Le Manuel Du Resident - Dentisterie

Prothse adjointe partielle : occlusion, choixet montage des dents. Polymrisation des bases

Removable partial denture: occlusion, toothchoice, tooth placement. Polymerisation

R. Esclassan (Assistant hospitalo-universitaire, praticien hospitalier) *,E. Esclassan-Noirrit (Assistante hospitalo-universitaire, praticienhospitalier), M.-H. Lacoste-Ferr (Assistante hospitalo-universitaire,praticien hospitalier), J.-J. Guyonnet (Professeur des Universits,praticien hospitalier)Facult dodontologie, universit Paul Sabatier, sous-section prothse,3, Chemin des Marachers, 31400 Toulouse, France

MOTS CLSProthse partielleadjointe ;Occlusion ;Montage des dents ;Choix des dents ;Polymrisation

KEYWORDSRemovable partialdenture;

Rsum La russite dun traitement par prothse partielle adjointe dpend essentielle-ment de lintgration occlusale des diffrentes constructions prothtiques ralises selonle plan de traitement initialement dfini. Un montage sur articulateur des modles estobligatoire tant pour ltude du cas que pour la ralisation des prothses et la transmis-sion des informations au prothsiste. Selon la nature et limportance de ldentement, ilfaut choisir une rfrence dentaire : locclusion en intercuspidie maximale (OIM), ouarticulaire : la relation centre (RC), ainsi que des matriaux denregistrement adapts.Le choix des techniques dempreinte est galement important, en particulier dans le casde la ralisation de prothses composites associant prothse fixe et prothse amovible.Le choix et le montage des dents sont des tapes importantes dans la future intgrationesthtique de la (ou des) prothse(s) partielle(s) adjointe(s). Il faut tenir compte dessouhaits du patient, des dents restantes et galement de la dentognique (facteursexe, personnalit, ge) dcrite par Frush et Fisher. Il est galement possible de raliserdes maquillages de surface aussi bien sur les dents rsines quen porcelaine. Le montagedes dents sera facilit par les prparations pr- et proprothtiques intra- et interarcadesqui permettront de rtablir des courbes fonctionnelles satisfaisantes. Enfin, la polymri-sation et la finition sont des tapes de laboratoire quil ne faut pas ngliger et qui fontlobjet du mme soin que les tapes cliniques. Les proprits de la rsine sont brivementrappeles. Lobjectif final est dobtenir des prothses adjointes alliant esthtique dansles zones visibles et prophylaxie et facilit dentretien dans les zones plus postrieures.

2003 Elsevier SAS. Tous droits rservs.

Abstract Success of a treatment with removable partial denture (RPD) essentially de-pends on the occlusal integration of the different prosthetic constructions realisedaccording to the treatment planning intially defined. An articulators set-up of the plastermodels is necessary as far for the cases study as for the prosthetic realisation and

* Auteur correspondant.Adresse e-mail : [email protected] (R. Esclassan).

EMC-Dentisterie 1 (2004) 224

www.elsevier.com/locate/emcden

2003 Elsevier SAS. Tous droits rservs.doi: 10.1016/S1762-5661(03)00011-4

Occlusion;Tooth placement;Tooth choice;Polymrisation

informations transmission to the technician. Considering the gaptoothed situation, adifferent reference is to be chosen : dental reference : the maximal intercuspidianocclusion (MOI) or articular : the centric relation. Different materials can be used. Choiceof impressions techniques is important, particularly for the realisation of mixed prosthe-sis. Tooth choice and tooth placement are important stages for the future estheticintegration of the RPD. Patients wishes must be considered and also remaining teeth anddentogenics, described by Frush and Fisher. It is also possible to make up the resin andporcelaine teeth. Techniques are described in this article. Tooth placement will befacilitated by the pre and pro-prosthetic preparations intra and inter arch, which willrestore satisfaying compensation curves. Polymerisation and finition are finally importantlaboratorys stages which must not be neglected. Resin properties are briefly reminded.The final purpose is to obtain RPD that combines esthetic in visible parts and prophylaxisin posterior areas.


Introduction

La ralisation de prothses adjointes partielles(PAP) dusage obit un certain nombre de rglesqui prennent notamment en compte les donnescliniques, les souhaits des patients et la transmis-sion des informations entre le praticien et le pro-thsiste de laboratoire. Lors de llaboration duplan de traitement, le praticien doit envisager lesdiffrentes tapes : observation clinique, tapes deprparation prprothtiques, ralisation des pro-thses, intgration et maintenance.19,43

Aux stades concernant locclusion, le choix et lemontage des dents, la collaboration entre le prati-cien, le prothsiste et le patient doit tre optimale,afin de pouvoir garantir ce dernier la meilleureintgration biofonctionnelle et esthtique des pro-thses adjointes.

En ce qui concerne locclusion, nous dtailleronsau cours de cet article le rle de larticulateur,aussi bien pour la ralisation de prothses adjointesseules que de prothses combines, ainsi que sonimportance dans le cadre de la transmission desdonnes au laboratoire.43 Nous aborderons les m-thodes et les moyens pour enregistrer locclusionde la manire la plus prcise possible en fonction deldentement du patient.

Nous envisagerons ensuite successivement lesdiffrents matriaux prconiss pour le choix desdents en prothse adjointe et/ou combine, lespossibilits offertes de maquiller efficacement lesdents, et amliorer ainsi lesthtique et les diff-rentes rgles de montage des dents antrieures etpostrieures.

Enfin, nous terminerons par des rappels concer-nant la nature des rsines employes en prothsepartielle adjointe, les grands principes de la poly-mrisation et des finitions des prothses.

Occlusion et prothse adjointe partielle

Lorsque lensemble des structures dappui des pro-thses partielles adjointes (PAP)est correctementprpar, lobjectif prioritaire est la construction dela prothse dans le contexte occlusal dfini dans leplan de traitement.32

Un enregistrement fiable des rapports maxillo-mandibulaires pour transfrer les moulages au la-boratoire permet de majorer la prcision des cons-tructions pour ensuite minimiser leur tempsdajustage clinique.37

Locclusion en PAP amne le praticien se poserun certain nombre de questions dans le cadre de sarflexion clinique : Quand et comment utiliser larticulateur ? Quelle position mandibulaire enregistrer enfonction de ldentement ?

Quel support denregistrement utiliser ? Quel type dempreinte raliser ? Quel concept occlusal choisir ?

Quand et comment pratiquer larticulateuren PAP ?25,40

Les articulateurs sont des instruments destins simuler, avec plus ou moins de prcision, les rap-ports docclusion et de dsocclusion. De nombreuxauteurs ont dcrit leur intrt, leurs avantages etleurs inconvnients en PAP.P.H. Dupas18 dfinit ainsi larticulateur : larti-

culateur est un appareillage qui permet la repro-duction mcanique plus ou moins prcise, en fonc-tion de sa programmation, de la cinmatiquemandibulaire du patient. Il se compose de deuxbranches : suprieure et infrieure. La premirereprsente la partie moyenne de la face, la secondeltage infrieur mandibulaire. Il est conu selon unplan de rfrence : le plan axio-orbitaire. Celui-cipasse par les deux mergences de laxe charnireet par un des deux points sous-orbitaires .

3Prothse adjointe partielle : occlusion, choix et montage des dents. Polymrisation des bases

Pour J.D. Orthlieb et al.,33 larticulateur pro-gramm partir dinformations enregistres sur lepatient permet de mieux intgrer ou de transfor-mer la morphologie dentaire pour lharmoniseravec les dterminants de locclusion non modifia-bles par lodontologiste. Il aide galement opti-miser les fonctions occlusales : viter les dviations(centrage), crer une hauteur cuspidienne maxi-male (calage) et permettre une dsocclusion mini-male (guidage) .En PAP, selon J. Schittly,40 la spcificit de luti-

lisation dun articulateur rside dans la difficultdes manipulations et des stratgies dlaborationprothtique lies aux dentements sectoriels demoyenne ou grande tendue.Ainsi, au stade de ltude du cas et de lanalyse

occlusale, lobjectif pour le praticien est de com-plter lexamen clinique de locclusion pour abou-tir au diagnostic concernant cinq critres analysersystmatiquement : dimension verticale, occlusiondintercuspidie maximale (OIM)-occlusion en rela-tion centre (ORC), propulsion, diduction et cour-bes fonctionnelles.Larticulateur permet galement de diffrer

dans le temps ltude de locclusion du patient.Cette analyse a posteriori sans la prsence du pa-tient se fait en toute objectivit. Le praticien ra-lisant cette tude au calme, seul ou en groupe peutse concentrer davantage sur son travail. Larticula-teur peut tre manipul tout le temps de lanalyseocclusale et rester indfiniment dans une positiondfinie au pralable par le praticien.17

Il autorise une tude prospective fiable grceaux possibilits quil offre de faire des maquettesde prothses fixes et des montages directeurs dedents prothtiques.Au stade de la ralisation des prothses, larti-

culateur est utilis en clinique, lors et lissue desdivers enregistrements, lors des squences des-sayage et au laboratoire pour la ralisation desdiffrentes pices prothtiques fixes et amovi-bles.40

Rflexions cliniques autour de la PAPet de locclusion

Difficults lies aux dentements sectoriels37

En prsence ddentements intercalaires anciens,la dimension verticale docclusion (DVO) et lescourbes fonctionnelles (Spee et Wilson) sont trssouvent perturbes. Lvaluation de la DVO peutprsenter des difficults en raison dabrasions im-portantes : existe-t-il une diminution de la DVO oubien y a-t-il eu gression des dents pour compenserla perte de hauteur progressive des couronnes cli-niques ? Les versions msiales des dents cuspides,

la perte de calage en OIM et linstabilit parodon-tale des secteurs antrieurs peuvent contribuer altrer la DVO (Fig. 1).

La perturbation des courbes fonctionnelles, liele plus frquemment lgression dune dent oudun groupe de dents, entrane deux types de diffi-cults (Fig. 2) : des prmaturits en relation centre (RC) quiprovoquent une diffrence importante de di-mension verticale entre lORC et lOIM et ren-dent alatoire lenregistrement de la RC ;

des gressions importantes ou des hyperplasiesde crtes mnageant un espace trop rduitpour mettre en place un support denregistre-ment tel quune maquette docclusion.

Figure 1 Patient partiellement dent dont les incisives mandi-bulaires viennent sindenter au niveau de la crte incisive maxil-laire.

Figure 2 Perturbations des courbes fonctionnelles.

4 R. Esclassan et al.

Face une perte de calage entre les dents natu-relles, le praticien doit rvaluer la DVO et contr-ler sa bonne tolrance grce aux prothses transi-toires.

Quelle position mandibulaire enregistrer ?37

Deux situations sont considrer : position rfrence dentaire : lOIM ; position rfrence articulaire : la relationcentre (RC).

Lorsque le choix se pose entre lOIM et la RC, unergle simple sapplique :27 si lOIM est utilisablecomme rfrence, elle doit tre utilise ; dans lecas contraire, la RC est la seule solution possible.En prsence dun nombre suffisant de dents,

lenregistrement de locclusion seffectue boucheferme avec les dents prsentant un maximum decontacts occlusaux. Il sagit dun enregistrementessentiellement statique.Selon M. Laurent et al.,27 on dfinit par OIM

thrapeutique optimale, le concept qui reprsentele modle de construction artificielle, vritableaboutissement des traitements prothtiques ou or-thodontiques. Ce concept prfigure la restitutionoptimale (en sapprochant du modle thorique)des fonctions occlusales (centrage et calage) adap-tes aux structures dentosquelettiques particuli-res du patient.En revanche, en labsence de tout contact entre

dents antagonistes, un enregistrement de la situa-tion donne par les articulations temporomandibu-laires (ATM) est ralis : on parle denregistrementde la relation articulaire de rfrence ou relationcentre.Cet enregistrement peut tre statique mais sur-

tout cintique, ce qui largit le choix dun simula-teur de mouvements mandibulaires pouvant faireintervenir des enregistrements extraoraux commelaxiographie.

Quel type de support denregistrement utiliser ?Historiquement, le premier enregistrement inter-maxillaire laide de pte thermoplastique a tdcrit en 1756, par Philippe Pfaff, dentiste deFrdric Le Grand de Prusse.Christensen fut le premier employer le terme

denregistrement en 1905. Cest en 1929 que Ha-nau introduisit la notion dgalit de pression lorsde lenregistrement.20

Pour enregistrer les rapports maxillomandibulai-res, deux types de support sont classiquement uti-liss : le support de cire dure amnag et la ma-quette docclusion.Tous deux doivent rpondre des impratifs de

rsistance mcanique, de rigidit et de stabilit surleur surface dappui.20

Support de cire amnag (Fig. 3)Il sagit dun support appui exclusivement dento-parodontal.Les tapes cliniques de ralisation sont dcrites

par de nombreux auteurs dans la littrature.15,41

Ce type de support permet notamment deffec-tuer un enregistrement de la RC avec une trsfaible ouverture buccale, autorisant ainsi un mon-tage du moulage maxillaire partir dun axe char-nire, approch avec une prcision acceptable.1

Maquette docclusion.La maquette docclusion prend appui sur les

surfaces muco-osseuses et exploite les possibilitsde stabilisation offertes par les dents restantes.37

CaractristiquesLes maquettes docclusion prfigurent en forme

et en volume la future restauration prothtiqueamovible.35

Elles permettent : la stabilisation du moulage maxillaire sur lafourchette de larc facial (Fig. 4) ;

lenregistrement des rapports intermaxillairesdans les trois plans de lespace ;

Figure 3 Cire denregistrement de relation centre (RC). La cirene doit pas tre perfore afin dassurer labsence de contactsdentaires lors de lenregistrement de la RC.

Figure 4 Mise en articulateur des modles : montage du modlemaxillaire grce la maquette docclusion.


dtablir le plan dorientation prothtique ; de prfigurer le volume des structures de sou-tien des lments de la cavit buccale et den-registrer diffrents repres (soutien de la lvreet des joues, orientation des dents, position dela ligne du sourire, axe mdian) ;

de servir de plan de montage des dents proth-tiques au laboratoire.Les maquettes docclusion sont constituesdune base et dun bourrelet (Fig. 5).

Base.Elle est ralise dans un matriau lui confrant

rigidit et rsistance mcanique lors des diffren-tes manipulations : rsine ou plaque base ar-mes dun fil de renfort.Les limites vestibulaires sont traces environ

1 mm de la ligne de rflexion muqueuse et 2 mmdes freins. La limite palatine passe par une lignejoignant la face distale des deuximes molaires etpassant 2 mm en avant des fossettes palatines. Lalimite linguale respecte le frein de la langue etpasse 2 mm en de de la ligne mylohyodienne. Bourrelets37.Ils sont classiquement raliss en stens ou en cire

dure (Moyco Hard). Leur hauteur est suprieuredenviron 1 mm celle de la surface occlusale de ladent la plus haute de larcade. Leur largeur corres-pond celle des tables occlusales des dents quilsremplacent. Leur limite postrieure se situe enregard de la face distale de la deuxime molaire(Fig. 6).Leur axe mdian suit laxe de crte la mandi-

bule. Au maxillaire, pour compenser la rsorptioncentripte, ils sont vestibuls de 2 3 mm.Avant la phase clinique denregistrement, il est

possible de stabiliser la (ou les) maquette(s) doc-clusion grce de la pte loxyde de zinc Eugnolsur le (ou les) modle(s) pralablement isol(s)(immersion dans de leau savonneuse).

Quand utiliser un support de cireou une maquette docclusion ?

La consquence principale de ldentation est lacration de dsquilibres biomcaniques des arca-des dentaires, prises isolment et lors de leur rela-tion occlusale.

Lexamen clinique permet dvaluer ces ds-quilibres et de dterminer ainsi les techniques demise en place des moulages sur simulateur.

Le support de cire est utilis uniquement lors desenregistrements maxillomandibulaires, alors que lamaquette docclusion peut servir galement lors dumontage du moulage maxillaire.40

Plusieurs situations cliniques peuvent alors treenvisages selon la stabilit ou non de lOIM et de laDVO.

La DVO est dfinie et lOIM est stable37

Il sagit du cas le plus favorable et le plus simple traiter cliniquement. Lorsque les deux moulages enpltre sont stabiliss en OIM, grce lexistencedun polygone occlusal de sustentation, la relationcentre est enregistre avec un support de cireamnag.15

Le choix du montage des moulages en OIM nepeut tre effectu que si le patient rpond auxcritres dune OIM stable assurant guidage, cen-trage et calage.32

Un risque derreur survient lorsque lenregistre-ment de lOIM est fait selon la technique de la cireperce, ou laide de silicone. Linterposition dematriau cre un drapage li en grande partie laproprioception et un phnomne de rebond dumatriau, susceptible de fausser compltement lamise en place correcte du moulage mandibulaire.37

Protocole denregistrement.Une prindentation des cuspides dappui du

moulage maxillaire est faite dans la cire Moyco. La

Figure 5 Maquette docclusion en rsine avec bourrelets en cireMoyco Hard.

Figure 6 Maquette docclusion en bouche : le volume des bour-relets prfigure en bouche le volume des dents absentes.


cire est durcie leau froide. La flamme de latorche ou leau 52 C rchauffent la surface utiledu support. La cire est adapte en bouche sur lescuspides dappui des dents maxillaires grce auxprindentations, par une lgre pression digitale.La squence denregistrement de la RC peut

alors commencer. Dans la littrature, des manipu-lations varies ont t proposes par diffrentsauteurs. D. Brocard9 dcrit deux formes denregis-trement, unimanuelle et bimanuelle, donnant tou-tes deux de bons rsultats la condition que soientrespectes certaines rgles fondamentales. installation du patient dans une positionconfortable :C ambiance calme, sans bruit ni agitation ;C le patient est positionn confortablement,assis ou allong et la tte bien cale ;

entranement du patient sans interposition dematriau entre les arcades :C effectuer des mouvements de rotation man-dibulaire rapides et de faible amplitude ;

C manipuler la mandibule a minima, de faonverticale, en vitant de la pousser vers lar-rire ;

C utiliser une bute antrieure en rsine si lepatient narrive pas raliser ces mouve-ments. Cette bute contribue obtenir plusrapidement la dcontraction des musclesmasticateurs ;

mise en vidence des contacts prmaturs, endemandant au patient o il peroit descontacts ;

vrification visuelle de ces contacts avec unpapier marqueur ;

rpter plusieurs fois cette manipulation avantdinterposer le support denregistrement ;

le pouce et lindex gauches sont alors placssur les canines maxillaires. Ils maintiennent lacire en place. Le pouce droit carte la lvreinfrieure, sans pression, pour permettre unaccs visuel, lindex droit tant sous le men-ton. On manipule doucement la mandibule dehaut en bas.

Aucune contrainte ne doit tre exerce vers lar-rire. Quand la rotation pure de la mandibule estobtenue, les cuspides mandibulaires marquent defaibles indentations dans la cire rchauffe. Afin deparfaire celles-ci, il est utile de recommencer lesenregistrements dans le mme ordre en ajoutant dela cire Aluwax ou du Temp-Bond ct mandibu-laire. Lenregistrement est vrifi une deuximefois en situation clinique, et en affrontant les deuxmoulages. Montage en articulateur37,40.La cire est interpose entre le moulage maxil-

laire et le moulage mandibulaire. Toute interf-

rence entre moulages est liminer, ainsi que toutcontact entre cire et tissus mous.Le pointeau incisif de larticulateur est rgl en

fonction de lpaisseur de la cire (+2 +4 mm). Dupltre prise rapide (Snow White de Kerr) permetla solidarisation du moulage mandibulaire et de labranche infrieure de larticulateur.Le montage est vrifi grce un second enre-

gistrement, ralis la mme dimension verticale.Les deux moulages sont repositionns sur larticu-lateur sans engrnement de la double base maxil-laire.La double base solidaire de la branche suprieure

de larticulateur est rabattue sur la base du mou-lage.Le repositionnement exact de cette double base

confirme ou infirme lexactitude du premier enre-gistrement. En cas derreur, une nouvelle squenceest ralise afin de valider lun ou lautre desprcdents enregistrements. Prcautions, erreurs viter.Plusieurs points sont source derreur car op-

rateur-dpendant . Il faut donc que : lors des enregistrements, la partie mdianerenforce de la cire soit parfaitement rigide ;

labaissement mandibulaire soit faible afin derendre ngligeable lerreur rsultant de la lo-calisation de laxe charnire ;

les indentations sur le support denregistre-ment soient peu profondes et bien rpartiespour assurer sans ambigut le repositionne-ment des moulages ;

la cire ne soit pas perfore.

La DVO est dfinie et lOIM est instableSi le polygone de sustentation occlusal est rduit(OIM seulement dfinie par un ou deux couples dedents en occlusion), lutilisation dune ou de deuxmaquettes est ncessaire pour lenregistrement dela RC. Une seule maquette est ncessaire.Les bourrelets sont pralablement rchauffs

dans un bain thermostat.Une inocclusion de 1 mm entre les bourrelets de

la maquette et les dents antagonistes est ralise.Une paisseur de feuille Aluwax est dpose surles bourrelets puis rchauffe. La maquette remiseen bouche, la RC est enregistre comme prcdem-ment, en maintenant la maquette sur sa surfacedappui avec la pulpe des doigts. Deux maquettes sont ncessaires.Il est prfrable de commencer rgler la ma-

quette ayant le plus de dents antagonistes. Lesmaquettes doivent tre stables pendant lenregis-trement. Des crochets peuvent aussi tre ajoutspour amliorer la stabilisation.


La RC est enregistre avant tout contact entreles dents du patient. Lenregistrement effectu,les encoches ou les plots des bourrelets visiblesdans lAluwax applique sur le bourrelet antago-niste permettent un repositionnement prcis desdeux moulages.

La DVO nest pas dfinie ou errone, les courbesfonctionnelles sont reconstruireIl sagit du cas le plus complexe. Deux maquettessont imprativement ncessaires. Les bourrelets dela maquette maxillaire sont rgls daprs le plande Camper (point sous-nasal tragus) grce unergle de Fox.Lorsque les dents naturelles gresses crent des

interfrences avec la plaque de Fox, le bourreletest taill de faon homothtique dans le sens ver-tical. Des rainures ou des plots de stabilisation sontgravs sur les bourrelets maxillaires. Ceux-ci sontensuite isols avec de la vaseline afin dviterladhrence avec les bourrelets mandibulaires.La recherche de la DVO seffectue selon les

mmes modalits que celles prconises en pro-thse totale amovible. La prsence de dents peutdonner quelques informations complmentaires,mais en tenant compte toutefois de leur situationsouvent errone sur larcade (dents verses ougresses).La technique denregistrement est la mme que

celle dcrite prcdemment, avec comme diffi-cult supplmentaire le maintien des maquettessur leur surface dappui.12

Prcautions, erreurs viter.Avant de transmettre les donnes du montage de

la relation intermaxillaire au laboratoire, il estimpratif dobserver minutieusement les moulagesdevant tre monts sur articulateur.Les maquettes peuvent galement tre source

derreur. Il peut en effet exister une interfrenceentre les bases (zone recouvrant trigone et tubro-sit). Celles-ci doivent tre correctement stabili-ses sur le moulage pour assurer une coaptation etune stabilisation correctes en bouche sur les basesmuqueuses lors de lenregistrement.Des maquettes instables ou dformes par des

rglages rpts la flamme sont susceptiblesdengendrer une erreur denregistrement. Lesbourrelets doivent tre correctement placs et so-lidement fixs la base pour permettre leur affron-tement. Il est donc prconis dutiliser des bainsthermostats la temprature de ramollissementde la cire ou du stent.Enfin, les indentations effectues dans les bour-

relets doivent tre peu profondes et rparties, pourviter des pressions trop importantes et un reposi-tionnement erron des moulages en articulateur.

Squences de montage en articulateurdes moulages40

Au stade de ltude du cas

Montage du moulage maxillaireLe montage du moulage maxillaire sur larticula-teur prcde tout enregistrement des rapportsmaxillomandibulaires.Dans le cas dun patient partiellement dent, le

positionnement du moulage sur la fourchette delarc facial peut entraner quelques variantes demanipulations, en fonction de la morphologie desarcades, avec recours ou non une maquette doc-clusion : la rpartition des dents sur larcade des dentsrestantes forme un polygone suffisammenttendu pour placer le moulage de faon stableet reproductible dans les indentations mar-ques dans la cire Moyco recouvrant le four-chette. Dans ces conditions, la manipulationest identique celle pratique pour une arcadecomplte ;

linstabilit du moulage sur un plan horizontalrend ncessaire le recours une maquettedocclusion rpondant aux critres de ralisa-tion prcdemment dcrits :C rigidit, rsistance mcanique : utilisationde plaque base ou de rsine pour la base etde cire dure ou de stent pour les bourrelets ;

C stabilit en bouche et sur le moulage.Les bourrelets, parallles au plan de Camper,

sont placs lgrement plus haut que la dent la plushaute de larcade. ce stade, deux faons deprocder sont proposes : les bourrelets sont colls sur la surface de lafourchette avec de la cire collante ou de lapte de Kerr verte ;

des sillons de stabilisation sont gravs sur lesbourrelets et lensemble moulage-maquetteest positionn dans la cire Moyco recouvrantla fourchette.

Cette situation doit tre reproductible clinique-ment et ne prsenter aucun signe dinstabilit. Lamise en place de larc facial peut alors seffectuerde faon conventionnelle.

Montage du modle mandibulaireLe montage du moulage mandibulaire seffectuegrce lenregistrement des rapports maxilloman-dibulaires.La trs grande diversit des situations cliniques

pour des patients partiellement dents rend diffi-cile toute systmatisation. Au stade de ltude ducas, lenregistrement de locclusion doit rester ex-ceptionnel, et nintresser que les cas pour les-


quels ORC et OIM sont confondues, ou bien les casde dysfonctionnements de lappareil manducateur(DAM) rendant impossible la manipulation de lamandibule en relation centre.Dans tous les autres cas, cest la relation centre

qui doit tre enregistre, avec interposition dunsupport denregistrement : plaque de cire prfor-me ou maquette docclusion.

Au stade de llaboration prothtiqueLe traitement des dentements sectoriels associefrquemment prothse fixe et prothse amovible.Ltendue des restaurations et le nombre impor-tant dactes de spcialits diffrentes imposentdemble une dmarche thrapeutique logique. Eneffet, la difficult de ce type de prothse rsidedans lorganisation des squences cliniques et delaboratoire, et ncessite donc une bonne coordina-tion ainsi quune troite collaboration entre le pra-ticien et le (ou les) diffrent(s) prothsiste(s).13

Ralisation des prothses fixes : enregistrementdes rapports maxillomandibulairesPour servir de rfrence, les prothses transitoireset les montages directeurs jouent un rle impor-tant.19,28

La difficult est plus importante lorsque lenre-gistrement des rapports maxillomandibulaires n-cessite lutilisation dune, voire de deux maquettesdocclusion ou de tout autre support prenant appuisur les crtes.Le montage du moulage maxillaire seffectue

selon les modalits prcdemment dfinies, avecou sans maquette, pour assurer la stabilisation surla fourchette de larc facial.Afin de limiter le nombre de sances cliniques et

diminuer les risques derreur, plusieurs techniquesont t dcrites dans la littrature, permettant defixer les rapports entre maxillaire et mandibule ladimension verticale correcte.4,21,40

Leur principe commun est denregistrer la rela-tion centre la dimension verticale correcte,prothses transitoires fixes en place, laidedune maquette docclusion ou bien dune rpliquede montage directeur en rsine.Lempreinte destine la prothse fixe est

ensuite prise avec le support denregistrementamovible en place. Le moulage de travail peut ainsitre affront son antagoniste sans problme pourle transfert sur larticulateur. Le support denregis-trement peut ensuite tre utilis pour enregistrerles dterminants de locclusion (propulsion, latra-lit, axiographie...)39 (Fig. 7, 8).Ainsi, la pose des attachements et la ralisation

des fraisages peuvent seffectuer avec prcision surarticulateur et sur parallliseur.

Les moulages issus dune empreinte des proth-ses provisoires, ainsi que le (ou les) montage(s)directeur(s) constituent les lments de rfrence.

Ralisation des prothses amoviblesLorsque lensemble des structures dappui des pro-thses amovibles partielles a t correctement pr-par, lobjectif prioritaire est la construction de laprothse dans le contexte occlusal dfini dans leplan de traitement avec un maximum de prci-sion.38

Les difficults qui peuvent apparatre sont liesle plus souvent une matrise insuffisante de laDVO, du comportement des tissus de soutien et destechniques denregistrement. Il est donc indispen-sable : de dterminer, de valider et denregistrer uneDVO correcte ;

de prendre une empreinte tenant compte ducomportement des structures dappui.

Empreinte et occlusion sont troitement lies etinterdpendantes.2

Le nombre et la situation des dents restantespermettent de dterminer si le patient peroit uneprdominance de proprioception desmodontale ou

Figure 7 Montage en articulateur des modles, stabiliss pardes maquettes docclusion.

Figure 8 Ralisation de la prothse fixe avec attachements.


une prdominance dextroception fibromu-queuse.En prsence dune prdominance de lextro-

ception, lempreinte doit tre anatomofonction-nelle pour enregistrer la situation des tissus fibro-muqueux et des insertions priphriques dans desconditions de pression, de tension et de contraintesproches de celles quils supporteront lors des diff-rentes fonctions et lors de lutilisation des maquet-tes docclusion4 (Fig. 9).Une empreinte anatomofonctionnelle des surfa-

ces dappui permet denregistrer et de reproduiresur le modle de travail ltat de surface et laforme qui seront adopts par ces structures dappuidurant les enregistrements occlusaux, assurantainsi de faon prcise leur transfert au labora-toire.2

Choix des dents prothtiques

Seuls les matriaux et les dimensions des dentsprothtiques concernent locclusion.

Matriaux

Dents en porcelaine (Fig. 10)Leurs qualits sont indniables en ce qui concernelesthtique, leur tat de surface lisse et de trsfaible porosit, leur duret de surface et leur rsis-tance labrasion. Elles sont donc indiques pourmaintenir les rapports occlusaux et participer ainsi la prennit de lquilibre occlusal.Lorsque le manque despace prothtique dans le

sens vertical impose des retouches trop importan-tes du talon des dents par meulage, une fracture dela porcelaine est craindre. La rsine est alorsprfre, malgr ses moins bonnes qualits esth-tiques et mcaniques dans le temps.29

Dents en composite ou en rsine (Fig. 11)Elles sont indiques lorsque lespace prothtiqueest insuffisant pour monter des dents en porce-laine, lorsque les secteurs dents prsentent descrtes flottantes non oprables chirurgicalement,lorsque le patient est atteint de la maladie deParkinson ou lorsquil sagit dun dentement inter-calaire de trs faible tendue (une ou deux dents).

Figure 9 Empreinte anatomofonctionnelle sous contrle delocclusion. Ce type dempreinte est parfaitement indiqu dansle cas dun dentement bilatral terminal (classe I de Kennedy-Applegate) (A, B).

Figure 10 Dents en porcelaine pour prothse adjointe (docu-ment Ivoclar) (A, B).


Dents mtalliques massives ou contre-plaques(Fig. 12)Coules en mme temps que le chssis, elles trou-vent leur indication en prsence dun espace pro-thtique faible (supracclusie incisive, infragnathiemolaire). Leur laboration ncessite un prmon-tage pour valider cliniquement le rapport inter-

maxillaire enregistr et le montage des dents ant-rieures lorsquil sagit de contreplaques.Derrien et Jardel ont montr dans un article

rcent16 quune prothse amovible avec chssismtallique peut maintenir une DVO thrapeutiquestable, crer un guidage antrieur fonctionnel etprotger les incisives restantes, par lutilisation desurfaces occlusales coules ou overlays.

Dimensions

Que ce soit pour une selle encastre ou pour uneselle en extension, le choix se fait en fonction duvolume disponible (hauteur, largeur vestibulolin-guale et distance msiodistale), de la morphologieet de la situation des dents antagonistes. Dans lescas ddentements de trs grande tendue, unerduction des tables occlusales est indique dans lesens vestibulolingual, sans toutefois affecter le rlede calage en OIM.Pour une selle en extension, la distance msio-

distale disponible pour le montage est limite pos-trieurement par la partie antrieure de la tubro-sit au maxillaire et du trigone la mandibule.En ce qui concerne la forme et la dimension des

dents, les six dents antrieures sont choisies enpremier.En labsence de documents prextractionnels

valables (portrait photo, modles), il est possible,au stade initial de lobservation clinique, en fonc-tion de la forme du visage, de choisir la forme delincisive centrale (rgles de Williams).Des dents correspondant aux trois grands types

de visage (carr, triangulaire, ovode) (Fig. 13) et leurs intermdiaires existent dans le commerce. Enrevanche, la dimension des dents (Fig. 14) nestchoisie quaprs rglage du bourrelet de la ma-quette docclusion maxillaire et montage des mo-dles en articulateur.Le bourrelet est rgl selon les rgles de mon-

tage classique de la prothse adjointe complte :parallle au plan de Camper et la ligne bipupil-laire. Il assure par sa forme, son orientation et salongueur, un soutien naturel la lvre suprieureainsi quun lger contact avec la lvre infrieure

Figure 11 Dents en rsine pour prothse adjointe (documentIvoclar).

Figure 12A Dents contre-plaques : la plaque du chssis seprolonge pour constituer les faces palatines des dents prothti-ques. 12B Dent massive sur chssis de prothse partielle ad-jointe coule, afin de rtablir un contact occlusal postrieur.

Figure 13 Critres de choix des dents antrieures : diffrentesformes disponibles (document Ivoclar)


lors de la prononciation de certains phonmes telsque FE et VE (Fig. 15).Le point interincisif trac selon le plan sagittal

mdian, le bourrelet prfigure la situation des fa-ces vestibulaires et des bords libres des futuresdents prothtiques antrieures.Aprs enregistrement des rapports interarcades

et montage des modles sur articulateur, le bour-relet permet de connatre la hauteur et la largeurde lespace prothtique rellement disponible.Lutilisation dindices biomtriques est gale-

ment possible. Une tude statistique mene parBenbelad et Postaire5 souligne le caractre statis-tiquement significatif de certains de ces indicesexprims en centimtres. Par exemple, pour lalargeur de lincisive centrale :

L = un quart de la largeur du nez (indice deLee) ;

L = un quatorzime de la distance bizygomati-que (pour les hommes).

Ces indices peuvent tre utiles, mais il nendemeure pas moins que lexprience du praticien,son sens esthtique et les souhaits du patient sontles principales clefs dune bonne intgrationesthtique pour les dents antrieures.Le choix de dents pluricuspides se fait secondai-

rement par mesure de lespace prothtique dispo-nible :29

dans le sens msiodistal, entre la face distalede la canine et la potence situe sur la facemsiale de la dent bordant ldentement. Lemanque despace peut conduire monter unedent en moins (montage htronombre) ou monter une prmolaire la place dune mo-laire (montage htrotopique) ;

dans le sens vertical, entre la face occlusaledes dents antagonistes et la rtention du chs-sis. Le manque despace et la ncessit demonter des prmolaires de hauteur coronaire

Figure 14 Carte de forme (document Ivoclar). Exemple deforme ovale.

Figure 15 Rglage du bourrelet antrieur : positionnement dubord libre et du point interincisif.

Figure 16 dentement antrieur de petite tendue (A). Pro-thse adjointe partielle en bouche avec une bonne intgrationau niveau des bords libres et de la teinte (B).


suffisante, en harmonie avec les dents dugroupe incisivocanin, peuvent imposer le choixde dents postrieures en rsine.

Considrations esthtiques en PAP

En PAP, de nombreux facteurs sont prendre enconsidration afin denvisager cette forme de rha-bilitation dans un souci desthtique. Ainsi, lorsquela rhabilitation intresse le sourire et les dentsantrieures, il faut prendre en compte (Fig. 16) : le choix des dents ; leur forme ; leur dimension ; leur teinte ; la position et la finition de la fausse gencive.Une prothse intgre par le patient est une

prothse qui soublie .7 Lobjectif du praticien estdonc de rechercher une parfaite intgration bio-fonctionnelle, occlusale et esthtique de la pro-thse partielle.Le choix des dents repose trop souvent sur un

simple compromis standard travers les rf-rences dun teintier parfois incomplet. Or les dentsvieillissent en mme temps que les patients et il estdonc important deffectuer le choix des dents enfonction des critres de la dentognique, histori-quement dcrits par Frush et Fisher,24 qui pre-naient en compte le sexe, la personnalit et lgedu patient (facteur SPA).Ainsi, il est admis que le choix des dents sur la

simple base dun compromis acceptable avec unteintier peut donner des rsultats esthtiques insa-tisfaisants. De surcrot, les teintiers font rfrence la dentition dun adulte jeune et sloignent doncdes ralits physiologiques lies au vieillissement(Fig. 17).M.V. Berteretche, O. He et al.7,26 proposent

ainsi une mthode de maquillage des dents proth-tiques en rsine et en porcelaine.

Dents en rsine

Choix des dents antrieuresIl faut tenir compte de la dimension et de la formedes dents restantes.

Choix de la couleurLa couleur choisie est la plus proche de celle desdents restantes. Elle est choisie sur le teintier(Chromascop, Ivoclar) (Fig. 18) et sert de couleurde base pour les caractrisations.

Informations et schmas complmentairesLe prothsiste doit connatre le sexe et lge dupatient, car les caractrisations de forme et de

teinte sont directement influences par ces para-mtres. Des documents photographiques du patientlorsquil tait dent sont galement fort utiles.

Figure 17 Dents prothtiques rsines standard et mmesdents maquilles (A, B, C). Noter la qualit du maquillage desurface (documents Ivoclar).


Le maquillage des dents rsine peut ainsi seffec-tuer en plusieurs tapes : caractrisation de la morphologie des dents(collets, bords libres, pointes canines) parsoustraction (irrgularits de surface, dpres-sions, fissures et addition, collets creuss afindtre colors...) ou par addition (adjonctionde rsine) ;

apport de colorants ; traitement de surface afin dassurer uneliaison entre les dents artificielles et le ma-quillant ;

application du maquillant (Fig. 19) ; prpolymrisation afin de fixer le maquillant ; photopolymrisation ; lvation de temprature pour amliorer lesqualits mcaniques du matriau et sa durede vie ;

polissage, finition (Fig. 20).Le rsultat final garantit une intgration esth-

tique de qualit pour le patient et laide oublierles inconvnients lis lamovibilit des PAP(Fig. 21).

Dents en porcelaine26

Les dents en rsine occupent aujourdhui 98 % dumarch des dents commercialises, mais les dentsen porcelaine ont t les premires tre fabri-ques industriellement.Les dents en porcelaine possdent des qualits

mcaniques suprieures celles en rsine : duret

leve, rsistance labrasion suprieure cellede lmail. En revanche, elles possdent une faiblersistance la flexion et la fracture. En bouche,elles ont une stabilit dimensionnelle trs sup-rieure celle des dents en rsine.En prothse adjointe en gnral et en prothse

adjointe complte en particulier, elles sont trsintressantes car elles permettent dassurer lemaintien de la DVO et la stabilit de locclusion, enraison de leur rsistance labrasion.Le maquillage des dents en porcelaine classique-

ment dcrit associe un maquillage superficiel unremodelage par soustraction.

Caractrisation des dents porcelaineVivoperl PE (Ivoclar)

Cette caractrisation se droule en cinq temps : modification des formes de la dent (Fig. 22) parsoustraction laide dinstruments rotatifsadapts ;

traitement des tats de surface, afin doptimi-ser la liaison entre la dent et les colorants. Ladent est ensuite nettoye la vapeur ;

maquillage proprement dit laide de ma-quillants spcifiques dont la gamme stend dutranslucide au noir. Les colorants sont placsspcifiquement dans les rgions que lon sou-haite maquiller (Fig. 23). Ils sont ensuite fixs

Figure 18 Teintier Chromascop (Ivoclar vivadent).

Figure 19 Application du maquillant de surface (document Ivo-clar).

Figure 20 Polissage et finition des dents rsines (A, B).


grce un passage au four cramique 850 C ;

le glaage : il donne la dent un aspect brillantet lisse et il protge les maquillants des phno-mnes dabrasion directe. La glaure est appli-que et permet la vitrification du matriau. La

dent est alors place dans un four une tem-prature de 940 C ;

le polissage mcanique. Cette tape nest pasobligatoire mais a un rle important si lesmodifications de forme de la dent ont tmarques. Ce polissage accentue leffet debrillance dans certaines rgions et leffet mat dans dautres.

Montage des dents en PAP

dentements antrieurs de grandetendue29

Montage des dents antrieuresIl est guid par des critres esthtiques ainsi quepar des impratifs fonctionnels : locution, phona-tion et guidage incisivocanin en accord avec leschma occlusoprothtique retenu.Le montage esthtique conventionnel sur cire

des six dents antrieures est ralis au laboratoire,en fonction du gabarit du bourrelet de la basedocclusion rgl en bouche et du schma occluso-prothtique retenu.Lors de lessayage en bouche, le montage est

contrl du point de vue fonctionnel et esthtiqueselon la rgle de la dentognique de Frush etFisher.24

Les modifications ventuelles portent sur la si-tuation des collets (ressortis ou rentrs), sur lesrotations possibles de langle msial de lincisivelatrale et de la canine afin danimer le montage,et sur le dcalage des bords libres entre incisivescentrale et latrale.

Montage des dents postrieuresIl est guid prioritairement par des impratifs fonc-tionnels et dans une moindre mesure, esthtiques.

Figure 21 Prothse adjointe partielle maxillaire et mandibu-laire avant polymrisation, avec dents rsines maquilles (docu-ment Ivoclar) (A). Prothses en bouche : excellente intgrationesthtique (B).

Figure 22 Modification par soustraction des dents porcelaine(A, B).

Figure 23 Application au pinceau du maquillant de surfacepermettant de simuler par exemple une flure.


Il doit : rtablir des contacts occlusaux nombreux, si-multans et bien rpartis avec les dents delarcade antagoniste ;

assurer lquilibre de la prothse lors des mou-vements excentrs de la mandibule, vide etau cours de la mastication ;

tre en harmonie du point de vue esthtiqueavec le montage antrieur. Les rgles du mon-tage fonctionnel sont celles de la prothsecomplte :C montage des dents sur la ligne fatire descrtes dentes ;

C ralisation de courbes occlusales compati-bles avec le schma occlusoprothtique re-tenu initialement.

Lorsque des dents persistent face ldente-ment partiel, des amnagements sont souvent in-dispensables. La correction des dents prothtiquespar meulage, la ralisation de coronoplasties sous-tractives (amloplasties) ou additives (prothsescelle) au niveau des dents naturelles permettentdadapter des surfaces occlusales antagonistes.10

Si le sourire stend jusquaux prmolaires, voireaux molaires, le montage postrieur prend unedimension esthtique de premire importance : le bord libre des cuspides vestibulaires doitsinscrire dans la courbe du sourire dterminepar les six dents antrieures ;

la situation des faux collets et la hauteur decouronne clinique quils dterminent doiventtre en harmonie depuis les incisives jusquauxprmolaires ;

le corridor buccal existant, lors du sourire,entre faces vestibulaires des dents postrieu-res et angle des lvres doit tre prserv.

Dans le cas particulier des dentements mandi-bulaires uni- et bilatraux postrieurs en exten-sion, le montage 3HM dAckerman est recom-mand :8

H : Htronombre. Le nombre des dents pro-thtiques est infrieur celui des dents remplacer. La troisime molaire nest pas rem-place, et une prmolaire mandibulaire peuttre supprime (classe II dAngle) ;

H : Htromorphie. Diminution des diamtresvestibulolingual et msiodistal ;

H : Htrotopie. La situation des dents proth-tiques nest pas forcment conforme celledes dents remplacer. Ainsi, parfois, ladeuxime molaire est remplace par une pr-molaire ;

M : Mdiane. Concentration des forces sur lapartie mdiane de la crte.

Ce type de montage, o les dimensions des dentsprothtiques sont rduites, permet dviter tout

risque de basculement et de diminuer la pressionsur les crtes dentes.Le montage est valid cliniquement, puis la poly-

mrisation est ralise avec rigueur afin de contr-ler au mieux les modifications occlusales qui pour-raient se produire par rtraction de la rsine. Lorsde linsertion, la prcision des rapports est contr-le et, si ncessaire, une quilibration est entre-prise.Les dents SR Postaris dIvoclar prsentent des

caractristiques de montage intressantes. Au ni-veau occlusal, les cuspides sont trs loignes lesunes des autres et les pentes cuspidiennes formentdes espaces libres concaves (Fig. 24).Pour la cuspide travaillante, cela offre une li-

bert de mouvement comparable celle obtenuepar la technique de la cire ajoute.

dentements antrieurs de petite tendue

Ces dentements concernent une partie du groupeincisivocanin.Le choix de la teinte, de la forme, de la dimen-

sion et le montage des dents prothtiques sontconduits en fonction des dents adjacentes et anta-gonistes restantes.

Choix de la couleurIl est dautant plus important que les dents proth-tiques se trouvent juxtaposes aux dents naturellesdans une zone visible.Le rendu de teinte est fonction de la couleur de

base, du degr de saturation, de la luminosit et dela translucidit, mais aussi de la rpartition de cesdiffrents paramtres au sein de la couronne den-taire. Trs souvent, la canine permet de dfinirplus aisment la couleur de base, les autres dentstant moins satures.

1 2 3

A

B

Figure 24 A. Diffrentes formes de contact entre les facesocclusales des dents rsines (dents SR Postaris, Ivoclar). Il faut :favoriser les contacts 1 (contact travaillant), 2 (contact balan-ant) et 3 (contact et relation centre) ; contrler les espaceslibres de mouvement ; conserver les espaces libres interocclu-saux ; conserver lOverjet.B. Cuspides loignes les unes des autres (en orange) et fosse detolrance (en jaune).


En prsence de dents naturelles trs caractri-ses, le praticien doit parfois faire face : une variation du degr de saturation, de trans-lucidit ;

la prsence de pigmentations, de taches ou deflures.

Choix et montage des dentsLe facteur SPA (sexe, personnalit, ge) orienteencore le choix, mais lorsque des documents prex-tractionnels existent (modles, photos ou dentsnaturelles lorsque les extractions sont rcentes), ilsfournissent des renseignements indispensables aupraticien.Si, pour une DVO correcte, il existe un espace

vertical disponible peu important entre le bordlibre des incisives et des canines mandibulaires etla crte antagoniste (cas dgression dentoalvo-laire ou de supraclusion incisive), une fracture de larsine qui maintient les dents est craindre(Fig. 25). Afin de corriger ce problme, une amlo-plastie des dents antagonistes et un ventuel remo-delage chirurgical de la crte peuvent tre suffi-sants pour le montage des dents.Lorsque ces options ne sont pas envisageables ou

indiques, la ralisation de contre-plaques estalors possible : le mtal du chssis se prolonge pourconstituer les faces palatines des dents prothti-ques, sur lesquelles des facettes vestibulaires enmatriau cosmtique sont labores.Dans le cas dun manque despace msiodistal,

lorsque ldentement na pas t compens rapide-ment aprs les extractions, le praticien se trouveconfront des versions qui rduisent lespaceprothtique disponible et perturbent le choix delaxe dinsertion.En prsence ddentements encastrs antrieurs

dune ou deux dents, le problme peut se poser si

lespace msiodistal disponible ne permet pas lemontage de dents adaptes en forme et en dimen-sions. Selon limportance des migrations, plusieurssolutions sont envisages :8,29

coronoplasties soustractives des faces proxi-males des dents bordant la crte ;

montage des dents prothtiques avec de lgerschevauchements ;

lgre modification de laxe dinsertion ; extraction dans les cas extrmes.Dans certaines circonstances, lespace msio-

distal peut tre augment par lorthodontie.Plus rarement, en cas dexcs despace m-

siodistal (diastmes...), lespace msiodistal oc-cup par les dents prothtiques choisies est inf-rieur au primtre darcade disponible. Lareproduction des diastmes lors du montage est largle, aprs avoir discut avec le patient et obtenuson consentement. Le montage de dents surnum-raires ou de plus grandes dimensions, afin de com-bler le surcrot despace disponible, doit tre envi-sag avec la plus grande prudence.

Notions de concept occlusoprothtique enPAP3

En PAP, il ny a pas de concept occlusoprothtiquespcifique. M. Begin3 dcrit diffrents paramtresdevant tre pris en compte afin dtablir le schmaocclusoprothtique : larcade antagoniste : en prsence de deuxprothses antagonistes, celle dont lquilibreest le plus instable dicte le schma occlusopro-thtique tablir ;

la valeur parodontale des dents restantes : laparticipation dune dent un mouvement ex-centr de la mandibule est directement lie sa valeur parodontale ;

ltendue de ldentement : lorsque ldente-ment est de petite tendue, la possibilit de nefaire participer que des dents restantes auxguidages mandibulaires est relle. Elle same-nuise quand ldentement est plus tendu. Ceparamtre est conjuguer avec le suivant ;

la rpartition des dents restantes.

Rgles gnrales

Occlusion en OIMDes contacts bilatraux simultans sont ncessaireset concernent la fois les dents restantes et lesdents prothtiques.

Occlusion en propulsion et en diductionEn propulsion et en diduction, pour assurer la sta-bilit prothtique, il faut trois contacts prothti-

Figure 25 Faible espace prothtique utilisable dans le secteurantrieur.


ques non aligns ou aucun. Le guidage doit treassur par au moins trois dents prothtiques nonalignes ou bien uniquement par les dents naturel-les : si les contacts stablissent sur les seules dentsrestantes, ils ne sont pas dsquilibrants pourla PAP ;

si les contacts stablissent la fois sur lesdents restantes et les dents prothtiques, ilsne sont en gnral pas dsquilibrants pour laPAP ;

si les contacts stablissent sur les dents pro-thtiques uniquement, selon leur rpartition,ils peuvent tre dsquilibrants.

Contacts occlusaux en propulsionEn propulsion, la prsence de contacts postrieursest lie la qualit du guide antrieur : les contacts postrieurs sont viter si lescontacts prothtiques antrieurs ne sont pasdsquilibrants et si les dents antro-infrieures et antrosuprieures sont de valeursuffisante pour assurer le guidage. Il faut doncun recouvrement incisif suffisant et une courbeocclusale peu accentue dans le plan sagittal ;

les contacts postrieurs sont rechercher siles contacts prothtiques antrieurs sont ds-quilibrants ou si les dents antrieures sontabsentes ou de faible valeur parodontale. Pourcela, un faible recouvrement incisif est nces-saire, associ une accentuation de la courbeocclusale dans le plan sagittal pour obtenir descontacts postrieurs.

Contacts occlusaux en diductionLors de la diduction, la prsence de contacts nontravaillants est directement dpendante de la si-tuation et de la qualit des contacts du ct tra-vaillant.

Contacts du ct travaillantSi la valeur parodontale des canine est bonne ou silexiste une attelle ou un bridge intressant la ca-nine, une fonction canine est recherche.Si les canines sont dficientes, il faut tablir une

fonction de groupe : soit sur les dents naturelles ; soit la fois sur les dents naturelles et proth-tiques ;

soit, dans certains cas extrmes, uniquementsur les dents prothtiques.

Contact du ct non travaillantDes contacts non travaillants sont vits quand lescontacts travaillants seffectuent sur les dents na-turelles (fonction canine ou fonction de groupe des

dents naturelles) et ne sont donc pas dsquili-brants pour la PAP. Pour cela, le recouvrementcanin ou cuspidien doit tre suffisant et la courbeocclusale doit tre peu accentue dans le planfrontal.Des contacts non travaillants ne sont pas recher-

chs quand les contacts travaillants se rpartissententre les dents restantes et les dents prothtiques.La recherche de contacts non travaillants est fonc-tion de ltat parodontal des dents restantes gui-dant la diduction, et de limportance des amnage-ments occlusaux ncessaires lobtention decontacts non travaillants.Des contacts non travaillants sont recherchs

quand les contacts travaillants existent unique-ment sur les dents prothtiques ou lorsque la pro-thse antagoniste est une prothse complte. Celancessite un faible recouvrement canin, une faibleprofondeur cuspidienne et une courbe occlusaleaccentue dans le plan frontal. Ce qui prime, cestlquilibre prothtique : il faut rechercher descontacts non travaillants sur la prothse, sinonlinstabilit prothtique provoque une traction surles dents restantes par lintermdiaire des cro-chets.

Concepts occlusaux et prothse compositeEn PAP, les coronoplasties occlusales des dentsrestantes permettent dtablir un schma occlusalfavorable lquilibre de la prothse.En prothse composite, la ralisation dlments

fixs dont la morphologie occlusale rpond parfai-tement au schma occlusoprothtique retenucontribue amliorer lquilibre de la prothseamovible. Pour un rsultat optimal et pour que lesrelations clinique-laboratoire soient efficaces, leprojet prothtique global doit tre matrialisdemble grce aux moulages dtude mis en arti-culateur et un montage directeur global.Pour atteindre cet objectif, chaque tape pro-

thtique il faut transfrer le montage directeur surle moulage de travail concern. Ce transfert peutse faire en utilisant la technique du montage direc-teur polymris ou en adaptant le montage direc-teur initial sur les moulages de travail successifs,aprs enregistrement des rapports interarcades laide dune maquette docclusion stabilise.

Apports de la prothse composite au schmaocclusal 3

Restauration dun guidage antrieur en propulsionet en diduction : la prothse composite, grce larestauration des faces palatines et des faces occlu-sales des dents restantes, facilite llaboration duconcept occlusoprothtique choisi.


Grande libert dans le choix de la surface et dela situation des taquets occlusaux afin de rpondreau schma occlusal choisi.

Utilisation dun appui radiculaire pour amlio-rer la stabilit de la PAP : conserver un appuiradiculaire, en prsence dun dentement ant-rieur (classe IV de Kennedy-Applegate) de grandetendue ou postrieur en extension (classes I et IIde Kennedy-Applegate), contribue la sustenta-tion, voire la rtention en prsence dun bon tatparodontal, et permet de simplifier le concept oc-clusal classiquement admis dans ces cas ddente-ment.

Dans les cas o un guidage antrieur est impossi-ble tablir, la prothse composite permet, parune orientation des surfaces occlusales des dentsrestaures par couronnes fraises, dobtenir unquilibre occlusal favorable la fois la prennitdes dents restantes et lquilibre de la PAP.14

Deux facteurs prennisent les facteurs occlu-saux statiques et cinmatiques tablis lors de laralisation de la PAP. Il sagit dune conceptionrigide du chssis, dun choix et dun montage desdents adapts au cas clinique.3 Une dfaillance delun de ces deux facteurs aurait pour consquenceune surcharge des dents restantes et une rsorptionacclre des surfaces dappui ostomuqueuses.

Polymrisation (Fig. 26, 27)

Principales proprits des rsines utilisesen prothse adjointe11,42

Ce sont surtout : proprits mcaniques, physiques et chimi-ques :C rsistance, lasticit et rsistance labra-sion dans des conditions de port normales ;

C stabilit dimensionnelle et en bouche ;C densit basse et conductivit thermique le-ve ;

absence dinterfrences avec le milieu buccalC insolubilit dans la salive ou les liquides ing-rs ;

C temprature de ramollissement suprieure celle des corps chauds introduits en bouche ;

C impermabilit aux fluides buccaux afin derester saine et de ne gnrer ni got, niodeur dsagrables ;

C absence de got, dodeur, de toxicit etdeffet irritant ;

C absence dadhrence des aliments oudautres lments introduits en bouche afinde faciliter lentretien de la prothse ;

qualits esthtiques :C aspect final du matriau suffisamment trans-lucide, de manire reproduire fidlementla gencive avec possibilit de le teinter oudinclure des colorations ;

C stabilit des couleurs et de lapparence dumatriau aprs finition et une fois en bou-che ;

C grande qualit de transparence : un chan-tillon de 3 mm dpaisseur transmet environ90 % de la lumire incidente ;

facilit de rparation :C rparation facile et durable en cas de frac-ture laide dun matriel simple.

Figure 26 Mise en moufle des modles : la rsine a t couledans les moufles avant polymrisation.

Figure 27 Prothses adjointes partielles avant mise en moufleet polymrisation.


Caractristiques et cahier des chargesde la rsine

Sur le plan mcanique

Rsistance la flexionEn raison des contraintes subies par la PAP (lors desfonctions de mastication et lors des parafonctions),la principale qualit recherche dans une rsine estla rsistance la fatigue. Il faut donc choisir unersine dont le coefficient de rsistance la flexionest lev afin dviter les fractures.Si la rsistance la flexion est en relation directe

avec les caractristiques physiques du matriau debase (module dlasticit et module de duret),elle dpend galement de la qualit de la mise enuvre. Ainsi, des inclusions dair ou une structurenon homogne perturberont les qualits mcani-ques du produit fini.

Absorption deauDe par sa nature molculaire polaire, la rsine est hydrophile . Labsorption deau seffectue tou-tefois lentement. La rsine absorbe en fait 1 % deson poids, ce qui correspond une dilatation li-naire denviron 0,23 %. Le temps ncessaire pouratteindre la saturation dpend de lpaisseur de laprothse considre. En moyenne, une prothsepartielle en rsine acrylique immerge dans deleau temprature ambiante se sature complte-ment en prs de 17 jours.11

SolubilitBien que les rsines soient solubles dans de nom-breux solvants, elles sont normalement insolublesdans la plupart des fluides avec lesquels elles en-trent en contact dans la cavit buccale.La solubilit des rsines autopolymrisables est

lgrement suprieure celle des rsines poly-mrisation chaud, mais cette diffrence na tou-tefois pas de signification pratique.

Sur le plan physique

Stabilit dimensionnelleObtenu partir dempreintes mucostatiques, lemodle de travail permet de reproduire le plusfidlement possible ltat de surface des muqueu-ses dappui de la prothse. Lintrados doit tredimensionnellement identique au modle de tra-vail.

Rsines acryliques et polymrisation36

DfinitionsLa formulation chimique de base des rsines acryli-ques pour prothses adjointes est le polymthylm-

thacrylate (PMMA). Les ractions de polymrisationconduisent, partir de la rptition dunits demonomre (mthylmthacrylate MMA), la forma-tion de molcules complexes (macromolcules) depoids molculaire lev : les polymres.

Composition chimique de la rsineClassiquement, ce matriau se prsente sous laforme de poudre et liquide.

PoudrePlusieurs lments entrent dans sa composition : un PMMA (polymre). Il peut tre modifi paraddition de monomres diffrents, formantainsi un copolymre avec enchanement demacromolcules de motifs structuraux diff-rents (rsines dentaires), linverse des homo-polymres qui prsentent des motifs identi-ques ;

un initiateur ou amorceur. Il sagit de molcu-les permettant, sous certaines conditions,lobtention de radicaux libres ;

des pigments ; des opacifiants ; des fibres synthtiques colores.

LiquideSa formulation comprend : du mthylmthacrylate MMA (monomre) ; un comonomre ; un stabilisant-inhibiteur ; un acclrateur-activateur acclrant le cli-vage de lamorceur contenu dans la poudre ;

des agents plastifiants ; des agents de liaison, permettant de relier leschanes de polymres entre elles.

Raction de polymrisationSchmatiquement, laddition du monomre sur leprpolymre, en prsence dun initiateur et dunactivateur, provoque une raction de polymrisa-tion. Celle-ci consiste en une srie de ractionschimiques o la macromolcule (le polymre) seforme partir dune seule molcule : le monomre.Deux types de polymrisation sont distinguer : la polymrisation par condensation ou polycon-densation, donnant lieu llimination dunemolcule, sous-produit de la raction. Les rsi-nes dentaires ne sont pas concernes par cetype de transformation ;

la polymrisation par addition ou polymrisa-tion radicalaire (rsines dentaires).

Le mcanisme de cette raction fait intervenirtrois tapes : initiation (amorage de la raction). Elle est

assure par la dcomposition (thermique, chimi-


que, photochimique) dun compos qui donne desradicaux libres. La phase dinitiation correspond lactivation du monomre par les radicaux libresainsi forms ; propagation. Cette phase correspond laddi-

tion successive des units de monomre sur lapartie active de la chane molculaire de crois-sance ; terminaison. Cette phase correspond la dispa-

rition des centres actifs de la chane macromolcu-laire.

Les 5 phases de la formation de la pte rsine22

Le mlange passe classiquement par plusieurs pha-ses quil faut imprativement reconnatre : sdimentation du polymre dans le mono-mre : le mlange prsente un aspect sableux ;

phase liquide de dissolution (ou liquide) : lemonomre diffuse dans le polymre ; le m-lange prsente un aspect mousseux ;

phase chimique dattaque (ou collante : lamasse devient collante, il se forme des fils si onltire ;

phase plastique : les particules de poudre sonttoutes dissoutes. La masse devient plastique,ne colle pas au pot, ni aux mains. Cest la phasedutilisation, la consistance est idale pour lebourrage ;

phase lastique (ou vaporation) : le mono-mre finit par disparatre par pntration dansle polymre. Le mlange devient lastique etporeux ; il ne peut plus tre moul.

Dgradation des polymresPlusieurs types de raction peuvent conduire unemodification de la structure initiale des polymres,librant des composs qui peuvent remettre encause la biocompatibilit des rsines acryliques. Lemonomre rsiduel entrane des ractions allergi-ques.

Vieillissement physiqueIl correspond tout phnomne dvolution irr-versible du matriau non induit par une modifica-tion chimique des macromolcules. Il est li ladisparition des plastifiants, labsorption des sol-vants, aux contraintes mcaniques. Burdairon11

souligne que ce type de vieillissement est plusfrquent que le vieillissement chimique.

Vieillissement chimiqueIl regroupe des mcanismes entranant une altra-tion des macromolcules par coupure des chanes,par rticulation de chanes initialement linaires,par raction au niveau des groupes latraux. Lesfacteurs de ce type de vieillissement sont : les

radiations solaires (photodgradation), llvationde temprature, les constituants salivaires, les mo-difications du pH (peroxydes alcalins des produitsdentretien). Monsenego30 a montr de manireexprimentale que des PAP en rsine anciennessont plus permables que des prothses rcentes.

Finition

Aprs la mise en moufle et la polymrisation, lafinition est une tape ne pas ngliger. Ltat desurface des prothses et leur aspect doivent donnerune illusion de naturel. Il faut trouver un quilibreentre dune part le rendu esthtique des muqueu-ses, et dautre part la facilit de nettoyage etdentretien par le patient.La finition des cires, la cuisson et le

grattage/polissage de la rsine doivent tre rali-ss avec autant dattention quen prothse ad-jointe complte.23

Aspect de surface

Impratif de prophylaxieSeules les parties visibles de la PAP (lors du sourireet des fonctions) sont sculptes afin davoir uneillusion de naturel. Pour les parties postrieuresnon visibles, lobjectif est de permettre une hy-gine efficace, grce un tat de surface le plussouvent convexe et lisse afin dviter tout dpt deplaque dentaire.

Traitement de ltat de surfaceLe polissage de la prothse doit tre rigoureux afinde limiter le dpt de tartre et de plaque bact-rienne.Les surfaces prothtiques doivent galement fa-

ciliter la mise en place des prothses et noccasion-ner aucune blessure. Lintrados ne comporte doncpas de partie saillante ou danfractuosits. Il doittre poli laide dune fraise douce (caoutchouc ousilicone). Les bords sont arrondis (environ 2 mm)afin dviter des blessures muqueuses sous leffetde tassement des prothses (Fig. 28).

Choix des instruments de polissage (Fig. 29)

GrattageLes instruments rotatifs pour le surfaage et legrattage des prothses en rsine suivent lvolutiondes pices main. Leurs performances de coupe,associes une bonne manipulation du micromo-teur, en font des outils trs efficaces.Le rsultat obtenu avec un instrument rotatif

varie selon la duret de la rsine choisie (sche ougrasse) et selon la vitesse de rotation.


Afin de rationaliser cette tape et dtre effi-cace, mieux vaut limiter le nombre dinstrumentsen tirant au maximum partie de leur potentiel. Lesinstruments sont videmment utiliss par ordrecroissant de finesse, de faon commencer parltape grossire pour terminer par le surfaage despetits dtails.

Ponage et polissageLe choix des brosses polir seffectue suivant lesmmes critres que les instruments rotatifs. Larsine a volu, et prsente une duret labrasionparfois suprieure celle des dents du commerce :il faut faire attention ne pas diminuer les facesocclusales prcdemment rgles aprs quilibra-tion, avec un polissage trop agressif .Lobjectif final est dobtenir une prothse bio-

fonctionnelle tout en limitant le dpt de plaquedentaire grce un polissage appliqu. Cette tapeest dautant plus aise que lon aura correctementtrait le relief alvoloprothtique, ds ltape desculpture de la cire et de grattage (Fig. 30).

Conclusion

La conception dune PAP est un acte thrapeutiqueglobal et non une prouesse technique .23 De nos

jours, le traitement par PAP a volu : le praticienne se contente pas de remplacer les dents absen-tes. Il cherche rtablir la fonction et lesthtiquetout en prservant les dents restantes dans unenvironnement parodontal sain.4

Pour atteindre ces objectifs, un abord pluridisci-plinaire et des connaissances dans le domaine delocclusion sont ncessaires. Locclusion prend unegrande importance en PAP, car lharmonie descontacts dentaires est primordiale dans le maintiende lquilibre physiologique et anatomique de lap-pareil manducateur tant sur le plan statique quedynamique.Selon Schittly,38 cinq conditions doivent impra-

tivement tre runies afin de tendre vers un suc-cs prothtique en PAP : tre en prsence de tissus sains ; exploiter les proprits des prothses transi-toires ;

matriser les diffrentes techniques de prisedempreinte ;

matriser les problmes lis lenregistrementde locclusion ;

adapter la conception prothtique aux exigen-ces dquilibres prothtique et tissulaire.

Figure 28 Ulcration provoque par un bord prothtique deprothse adjointe partielle rsine.

Figure 29 Instruments utiliss pour la finition (grattage/polissage) des prothses adjointes en rsine.

Figure 30 Prothses adjointe partielle (PAP) maxillaire et pro-thse adjointe complte (PAC) mandibulaire polymrises etpolies, avant la mise en bouche (A, B). PAP et PAC en bouche :noter la bonne correspondance des contacts occlusaux.


Le choix et le montage des dents ne doivent passe faire de faon alatoire, et doivent prendre encompte les exigences esthtiques du patient et larecherche du naturel, garantes dune bonne int-gration. Les matriaux, associs au sens clinique dupraticien et au savoir-faire du prothsiste, permet-tent aujourdhui dobtenir de trs bons rsultatstant esthtiques que fonctionnels dans le domainede la PAP.En dpit du caractre amovible de ces prothses

et des contraintes engendres, Vanzeveren44 amontr dans une tude rcente que les PAP res-taient des restaurations prothtiques fiables dansle temps. Des tudes longitudinales ont galementmontr que les patients ayant une PAP bien conueen sont satisfaits.6,31

Les tudes sur la dure de vie des PAP ne sont pasfrquentes, et sont gnralement ralises avecdes patients bien contrls, dans des units deformation et de recherche (UFR) dentaires ou pardes quipes spcialises.44 La dure de viemoyenne dune PAP dans ces conditions est de 8-10ans, avec des visites de contrles rgulires et unebonne maintenance.34

Bien videmment, aujourdhui limplantologiedoit tre indique en premire intention lorsque lesconditions gnrales et locales le permettent.Nanmoins, elle prsente aussi ses limites (cot,dure du traitement...). La PAP reste donc untraitement dactualit.19,43

Remerciements

Nous tenons remercier la socit Ivoclar poursa collaboration cet article, et tout particulire-ment Catherine Nardari pour nous avoir transmis denombreux documents iconographiques ainsi quepour sa comptence.Nous remercions monsieur le Docteur Marcel

Blandin (MCU-PH) pour ses prcieux conseils, ainsique pour son iconographie.Nous remercions enfin pour leur fidlit, le labo-

ratoire Atelier Dentaire Toulouse et monsieurJean-Michel Garcia, prothsiste Toulouse ainsiquAlexis Gaudin, interne Toulouse pour leur par-ticipation.

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Traitements chirurgicaux des poches parodontales

Surgical treatment of periodontal pockets

F. Louise (Professeur des Universits) *, J. Cucchi (Assistant),C. Fouque-Deruelle (Attach hospitalier), M.F. Liebart (Attachhospitalier)Dpartement de parodontologie, facult dodontologie, universit de La Mditerrane, 27, boulevardJean-Moulin, 13385 Marseille, France

MOTS CLSPoches parodontales ;Chirurgieparodontale ;Dbridement ;Ostoectomie ;Ostoplastie ;Rgnration

KEYWORDSPeriodontal pockets;Periodontal surgery;Debridement;Osteoectomy;Osteoplasty;Regeneration

Rsum En prsence de poches parodontales rsiduelles, la rvaluation qui suit lathrapeutique initiale va dterminer lattitude du praticien. En fonction de la motivationdu patient, du plan de traitement global et de la morphologie des lsions, plusieursattitudes chirurgicales peuvent tre dfinies. Si le dbridement ou lassainissementdemeurent les techniques les plus employes, la chirurgie rsectrice conserve nanmoinsses indications. Pour les lsions osseuses, la rgnration mme partielle des tissusdtruits reste lobjectif que lon peut atteindre par le dveloppement de la chirurgiergnratrice.


Abstract The reevaluation which follows initial therapy will determine the clinicalattitude of the medical practitioner in case of residual periodontal pockets. According tothe patients motivation, the global treatment planning and the lesion morphology,several surgical procedures can be performed. If the debridement or the stabilization areusually planed, the resective surgery keeps always its indications. For intrabony lesions,the regeneration - even if it leads to partial results - remains the final goal that we canachieve by various regenerative procedures.


Introduction

En prsence de poches parodontales, la rductionou llimination de ces poches constitue lobjectifprincipal de nos actes chirurgicaux.Si le dtartrage et le surfaage radiculaire repr-

sentent le geste essentiel de la thrapeutique ini-tiale, ils ne permettent le plus souvent quunerduction des profondeurs de sondage, insuffisantepour stabiliser une parodontite.

Si nous souhaitons liminer les poches rsiduel-les, il nous faut choisir des techniques chirurgicalespermettant : soit la suppression de ces poches et ventuel-lement des dfauts osseux qui leur sont asso-cis (ce sont les techniques de gingivectomie-gingivoplastie, de lambeau positionn apica-lement avec ou sans ostoectomie). Si lesatteintes sont trop importantes, on peut ga-lement liminer la composante dentaire deslsions (hmisection, amputation radiculaire,extraction stratgique) ;

soit la reconstruction des tissus lss pour ten-ter leur rgnration (ce sont les techniques de

* Auteur correspondant.Adresse e-mail : [email protected] (F. Louise).

EMC-Dentisterie 1 (2004) 2539

www.elsevier.com/locate/emcden

2003 Elsevier SAS. Tous droits rservs.doi: 10.1016/S1762-5661(03)00010-2

greffes osseuses, de rgnration tissulaireguide, demploi de protines amellaires,voire dassociation de ces techniques.

Objectifs du traitement chirurgical

Amliorer les rsultats de la thrapeutiqueinitiale

La chirurgie sinscrit dans la continuit de la thra-peutique initiale quand, au moment de la rvalua-tion, chez un patient motiv et assurant un boncontrle de plaque, le sondage parodontal met envidence des profondeurs de poches rsiduellessuprieures 4 mm et/ou provoquant un saigne-ment.42 Le saignement au sondage nest pas, luiseul, un motif suffisant pour justifier une interven-tion chirurgicale. Le saignement ponctuel au son-dage ne permet pas de dterminer lactivit dusite.33 Il ne dnote quun cart par rapport ltatsain.40

La premire phase du traitement de toute mala-die parodontale consiste liminer le biofilm et lesdpts de tartre adhrents aux surfaces radiculai-res. Cependant, lefficacit du surfaage radicu-laire dpend de plusieurs paramtres. Lanatomieradiculaire, de par ses concavits et ses multiplesversants, a un effet majeur sur lefficacit du sur-faage radiculaire. En effet, le surfaage est essen-tiellement fond sur le sens tactile, aussi touteanomalie de surface accrot le risque de laisser desdpts de plaque et de tartre sur les racines.43

Bower10 met en vidence des rsultats moins bons,en termes de gain dattache clinique et de diminu-tion de profondeur au sondage, au niveau des mo-laires par rapport aux dents monoradicules. PourMatia et al.,45 le traitement non chirurgical est peuefficace sur les molaires mandibulaires. La profon-deur des poches parodontales est un autre facteurde limitation de lefficacit du surfaage radicu-laire. Jones et OLeary36 montrent quau-del de5 mm de perte dattache, 18 20 % de dpts detartre persistent sur les surfaces radiculaires. Aussiest-il frquent de retrouver des profondeurs depoches parodontales rsiduelles suprieures 4 mm lorsque les lsions initiales taient plus pro-fondes ou situes dans des zones difficiles daccs.Dans ce contexte, laccs direct aux surfaces

radiculaires par un procd chirurgical permetdatteindre les dpts tartriques rsiduels, le tissude granulation ainsi que lpithlium de poche quipeuvent tre localiss et limins. Des projectionset/ou des perles dmail situes lentre desespaces interradiculaires, souvent responsables delsions interradiculaires, peuvent aussi tre dce-

les et corriges. Des corrections de restaurationssous-gingivales dbordantes sont galement possi-bles.Cet accs permet aussi dapprcier la quantit

de tissus mous marginaux et de la modifier si nces-saire : en effet, lobtention dune architecturegingivale compatible avec le maintien duncontrle de plaque efficace par le patient est unargument dcisionnel dans la mesure o il pren-nise les rsultats obtenus.

valuer les dfauts osseux

Il faut valuer leur morphologie, leur profondeur etleur environnement afin de dterminer une atti-tude thrapeutique adapte. Si leur rsection estenvisage, on doit valuer la perte dos de soutienconscutif leur correction et les consquences entermes de rapport couronne-racine. Si leur rgn-ration est tente, il faut apprcier leur potentiel decicatrisation pour choisir la technique la plus fia-ble.Avec Sato (2002),65 on peut rsumer ainsi les

objectifs de la chirurgie parodontale (limite autraitement des poches) : accessibilit des instruments aux surfaces radi-culaires ;

limination de linflammation ; cration dun environnement buccal permet-tant un contrle de plaque efficace :C par llimination des poches parodontales ;C par la correction des dfauts gingivaux et dela morphologie osseuse pouvant entraver lecontrle de plaque ;

C par la ralisation damputations radiculairesou de traitements susceptibles de faciliter lamaintenance ;

C par la cration dembrasures accessibles lhygine ;

rgnration des lsions induites par la mala-die parondontale.

Principes des traitements chirurgicaux

Parmi la multitude de techniques dcrites, il estdifficile de dfinir lesquelles peuvent sappliquer un cas clinique donn. Des variables comme laquantit de tissu kratinis, la prsence de lsionsintraosseuses, la situation plus ou moins esthtiquedes zones concernes ou encore la possibilit queplusieurs techniques puissent tre combines ontconduit certains auteurs tablir une stratgie chirurgicale en fonction de la composante tissusmous et/ou tissus durs de la lsion sur un sitedonn79.

26 F. Louise et al.

En prsence dune lsion supraosseuse concer-nant donc les seuls tissus mous le choix est celuidun lambeau non dplac (lambeau de Kirkland oulambeau de Widman modifi) ou dplac apicale-ment.En prsence dune lsion intraosseuse, les choix

se font entre lassainissement de ce dfaut (enesprant une certaine rparation de celui-ci parremplissage osseux) ou bien llimination de cedfaut par ostoectomieostoplastie) ou enfin largnration par lapplication dune techniqueadapte. Les lambeaux sont alors soit dplacsapicalement en cas de rsection osseuse soit visent prserver la totalit des tissus en cas de techni-que rgnratrice (lambeau esthtique daccs oude prservation papillaire).En fonction du type de lsion (dfaut supra-

osseux ou intraosseux), de la quantit de tissukratinis et de nos objectifs thrapeutiques, leslambeaux sont dpaisseur totale (lambeaux muco-priosts), dpaisseur partielle ou encore associa-tion de ces deux techniques quand on souhaiteavoir un accs osseux et repositionner les lambeauxsoit coronairement, soit apicalement.

Chirurgie daccs

Dans la plupart des cas, le clinicien utilise unetechnique classique donnant accs aux lsions traiter et la modifie si des particularits anatomi-ques (profondeur des poches, quantit de tissukratinis et morphologie osseuse par exemple) oudes options thrapeutiques lexigent. Nous dcri-rons donc cette chirurgie daccs appele en-core lambeaucuretage, dassainissement ou dedbridement .La situation la plus courante consiste lever un

lambeau dpaisseur totale et le repositionnerdans sa situation initiale. Parmi les nombreusestechniques proposes, les plus utilises semblentassocier celle du lambeau de Kirkland37 et du lam-beau de Widman modifi publi par Ramfjord etNissle en 1974.59 Dans leur conception, ces chirur-gies taient dj conservatrices en liminant peude tissu gingival et en respectant le systme datta-che existant la base de la poche.Pour Kirkland,37 une incision unique intrasulcu-

laire et festonne permet laccs aux surfaces radi-culaires. Aprs rclinement du lambeau et dbride-ment, les lambeaux sont suturs dans leur positioninitiale. Aucune viction de gencive marginalenayant t ralise, lpithlium de la poche nestdonc pas limin et les rductions de poches sontdonc minimes. Cette technique peut encore trou-ver ses indications sur les secteurs esthtiques oce compromis peut tre adopt.

Dans le lambeau de Widman modifi, lincisionprimaire biseau interne est festonne, situe 0,5-1 mm du rebord gingival (cette premire inci-sion peut tre mme intrasulculaire si les pochessont infrieures 2 mm ou si les critres esthti-ques sont dterminants). Cette incision rejoint lacrte osseuse. ce stade, un lambeau mucopriost est r-

clin, donnant accs au rebord osseux quon expose minima. Lincision secondaire est intrasulculairepour atteindre le fond de la poche. Les mmesprincipes sont appliqus pour les incisions palatinesou linguales.Une troisime incision, perpendiculaire aux deux

premires, permet la section des fibres rsiduelleset lviction dune collerette gingivale qui contientlpithlium de poche et le conjonctif infiltr(Fig. 1).En pratique, ces trois incisions sont rarement

ralises, mais le clinicien garde lesprit les prin-cipes de conservation tissulaire et de respect dusystme dattache rsiduel. En fait, en prsencedun tissu peu

Le Manuel Du Resident - Dentisterie

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