés est d'environ 10 % et les séquelles varient de 10 à 30 %2.C'est pourquoi une surveillance des nouveau-nés est préconisée pendant les 12 premières heureset maintenue si possible pendant 48h. En effet, 95 % des infections materno-fœtales surviennentpendant ce délai.

Toute détérioration de l'état de santé d'un nouveau-né, sans raison apparente fera

1 TM Berger, S.Das Kundu, RE Pfister, R Pfsiter, M Stocker, U Zimmermann - Guidelines de la Société Suisse de Néonatologie -Prise en charge des nouveaux-nés > 34 semaines avec risque élevé d'hypoglycémie ou hypoglycémie en salle d'accouchement et à la maternité http://www.neonet.ch/assets/pdf/2007_Hypoglykaemie_f.pdf – consulté le 13/01/2013

2 Recommandations pour la pratique clinique « Diagnostique et traitement curatif de l'infection bactérienne précoce du nouveau-né » ANAES- septembre 2002- p4-10

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suspecter une infection .

e – Le risque de malaise et de mort subite du nouveau-né (Mort inattendue du nourrisson )

D'après l'INVS1, la mort subite du nourrisson concerne le décès d'un enfant de moins de

un an, survenant apparemment pendant le sommeil, qui reste inexpliqué après des investigationspost-mortem comprenant une autopsie complète et une revue complète des circonstances dudécès et de l'histoire clinique2.Elle touche entre 200 et 300 nourrissons chaque année en France, majoritairement les garçons 3

et constitue la troisième cause de décès des enfants de moins de un an. Ces décès peuvent faire suite à des malaises. Quelques cas ont été recensés en post-partumimmédiat où des enfants ont été retrouvés morts par hypoxie, suite à un étouffement ou uneapnée réflexe (hypercapnie, hyperthermie) le plus souvent, dans les bras de leur mère, qui s'étaitendormie. De ce fait, il est recommandé de ne jamais laisser une mère et son enfant sanssurveillance en post-partum immédiat, d'autant plus si la mère a reçu des médicaments pouvantaltérer son état de conscience, comme cela peut être le cas lors d'une césarienne (Anesthésiegénérale, Benzodiazépines...).

f – Le risque de douleur

Des gestes douloureux peuvent être pratiqués chez le nouveau-né au décours del'accouchement (ponction glycémique au talon, aspiration, pose de voie veineuse en cas decomplication, etc...) Un influx nociceptif peut-être perçu chez le fœtus vers la 26 ème semaine de vie : toutes lesstructures permettant la détection et la transmission de l'influx nerveux sont fonctionnelles dèscette période. Il existe également une immaturité au niveau des systèmes inhibiteurs de ladouleur qui fait que celle-ci est probablement perçue de façon plus intense chez le nouveau-néque chez le grand enfant. De plus, on sait qu'une exposition répétée à un stimulus douloureux pendant la périodenéonatale peut majorer la réponse à la douleur plusieurs mois plus tard4. Il a aussi été démontré que les nouveaux-nés par voie basse étaient plus résistants à la douleurque ceux nés par césarienne en raison du pic d'ocytocine libéré au moment de l'accouchement5.

"Une chose est sûre, l’accouchement par voie basse déclenche un mécanisme qui permetd’activer des voies antalgiques et ce mécanisme est moins actif en cas de césarienneprogrammée [...]" 6

Les bébés nés par césarienne sont donc encore plus sensibles à la douleur que les autres etrisquent davantage de développer une hyperalgésie. De ce fait, en cas de soins douloureux, des

1 J.Bloch, P.Denis, D.Jeweski-Serra « Les morts inattendues des nourrissons de moins de 2 ans, enquête nationale 2007-2009»-INVS -http://www.invs.sante.fr/publications/2011/morts_nourrissons/morts_inattendues_nourrissons.pdf – consulté le 15/01/2013

2 Définition de Krous et Beckwith-20043 J. Bloch, E. Jougla- « Données épidémiologiques actuelles sur les facteurs de risque et de protection dans la mort subite du

nourrisson »- INVS- Bulletin Épidémiologique Hebdomadaire du 22 janvier 2008. p17-304 R. Carbajal « Généralités sur les moyens non médicamenteux pour le traitement de la douleur chez le nouveau-né »- Centre

National de Ressources de lutte contre la Douleur- http://www.cnrd.fr/Generalites-sur-les-moyens-non.html – consulté le 12/01/2013

5 Mazzuca et coll. “Newborn analgesia mediated by oxytocin during delivery” Frontiers in Cellular Neuroscience Avril 2011, Volume 5, Article 3- http://www.inserm.fr/actualites/rubriques/actualites-recherche/zero-douleur-chez-le-nouveau-ne

6 Yehezkem Ben-Ari – INSERM

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moyens analgésiques devront être mis en place, médicamenteux ou non selon la nature de l'acteet la douleur devra être évaluée avant, pendant et après le soin à l'aide d'échelles adaptées aunouveau-né (type DAN : Douleur Aiguë du Nouveau-né).Le CNRD (Centre National de Ressource de lutte contre la Douleur) préconise l'utilisation detechniques ayant démontré leur efficacité telles que l'administration orale de solutions sucréesconcentrées, le peau-à-peau mère-enfant ou encore l'allaitement maternel durant les gestesdouloureux mineurs.

III Lien mère-enfant et processus d'attachement

La relation mère- enfant est une relation vivante qui se construit dans le temps. Elledémarre dès la grossesse où l'enfant est imaginé, idéalisé, et où la rencontre se fait intimement, àtravers le ventre maternel. L'accouchement vient à la fois enrichir cette relation et y mettre unterme. La rencontre entre la mère et son enfant se fait en extérieur. Cette rencontre n'est pastoujours évidente. Découvrir ce petit étranger d'enfant, apprendre à le connaître, à l'aimer, àétablir un lien avec lui ne va pas forcément de soi. Et pourtant, son épanouissement physique etpsychologique vont, entre-autres, dépendre des soins de sa mère, de la qualité de l'attachementmère-enfant. C'est pourquoi, le processus de l'accouchement s'accompagne d'un processushormonal favorisant l'attachement.

A – Définition de l'attachement

D'après le dictionnaire Larousse, l'attachement est un sentiment d'affection ou desympathie éprouvé pour quelqu'un ou quelque chose.

Le concept d'attachement appliqué à la psychothérapeutique date du début des années 1970. Audépart, l'attachement concernait un principe éthologique désignant un lien d'un individu àl'autre. S'appuyant sur les travaux des éthologues et les études de Spitz, Lorenz et Harlow notamment,John Bowlby est le premier à élaborer une théorie de l'attachement qui ne va pas cesser des'affiner et de se préciser entre 1958 et 1980. Les travaux de Bowlby font suite aux études de Spitz (médecin et psychanalyste viennois) sur lephénomène d'hospitalisme (1947), démontrant l'impact de la relation mère-enfant sur laséparation. On y parle pour la première fois de symptômes dépressifs du nourrisson. Spitz est lepremier à étudier le déclenchement du sourire chez le nourrisson et à montrer que des étudesexpérimentales pouvaient être mises en place pour étudier les interactions mère-enfant.

B – L'éthologie et l'attachement

Dans sa suite, Harlow (psychologue américain) va démontrer entre 1958 et 1959 que larecherche de contact, pour des petits singes macaques rhésus séparés de leur mère, est plusimportante que la recherche de nourriture. Il met en évidence pour la première fois que, chez lesprimates, l'attachement fait suite à un contact corporel d'une certaine qualité et n'est pastributaire de la satisfaction d'un besoin alimentaire. Il ressort de ces études le rôle essentiel des contacts tactiles dans l'attachement du jeune singerhésus à sa mère et également le rôle de l'attachement dans la réduction de l'anxiété par rapportà l'exploration du monde extérieur : les singes ayant développé un attachement de qualité

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s'aventurent plus facilement à l'extérieur ou vers un objet inconnu1.

En parallèle, Lorenz (biologiste autrichien) va mettre en évidence le phénomène de« l'empreinte »2. (1935-1937), c'est à dire de la mise en place d'un lien entre un animal et lepremier « objet » en mouvement qu'il rencontre dans les premiers instants de sa vie. Il montre que la qualité de ce premier lien affectif a une influence sur la qualité des autres liensque le jeune établira par la suite avec les autres individus. Si ce lien est fragile et superficiel, lesautres liens risquent de l'être également.

De ces travaux, les éthologues ont déterminé le concept de « période critique » pour désigner lapériode sensible durant laquelle ce phénomène d'empreinte se met en place. Elle fait suite à lanaissance et sa durée est variable d'une espèce à l'autre, de quelques heures chez les oiseaux, àquelques semaines chez les mammifères.

C – La psychologie et l'attachement

« La relation mère-enfant est aussi vitale pour le développement général du bébé que lesvitamines ou les protéines pour le développement physique. » Bowlby

En 1969, Bowlby (1907-1990), psychiatre et psychanalyste anglais défini l'attachementcomme étant le produit des comportements qui ont pour objet la recherche et le maintien de laproximité d'une personne spécifique3.Pour lui, c'est un phénomène instinctif visant à assurer la survie de l'espèce en maintenant uneproximité entre le nouveau-né et sa mère. Il est présent dès la naissance et est caractéristiquedans chaque espèce. Chez le nouveau-né, il se traduit par des « comportements d'attachement » innés visant à induireou maintenir la proximité maternelle tels que les pleurs, l'agrippement, le sourire, les babils...

L'attachement est un phénomène réciproque. L'enfant pourra établir des liens d'attachemententre plusieurs personnes mais il va s'attacher davantage à une personne en particulier et c'est cequi aura le plus d'influence sur lui. Il a un but dans la préservation de l'espèce autant pourl'enfant que pour le parent puisqu'il donne à l'enfant une base de sécurité le rendant apte às'ouvrir et explorer le monde, et au parent une sensibilité aux besoins de son enfant, luipermettant de reconnaître ses signaux de détresse et d'y répondre de manière appropriée,garantissant ainsi sa protection. Bowlby nomme ce versant parental de l'attachement le« caregiving » autrement dit « capacité à donner des soins ».

De la qualité de l'attachement va dépendre la manière dont le parent va répondre aux signaux deson enfant, et également la manière dont l'enfant va établir des relations sociales et réaliser sondéveloppement psycho-affectif.

« Durant toute l'existence, les négligences de départ pourront se rejouer, lors des séparations,des naissances, des deuils... Elles apporteront leur lot de souffrance, d'agression, contre lesautres ou contre soi-même »4

C'est, d'après Bowlby dès la grossesse et durant ensuite les trois premières années de vie que cephénomène va se mettre en place et s'affiner, donnant ensuite lieu à des schémas de

1 H. Montagner (2006) , L'attachement. Les débuts de la tendresse , Odile Jacob, Paris, 26-292 H. Montagner (2006) , L'attachement. Les débuts de la tendresse , Odile Jacob, Paris 22-263 J.Bowlby(2011) Le lien, la psychanalyse et l'art d'être parent, Albin Michel, Idées, Paris, 37-624 Szejer M. ( 2009)- Si les bébés pouvaient parler...-bayard, La cause des bébés, Courtry, 183

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fonctionnement appelés Modèles Internes de Représentation. Ce sont des représentationsmentales conscientes et inconscientes du monde extérieur et de soi. Ces schémas de fonctionnement, formés dans la petite enfance peuvent persister toute notre vieet influer nos relations sociales, notre manière d'être et d'être au monde en servant de schémamental pour nos relations futures. Ainsi, un enfant qui aura eu un attachement sécurisant avec unparent jugé fiable aura plus de facilité à développer une « base de sécurité », à s'ouvrir aumonde, à explorer son environnement. Il aura de même une meilleure estime de lui. Un attachement sécurisé est ainsi corrélé à une ouverture à l'environnement et à une plus grandeautonomie.

De même, pour Winnicott (1896-1971), pédiatre, psychiatre et psychanalyste anglais « Le butdes soins maternels n'est pas seulement d'avoir un enfant en bonne santé, mais aussi deparvenir au développement ultime, celui d'un adulte en bonne santé. » Ainsi, « La santé del'adulte s'édifie à tous les stades de la petite enfance et de l'enfance. »1 Pour lui, cela passe par certains aspects des soins maternels : le maintien (ou holding), qui apour but de protéger l'enfant et qui comprend, entre autres, tous les soins de routine, adaptés auxbesoins de l'enfant tant physiques que psychologiques. Il considère que « plus la mèrecomprend exactement les besoins de l'enfant et mieux cela vaut »2. Cela permet à l'enfantd'édifier un sentiment de « continuité d'être » sur la base de laquelle il fondera son individualité.« Chaque carence des soins aboutit à une interruption de ce sentiment de continuitéd'être[...]un affaiblissement du moi en résulte »3

En 1969, Marie Ainsworth, psychologue canadienne complète les travaux de Bowlby enétudiant, dans la « situation étrange », la relation entre séparation mère-enfant et qualité del'attachement. Cela lui permet de définir plusieurs types d'attachement (de secure à insecure) enfonction des réactions de l'enfant au moment de la séparation, en l'absence et au moment desretrouvailles d'avec sa mère4. En 1988, les travaux du psychologue Hubert Montagner indiquent qu'un enfant disposant d'unesécurité affective satisfaisante va être plus apte à exprimer ses ressentis, libérer ses émotions ,développer son langage et ses compétences socles. Celles-ci lui permettent d'assurer sa survie enrépondant à ses besoins fondamentaux, de s'adapter à son environnement et de promouvoir sacapacité à créer des liens d'attachement.

Ainsi, nous voyons que tout ce qui peut favoriser une interaction précoce entre la mèreet son enfant tend à favoriser une relation mère-enfant de qualité et un attachement de type« secure ».

D – Processus hormonal de l'attachement : de l'accouchement à la capacité d'aimer ; l'ocytocine, hormone de l'amour

« D’un point de vue neurobiologique, l’attachement est la résultante d’interactions trèscomplexes entre différents neurotransmetteurs et hormones sous l’influence de la contraintegénétique et de l’environnement »5

« Les hormones libérées par la mère et le bébé pendant le travail et l'accouchement ne sont pas

1 D.W.Winnicott(2011), La relation parent-nourrisson, Petite Bibliothèque Payot, Paris,73, 134, 1352 D.W.Winnicott(2011), La relation parent-nourrisson, Petite Bibliothèque Payot, Paris,143,150,1513 D.W.Winnicott(2011), La relation parent-nourrisson, Petite Bibliothèque Payot, Paris,1444 J. Labbé « La théorie de l'attachement »,

http://w3.fmed.ulaval.ca/pediatrie/fileadmin/docs/serveur_pediatrie/Etudiants/Notes_de_cours/La_theorie_de_l_attachement.pdf- consulté le 25/09/2012

5 N. Lambert, F. Lotstra « L’attachement. De Konrad Lorenz à Larry Young : de l’éthologie à la neurobiologie » - Cahiers critiques de thérapie familiale et de pratiques de réseaux 2005/2 (no 35)

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éliminées immédiatement[...] Dans l'heure qui suit la naissance, chacune d'elle à un rôlespécifique à jouer dans l’interaction mère-bébé »1.

L’ocytocine est une hormone secrétée par la post-hypophyse. Jusqu’alors ses effetsmécaniques étaient bien connus : contractions utérines lors de l’accouchement et de ladélivrance, des canaux galactophores lors du réflexe d’éjection du lait, de la prostate et desvésicules séminales lors du réflexe d’éjection du sperme et de l’utérus pendant l’orgasmeféminin. Depuis plus de 30 ans, on découvre ses effets sur les interactions sociales, particulièrement lecomportement maternel, la reconnaissance de l'autre ou encore les liens d'attachement 2-3. « En fait, l’ocytocine est impliquée dans toutes les formes d’attachement recensées chez lesdivers mammifères : l’amour parental, l’amour filial et les relations amicales. »4

L’ocytocine a donc un rôle à jouer dans la qualité du lien mère-enfant et dans la capacité àdévelopper un comportement maternel. On sait aussi que d'autres hormones comme lavasopressine et la prolactine sont impliquées dans ce processus. Au cours d'un accouchement naturel, l'ocytocine est particulièrement importante et active. Ladilatation du col et la descente du fœtus en déclenchent la libération. Juste aprèsl'accouchement, un pic d'ocytocine est secrété permettant à la fois la contraction utérine etfavorisant un comportement maternant au moment de cette toute première rencontre « enextérieur » entre la mère et son nouveau-né.

E – Les compétences du nouveau-né au service de l'attachement

La relation mère-enfant est une relation qui se construit à deux. C'est une interactionentre la mère et son enfant nécessitant une disponibilité de l'un et de l'autre et mettant en jeutous leurs sens.

On constate depuis plusieurs années que le nouveau-né naît compétent. Les sens del'enfant sont fonctionnels dès sa naissance. L'odorat du nouveau-né est très sensible et il estcapable très vite de reconnaître l'odeur du sein et du lait maternel pour peu que cette odeur nesoit pas artificiellement perturbée par d'autres plus fortes. De même, le nouveau-né reconnaît lavoix de sa mère, il tourne la tête vers elle et est nettement attiré par les voix humaines qu'ilpréfère à toute autre stimulation auditive. Il voit également presqu'aussi bien qu'un adulte et sonregard est attiré préférentiellement par les visages. L'enfant est donc prêt dès la naissance àrencontrer sa mère et tout est fait pour que le processus d'attachement se mette en place.

« Après une naissance physiologique, le bébé à terme et en bonne santé présente une périoded'éveil exceptionnelle d'une heure trente à deux heures. Ils sont particulièrement compétentspour rencontrer leur mère -et père et pour trouver le sein, s'y placer et têter vigoureusement. »5

F – Le processus d'attachement perturbé par la césarienne

« La relation de la mère et de son bébé à la naissance est particulièrement conditionnée à cesaléas environnementaux – sur lesquels nous pouvons agir puisque nous les fabriquons »6

1 M. Odent (2010), Césariennes : questions, effets, enjeux – Alerte face à la banalisation , Le Souffle d'Or, Saint-Etienne, 542 Étude de Prange et Pedersen 1982 et Insel et Young 20013 Étude de Kendrick 1987 et Keverne et Kendrick 19974 K.Roser « L'ocytocine : l'hormone de l'attachement »- Journal Scientifique Biologie René Descartes, N°5 octobre 2006- 5 I. Bayot, « Eveil et compétence du nouveau-né , les rythmes neurologiques et alimentaires du nouveau-né et leur évolution »,

institut Co-Naître, jan 20066 Szejer M. ( 2009)- Si les bébés pouvaient parler...-bayard, La cause des bébés, Courtry, p53

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Le déroulement de l’accouchement est la résultante d’une alchimie subtile d’hormonessécrétées par nos structures cérébrales primitives, l’hypothalamus et l’hypophyse, pouvant êtreinhibées par le néo-cortex, base du raisonnement rationnel. L’accouchement, tout comme l’actesexuel est donc un moment intime où la femme a besoin d’être libre de laisser son cerveauprimitif prendre les commandes. Ainsi, toute situation entraînant la sécrétion d’adrénaline1 va perturber le déroulement naturel del’accouchement : le langage rationnel, la lumière, la sensation d’être observée, le stress...On comprend donc aisément qu'au cours d'une césarienne en urgence, ces mécanismeshormonaux favorisant les premiers liens d'attachement soient perturbés. Au cours d'une césarienne programmée, il n'y a pas de déclenchement spontané et la naissancede l’enfant se fait de manière totalement extérieure à l’organisme, sans mise en route de cesprocessus. Il apparaît également que l'ocytocine de synthèse, injectée en Intra-Veineux en fin d'interventionpour entraîner la contraction de l'utérus inhibe la sécrétion naturelle d'ocytocine et ne traversepas la barrière hémato-encéphalique, donc n'atteint pas les récepteurs cérébraux de l'ocytocinenaturelle et n'a pas d'action sur l'attachement. En plus de ces mécanismes, plusieurs éléments viennent perturber de diverses manières leprocessus d'attachement chez la femme césarisée :

• La césarienne en elle-même, reflet d'une situation obstétricale pathologique oucomplexe, ou d'antécédents difficiles, qui reste une intervention stressante pour lafemme.

• L'environnement : la salle de césarienne, au sein d'un bloc opératoire avec une lumièrevive, une température ambiante fraîche (20° en moyenne), un personnel nombreux(équipe obstétricale, équipe d'anesthésie) , des odeurs et bruits forts perturbant l'intimiténécessaire au premier contact mère-enfant.

• L'absence de contact peau-à-peau précoce du fait des soins donnés au nouveau-né justeaprès son extraction, parfois l'absence de contact visuel.

• La séparation mère-enfant d'un minimum de deux heures suivant la naissance del'enfant, pendant la phase d'éveil du bébé.

• La surveillance régulière de la mère en SSPI ( expression utérine, prise des constantesetc...), la douleur liée à la césarienne, les différentes sources d'inconfort (nausées, prurit,sonde vésicale etc...) sont autant d'éléments pouvant gêner la disponibilité de la mère àson enfant.

G – Et pour le bébé ?

« La césarienne représente pour le fœtus une véritable violence. Elle a en effet la particularitéde court-circuiter tous les phénomènes mis en jeu dans l'accouchement par voie basse. […] Cetype de naissance est pour le bébé un arrachement sans que lui ni sa mère n'en aient manifestéle signal biologique. »2

Le fœtus, comme nous l'avons vu, est capable de ressentir la douleur, le stress de samère par l’intermédiaire des catécholamines et de percevoir de nombreuses informationsauditives, tactiles, gustatives, etc. Au cours d'une césarienne programmée, il se retrouvebrutalement « extrait » de son milieu, et exposé au froid, à la lumière des scialytiques, dans desbras étrangers, au milieu de voix, d'odeurs et de bruits inconnus. Il est ensuite emmené poursubir une série de soins et d'examens (aspiration, collyres...) pourvoyeurs de stress intense.

1 M.Odent (2010), Césariennes : questions, effets, enjeux. Alerte face à la banalisation , Le souffle d'or, Saint-Etienne 30-352 Szejer M. ( 2009)- Si les bébés pouvaient parler...-bayard, La cause des bébés, Courtry, p164

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Séparé de sa mère, loin de ses repères sécurisants, il vit alors ce que W. Maurer1 considèrecomme une des plus grandes violences faite à l'Homme.

« Un fœtus mémorise un certain nombre de paramètres qui lui viennent du corps de sa mère, lachaleur, l'odeur, la langue... Quand le bébé quitte le monde utérin, c'est le maintien de cesrepères anténataux qui le sécurise. »2

On sait maintenant, depuis les travaux de différents médecins et notamment ceux de F.Leboyer3, combien l'arrivée au monde d'un nouveau-né peut être traumatisante, et comment lerespect de certaines pratiques (lumière tamisée, contact peau-à-peau, report de certains soinsnon urgents...) peuvent permettre un accueil plus doux. Si la plupart d'entre elles ont pu êtremises en place dans de nombreuses maternités lors des accouchements par voie basse, c'estencore loin d'être le cas pour les césariennes. Il est vrai que les contextes sont différents mais,comme le précise M. Szejer, s' « il n'est pas question de relativiser l'urgence médicale ,[...]rienn'empêche d'adjoindre aux gestes les paroles adressées aux parents comme à l'enfant quipermettront à chacun de se situer à sa place et d'aborder le traumatisme de la séparation enposition de sujet4.»

De fait, il paraît intéressant, face à la situation particulière que représente la césarienne etdevant les conséquences en terme de stress, de vécu difficile pour la mère et l'enfant de laséparation, de se demander :Que peut faire l'IADE au quotidien, dans son travail en SSPI, pour promouvoir l'attachementmère-enfant auprès des femmes césarisées ?

Devant la spécificité de la surveillance post-césarienne et les contraintes liées à l'environnementde la SSPI, on peut émettre les hypothèses suivantes :

- En SSPI, l'IADE peut favoriser l'attachement mère-enfant en privilégiant un contact corporelprécoce entre l'enfant et sa mère.- En SSPI, l'IADE peut favoriser l'attachement mère-enfant en participant au bien-être physiquede la maman et en favorisant sa réhabilitation précoce.

1 Maurer W. (2004) – Mére et bébé l'un contre l'autre, du processus d'attachement à l'appartenance sociale – Le Souffle d'or, Champ d'idées, Barret-sur-Méouge

2 Szejer M. ( 2009) – Si les bébés pouvaient parler... – bayard, La cause des bébés, Courtry, p523 Leboyer F. (2008) – Pour une naissance sans violence – Seuil, Points Essais , Paris4 Szejer M. ( 2009) – Si les bébés pouvaient parler... – bayard, La cause des bébés, Courtry, p166

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IV L'enquête

L'enquête a pour but de mieux comprendre quelles sont les connaissances et lasensibilité des IADE sur l'attachement mère-enfant ainsi que leurs priorités dans la prise encharge de la femme césarisée. Elle a également pour objectif de cerner les difficultésrencontrées par l'IADE dans sa pratique pour préserver l'attachement mère-enfant et les moyensqu'il peut mettre en œuvre pour le favoriser.

A – Les modalités de l'enquête

1 – Les lieux

Afin d'avoir un aperçu le plus large possible, l'enquête se déroulera dans desétablissements disposant d'une maternité de niveau 1, 2 ou 31 avec une SSPI dédiée ou non àl'obstétrique.Le taux de césariennes pratiquées dans l'établissement ne sera pas un critère de choix car il meparaît intéressant d'étudier la prise en charge des IADE dans des établissements ayant des tauxd'activité différents.Elle concernera des établissements du secteur public ou privé dans la mesure où un IADE estprésent en SSPI.

2 – Population étudiée et période d'enquête

L'enquête concernera des IADE travaillant régulièrement en SSPI au contact de femmescésarisées et se déroulera sur une période de trois mois, allant de janvier à mars 2013.

B – L'outil d'enquête

1 – Choix de l'outil

Compte tenu de la part importante liée à la sensibilité et au ressenti de l'IADE parrapport à la question de l'attachement mère-enfant, l'entretien semi-directif est apparu comme unoutil approprié. En effet, il permet d'explorer les différentes hypothèses tout en laissant la libertéà la personne d'exprimer ses émotions ou ressentis sur ce sujet. Il permet également unréajustement en cas d'incompréhension, ainsi que l'usage de la reformulation afin d'approfondirou d'éclaircir certains points. L'entretien mené de manière libre a pour support une grille dequestions autour desquelles une discussion pourra être amenée.

2 – Composition et objectifs de la grille d'entretien

La grille d'entretien2 se compose de quatre séries de questions permettantd'évaluer différents aspects du sujet. La première série (questions A à C) cherche à avoir une idée du parcours professionnel etpersonnel de l'IADE. Elle permettra d'établir, s'il y a lieu, son influence sur sa perception de la

1 Maternité de niveau 1 : prise en charge des grossesses sans risque identifié – pédiatre d'astreinteMaternité de niveau 2 : prise en charge des grossesses à risque fœtal identifié ou suspecté – présence d'une unité de néonatalogie. Maternité de niveau 3 : prise en charge des grossesses à haut risque materno-fœtal – présence d'une unité de néonatalogie avec service de soins intensifs et réanimation néonatale.

2 Cf Annexe I: Grille d'entretien initiale

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notion d'attachement, et sur sa manière de prendre en charge la femme césarisée (objectifsprioritaires, actions en regard).Ensuite, la question 1 permet de déterminer les priorités de l'IADE dans la prise en charge de lafemme césarisée. La question 2 permet d'avoir un aperçu de ses connaissances et de sa sensibilité sur la questionde l'attachement mère-enfant. La question 3 cherche plus directement à vérifier les hypothèses de départ en étudiant lesmoyens dont peut disposer l'IADE pour promouvoir le lien mère-enfant ainsi que la perceptionde son rôle dans ce domaine.

3 – Test de validation de l'outil

En réalisant le premier entretien, il est apparu qu'une composante manquait à l'enquête,à savoir la perception de l'IADE sur le vécu de la césarienne. En effet, cet aspect a été tout desuite abordé par la première IADE interrogée, et il semble intéressant d'en tenir compte pourcomparer les différents points de vue autour de ce sujet et la sensibilité des IADE à ce vécu. De ce fait, une question a été ajoutée à la grille d'entretien1, entre la question 1 et 2 « D'aprèsvous, comment la césarienne est-elle vécue par les femmes? ».

C – Limites et biais

L'intitulé de l'enquête « L'IADE et le lien mère-enfant chez les femmes césarisées » a puconstituer un biais en soi en sélectionnant d'emblée des IADE intéressées ou sensibilisées à cettequestion. En effet, plusieurs IADE, notamment des hommes, ont refusé de participer à l'enquêteaprès en avoir demandé le thème .D'autre part, les entretiens ont été réalisés sur le lieu de travail des IADE ce qui a pu perturberleurs réponses. Il est arrivé plusieurs fois, au cours des différents entretiens, et particulièrementdans l'établissement comportant une maternité de niveau 3, que les IADE soient interrompuespar l'arrivée d'une personne dans la pièce, par des coups de téléphone ou autres appels provenantdu bloc opératoire. L'enregistrement de l'entretien a également pu constituer un frein pour certains IADE. L'und'entre eux l'ayant refusé, l'entretien a été réalisé mais non exploité. De plus, cette enquête n'a pu être réalisée que dans des établissements du secteur public – peud'établissements du secteur privé disposant d'IADE en SSPI – ce qui peut influencer lesréponses du fait de l'organisation du travail et des objectifs qui peuvent être différents dans unestructure publique ou privée.

V Analyse

A – L'échantillon

L'enquête a concerné un échantillon de onze IADE provenant de trois hôpitaux publicsdisposant d'une maternité de niveau 1, 2 ou 3.Au total, quatre IADE (G, H, I, J) proviennent d'une structure avec une maternité de niveau 1,trois (A, E, K) d'une structure avec maternité de niveau 2, et quatre d'une structure avecmaternité de niveau 3 ( B, C, D, F), soit environ 1/3 pour chaque niveau de maternité.L'échantillon comprend deux hommes ( D, J) et neuf femmes (A, B, C, E, F, G, H, I, K)

1 Cf Annexe II : grille d'entretien modifiée le 17 janvier 2013

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Les âges vont de 33 à 57 ans, avec une répartition de quatre IADE diplômés de moins de 5 ans(D, F, H, K), quatre entre 10 et 15 ans (A, B ,C , G) et trois de plus de 15 ans (E, I, J) soit ànouveau environ 1/3 dans chaque catégorie.

B – Priorités de l'IADE autour de la césarienne

Tous les IADE interrogés considèrent que la priorité est la surveillance descomplications chirurgicales et anesthésiques.Neuf IADE (C, D, E, F, G, H, I, J, K) énoncent en premier la surveillance des saignements. Lesdeux autres (A,B) l'englobent dans une surveillance plus générale. On retrouve dans un second temps et chez tous les IADE sauf E, la surveillance et la prise encharge de la douleur. La onzième (E) parlant d'une « vue d'ensemble » dans laquelle la douleurpeut être incluse. Pour 4 d'entre eux (F, H, I, J) la prise en charge relationnelle et psychologique de la maman estimportante. Le fait que la maman puisse avoir un lien avec son bébé est évoqué par sept IADE, soit par uncontact direct en salle de réveil (A,E,J,K) soit que la maman ait pu voir son bébé avant d'aller enSSPI ( C), ou ait des nouvelles de son bébé (G,I).

Les IADE parlent ensuite de la surveillance de la levée de rachi-anesthésie pour quatre d'entreeux (A,B,H,J) de la gestion du confort pour trois d'entre eux (B, H, J) et de la surveillance duglobe urinaire pour une (H).

On constate donc que la « mise en sécurité » de la maman par une surveillance descomplications, hémorragiques particulièrement, est la priorité de tous les IADE, et ce quels quesoient le niveau de la maternité et leurs années d'expérience. La gestion de la douleur intervientensuite prioritairement. La relation de la mère avec le bébé semble compter pour la plupart des IADE, même si elle nereprésente pas une priorité absolue, tout comme la dimension psychologique et relationnelle dela prise en charge de la femme césarisée.

C – Le vécu de la césarienne

Les IADE ont très majoritairement et très rapidement évoqué le vécu de la césarienneau cours des entretiens. On retrouve plusieurs éléments pouvant, d'après eux , rendre difficile le vécu de la césarienne.

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0

2

4

6

8

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Perception du vécu de la césarienne par les IADE

Contexte majorant un vécu négatif

Contexte d'urgence Séparation d'avec le bébé Croyances culturellesAnesthésie GénéraleMauvais vécu antérieurConflits dans l'équipe Absence du père

Contexte

Nom

bre

d'Ia

de

1 – Le contexte

IADE I « De toutes façons ça fait peur parce que ça te concerne pas que toi, ça concerne aussiun p'tit bonhomme une p'tite bonne-femme »

Tous les IADE – sauf deux qui n'en parlent pas (E, C) – associent la césarienne, enurgence principalement à une expérience négative, voire traumatisante (J) et plus de la moitié(A, F, G, H, I, J, K) parlent de sentiment d'échec et de culpabilité. On retrouve des mots très forts, empruntés aux champs lexicaux de l'angoisse (« hyper-inquiètes »(A), « stress évident », « tension présente » (J) , « horrible » (J, K) ; de la séparation(« privation », « arrachement » (H), « séparation » (F)) et de l'épreuve physique et morale« perdent pied » (A), « pleurent » (K, H), « sentiment d'échec » (A, G, K), « coup de massue »,« longue bataille » (G), « détresse », « souffrance » (B), « frustrant » (A, H ), « drame »,« épuisées », « éclatées », « défoncées » (K) , « crevées », « fatiguées » (B, F), « tristes » (F),« déçues »(D)) pour parler de la césarienne non préparée.

IADE J «...la césarienne c'est un mini-traumatisme pour la femme . Y'en a pour certaines, c'estun véritable traumatisme surtout quand ça se passe en urgence que tout le monde court etc,c'est horrible pour elles ...mais autrement quand c'est programmé ça reste quand même unmini-traumatisme. »

Ce vécu difficile de la césarienne en urgence vient de l'absence de préparation de la mère, quisouvent ne s'y attend pas – « c'est des femmes qui ne sont absolument pas préparées à ça »(K) –du fait que la césarienne survient au décours d'une complication pouvant mettre en jeu lepronostic vital de la mère ou de l'enfant et donc très pourvoyeuse de stress, ou au décours d'untravail long, épuisant physiquement et moralement.

IADE K « On leur a fait des décollements de membrane, elles ont senti les contractions –

honnêtement, c'est quand même horrible – elles ont vomi, ça fait deux jours qu'elles dormentpas, elles sont épuisées et là pour finir... elles donnent tout ce qu'elles ont physiquement parlantpour accoucher par voie basse et tout d'un coup bam, « alors écoutez non on va passer encésarienne » alors là c'est l'échec le plus total... et en plus bah votre mari il va rester à laporte...donc là on a tout gagné bingo... donc là bah oui, elles pleurent...»

Pour cinq IADE (D, G, H, K, J) la césarienne programmée est souvent mieux vécue car lesfemmes ont pu s'y préparer, même si pour certain (J), ça reste quand même un « mini-traumatisme ».

IADE H : « J'ai une copine qui avait une césarienne programmée pour un siège et elle, elle l'avécu pas du tout comme ça quoi, elle était éclatée de rire tout le temps en salle, avec lescollègues. En salle de réveil pareil, elle était toute contente. »

2 – La séparation d'avec le bébé

Pour trois IADE (B, D, J), les mères ne souffrent pas de la séparation d'avec leur bébélors de la surveillance en salle de réveil, dès lors qu'elles ont pu voir leur enfant en salle decésarienne et qu'il n'y a pas de complications. Ils constatent que les mères demandent trèsrarement leur bébé, qu'elles sont surtout fatiguées et profitent de ce temps pour se reposer. Maison peut modérer cette affirmation par le fait que les femmes sont prévenues en amont du fait

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qu'elles seront surveillées deux heures en SSPI sans leur enfant et que de ce fait, elles peuvents'y être résignées.

IADE B « ...les césariennes en Salle de réveil, elles ne restent que deux heures donc, tu vois,c'est court quand même... et elles sont très fatiguées après une césarienne et c'est vrai qu' il y ena très très peu qui réclament leur bébé très très peu ,franchement très très peu. »

D'autres IADE (C, F, G, H, K ), au contraire constatent que la plupart des femmes sont trèsimpatientes de revoir leur bébé. Trois IADE (F, H, K) constatent que la séparation d'avec le bébé peut être vécue difficilementmême si la césarienne a été programmée et que la mère et l'enfant ont eu un premier contact ensalle de césarienne. Pour les IADE K et H, ce vécu peut être douloureux et assimilé à unarrachement. L'IADE F souligne que le moment où l'on sépare la mère de son enfant pour l'emmener enSSPI est souvent un moment difficile pouvant générer de la culpabilité chez les femmes.

IADE H : « Quand je vois les mamans effectivement à la naissance à qui on montre leur bébéjuste deux minutes quand elles sont réveillées et qu'il part avec le papa à côté, ça leur paraîtdéjà un arrachement, parce qu'elles profitent pas de ce moment, elles profitent pas de leur bébéet elles en veulent à leur mari d'avoir ce moment là. »

Dès lors que la séparation est plus longue, on constate notamment chez les IADE travaillant enmaternité de niveau 3 (B, C, F), où les femmes peuvent rester en surveillance plus de 24h sansvoir leur enfant, qu'il existe une véritable souffrance de la mère.

IADE B: «L'IDE de SSPI elle voit bien la détresse que peut avoir une femme qui vient d'avoirune césarienne et qui trois jours après n'a toujours pas vu son bébé. »

Six IADE ( A, F, G, H, I, J) soulignent que lorsqu'il y a des complications concernant la mère oul'enfant, le vécu est également très difficile. Les mères sont beaucoup plus inquiètes (A, H, J).

On constate donc que la séparation d'avec le bébé contribue au vécu difficile de la césarienne,particulièrement dans le cadre de l'urgence, où s'ajoutent le stress et l'inquiétude concernantl'état de santé de l'enfant.

3 – Les croyances culturelles

Trois IADE ( H, I, J) soulignent le poids de certaines cultures et de la compréhension dela césarienne sur le vécu de l'intervention. Tous trois évoquent les femmes africaines quipeuvent avoir un comportement très fermé en salle de réveil ou un vécu plus difficile de lacésarienne du fait de certaines croyances telles que « une femme qui n'accouche pasnormalement n'est pas une vraie mère » (IADE H)On remarque que ces trois IADE proviennent de la même maternité de niveau 1, où il y a peut-être une population africaine importante. Les autres IADE venant des autres établissementsn'ont pas abordé cet aspect.

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4 – Le type d'anesthésie

La technique d'anesthésie choisie va également influer sur le vécu de la césarienne.Trois IADE (A, D, H) évoquent le fait que l'anesthésie générale est plus traumatisante et moinsbien vécue qu'une anesthésie où l'état de conscience est préservé. Souvent associée à uncontexte d'urgence, la femme peut se sentir dépossédée de son accouchement (A). Elle peut sesentir « perdue » au réveil (H). De plus, elle est séparée la plupart du temps de son bébé, ce quiest également mal vécu (D,H).

5 – Un mauvais vécu antérieur

Deux IADE (I, H ) rapportent des situations où des femmes ont mal vécu une césarienneantérieure. Dans ce cas, l'appréhension d'une nouvelle césarienne est majeure et lesconséquences psychologiques pour la femme peuvent être importantes.

IADE I « Une fois j'en ai eu une, elle voulait pas voir son enfant. Pour elle les grossesses et lesaccouchements par césarienne, ça se passait tellement pas bien que je lui disais « bah on vavous l'amener, on va aller le revoir » « non, j'ai pas envie » et puis son mari qui vient lui faireun bisou « non, je veux pas le voir » ».

6 – L'ambiance dans l'équipe

Deux IADE (G,H) estiment que l'entente entre les différentes personnes de l'équipe peutavoir une influence sur le vécu de la césarienne. Pour l'IADE G, le vécu est très « équipedépendant » et peut changer en fonction de l'ambiance qui règne dans la salle de césarienne oudans la salle de réveil . Pour l'IADE H, une mauvaise entente entre les différents membres del'équipe peut être un facteur de stress supplémentaire pour la femme césarisée.

IADE H : «Je pense que pour une maman, ça doit être compliqué aussi, dans une situation destress de se rendre compte en plus que le personnel ne s'entend pas. […] Pour la maman qui esten train de se faire césariser ça doit être encore plus flippant. »

7 – L'absence du père

Si tous les IADE parlent de l'importance du père auprès de la mère, comme facteurapaisant, une seule (K) constate que l'absence du père au moment de la césarienne peut êtrevécue très difficilement par les femmes.

IADE K « J'ai quand même vu moi des mamans partir en pleurs [...] non pas parce qu'elles vontêtre césarisées mais parce que leurs maris peuvent pas être avec elles. »

Il s'agit d'une IADE travaillant dans un établissement où les pères ne sont pas acceptés en sallede césarienne, à la différence des deux autres établissements où l'enquête a été réalisée.

D – L'IADE et sa perception de l'attachement

Pour cinq IADE ( C, F, G, I, K), le toucher (F, G, I), le contact peau-à-peau dès lanaissance (K), l'odorat (C, G), les bruits du cœur de la maman (G) participent à l'attachementmère-enfant.

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IADE G « l'attachement mère-enfant , c'est tout ce qu'on fait autour de la naissance pour quel'enfant prenne un contact premier avec sa maman […] »

Trois IADE (A, J, K) évoquent le fait que l'attachement mère-enfant se construit dans unecontinuité, dans la durée, qu'il est à la fois naturel et pas naturel. Naturel dans le sens oùhormonalement quelque chose va pousser la mère à s'occuper de son enfant et pas naturel dansle sens où il va se renforcer dans la qualité du contact, de la relation que la mère et l'enfant vontétablir ensemble.

IADE K « ... l'attachement, il est important dès le début.[...] , il se construit, il se forge et c'estpour ça que toutes ces étapes là, elles sont importantes » Six IADE (A,B, D, E, H, J) pensent que l'attachement n'est pas lié aux conditions de naissanceet que la séparation de l'enfant et de sa mère au moment de la césarienne et pendant les deuxheures qui suivent n'a pas de répercussions dessus. Parmi eux, un IADE (D) ne connaît pasl'attachement mère-enfant.

IADE H « c'est vraiment une espèce de force surhumaine qui te pousse à aimer ton bébé tout desuite [...]et pour l'instant je suis plus à pas adhérer à ce truc là en me disant « bah non, ça varien changer à ma vie »

On remarque que le niveau de maternité où exercent les IADE et leur âge semblent ne pas avoirbeaucoup d'influence sur leur perception de l'attachement. En effet, on retrouve indifféremmentdes IADE issus de maternité de niveau 1, 2 ou 3 dans chaque hypothèse. De même l'âge et lesannées d'expérience ne semblent pas non plus influer puisque sur les quatre IADE diplômésdepuis moins de cinq ans et âgés de 30 à 35 ans, la moitié pense que l'attachement est renforcépar un contact précoce, alors que l'autre ne connaît pas ou n'y croit pas. Il en est de même pourles IADE diplômés depuis plus de 10 ans, on ne retrouve pas de différences significatives. Les deux hommes interrogés (D, J) ne connaissent pas l'attachement mère-enfant ou pensent quel'attachement se construit pendant la grossesse principalement et que le contact post-césariennene va pas l'influencer.

Six IADE ( A, B, E, G, I, K) ont parlé de leur propre expérience d'attachement avec leursenfants ou avec d'autres (une IADE (I) a élevé des enfants qui n'étaient pas les siens). La moitiéd'entre-elles considèrent que la séparation mère-enfant de deux heures n'a pas d'influence, alorsque l'autre pense qu'un contact précoce peut le renforcer. Il paraît donc difficile d'établir unecorrélation entre l'importance accordée à ce lien d'attachement et le fait d'avoir ou pas desenfants.Toutefois, trois IADE ( H, D, F) ont exprimé le fait que ce sentiment leur était soit inconnu, soiténigmatique du fait qu'ils n'avaient pas d'enfant. L'IADE H enceinte au moment de l'entretienconstate qu'il doit se passer quelque chose de très fort entre l'enfant et sa mère mais cela restetrès abstrait et théorique pour elle.

Il est difficile d'établir une relation entre la sensibilité de l'IADE à l'attachement mère-enfant etson parcours professionnel puisque neuf d'entre eux ont une expérience en tant qu'infirmier dansdes services « techniques » tels que la réanimation, les urgences, la SSPI, et que cela ne semblepas influencer leur perception ni dans un sens, ni dans l'autre. Toutefois, pour deux IADE ( I et K), leur expérience professionnelle a joué un rôle dansl'importance du lien relationnel. Pour la première qui a travaillé dans des services de médecine

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infectieuse au début des « années SIDA », cela a eu une beaucoup d 'influence sur sa pratique eta placé la relation au cœur de son métier. Pour la seconde, qui a travaillé en réanimation du nourrisson, auprès d'enfants opérés decardiopathies congénitales, cette expérience lui a appris l'importance de la présence des parentsautour de l'enfant, du rôle apaisant de la maman sur l'enfant. Elle y a également appris àtravailler avec les parents, à assumer ses actes, à se positionner.

De ce fait, il semble que la notion d'attachement soit vraiment liée à la sensibilité personnelle del'IADE, à son vécu et à son expérience propre. Cette notion semble toutefois plus facilementidentifiable et compréhensible par les IADE ayant eu ou ayant élevé des enfants.

E – Le rôle IADE dans le lien mère-enfant

Quatre IADE (D, E, G, J) pensent que ce rôle est davantage occupé par les sagesfemmes ou les auxiliaires de puériculture et qu'il n'y a pas ou peu de place pour l'IADE.

IADE D «.. Je pense que c'est plus le travail d'autres personnes [...] mais je pense pas qu'onsoit les mieux placés pour se préoccuper de cette relation là. Les sages-femmes, les auxiliairesde puer', c'est plus leur domaine en pratique.»

Les autres IADE (A, B, C, H, F, I, K) estiment que cela fait partie de leur rôle dans le cadre decompétences pluridisciplinaires mais qu'ils n'ont pas forcément le temps ou les moyens de s'enoccuper. Ainsi la majorité des IADE estiment qu'ils ont un rôle à jouer dans la relation mère-enfant, maisqu'il est très limité, et souvent occupé par les sages-femmes.

F – Les contraintes de la SSPI pour préserver le lien mère-enfant

1 – État de la mère et du bébé

Pour tous les IADE, l'état de santé de la mère ou de son bébé sont un obstacle majeur àla présence du bébé en SSPI. Si l'un ou l'autre nécessite des soins de réanimation, qu'il n'est pasen état stable, le premier contact y compris en salle de césarienne peut ne pas être réalisé. Trois

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L'attachement mère-enfant en SSPI

Principales contraintes rencontrées par les IADE

état de la mère et du bébé organisation

activité en SSPI architecture

sensibilité personnelle manque de formation

relation maternité/anesthésie refus de la maman

absence de lien pré-opératoire

Contraintes

Nom

bre

d'IA

DE

IADE (A, G, K) précisent que si la maman a mal ou qu'elle saigne, elles ne font pas venir lebébé. L'état de conscience de la maman au réveil va également jouer un rôle important.Cinq IADE (A, D, E, F, K ) disent que si la maman n'est pas, ou est mal réveillée, ils ne font pasnon plus venir le bébé. Sept IADE (A, B, G, H, J, F, K) soulignent l'état de fatigue dans lequel les femmes peuvent êtreaprès une césarienne, ce qui peut conditionner également la venue du bébé.

IADE J « Il y a des femmes qui sont fatiguées. Si tu les mets au réveil, elles s'éteignent tout desuite, donc avec ou sans bébé, ça changera rien. »

2 – Activité en SSPI

La présence d'un bébé en salle de réveil, même lorsqu'elle a été prévue parl'établissement, peut se révéler être une contrainte supplémentaire car sa surveillance est confiéeà l'équipe de SSPI et représente une charge de travail supplémentaire. Pour sept IADE (A,C, E, F , H, G, J) l'activité de la salle de réveil est un frein à la venue dubébé, en raison du risque infectieux, du manque d'intimité, du manque de disponibilité deséquipes. Pour deux d'entre eux (G, H), les pleurs du bébé et le bruit peuvent être difficiles à gérer etconstituent également un frein à la présence du bébé en cas de forte activité.

D'après tous les IADE de l'établissement où les bébés sont laissés avec leur mère ( A, E, K), laprésence du bébé en salle de réveil ne pose pas de problème aux autres patients. Les IADE E etA précisent qu'elles essaient de ne pas installer la mère et son bébé à côté d'une femme ayantsubi une IVG ou un curetage, et disent que jusqu'à présent elles n'ont jamais eu de plaintes deces femmes. Pour deux IADE (I, K), l'activité au réveil n'est pas un argument pouvant justifier le fait de nepas faire venir l'enfant auprès de sa mère.

IADE K « ...y'a trop de monde au réveil, ça c'est un argument, qui moi ça me dépassecomplètement...ben non il peut pas venir parce qu'il y a trop de monde [...] c'est quelque chosequi pour moi n'est absolument pas un argument.. »

3 – Architecture / organisation

Pour six des huit IADE (B, C, D, F, G, H ) provenant des deux établissements où lesbébés ne sont pas surveillés avec leur mère, la salle de réveil n'apparaît pas adaptée à la venued'un bébé. Pour eux, le fait qu'elle ne soit pas dédiée aux césariennes, ou qu'elle ne comporte pasd'espace réservé aux césariennes constitue une difficulté. Ainsi, les IADE B, C, F et Hconsidèrent que la salle de réveil est trop grande avec trop de passage, et pas d'espace intimepermettant l'accueil d'un bébé et de sa mère. Pour les IADE G, H, et C il existe un risqueinfectieux pour le bébé, du fait de la présence de patients potentiellement infectés.L' IADE G souligne également le fait que la régulation de la température (très chaude enjournée, et fraîche la nuit) et la présence de courants d'air dans leur salle de réveil peut êtreincompatible avec la venue d'un bébé.

Plus encore, l'organisation du bloc opératoire apparaît comme un obstacle majeur pour septIADE (B, C, D, F, G, H, J). En effet, dans leurs établissements, l'organisation interne n'a pas étéprévue pour cela : il n'existe pas de protocoles concernant la prise en charge d'un nouveau-né en

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SSPI, de procédures en cas de complication. La venue du bébé n'a pas été pensée ni prévue, etde ce fait, peut être réalisée ponctuellement dans certains cas particuliers, mais absolument pasde manière systématique.

IADE J : « Après je crois que c'est surtout une question de politique intérieure. Tu peux pas tropfaire des choses un petit peu individuellement quand c'est pas organisé . »

Pour les quatre IADE restantes, trois (A, E, K) proviennent d'un établissement où les bébés sontsurveillés en salle de réveil. Il s'agit également d'une salle de réveil commune, avec beaucoup depassages et d'activités différentes (réalisation d'anesthésies loco-régionales, pose de cathéterscentraux etc..), mais très spacieuse avec la possibilité d'aménager des espaces d'accueil pour lamère et le bébé. De plus, la venue du bébé en SSPI y est depuis longtemps organisée et fait partie de la prise encharge des femmes césarisées, même si « cela n'est pas encore très bien protocolé » (E). Ellessont responsables de la surveillance de la mère et de l'enfant et n'ont jamais eu de problème d'infection ou d'hypothermie.

IADE E « Ici, je pense que c'est assez privilégié...sauf si le bébé a eu un souci, ou si la mère aété endormie complètement et n'est pas réveillée, en général, elles ont toute leur bébé tout desuite. Ça a toujours été comme ça... »

Ainsi, permettre la venue et la surveillance d'un bébé en salle de réveil auprès de sa mèrenécessite non seulement une structure adaptée, avec possibilité d'y aménager un espaced'accueil, mais aussi et surtout, une organisation de service compatible dans laquelle la venue dubébé aura été prévue ( Qui l'emmène ? Qui le surveille ? Quelles procédures en cas decomplications ?...).

4 – La sensibilité des personnes

Pour trois IADE ( A, G, H ), le premier contact mère-enfant va dépendre de lasensibilité, de la formation et du bon vouloir de la sage-femme présente.

IADE A « ...et ça, ça dépend aussi des sages femmes . Y'a des sages femmes qui, même le bébéplein de sang, elles passent un petit coup et hop le présentent à la maman, puis t'as des sagesfemmes qui sont un peu plus … stressées ou nouvelles dans le truc, qui emmènent d'abord lebébé, même si le bébé va bien[...] Et ça tu vois, je pense que les premiers rapports se font aussien fonction des gens qui sont présents… »

IADE G « chaque sage femme fait partie d'une école particulière parce que tu as celles quisont pro « mettre le bébé sur la peau », laisser carrément le bébé se réchauffer sur la peau dela maman etc ...et puis t'as celles qui sont plus de l'ancienne école et qui sont beaucoup moinsattachées à ce genre de choses[...] »

Le rôle du médecin anesthésiste semble également très important dans la réalisation de cepremier contact et dans le fait de laisser la mère et son enfant ensemble en post-césarienne. Cinq IADE ( C, E, G, K, H ) soulignent le fait que l'accord de l'anesthésiste est nécessaire et quecertains peuvent s'opposer à ce genre de pratique qu'ils considèrent trop risquée ou nonprioritaire. Toutefois trois IADE (C, I, K) disent que cela ne les empêche pas de réaliser un premier contactaprès la césarienne (C), ou de faire venir le bébé (I et K). Pour la première (C), le premier

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contact est fondamental, elle essaie au maximum de le favoriser « les médecins suivent... ». Pourles deux suivantes (I et K), quand elles estiment qu'il n'y a pas de danger, elles ne demandentpas l'avis du médecin, ou alors elles les incitent fortement. Cinq IADE (A, F, G, I, K) considèrent que cette mise en lien de la mère et de son enfant dépendglobalement de la mentalité et du bon vouloir des équipes. Les IADE F et K estiment que « toutle monde n'est pas prêt à ça...»

Ainsi, on constate que la prise en charge de la femme et de son enfant dépend – pour tout ce quiconcerne cet aspect relationnel – énormément de la sensibilité propre à chacun, de son vécu, deson expérience, de sa formation antérieure.

5 – Le manque de formation

Six IADE (A, C, E, F, H, K) constatent que le manque de formation dans la surveillanced'un nouveau-né et dans tout ce qui concerne l'allaitement maternel, la mise au sein et le suividu post-partum peut constituer une difficulté pour elles dans la promotion du lien mère-enfant.Deux IADE (C et F) estiment qu'elles ne sont pas suffisamment formées à la prise en charged'un nouveau-né pour pouvoir le surveiller en SSPI.

IADE C « non, c'est la sage femme qui reste auprès de l'enfant... ; nous on peut pas... onconnaît pas le bébé , on n'est pas formées pour »

Les IADE A et H rapportent pouvoir se trouver en difficulté par rapport à des questions ouconseils que peuvent leur demander les femmes césarisées et à la mise en place de l'allaitement.Les IADE E et K s'appuient sur leur propre expérience de mère pour conseiller les femmes surl'allaitement notamment. Toutes les quatre estiment qu'une formation complémentaire pourraitêtre utile. On constate que trois d'entre elles proviennent de l'établissement où les mamans sontsurveillées avec leur bébé en salle de réveil, elles sont de ce fait plus souvent confrontées à lamise en place de l'allaitement et peuvent se trouver démunies, surtout quand elles n'ont pas cetteexpérience.

IADE A « Alors là, faire venir les bébés tout ça, y'a aucun souci ; la mise au sein, je suisincapable, c'est pas dans mes cordes, je sais pas faire, déjà j'ai pas allaité mes enfants , ças'improvise pas »

6 – La relation anesthésie/obstétrique

Quatre IADE (E, G, H, K) soulignent les difficultés relationnelles qui existent entreIADE et Sage-Femmes.

IADE K « j'ai un peu l'impression que c'est un peu dans tous les établissements, les IADEpeuvent pas blairer les sages femmes et les sages femmes peuvent pas voir les IADE. »

Les IADE G, H et J pointent du doigt les différences de prise en charge entre les deux corps demétier. Pour elles, les sages-femmes « sont beaucoup moins strictes, elles sont beaucoup plusdans le relationnel avec le bébé et après, la surveillance chirurgicale et anesthésique est pasforcément la même »(H), ce qui peut les amener à refuser qu'une sage-femme surveille la mèreet son bébé dans certaines situations.

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L'IADE G explique que la césarienne a été « scindée de façon très précise », dans le sens oùl'IADE et l'anesthésiste sont responsables de la maman, alors que la sage-femme est responsabledu bébé, ce qui fait que pour travailler à un contact précoce entre la mère et l'enfant, « il fautabsolument qu'il y ait une cohésion d'équipe ».

On constate ainsi que dans les établissements où les relations entre le monde de l'anesthésie et lemonde de l'obstétrique ne sont pas simples, la coopération autour de la prise en charge de lamère et de son bébé peut s'avérer difficile ( Sages -femmes réticentes à se déplacer en SSPI (K),IADE « considérées comme des intrus » (E)...). De plus, les objectifs et les formations despersonnels sont différents, les priorités ne sont pas les mêmes, ce qui peut générer des tensions. Toutefois, on remarque que deux IADE (E, K) évoquent dans leur service de grosses difficultésavec les sages-femmes mais que cela n'empêche pas la surveillante conjointe de la mère et deson bébé en SSPI dans leur établissement.

7 – Refus de la maman

Quatre IADE (A, J, I, K) évoquent le fait que dans certains cas les femmes n'ont pasenvie de voir leur enfant tout de suite, le plus souvent quand elles se sentent trop fatiguées (A, J,K), ou quand elles ont eu un vécu très compliqué de leur grossesse ou de leur césarienne (I, J)

IADE K « ...ça m'est arrivé, très rarement, où elle me dit « ho non, je préfère qu'ils restent tousles deux [le père et l'enfant] là bas, moi je suis fatiguée »[...] c'est très rare honnêtement, trèstrès rare puisque dans la majeure partie des cas, les femmes elles attendent que ça

8 – L'absence de lien avec la mère en pré-opératoire

Pour deux IADE (H, I), le fait d'avoir rencontré la maman avant la césarienne, soit enpré-opératoire, soit lors de la pose de la péridurale, est un facteur favorisant la relation deconfiance qui peut motiver les IADE à s'impliquer davantage dans la prise en charge de lamaman. Il peut de ce fait être plus difficile pour l'IADE d'entrer en relation avec la maman,dans le cadre de l'urgence, quand aucun lien n'a pu être tissé avant.

G – Les moyens à disposition de l'IADE pour préserver ce lien

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L'attachement mère-enfant en SSPI

Les moyens à disposition des IADE

Parler du bébé, rassurer, conseiller Favoriser le contact mère-bébé en salle de césarienne Créer un espace intime et confortable en SSPIFaire venir le pèreRécupérer et donner des nouvelles du bébé Optimiser l'analgésie et limiter la sédation Faire des photos Surveiller la mère et le bébé dans une autre salle « Etre motivé »

Moyens

Nom

bre

d'IA

DE

1 – Parler du bébé, rassurer, conseiller

Pour tous les IADE, le fait de parler du bébé, de rassurer la maman, de répondre à sesquestions permet de l'aider à se projeter avec son bébé .

IADE F « Ça peut peut être aider tu vois, au moins savoir qu'il y a quelque chose de vraimentvivant derrière ; pas que « voilà j'ai accouché, il se passe plus rien » »

Pour trois IADE (A, I, K), il est important de conforter la maman dans ses choix. Pour elles, cen'est pas le moment de la déstabiliser. Concernant l'allaitement par exemple, elles soulignentqu'elles soutiennent la maman, peu importe sa décision, et qu'il est important que la maman sesente à l'aise et respectée. De même, si une maman n'a pas envie de voir son bébé tout de suite.

IADE A (concernant le refus de certaines mamans de faire venir leur bébé) « et ça, ça serespecte. Je leur dis que le bébé est avec son papa, que ça ne pose pas de problème, » reposezvous, récupérez, vous l'aurez après ! ». Ça aussi faut le positiver . On n'a pas le droit deculpabiliser quelqu'un. »

L'IADE H se tient à disposition des mamans. Si elles ont envie de parler, elle est là, par contre,si elles veulent se reposer, elle s'écarte. Quatre IADE (A, E, G, K) précisent se servir de leur propre expérience de mère ou de leur vécupour essayer de donner une réponse la plus appropriée possible à la maman. On se rend compteque selon la manière dont elles ont vécu les choses, elles vont prêter attention à des élémentsdifférents. L'IADE E a vécu une césarienne avec très peu d'informations concernantl'allaitement. Elle précise qu'à l'époque, elle n'avait pas été « tellement conseillée dans lesservices ».

IADE E « Moi ce que j'apporte comme réponse à la mère, c'est un peu de mon expérience entant que mère, l'allaitement tout ça , je les informe par rapport à mon vécu. »

L'IADE K avait ressenti une pression par rapport à l'allaitement. De ce fait, elle est très attentiveà respecter au maximum le choix des femmes. Cet aspect est d'autant plus important quand il y a un contexte difficile avec une incertitudeautour de l'état de santé du bébé. Dans ces cas là, selon l'IADE H, « y'a pas beaucoup deparoles rassurantes de la part des médecins disant « bah votre bébé va bien ».L'IADE fait alors l'interface entre le bébé et la maman, et ses paroles, son attitude à ce momentlà sont très importantes. Quatre IADE (A, I, H, J ) évoquent cette position qui, pour eux, peut-être difficile à tenir. Là encore leur expérience peut les aider à se positionner. Pour l'IADE A,qui a vécu la perte d'un enfant à un stade de grossesse avancé « Il faut faire vraiment attentionà ce qu'on dit, les gens sont très à l'écoute de tout... ». Elle estime que le vécu compte dans laprise en charge qu'on va avoir des personnes.

IADE A : « c'est ton expérience de vie qui fait que tu peux dire des choses ou pas ... »

2 – Favoriser le contact mère-bébé dès la salle de césarienne

IADE C « Nous la seule chose qu'on peut, c'est favoriser le contact, c'est tout. Parce qu'on saitque ça fait du bien au niveau psychologique, mais c'est tout. »

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Tous les IADE interrogés, hommes et femmes, de tous les niveaux de maternitéconsidèrent qu'il est important qu'un premier contact physique ou visuel soit établi entre la mèreet son enfant en salle de césarienne. Comme il a été vu, cela ne dépend pas seulement d'eux,mais également de la sage-femme présente et surtout de l'état de santé du bébé et de la mère.Tous essaient de favoriser ce premier contact.

IADE J « ... souvent les sages-femmes elles présentent le bébé[...] Si c'est possible, moi jedétache une main et je leur dis, vous pouvez le toucher. Le premier contact est important, c'estessentiel. »

Tous les IADE semblent favorables, quand cela est possible, à ce que la mère et son enfantpuissent être laissés ensemble en SSPI. Toutefois, pour sept des huit IADE provenant desétablissements où la mère et son bébé ne sont pas laissés ensemble (B, C, D, F, G, H, J) celan'est pas envisagé dès lors qu'il y a d'autres patients en salle de réveil.La huitième (I) considère que la présence d'autres patients au réveil ne constitue pas un obstaclepour faire venir le bébé.De ce fait, les IADE C, G, H, I et J n'envisagent le rapprochement de la mère et de son enfantque la nuit ou le week-end, pendant leur garde, en absence de complication et après accord de lasage-femme et du médecin anesthésiste, si la salle de réveil est vide. L'initiative de faire venir le bébé provient de la maternité pour les IADE H et J (parce que lebébé a faim (H) ou parce que que c'est à la maternité de déterminer si le bébé est stable pourrester auprès de sa mère (J)).

Dans l'établissement avec une maternité de niveau 3, il peut arriver que les femmes restentplusieurs jours en surveillance en SSPI. C'est surtout dans ces cas-là que les IADE vont essayerde faire venir le bébé la nuit, quand la salle de réveil est vide (C) ou de faire monter la mamandans le service où est hospitalisé son bébé (B).

Pour les IADE A, E et K, le rapprochement mère-bébé en salle de réveil faisant partie deshabitudes du service, il s'effectue facilement, y compris dans la journée. Les IADE prennentalors l'initiative de faire venir le bébé quand la maman le demande en absence de complications.Une activité très importante en salle de réveil peut être une contrainte à la venue du bébé (E)tout comme un manque de personnel la nuit pour emmener le bébé auprès de sa maman (A). Ainsi, dans les établissements où cela n'est pas mis en place, les IADE ne prennent que trèsrarement l'initiative de faire venir le bébé auprès de sa mère, et elles ne le font qu'à certainesconditions : quand la salle de réveil est vide, donc préférentiellement la nuit quand elles sont degarde. Cela concerne donc surtout les césariennes en urgence qui ont lieu la nuit ou le week-end,ou les femmes gardées en surveillance plus de 24h.

3 – L'installation : confort et intimité

Quand la mère et l'enfant peuvent être réunis en SSPI, plus de la moitié des IADE (A, E,G, H, I, J, K) évoquent l'importance de créer « un petit coin pour qu'ils se sentent un peu enintimité »(E)Deux IADE (B, J) insistent sur l'importance du confort de la maman et de son réchauffement. Pour se faire, la plupart utilisent des paravents ( A, E, K), ou installent la mère et son enfantdans un coin calme de la salle de réveil , un peu à l'écart ( G, H, I ). Trois IADE (K, I, J ) installent le bébé en peau-à-peau sur sa mère, recouvert d'un drap ou d'unecouverture.

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Cinq IADE (A, G, E, J, K) précisent qu'ils sont très attentifs à l'installation du bébé. Ils veillentà ce que son « nez soit bien dégagé »(E) et surveillent que la maman ne s'endorme pas sur lui.Au besoin, ils réinstallent le bébé en couveuse et le font repartir en maternité, s'ils voient que lamaman est trop fatiguée et risque de s'endormir . L'IADE K cherche à être le moins intrusive possible dans la sphère « mère-père-bébé »,

4 – Faire venir le papa

Tous les IADE reconnaissent un rôle apaisant dans la présence du père auprès de lamaman pendant et après la césarienne.

IADE K «[...] y'a des études de prouvées comme quoi la fréquence cardiaque est moindre chezla femme enceinte accompagnée de son mari, que la tension est meilleure,hémodynamiquement, y'a un rôle du papa, au niveau de l'anxiété. »

Dans deux établissements, le père assiste à la césarienne et part ensuite avec le bébé pendantque la mère est surveillée en salle de réveil. Pour deux IADE (I, H ) de ces établissements, le père peut être un lien entre la maman et lebébé, et venir lui donner des nouvelles en SSPI . Elles précisent que la maman est rassuréequand elle sait que le bébé est avec son père.

Pour l'IADE C, la présence du père peut être envisagée en salle de réveil la nuit, s'il n'y a pas decomplications et que l'activité le permet. L'IADE F serait plutôt favorable à ce que le père puisse rester avec la mère et le bébé en SSPI,mais « y'aurait du travail à faire ». De ce fait, cela ne se fait pas facilement . Deux IADE (G, J) sont plutôt hostiles à ce que le père assiste à la césarienne en raison durisque de complication per-opératoire, mais sont favorables à ce qu'il rejoigne la mère en SSPI avec le bébé, la nuit s'il n'y a personne.

IADE G : « ...parce que quand ça part en vrille , une césarienne, que t'as le père à gérer avectoute son inquiétude, que t'es obligée de passer en intubation...faut l'avoir vécu trois/quatre foiset puis après là tu te dis « non c'est vraiment pas raisonnable de faire vivre un stress pareil à unpère de famille »

Dans le troisième établissement, le père n'assiste pas à la césarienne, mais rejoint la mère auréveil avec le bébé. Pour l'IADE A, la venue du père est difficile dans la journée parce qu'il y a trop de monde enSSPI, mais ne pose aucun problème la nuit. L'IADE E souligne que certains médecins sont hostiles à la venue du père en salle de réveil enraison de la présence d'autres patients. L'IADE K défend le fait que les pères puissent assister aux césariennes. Elles porte ce projetmais se heurte à des oppositions de la part des obstétriciens, de certains IADE et médecinsanesthésistes qui y voient une surcharge de travail surtout en cas de complication per-opératoire.

On constate que le père peut être un véritable lien rassurant entre la mère et le bébé. Sa présenceen salle de césarienne et en SSPI dépend de la politique de service adoptée . Même si unemajorité d'IADE semble favorable à sa présence en salle de réveil, on se rend compte que dansles faits la présence d'autres patients constitue un frein majeur et empêche le plus souvent savenue dans la journée.

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5 – Récupérer et donner des nouvelles du bébé

Tous les IADE affirment que le fait d'avoir des nouvelles rassure et apaise la maman,tout comme le fait d'avoir pu voir son enfant en salle de césarienne.

IADE A : « Quand tu reviens tu dis à la maman « Bébé est en peau-à-peau avec papa », t'aspssshhhuiii le sourire qui monte jusque là...juste le fait de le savoir, ça leur suffit... »

Six IADE (A, B, G, H, I, K) essaient de donner des nouvelles du bébé à la maman quand celui-ci n'est pas auprès d'elle. Selon l'architecture du lieu, les IADE téléphonent pour avoir desnouvelles (B, G) ou , si la maternité est proche de la SSPI, s'y rendent directement (A, I, H, K).

IADE B : « La seule chose qu'on peut faire pour ces femmes, c'est de leur donner des nouvelles,c'est d'appeler les services, leur dire « oui votre bébé va bien , il y a pas de soucis »

6 – Favoriser une analgésie efficace / gestion de la sédation

Sept IADE (A, D, E, F, H, I , K) précisent que les médicaments utilisés peuvent avoir uneffet sur la vigilance de la maman, et qu'ils y sont attentifs. Six d'entre eux (A, D, F, H, I, K) disent qu'ils font attention aux drogues qu'ils utilisent etnotamment à l'emploi de l'Hypnovel®, mais qu'ils ne sont pas seuls décideurs et que souvent ilssont impuissants face aux décisions des médecins.

IADE A : « Mais sinon, j'aime pas faire de la Kétamine® ou l'Hypnovel® ni rien parce qu'aprèselles sont un peu à la ramasse et là c'est pas un choix. »

Trois IADE (H, I, K) précisent que si la maman est algique ou nauséeuse, elle ne sera pas dansde bonnes conditions pour interagir avec son enfant. Cinq IADE (B, G, H, I, K) ont évoqué l'utilité de l'analgésie multimodale en post-opératoire,associant le plus souvent Paracetamol, Nefopam, PCA de morphine (B), infiltration cicatricielleà la Ropivacaïne ( K). L'IADE K a également parlé de l’intérêt de l'adjonction de morphine dans la rachi-anesthésie,technique qu'elle aimerait voir plus répandue, mais pour laquelle de nombreux médecinsanesthésistes de son service émettent des réticences. Elle déplore aussi l'absence de protocolessur la prise en charge de l'analgésie post-opératoire chez les femmes césarisées qui peut nuire àla bonne prise en charge de leur douleur.

On constate que la majorité des IADE est sensible aux effets des médicaments et notamment desbenzodiazépines sur l'état d'éveil de la maman et sa capacité à interagir avec son bébé, et que dece fait, ils en limitent l'usage. Une bonne gestion de la douleur et des nausées et vomissementspost-opératoires fait également partie de leurs priorités, permettant une réhabilitation rapide etune disponibilité de la mère à son enfant. Toutefois leur marge de manœuvre peut être limitée, dans certains établissements, par l'absencede protocoles ou de consensus concernant la prise en charge de la douleur, et par une gestion dela sédation par certains médecins .

7 – Faire des photos

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Le recours aux photos est évoqué par la moitié des IADE (C, F, G, I) provenant desétablissements où la mère et le bébé sont séparés en SSPI. L'IADE I l'utilise facilement : ilexiste dans son service un appareil type Polaroïd® avec lequel des photos peuvent êtrefacilement prises et montrées à la maman, même tout de suite après la césarienne. Il peutégalement s'agir de photos prises avec un téléphone par le papa ou les sages-femmes.Les trois autres IADE (C, F, G) parlent plutôt des photos dans des contextes difficiles, quand laséparation entre la mère et l'enfant va être longue du fait d'un transfert du bébé en réanimationou dans un autre établissement (G et F) ou quand c'est la maman qui doit rester en surveillanceou en soins suite à une complication (C).

Il semble donc qu'en dehors de ce contexte, les photos ne soient pas couramment utilisées.

8 – Surveiller la maman et son bébé dans une autre salle

Trois IADE (G, H, J) évoquent la possibilité, dans leur établissement, de surveiller lamaman et son bébé dans la salle du pré-partum pour leur permettre d'être très vite en contact.Cela peut se faire sur l'initiative de la sage-femme car c'est alors elle qui assure la surveillance.Elle doit être disponible et la salle de pré-partum libre. Cela nécessite une bonne coopérationIADE/sage-femme et un accord du médecin anesthésiste. Toutefois, cela reste assezexceptionnel car d'après l'IADE G, c'est « très controversé » et dépend de la sage-femmeprésente.De plus, les IADE H et J considèrent que souvent la surveillance n'est pas réalisée de manièreaussi rigoureuse qu'en SSPI, ce qui peut les amener à refuser quand ils considèrent que le risqueest trop important (en cas d'anesthésie générale par exemple (H)).

Dans l'établissement où se trouve la maternité de niveau 3, les IADE B, C, D et F disentqu'après la césarienne, s'il n'y a pas de complications, la mère et son enfant peuvent être laissésensemble 10 à 15 minutes en moyenne en peau-à-peau la plupart du temps en salle denaissance. D'après l'IADE B, on ne peut les laisser plus longtemps ensemble car « il y a d'autresimpératifs » et « elles ne sont pas forcément très bien surveillées ». Ainsi, on constate que cette alternative peut être envisagée dans certains cas particuliers, ou demanière temporaire dans les deux établissements où la mère et l'enfant sont surveillésséparément .

9 – La motivation

Pour trois IADE (C, I, K) – une de chaque niveau de maternité – la volonté, l'envie derapprocher la mère et son enfant sont un préalable indispensable et permettent de surmonterbien des obstacles structurels et organisationnels, même si parfois, cela ne suffit pas.

IADE I : « ...je suis un peu brute de décoffrage et que quand j'ai décidé de rapprocher …Onpeut toujours préserver les liens, c'est le plus important. »

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VI Conclusion

Au terme de cette enquête il apparaît qu'une majorité d'IADE accorde une grandeimportance à ce qu'un premier contact visuel ou tactile ait lieu entre la mère et son enfant ensalle de césarienne. La poursuite de ce contact en SSPI, même s'il leur paraît, pour la plupart,être un facteur d'apaisement pour la mère, et que, dans l'absolu, ils y sont plutôt favorables, leursemble complexe à mettre en œuvre et souvent en inadéquation avec l'activité et l'organisationd'une salle de réveil. De plus, la majorité des IADE considère que s'ils ont un rôle dans cetterelation, il demeure très limité et relève plutôt de la sage-femme. La motivation à rapprocher l'enfant de sa mère semble très variable pour les IADE et dépendessentiellement de l'organisation de l'établissement où ils travaillent et de leurs convictionspersonnelles, liées à leur vécu, à leur sensibilité et leur formation. Ainsi, les IADE qui voient laséparation du bébé d'avec sa mère comme un facteur de mauvais vécu de la césarienne vont êtreplus impliqués dans le rapprochement de la mère et de son bébé, quitte à passer outre leshabitudes de leur service. De même, ceux qui considèrent qu'une séparation de deux heures n'apas de répercussions sur l'attachement mère-enfant ni d'influence sur le vécu de la césariennedès lors qu'un premier contact a déjà été réalisé vont être moins motivés à faire venir le bébé enSSPI. On voit également que les IADE développent d'autres moyens pour faire vivre la relation mère-enfant pendant le temps de surveillance en SSPI. Parler du bébé, donner de ses nouvelles, fairevenir le père ou encore apporter des photos de l'enfant sont autant de moyens possibles, plus oumoins utilisés selon les circonstances et les sensibilités de chacun.

On constate que lorsque la séparation se prolonge, les IADE cherchent davantage à ce qu'uncontact s'établisse entre la mère et son enfant, faisant venir le bébé le plus souvent la nuit quandla salle de réveil est vide. Ainsi en absence de complications, un contact mère-enfant en SSPI va pouvoir être mis enœuvre de manière systématique si l'organisation du service a été prévue . Autrement, ildépendra de la sensibilité de l'IADE, de la disponibilité et de la collaboration de l'équipe , del'architecture et de l'activité de la salle de réveil et se fera principalement la nuit ou le week-endquand l'activité du service est réduite. Il apparaît aussi que les IADE ressentent un manque de formation pour accompagner au mieuxles femmes dans les tous premiers pas avec leur bébé, et s'appuient souvent sur leur propreexpérience.

Cette enquête qui cherchait à répondre à la question : « Que peut faire l'IADE au quotidien,dans son travail en SSPI, pour promouvoir l'attachement mère-enfant auprès des femmescésarisées ? » permet donc de valider partiellement la première hypothèse : « En SSPI, l'IADEpeut favoriser l'attachement mère-enfant en privilégiant un contact corporel précoce entrel'enfant et sa mère », puisque comme nous l'avons vu, ce contact corporel n'est possible qu'àcertaines conditions souvent contraignantes, en absence d'organisation de service spécifique.

Quant à la deuxième hypothèse « En SSPI, l'IADE peut favoriser l'attachement mère-enfant enparticipant au bien-être physique de la maman et en favorisant sa réhabilitation précoce », ellesemble être confirmée. En effet, on constate que la gestion du bien-être physique de la mamanfait entièrement partie du rôle IADE et est reconnue comme telle par la majorité d'entre eux. Àtravers la gestion de l'analgésie et de ses effets secondaires, l'utilisation limitée de médicamentspouvant altérer son état de conscience, ainsi que la création d'un espace confortable et

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préservant son intimité, les IADE sont conscients de favoriser les interactions mère-enfant.Néanmoins une partie d'entre eux se voient contraints dans leurs intentions par des pratiquesmédicales différentes, notamment en ce qui concerne l'analgésie et la sédation.

Vers un Hôpital « Ami des Bébés »?

Cette enquête révèle que le maintien du contact mère-enfant dépend des personnes, maiségalement et surtout de l'organisation du service. On comprend combien il peut être difficile àmettre en œuvre dans une structure où cohabitent des personnels de formations différentes, desimpératifs de sécurité, d'économie et de fonctionnement. De plus, cette enquête montreégalement une certaine méconnaissance des enjeux de la séparation du nouveau-né d'avec samère par la plupart des IADE. En effet, si la majorité considère que la séparation mère-enfantpeut avoir des répercussions sur le vécu de la césarienne par la mère, le vécu du bébé semble nepas être pris en compte. Il apparaît donc essentiel de sensibiliser les IADE à l'impact de cette séparation sur le nouveau-né et de réfléchir à une autre manière d'accueillir ces bébés. Le programme « Ami des Bébés » crée par l'OMS et UNICEF International en 1992, etcoordonné par l'association « IHAB France »1 (Initiative Hôpital Ami des Bébés) permet d'aiderles services à établir un projet favorisant un accompagnement optimal des parents et dunouveau-né à la naissance et durant leur séjour. Reposant sur 12 recommandations, il vise àpromouvoir leur bien-être en favorisant, entre autres, la mise en place de moyens permettant lemaintien d'une proximité maximale entre la mère et le nouveau-né, l'aide à la mise en place del'allaitement, la formation du personnel soignant. Les Hôpitaux répondant à ces recommandations peuvent se faire certifier et bénéficier d'un label«Hôpital Ami des Bébés». Lors de la remise des labels du 08 janvier 2012, plusieurs soignants (médecins, infirmiers,sages-femmes, auxiliaires de puériculture etc...) sont venus témoigner du succès de ceprogramme dans leur service, et de la manière avec laquelle ils avaient pu mettre en place cesrecommandations dans leurs structures. Dans le cas des césariennes, certains hôpitaux ont réussià instaurer un contact mère-enfant très précoce en abaissant les champs opératoires pour poserle bébé sur le torse de sa mère tout de suite après sa naissance. Ces pratiques plus respectueuses du bien être physiologique et psychologique de l'enfant et desa mère méritent d'être étudiées.

Permettant de fédérer différentes personnes autour d'un projet de service, d'améliorer ou derenforcer les relations IADE/sage-femme par une réflexion commune, de mettre en place avecles médecins anesthésistes, des protocoles de prise en charge de la douleur ou de la sédation desfemmes césarisées, ce programme peut être une voie de travail intéressante pour les IADE.

1 Cf Annexe IV : Plaquette de Présentation « IHAB - France »

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Documents Télévisuels :

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• Cuvelier Franck – La naissance ; une révolution- Compagnie des phares et balises –2012

Textes réglementaires :

• Décret n°2005-840 du 20 juillet 2005 relatif à la sixième partie (Dispositions réglementaires) du code de la santé publique et modifiant certaines dispositions de ce code : Article D6124-101

• Décret n°2005-840 du 20 juillet 2005 relatif à la sixième partie (Dispositions réglementaires) du code de la santé publique et modifiant certaines dispositions de ce code : Article D6124-98

• Décret n°2005-840 du 20 juillet 2005 relatif à la sixième partie (Dispositions réglementaires) du code de la santé publique et modifiant certaines dispositions de ce code : Article R6123-40

• Décret n° 2002-194 du 11 février 2002 relatif aux actes professionnels et à l'exercice de la profession d'infirmier : Article 2

• Arrêté du 23 juillet 2012 relatif à la formation conduisant au diplôme d’État d'infirmier anesthésiste, Annexe II : Référentiel de compétences

ANNEXES

• Annexe IGrille d'entretien initiale

• Annexe IIGrille d'entretien modifiée

• Annexe IIIEntretien IADE H

• Annexe IVPlaquette de présentation de l'association « IHAB France »

• Annexe I

Grille d'entretien initiale

TIP : L'IADE de SSPI et l'attachement mère-enfant chez la femme césarisée

Grille d'entretienEntretiens semi-directifs

A – Combien de temps avez-vous exercé comme Infirmière ? Comme IADE (année dediplôme)B – Dans quels services ?C – Quel âge avez-vous ?

Question 1 :

Pour vous, quelles sont les priorités dans la prise en charge d'une femme césarisée enSSPI ?

Question 2 :

Que vous évoque l'attachement mère-enfant ?

Question 3 :

Pensez vous que l'IADE a un rôle à jouer pour préserver le lien mère-enfant chez lafemme césarisée ? Si oui,- Que pouvez-vous faire en tant qu'IADE pour préserver le lien mère-enfant en salle deréveil, lors de la surveillance post-césarienne ?- Rencontrez-vous des difficultés dans la mise en œuvre de ces actions ? Si oui,lesquelles ?

• Annexe II

Grille d'entretien modifiée (Modification effectuée suite au premier entretien, le 17 janvier 2013)

TIP : L'IADE de SSPI et l'attachement mère-enfant chez la femme césarisée

Grille d'entretienEntretiens semi-directifs

A – Combien de temps avez-vous exercé comme Infirmière ? Comme IADE ? (année dediplôme)B – Dans quels services ?C – Quel âge avez-vous ?

Question 1 :

Pour vous, quelles sont les priorités dans la prise en charge d'une femme césarisée enSSPI ?

Question 2 :

D'après vous, comment la césarienne est-elle vécue par les femmes ?

Question 3 :

Que vous évoque l'attachement mère-enfant ?

Question 4 : Pensez vous que l'IADE a un rôle à jouer pour préserver le lien mère-enfant chez lafemme césarisée ? Si oui,- Que pouvez-vous faire en tant qu'IADE pour préserver le lien mère-enfant en salle deréveil, lors de la surveillance post-césarienne ?- Rencontrez-vous des difficultés dans la mise en œuvre de ces actions ? Si oui,lesquelles ?

• Annexe III

Entretien IADE H (Entretien réalisé avec l'IADE H le 30 janvier 2013, sur son lieu de travail – Hôpital

Public avec une maternité de niveau 1)

Tout d'abord, pourrais-tu te présenter, me dire en quelle année tu as eu ton diplômed'infirmière, d'IADE, dans quels service as-tu travaillé ? IADE H : J'ai eu mon Diplôme IDE en 2002. En sortant du diplôme j'ai travaillé pendant quatremois en maison d'accueil spécialisée avec des handicapés moteurs et mentaux en tantqu'infirmière coordinatrice , c'est très pompeux … C'est un poste à responsabilités. Et après jesuis venue travailler sur […] j'ai fait 5 ans, 4 ans de jour et la dernière année de nuit et après jesuis entrée à l'école d'IADE. J'ai fait que réa. Réa polyvalente ici. Bah c'est ce que je voulais faire depuis l'école d'IDE et dèsque j'ai eu des débouchés pour travailler dans ce service, c'est ce que j'ai fait (…)Et donc je suis partie en 2007, je suis revenue en 2009. Je commence ma quatrième année. J'ai 33 ans .

Pour toi, quelles sont tes priorités dans la prise en charge d'une femme césarisée en SSPI ?IADE H : La priorité ce sera plus au niveau technique, vérifier qu'il y a pas de saignements c'estsurtout ça. Après je sais que tout le monde le fait pas forcément, mais comme j'avais fait unstage en salle de réveil, à Necker ,où la salle de réveil est commune en fait urologie /maternité,j'ai été formée à détecter les globes urinaires, donc je le fais en systématique. Donc voilà bah jesurveille surtout tout ce qui est bah saignements machin, heu la tonicité de l'utérus . Et aprèsbah ça dépend si ça a été une AG ou une rachi anesthésie, parce que programmée ce seraforcément une rachi anesthésie, enfin la plupart du temps après si c'est dans l’urgence ou la nuitça peut être sous AG, donc on est souvent attentif au réveil, parce que les réveils sous penthotal,ça fait pas les mêmes réveils que sous Propofol®. C'est des réveils beaucoup plus longs, lesfemmes elles sont un peu perdues au départ et puis si t'as le contexte d'urgence après c'est vraique niveau psychologique, c'est un petit peu plus difficile à gérer parce qu'en fait on l'endort ;elle est dans l 'urgence et en fait on la réveille, elle a pas son bébé à côté d'elle … Et à ce moment-là, c'est vous qui lui expliquez ? IADE H : Oui, on la rassure « réveillez-vous, votre bébé va bien, il est avec le papa »voilà.Donc après oui, c'est plus au niveau du confort.. confort en général quoi. Répondre à leursquestions si on peut, mais c'est vrai qu'on n'a pas énormément de contact avec les sages femmesdonc après quand elles nous posent des questions sur l'allaitement, bah je peux pas répondre,savoir si les types de médicaments qu'elles peuvent prendre je peux pas forcément répondre nonplus, donc toutes les questions de première intention qu'elles vont nous poser …

Elles posent ces questions dés le réveil ? IADE H : Des fois oui. Bon autrement ça va être « quand est ce que je vais voir mon bébé, oùest ce qu'il est ? est-ce qu'il va bien, ? » c'est plutôt ça. Oui après niveau priorité, ça va être plus chirurgical, la cicatrice, tout ce qui est autour de lamotricité pour les rachis, la levée du bloc. Après c'est vrai qu'au niveau purement relationnelavec la maman, je vais pas forcément avoir de contact plus précis, plus que ça, sauf si elle le

demande quoi.

Et ici vous gardez les mamans deux heures ? Oui, deux heures après la naissance... ça dépend du chirurgien en fait, parce qu'il y en qui vonttrès vite à fermer et y'a des chirurgien qui mettent ¾ d'heure, une heure et quart à fermer donc lac'est tout bénéfice pour la maman qui reste qu'une demi-heure en salle de réveil et après ellepeut repartir quoi. Je pense qu'il y a des endroits où c'est vraiment deux heures strictes aprèsl'arrivée en salle de réveil.

Parfois ça peut être plus long, avec les Tap bloc, la durée de réveil ...après la salle de réveilest encombrée...Oui, bah on n'a pas énormément de postes et je pense qu'ici malgré tout, ils essaient d'êtrevigilants à ce que les mamans... enfin la maternité c'est pas considéré comme une maladie ; doncen général, on leur donne un statut un petit peu plus privilégié et voilà quoi. La nuit parexemple, bon la salle de réveil on peut la faire si on a besoin. Si on réinjecte chez une dame quia déjà une péridurale pour qui on fait une césarienne en urgence parce que bah y' a un problème,si on réinjecte dans la péridurale, bah les sages-femmes assez facilement vont nous proposer deprendre la dame directement en salle de naissance. C'est elles qui font la surveillance. Et lesrachi aussi elles peuvent le faire. AG, on m'a déjà proposé et j'ai refusé , j'ai dit non parce quec'est déjà suffisamment particulier. Et généralement elles les prennent en salle de naissance,comme ça elles sont directement avec leur bébé .

Et les Sage-Femmes restent à côté d'elles tout le temps ? Non, pas forcément, si y'en a d'autres à surveiller... Non, pis même certains médecinsanesthésistes n'aiment pas mais souvent quand ils nous les reprennent comme ça, j'y vais et jejette un coup d’œil de temps en temps, parce que bon, même si la salle de travail peut êtrehabilitée comme une salle de réveil, c'est dans les textes hein, c'est pas pareil, elles ont pas lesmêmes surveillances que nous, elles sont beaucoup moins strictes, elles sont beaucoup plus dansle relationnel avec le bébé et après la surveillance chirurgicale et anesthésique est pas forcémentla même.

A ce moment, les MAR sont responsables de la Salle de Naissance ?Oui, c'est le même MAR de garde qui est appelé pour les péri et qui est présent pour lacésarienne

Et comment ça se passe ? Généralement la nuit, les MAR aiment pas trop qu'on soit occupées et coincées en Salle DeRéveil (SDR) parce qu'il y a toujours possibilité soit une deuxième césarienne, soit... donc yn'aiment pas trop . Après bah y'a des MAR qui préfèrent que ce soit nous qui surveillons enSalle De Réveil, après ils nous le disent pas forcément donc c'est moi qui voit. Après les critères de sortie de SDR, dernièrement, il fallait que les sages femmes viennentcontrôler le globe utérin pour qu'on puisse la renvoyer. Après sinon les MAR, c'est vrai qu'ils...[...] Qu'est ce que ça t'évoque , l'attachement mère-enfant ? Ça va m'évoquer beaucoup de choses dans pas longtemps ! De ce que j'ai entendu, c'estvraiment une espèce de force surhumaine qui te pousse à aimer ton bébé tout de suite à partir dumoment où te le mets sur le ventre et pour l'instant je suis plus à pas adhérer à ce truc là en medisant « bah non, ça va rien changer à ma vie , voilà quoi... y'aura un petit être en plus, oui jevais l'aimer mais ça va pas révolutionner non plus» donc je suis pas très objective là dessus nitrès dans le sentimentalisme. Mais après il paraît oui que c'est vraiment quelque chose de fortquoi. Après quand je vois les mamans effectivement à la naissance à qui on montre leur bébéjuste deux minutes quand elles sont réveillées et qu'il part avec le papa à côté, ça leur paraît déjà

un arrachement quoi, parce qu’elles profitent pas de ce moment, elles profitent pas de leur bébéet elles en veulent à leur mari d'avoir ce moment là. Alors moi je suis plutôt à l'inverse « Bennon profitez en , voyez c'est deux heures de temps qu'on vous donne sans votre bébé pour vousreposer, comme ça vous serez fraîche et dispo quand vous serez avec bébé » et non elles levivent pas du tout comme ça, c'est vraiment une privation.

Et il y a beaucoup de femmes qui le disent ? D'après toi, Comment est-ce qu'elles vivent lacésarienne ? Ah bah y'a certaines femmes qui pleurent. Alors une fois j'avais vraiment posé la question à unemaman, alors c'était pas son premier enfant, mais c'était sa deuxième césarienne et pour ledeuxième je lui avais demandé « ça vous fait quoi »et elle m'avait dit « je lui en veux à monmari, vous ne pouvez pas savoir à quel point je lui en veux, il me vole les premiers moments devie de mon bébé ».

Et il y en a au contraire qui sont contentes de se reposer ?Alors je dirais que c'est assez ethnique et souvent c'est les femmes d'origine africaine, qui unefois qu'on leur a enlevé leur bébé, elles dorment, elles dorment et c'est comme si il s'était rienpassé, elles cherchent pas à discuter plus avec nous. Alors par contre ça ça me fait bizarre, ça mechoque presque , est-ce que c'est naturel /.

Alors, est ce que tu penses que c'est une forme d'acceptation ? Alors je sais que pour les femmes africaines, ça peut être ressenti comme une...il s'était dit queles femmes qui n'accouchent pas par voie basse ne sont pas des mères. Il y a des trucs culturelscomme ça, y'a des croyances culturelles qui disent qu'une femme qui n'accouche pasnormalement n'est pas une vraie mère , donc ça doit pas faciliter l'attachement ça... Alors que çapeut être vraiment. J'ai une copine qui avait une césarienne programmée pour un siège et elle l'avécu pas du tout comme ça quoi, elle était éclatée de rire tout le temps en salle, avec lescollègues. En salle de réveil pareil, elle était toute contente. Et elle était reposée quand elle a vuson fils après quoi. La façon dont la césarienne a été préparée je pense, là elle savait qu'elle avait une chance surdeux que ce soit une césarienne parce que c'était un siège. Y'a le contexte de l'urgence quichange beaucoup, voilà, savoir si c'est justifié parce que le bébé a pas la place de passer ou sic'est parce que le bébé ne supporte pas les phases d'accouchement normal. […]C'est vrai que ds le contexte de l'urgence quand la maman s'inquiète pour le bébé parce qu'on luidit « y'a des troubles du rythme », c'est vrai que la maman elle s'inquiète beaucoup plus,« comment il va ? », et en fait bon en général ils sont en couveuse, y'a le pédiatre qui est là...mais c'est vrai qu'en général y'a pas beaucoup de paroles rassurantes de la part des médecinsdisant « bah votre bébé va bien ». Une fois qu'on enlève le bébé à la maman, une fois qu'il passedu côté sage-femme pour s'occuper du bébé, en fait y'a pas, à part la sage-femme qui revient unefois de temps en temps pour dire « bon y va bien, il pèse tant ». Il y a pas tant de nouvellescomme ça données à la maman, donc c'est vrai que ça peut être frustrant hein. Y'a tout un tas dechoses qui peuvent être frustrantes... L'urgence, pas l'urgence, la nuit pas la nuit, c'est différentesvariables...

Est-ce que tu penses que l'IADE a un rôle à jouer pour préserver le lien mère-enfant ? Bah ça peut faire partie du rôle de tout le monde, parce que dans notre métier, on a toujours desrôles plus ou moins pluridisciplinaires. Moi c'est vrai j'aime bien passer les soirs de garde allervoir les sages-femmes pour savoir si y'a des personnes en salle d'accouchement, si le travailavance bien, même si on gère pas du tout les péridurales. Y'a certains endroits où les IADEgèrent les péridurales, donc c'est encore différent. Parce que nous on connaît pas du tout lesmamans quand elles passent en césarienne , on les connaît pas du tout. Mais après oui, ça peutêtre du ressort de tout le monde, le principal c'est quand même que la maman elle vive bien ce

moment là parce que quand on a des dames qui viennent pour la deuxième ou troisièmecésarienne et qui disent qu'elles ont super mal vécu une césarienne antérieure et qu'en ont destrès mauvais souvenirs pour des raisons variées, ben on est quand même frustrées quoi. On sedit, notre métier c'est pas ça quoi, surtout pour ce moment là . Donc, j'essaie en général derépondre à la demande la maman. Si elle a envie de se reposer, bah je la laisse se reposer, si ellea envie de parler, bah je discute avec elle … Bah comme j'aime bien ce monde de la maternité,dés fois je leur pose des questions indiscrètes.[...]Bah après y'a le papa qui vient avec nous, c'est pas ça partout. Donc ça change la donne aussi,parce que quand le papa est là, en fait bah c'est lui qui rassure la maman jusqu'à la sortie dubébé et après c'est lui par contre qui suit le bébé quand il va en salle de naissance.

Ça doit rassurer la maman ?Ouais, déjà elles sont moins stressées avant la sortie du bébé. Souvent les maris sont là pourtemporiser, pour rassurer « voilà tout va bien, ça va bien se passer ». Et après , bah même sielles leur en veulent , bon pas toutes, faut pas faire une généralité, elles savent que le,papa estavec l'enfant. Y'a quelqu'un qui reconnaît. Après ça dépend vraiment de la sage-femme. Si y'ades sages-femmes qui sont pas très dans le relationnel, bah oui, à ce moment-là pourquoi pas, àce que ce soit l'IADE qui prenne un peu sa place pour expliquer les choses ou pour parler...maispour parler . Mais moi c'était vraiment une demande d'aller plus en maternité, de m'investir plusavec les péridurales de la Femme enceinte. Bah à un moment je me suis demandée si j'aurais pas dû faire sage-femme.[...]Une fois je suisrestée pour tout un accouchement pour une dame. La sage-femme m'avait appelée au début dema garde vers 21h30 pour me demander de la perfuser.Et en fait cette dame elle était venueaccoucher toute seule. C'était pareil au niveau culturel, l'accouchement, c'est un truc de femme,l'homme ne se sent pas concerné. Et du coup moi ça m'avait un peu chagrinée. Du coup j'étaisrevenu dans ma chambre de garde et elle m'avait rappelé deux trois heures plus tard. J'avaissuivi le monito...Et au final elle avait accouché par voie basse et je suis partie quand le bébéétait là...

Que peut faire l'IADE au réveil pour préserver ce lien mère-enfant? En général, la nuit, quand il y a possibilité, si la sage-femme est open, en fait en général ellesamènent le bébé auprès de la maman en salle de réveil. Bon après, des fois c'est parce que lebébé a faim. Donc si on garde trop longtemps la maman, plutôt que de donner un biberon decomplément, ils essaient de faire la mise au sein en salle de réveil. Bon après, c'est bien et c'estpas bien parce que ils nous amènent le bébé mais en fait l'auxiliaire de puéricultrice, bah elleétait partie et donc en fait pour une première mise au sein pour un premier enfant, la femme elleme regardait « bah je fais comment ? », bah je dis « écoutez j'en sais rien, j'y connaisrien ! »C'est pas forcément. Elle l'a emmené, elle l'a mis dans les bras de la maman et elle a dit« bah écoutez, allez y, je reviens dans une demi heure ». Alors ça peut être bien et pas bien parceque c'est vachement stressant quoi. Le premier moment avec son bébé, si elle se dit qu'ellearrive pas à le nourrir ou ...Moi après c'est plus voilà, ramener le bébé, essayer de …

C'est de l'initiative de l'IADE ou de la Sage-Femme ?Souvent c'est de la sage-femme parce que le bébé à faim..

Et c'est que la nuit ?Ah oui parce que dans la journée, c'est absolument pas pratiquable d'autant plus que la salle deréveil elle est commune avec tout le monde, donc c'est pas possible. Y'a trop de paramètres quijouent, c'est trop bruyant, y'a des risques d'infection quand même. Niveau espace intimité, c'estpas possible. Après c'est compliqué quand même, en salle de réveil, j'essaye de récupérer desinformations, le poids, la taille, il va bien. Quand il y a possibilité, je vais passer un coup d’œilen salle de naissance « bah il est tout rose, ou il est dans les bras de papa »

Tu arrives à le faire en journée ?En journée, oui. La personne qui fait la césarienne chez nous en journée elle est pas en postefixe, en salle de réveil, donc y'a moyen qu'elle quitte 5 minutes

Et dans ta gestion des drogues de l'analgésie ou anesthésie ? De toutes façons pour une femme enceinte, je vais rarement mettre autre chose que duparacétamol. Après je ne fais rien sans la prescription du médecin. Après je sais que tout ce quiest neuroleptique qu'on pourrait donner pour les NVPO, le primperan®, je sais plus y'en a undes deux qui passe ds le lait maternel. Je mets pas de benzo, j'essaie de faire attention. Après lesdames qu'ont des rachi, c'est paracetamol, les AG en général c'est paracetamol, les médecinspassent souvent à la morphine, et après, contramal et acupan®. Non, les rachi, j'ai très rarement vu une PCA. Juste multimodal, paracetamol, contramalacupan®, acupan® à la seringue électrique et la morphine en sous cutanée.

Elles sont algiques ou pas ? Ça dépend, ça peut vraiment faire mal. Y'a des endroits où ils mettaient des KT multiperforés auniveau de la cicatrice . Y'a des endroits où ils font des infiltrations sous la cicatrice avant derefermer, bah on ne le fait pas non plus. C'est vrai qu'il pourrait y avoir un travail entre MAR etobstétriciens pour aller dans ce sens (...)Souvent si les femmes allaitent elles vont avoir beaucoup plus mal à la cicatrice parce qu'il a larétraction de l'utérus pendant l'allaitement qui va leur faire super mal . Et apparemment oui, çafait très mal. On voit pas cette vision là. Je pense qu'il y a dû y avoir une fois où j'ai branché unePCA , mais ça reste exceptionnel. (...)Les jeunes MAR sont peut être plus au fait des infiltrations, ils seront moins pro morphine etplus infiltrations locales . (…)La femme elle profitera pas forcément de son bébé si elle a envie de vomir tout le temps.

Est-ce que tu rencontres des difficultés pour préserver le lien mère-enfant ?Ça va être l'organisation générale du bloc opératoire avec justement le fait qu'il y ai pas de coinparticulier pour les césariennes . Je pense que le fait que les IADE ne participent pas auxpéridurales, je pense que ça joue aussi sur l'implication de chacun dans la prise en charge de lamaman . Parce que bon y'a des collègues qui disent que les FE ça les intéresse pas quoi ; Bonelles seront présentes pareil s'il faut faire une césarienne mais niveau relationnel avec la maman,voilà la collègue elle sera un peu moins disposée à mettre en œuvre pour respecter le lien mère-enfant . Le type d'anesthésie, ouais je pense que ça va jouer.

Et par rapport aux tension entre IADE et Sage-Femmes ? Je crois qu'il y a plus de tensions entre les SF et les IBODE ici. (…) Après avec les IADE, jepense pas, parce que justement nous, comme on met pas notre nez dans la gestion de lapéridurale, on laisse les Sage-Femmes gérer la pose, bon peut être que par derrière, elles ont desgriefs avec nous parce qu'on pourrait le faire mais ça fait pas partie de notre fiche de poste. Jepense que si y'avait vraiment des problèmes, elles nous proposerait pas la nuit de récupérer lesfemmes, parce que bon elles savent que la nuit, on est bien contentes d'aller se recoucher et moije pars du principe que la nuit elles ont aussi pas mal de boulot des fois elles aussi la nuit et c'estpas parce que moi j'aimerais aller me recoucher et faut pas que je bâcle mon travail et que jerécupère la dame si c'est à moi de la récupérer ; Je pense pas qu'il y ait … elles le font pas pourtout le monde, mais ça se passe bien. Je pense que c'est vraiment le fait qu'on gère pas lespéridurales. Elles gèrent ça qu'avec les médecins (…)Je pense que pour une maman, ça doit être compliqué aussi, dans une situation de stress de serendre compte en plus que le personnel ne s'entend pas. Bien des fois, on voit déjà entre lessage-femmes et les gynéco, nous déjà de l'extérieur on ressent des tensions, alors pour la mamanqui est en train de se faire césariser ça doit être encore plus flippant. (...)C'est vrai que la priorité de la SF sera pas du tout la même que la priorité de l'IADE. C'est arrivé

la nuit pour un accouchement en urgence, la sage-femme pousse la dame en salle de césarienneet encore sur la table de césar elle voulait écouter le cœur du bébé, et c'était plus le momentquoi. (…)Je pense que tous on veut bien faire notre métier et on pense pas forcément à réfléchir et semettre à la place du médecin ou de la sage-femme ou de l’iade quoi . On essaie de faire leschoses intelligemment, de pas stresser la maman et puis des fois quand ça tarde un peu essayerde temporiser . Parce que y'a des moments où ça tarde un peu des fois quand ils ont incisél'utérus et quand la sortie est un peu compliquée parce que le bébé se présente pas comme ilfaut, déjà nous on est stressées parce qu'on pense à tout un tas de chose et la maman dit « qu'estce qui se passe « ah bah il a juste un peu de mal à sortir... alors il faut prendre ça a la rigoladealors qu'on est en train de stresser quand même et que la sage-femme me fait des gros yeuxderrière le champ ; Mais bon, faut faire en sorte que ça se passe bien avec la maman, surtout siy'a le papa en salle . (…)Le chirurgien il va parler à la maman une fois qu'il aura fini de recoudre. C'est ingrat parce qu'on est parachutées à la tête de la maman alors qu'on n'a pas du tout suivi ledébut du travail. Elle elle vient, je parle de la nuit en urgence elle vient parce qu'elle vient toutjuste d'apprendre qu'elle doit avoir une césarienne, et nous on arrive avec nos questions à la con« vous êtes bien Mme untel, vous avez des allergies ?... » « est ce qu'on vous a donné voscomprimés pour éviter les remontées acides ? », voilà quoi, c'est agaçant. Même nous, avant lasortie du bébé, bah c'est aussi bien que le papa soit àa souvent parce qu'avant que le bébé sortebah on a toujours un œil de l'autre côté du champ savoir quand est-ce qu'ils font l’hystérotomie,combien de temps dure l'extraction, à quelle heure est la naissance du bébé … à ce moment-lànous on fait le synto, l'antibiotique et c'est une fois que ce moment là est passé que l'on est unpetit peu plus détendues et plus disponible pour la maman et c'est à ce moment que la sage-femme est partie.

• Annexe IV

Plaquette de présentation de l'association IHAB France

ÉCOLE RÉGIONALE D'INFIRMIERS ANESTHÉSISTES Centre Hospitalier Intercommunal POISSY-SAINT-GERMAIN-EN-LAYE

BIGNON-CHASSAGNE FANNY

Travail d'Intérêt Professionnel pour l'obtention du

Diplôme d’État d'Infirmier Anesthésiste

Date de soutenance : juin 2013

LE NOUVEAU-NÉ, LA FEMME CÉSARISÉE ET L'IADE :

Préserver le lien mère-enfant en SSPI

Mots clefs :

IADE, relation mère-enfant, surveillance post-césarienne, séparation du nouveau-né etde sa mère, césarienne, vécu de la césarienne, attachement mère-enfant difficultés, SSPI

Résumé :

Ce travail présente, à travers une étude basée sur une série de 11 entretiens semi-directifs menés auprès d'IADE travaillant en SSPI au contact de femmes césarisées, uneréflexion sur la prise en charge de la relation mère-enfant au cours de la surveillancepost-césarienne. Constatant que la séparation du nouveau-né et de sa mère pendant les deux heures desurveillance qui suivent une césarienne, renforce leur vécu difficile voire leur détresseet peut avoir des répercussions sur leurs futures interactions, ce travail cherche à mettreen évidence la sensibilité des IADE sur cette question. En explorant leur perception duvécu de la césarienne et de la notion d'attachement mère-enfant il présente lesdifficultés qu'ils peuvent rencontrer dans leur pratique quotidienne en SSPI et lesmoyens et recours qu'ils envisagent pour préserver ce lien.