LE NEUROCHIRURGIEN & L’URGENCEPierre-Hugues Roche

Patient

NC

Radiologue

UrgentisteHosp.

RéanimateurSpécialistes d’organes

UrgencesPré-hosp.& autres sites

PATHOLOGIE RACHIDIENNE & CRANIO-ENCEPHALIQUE

LE NEUROCHIRURGIEN & L’URGENCE

30% de l’activité

- Tumorale- Dégénérative- vasculaire- infectieuse

TRAUMATOLOGIE80%

Traumatisme vertébro-médullaires

15-40 pour 1 million et par an – Fr 1500/an75% AVP – 50%<25 ans - 3H/1FCôut humain, social et économique: 500.000 euros /an/tétraplégie ROLE DE LA PREVENTION

- Evènements primaires : Compression, étirements, accélération – décélération, …Irréversible

- Évènements secondaires : Œdème, ischémie, inflammation, excitotoxicité, Perturbation de l’homéostasie ionique, relargage de cytokine, Activation de caspases et de calpaine, apoptose …

Prévisible et pot. réversible

• Immobilisation• Normotension• Normothermie• Normoxie• Normocapnie

Trauma rachidien / prise en charge préhospitalièreMoelle = Cerveau (HIC -) / (Ischémie +)

Bilan clinique & Score ASIABilan clinique & Score ASIA

A Complﾏte : Absence de fonction sensitive ou motrice

B Pr�sence d�un fonction sensitive sacr�e

C Prﾎsence d�une fonction motrice (la moitiﾎ des muscles ont un score <3)

D Prﾎsence d�une fonction motrice (la moitiﾎ des muscles ont un score � 3)

Ε Νορµαλ

Echelle standardiséeReproductiblePronostiqueRecherche clin.Pb: malade conscient

Bilan paraclinique- Lésions cachées- Lésions associées

TDM - protocole • Systématique (polytraum)• Rachis entier• Reconstructions +++

Bilan paraclinique- Lésions cachées- Lésions associées

IRM - Indications• Signes neuro & clichés / TDM normaux

• Lésions disco-ligamentaires - sang

• Valeur pronostique ?

• Contraintes polytraum

Indication de l’IRM : Défi cit objectif avec radiographies normales

Lésion vertébro-médullaire: Quand opérer ?Lésion vertébro-médullaire: Quand opérer ?

Urgence• Lésion incomplète• Aggravation progressive

• Délai de moins de 6 heures

• Rachis cervical +++

• Luxation qlq soit le statut neuro

Différée• Lésion complète (?)• Contusion tho. grave• Traumatisme crânien

grave• Instabilité hémodyna.• Myelopathie cervicale

décompensée

Lésion vertébro-médullaire: Quand opérer ?Lésion vertébro-médullaire: Quand opérer ?

Lésion vertébro-médullaire: Quand (ne pas) opérer ?Lésion vertébro-médullaire: Quand (ne pas) opérer ?

Principes de la chirurgie

Réduire-recalibrer- décomprimer-fixer

0

10

20

30

40

50

60

70

Agression Chute Sports Voiepublique

%

Traumatisme crânien : santé publique

150 - 300 / 100000 habitants

10 - 25 / 100000 habitants (grave)

•Principale cause de décès & invalidité 1-44 ans

•Pas de changement d’épidémio sur 30 ans

TBI en Europe / poids économique

• Coût Moyen Hospit par patient en 2004 = 2324 €. Entre 714 (Estonie) & 4194 (Suisse)

• 7120 € en tenant compte des réadmissions

• Coût total Hospit 2.9 109 €

• 16% plus cher chez l’homme & aug. avec l’âge

• Coûts indirectes (perte product) : 88% du coût total• Coûts intangibles (perte QdV)

…. Prévention

15% de pb d’intubation / ventilation en préhospit sur les TC graves (GCS <9)Meilleur prono quand prise en charge en centre spécialisé dans les 4 h 30% des p. à l’arrivée ont déjà des lésions 2nd

BMJ 2000; 320,1631-1635

45%45%

38%38%

14%14%

Good recovery

Échelle de GlasgowRéponse motrice

Réponse verbale

Ouverture des yeux

Évaluer son patient : outils

BMJ 2000; 320,1631-1635

Traumatisme crânien

0

5

10

15

20

25

30

35

40

Death Vegetative Severedisability

Moderatedisability

Goodrecovery

%

GOS (discharge) GOS (long-term)

Récupération : 1 à 2 ans

Évaluer son patient : outils

25% lésion associée

Axe tête-cou-tronc

Minerve : appuis mentonnier et cervical postérieur

Matelas coquille

Mise en condition : lésion du rachis

PAS > 90 mmHg

PaO² > 60 mmHg

PaCO² = 35-38 mmHg

Signes de localisations : solutés hypertoniques (1,4 ml/kg)

Normothermie Normoglycémie

Objectifs en préhospitalier

Indications neurochirurgicales

Peu d’urgences neurochirurgicales vraies (5%)

HED Chirurgie avant 70 min

HSD Mortalité 30% vs 90% si chirurgie < 1h vs > 4h

Indication neurochirurgicale secondaire (37%)

Contusion > 25 ml

Dérivation LCR

Rôles du neurochirurgien

1. Donner un avis2. Hospitaliser3. Opérer

…. Compétences / sénior de garde ?

- TC avec signes neurologiques- TC avec dégradation neurologique- TC avec image TDM

Comment «organiser l’avis» ?

Protocoliser (facile en intrahospitalier)

Téléphone

Images scannées - neurochir.nord@ap-hm.fr

Transfert d’images PACS AP-HM OK

Télémédecine – modif 40% attitudesModification de 40% des attitudes

1. Rôles du neurochirurgienQuand / comment demander un avis ?

Modèles de prédiction du pronostic : Rationnel ?

Ne remplace pas le jugement clinique

Certain de ces patients, après avis - TC avec signes neurologiques- TC avec dégradation neurologique- TC avec image TDM

2. Rôles du neurochirurgienQui transférer en Neurochirurgie / Neuroréa ?

- HED- HSDA- Hématome intra-cérébral- Embarrure & fractures de la base du crâne- Plaie cranio-cérébrale- Lésion traumatique de fosse postérieure

Quand ? Dès que possible

Rôles du neurochirurgienQui transférer en Neurochirurgie / Neuroréa ?

Objectifs : SurveillerExplorer - évaluerTraiterOrganiser la sortie (n modalités)

Volume : 164 ± 48 ml

600 ml / jour = 0,4 ml / min

Sécrétion : plexus choroïdes

Résorption : granulations

arachnoïdiennes de Pacchioni

Pression : 5 – 15 mmHg

VLCR3. Rôles du neurochirurgien

Qui et quand opérer ?

Les indications de monitoring

Score de Glasgow < 9+

TDM anormaleou

TDM normale et (2/3) :

Age > 40 ans Réponse motrice anormale PAS < 90 mmHg

Critères PIC /PIV

3. Rôles du neurochirurgienQui et quand opérer ?

Les décompressions & « réparations »

Le problème du niveau de preuve : Pas de Classe I dc Recommandations

GlasgowTDMPIC

EvacuationTraitement de la causeSuspensionOuverture de la dure-mère DrainageFermeture

PLACE DU TRAITEMENT MÉDICAL

• Hématome de petite taille• Non compressif• Asymptomatique - bien toléré• Environnement NC• Répétition des TDM

Règle de ABC/2

Meta-analyse craniectomies décompressives

Polin 1997

Kunze 1998

Guerra 1999

De Lucca 2000

Whitfield 2001

Schneider 2002

Albanese 2003

La Craniectomie décompressive reste une option

• 270 p• Décès 23%• Def neurol sev 32%• Def neurol lég 45%• 25% reprise d’acti

La Craniectomie décompressive reste une option

LA CRANIECTOMIE DECOMPRESSIVE - TECHNIQUE

« Go big or go home »

VomissementsCéphaléesBradycardieHydrocéphalie aigue

Faut t’il opérer toutes les embarrures ?

Indications NC fractures de la base du crâne- Déformation- Troubles fonctionnels (nerfs crâniens)- Brèche persistante (LCR - air)