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le magazine du praticien hospitalier

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le magazine du praticien hospitalier

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Médicaments : le PLFSS 2014 dangereux •pour la sécurité des patients ?

Hôpitaux : les praticiens jugent sévèrement •l’organisation par pôles

Enquête sur la PEC médicale des patients chirurgicaux •

Officiel Santé • décembre/ janvier 2014 • 3

S O M M A I R E

CPPAP n° 1216 T 81023

ISSN n° 1286-2185

Revue diffusée nominativement

à 10 000 exemplaires

IMPRIMERIE : PRINT CONCEPT - AUBAGNE

MAQUETTE : T. CANEZZA - MARSEILLE

DIRECTEUR DE LA RÉDACTION : J.-P. LELLOUCH

SERVICE PRESSE : LAURENT DE VILLEPIN

ENQUETES MÉDICALES : ARICK SON LELLOUCH

ESPACE ET DÉVELOPPEMENT : FRANCK BENJAMIN

LES MAITRES D’OUVRAGE ET LES PARTENAIRESD’OFFICIEL SANTÉ FIGURENT EN PAGES 6 ET 7

Actualités hospitalières

Trimestriel n° 64Décembre / Janvier 2014

RÉDACTEURS EN CHEF :

DR J.C. PAQUET ET PR PH. ARNAUD

DOSSIER SCIENTIFIQUE :

PR CHRISTOS CHOUAID

DIRECTEUR DE LA PUBLICATION :

STEPHAN J.P. LELLOUCH

[email protected]

RÉALISATION : NETCOM MEDICAL

COORDINATION EDITORIALE :

P.E.C (PRESSE EDITION COMMUNICATION SA)

14, BD DU COMMANDEUR – 13009 MARSEILLE

TÉL : 04 96 20 06 06 – FAX : 04 96 20 06 09

5 Editorial Un sentiment de dialogue factice face à un système à bout de soufflepar le Pr Ph. Arnaud, président du SNPHPUet le Dr J.C. Paquet, délégué national de la CMH

7 Actualités 10 LL’’eemmppllooii mmééddiiccaall tteemmppoorraaiirree àà ll’’hhôôppiittaallpar le Dr F. Fraisse, secrétaire national SNMPRHPdélégué CMH

12 LLaa ddééoonnttoollooggiiee nnee ppeeuutt êêttrree ssoouummiissee àà ll’’aaddmmiinniissttrraattiioonn hhoossppiittaalliièèrree

13 LL’’aavveenniirr ddee llaa bbiioollooggiiee mmééddiiccaallee eenn 22001144 eett aauu--ddeellàà !!par le Pr J.G. Gobert, président de la FNSPBHU

15 PPssyycchhiiaattrriiee :: lleess ssooiinnss aavveecc oouu ssaannss ccoonnsseenntteemmeenntt eenn FFrraanncceepar le Dr C. Alezrah / CH de Thuir

17 LLaa pprriissee eenn cchhaarrggee ((PPEECC)) mmééddiiccaallee ddeess ppaattiieennttss cchhiirruurrggiiccaauuxx ::uunnee pprriioorriittéé àà pprreennddrree eenn ccoommppttee ppaarr nnoottrree mmiinniissttrree !!par les Drs B. Lenot et J.C. Paquet,président et président-délégué SCH

19 MMééddiiccaammeennttss :: llee PPLLFFSSSS 22001144 rriissqquuee--tt--iill ddee nnuuiirree àà llaa ssééccuurriittééssaanniittaaiirree ddeess ppaattiieennttss ??par le Pr Ph. Arnaud, président du SNPHPU

21 LLaa rreessppoonnssaabbiilliittéé dduu pprraattiicciieenn eenn ccaass ddee nnoonn--rreessppeeccttddee ll’’oorrddoonnnnaannccee ddee llaa ppaarrtt dduu ppaattiieennttpar le Dr B. Becour, urgences médico-judiciairesHôtel Dieu / AP-HP

22 EEnnttrree ccoonnttrraaiinntteess ééccoonnoommiiqquueess eett mmaannaaggéérriiaalleess,, qquueell aavveenniirr ppoouurrllaa lliibbeerrttéé dd’’iinniittiiaattiivvee dduu pprraattiicciieenn ??par le Pr P. le Coz / ANSES

24 HHAASS :: LLaa bbrroonncchhoo--ppnneeuummooppaatthhiiee oobbssttrruuccttiivvee ((BBPPCCOO))

27 Editorial 28 LLee ddéévveellooppppeemmeenntt pprrooffeessssiioonnnneell ccoonnttiinnuu ((DDPPCC)) ::ooùù eenn ssoommmmeess--nnoouuss eenn ccee ddéébbuutt dd’’aannnnééee 22001144 ??par le Pr B. Housset, président FFP / CHIC de Créteil

30 LLee ccaanncceerr dduu ppoouummoonn :: lleess ggrraannddss cchhaannggeemmeennttss aaccttuueellsseett àà vveenniirrpar le Dr D. Debieuvre / CH Mulhouse

35 LL’’éécchhooggrraapphhiiee ppoorrttaabbllee eenn ppnneeuummoollooggiieepar le Dr G. Mangiapan / CHIC de Créteil

38 LLeess nnoouuvveeaauuttééss ddaannss llaa pprriissee eenn cchhaarrggee dduu SSAAOOSSpar le Pr J.C. Meurice / CHU Poitiers

43 OObbjjeeccttiiff :: 110000 %% ddeess aasstthhmmeess ccoonnttrrôôlléésspar les Prs A. Magna et F.X. Blanc / CHU Nantes

47 HHAASS :: AAsstthhmmee ddee ll’’eennffaanntt ddee mmooiinnss ddee 3366 mmooiiss :: ddiiaaggnnoossttiicc,,pprriissee eenn cchhaarrggee eett ttrraaiitteemmeenntt eenn ddeehhoorrss ddeess ééppiissooddeess aaiigguuss

Dossier scientifique PPnneeuummoollooggiiee

du Pr Alain Didierprésident de la SPLF

Bonne année à toute la communauté

hospitalière !

l’équipe d’Officiel Santé vous adresse

ses Meilleurs Vœux pour 2014 et remercie

tous ses contributeurs, lecteurs.

PPhhiilliippppee AArrnnaauuddeett JJeeaann--CChhrriissttoopphhee PPaaqquueett

NB : Notre magazine fêtera cette année sonseizième anniversaire… roulez jeunesse !

Le mot des Rédacteurs en chef


‘eMais pour qui nous prend-on serait on tentés de dire ?

Eh bien pour… pas grand chose, puisque parallèlement les conférences de directeurs et de présidents de CME, celles la même qui avaient lancée la loi HPST se voient chargées d’en évaluer les résultats en ce qui concerne les pôles, sans bien entenduque les syndicats soient associés.

Les praticiens dans leur ensemble ne méritaientprobablement pas de donner leur avis.

Une année creuse on vous le dit, ave une jolienote de fin d’année sous la forme d’un rapportsur l’interim à l’hôpital rédigé par un de noscollègues devenu député.L’hôpital public, si pauvre et dans le besoinengraisse à hauteur d’un demi milliard d’eurospar an une bande de profiteurs qui ont biencompris que la vache était encore grasse si on savait s’y prendre. Pour les autres, restent les morceaux maigres, qu’ils se débrouillent avec.Alors, si on vous dit qu’il faut réfléchir encore et encore réfléchir, ne pensez surtout pas que le système lui même est a bout de souffle,parce que dans ce cas il faudrait réfléchir à le changer, mais ça c’est une autre histoireUne toute autre histoire, d’autant que les prochaines élections, celles qui suivent les précédentes, se préparent et que non décidément, ce n’est certainementpas le bon moment pour avancer.Malgré tout, c’est avec opiniâtreté et détermination que nous continuerons encore et encore à défendre les valeurs de l’hôpital public et de ceux qui y travaillent.

Alors bonne année à toutes et à tous, et continuons à y croire…

Pr Philippe Arnaud, président du SNPHPU

Dr Jean-Christophe Paquet, délégué national de la CMH

Joyeuses fêtes et bonne année 2014 pourrait-onpresqu’écrire pour cet éditorial conçu avant la fin 2013 et destiné à être lu début 2014.

Une année qui s’ouvrait pleine d’espoirs et quise referme sur du vent et des constats amers.

Certes les très, trop attendus décrets CME et CETont finis par être accouchés aux forceps, après une période de gestation si longue

qu’on les pensait morts nés.La déception fût presqu’à la hauteur de l’attente,

au moins pour ce qui est de la CME, tant le lifting de la loi HPST fut minable. Toujours

pas de vote sur les budgets ou les nominations,quelques entourloupes sémantiques, des parolesrassurantes sur la re-résponsabilisation des CME

et nous devrions être heureux.Mêmes effets pour les missions annoncées

en grande pompe : débauche d’énergie, perte de temps à n’en plus finir pour un résultat

qui tarde tant à s’annoncer que l’on peut déjàprédire que tout cela n’aura pas servi à grand

chose. Edouard Couty s’en est allé vers les sagefemmes, laissant derrière lui des semaines de grand’messe ou tous, et vraiment tous

ont pu écouter et parler.

Mais en pratique ?

Une seconde série de grand messes organiséespar Mme de Victor, cérémonies sérieuses, certesintéressantes mais la encore au résultat pratique

sans commune mesure avec le temps passé…Le travail des intersyndicales, au nombre de cinqdepuis l’arrivée d’Avenir Hospitalier, se poursuit

lentement, de façon régulière, mais sans avancéemajeure, si ce n’est enfin la certitude

que les Commissions régionales paritaires vont se remettre en place en début d’année.

Bref un sentiment de dialogue factice, noyé dansune pseudo abondance, mais sans vrai résultat.

Une impression de se faire promener pouremployer un langage simple.

Un sentiment de dialogue facticeface à un système à bout de souffle…

Un sentiment de dialogue facticeface à un système à bout de souffle…

LES PARTENAIRES D’OFFIC IEL SANTE

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LES PARTENAIRES D’OFFIC IEL SANTE

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6 • Officiel Santé • décembre/ janvier 2014

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ACTUALITÉSPHARMACEUTIQUES

COMMUNIQUÉ DE PRESSE

Lancement du site internet SEBAC Diagnosticswww.sebac-diagnostics.frLe nouveau site de SEBAC Diagnostics est en ligne depuisle 16/12/2013SEBAC Diagnostics propose aujourd’hui un site internet àla navigation intuitive, au contenu riche et au design réso-lument moderne. Ce nouveau site repose sur une plate-forme évolutive s’inspirant des sites de presse, dans unsouci constant de mettre en avant l’expertise de SEBACDiagnostics dans la sélection des technologies médicalesmais aussi présenter l’actualité de 3 spécialités médicales(Pneumologie/Cardiologie/Radiologie).

Côté contenu, le site est com-posé de six grandes rubriques :– A propos : section présentant

l’entreprise, ses missions/valeurs, le groupe The SurgicalCompany ainsi que les autresentités opérant en France.

– Nos technologies : présenta-tion de l’offre de SEBACDiagnostics, segmentée parspécialité médicale. Les tech-nologies sont classées partechnique, par pratique etpar marque soit autant defaçons différentes d’accéder àl’information recherchée.

– Nos solutions : sectionregroupant les TechnoBox360°, proposition de solutionstechnologiques ciblées, adap-tées à la spécialité médicale.

– Nos services : mise en avant de la valeur ajoutée deSEBAC Diagnostics au travers de ses différentsdomaines d’expertises et services proposés.

– FAQ : la Foire Aux Questions aborde un éventail desquestions susceptibles d’être posées par les partenairesde SEBAC Diagnostics.

– Media : section composée de 3 sous rubriques accessiblesdepuis la page d’accueil et reprenant les actualités liéesaux produits et services de SEBAC Diagnostics. Sontégalement présentés les évènements en lien avec les for-mations et les congrès auxquels participe SEBACDiagnostics. Enfin, une rubrique Publication destinée àinformer les praticiens des dernières recommandationsd’utilisation des technologies ou pratiques ayant trait àleur domaine d’expertise.

A propos de SEBAC Diagnostics :SEBAC Diagnostics est une société spécialisée dans la sélec-tion de technologies médicales qui permet au monde médicald’identifier, mettre en place, et faire évoluer les innovationsdu secteur de l’équipement et du dispositif médical.Identifier les dernières innovations technologiques corres-pondant aux besoins précis des praticiens en leur propo-sant nos TechnoBox 360°Mettre en place nos équipements médicaux complexes dansl’environnement hospitalier et libéralFormer, maintenir et faire évoluer ces solutions technolo-giques dans le temps



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12e Journée Mondiale de la BPCO« La maladie respiratoire qui tueà petit feu »Quel rôle pour les professionnels desanté dans la détection précoce, ledépistage et la prise en charge de laBPCO?Le constat est alarmant : malgré descampagnes d’information organiséesdepuis 10 ans autour de la Journéemondiale, la BPCO reste encore unemaladie méconnue du grand public, etmême de certains professionnels desanté. Elle est pourtant la 3e cause demortalité dans le monde et touche3,5 millions de Français. A l’occasion de la 12e Journée mon-diale de la BPCO le 20 novembre pro-chain, la Fondation du Souffle aréalisé un sondage OpinionWay pourappréhender la connaissance de lamaladie auprès des pharmaciens, desmédecins généralistes et du grandpublic. Ce sondage établit un état deslieux de la connaissance de la maladieet dégage quelques tendances dont laprise en compte doivent permettred’améliorer la détection précoce, ledépistage et la prise en charge de lamaladie.Ce sondage a été réalisé en octobre2013 sur un échantillon de 151 méde-cins généralistes, 403 pharmaciensd’officine et 1028 individus de 18 anset plus (en appliquant les procédureset règles de la norme ISO 20252).

Les grandes tendances du sondageSans surprise, le grand public est lar-gement sous informé sur la BPCO :sur la maladie, sa prévalence maiségalement et plus grave son principalfacteur de risque, le tabac et le carac-tère mortel de la pathologie.Les professionnels de santé au globalconnaissent plutôt bien la pathologie,même si on peut encore améliorerleurs connaissances quant aux symp-tômes, notamment pour les aider audiagnostic.

Les médecins généralistes, davantageconfrontés aux questions des patients,sont aussi ceux qui sont le mieuxinformés et le plus à l’aise pour parlerde la BPCO avec ces derniers.Alors que les pharmaciens s’estimenten majorité sous-informés et ont plusde difficultés à expliquer la maladieaux patient.

9 Français sur 10 ne connaissent pasla BPCOLes Français méconnaissent très lar-gement la BPC : 1 sur 10 déclareconnaître cette maladie (et davantageles CSP +) Plus de 9 Français sur 10sous-estiment sa prévalence (dontprès des ? très largement : 100 000 casou moins).Seul 1 Français sur 3 identifie letabac comme le principal facteur derisque. Et 1 Français sur 2 sait qu’ils’agit d’une maladie mortelle.Et seul un peu plus d’1 Français sur 2sait que la BPCO peut être diagnosti-quée tôt (mais 35 % n’ont aucune idéesur la question)

Des médecins généralistes bien infor-més, des pharmaciens sous informésLe principal facteur de risque, letabac, est en revanche bien identifiépar les professionnels (cité à 97 % parles médecins et à 78 % par les phar-maciens).Les médecins généralistes reçoiventdavantage de questions sur la BPCOque les pharmaciens (48 % des MG vs20 % des pharmaciens) et sont égale-ment plus à l’aise avec la pathologie : Plus des? des médecins déclarent quele diagnostic de la maladie est facile àétablir (vs 53 % pour les pharma-ciens).Les 2/3 estiment que c’est une mala-die facile à expliquer aux patients (vs50 % pour les pharmaciens)Et logiquement ce sont les pharma-ciens qui s’estiment les moins bieninformés sur la BPCO : 43 % s’esti-ment bien informés (et davantage lesplus âgés, et ceux pour lesquels le dia-gnostic est simple à établir et la mala-die facile à expliquer). Alors que 92 %des médecins (dont 44 % tout à fait)se déclarent suffisamment informés !

De même que les symptômes les plusfréquents (essoufflement, toux etexpectorations cités par plus de de60 % des professionnels), on noteranéanmoins que les pharmaciens sontplus nombreux à citer l’essoufflement,qui définit le stade de la BPCO.

Une campagne 2013 au ton provoca-teur pour interpeller et informer legrand publicLa campagne « La maladie respiratoirequi tue à petit feu » au ton volontaire-ment provocateur, insiste sur la causepremière de la maladie : le tabac. Latonalité sombre de l’image révèle lecaractère mortel de la maladie.Au vu des résultats du sondageOpinionway, le grand public mécon-nait le principal facteur de risque dela BPCO et cite en première cause lapollution : 1 Français sur 2 seulement considèrela maladie comme mortelle.La Fondation du Souffle insiste surl’importance d’agir très en amont,compte tenu de la progression sour-noise de la maladie après 20 ans detabagisme.L’arrêt du tabac est prioritaire quelque soit le stade de la maladie.

LEO PHARTMAPneumologie/OncologieCommuniqué de presse, le 5 juillet 2013Une nouvelle AMM pour innohep ?(HBPM) en cancérologieinnohep? vient d’obtenir une indicationsupplémentaire pour le traitement pro-longé de la maladie thrombo-emboliqueveineuse (MTEV) symptomatique etpour la prévention de ses récidives, chezles patients atteints d’un cancer en évo-lution et/ou en cours de chimiothérapie.Le risque de développer une maladiethrombo-embolique veineuse (MTEV)est multiplié par 4 chez les patientsatteints d’un cancer (1) et par 7 en casde chimiothérapie (2).Le risque de récidives de la MTEV estégalement plus élevé chez les patientsatteints d’un cancer (1).

MÉDIFLUX

Société est spécialisée dans les équipementsde mesure du souffle et de traitement desmaladies respiratoires depuis plus de 20 ans,MEDIFLUX vous invite à visiter son nouveausite internet www.mediflux.fr et sa pageFacebook.Vous y décrouvrirez des informations sur laBPCO et comment détecter cette maladie,mais aussi sur le suivi de l’asthme et l’éduca-tion thérapeutique des patients atteints demaladies respiratoires…


Des études autopsiques systématiquesont révélé la présence d’embolie pul-monaire chez 35 à 50 % des patientsatteints de cancer décédés (3).Plusieurs études cliniques ont constatéla présence d’une MTEV chez 10 à15 % des patients cancéreux (3).Réciproquement, le risque de décou-vrir un cancer jusque-là ignoré estélevé chez les patients atteints d’uneMTEV idiopathique (3).La survenue inopinée de thrombosepeut faire découvrir une néoplasieocculte dans 10 à 25 % des cas (4) etle risque de découverte d’un cancerest 2 à 3 fois plus élevé au cours de la1re année chez les patients présen-tant une thrombose veineuse profondesans diagnostic connu de cancer (4).Par ailleurs, le risque de découverted’un cancer est multiplié par 10 encas de thrombose veineuse idiopa-thique récidivante (4).La thrombose veineuse profonde etl’embolie pulmonaire sont la 2e causede mortalité des patients atteints decancer, après le cancer lui-même (3).Le cancer triple le risque d’emboliepulmonaire fatale des patients (4).Du bon usage… à l’AMMDepuis 2008, l’Institut National duCancer (INCa), puis un an aprèsl’Agence Nationale de Sécurité duMédicament (ANSM) (6) recomman-dent l’utilisation d’une héparine de

bas poids moléculaire (HBPM) pourune durée de 3 à 6 mois chez lespatients atteints de cancer avec mala-die thrombo-embolique veineuse(MTEV).Le traitement de la MTEV chez lepatient atteint de cancer repose surl’utilisation d’héparine de bas poidsmoléculaire (HBPM) à visée curativependant au moins 3 mois. En effet,chez les patients atteints de cancer, lesAnti Vitamines K (AVK) sont moinsefficaces et moins bien tolérés que chezles autres patients. Au cours d’un can-cer, un traitement prolongé par uneHBPM permet une réduction significa-tive et importante du risque de récidivesans dégrader de la tolérance.innohep ? est une solution injectableen seringue pré-remplie avec systèmed’aiguille sécurisée, disponible en plu-sieurs dosages (10000 UI aXa/0,5 ml,14 000 UI aXa/0,7 ml, 18 000 UIaXa/0,9 ml) adaptés à chaque patient.innohep? est utilisé dans le cadre dutraitement curatif des thrombosesveineuses profondes constituées etaussi dans le traitement curatif desembolies pulmonaires sans signes degravité (c’est-à-dire en l’absence depathologie cardio-pulmonaire pré-existante et à l’exclusion de celles sus-ceptibles de relever d’un traitementthrombolytique ou chirurgical).Lorsque des signes d’instabilité hémo-

dynamique sont présents, l’héparinenon fractionnée et éventuellement lathrombolyse ou l’embolectomie chirur-gicale doivent être préférées. Ce trai-tement n’est pas indiqué chez lespatients ayant subi une interventionchirurgicale récente. La durée du trai-tement pour la thrombose veineuseest de < 10 jours (délai d’équilibrationpar les AVK inclus) et pour l’emboliePulmonaire, la durée moyenne est de7 jours.Aujourd’hui, innohep ? (HBPM) vientd’obtenir une nouvelle indication pourle traitement prolongé de la maladiethrombo-embolique veineuse (MTEV)et pour la prévention de ses récidives,chez les patients atteints d’un canceren évolution et ou en cours de chimio-thérapie.Le traitement sera administré à laposologie curative de 175 UI/kg en 1injection par jour par voie sous cuta-née.La durée de traitement recommandéeest de 3 à 6 mois. Si le traitement anti-coagulant doit être prolongé au-delà de6 mois, le relais par les AVK doit êtreenvisagé étant donnée l’absence dedonnées sur l’utilisation de la tinzapa-rine au-delà de cette période.

AS.L.

[email protected]

Travail temporaire et inerimmédical à l’hôpital public

Si le phénomène était réperto-rié depuis l’enquête IGAS2003, son ampleur, ses excès,sont du ressort du fantasma-tique, de la diatribe et rarementcorrectement étayés.En fait le problème des « intéri-maires », questionne sur nombrede situations de dysfonctionne-ment concernant les effectifsmédicaux, l’organisation del’Hôpital, la planification sani-taire.Sous ces termes, sont amalga-més des situations totalementdifférentes recoupant des thèmesvariés tels : difficulté à assurer lapermanence ou la continuitédes soins, postes vacants parabsence de recrutement, indis-ponibilité transitoire d’un prati-cien, remplacement de prati-ciens en solde de CET, volontédélibérée de na pas recruter (uti-lisation de professionnels à coûtmoindre; assistants, PHC, cumulemploi retraite).Le recrutement provisoire depraticiens temporaires à tarifdéterminé par les lois du mar-ché n’est donc qu’une facettedu travail temporaire médicaldans l’Hôpital public. Ceux queles médias ont qualifiés de« mercenaires » recoupent enfait deux modes d’exercice tota-lement différents :

– Complément d’activité pourun praticien hospitalier titu-laire dans un autre établis-sement que son lieu d’affec-tation (le plus souvent dansun cadre d’illégalité juri-dique par rapport à la régle-mentation).

– Praticien qui choisit souventen début de carrière, délibé-rément ce mode d’exercicesoit pour prospection avantinstallation soit du fait del’attractivité financière descontrats potentiels.

Les déficits en médecinset la démographie médicale

Au 1er janvier 2013, le CNGdénombrait 42 267 PH dont37 160 temps pleins pour48519 postes budgétés soit untaux de vacance statutaire de23.7 % pour les temps pleins.De fait ce chiffre est unemoyenne peu représentativedes vacances selon les disci-plines et les spécialités étagées

entre 36.7 % en imagerie médi-cale, de 15.2 % en biologie et9.3 % en pharmacie.Au sein des spécialités, les plusforts déficits sont constatés enRéanimation Médicale (27.7 %),en Anesthésie-Réanimation(27.6 %), Chirurgie (24.6 %).Les Urgences, contrairementaux idées reçues, ont un tauxde vacance de poste de PHtemps plein de « seulement »20.7 % mais beaucoup desorganisations reposent sur desstatuts non titulaires.Au 31 décembre 2011, pour140000 médecins recensés cor-respondant à 63000 ETP recen-sés seuls 46000 étaient des pra-ticiens hospitaliers titulairestemps pleins ou temps partiels,46000 étaient recrutés sur desemplois contractuels.

Démographie et attractivité

Les conséquences du numerusclausus vont encore se faire sen-tir pendant une décade malgré

une évolution des quotas auto-risés. Ceux-ci devront tenircompte de l’évolution des pra-tiques et d’une définition deseffectifs nécessaires à une qua-lité des soins adéquats.Ainsi, pour les Urgences dansla cadre d’une organisation opti-misée, la Réanimation Médi-cale, dont la mission s’accroîtavec leur rôle dans la gestiondes unités de surveillance conti-nue, les postes à pourvoirdevraient augmenter.En Anesthésie-Réanimation,on peut penser que les pre-mières générations à effectifélargi s’orienteront d’abordvers le privé.Les disciplines à permanencesde soins doivent faire l’objetd’une reconnaissance du tra-vail de nuit sous forme de 3unités de temps et sur l’intro-duction de la pénibilité dansl’évolution de carrière.L’attractivité procède de la pos-sibilité pour les praticiens d’êtreen mesure d’exercer dans desconditions où il est possible detravailler sur des standards dequalité, avec en imagerie médi-cale, un matériel récent per-mettant d’avoir un exercice cor-respondant à l’état de l’art.Un facteur important motivantun exercice public hospitalierest la possibilité de travailler en


ll ’’ ee mm pp ll oo ii mm éé dd ii cc aa ll tt ee mm pp oo rr aa ii rr ee àà ll ’’ hh ôô pp ii tt aa llll ’’ ee mm pp ll oo ii mm éé dd ii cc aa ll tt ee mm pp oo rr aa ii rr ee àà ll ’’ hh ôô pp ii tt aa lluu nn ee vv ii ss ii oo nn dd ee «« mm ee rr cc ee nn aa ii rr ee ss »» àà aa pp pp rr éé hh ee nn dd ee rr rr aa tt ii oo nn nn ee ll ll ee mm ee nn ttuu nn ee vv ii ss ii oo nn dd ee «« mm ee rr cc ee nn aa ii rr ee ss »» àà aa pp pp rr éé hh ee nn dd ee rr rr aa tt ii oo nn nn ee ll ll ee mm ee nn tt

par le Dr F. Fraisse, secrétaire national du syndicat national des médecins réanimateurs des hôpitaux publics (SNMRHP), délégué de la Coordination médicale hospitalière (CMH)

Une campagne médiatique a été récemment orchestrée concernantles revenus des médecins assurant des remplacements en milieu

hospitalier public. Cette polémique stigmatisant les « mercenaires »profitant d’un marché de l’emploi dérégulé a conduit

à une enquête pilotée par le député Olivier Veran dont les attenants ont été récemment publiés.

Postes PH au 1er janvier 2013 – Source CNG

Officiel Santé • décembre / janvier 2014 • 11

équipe, d’élaborer une poli-tique contractuelle de soins.Enfin, l’activité des praticiensdoit pouvoir être modulable,laissant la possibilité de s’expri-mer à travers des missionsd’intérêt général, la rechercheet l’enseignement.Ceci aura aussi pour consé-quence une réduction du diffé-rentiel de rémunérationpublic/privé et d’éviter les acti-vités mercenaires lucratives.

Les rémunération et l’attractivité

La rémunération des médecinssalariés est en moyenne de2 0 % inférieure au secteur libé-ral. Cependant, dans le secteurlibéral, il existe d’énormes dis-parités selon les spécialités de1 5 6 7 2 2 euros pour les anes-thésistes à 46 9 7 4 euros pourl’endocrinologie (sourceCARMF 2010).La rémunération des médecinshospitaliers est elle aussi trèsvariable, elle dépend du statut,de l’ancienneté mais aussi desindemnités (15.2 % en CHU et2 6 % en CH des salaires perçus– source DRESS), des primesdiverses, l’activité libérale, unefonction d’enseignement et derecherche. A ce titre, la spécia-lité où les salaires sont les plusélevés sont les Urgences (783 0 1en CHU, 82888 en CH).De fait, ce sont dans les sec-teurs à forte rémunération dansle privé que les carences eneffectifs sont les plus impor-tantes (Anesthésie – Réanima-tion, Imagerie Médicale).

Organisation hospitalièreet démographie

Elle s’oriente vers :– La possibilité de praticiens

ayant un travail multi sites,en particulier dans les Hôpi-taux regroupés en CHT,celui-ci doit faire l’objetd’une meilleure reconnais-sance financière et faire par-tie des critères de pénibilité.

– L’évolution de l’organisationdes soins vers une réfectionterritoriale (SPTS) avecd’éventuelles collaborationsp u b l i c / p r i v é .

– Evoluer vers des restructura-tions hospitalières fondéessur la définition de seuils cri-tiques par disciplines et nonpar gouvernance sur les seuls

considérants budgétaires. Lesrestructurations hospitalièresne sont pas tant une clé pourla diminution des effectifsmais un outil pour constituerdes équipes homogènes,orientées sur des pratiquesde qualité et donc motivées.

– Le déficit appelle le déficit.– Les Hôpitaux qui sont main-

tenus comme ayant une acti-vité MCO doivent disposerd’effectifs suffisants. La pénu-rie comporte une boucled’accélération vers plus dep é n u r i e .

Intérim et permanences de soins

Nombre de PH participent à lapermanence de soins dansd’autres établissements que leuraffectation principale.Réglementairement, uneconvention doit être établi entreles établissements. De fait, leplus souvent ce type d’activitése pratique au fil de l’eau etfavorise ainsi les dérives.Les tarifs pratiqués sont alorsdérégulés. Les praticiens sontrecrutés soit par le biaisd’agences d’intérim soit parl’intermédiaire d’agences derecrutement ou enfin spontané-

ment sur propositions de prati-c i e n s .Les rémunérations vont jusqu’à1 3 0 0 euros pour une perma-nence de soins de 24h auquel ilfaut rajouter la facturation desagences d’intérim et l’indem-nité versée au praticien pour letransport et les repas.En outre, le temps de travail dupraticien n’est la plupart dutemps pas régulé par lé régle-mentation en vigueur : absencede prise du repos de sécurité,limitation du temps de travail…Une injonction de contrôledevrait être notifiée aux ARS afind’abolir ces pratiques dange-reuses tant pour le praticien quevis-à-vis de la qualité des soins.Un nombre plafond annuel despermanences de soins devraitêtre promulgué avec sanctionen cas de dépassement constaté.

Quelle est l’ampleur réelledes emplois médicauxà pourvoir à titre temporaire ?

Il n’existe pas d’élément statis-tique. Les charges d’intérimmédical déclaré par les Hôpi-taux sont très probablement trèsen marge des coûts réels. Uneenquête FHF midi Pyrénées à

constaté que 72 % des besoinsétaient concentrés sur trois dis-c i p l i n e s : l’imagerie médicale,la médecine d’urgence etl ’ a n e s t h é s i e - r é a n i m a t i o n .Ce qui parait évident c’est quedepuis l’enquête IGAS 2003,première étude dénonçant cer-taines pratiques, le phénomènes’est considérablement amplifié.Les modes de rémunérationssont de plus en plus en margedes obligations réglementaires,les directions hospitalières étantcontraintes pour assurer cer-taines permanences de soins àaccepter la surenchère desrémunérations et accepter despratiques non réglementaires.

En conclusion

Les dérives concernant le mar-ché de l’emploi temporairemédical à l’Hôpital sont le refletdes dysfonctionnements hospi-t a l i e r s et de formation, à savoir:insuffisance d’attractivité del’exercice en milieu hospitalierpublic, mauvaise reconnais-sance des contraintes des postesà permanences de soins, insuf-fisance de la rémunération parrapport au secteur privé en ima-gerie médicale, et problème dela démographie médicale. !

NOS PRO P O S I T I O N S1/ Accroitre l’attractivité de la médecine hospitalière, en particulier pour les disciplines à permanence de soins (reconnaissance de la péni-bilité, décompte de trois plages horaires nocturnes…)

2/ Offrir des conditions financières et d’exercice privilégié pour les postes vacants depuis plus d’un an.3/ Maitriser la démographie médicale en particulier en Anesthésie-Réanimation et Médecine d’Urgence.

4/ Rebaser l’évolution de la rémunération au cours de la carrière en favorisant les premiers échelons.

5/ Favoriser la poursuite de l’activité au-delà de la retraite, en aménageant le cumul emploi/retraite avec un niveau d’échelon maintenu.6/ Autoriser la venue de praticiens à diplômes hors UE avec obligation de retour au pays d’origine au terme de 3 ans. L’exercice doitêtre aménagé pour permettre le développement de compétences nouvelles « e x p l o i t a b l e s » .

7/ Encadrer les emplois temporaires avec mission aux ARS de vérifier le respect de la réglementation. En cas de déviance itérative, sai-sine des commissions paritaires régionales.

8/ Favoriser les mutualisations, en particulier avec les CHT et le travail multi-sites.9/ Aménagement du temps de travail avec possibilité d’une activité supplémentaire plafonnée. Reconnaissance effective du tempsadditionnel sur la base d’une rémunération de jour.

10/ Réorganiser l’offre de soins fondée sur une réflexion territoriale avec participation de la Médecin privée à la permanence dessoins. Lien avec le SPST.11/ Créer une ligne budgétaire identifié pour les postes hospitaliers occupés par des praticiens à emploi temporaire. Vérifier une bonnecorrespondance avec des postes vacants. Sanctionner les rétro-marges.

12/ Interdire la concurrence sauvage en répertoriant les médecins habilités à occuper un emploi médical temporaire, obligation pour ceux-ci à tracer leur parcours.13/ Réglementer le recours aux sociétés d’intérim à but lucratif. Obligation pour celles-ci à une transparence des comptes.

14/ Répertorier l’incidence des arrêts de travail pour épuisement professionnel sévère, définir les seuils d’alerte, favoriser la recherchede solutions en cas de problème répertoriés itératifs.

15/ Remplacement effectif des prises de CTE de plus de 3 mois en particulier en cas de fin de carrière.

La Coordination MédicaleHospitalière (CMH)approuve la démarche

de contrôle par la CommissionNationale de l’Informatique etdes Libertés (CNIL) du respectde la confidentialité des don-nées de santé auprés des éta-blissements de santé. En effet,il est inadmissible qu’un pres-tataire extérieur de codage aiteu récemment accès au dos-sier médical nominatif de 950p a t i e n t s dans un établisse-m e n t .Or, le secret est un devoir dumédecin car « il n’y a pas desoins sans confidences, deconfidences sans confiance, deconfiance sans secret »Le code de déontologie formulela règle du secret médical, dèsson article 4 pour en montrerl’importance et le code de lasanté publique à l’ArticleL . 1 1 1 0 - 4 indique que « T o u t epersonne prise en charge parun professionnel, un établisse -ment, un réseau de santé outout autre organisme participantà la prévention et aux soins adroit au respect de sa vie pri -vée et du secret des informa -tions la concernant. »Dans le respect du secret médi-cal et des droits des malades,les EPS mettent en oeuvre dessystèmes d’information (...) envue d’améliorer (...) l’évalua-tion de l’activité et des coûts(...) (Article L6113-7 modifiépar Ordonnance n° 2 0 1 0 - 1 7 7du 23 février 2010 - art. 4)

En application des dispositionsprévues au chapitre X de la loiInformatique et Libertés (loin ° 78-17 du 6 janvier 1978),les traitements de données à

caractère personnel à des finsd’évaluation ou d’analyse desactivités de soins et de préven-tion sont soumis à l’autorisa-tion de la Commission Natio-nale de l’Informatique et desLibertés (CNIL). C’est ainsi quela CNIL a pu autoriser dessociétés prestataires à procéderà de tels traitements.Toutefois, de tels actes doivents’opérer dans le respect dusecret médical et la CNIL doit

veiller à ce que ces traitementsne portent pas sur les donnéesnominatives des malades.

La pression économique quis’exerce sur les EPS pousse lesdirecteurs à faire appel à desprestataires extérieurs pour sai-sir les données d’activité afind’optimiser le codage et lesrecettes. Cette délégation obligeà une plus grande vigilance durespect du secret médical.

Lorsque les conditions d’exé-cution de ces prestationsexternes ne garantissent pas lesecret médical il est du devoirdu médecin DIM, qui est legarant du respect du secret, dene pas transmettre les donnéesau prestataire et du devoir dudirecteur de mettre à disposi-tion les moyens au DIM d’assu-rer ses missions.

La CMH demande aux autoritésministérielles de rappeler auxdirecteurs d’hôpital de respec-ter les médecins dans leur exer-cice et dans leurs obligationsdéontologiques. !


Un communiqué de la Coordination médicale hospitalière (CMH)

Un contrôle de la CNIL a révélé qu’un pre s t a t a i re a pu accéder, avec le concours de l’hôpital de Saint-Malo, aux dossiers médicaux

de plusieurs centaines de patients, méconnaissant ainsi le code de la santé publique et la loi Informatique et libert é s .

LES PRATICIENS JUGENT SÉVÈREMENT L’ O R G A N I S ATION ACTUELLE PAR PÔLES

C o m muniqué de la Coordination médicale hospitalière (CMH)

Synthèse des résultats du questionnaire adressé aux praticiens deshôpitaux sur les pôles d’activité et leur fonc-

t i o n n e m e n t par les cinq intersyndicales: Avenir Hospitalier; Coordination Médicale Hospitalière; Confédération

Des Praticiens Des Hôpitaux; Intersyndicat National Des Praticiens Hospitaliers; Syndicat National des Méde-

cins, Chirurgiens, Spécialistes et Biologistes des Hôpitaux Publics.

Les principaux résultats de l’enquête (*) sont les suivants :

– Globalement, une majorité de praticiens reste peu informée du fonctionnement médico-administratif des pôles(contrat de pôle, délégation de gestion, bilan d’activité…).

– Une majorité des praticiens considère que l’organisation en pôle n’a pas apporté d’amélioration dans leur acti-vité (qualité des soins, disponibilité, relations entre collègues, transmission de l’information…

– Le mode de désignation actuel du chef de pôle par le directeur fait l’objet d’un rejet massif par les praticiens.

– Pour une forte majorité de praticiens, l’organisation en pôles n’est pas plus fonctionnelle que l’organisationen services, et devrait être facultative.

C o m m e n t a i r e s :Un grand merci à tous! Vous avez été très nombreux à répondre au sondage adressé à tous les praticiens hos-

pitaliers à l’initiative des intersyndicales afin de produire une évaluation des pôles par les acteurs de terrain.

Dans le cadre du suivi du pacte de confiance, une mission a été confiée par la ministre sur ce sujet aux confé-rences de Présidents de CME et des directeurs. Les intersyndicales, qui n’ont pas été invitées à participer à l’éla-boration de la méthodologie et du contenu de l’évaluation, ont refusé d’être auditionnées dans ces conditionspar les conférences et ont décidé de vous interroger directement.

Aujourd’hui, le nombre de vos réponses et de vos commentaires à ce questionnaire le rend très représentatifde l’opinion des praticiens. Il représente un document incontournable que les intersyndicales s’engagent àfaire fortement entendre dans le débat concernant les modifications à apporter à la loi HPST. Elles demandentpour cela une audience à la ministre.

L’ensemble des réponses sont disponibles sur le site : h t t p : / / w w w . p r a t i c i e n s h o s p i t a l i e r s . c o m /


Un Biologiste médicaln’exécute plus desexamens pour le

compte d’un prescripteur,mais « réalise un acte médicalpour un pair, avec qui il dia-logue dans l’intérêt du patientet s’assure que l’examen pres-crit correspond bien à unequestion clinique. En plus desrésultats chiffrés, l’examencomporte une interprétationb i o l o g i q u e ». Qui a dit cela ?Notre ministre des affairessociales et de la santé,Madame Marisol Touraine, àla clôture des JournéesInternationales de Biologie, levendredi 15 novembre 2013.Elle a ajouté « votre rôle estdonc décisif. C’est la raisonpour laquelle nous avonsbesoin de biologistes médi-caux sur chaque site. ». Cesont les Agences Régionales desanté - ARS - qui auront le rôlede réguler l’offre de Biologiemédicale – Article 11 de laloi –, sur un territoire de santé.

Des éléments d’exercice à bien connaître :

« Art. L. 6 2 1 3 - 7 . ? Le labora-toire de biologie médicale

est dirigé par un biologistemédical dénommé biolo-giste-responsable. Un biolo-giste médical sur un site nepourra engager sa responsa-bili té que sur un nombrelimité de dossiers par jour etsavoir que sous-peine desanctions administratives,comme le spécifie l’ArticleL.6222-6 « sur chacun dessites, un biologiste du labo-ratoire doit être en mesurede répondre aux besoins dusi te e t , le cas échéant,d’intervenir dans des délaiscompatibles avec les impé-rat i fs de sécuri té desp a t i e n t s .

Pour assurer le respect decette obligation, le labora-toire doit comporter unnombre de biologistes aumoins égal au nombre desites qu’il a créés. Le biolo-giste assumant la responsabi-lité du site doit êtreidentifiable à tout moment. »

La réalisation des examensde Biologie médicale et leurinterpréta t ion comportenotamment la permanencede l’offre de Biologie médi-cale, la validation des résul-tats, le contrôle externe dela qualité, le contrôle natio-nal de qualité et la mise enœuvre de l’accréditation, à1 0 0 % en 2020. A noter quel ’ a r t i c l e 4 de la loi n’exigepas l’accréditation pour lesexamens d’anatomie et de

cytologie-pathologique, cequi est anormal.

Les décrets à paraître

Ils devront aider les biolo-gistes médicaux à régler lesproblèmes posés par l’entréedes jeunes libéraux dans lecapital des Sociétésd’Exercice Libéral - SEL -afin de stopper l’industriali-sation et la financiarisationde ce secteur - Article 10 dela loi : la signature des exa-mens, l ’organisat ion dessites et de leurs liens avecles plates -formes à hautdébit, la situation des testsde dépistage rapide, l’inter-diction des r istournes, lacontr ibut ion auprès dupatient à des programmesd’éducation thérapeutique,la participation à des pro-grammes d’enseignement etle respect de la qualité, dela sécurité et de la proximitédes soins pour notre popula-t i o n .

Ce que nous attendonsde la commission L. 6213-12

Nous savons que nousdevons continuer de nousmobiliser, pour voir naître etfonctionner la commissionL . 6213 – 12, visant à rem-placer le Commission

Nationale Permanente deBiologie Médicale qui n’aplus siégé depuis la publica-t ion de l ’Ordonnance de2010 et dont les avis aurontune très grande importancedans beaucoup de domaines,

notre ministre prenant lesdécisions finales.

Cette commission doit être« une et indivisible » avecpour ce qui concerne la pro-fession, les Académies natio-nales de médecine depharmacie, les Ordres natio-naux de médecins et de phar-maciens, les Organisationsprofessionnelles libérales ethospitalières et les personna-lités qualifiées, avec dans cesinstances des PraticiensHospitaliers et des Hospitalo-Universitaires pour garder ànotre profession sa capacitéde faire vivre une Biologiemédicale e t une seule,comme le précisent lestextes. La Biologie médicaleproche du patient et du cli-nicien, à la pointe de l’inno-vation et de la recherche,

ZOOM

par le Pr Jean-Gérard Gobert, président de la FNSPBHU

Les Biologistes médicaux vivent dans la nouveauté de l’ordonnancedu 13 janvier 2010 et de la loi du 30 mai 2013 qui l’a ratifiée, mettant fin à une grande insécurité juridique mais dans l’incertitudedu contenu de nombreux décrets d’application dont certains ont étéfournis à la profession pour connaître ses remarques. De premièresremarques ont été formulées, d’autres sont encore en attente. Les biologistes médicaux donc doivent rester très vigilants.

serait en grand danger si lesHospitalo-Universitaires setrouvaient d’un côté et lesPH d’un autre côté.

De plus la CommissionL.6213-12, devra vérifier quele candidat sélectionné parles sections ou sous-sectionsdu Consei l National desUniversités et non titulaire duDES de Biologie médicalepour exercice en CHU -A r t i c l e 7 de la loi -, sera àmême de remplir ses fonc-tions hospitalières ; dans lecas contra ire son t ravai ldevrait être réalisée par lecollègue disposant du DES deBiologie médicale qui de cefait ne disposerait plus de suf-fisamment de temps poureffectuer les travaux der e c h e r c h e : cette situationexiste déjà.

Or les carrières hospitalo-universitaires attirent de plusen plus les internes enBiologie médicale et lenombre de demande d’annéerecherche est en constantea u g m e n t a t i o n : actuellement64 % des internes en biologiemédicale souhaitent faire unecarrière H/HU

En l’état, certaines dispositions restent des cibles à atteindre

Nous attendons des réponsesà nos remarques, concernantl’application de certainesdispositions contenues dansles propositions de décretsr e ç u s : les dispositions concer-n a n tla juste prescription, l’identifi-cation des échantillons et la

transmission électronique desrésultats, la prescriptionconnectée et le suivi de l’exa-men de Biologie médicale dela phase pré-analytique à laphase post-analytique, avecdes fonctionnalités complètesde traçabilité, la présence dunom de famille systématique-ment sur la carte Vitale, lamise à niveau du systèmed’information hospitalier (ser-veur d’identité), les phasesanalytiques réalisées endehors de France.

Nos attentes pour 2014et au-delà

Les Biologistes médicaux,hospi ta l iers et l ibéraux,jeunes et seniors, sont unis,combatifs, lucides, amou-reux de leur métier et ils leresteront. Bien sûr, il y a desdifférences selon les modesd’exercice, mais tous sontconscients qu’il doit y avoirconsensus sur la principaleo r i e n t a t i o n : une Biologiemédicale et une seule, inter-active, de qual ité e t deproximité non financière etnon industrielle, et que leurunité ouvrira l’avenir à denouveaux jeunes Biologistesmédicaux, pour le plusgrand bien des personnesmalades e t de la santépublique de notre pays dansses composantes : dépistage,diagnostic, traitement, pré-v e n t i o n .Tous sont conscients aussiqu’après leurs 12 ansd’études ils sont les seuls àpouvoir poursuivre l’innova-tion et la recherche et instal-ler avec le maximumd’efficacité et de maîtrise descoûts, les résultats des exa-mens de Biologie médicalede qualité prouvée, interpré-tés avec leur clinicien, dansle dossier d’une personneunique au monde : unpatient.

En biologie médical, gardonsl’humain au centre !


ZOOM

Historiquement, la loi du3 0 juin 1838 a contri-bué à la naissance de

la psychiatrie en conduisant à lacréation d’établissements spéci-fiques et du « corps des méde-cins des asiles » mais surtout encodifiant les modalités d’hospi-talisation sans consentement.Elle représentait un remarquableéquilibre entre mesures de policeet mesures d’assistance, au pointde rester en vigueur pendant plusde 150 ans et d’inspirer plusieurslégislations étrangères. Elle intro-duisait deux types de « p l a c e -

m e n t s », le placement volontaire(PV) à la demande de la familleet le placement d’office (PO) àla demande du Préfet. Il n’existaitdonc aucun cadre législatif pourd’éventuelles demandes d’hos-pitalisation par le patient lui-même. Le terme de placementvolontaire était trompeur car ils’agissait, de fait, de la volontéde la famille… La loi du 30 j u i n1838 ne prévoyait pas de sortiesd’essai ni de mesure spécifiqued’accompagnement à la sortiepour préparer une réinsertion.Les sorties d’essai n’ont été intro-duites que bien plus tard par lacirculaire ministérielle du4 décembre 1957. Ainsi, pen-dant plus d’un siècle, l’institu-tion psychiatrique s’est dévelop-pée, structurée sur le principed ’ i s o l e m e n t : celui des maladesmais également celui d’unemicro société asilaire à distancede l’autre. Les nobles principesincarnés par Philippe Pinel quiavait le souci de faire bénéficierles aliénés des “droits fonda -mentaux de l’humanité” seront

ainsi progressivement oubliés,au fil de dizaines d’années d’unepratique qui contribuera àexclure les malades mentaux dela société.Le passage de la loi de 1838 àla loi de 1990, promulguée peuaprès le bicentenaire de la révo-lution, correspond à un change-ment de paradigme en privilé-giant avant tout la liberté ducitoyen. La loi du 27 juin 1990introduit la notion d’hospitalisa-tion libre qui devient la règle, leshospitalisations sans consente-ment ne devant être que l’excep-tion. Elle remplace la notion deplacement par celle d’hospita-lisation et apporte une clarifica-tion sémantique. Le placementvolontaire devient l’Hospitalisa-tion à la Demande d’un Tiers(HDT) et le placement d’officedevient l’Hospitalisation d’Office(HO) Elle stipule dans son article1e r que « la lutte contre les mala -dies mentales comporte desactions de prévention, de dia -gnostic, de soins, de réadapta -tion et de réinsertion sociale… »Ce texte vient en fait officialiserune lente évolution des pratiquesdepuis la mise en place à titreexpérimental de « s e r v i c e sl i b r e s » par Edouard Toulousedans les années 1920 à l’hôpi-tal Henri Rousselle. Et la circu-laire du 15 mars 1960 a donnéun nouveau cadre aux soins eninstituant la sectorisation psy-chiatrique avec l’essor des soinsextrahospitaliers qui s’ensuivit.Il est paradoxal cependant quela loi de 1990 soit restée centréesur l’hospitalisation alors queplus de 80 % des soins étaient

Les acteurs du soin mettent parfois en avantdes spécificités relatives à la psychiatrie, au sein des disciplines médicales. L’une

des plus importantes de ces spécificités re s t ela fréquence de l’anosognosie caractéristique

de certains troubles mentaux et, par voie de conséquence, la référence à une législation

consacrée explicitement aux soins sansconsentement. Ce texte vise à présenter les principales modalités de soins pour

t roubles psychiatriques dans notre pays,dans le domaine du droit commun,

en laissant de côté les aspects part i c u l i e r srelatifs aux situations beaucoup plus rares

de patients faisant l’objet d’une irre s p o n s a b i-lité pénale ou d’une orientation vers

une Unité pour Malades Difficiles (UMD)


déjà dispensés dans la commu-nauté. Le dernier article de la loidu 27 juin 1990 prévoyait uneévaluation dans les cinq annéessuivant sa promulgation. De trèsnombreux rapports sur la psy-chiatrie et la santé mentale ces15 dernières années ont repris,pour la plupart, les mêmes pré-conisations. Celles-ci recom-mandaient, d’une part d’aug-menter les garanties et les voiesde recours pour les personnessoignées, d’autre part, de per-mettre la mise en place de soinssans consentement dans uncadre ambulatoire.

Le cadre législatif aujourd’hui :

La loi du 27 juin 1990 a été rem-placée par la loi du 5 j u i l l e t2011 dont certaines dispositions

ont été modifiées par la loi du2 7 septembre 2013. La réfé-rence à des hospitalisations sansconsentement est remplacéepar celle à des soins sansconsentement avec l’introduc-tion de « soins ambulatoires

sans consentement. » Les statis-tiques figurant dans le préam-bule de la loi du 5 juillet 2011remontent à l’année 2007. Ellesdonnent une indication sur lenombre d’hospitalisations sansc o n s e n t e m e n t : il y avait alorsplus de 72000 hospitalisationsde ce type dans l’année soit 159m e s u r e s p o u r 1 0 0000 habitantsâgés de 20 ans et plus (134mesures d’HDT p o u r 1 0 0 0 0 0habitants âgés de 20 ans et plussoit 61019 mesures d’HDT et25 mesures d’HO p o u r 1 0 00 0 0habitants âgés de 20 ans et plussoit 11579 mesures d’HO.) Maisil faut noter une très grande

variabilité de ces taux selon lesd é p a r t e m e n t s ; les écarts pou-vant varier de 1 à 5 pour lesHDT et de 1 à 9 pour les HO.Ces chiffres ne doivent pas faireoublier que plus d’1,5 m i l l i o n sde personnes sont suiviesannuellement dans le cadre desfiles actives de la psychiatriepublique. C’est pourquoi, ilconvient de rappeler, et d’insis-ter sur le fait que la voie d’accèsprivilégiée à des soins psychia-triques demeure celle du soinlibrement demandé par l’inté-ressé. Il faut également remar-quer une avancée symboliquemais importante avec la d i s p a-rition de la notion de la réfé-rence à la « notoriété publique »dans les procédures d’hospita-lisation d’office/SPDRE. Cettedisparition résulte d’une modi-fication de l’Article L3213-2 parle Conseil constitutionnel enréponse à une Question Priori-taire de Constitutionnalité poséele 6 octobre 2011.

Les soins librement consentis :

Ils représentent plus de 85 %des prises en charge. Le statutdu patient est identique à celuide n’importe quels soins ouhospitalisations en médecineou chirurgie publique ou pri-vée L’Article. L.3211-2 du CSPprécise que le patient : « d i s-pose des mêmes droits liés à

l’exercice des libertés indivi -

duelles que ceux reconnus aux

malades hospitalisés pour un

autre cause. »L’hospitalisation libre relèved’une relation contractuelle, à lademande du patient ou de sonreprésentant légal (pour unmineur ou un patient soustutelle). Il a la possibilité de refu-ser des traitements. La sortie peutintervenir à sa demande mêmecontre l’avis du médecin.

Il existe cependant des situationsoù l’altération par la maladie dulibre arbitre peut rendre néces-saires des soins sans consente-ment. Ils peuvent prendre diffé-rentes formes, à la demande d’untiers ou à la demande du préfet.

Les caractères communs aux soins sans consentement(SSC) :

L’Article L.3211-3 du CSP p r é-c i s e : « Lorsqu’une personneatteinte de troubles mentauxfait l’objet de soins psychia -

triques sans son consentement« les restrictions à l’exercice deses libertés individuelles doi -vent être adaptées, nécessaireset proportionnées à son étatmental et à la mise en œuvredu traitement requis… »Ils permettent de soigner pourtroubles mentaux par l’équipes o i gnante d’un établissementhabilité quelqu’un qui n’estpas en état de le demander. I l scommencent systématique -

ment par une période d’hos -

p i t a l i s a t i o n qui peut se limi-ter à 72 heures. Le patient estinformé dès l’admission enSSC de sa situation juridiqueet de ses droits. Il peut prendreconseil d’un médecin ou d’unavocat de son choix. Il peutexercer son droit de vote,émettre et recevoir des cour-riers sans aucun contrôle et selivrer aux activités religieusesou philosophiques de sonc h o i x .

ZOOM

par le Dr Charles Alezrah, Centre hospitalier de Thuir,

lntersyndicale de défense de la psychiatrie publique (Idepp, partenaire de la CMH)

Les Soins Psychiatriquesà la Demande d’un Tiers(SPDT) :

Ils remplacent les HDT et inter-viennent lorsque les troublesmentaux rendent impossible leconsentement et imposent dessoins immédiats assortis d’unesurveillance médicale constante.Ils sont prononcés par le Direc-teur. Ils peuvent prendre 3formes, l’une classique et deuxà titre exceptionnel qui donnentlieu à certaines modalités decontrôle spécifiques:

la forme de « SPDT classique »nécessite une demande de tiers

(parent, ami, travailleursocial…) et 2 certificats médi -

c a u x circonstanciés datant demoins de 15 jours. Ledeuxième certificat peut êtrerédigé si nécessaire par unmédecin de l’établissement

d’hospitalisation. Les médecinscertificateurs ne peuvent être niparents ni alliés du patient, dudemandeur, ou du Directeur del’établissement d’accueiljusqu’au 4e d e g r é .

La forme de « SPDT d’urgence »lorsqu’il existe un risque graved’atteinte à l’intégrité du maladen é c e s s i t e une demande de ti e r s

et 1 seul certificat médical q u ipeut être rédigé par un médecinde l’établissement.

La forme de SPDT en PI (périli m m i n e n t ) à titre exception-nel et paradoxalement e n

l’absence de tiers l o r s q u ’ i ls’avère impossible d’obtenirune demande de tiers et qu’ilexiste un péril imminent pourla santé des personnes. Celanécessite 1 certificat médical

obligatoirement rédigé par un

médecin extérieur à l’établis-s e m e n t .

Les Soins Psychiatriquesà la Demande du Représentant de l’Etat( S P D R E )

Ils peuvent être mis en placelorsque le sujet est dangereuxou trouble gravement l’ordrepublic en raison de troublesmentaux qui rendent impos-sible le consentement auxs o i n s . La mesure repose sur unarrêté du Préfet qui s’appuie surun certificat médical. Ce certi -

ficat médical ne peut être

rédigé par un psychiatre de

l’établissement d’accueil. L aréférence à un diagnostic dansle certificat médical n’est pasrequise mais il doit être des-criptif et détailléEn cas d’urgence, c’est le mairequi prononce une mesure pro-visoire au vu d’un c e r t i f i c a tmédical circonstancié qui ne

peut émaner d’un psychiatre

de l’établissement d ’ a c c u e i l .Cette mesure provisoire est sou-mise à la validation du Préfet.

Les soins sans consentementambulatoires :

Il s’agit de la grande innova-tion de la loi de 2011. Contrai-rement aux sorties d’essai, lessoins ambulatoires sansconsentement ne sont paslimités dans le temps. En fonc-tion de l’état du patient, lepsychiatre hospitalier proposeun programme de soins préci-sant la nature du suivi envi-sagé (hospitalisation de jour,consultations en CMP, visitesà domicile) Si l’état le permet,le programme de soins peutêtre proposé très rapidement.Le patient doit en être informéet son avis recueilli. Cetteinformation doit figurer dansle dossier. Le programme desoins doit être validé par leDirecteur en cas de SPDT etpar le Préfet en cas de SPDRE.Ce n’est qu’après cette vali-dation que le patient quittel’hôpital pour poursuivre dessoins à l’extérieur. En cas dedégradation de l’état dupatient en soins ambulatoiressans consentement, une ré-hospitalisation à temps plein

est possible sur simple certifi-cat de situation du psychiatrehospitalier sollicitant une réin-tégration auprès du Directeurou du Préfet. En réponse à lademande du psychiatre, leDirecteur (en cas de SDT) oule Préfet (en cas de SDRE) pro-noncent alors la ré-hospitali-s a t i o n .

Les modalités de contrôle :

Après l’admission, le psy-chiatre hospitalier doit fournirplusieurs certificats médicauxdescriptifs concluant ou nonà la nécessité de poursuivredes soins sans consentement.Un premier intervient dans les2 4 heures, un second dans les7 2 heures. Un troisième cer-tificat de nature différente estrédigé entre le 6e et le 8e jour.Il précise si l’audition par leJuge des Libertés est possible.Si l’hospitalisation se pro-longe, le psychiatre doit rédi-ger chaque mois un nouveauc e r t i f i c a t .Le Juge Des Libertés reçoit sys-tématiquement les patientsavant le 15e jour d’hospitalisa-

tion. A compter du 1e r s e p-tembre 2014, l’intervention sys-tématique du juge des libertéssera avancée au 12e jour. Encas d’impossibilité de compa-rution découlant de son état desanté, et médicalement justi-fiée, le patient est représentépar un avocat. Le JDL peut éga-lement être saisi à tout momentpar l’intéressé, par ses proches,par un avocat…Si les SSC se prolongent au-delà d’un an, que ce soit dansun cadre hospitalier ou ambu-latoire, le patient est entendupar un collège soignantregroupant 2 psychiatres et unreprésentant de l’équipe plu-ridisciplinaire participant à laprise en charge. Ce collègetransmet un avis au Juge.Par ailleurs, une CommissionDépartementale des Soins Psy-chiatriques visite régulière-ment les établissements et ren-contre tous les patients qui lesouhaitent. Elle est composéede deux psychiatres, désignéspar le procureur général près

la cour d’appel et par le repré-sentant de l’Etat dans le dépar-tement, un magistrat, deuxreprésentants d’associationsagréées, et un médecin géné-r a l i s t e .

La levée des mesures :

Elle intervient le plus souventsur décision du Directeur(SPDT) ou du Préfet (SDRE) à lademande du psychiatre hospi-talier sur certificat médical cir-c o n s t a n c i é .Le Juge des Libertés peut à toutmoment lever la mesure. Saufappel d’une des parties, sa déci-sion est exécutoire immédiate-ment. Il est à noter par ailleursque la levée d’une mesure deSSC est automatique en cas denon-respect des procédures.

En conclusion :

L’ouverture à des soins ambu-latoires représente une avan-cée en lien avec l’évolutiondes modalités de prise encharge qui sont de plus enplus souvent extrahospita-lières. La législation sur lessoins sans consentement évo-lue lentement. Le renforce-ment du contrôle des mesurespar le Juge des Libertés pour-rait ne représenter qu’uneétape dans le sens d’une com-plète judiciarisation des pro-cédures, dès le premier jourcomme dans d’autres payseuropéens. Malheureusement,elle ne dit rien du dispositif desoins en psychiatrie. Une loi-cadre sur la santé mentaleapparaît de ce point de vuehautement souhaitable. Quelque soit la base législative, laclinique quotidienne nousapprend qu’en psychiatrie,celui qui va être l’objet dusoin n’est pas toujours deman-deur. L’une des principalesmissions de la « relation soi-g n a n t e » sera justement de leconduire vers la demande etla participation au traitementafin que les soins sans consen-tement ne demeurent qu’uneexception à la règle, aussi rareque possible. !


ZOOM


Si la PEC médicale despatients chirurgicaux« allait de soi » dans les

recommandations du Conseilde l’Ordre de 2001 (cf. QRcode), la situation en 2013 s’estconsidérablement modifié :– La médecine et la chirurgie

se sont hyperspécialisées ;et si la chirurgie générale adisparue, le corollaire estque la formation, puisl’intérêt des chirurgiens à lamédecine se sont progres-sivement étiolés.

– L’anesthésie s’est progressi-vement désaccouplée de lachirurgie. Si historique-ment, l’anesthésie est asso-ciée à la pratique chirurgi-cale, le caractère invasif decertains actes médicaux(endoscopie digestive) oudiagnostics (IRM pédia-trique) ont recours à l’anes-

thésie. De plus, certainsanesthésistes se sont spé-cialisés dans la prise encharge de la douleur, dansles services de soins pallia-tifs ou d’éthique. Enfin, lesanesthésistes se sont éloi-gnés progressivement de laréanimation et du suivipost-opératoire des patientslourds. Au total, une partiede l’activité anesthésique sefait à distance des servicesde chirurgie et des patientsc h i r u r g i c a u x .

– Le repos de sécurité : lamajorité de la PDSESd’anesthésie se fait sousforme de garde sur place etdepuis 2002, sont suiviesdu repos de sécurité, favo-risant leur éloignement dessoins post-opératoires.

– Le vieillissement despatients chirurgicaux ontconsidérablement aug-menté la polypathologiedes patients chirurgicaux,et la chirurgie mini-inva-sive/mini-agressive a reculéles contre-indications opé-r a t o i r e s : les patients à laprise en charge médicalecomplexe ont envahi lesservices de chirurgie.

– Les problèmes sociaux sontdécuplés soit par la perted’autonomie des patients,soit par leur appauvrisse-m e n t .

Comment est gérée la dégfradation de la PECmédicale ?

Dans les CHU, les internes enchirurgie sont fortement solli-cités. Dans certains grandscentres, en particulier de chi-rurgie cardiaque, thoracique ouen neurochirurgie, les méde-cins spécialistes sont depuislongtemps impliqués dans cettePEC médicale. Dans certainssecteurs hyperspécialisés tel latransplantation d’organe, cer-tains chirurgiens ont choisid’avoir la double compétencemédicale/chirurgicale, mais enreconnaissant qu’ils ont facile-ment recours aux spécialistesquand leurs compétences sontd é p a s s é e s .Dans les CHG, la situation esthétérogène. Il faut différencierles services qui accueillent desinternes et qui peuvents’appuyer sur eux. Pour lesautres, les responsabilités sontpartagés entre les anesthé-sistes, les chirurgiens et lesspécialistes d’organes. Deplus, régulièrement despatients médicaux sont héber-gés transitoirement en chirur-gie en attendant une placedans le service had-hoc : ilsmobilisent du temps de para-médicaux et de cadres qui nele consacrent pas aux patientschirurgicaux. Ces gestions frô-

lent le scandale quant on saitque, par définition, les chirur-

giens et anesthésistes ne sontpas dans les services d’hospi-talisation pendant la journée.Sans parler des hospitalisa-tions médico-sociales quimélangent allègrement et sanscomplexe cas sociaux etpatients chirurgicaux…Quand à la gestion médicalependant les gardes, c’est unkaléidoscope de PEC dont laqualité dépend avant tout de labonne volonté des médecinsp r é s e n t s : urgentistes, anesthé-sistes et internes.

La prescriptionmédicamenteuse informatisée

Graal administratif des der-nières accréditations des éta-blissements, le principe de laprescription médicamenteuseinformatisée ne souffreaucune critique. Sécurité, pas

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par les Docteurs Bernard Lenot et Jean-Christophe Paquet,

président et président-délégué du syndicat des chirurgiens hospitaliers (SCH)

Recouvrant de la main le micro du téléphone, vous parcourez la biologie– Sodium 120, créat 350, 38°5 - « a eu un épisode de diarrhée dans la nuit… » relit l’infirmière sur ses transmissions. En ce samedi matin ensoleillé, parcourant le dossier de cette pauvre femme délirante, vous pres-sentez que votre astreinte de traumatologie, elle, ne sera pas lumineuse !Reprenant votre DECT : « Votre maman a été opérée en urgence jeudi de sa hanche par ma collègue, les causes de sa confusion sont probablementmultiples… Son infection urinaire? Nous allons lui prescrire les antibiotiquesadaptées… ses oedèmes? Probablement son cœur… Oui, oui, son cœur est fragile… Sa diarrhée?… la raison de sa chute?…où va-t-elle aller à sa sortie ? … » .Après avoir rassuré sa fille, vous raccrochez en vous demandant : « mais qui va m’aider dans la prise en charge médicale de cette vieille dame? »

Dr B. Lenot

Dr J.C. Paquet

de recopie, pas de prescript i o ntéléphonique, pas de pres-cription par les infirmières…Cependant, derrière cettepensée unique, sa mise enplace volontariste a fait appa-raître certaines limites que lesservices de chirurgie des CHGprennent de plein fouet.– les logiciels sont avant tout

des logiciels de pharma-ciens, permettant de suivrele parcours du médicamentde la pharmacie jusqu’auservice distributeur. Leurinterface et leur ergonomiea ensuite été adaptée defaçon plus ou moins heu-reuse, plus ou moins com-patible avec l’environne-ment informatique existant.Avec comme conséquencepremière, pour les pres-cripteurs, une augmentationimportante du temps de

prescription. E x p é r i m e n t édans une réanimation car -diaque, un certain logicielpour lequel tous les utilisa -teurs ont reçu une véritableformation, a été jugé utili -sable au bout de 4 mois, àcondition de ne pas entrerdans les chambres desmalades et de terminer lesvisites du matin à 14h !

– Dans la réflexion sur le par-cours du médicament, n’apas été retenue le premiertemps du parcours qui estle temps de la réflexionpour la prescription du ditmédicament. Il n’a pas étéretenu non plus, le tempsd’administration du médi-cament (inversement pro -portionnel au nombre decomprimés retrouvés entreles pl is des draps). Vousavez dit « s é c u r i t é » ?


ZOOM

Suite page 54

PARTICIPEZ À NOTRE GRANDE ENQUETE NATIONALESUR LA PRISE EN CHARGE (PEC) MÉDICALE

DES PATIENTS CHIRURGICAUX À L’HOPITAL PUBLIC

La prise en charge médicale des patients chirurgicaux à l’hôpital public s’est profondément modifiée depuis 10 ans :– la population vieillit avec une déferlante démographique qui va éclater à partir de 2016/2020 et des patients qui deviennent

polypathologiques– la chirurgie mini-invasive/mini-agressive, associée aux progrès de l’anesthésie permet de prendre en charge des patients plus

fragiles– la chirurgie s’est hyperspécialisée et les chirurgiens se sont éloignés de la PEC globale des patients.– une partie de l’activité anesthésiques est devenue indépendante de la chirurgie (endoscopie, IRM de l’enfant, accés veineux,

prise en charge de la douleur, investissement dans les équipes d’éthiques et de soins palliatifs…) et le repos de sécurité a éloi-gné les anesthésistes des services de chirurgie.

– Les hospitalisations ambulatoires ou de semaine (de PEC médicales légères) ont concentré les pathologies chirurgicales lourdesdans des services plus petits mais de PEC médicales plus complexes, ingérables correctement par les chirurgiens.

– Le circuit informatisé du médicament, en cours de déploiement, s’avère chronophage pour le prescripteur, à cause de logicielsmal adaptés à la prescription et de compatibilité aléatoire avec les autres logiciels de soins.

Ces différentes évolutions, médicale, organisationnelle et démographique expliquent que la responsabilité de la PEC médicale despatients dans les services de chirurgie se soit diluée au point d’atteindre une discontinuité préoccupante.C’est pourquoi le syndicat des chirurgiens hospitaliers (SCH) réalise une enquête nationale afin d’obtenir unephotographie de la situation. Les réponses individuelles sont confidentielles et ne seront pas divulguées. La synthèse des résul-tats vous seront communiqués et seront publiés. L’enjeu est de taille. Merci de votre participation.

Préambule et précisions avant de remplir le questionnaire : le cadre de cette enquête cible la PEC médicale « q u o t i-dienne » dans les services d’hospitalisation traditionnelle (La PEC des complications vitales soudaines est généralement assurée). Laréanimation, les services de soins continus, les SSPI (salle de réveil) sont exclus. Les services de chirurgie ambulatoire ou desemaine sont également exclus car ils admettent des patients, a priori, sans atteinte médicale majeure ni évolutive.

Le questionnaire :1. Nom : ............................................................... 2. Prénom : ...............................................................3. Adresse mail : ................................................... 4. Lieu d’exercice : .....................................................5. Statut : PH, PHU, CCA6. Type d’établissement : CHRU, CHG de référence, CHG de proximité (les CHR ou les CHRU sont dits de recours, le

CH de référence est celui du territoire de santé, le CH de proximité correspond aux autres)7. Spécialitéschirurgicales : viscérale, orthopédie, vasculaire, urologie, neurochirurgie, cardiaque, transplantation,

orl, ophtalmo, obstétrique, pédiatrie, autre plusieurs réponses possibles8. Nombres de lits d’hospitalisation traditionnelle de votre service.9. Répartition du type d’hospitalisation (en pourcentage) ambulatoire, hopital de semaine, hospitalisation traditionnelle

10. Nombre de PH affecté à votre service (en ETP) : nombre de chirurgiens ; nombre d’internes en chirurgie ; nombred’anesthésistes : nombre de médecins :

11. Parmi les postes d’anesthésie affectée à votre établissement, combien : d’anesthésiste titulaire (ou en voie detitularisation) ; d’anesthésiste intérimaire, de postes non pourvus?

12. – Qui a la responsabilité de la PEC médicale des patients chirurgicaux en hospitalisation traditionnelle?Anesthésiste/chirurgiens/internes en chirurgie/médecins de spécialité/autre

13. – Qui s’occupe de la PEC médicale des patients chirurgicaux pendant la nuit ? Anesthésiste/chirurgiens/internesen chirurgie/médecins de spécialité/urgentiste/autre

14. Qui s’occupe de la PEC médicale des patients chirurgicaux pendant les jours fériés ?Anesthésiste/chirurgiens/internes en chirurgie/médecins de spécialité/urgentiste/autre

15. Existe-t-il une chartre définissant le rôle de chacun?16. Les visites chirurgien/anesthésiste sont elles conjointes? Oui/non17. Les prescriptions médicamenteuses sont elles informatisées ? Oui/non1 8 . Si oui, qui fait les prescriptions médicamenteuses? : Anesthésiste/chirurgiens/internes en chirurgie/médecins de

s p é c i a l i t é / a u t r e19. Comment estimez-vous la qualité de la PEC médicale dans votre service ?

Excellente/bonne avec quelques déficiences/aléatoire/médiocreSur une échelle de 1 à 10, quelle note lui attribuez-vous ?

20. Commentaires libres

NB : Pour les questions 12, 13 et 14, une seule réponse est demandée. Cela peut sembler réducteur, cependant nousrecherchons une photographie de la situation actuelle. Autrement dit : qui votre service appelle-t-il en premier pour résoudre unproblème médical ?

Cette enquête est disponible en ligne à l’adresse suivante : http://monenqueteenligne.fr/index.php?sid=12500&lang=fr


Deux dispositions prin-cipales du PLFSS ontretenu nos commen-

taires dans cet article. Premiè-rement, l’article 46 du PLFSSqui stipule :

I. – À titre expérimental à

compter du 1er avril 2014 et

pour une période de trois ans,

la délivrance dans des officines

de pharmacie des médicaments

à usage humain appartenant à

la classe des antibiotiques se

fait à l’unité, lorsque leur forme

pharmaceutique le permet.

II. – Un décret détermine, pour

ces médicaments, les conditions

de désignation des officines des

régions retenues pour participer

à cette expérimentation. Il défi-

nit en outre, pour les médica-

ments concernés, les modalités

de délivrance, d’engagement de

la responsabilité des différents

acteurs de la filière pharmaceu-

tique dans le cadre de cette

expérimentation, de condition-

nement, d’étiquetage, d’infor-

mation de l’assuré et de traça-

bilité, après la consultation des

professionnels concernés. Il

détermine, en fonction du prix

de vente au public mentionné à

l’article L. 162-16-4 du code de

la sécurité sociale, les règles de

fixation du prix à l’unité de vente

au public, de prise en charge par

l’assurance maladie et de factu-

ration et prévoit les modalités

de financement susceptibles

d’être mises en œuvre.

III. – L’expérimentation fait

l’objet d’une évaluation selon

des modalités fixées par le décret

prévu au II du présent article.

IV. – Le Gouvernement pré-

sente au Parlement, au plus tard

le 31 juillet 2017, un rapport

dressant le bilan de l’expéri-

mentation prévue au présent

article, notamment au regard

de son impact sur les dépenses,

l’organisation de la filière phar-

maceutique et le bon usage des

médicaments concernés.

Dans les années 30, l’Agencede sécurité sanitaire françaiseavait privilégié un condition-nement à la boite et non pas àl’unité parce qu’il avait étéconsidéré que ç’était plus sécu-ritaire. Les conditionnementsavaient été étudiés pour être auplus proche des durées de trai-tement recommandées dans leRCP des spécialités.En demandant aux pharmaciensde ne remettre aux patients quele nombre précis de comprimésou gélules prescrits, madame lam i n i s t r e espère réduire le« g â c h i s », constitué par lesmédicaments non utilisésconservés dans des armoires àpharmacie individuelles. En réa-lité c’est la non-observance desprescriptions de médicamentsqui est en cause et c’est l’édu-cation thérapeutique despatients et la lutte contre lemésusage qu’il faut développer.Pour ce premier test sur les anti-biotiques, il est prévu que leslaboratoires continueront àlivrer aux officines des boîtesde médicaments de même for-

mat qu’auparavant. Les phar-maciens devant extraire lenombre de comprimés ou degélules prescrits et les remettreaux patients dans un nouveauconditionnement, assorti d’élé-ments de traçabilité (numérosde lot, date de péremption, etc.)et d’une notice.La dispensation à délivrancenominative à l’hôpital adémontré depuis plusieursannées son efficience en tantque lutte contre l’iatrogénèsemédicamenteuse et commeélément de maitrise médicali-sée des dépenses de santé.L’évaluation de l’impact env i l l e n é c e s s i t e r a i t :• Que l’ensemble des spéciali-

tés soient présentées sous unconditionnement unitaire defaçon à sécuriser la dispensa-tion des ATB (ceci est enaccord avec les recomman-dations de l’ANSM…) doncune augmentation des coûtset un très mauvais point pourle développement durable parla multiplication des déchets.

• De disposer d’un « s t o c k » denotices pour que le patient aitl’information dans les mêmesconditions de sécurité que leconditionnement actuel desspécialités avec des risquesde confusion.

• De disposer d’un condition-nement secondaire appro-prié pour éviter tout chocmécanique risquant d’alté-rer les substances actives,pour la protection de lalumière, de l’humidité, del’oxydation,… de certainesspécialités sensibles.

Dans le cas contraire c e l ai m p l i q u e :• Que le pharmacien d’offi-

cine s’équipe de machinesà conditionner ou à recon-ditionner les spécialités soitpar surconditionnement,

soit par surétiquetage dublister et section des dosesindividuelles, soit pardéconditionnement total etreconditionnement dansdes systèmes appropriésavec la mise en place d’unplan de gestion de risquesentrainant un cout supplé-mentaire. Le temps passépar les pharmaciens pourdéconditionner et recondi-tionner les médicamentsdevra être rémunéré. Leslaboratoires pharmaceu-tiques devront dans leurdossier d’AMM produiredes données de stabilitéconcernant la durée de sta-bilité des médicamentsr e c o n d i t i o n n é s .

• De favoriser les laboratoiresdisposant d’un conditionne-ment unitaire, ce qui est par-ticulièrement complexe etcontraire aux règles de lac o n c u r r e n c e .

ZOOM

par le Pr Philippe Arnaud, président du SNPHPU,

pharmacien chargé de la gérance à l’hôpital Bichat-Claude Bernard (AP-HP)

Le PLFSS a pris depuis quelques années l’habitude de modifier le code de la santé publique. Un mélange des genres s’est ainsi instauré, l’économieprimant sur la sécurité sanitaire. Dans un pays dans lequel les acteurs sontpotentiellement différents et les responsabilités bien déterminées, ce nouveaurôle du pouvoir législatif de la représentation nationale est surprenant.Au moins, l’avantage pour l’avenir sera-t-il d’avoir identifié parfaitement les acteurs et permettre à la justice de retrouver rapidement les responsablesvoir coupables si des accidents thérapeutiques survenaient.

Par ailleurs, il n’est pas prévud ’ é v a l u e r :• Le coût global réel de cette

mise en place.• Les effets iatrogènes induits

par exemple si des compri-més sont délivrés dans desemballages tous identiques,les patients âgés risquent dese tromper

• La traçabilité du médica-ment. Revenir à l’époque duvrac en perdant la traçabi-lité de des informations, n’estpas un progrès

• La problématique d’hygiène• La lutte contre antibiorésis-

t a n c e

Dans le cadre du lien ville-hôpital, nous proposons uneconcertation entre les pharma-ciens d’officine et hospitalierspour réfléchir à la solution laplus efficace. Compte tenu detoutes les absences d’évalua-

tion de certains critères cetteexpérimentation conduira à unéchec. Nous demandons deconnaitre le rapport cout/béné-fice de cette mesureannée/année pendant les troisannées donc de la transparencepour comprendre.

Deuxièmement, l’article 47du PLFSS qui stipule :

I. – Le titre II du livre Ier de la

cinquième partie du code de la

santé publique est ainsi modifié

1° Le 15° de l’article L. 5 1 2 1 - 1

est ainsi modifié :

a) Au début, est ajoutée la men-

t i o n : « a ) » ;

b) Sont ajoutés deux alinéas

ainsi rédigés :

« Un médicament biologique

ne peut être qualifié de médi-

cament biologique de référence

que si son autorisation a été

délivrée au vu d’un dossier

comportant, dans des condi-

tions fixées par voie réglemen-

taire, l’ensemble des données

nécessaires et suffisantes à elles

seules pour son évaluation ;

« b) Groupe biologique simi-

laire, le regroupement d’un

médicament biologique de

référence et de ses médica-

ments biologiques similaires,

tels que définis au a du présent

15°. Ils sont regroupés au sein

de la liste de référence des

groupes biologiques similaires

établie par l’Agence nationale

de sécurité du médicament et

des produits de santé ; »

2° L’article L. 5121-10-2 est

ainsi modifié :

a) À la première phrase du pre-

mier alinéa, après les mots :

« défini au », est insérée la réfé-

r e n c e : « a du » ;

b) Au début du troisième ali-

néa, est ajoutée une phrase

ainsi rédigée :

« Le directeur général de

l’agence procède à l’inscription

du médicament biologique

similaire dans la liste de réfé-

rence des groupes biologiques

similaires prévue au b du

même 15° au terme d’un délai

de soixante jours, après avoir

informé de la délivrance de

l’autorisation de mise sur le

marché le titulaire de l’autori-

sation de mise sur le marché du

médicament biologique de

r é f é r e n c e . » ;

c) Au dernier alinéa, après la

r é f é r e n c e : « présent article » ,

sont insérés les mots : « , à

l’exception du troisième ali-

n é a , » ;

3° L’article L. 5121-20 est com-

plété par un 19° ainsi rédigé :

« 19° La procédure d’inscrip-

tion à la liste de référence des

groupes biologiques similaires

mentionnée au b du 15° de

l’article L. 5121-1 et à l’article

L . 5121-10-2 ainsi que le

contenu de cette liste, préci-

sant notamment le nom des

médicaments biologiques

concernés, leur dosage, leur

posologie et leur indication thé-

r a p e u t i q u e . » ;

4° Après l’article L. 5 1 2 5 - 2 3 - 1 ,

sont insérés des articles

L . 5125-23-2 et

L. 5125-23-3 ainsi rédigés :

« Art. L. 5125-23-2. – Dans le

cas où le prescripteur initie un

traitement avec un médicament

biologique, il porte sur la pres-

cription la mention expresse

“en initiation de traitement”.

Lors du renouvellement du trai-

tement, sauf dans l’intérêt du

patient, le même médicament

biologique que celui initiale-

ment délivré au patient est pres-

crit et le prescripteur porte sur

la prescription la mention

expresse “non substituable, en

continuité de traitement”. Dans

tous les cas, le prescripteur peut

exclure, pour des raisons par-

ticulières tenant au patient, la

possibilité de substitution par

la mention expresse “non sub-

stituable” portée sur la pres-

cription sous forme exclusive-

ment manuscrite.

« Art. L. 5125-23-3. – Par déro-

gation au premier alinéa de

l’article L. 5125-23, le pharma-

cien peut délivrer, par substitu-

tion au médicament biologique

prescrit, un médicament biolo-

gique similaire lorsque les

conditions suivantes sont rem-

p l i e s :

« 1° Le médicament biologique

similaire délivré appartient au

même groupe biologique simi-

laire mentionné au b du 15° de

l’article L. 5 1 2 1 - 1;

« 2° La substitution est réalisée

en initiation de traitement ou

afin de permettre la continuité

d’un traitement déjà initié avec

le même médicament biolo-

gique similaire ;

« 3° Le prescripteur n’a pas

exclu la possibilité de cette sub-

s t i t u t i o n ;

« 4° Si le médicament prescrit

figure sur la liste mentionnée au

premier alinéa de l’article

L . 162-17 du code de la sécu-

rité sociale, cette substitution

s’effectue dans les conditions

prévues à l’article L. 162-16 du

même code.

« Lorsque le pharmacien délivre

par substitution au médicament

biologique prescrit un médica-

ment biologique similaire du

même groupe, il inscrit le nom

du médicament qu’il a délivré

sur l’ordonnance et informe le

prescripteur de cette substitu-

t i o n .

« Le pharmacien assure la dis-

pensation de ce même médica-

ment biologique lors du renou-

vellement de la prescription ou

d’une nouvelle ordonnance de

poursuite de traitement.

« Lorsqu’un grand conditionne-

ment est disponible pour la

forme biologique similaire du

médicament et que le traitement

en est prescrit pour une durée

d’au moins trois mois, y com-

pris par renouvellement multiple

d’un traitement mensuel, le

pharmacien délivre un grand

c o n d i t i o n n e m e n t .

« Les modalités d’application du

présent article, et notamment les

conditions de substitution du

médicament biologique et

d’information du prescripteur à

l’occasion de cette substitution

de nature à assurer la continuité

du traitement avec le même

médicament, sont précisées par

décret en Conseil d’État. »

II. – Au cinquième alinéa de

l’article L. 162-16 du code de la

sécurité sociale, après la réfé-

r e n c e: « L . 5 1 2 5 - 2 3 », est insé-

rée la référence: « ou de l’article

L . 5 1 2 5 - 2 3 - 3 » et les mots : « l a

plus chère » sont remplacés par

les mots : « ou du médicament

biologique similaire le plus

c h e r »

L’ANSM a rappelé que, par défi-nition, si un médicament bio-similaire est similaire à unmédicament biologique de réfé-rence autorisé en Europe et dontle brevet est tombé dans ledomaine public, il ne peut êtrestrictement identique au produitde référence en raison de lavariabilité des sources de pro-duction et des différences deprocédé de fabrication qui peu-vent impacter les propriétés cli-niques (efficacité et effets indé-sirables) de ces produits.Les mesures de surveillance(plan de gestion de risques) quiaccompagnent la mise sur lemarché des médicaments bio-logiques de références s’appli-quent également aux médica-ments biosimilaires mais cesderniers sont en plus soumis àu n e surveillance de leur profili m m u n o l o g i q u eS’ils sont en principe autoriséspour traiter les mêmes maladiesque les médicament biologiquesde référence, les m é d i c a m e n t sbiosimiliares peuvent avoirmoins d’indications, fauted’études d’efficacité et de sécu-


ZOOM


rité dans l’indication concernée.La bioéquivalence n’est pas suf-fisante pour accorder l’AMMaux médicaments biosimilaires:une équivalence de résultatspharmacologiques et cliniquesest également nécessaire.Les doses et le schéma d’admi-nistration sont identiques àceux du produit de référence.Si, à l’instauration d’un traite-ment, le choix entre le médica-ment de référence et son biosi-milaire reste libre par le médecinp r e s c r i p t e u r , l’ANSM recom-mande de ne pas modifier leproduit initialement administréau patient afin de limiter lesrisques d’immunisation e td’assurer la traçabilité et le suivide pharmacovigilance dechaque spécialités.La substitution de médicamentsbiosimilaires, non identiquesentre eux, pose un problème desanté publique soulevé par lesagences sanitaires de tous lespays dont l’ANSM. Même limi-tée en initiation de traitement,ce qui sera difficile à garantir,cette substitution reste un actenon dénué de conséquencespour le patient.Une grande prudence et une trèsgrande difficulté va se retrouverpour créer un répertoire des bio-similaires dévolu à l’ANSM.Il n’y a aucune justification éco-nomique à faire prendre unrisque aux malades, l’écono-mie des biosimilaires n’obéis-s a n t pas aux mêmes règles quecelle des génériques.

Nous proposons :

– Un achat hospitalier régio-nal selon le découpage desARS et un lien très fort avecles officines de ville.

– La mise en place une straté-gie cohérente et pertinentedes systèmes d’informationà l’échelle régionale

– Une traçabilité des spécialitéspour chaque patient quel quesoit le d’achat ou lieu d’admi-nistration du médicament

– Un renfort du suivi despatients par des entretienspharmaceutiques pour iden-tifier très précocement dessignaux faibles résultantd’une prise en charge mal

optimisée des patients– D’appliquer la politique de

cohérence des prix, c’est àdire de contracter avec leCEPS une baisse des prix pen-dant la durée de protectiondu médicament limitant ainsile nombre de spécialités com-mercialisées et les risques deconfusion. Ceci doit se faireen assurant, bien sur, unecontinuité d’approvisionne-ment pour répondre auxbesoins de santé publique desp a t i e n t s .

En coclusion

Faute d’écoute des acteurs deterrain, la loi impose desmodalités de fonctionnementni efficaces ni à même degarantir la sécurité desmalades. Nous exigerons desretours des expériences et unbilan comptable.Nous appelons de nos vœuxnotre souhait d’absence de pertede chance ou de mise en dan-ger de la sécurité sanitaire despatients. La production desmédicaments biologiques est

complexe, car elle s’appuie surdes cellules ou des organismesvivants. En raison de la variabilitébiologique de ces sources deproduction, certaines différencesde fabrication peuvent impacterles propriétés cliniques des pro-duits issus de ces processus. Cetexte, contribuera à détériorer lasécurité sanitaire des patients.Nous serons très vigilants etinterpellerons les autorités desanté et les associations depatients très régulièrement poursuivre l’évolution de ces nou-velles mesures. !

LA RESPONSABILITÉ DU PRATICIEN EN CAS DE NON-RESPECT DE L’ORDONNANCE

DE LA PART DU PATIENTpar le Dr Bertrand Becour, urgences médico-judiciaires Hôtel-Dieu (AP-HP)

Le non-respect de l’ordonnance de la part d’un patient autonome ne metpas en question la responsabilité du praticien qui lui a délivré une informa-tion claire, intelligible et loyale, selon les termes du Code de déontologie

La loi du 4 mars 2002 pose comme principe légal le droit d’une personne à être informée surson état de santé. L’information porte sur les différentes investigations, traitements ou actionsde prévention qui sont proposées, leur utilité, leur urgence éventuelle, leurs conséquences, lesrisques fréquents ou graves normalement prévisibles, les autres solutions possibles, les consé-quences prévisibles en cas de refus. Postérieurement à l’exécution des investigations, traite-ments ou actions de prévention, des risques nouveaux peuvent être identifiés. La personnedoit en être informée, sauf en cas d’impossibilité de la retrouver.La délivrance de l’information à la personne sur le non-respect de l’ordonnance doit être tra-çable dans le dossier médical du praticien. Elle contribue à la continuité des soins.Selon l’article 34 du Code de Déontologie (art. R.4127-34 CSP), « Le médecin doit formulerses prescriptions avec toute la clarté indispensable, veiller à leur compréhension par le patientet son entourage et s’efforcer d’en obtenir la bonne exécution ». Le médecin ne peut cepen-

dant obliger le patient à appliquer ses prescriptions. La loi laisse donc une part faible à l’imprévu. L’application rigoureuse des règles del ’ a r t i c l e 34 du Code de Déontologie s’avère difficile, voire aléatoire. L’évaluation de la compréhension des propos du médecin par lepatient est plus complexe qu’il n’y parait.La relation médecin-patient n’a plus pour modèle le paternalisme asymétrique qui prévalait encore au milieu du XXe siècle. Le maladeétait alors protégé par une ignorance partielle et déchargé de la responsabilité de décision. Le médecin « sachant » décidait à la place dupatient et pour son bien.La relation médicale est aujourd’hui pensée sur un modèle autonomique, dans le cadre d’une prestation de services contractuelle. Lemédecin propose et fournit les soins, rédige une ordonnance. Le patient rémunère ce service, et n’hésite pas à aller devant les juridictionss’il est mécontent du service. Le consentement est la condition sine qua non du contrat.Le non-respect de l’ordonnance de la part d’un patient autonome ne met pas en question la responsabilité du praticien qui lui a délivré uneinformation claire, intelligible et loyale, selon les termes du Code de Déontologie. Dans ce cadre, le patient a la liberté individuelle de non-res-pect de l’ordonnance, souvent au prix d’une atteinte au bien-être ou à la santé. Il n’est pas demandé au patient de négocier son indépendance.La prise de conscience des limites des modèles paternaliste et autonomique est importante. Le praticien doit demeurer attentif au devenirdu patient une fois sa prescription effectuée, mais il n’est pas tenu de veiller à la stricte application de l’ordonnance. Le défaut d’obser-vance est fréquent, nombre de patients interrompant les prises lors de l’amélioration de leurs symptômes.La limite au non-respect de l’ordonnance par le patient est le cas où elle entraîne sa mise en danger. Cette situation n’est pas toujours pré-visible par le praticien.Le non-respect de la prescription est également lié à l’image que le patient peut avoir du médecin. Une information simple et compréhen-sible par tous concernant la prescription est quelquefois difficile à délivrer. C’est le cas du patient qui ignore la pathologie qui l’affecte. Eneffet, le patient pouvant exiger d’être tenu dans l’ignorance du diagnostic ou du pronostic, sa décision doit être respectée, hormis si destiers sont exposés à un risque de transmission.Des parasitages de compréhension engendrés par la maladie et son retentissement psychique peuvent être à l’origine du refus du patientd’exécuter la prescription.Malgré ses imperfections, une information rigoureuse permet de rendre le patient responsable et de le faire évoluer dans un espace decompréhension qui vise à aboutir à l’acceptation de la prescription, mais qui peut également se conclure par son refus.

La Modernité caractérisel’avènement d’une culturedont les signes annoncia-

teurs apparaissent au XVIIe

siècle. C’est une culture fondéesur la liberté de pensée etd’action qui n’a cessé de serépandre et s’étendre à la sur-face de tous les continents. Laconscience moderne se recon-naît dans le « je pense donc jes u i s »1 de Descartes, figureemblématique des temps nou-veaux. Qui suis-je ? Je suis lefruit du libre exercice de mapensée. Je suis mon proprecréateur. A l’époque moderne,la liberté d’initiative indivi-duelle est conçue comme lefondement de la vie en société.Elle se décline selon troisc o n c e p t s : le libéralisme, la laï-cité, l’humanisme.On se demandera toutefois si,conjugués au développementde la technocratie et du coa-ching, les contraintes écono-miques et managériales ne sontpas en train de réduire dange-reusement notre liberté d’ini-t i a t i v e .

1. La liberté individuellecomme fondement de la vie en société

A l’époque médiévale,l’homme se définissait par sesattaches communautaires, sesappartenances familiales. La

philosophie de Descartes sym-bolise le coup d’envoi d’uneépoque qui n’a de cesse devaloriser l’autonomie, l’aptitudeà s’autodéterminer, l’émanci-pation à l’égard de la tradition,la conquête de nouveaux terri-toires et de nouveaux savoirs.La modernité implique une per-ception péjorative des Tempsa n c i e n s: le passé, c’est dépassé.En trois siècles à peine,l’homme des Temps modernesa brisé les chaînes qui le ratta-chaient au passé pour s’affran-chir peu à peu de ses ancêtres.Il n’est plus tenu de reproduireun héritage. Jadis lorsque quequelqu’un se présentait il disait:« je suis le fils de… », ou « j esuis la fille de… ». Il s’appré-hendait lui-même en termes delignage, comme le maillond’une chaine familiale. Il neséparait pas son être de la cel-lule familiale, en dehors delaquelle il n’était rien. Avec lamodernité, l’homme possèdeune réalité en dehors de safamille. Il est un membre de safamille mais pas uniquement,il tire sa substance de lui-même. Il est libre de s’éloignerde sa famille, de la décomposeret de la recomposer.Avec la modernité, l’hommefait valoir ses droits ; il veut sesentir exister à travers l’exercicede ses facultés de créer, d’inno-ver, d’inventer de nouveauxobjets et de nouveaux modesde vie. La liberté d’initiative,c’est le pouvoir de commencerquelque chose, de faire adve-nir du nouveau, de l’inédit.Désormais, tout le mondes’accorde à dire qu’on ne doitpas vivre dans le ressassementdu passé. Tout ce qui est lié au

passé est disqualifié commeune entrave à la liberté d ’ i n i-tiative. Quiconque fait écho aupassé dans ses propos, est taxéau mieux de « c o n s e r v a t e u r » ,au pire de « r é a c t i o n n a i r e » .C’est un esprit chagrin, rétro-grade et nostalgique. N’allonspas remuer les poubelles dup a s s é ! Regardons l’avenir,inventons de nouveaux objets,engageons-nous résolument surla voie des réformes. Une viesans projet est une mort antici-pée. Dans « m o d e r n e », figurele préfixe mode, qui renvoie àl’idée d’un mouvement perma-n e n t ; les objets sont frappésd’obsolescence, c’est « l ’ e m p i r ede l’éphémère » (Lipovetsky).Nous pouvons résumer ce traitcaractéristique par le conceptde « l i b é r a l i s m e ». La moder-nité est l i b é r a l e par définition :la liberté d’agir sans contraintecouvre tous les domaines de lav i e : vie privée, vie profession-nelle, vie économique, et poli-t i q u e ; il y a un libéralisme desmœurs, un libéralisme écono-mique et un pluripartismedémocratique en politique quiest fondé sur le principe de laliberté des opinions. Partout, lemoteur de la modernités’appelle la liberté. Aujourd’hui,nous voyons le principe d’auto-nomie irriguer le champ del’éthique médicale et du droitde la santé. Le patient est consi-déré comme « a u t o n o m e » : ildoit pouvoir donner sonconsentement, refuser un soin,participer à la décision médi-cale, le praticien est à son ser-vice. On attribue à chacun ledroit de vivre comme ill ’ e n t e n d : exercer un métier dif-férent de celui de ses ascen-

dants, changer de profession s’ils’en lasse, choisir la voie quicorrespond le mieux à ses aspi-rations du moment, etc.La liberté s’exprime aussi surun plan spirituel. Qui dit affir-mation de la liberté indivi-duelle, dit possibilité de choisirsa religion, voire de n’en choi-sir aucune (laïcité). Notredéclaration des Droits del’Homme proclame que « nulne doit être inquiété pour sesopinions religieuses pourvuque leur manifestation netrouble pas l’ordre public »(article 10). « Je pense donc jesuis », ce n’est pas « Dieu m’acréé donc je suis ». Jusqu’alors,toutes les sociétés humaines àl’échelle de la planète ont étécimentées par une croyancecommune en la souverainetéd’entités transcendantes (Dieu,les dieux, la Nature, les Aïeux,les Ancêtres, les Esprits, etc.).Les membres des sociétésd’autrefois ont été élevés dansle respect de la tradition, leculte des ancêtres, et la subor-dination à un représentant deDieu sur terre. C’est encore lecas aujourd’hui d’un grandnombre de cultures et d’eth-nies. Mais être « m o d e r n e » ,c’est balayer d’un revers demain toutes ces instances sur-naturelles. C’est refuser qu’unhomme qui a blasphémépuisse être puni, châtié, tor-turé parce qu’il a attenté à ladignité suprême d’un Etredivin qui aurait une valeurprétendument supérieure à las i e n n e.Nietzsche caractérise cettesacralisation de l’Individucomme un « crépuscule desi d o le s »2. Même Dieu n’a plus lavaleur que l’homme s’accorde


par le Pr Pierre le Coz, directeur du département des sciences humaines de la faculté de médecine de

Marseille, président du comité de déontologie et de prévention des conflits d’intérêts

de l’Agence Nationale de Sécurité Sanitaire (ANSES)

Nous publions ici le texte de la conférence du Pr Pierre le Coz prononcée lors des 8e s R e n c o n t res Convergences SantéHôpital qui se sont tenues à Marseille en septembre 2 0 1 3 .

1 . Descartes R., Les principes de

la philosophie, in Œuvres philoso-phiques III, Bordas, Paris, 1989.

2. Nietzsche F., Le crépuscule des

i d o l e s , traduit de l’allemand parHenri Albert (trad. révisée par JeanLacoste), Robert Laffont « c o l l e c-tion Bouquin », 1992 p. 9 5 7 .


à lui-même. Nietzsche parle ence sens de « la mort de Dieu »3,considérant que la montée enpuissance de l’athéisme et ledéclin corrélatif de la religionconstituent « un événementénorme dont nous n’avons pasencore pris toute la mesure »4.Avec la « M o d e r n i t é » noussommes entrés dans l’ère nou-velle d’une vie sociale quipivote autour de l’affirmationde l’indépendance de l’indi-vidu. Pour la première fois,l’homme se voit crédité de laliberté de rejeter les textessacrés et les traditions quiavaient, toujours et en tout lieu,organisé la vie en collectivité5.C’est dire que la modernité inau-gure une nouvelle vision del’homme qui n’est plus une créa-ture déchue par le péché origi-nel, mais un être capable d’agiret de transformer le monde pourle rendre plus habitable. Avecl’affirmation de la liberté d’ini-tiative, du « Je pense donc je

s u i s », nous assistons à la nais-sance de l ’ h u m a n i s m e ; la per-sonne est porteuse d’une valeurabsolue. Déjà Montaigne, avantDescartes, affirmait que chaquehomme est porteur d’une raisonet qu’il est capable d’atteindre lavérité. Voltaire appelle chacunà « cultiver son jardin ». L’huma-nisme consiste à penser qu’ondoit permettre à chacun de prou-ver sa valeur au monde, de mon-trer de quoi il est capable.L’humanisme des pères de laModernité porte en germe la pro-motion de l’école gratuite pourtous. Le trait saillant des socié-tés modernes est de donner laprimauté à la personne, de luiassigner une valeur non-négo-c i a b l e : la dignité. Nul ne peutêtre sacrifié sur l’autel d’unecause prétendument supérieure.L’homme est un être s a c r é a usens étymologique du terme(s a c e r), littéralement « ce qui est

à part ». L’être suprême, désor-mais, c’est l’être humain. Il nes’agit pas là d’une donnée fac-tuelle mais d’un choix de civili-s a t i o n : nous décidons qu’unhomme doit être traité commeun s u j e t et non pas comme uno b j e t, comme une « fin en soi »et non comme un « m o y e n »6.La collectivité elle-même n’aplus aujourd’hui une valeur telleque l’individu pourrait lui êtres a c r i f i é7.

2. L’individualismeet l’émancipation à l’égardde la nature par la technique

La société individualiste a sup-planté la société holiste. La par-tie (l’élément) a revêtu, au fil dutemps, une valeur supérieure àcelle de la totalité (l’ensemblecollectif). C’est la société qui estau service de l’individu, ce n’estplus l’individu qui est au servicede la société. L’anthropologueLouis Dumont caractérise laModernité comme « l ’ a f f i r m a-tion au plan moral et politiquede l’être humain particuliercomme indépendant et se suffi-sant idéalement à lui-même ».On note qu’il précise « i d é a l e-

m e n t » car l’indépendance esten grande partie une vue del’esprit. Nous sommes tous inter-dépendants, et plus nous vieillis-sons plus nous ressentons cetteinterdépendance. L’indépen-dance n’est jamais que le mythefondateur de la modernité. Enréalité, il n’y a pas de « self madem a n »; nous ne nous humani-sons pas seul. C’est l’humanitédes autres qui nous humanise.Observons encore que cetteliberté d’initiative, l’hommemoderne ne l’exerce pas uni-quement à l’égard de la cul-t u r e ; il l’affirme également vis-à-vis de la nature. A partir deDescartes, le savoir sera demoins en moins contemplatif,plus axé sur la transformationdu monde. Le mot « c o n t e m-p l a t i o n » va commencer à revê-tir une connotation péjorative.Etre un contemplatif, c’est êtreun esprit spéculatif, un« p o è t e » ; tout cela devient

désuet, dérisoire. La recherchefondamentale décline, on com-mence à lui préférer larecherche appliquée. Désor-mais, l’homme de savoir est unexpert ou un ingénieur ; sonesprit est tourné vers la vie pra-tique. Nous passons de l’âgethéologique des savoirs désin-téressés à l’âge des savoirsappliqués, à la conception deprojets pragmatiques appelés àse concrétiser à travers les pro-grès techniques : « nous devons

nous rendre comme maître et

possesseurs de la Nature »8.Dans ce projet de libération del’homme à l’égard descontraintes de la nature, lamédecine est à la pointe ducombat. Les techniques médi-cales vont progressivementémanciper l’homme desc o n t i n g e nces naturelles, lui per-mettre de contourner l’écueil dela stérilité, de déjouer les piègesde la fécondité non désirée,avec pour point d’aboutissementla possibilité de choisir ou nond’avoir un enfant et de pro-grammer le moment de savenue. Nous devenons comme« maître et possesseur » de lanaissance. Nous avons mêmeacquis le pouvoir de faire naitreun enfant par tri embryonnairepour lui éviter des maladieshéréditaires. En trois siècles,l’homme a appris à dompter lesforces de la nature, il a percé lemystère de son intimité biolo-gique, décrypté son génome; ila augmenté son espérance devie dans des proportions consi-dérables au moyen du dévelop-pement des sciences médicales.

3 . Vers de nouvelles formesde servitude ?

Cependant, la technique est-elletoujours une expression de laliberté conquérante comme ellel’était à l’aube de la Modernité?Les sciences et les technologiesse sont développées à une tellevitesse qu’à l’époque contem-p o r a i n e ; ne sommes-nous paspris dans un processus qui aéchappé à nos prises? La natureest devenue un réservoir éner-gétique à piller ; elle est mise endemeure de livrer ses stocks de

matière première par le biaisd’un processus d’« a r r a i s o n n e-m e n t »9. Le danger que comportele processus de technicisationdes activités humaines ne résidepas dans l’accumulation desobjets techniques. Au fond,chaque objet technique a lesdéfauts de ses avantages. L’inter-net et le téléphone mobile sontles dernières illustrations de cetteinséparabilité des contraires: parla technique, nous sommes à la

fois plus libres et plus dépen-

d a n t s. La vraie menace, c’est leformatage des esprits. Noussommes pris dans un processus,un système de réactions enchaine dont la finalité est deve-nue problématique. Chaqueinnovation en appelle une autrequi la rendra aussi désuète quecelle qu’elle avait elle-mêmefrappée d’obsolescence quelquesannées auparavant. Chacun esttenu, bon gré mal gré, de s’adap-ter à chaque nouveauté souspeine d’être socialement margi-nalisé ou taxé d’archaïsme. Dansle domaine médical, l’obligationde moyens du praticien devientune obligation de connaissanceexperte et d’exploration de tousles moyens possibles. Dans lemême temps, les hôpitaux sonttenus de se ré-équiper en per-manence sous peine de perdredes places au classement desmagazines et de s’attirer la sus-picion des usagers de la santé.Que devient le principemoderne de la liberté d’initiativeà une époque où prédomine lesentiment que nous avons perdule contrôle du dispositif tech-

3 . N i e t z s c h e F., Ainsi parlait Zara -t h o u s t r a, Le livre de poche, Paris,1 9 8 3 .4 . Nietzsche F., Par-delà le bienet le mal , trad. H. Albert et J.Lacoste, coll. “Bouquins”, RobertLaffont, Paris, [1886], 1993.5 . Même la démocratie d’Athènesn’avait pas connu audace aussigrandiose, si l’on songe que Socratea été condamné à boire la cigüe aumotif de n’avoir pas respecté lesdieux de la cité, d’en avoir mêmeinséré un nouveau à travers sonénigmatique « d a i m o n » .

6 . Kant E., Fondements de la méta-

physique des mœurs, D e l a g r a v e ,trad. V. Delbos, [1785], Paris, 1957.7 . Lipovetsky G., Le crépuscule du

devoir. L’éthique indolore des nou-

veaux temps démocratique, G a l l i-mard, nrf Essais, Paris, 1992

8 . Dumont L., Essais sur l’indivi-

dualisme. Une perspective anthro-

pologique sur l’idéologie moderne,

Paris, Le Seuil, 1983, p. 69.

9. Descartes R., Discours de laméthode, G.F. Flammarion, Paris,[ 1 6 3 7 ] 2 0 0 0 .1 0 . Heidegger M., La Question

de la technique, in Essais etC o n f é r e n c e s, trad. A. Préau,Gallimard, Paris, [1953], 1958.

n i q u e p l a n é t a i r e? Cette perte deliberté fait écho au pressentimentuniversellement partagé que « l e s

progrès de la technique vont être

toujours plus rapides, sans qu’on

puisse les arrêter nulle part »1 0.Nous sentons confusément quenous ne sommes plus en mesured’éviter la réalisation de tout cequi est techniquement faisable.Car contrairement aux outils quel’artisan manipule comme desimples moyens, les objets tech-niques peuvent « f a s c i n e r

l’homme, l‘éblouir et lui tourner

la tête »1 1dans une sorte d’envoû-t e m e n t .Le vrai danger de la technique,c’est que nos esprits se mettent àleur tour aussi à fonctionnercomme des machines. La tech-nique a un impact sur nosmanières de penser et de sentir.Que se passe-t-il en nous, parexemple, quand nous appuyonssur une pédale d’accélérateur,quand nous enfonçons frénéti-quement nos doigts sur lestouches de nos ordinateurs,lorsque nous mobilisons desinformations ou des images surun écran? Ce qui se développeinsidieusement dans l’univers du« c l i c » et du « z a p », c’est le sen-timent que le monde est « à nosg e n o u x », que tout est calculable,manipulable, offert à la com-mande et à la programmation.Nous vivons le pied enfoncé surla pédale de l’accélérateur. Dansnos échanges virtuels (par emails),nous développons à l’égard desautres un rapport inquisiteur, uneattitude régressive, impulsive etnerveuse. Entouré de multiplesdispositifs techniques, l’hommemoderne devient irritable etconflictuel. Il devient une sortede «mufle affectif », narcissique etv u l n é r a b l e .

C o n c l u s i o n

L’évolution de la Modernité a étéde pair avec un développementde la technocratie. Peu à peu, la« pensée qui calcule » s’est miseà occulter la « pensée qui

m é d i t e »1 2. La raison dont lesauteurs de la tradition humanisteréclamaient le développementuniversel est devenue une raisonanalytique et procédurale. Nousmanquons d’une approche syn-thétique et intuitive des pro-blèmes qui nous permettrait deposer la question de la finalitédu processus technique danslequel nous sommes emportés.

Sur le plan de la santé, nous pre-nons conscience qu’une plusgrande technicisation des pra-tiques médicales peut contribuerà déshumaniser l’acte du soin.Les effets du progrès sont ambi-valents. D’une part, la techniquemédicale a fait reculer les fléauxet augmenté l’espérance de viedes populations; d’autre part, leprogrès a multiplié les problèmeséthiques en fin de vie avec sonlot de dilemmes économiques.Se pose la question des coûts desopérations chez les sujets âgéspour une faible espérance de vie,et des séquelles lourdes àprendre en charge (par qui ? ) .Fondée sur le principe de l’indé-pendance, notre société génèreparadoxalement de plus en plusde situations de dépendance.L’entourage familial a du mal àfaire face, pour des raisons decoût mais aussi de mode de vie.-Le principe moderne de laliberté souveraine a entraîné dansson sillage l’émergence d’uneculture individualiste. L’indivi-dualisme a relativisé les valeursde l’entraide et de la fraternité auprofit du « quant à soi » et del’idéologie du « d é v e l o p p e m e n tp e r s o n n e l »1 3. Nous voyons fleu-rir le coaching dans le privé (céli-bataires, parents, adolescents…)comme dans le public (coa-ching-santé). Dans leur langagesimpliste et infantilisant, lescoachs prétendent aider l’indi-vidu à « gérer son mal-être », à« p o s i t i v e r » ses échecs, à se bâtirun bon « capital réputation », à« z a p p e r » sa tristesse et autres« états négatifs » à coup de thé-rapies brèves, de « P N L » ou defooting. Sous couvert de nousrendre dynamiques, libres et sou-riants du matin au soir, ils nousrendent conformistes et dépen-dants de leur dopage psycho-t h é r a p e u t i q u e .Notre monde a probablementplus besoin d’esprits critiquesque de nouveaux « directeurs dec o n s c i e n c e ». Le jargon mana-gérial des coachs standardise etappauvrit notre pensée. Il nousfait perdre tout rapport d’authen-ticité à l’existence. Gageons queles livres, la culture, les voyageset les échanges avec nos sem-blables nous apporteront plusque n’importe quel « m a n a g e rde l’âme »! !


1 1. I b i d1 2. I b i d .

1 3. Heidegger M., « S é r é n i t é », inQuestion III, Gallimard, Paris,[1959], 1966.1 4. Cf. Le Coz P., Gori R, L’empiredes coachs. Essai sur une nouvelleforme de contrôle social

LA BRONCHO- P

Pourquoi avoir conçu de nou-veaux outils sur le parcours desoins des personnes atteintesde maladie(s) chronique(s) ?Les affections chroniques repré-sentent un enjeu de santépublique majeur. La HAS adésiré favoriser la prise encharge globale de ces patientset la coordination des différentsacteurs, professionnels de santéet professionnels du secteurmédico-social et social. Il s’agitaussi d’impliquer davantage lesmalades, dont la participationest essentielle, en développantl’information et l’éducation thé-r a p e u t i q u e .Enfin, ces travaux visent à opti-miser le travail des profession-nels de santé, en définissant despoints critiques – autrement dit,les « étapes clés », qu’il estimportant que ces profession-nels maîtrisent.La HAS a donc élaboré de nou-veaux outils: des guides de par-cours de soins, des synthèsesde ces guides, et un programmepersonnalisé de soins (voire n c a d r é ) .Des guides et des synthèsessont à présent disponibles pourla broncho-pneumopathiechronique obstructive, la mala-die rénale chronique, l’insuffi-sance cardiaque et la maladiede Parkinson. En complément,des schémas résumés du par-cours indiquant les profession-nels impliqués aux différentesétapes sont proposés.Les étapes du parcours de soinsdans la BPCO

Concrètement, quelle prise encharge ces outils préconisent-ils, par exemple dans le cas de labroncho-pneumopathie chro-nique obstructive (BPCO)?La BPCO est une maladie respi-ratoire chronique définie par uneobstruction permanente et pro-gressive des voies aériennes. Legénéraliste est amené à suspec-ter une BPCO devant un patientexposé à au moins un facteur derisque de la maladie (tabagisme,consommation de cannabis,exposition à des substancestoxiques ou irritantes) et présen-tant des symptômes tels quetoux, expectoration ou dyspnée.

L’objectif principal de la priseen charge (voir infographie) estici de prévenir la progression dela maladie par l’arrêt du tabacou de l’exposition aux facteursde risque. Les autres objectifssont de soulager les symptômes,de prévenir et traiter les compli-cations et exacerbations (surin-fection, décompensation respi-ratoire, etc.), et d’améliorer latolérance à l’effort pour unemeilleure qualité de vie.Il est important de souligner que,quel que soit le stade de la mala-die, le sevrage tabagique est pri-mordial pour éviter l’aggrava-tion. Il permet d’interrompre laprogression de l’obstructionbronchique, de retarder l’appa-rition de l’insuffisance respira-toire, de prévenir et contrôler lessymptômes, de réduire la fré-quence et la sévérité des exa-cerbations et d’améliorer la tolé-rance à l’effort et à l’exercice.La diminution des facteurs derisque est donc la premièrecomposante de la prise encharge de la BPCO. La secondeconsiste en un traitement phar-macologique qui vise à soula-ger les symptômes."L'éducation thérapeutique dupatient est un axe important dela stratégie de prise en chargedans les maladies chroniques."

Quels sont les traitementsmédicamenteux indiqués pourla BPCO?La prise en charge symptoma-tique comprend les bronchodi-latateurs par voie inhalée.Les bronchodilatateurs de longuedurée d’action associés à descorticostéroïdes ne sont indiquésqu’en cas de formes sévères deBPCO associées à des antécé-dents d’exacerbations répétéeset à des symptômes significatifsmalgré un traitement broncho-dilatateur continu.Lorsque le patient présente uneincapacité ou un handicap res-piratoire, le généraliste est amenéà prescrire la réhabilitation res-piratoire (RR): elle se composeprincipalement d’un réentraîne-ment à l’exercice et d’un pro-gramme d’éducation thérapeu-tique et nécessite une prise encharge multidisciplinaire avec


une coordination des différentsprofessionnels de santé.En cas d’insuffisance respira-toire, l’oxygénothérapie delongue durée et la ventilationnon invasive sont indiquées.

Quel est l’enjeu de l’éducationt h é r a p e u t i q u e?L’éducation thérapeutique dupatient (ETP) est un axe impor-tant de la stratégie de prise encharge des malades et elle peutêtre mise en oeuvre à toutes lesétapes du parcours de soins.Elle permet à la personne decomprendre les causes et lesconséquences de sa maladie,de devenir plus autonome et de

diminuer le risque d’exacerba-tion. Elle contribue à améliorersa qualité de vie.

Guides et programmepersonnalisé de soins en pratique

À la différence des guides dédiésà la prise en charge des affec-tions de longue durée (ALD), cesnouveaux guides abordent leparcours de soins pour unemaladie dans sa globalité, et nonuniquement les stades entrantdans les critères d’ALD.Leurs synthèses reprennent, en 4pages, les points critiques du par-

cours de soins et résument lesgrands principes de la prise encharge et du suivi. Le programmepersonnalisé de soins (PPS) estun outil destiné à organiser et pla-nifier le parcours de soins despersonnes ayant une ou plusieursmaladies chroniques.Il est élaboré par le médecintraitant, avec le patient et lesprofessionnels de santé impli-qués, à partir d’une évaluationde la situation globale dupatient et de ses besoins.Outil de coordination multidis-ciplinaire, le PPS comportedeux tableaux. Le premier per-met la personnalisation de laprise en charge en décrivant les

objectifs concertés et les actionsà mettre en place en fonctionde l’état du patient.Le second permet la planifica-tion du suivi. Ce document estélaboré une première foislorsque le diagnostic est établiet doit être régulièrement rééva-lué et ajusté au fur et à mesuredes consultations. Il est remisau patient et inséré dans le dos-sier médical. !

- P N E U M O PATHIE CHRONIQUE OBSTRUCTIVE (BPCO)

Etapes du parcours de soins dans la BPCO - moyen.

POUR EN SAVOIR PLUS« Programme personnalisé desoins (PPS) » avec les exemplesde l’insuffisance cardiaque et dela maladie de Parkinson.


P N E U M O L O G I E

Cette année la 18e édition du Congrès de Pneumologie de Langue Française(CPLF) aura lieu à Marseille. On ne pouvait imaginer une plus belle destinationque la capitale de la méditerranée pour accueillir cette manifestation, devenue

au fil des années le premier congrès francophone et le troisième ou quatrième au niveaumondial, en termes de participants, dans le domaine des pathologies respiratoires.Le fil rouge du Congrès 2014 est consacré à l’Oncologie Thoracique et le fil orange auS o m m e i l deux domaines où les actualités scientifiques et professionnelles sont nom-breuses. Ainsi, dans le domaine de l’oncologie thoracique, outre les nouvelles pers-pectives thérapeutiques qu’apportent les études de mutations et les traitements ciblés,gageons que des débats passionnés auront lieu autour de la problématique du dépistageprécoce et de la place de la tomodensitométrie thoracique. L’habile diversion récemmentorchestrée par les médias autour des effets cancérigènes potentiels de la pollution atmo-sphérique pour faire un peu oublier que le tabac reste, en matière de cancer du poumon,l’ennemi numéro un, ne manquera pas d’être également largement commentée. La thématique des troubles respiratoires du sommeil, passionne les pneumologues depuis

plusieurs années et cette passion doit être contagieuse puisque s’y engouffre maintenant d’autres spécialistes, cardio-logues et ORL notamment, faisant de ce sujet un domaine d’interface de plus pour la pneumologie, une spécialité fort heu-reusement habituée de longue date à gérer l’interdisciplinarité au service des patients. L’épidémie galopante de maladesatteints de syndrome d’apnée du sommeil a eu pour conséquence une (r)évolution réglementaire puisque l’appareillagepar pression positive de ces patients est devenu en 2013, après bien des contestations, le premier traitement dont la priseen charge par notre système de santé est soumise à téléobservance (télésurveillance dirons certains). C’est pour mettre enlumière ce sujet brulant que les organisateurs du CPLF ont choisi de donner la parole lors de la conférence de prestige,en ouverture du congrès, au Professeur Jean Louis Pepin sur le thème « Enjeux de la Télémédecine dans le suivi de l’obser-vance et de l’efficacité thérapeutique au cours du Syndrome d’Apnée du Sommeil » .Bien sur les autres aspects de la Pneumologie ne seront pas laissés pour compte. Ainsi les participants pourront-ils satis-faire leur appétit scientifique en choisissant parmi plus de 60 sessions scientifiques, 9 cours de perfectionnement, 40 ate-liers et plusieurs dizaines de sessions de communications orales, d’affiches discutées ou de sessions de posters. Des ses-sions spécifiques et des ateliers seront aussi proposés aux Kinésithérapeutes et aux Infirmier(e)sCe programme très complet est le fruit du travail des différentes composantes de la pneumologie, l’APP en charge du pro-gramme des ateliers, le Collège des Hôpitaux Généraux, qui a la responsabilité des cours de perfectionnement et enfin laSPLF, dont le conseil scientifique, sous la houlette du Professeur François Chabot, a œuvré pendant près d’une année pourélaborer un programme scientifique de grande qualité animé par des orateurs tous experts de leur domaine.

Parmi les nouveautés offertes par le Congrès cette année, il faut signaler que certains cours de perfectionnement et atelierss’inscriront dans le cadre du Développement Professionnel Continu (DPC), mainte fois annoncé, mainte fois reporté, fina-lement devenu réalité.

Le Congrès commencera très fort dès le vendredi matin, par les cours de perfectionnement et par l’exposé de deux recom-mandations pour la pratique clinique, l’une concernant l’asthme et l’autre la prise en charge des fibroses pulmonaires idio-p a t h i q u e s .

Nous vous incitons également fortement à participer nombreux à la séance d’ouverture qui aura lieu le vendredi à 18h3 0et dont le point d’orgue sera la conférence du Professeur Marc Humbert, sur l’avenir des essais thérapeutiques.Enfin n’oublions pas que le CPLF c’est aussi un moment essentiel de rencontre entre professionnels que ce soit dans les ses-sions, les ateliers, les réunions de groupe de travail, autour des stands de l’espace d’exposition, mais aussi à l’extérieur dupalais des congrès pour profiter, s’il vous reste du temps, des spécialités marseillaises dont le tout récent MuCEM forteressemoderne dominant la Grande Bleue.

Pr Alain Didier

Président de la SPLF


Le DPC nouvel avatar oumise en place cohérenteet consensuelle d’une for-

mation continue structurée ?Nous militons pour cetteseconde hypothèse mais lesuccès n’est pas assuré à lalumière des débats récents agi-tant médecins généralistes etspécialistes, des discussionspersistantes sur le niveau et lesmodalités de financement, desdifficultés de mise en place dusystème d’information indis-pensable à la bonne marchedu système. Voyons briève-ment l’organisation du systèmetel qu’il est proposé actuelle-ment en France (Figure 1). Cetexte fait appel à de nom-breuses abréviations et acro-nymes. Merci au lecteur de sereporter au glossaire joint(tableau I).

L’objectif d’un programmede DPC est simple

Tout professionnel de santé doitréaliser chaque année une actionde DPC définie par l’associationd’une action de formation« c o g n i t i v e », approfondissementdes connaissances, et d’uneaction d’analyse de pratiques,prolongation de l’évaluation despratiques professionnelles.Ce programme doit être compa-tible avec les orientations natio-n a l e s définies chaque année parle Ministère de la Santé après avisde la commission scientifiqueindépendante (SCI). Pour l’année2013 les orientations étaient trèsgénérales (tableau II) permettantd’entrer sans réelle difficulté dansle cadre demandé (1).Ce programme doit faire appelà des modalités et méthodesdéfinies par la HAS (2). Ce pointest particulièrement important àprendre en compte. Par exempleles réunions de concertation plu-ridisciplinaires (RCP) peuventvalider la partie d’analyse despratiques du DPC mais doiventrépondre à des critères formelstrès précis qui doivent être docu-mentés (3). Tout programme doitdonc faire référence à au moinsune des fiches techniques de laHAS (tableau III) (4). La forma-tion cognitive doit durer aumoins une demi-journée avecun temps dédié, des objectifspédagogiques définis, les sup-ports pédagogiques reposant sur

des références actualisées etexplicites, une évaluation,notamment de l’amélioration desconnaissances, et une restitutiondes résultats aux professionnels.Pour le volet d’analyse des pra-tiques, il faut également que soitidentifié un temps dédié, un oudes référentiels, une analyse parrapport à la pratique attendue,des objectifs et des actionsd’amélioration ainsi qu’un suivides actions.Les deux volets doivent êtrecohérents entre eux et peuvents’inscrire dans une démarcheprofessionnelle pluriannuelle de« parcours de DPC »; ils doiventêtre planifiés. Il faut égalementidentifier un temps d’échangeentre les professionnels ayantsuivi le programme.Un des points ayant fait l’objetde discussions soutenues, et sou-vent circulaires, est l’indépen-dance de toute influence desindustriels de santé.Enfin le programme de DPCdoit être proposé par un orga-nisme de DPC (ODPC) validépar la CSI.D’autres critères de qualité surles supports utilisés et les inter-venants sont nécessaires. Il fautinsister sur la traçabilité démon-trée avec un bilan annuel deleurs actions de DPC décrivantles besoins identifiés, le pro-gramme suivi les actions d’amé-lioration mise en place. Le suividu programme ainsi que lesactions doivent être documenté(justificatifs à conserver).

Organisme Gestionnairedu DPC ou OGDPC (5)

Cette structure de gouvernancenationale comporte neuf sectionsp a r i t a i r e s : médecins, pharma-ciens, chirurgien-dentistes, sage-femmes, infirmiers, masseurskinésithérapeutes, orthoptistes,orthophonistes et pédicure –podologues. Chaque sectiondétermine les forfaits alloués àchaque professionnel et disposed’une commission scientifique

indépendante (CSI) pour les pro-fessions médicales et du Hautconseil des professions paramé-dicales (HCPP) pour les profes-sions paramédicales. Ces struc-tures valident les organismes deDPC (ODPC). L’OGDPC enre-gistre les demandes des ODPC.Il s’appuie sur l’avis des CSI oudu HCPP pour valider ces struc-tures de formation.

Commission ScientifiqueIndépendante ou CSI

Un programme ne peut donc êtrevalidant que s’il est proposé parun ODPC validé par la CSI. LaCSI des médecins a mis du tempsà se mettre en place car, après lapublication au journal officield’une première composition, lesmédecins généralistes ont obtenudu nouveau gouvernement, uneparité entre spécialistes et géné-ralistes soit 17 membres danschaque sous-section de la CSI.Puis, au sein de cette nouvelleCSI, la discussion a porté sur lescritères d’évaluation des ODPC,critères publiés en juillet 2 0 1 3(6), et notamment sur la toléranced’un financement par des indus-tries de santé, sur un éventueltaux seuil de financement et surdes modalités explicites decontrôle et de transparence. Cettediscordance entre sous-sectionspersiste et risque de ralentir lestravaux de la CSI. Ces travauxdeviennent conséquents avecl’accumulation des demandesqui sont actuellement de l’ordred’un millier de dossiers à traiter.En formation réduite, du fait del’absence de participation de plu-sieurs médecins généralistes,mais avec le quorum, la CSI a puréaliser l’analyse d’une cinquan-taine de dossiers. Cette valida-tion repose sur les critères évo-qués plus haut et se fonde sur unou deux programmes de DPC« p h a r e s ». C’est dire le poidsimportant qui sera donné aucontrôle des actions menées parles ODPC. Notons que sur lesdossiers examinés un tiers envi-

par le Pr Bruno Housset, président de la fédération française de pneumologie (FFP)

service de pneumologie et de pathologie professionnelle / CHIC Créteil

où en sommes-nous

en ce début d’année 2014 ?

ron n’ont pas été validés, le plussouvent par absence d’un pro-gramme concret d’analyse despratiques, plus rarement en rai-son d’un financement privé tropi m p o r t a n t .

Organisme de DPC (ODPC)

Qui peut être ODPC ? Toutestructure répondant aux critèresd’un ODPC peut en faire lademande. C’est le cas notam-ment des établissements desanté, des universités et bienentendu des organismes de for-mation déjà existants. Pour laspécialité pneumologique, il aété unanimement décidé par le

bureau de la FFP, CNP de la spé-cialité, de mettre en place unODPC de la spécialité, Pneu-mODPC, dont les statuts ont étépubliés au journal officiel enm a i 2013. Cette structure dontla composition du bureaufigure dans le tableau trois a étév a l idée par la CSI débutd é c e m b r e 2013 sur la base dedeux programmes:Participation à l’observatoiresommeil de la fédération depneumologie, OSFP, pour cequi est de l’analyse de pra-tiques, et à des journées de for-mation (JPRS, CPLF) pour ce quiest de l’aspect c o g n i t i f .Validation d’une participation à

une RCP d’oncologie pour cequi est de l’analyse de pratiqueset à des séances de formationlors du CPLF pour ce qui est del’aspect cognitif.Ce dernier programme a pourdouble intérêt d’intégrer la pra-tique hospitalière et la valorisa-tion des sessions du CPLF. Rap-pelons ici que le médecin a lelibre choix de son ODPC et que,dans ce cadre, nous souhaitonsprivilégier le choix de Pneu-mODPC plutôt que d’une réali-sation locale au sein de son hôpi-tal. Ce dernier choix sera biensûr soutenu et promu avec desarguments parfois discutables parles directions hospitalières. Il enva de la survie de PneumODPCet de notre congrès. Un site Inter-net proposé par la FSM permet àchaque ODPC de spécialité dedécrire les programmes dispo-nibles dans son domaine (7).

Quel(s) financement(s) ?

La « b a n q u e » est assurée parl’OGDPC soit directement pour

les médecins libéraux soit indi-rectement par délégation à desorganismes paritaires collecteursagréés (OPCA) pour les établis-sements de santé.Pour les médecins libéraux lefinancement est assuré par l’Etatet par la taxe sur l’industrie phar-maceutique, taxe qui est parta-gée avec les établissements desanté. Pour ces derniers une partde la masse salariale des méde-cins est consacrée au DPC( 0 , 7 5 % pour les hôpitaux nonuniversitaires et 0,5 % pour lesCHU). Les établissements desanté ont le choix de cotiser à unOPCA qui assurera la gestionfinancière déléguée parl’OGDPC en intégrant la taxe surl’industrie de santé. Ce bénéficene sera pas accordé aux établis-sements qui resteraient auto-nomes. Toutefois il faut mettreen balance le désavantage d’unfinancement par l’OPCA qui nefinance que les actions validant leDPC. Or les médecins réalisent etréaliseront des actions de forma-tion qui ne seront pas nécessai-rement validantes (formation àl’anglais par exemple). De plusles financements non utilisés res-teront à l’OPCA. Actuellementces reliquats, parfois consé-quents, contribuent à combler ledéficit des établissements. Sauf àmodifier ses deux points, il y apeu d’avantages à cotiser.En pratique le système se metprogressivement en place endépit de difficultés logistiques etconjoncturelles. Beaucoup demédecins se sont investis dansce nouveau chantier. C’est enparticulier la FSM et son comitéDPC ainsi que les membres de laCSI qui ouvrent la voie en ana-lysant les premiers dossiers dedemande des ODPC. Qu’ils ensoient ici remerciés. Il resteencore du chemin à parcourirpour que notre pays connaisseenfin un système de DPCcapable de rivaliser avec ce quiexiste dans les autres pays. !


Dénomination Abréviation Définition

Développement professionnel continu DPC Programmes associant formation cognitive (connaissances) et analyse des pra-tiques

Organisme de Gestion du DPC OGDPC Gouvernance nationale - financement - gestion des ODPC et des programmes pro-posés par ces derniers (validation par la CSI et controles

Organisme de DPC ODPC Structure opérationnelle de formation (par exemple PneumODPC) librement choi-sie par le professionnel de santé

Commission scientifique indépendante CSI Structure nationale d’appui de l’OGDPC pour valider les demandes d’ODPCFédération des Spécialités Médicales FSM Rassemble les 42 CNP de spécialités Conseil National de Professionnels CNP Rassemble de façon paritaire les différentes structures d’une spécialité (sociétés

savantes et syndicats)

Association Nationale pour la Formation ANFH Principal OPCA pour les hospitalierspermanente du personnel HospitalierOrganisme Paritaire Collecteur Agréé OPCA Assure la gestion déléguée par l’OGDPC du DPC pour les structures publiques.

Gestion de la prise en charge financière des programmes de DPC Commission Médicale d’Etablissement CME En charge dans chaque établissement du controle de la qualité des programmes

de DPC proposés et suivis par le médecin Diplôme Inter Universitaire/DIU/DU Diplôme organisé et validé par une/des Université(s) et pouvant valoir DPCDiplôme Universitaire si comporte une analyse des pratiquesOrganisme d’Accréditation OA Structure d’accréditation des professionnels de l’une des 21 spécialités à risque.

Partie prenante de certains ODPC de spécialité.

T a b l e a u 1 : Glossaire

I. Contribuer à l’amélioration de la prise en charge des patientsII. Contribuer à l’amélioration de la relation entre professionnels de santé et patientsIII. Contribuer à l’implication des professionnels de santé dans la qualité et la sécurité des soins

ainsi que dans la gestion des risquesIV. Contribuer à l’amélioration des relations entre professionnels de santé et au travail en

équipes pluriprofessionnellesV. Contribuer à l’amélioration de la santé environnementaleVI. Contribuer à la formation professionnelle continue définie à l’article L. 6311-1 du code du travail

T a b l e a u 2 : Orientations nationales (Arrêté du 26 février 2013) (1)

Volet « cognitif »• Formation présentielle• Revue de littérature• e-learning• formations diplômantes (DU, DIU…)

VI. Volet « analyse de pratiques »• Analyse d’évènements indésirables (RMM, Retour d’expérience)• Revues de pertinence• Suivi d’indicateurs• Participation à des registres, observatoires, bases de données• Chemin clinique• Simulation en santé

Cette liste est loin d’être exhaustive. Pour tout complément d’information, explorez (4)

T a b l e a u 3: Quelques exemples de méthodes et modalités de DPC

1. Arrêté du 26 février 2013 fixant la liste des orientations nationales du développe-ment professionnel continu des professionnels de santé pour l’année 2013.

2. Haute Autorité de Santé - DPC, mode d’emploi [Internet]. [cited 2013 Dec 22].Available from: http://www.has-sante.fr/portail/jcms/c_1288606/fr/dpc-mode-d-emploi?xtmc=&xtcr=5

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Références bibliographiques :



L ’ é p i d é m i o l o g i e …

La mortalité estimée par can-cer a diminué en Europe de6 % chez l’homme et de 4 %chez la femme entre 2 0 0 9e t 2013, sauf pour le cancerdu pancréas et du poumonchez la femme qui va deveniren Europe la 1r e cause de mor-talité par cancer avant le can-cer du sein comme c’est déjàle cas aux USA (1). Le cancerdu poumon (CP) reste la 1r e

cause de décès par cancerchez l’homme. Le tabagismeest la première cause de décèsprématuré dans le monde etréduit l’espérance de vie deplus de 10 ans par rapport àun non fumeur (2). Le risquede décès lié au tabac chez lafemme est identique àl’homme (3).Le Collège des Pneumologuesdes Hôpitaux Généraux(CPHG) a conduit à 10 ansd’intervalle, selon la mêmeméthodologie, 2 études épi-démiologiques (KBP-2000-CPHG et KBP-2010-CPHG),descriptive et prospective, surla population de patientsatteints de CP diagnostiqué etpris en charge par un pneu-mologue exerçant dans un ser-vice de pneumologie decentre hospitalier général en

France (4,5). Ces études ontcolligés respectivement 5 6 6 7et 7 051 nouveaux cas de CP.En 10 ans en France, lescaractéristiques du CP ontc h a n g é s : plus de femmes( 2 4 % vs 16 %, p<0,0001),plus de non fumeurs (11 % vs7 %, p<0,0001), plus de stadeavancé (58 % vs 43 %, stadeIV), plus d’adénocarcinomes( 4 5 % vs 29 %, p<0,0001) (5)(Tab. I). L’augmentation desadénocarcinomes est indé-pendante du sexe, de l’âge etdu tabagisme, (OR = 2,06[1,90 à 2,23], p<0,0001) et lasurvie à 1 an du CP s’est amé-liorée en 10 ans (44 % vs3 8 %, p<0,01) (6) (Tab. II).L’analyse selon le sexe del’étude KBP-2010-CPHGconfirme les données de la lit-térature du CP non à petitescellules (CPNPC) : augmenta-tion très nette chez les femmes( + 9 8 %) et plus faible chezl’homme (+17 %) du nombrede nouveaux cas, augmenta-tion importante des adéno-carcinomes (+65 % chez lafemme et +45 % chezl’homme), augmentation desnon fumeurs chez l’hommeuniquement (4,7 % vs 2,5 % ,p<0,0001), augmentation desstades avancés dans les deuxsexes (62 % vs 48 % chez lafemme et 57 % vs 42 % chezl’homme, p<0,0001), atté-nuation des différences entrehomme et femme (7). L’aug-mentation du nombre de casde CP est uniquement due àl’augmentation des adénocar-cinomes et pose la questiond’un glissement oncogéniqueet l’émergence d’une “nou-velle entité”. Le CP à petitescellules reste un cancer rareen 2010 (16 %) à prédomi-nance masculine, fumeur, de

stade avancé, avec forte pertede poids et grevé d’une fortemortalité à 1 an (64 % vs 55 %pour le CPNPC) inchangé en10 ans (données nonpubliées). Le cancer du nonfumeur est plus souvent : unefemme, un adénocarcinome,d’âge avancé, muté EGFr(données non publiées). Larecherche de mutation del’EGFr, effectuée sur 34,6 %des CPNPC en 2010, a mis enévidence 9,6 % de patientsm u t é s : plus fréquemment desfemmes, non fumeuses et pré-sentant un adénocarcinome,avec une survie à 1 an supé-rieure de 20 % par rapport auxnon mutés (communication deC . Locher, ESMO 2013). A lasuite de ces études, le CPHG alancé l’étude ESCAP-2011-CPHG descriptive des lignesde traitement ultérieures avecun suivi de 2 ans de la cohorteKBP-2010-CPHG dont l’ana-lyse est en cours et va lancerune étude pharmaco-épidé-miologique descriptive despatients mutés EGFr traités parErlotinib (EGFR-2013-CPHG).L’étude épidémiologique pros-pective nationale BioCAST surle CP du non fumeur (< 100cigarettes durant toute la vie),conduite par l’IntergroupeFrancophone de CancérologieThoracique (IFCT) a colligé384 patients. L’analyse préli-minaire de cette étuderetrouve un excès d’expositionau tabagisme et aux fuméesd’huile de cuisson chez lafemme, un excès d’expositionprofessionnelle chez l’hommeet 73 % de mutations oncogé-niques sans relation retrouvéeavec l’exposition au tabagismepassif sur le profil mutation-nel (communication deS . Couraud, WCLC 2013). Des

analyses complémentaires etune comparaison à une popu-lation témoin sont en cours.

Le dépistage…

Ces données épidémiolo-giques plaident pour la miseen place d’un dépistage parscanner faible dose du CPchez les patients à risquerépondant aux critères définisdans l’étude NLST : fumeursde 55 à 74 ans, tabagismea c t i f ? 30 paquets-année, arrêtdu tabagisme < 15 ans pourles ex-fumeurs (8). L’étudeNLST a permis de détecter2 , 4 % de CP et montré uneréduction du risque de décèsspécifique par CP de 20 % (p= 0,004) et globale de 6,7 %(p = 0,02) avec cependant unnombre élevé de faux positifs( 2 7 , 2 %) conduisant à des pro-cédures diagnostiques dans9 0 % des cas et à la chirurgiedans 4,2 % des cas. Le risquede sur-diagnostic (18,5 %) doitêtre pris en compte mais nedoit pas être un frein au dépis-tage (9). La stratégie adoptéedans l’étude NELSON baséesur le volume du nodule(>500 mm2) ou le temps dedoublement volumique (<400jours) réduit le nombre de fauxpositif (3,6 %) et le recours à lachirurgie (0,8 %) (10). Ungroupe de travail françaisconjoint IFCT-GOLF s’estréuni pour faire une analysecritique de la littérature médi-cale et faire des propositions.Ce comité estime possible deproposer un dépistage “oppor-tuniste” à l’échelle indivi-duelle en France dans le res-pect des critères de l’étudeNLST associé à un engage-ment dans une démarche de

par le Dr Debieuvre Didier, service de pneumologie, hôpital Emile Muller / CH Mulhouse

le cancer du poumon :


sevrage tabagique et une par-faite information sur labalance bénéfice-risque (11).Beaucoup de questions restentencore sans réponses et néces-sitent des études complémen-t a i r e s .

La confirmation…

Depuis la présentation d’E.Quoix en séance plénière àl’ASCO 2010, le doublet car-boplatine-paclitaxel estdevenu un standard pour lessujets âgés en bon état généralatteints d’un CPNPC (SSP : 6,1vs 3 mois, p<0,000001 et SG :10,3 vs 6,2 mois, p<0,00004)(12). La supériorité d’un dou-blet à base d’un sel de platinesur une monothérapie danscette population est confirméedans une revue systématiquecompilant 7 études et 2 2 1 9patients montrant un bénéficeen taux de réponse (RR : 1,59- p < 0,00001) et en survie à 1an (RR : 1,19 - p = 0,007) (13). Le principe de la maintenanceaprès un traitement d’induc-tion est une option validée parde nombreuses publicationset communications pour leCPNPC non épidermoïde.L’étude PARAMOUNT (phaseIII) montre une réduction durisque de décès de 22 % avecune maintenance par peme-trexed pour les patientsrépondeurs ou stables aprèsinduction par cisplatine-pemetrexed (14). L’étudeAVAPERL (phase III) montreun bénéfice en survie sansprogression (7,4 vs 3,7 mois -H R : 0,48 - p < 0,001) avecun doublet en maintenance(bevacizumab + p e m e t r e x e dvs bevacizumab seul) (15).Cependant des questionsd e m e u r e n t : quelle est la stra-tégie de maintenance opti-male entre continuation ets w i t c h ? Comment sélection-ner les patients qui tirent réel-lement bénéfice de la main-t e n a n c e ? Quelle est la placedes thérapeutiques ciblées ?

La mutation…

“De l’onco-pneumologue àl ’ i m m u n o - o n c o - p n e u m o -logue, la mutation est enm a r c h e ”La mise en place des plate-formes régionales de biologiem o l é c u l ai re en 2006 enFrance grâce au soutien del’INCa et la recherche systé-matique depuis 2010 de 7biomarqueurs dans leCPNPC non épidermoïde aouvert une nouvelle ère.Cette organisation met à dis-position des cliniciens fran-çais un outil unique aumonde et ef f icace pourcibler rapidement et demanière exhaust ive lespatients pouvant être él i-gibles à une thérapie cibléeactuellement disponible oudans le cadre d’un essai cli-nique ou du programmeAcsé. Les premiers résultats

de l’étude BIOMARQUEURSFrance ont été rapporté àl’ASCO 2013 sur les 10 0 0 0premiers prélèvements (sur1 9 305 réalisés et analysés).La recherche de rout ineporte sur EGFr (mutat ionactivatrice et inhibitrice),HER 2 (mutation exon 20),KRAS (mutation), BRAF(mutation), PI3KCA (muta-t i o n), ALK (réarrangement)sur l’ensemble du territoirefrançais. Une mutation estretrouvée dans 46 % des cas :EGFr activatrice (9,5 %), EGFrinhibitrice (0,8 %), HER 2( 0 , 9 %), KRAS (27 %), BRAF( 1 , 7 %), PI3KCA (2,6 %), ALK( 3 , 7 %) (Fig. 1). Cette étudeconfirme la plus grande pré-valence de mutation chez lesnon fumeurs (65 % vs 43 % )(communication de F. B a r l e s i ,ASCO 2013). La décision thé-rapeutique doit être guidéeen 2014 par la recherche de

mutat ion pour les CPNPCnon épidermoïde. Toutes lesétudes montrent un bénéficeen survie sans progression en1re l igne chez les patientsmutés traités par inhibiteur detyrosine kinase de l’EGFr(erlotinib, gefitinib, afatinib)mais pas de bénéfice en sur-vie globale (switch thérapeu-tique en 2e ligne) (16, 17). Ilest également retrouvé unbénéfice en survie sans pro-gression (7,7 vs 3 mois) soustraitement de 2e ligne par cri-zotinib chez les patients ALKréarrangés (18). De nouvellesmolécules de 2e et 3e géné-ration sont en cours de déve-loppement et d’évaluationclinique avec des résultatspréliminaires intéressants. Larecherche systématique demutation permet aux patientsun accès rapide à l’innova-tion thérapeutique et aux pro-tocoles de stratégie thérapeu-


Tableau I : Tumeur, comparaison KBP-2000-CPHG et KBP-2010-CPHG

Tableau II : Survie à 1 an en fonction du type de cancer.


tique (communication deB . Besse, WCLC 2013). L’arri-vée prochaine en routine duséquençage haut débit (NGS)va encore réduire les coûts etles délais, permettre l’accèsà un profil génomique duCPNPC et à la personnalisa-tion des traitements dans lecadre d’essais basés surl’existence de mutationsaccessibles “druggable” et dedrivers oncogéniques “actio-n a b l e ” .Si le CP à petites cellulesdevient une maladie orphelineoù la recherche est pauvre, lesCPNPC épidermoïdes présen-tent des mutations potentiel-lement accessibles à des thé-

rapeutiques ciblées dans 63 %des cas et pourront vraisem-blablement bénéficier duséquençage haut débit (com-munication de PK. Paik,ASCO 2012).L’apparition de résistances aucours du traitement et/oul’hétérogénéité des CP rendentnécessaire la réévaluation duprofil mutationnel par de nou-velles biopsies à la progres-sion sous thérapie ciblée pourrechercher des mutationsaccessibles à d’autres théra-pies ciblées et conduisent àétudier l’intérêt des associa-tion de thérapies ciblées oudes stratégies successives. Lesite de prélèvement biopsique

(lésion primitive ou métastase)reste débattu mais plus il yaura de sites prélevés et plus ily aura d’information poten-tiellement utile à la décisionthérapeutique en attendant la“biopsie liquide” avec les cel-lules tumorales circulantes :“the more you have, the moreyou know”.Nous sommes à la croisée deschemins dans un champ enfriche avec un défi excitant,beaucoup de questions etquelques réponses à l’heurea c t u e l l e : comment gérer lesprogrès rapide de la biologiem o l é c u l a i r e ? est-ce la fin dutraitement du cancer par organeet par histologie au profit du

profil mutationnel et génoty-p i q u e ? comment prendre encompte l’hétérogénéité du CP?

La révolution…

L’immuno-oncologie consti-tue le nouveau paradigme. Lesystème immunitaire a lacapacité d’identifier et dedétruire les cellules tumoralesavant que le cancer ne sed é v e l o p p e : c’est le principede l’immunosurveillance anti-tumorale. Cependant, cer-taines cellules sont capablesd’échapper et de se dévelop-p e r : c’est la théorie del ’ i m m u n o é d i t i o n. Ce conceptcomporte 3 phases évolutives :la phase d’élimination des cel-lules cancéreuses reconnuescomme non soi par lesdéfenses immunitaires del’individu (cellules NK, cel-lules dendritiques, lympho-cytes T CD4 et CD8 cyto-toxiques), la phase d’équilibreavec des cellules tumorales endormance qui explique lalatence tumorale parfoislongue par équilibre dyna-mique entre défense de l’hôteet cellules tumorales, la phased ’ é c h a p p e m e n t par immuno-subversion (développement demécanismes de suppressionde la réponse immunitaire parinduction d’une tolérance) ouimmunosélection (sélection devariants cellulaires tumorauxnon immunogènes) avec laprolifération des cellules can-céreuses échappant auxdéfenses immunitaires del’organisme. L’évolution ducancer est fortement influen-cée par le microenvironne-ment dans lequel il se déve-loppe (cellules du stroma,cellules dendritiques, lym-phocytes T régulateurs et cyto-toxiques, macrophages, cel-lules myéloïdes suppressives,cellules endothéliales, fibro-blastes, vaisseaux lympha-tiques et sanguins, cytokines).La progression tumorales’explique par le développe-

F i g u r e 1 : Biomarqueurs France.

F i g u r e 2 : Evolution de la médiane de survie des CPNPC

ment d’un microenvironne-ment immunosuppresseur pro-tumoral avec un rôle impor-tant des lymphocytes T CD4régulateurs infiltrant la tumeur.De nouvelles voies thérapeu-tiques ont pour cible lemicroenvironnement et/ou lesdéfenses immunitaires pourrestaurer un niveau de défenseimmunitaire efficace et rétablirle phénomène d’immunosur-v e i l l a n c e .Les traitements antiangiogé-niques modifient le microen-vironnement par le biais defacteurs de croissance angio-génique et empêchent la pro-lifération cancéreuse. Ils ontpermis un bénéfice en surviesans progression et en survieglobale dans les CPNPC noné p i d e r m o ï d e .L’immunothérapie peut êtreactive ou passive : active parle biais des cytokines, des vac-cins antitumoraux et des inhi-biteurs de points de contrôlecellulaires ou passive par lebiais des anticorps monoclo-naux. Les vaccins permettentd’activer les défenses vis à visd’un marqueur présent à lasurface de la cellule tumorale(par ex. MUC-1 ou MAGE-A3)surtout en cas de déficit de cel-lules NK. Les inhibiteursciblent l’expression de certainsrécepteurs présents sur les cel-lules tumorales et/ou les cel-lules présentatrices de l’anti-gène (CTLA-4, PD-1, PDL-1)afin de restaurer les défensesanti-tumorales. Les premièresétudes sont très prometteusesdans le CPNPC avec desrémissions longues : 80 % deréponses objectives (avec sta-tut tumoral PDL-1 positif) avecun anticorps anti-PDL-1,MPDL3280A, au delà de la 3eligne (communication de DR.Spigel, ASCO 2013), 23 % deréponses objectives avec unanticorps anti-PD-1, MK3475(quelque soit le statut tumoralPDL-1) et 42 % de survie à 1an avec un anticorps anti-PD-1, le nivolumab au delà de la3e ligne (communication de

J . Brahmer, WCLC 2013). Unespoir pour les CPNPC de typeépidermoïde qui semblentmieux répondre et pour le CP àpetites cellules ? Des associa-tions sont déjà en cours d’éva-luation montrant qu’il n’y a pasde résistance croisée entre cesdifférents inhibiteurs. De nom-breuses questions demeurentsans réponses : quel est le trai-

tement optimal ? quelle est laséquence et le timing optimal ?comment sélectionner lespatients répondeurs ?Un monde nouveau et pas-sionnant s’ouvre au cliniciendans la prise en charge des CP.Est-ce la fin des traitementsc l a s s i q u e s ? Probablement pas,mais une ère nouvelle pleinede promesses pour les patients

s’offre à nous et doit bénéficieraux patients (Fig. 2). L’avenirest certainement à l’associa-tion de différentes approchesthérapeutiques combinées,simultanées et/ou successives.Les essais de stratégie théra-peutique dans le cadre degroupes coopérateurs (IFCT)sont plus que jamais indispen-s a b l e s . !

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L’échographie est unetechnique d’imageriemédicale basée sur la

réflexion des ultrasons.Elle repose sur les propriétésphysiques des cristaux piezo-électriques capables d’émettreune onde ultrasonore lorsqu’ilssont soumis à un courant élec-trique (émission) et inversementd’émettre un signal electriquelorsqu’ils sont soumis à uneonde ultrasonore (réception).Cet effet à été découvert en1880 par Pierre Curie.La première utilisation de cettepropriété est la création duSONAR (SOund NAvigatorRanging) en 1917 par Paul Lan-gevin pour détecter les sousmarins lors de la premièreguerre mondiale.La première utilisation médi-cale des ultrasons date de1947. Dussik visualise les ven-tricules cérébraux grâce à latransmission des ultrasons. Ilnomme cette techniquel’hypersonographie cérébrale.Cependant la transmission desultrasons nécessite un appa-reillage complexe et un milieuliquide et dans les années 50,l’échographie se pratique dansdes baignoires.Ce n’est qu’au début desannées 60 que des sondesd’échographie et un gel detransmission permettent la réa-lisation d’examens « au sec » .Dans les années 70 c’est le

développement d’ordinateursde plus en plus puissants quipermet une améliorationmajeure des images échogra-phiques. L’échographie médi-cale prend son envol. Unefédération européenne dessociétés pour les ultrasons enmédecine et en biologie voit lejour en 1972 et en 1974 le pre-mier journal dédié à l’échogra-phie médicale est créé, le Jour-nal of Clinical Ultrasound.Les 2 spécialités qui bénéficientle plus de l’échographie à sesdébuts sont l’obstétrique et lac a r d i o l o g i e : on peut enfinexplorer sans risque et demanière dynamique des struc-tures jusque là difficiles àa p p r o c h e r .

Les ondes ultrasonores sontfacilement transmises dans lesliquides et les milieux aqueuxcomme les tissus organiques.Cependant, l’os et l’air empê-chent la transmission des ultra-sons. L’os absorbe l’onde ultra-sonore, l’air réfléchit la totalitéde l’onde aboutissant au mêmer é s u l t a t : aucune informationn’est disponible au-delà de cess t r u c t u r e s .De ce fait, le développement del’échographie thoracique a étéfreiné par ces propriétés phy-s i q u e s : entre les côtes et l’airpulmonaire, le thorax apparais-sait comme une barrière acous-tique infranchissable.Cependant dès la fin desannées 60, une sémiologie dela paroi thoracique et de laplèvre anormale (épaississe-ments pleuraux et pleurésies)est décrite. L’intérêt de l’écho-graphie thoracique dans lestraumatismes thoraciquesapparaît.De plus, la mobilité et la pluspetite taille des appareils ren-dent leur utilisation possibleau lit du patient : commencealors le développement del’échographie thoracique enréanimation, auprès de

patients difficiles à mobiliser.Parallèlement, l’utilisation pourles pathologies pleurales sedéveloppe en pneumologie.On s’aperçoit rapidement quel’interface pulmonaire offre desinformations importantes surl’état du poumon sous-jacent,et que l’on peut facilement fairela différence entre l’air intra-pulmonaire et l’air libre dup n e u m o t h o r a x .De plus, les anomalies pulmo-naires périphériques sont faci-lement visibles : nodules etmasses, atélectasies, pneumo-nies, infarctus pulmonairespeuvent être diagnostiqués àl ’ é c h o g r a p h i e .Le guidage des gestes invasifspleuro-pulmonaires (ponctionet biopsie pleurale, drainage tho-racique, biopsie pulmonaire)permet d’augmenter la rentabi-lité diagnostique et de diminuerle taux de complication.Malgré ces données encoura-geantes, l’échographie thora-cique en pneumologie a du malà se développer en France. Lesraisons en sont multiples, citonsune certaine réticence à cettetechnique d’imagerie quirepose sur des bases physiquesdont on a moins l’habitude, desimages difficiles à partager etopérateur dépendant, une for-mation hétérogène et surtoutdes appareils souvent volumi-neux, difficiles à déplacer ren-dant la réalisation d’examen aulit du patient parfois laborieux.L’avènement d’échographesportables et ultraportablesdonne un regain d’intérêt pourcette technique.Pour mieux comprendre lesavantages et les limites del’échographie thoracique,quelques notions physiques etla description de l’échograp-phie thoracique normale sontn é c e s s a i r e s .Les ultrasons utilisés ont des fré-quences variables : basse fré-quence pour des ondes demoins de 5 MHz (2 à 5), haute

fréquence pour des ondes deplus de 7 MHz (7 à 12). Lesondes de basse fréquence pénè-trent les tissus en profondeurmais ont une plus faible résolu-tion spatiale entrainant unemoins bonne précision desimages. A l’inverse les ondes dehaute fréquence donne une trèsbonne résolution et des détailsprécis mais ont une grande atté-nuation en profondeur. Lesbasses fréquences sont utiliséespour les structures profondes(pleurésie, diaphragme, cœur)les hautes fréquences pour lesstructures superficielles (paroithoracique, recherche de PNT,poumon s u p e r f i c i e l ) .L’image échographique peut êtrerendue de 2 manières diffé-r e n t e s: le mode B (brillance) et lemode TM (temps mouvements).Le mode B donne une imageen 2 dimensions reproduisantdans le plan de la sondel’image des tissus sous-jacents.C’est la visualisation idéale despleurésies, des anomalies pul-monaires périphériques, ellereproduit une image anato-mique. De plus, même dans cemode, le mouvement des struc-tures est facilement visualisé, telle mouvement paradoxal du dia-phragme lors de pleurésies abon-dantes, les modifications de laforme d’une pleurésie de petiteabondance faisant la différenceavec un épaississement pleural,ou la mobilité du poum o n .Le mode TM donne la variationau cours du temps sur une ligned’écho des structures permettantde mieux visualiser les structuresmobiles. Ce mode de visualisa-tion permet d’objectiver le mou-vement sur une image fixe. Onpeut facilement mesurer l’ampli-tude de la course diaphragma-tique, ou voir le mouvement dupoumon sous pleural (signe durivage) affirmant l’absence dep n e u m o t h o r a x .Le doppler permet la visualisa-tion plus fine des structuresmobiles et est très utilisé pour


l’échographie portable

par le Dr Gilles Mangiapan, service de pneumologie / CHIC Créteil


rechercher les vaisseaux, nor-maux (artères intercostales oumammaires internes) ou anor-maux (hypervascularisationd’une tumeur) avant ponction.Il peut aussi donner des infor-mations précieuses pour fairela différence entre un épaissis-sement pleural (immobile, pasde couleur au doppler) et unépanchement de petite taille( m o b i l e : doppler positif par latransmission des battementscardiaques ou des mouvementsr e s p i r a t o i r e s ) .L’aspect du thorax normal estune succession de couches desdifférentes structures (1).La paroi thoracique apparaît sousla forme de lignes parallèles à lasurface, alternant hypo et hyper-échogènicités, fixes lors de la res-piration. Les côtes sont des lignesarciformes hyperéchogènes sui-vies d’un cône d’ombre pur: lesondes absorbées ne donnentplus aucune information au-delàde la côte.Le poumon apparaît commeune ligne hyperéchogène régu-lière suivie d’un cône d’ombreimpur (la réflexion des ondesempêche d’avoir une informa-tion sur le poumon profond.) Ilexiste des artefacts ultrasonoresdonnant des informationsimportantes. Ce sont les lignesA, lignes arciformes parallèles àla paroi qui sont des artefactsde l’air (poumon ou pneumo-thorax) et les lignes B, lignesverticales perpendiculaires à laparoi, qui sont des artefacts dup o u m o n: leur présence affirmel’absence de pneumothorax.Le poumon est aussi caracté-risé par ses mouvements respi-r a t o i r e s : c’est le signe du glis-sement en mode B qui prendl’aspect du signe du rivage enmode TM. Si l’on visualise unmouvement, on affirme la pré-sence du poumon et doncl’absence de pneumothorax.Les caractéristiques du thoraxnormal permettent de diagnosti-quer facilement un pneumotho-rax (air immobile), une pleurésie(image anéchogène refoulant laligne hyperéchogène pulmo-naire), une lésion pariétale (imagealtérant les couches normales),une lésion pulmonaire (dispari-tion de la ligne hyperéchogèneet visualisation de structures au-delà de celle-ci).Les indications de l’échogra-phie thoracique sont nom-

breuses en pneumologie (2).Les pleurésies sont les pre-mières indications : l’accumu-lation de liquide donne unefenêtre acoustique importantesur le thorax. L’échographiepermet de diagnostiquer faci-lement une pleurésie associée àune pneumonie avec une sen-sibilité meilleure que la radio-graphie thoracique. Elle repèrele caractère multicloisonné plusfacilement que le scanner tho-racique. Elle permet un guidageprécis et sûr des gestes pleuraux: ponctions, biopsies et drai-nages. Le guidage échogra-phique n’a d’intérêt que réaliséau lit du patient, dans la posi-tion de ponction, au momentde la ponction. Le taux depneumothorax est équivalententre un repérage clinique etun repérage réalisé en radiolo-gie avec ponction dans unsecond temps (signe de la croix)et n’est diminué que par lerepérage échographique parl’opérateur au moment de laponction (3).La rentabilité de la ponctionest améliorée par l’échogra-phie par rapport au repérageclinique avec moins de ponc-tion blanche(4).L’échographie diminue lerisque du drainage thoracique,en particulier de trajet aberrantou de lésion de structure pro-fonde. Elle diminue (annule) lamalposition des drains tunné-lisés à demeure.Les données de la littératuresont suffisantes pour que la Bri-tish Thoracic Society recom-mande la réalisation d’uneéchographie thoracique avanttout geste pleural (5).Le pneumothorax est facile-ment diagnostiqué à l’échogra-phie. L’air intra thoracique

apparaît immobile (signe ducode barre en mode TM) et lesartefacts pulmonaires dispa-raissent (lignes B et mouve-m e n t s ) .L’échographie thoracique estsupérieure à la radiographie tho-racique pour le diagnostic depneumothorax après les procé-dures pleuro-pulmonaires etpour détecter les pneumothoraxrésiduels après drainage(6,7).Les pathologies pulmonairespeuvent aussi être explorées parl’échographie, à conditiond’être sous pleurale. En effet,l’air empêche la transmissiondes ultrasons, et même une finebande d’air ne permet pas lavisualisation de lésions sousjacentes. Par contre si unnodule est au contact de laplèvre, il est facilement visua-lisé et l’échographie guide labiopsie de celui-ci en tempsréel avec une rentabilité dia-gnostique importante.Devant un tableau clinique depneumonie, l’échographie per-met le diagnostic dans plus de9 0 % des cas.

La découverte de lignes B nom-breuses (plus de 3 par champ)affirme une pathologie intersti-tielle, indépendamment de sonétiologie (insuffisance car-diaque, pneumopathie infiltra-tive, lymphangite…)Enfin l’exploration du dia-phragme permet de diagnosti-quer une paralysie phrénique.Avec l’expérience, d’autresindications peuvent apparaîtrecomme le diagnostic faciled’une rétention d’urine, le dia-gnostic d’une ascite et le gui-dage de sa ponction, le repé-rage d’une artère pour laréalisation de gaz du sang diffi-cile (patient obèse), le diagnos-tic d’une péricardite ou d’ano-malies médiastinales (8).Toutes ces indications souli-gnent l’importance fondamen-tale de l’échographie en pneu-mologie et l’intérêt pour unpneumologue d’être formé àcette technique et de disposerd’un matériel adéquat.Un échographe doit être faci-lement disponible et facile àutiliser :

F i g u r e 1 :Image thoracique normale en mode B Image thoracique normale en mode TM: signe du rivage

F i g u r e 2 : pleurésie mulitcloisonnée

Il doit être suffisamment légerpour que ni son poids ni sonencombrement ne soit un obs-tacle à son utilisation, mais il doitêtre suffisamment robuste pourne pas risquer de le casser àchaque utilisation.Il doit s’allumer rapidement :l’utilisation au lit du patient s o u s -entend un allumage et uneextinction entre chaque patientsi l’appareil n’est pas équipéd’une batterie.Il doit être facile à nettoyer.Il doit disposer de sondes de dif-férentes fréquences pour être uti-lisable quelque soit l’indication(haute fréquence pour les ano-malies pariétales, les pneumo-thorax, les repérages vasculaires,basse fréquence pour les pleu-résies et le diaphragme).Il doit pouvoir rendre les imagesdans les 2 modes (B et TM).Un doppler n’est pas indispen-sable pour une utilisation cou-rante mais devient utile dès que

l’on développe les biopsiesé c h o g u i d é e s .Il doit pouvoir générer desimages faciles à exporter et ài m p r i m e r .Il doit avoir un prix accessible.

L’échographe portable a toutesa place en pneumologie etrépond à la majorité de cesimpératifs. Surtout la maniabi-lité et la légèreté de ces appa-reils permettent leur utilisationquotidienne au lit du patient.De nouvelles générationsd’échographes ultraportables,de la taille d’un smartphonesont dorénavant disponibles.Ils ont l’avantage d’unemaniabilité remarquable, dis-ponible en permanence (ilstiennent dans la poche !) etsont d’une bonne qualité.Plusieurs études ont analyséla qualité d’une échocardio-graphie en comparant unéchographe ultraportable à unéchographe habituel (9-10).Dans une étude, les imagesétaient adéquates pour l’inter-prétation dans 95 % des caspour la fraction d’éjection,dans 83 à 90 % pour l’étudedes valves mitrales et aor-tiques. Dans une autre étudeaux urgences, il existait unetrès bonne corrélation entreles 2 techniques pour les dif-férents paramètres étudiés(fonction ventriculaire gauche,taille de ventricule droit et dela veine cave inférieure, épan-chement péricardique et tam-p o n n a d e ) .De telles études n’existent pasencore pour l’échographie tho-r a c i q u e .Une des limites des écho-graphes ultraportables est lanon disponibilité de sonde deplusieurs fréquences : seuleune sonde de basse fréquenceest actuellement disponible.L’acquisition de cette tech-

nique est simple et rapide maisn é c e ssite une formation spéci-fique. Galbois et col mon-traient dans leur article sur lespneumothorax résiduels aprèsdrainage que les internesavaientt des résultats compa-rables aux séniors après 2h deformation (7).Une étude sur la formation desinternes aux urgences retrou-vait aussi une bonne qualitéd’examen après une dizained’échographies thoraciques enparticulier pour les pathologiespleurales (11).Actuellement, les formationssont hétérogènes, on retrouvedes modules thoraciques dansles formations à l’échographiede réanimation d’urgence etde radiologie. Rares sont lesformations spécifiquementpneumologique en France.Un groupe de travail de la SPLF,le G-ECHO, a été créé il yaquelques mois pour développerl’échographie pneumologiqueen France. Ce groupe a pour butde proposer des formationspneumologiques plus homo-gènes et plus facile d’accès.En conclusion, l’échographiethoracique est un outil indis-pensable au pneumologue.L’avènement d’échographesportables et ultraportables faci-lite les examens quotidiens aulit du patient. L’échographieprolonge l’examen clinique etdevient le stéthoscope du XXIe

s i è c l e .Ces appareils moins coûteuxet plus maniables vont faciliterle développement de l’écho-graphie thoracique en pneu-mologie. !


1 . Koegelenberg CFN, Diacon AH, Bolliger CT. Transtho-racic ultrasound for chest wall, pleura, and the periphe-ral lung. In Clinical chest Ultrasound: from the ICU to thebronchoscopy suite. Bollinger eds. Prog Respir Res. Basel,Karger, 2009, vol37, pp 22-33.

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F i g u r e 3 : Pneumothorax en mode TM/signe du code barre.

F i g u r e 4 : masse pulmonaire envahissant la paroi. (mode B) ; noter les nom-breuses lignes B signant une lymphangite carcinomateuse.


Le syndrome d’apnées obs-tructives au cours dusommeil (SAOS) est une

pathologie de déterminationrécente dont le traitement ins-trumental représente la solutionthérapeutique la plus efficaceet la plus utilisée actuellement.Cependant, sa tolérance peutêtre parfois relativement modé-rée pouvant aboutir à une limi-tation de son observance, et, enconséquence, de son efficacité.Par ailleurs, son indication enlimite l’utilisation dans le SAOSsévère dont l’IAH est supérieurà 30/h, ne permettant pas laprise en charge des SAOSmoins sévères bien que symp-tomatiques ou associés à unecomorbidité cardiovasculaireou métabolique importante.C’est la raison pour laquelle ilétait important de développerdes stratégies thérapeutiquesalternatives qui représententautant d’innovations poten-tielles pour le traitement duS A O S .

La PPC reste d’actualité

La prise en charge thérapeutiquea progressivement évolué aucours des 30 dernières années.Initialement, Sullivan, par sacompréhension du mécanismedes apnées et hypopnées obs-tructives du sommeil a permisde proposer en 1981, un traite-

ment par pression positive conti-nue (PPC) à l’aide d’un masquenasal. Ce dernier permet de déli-vrer un débit d’air suffisant afind’empêcher le collapsus inspi-ratoire des voies aériennes supé-rieures agissant comme une véri-table attelle en s’opposant augradient de pression transpha-ryngé généré par la mise en jeudes muscles inspiratoires thora-ciques. Ces 30 années d’utilisa-tion de la PPC ont été marquéespar de formidables améliorationsconditionnées par le perfection-nement des techniques et l’avè-nement de la miniaturisationportant aussi bien sur la forme etla taille de ces appareils, que surleur mode de fonctionnement,de telle sorte qu’il est possibledésormais de proposer un trai-tement “à la carte” et personna-lisé dont l’objectif est d’obtenirune observance optimale tout enpermettant une adaptation laplus fine possible à la patholo-gie en cause. Plus de 5000 0 0personnes sont actuellement trai-tées par PPC, en France, avecune poursuite régulière de la pro-gression des appareillages depatients porteurs d’un SAOS.Afin de maintenir les voiesaériennes supérieures ouvertesau cours de la respiration pen-dant le sommeil, il est nécessaireque la PPC délivre une pressionpositive efficace. Celle ci, enfonction du type d’appareil uti-lisé, peut rester fixe au cours dela nuit, ou varier en permanenceen fonction des conditionsinfluençant la collapsibilité desvoies aériennes supérieures aucours de la nuit, et d’une nuit àl’autre. Bien qu’il n’ait pas étéretrouvé dans la littérature de dif-férence d’efficacité sur la régres-sion des troubles respiratoiresentre ces 2 modes (constant ouvariable), il semblerait que lemode autopiloté soit d’autantplus adapté à l’utilisation chezdes patients dont le niveau depression efficace est élevé ou

varie beaucoup au cours de lanuit. En revanche, leur efficacitésur certains paramètres tension-nels ou métaboliques pourraitêtre inférieure à celle obtenueavec une pression constante. Al’inverse, et alors qu’aucun cri-tère rationnel ne permette del’objectiver, les autoPPC sem-blent apporter un meilleurconfort et être associées à unemeilleure tolérance. Une desquestions à laquelle il sera peutêtre possible de répondre avecun niveau de puissance suffisant,dans les mois à venir, est desavoir si le type d’appareil dePPC proposé pour le traitementdu SAOS (constant ou autopi-loté) pourrait être influencé par leprofil de variabilité de la pres-sion efficace pour un patientdonné. Parmi les élémentsd’innovation associés à l’utilisa-tion de ces appareils de PPC figu-rent l’intégration de programmed’éducation thérapeutique lorsde la mise en place de ces appa-reils, ainsi que l’utilisation systé-matique de la télésurveillance.En effet, il est recommandé deproposer à tous les patients unprogramme d’éducation théra-peutique dont l’objectif estd’optimiser la connaissance dela maladie et de ses complica-tions par les patients, et de pré-senter les effets secondairespotentiels liés à l’utilisation de laPPC afin d’en anticiper le risquede perturbation de la qualité del’utilisation de la PPC. Cette édu-cation thérapeutique peut êtrerelayée par diverses procéduresde coaching par téléphone dontl’objectif reste toujours d’appor-ter le maximum d’informationsaux patients et de permettred’anticiper l’apparition de com-plications qui pourraient com-promettre la poursuite du traite-ment. Par ailleurs, depuis le1 e r octobre 2013, l’associationdu traitement par PPC à unmodule de télésurveillance estdevenu obligatoire pour le suivi

de l’observance, tout en appor-tant des informations en tempsréels concernant l’IAH résiduel,le niveau de fuite et les valeursde pression utilisées. Il est pro-bable que la mise a dispositionde ces informations en tempsréel, au delà de ce système decontrôle de type administratif,d e v r ait représenter un élémentsupplémentaire permettantd’optimiser la qualité de la priseen charge thérapeutique de nospatients, dont il faudra rapide-ment évaluer l’intérêt en termesd’efficacité thérapeutique et devalorisation médico écono-mique, sans oublier le carac-tère éthique de cette nouvellerelation patients-prescripteurs-p r e s t a t a i r e s .

L’orthèse d’avancéemandibulaire : une efficacitésous estimée

Bien que proposée comme trai-tement du SAOS depuis près de30 ans, l’OAM n’a vraimenttrouvé sa place dans la stratégiethérapeutique que depuis unedizaine d’année en rapport avecla possibilité d’utilisationd’orthèses peu encombrantes,légères et peu traumatisantes,dont l’efficacité sur la régressiondes troubles respiratoires noc-turnes est désormais condition-née par une titration du degréd’avancée mandibulaire pouvantêtre contrôlée au cours d’unenregistrement polygraphique.Par ailleurs un certain nombrede paramètres semblent apporterune valeur prédictive vis à vis decette efficacité, celle ci semblantplutôt liée à l’utilisation par dessujets jeunes, de sexe féminin,sans surcharge pondérale, dontle SAOS est modéré, avec unintérêt particulier en cas deSAOS positionnel. L’efficacité del’OAM a, le plus souvent, étéévaluée sur la régression poly-

par le Pr Jean Claude Meurice / CHU Poitiers

dans la prise en charge du SAOS


graphique des troubles respira-toires au cours du sommeil. C’estainsi qu’en utilisant la définitionla plus stricte de régression duSAOS (IAH < 5/h), seuls 35 à4 0 % des patients seraient traitésefficacement, alors qu’en utili-sant une régression de 50 % desévènements respiratoires noc-turnes, 65 % des patients seraientconsidérés significativementaméliorés. En revanche, il estintéressant de remarquer que lesOAM peuvent aussi être effi-caces sur d’autres paramètres telsque l’amélioration du niveau desaturation en oxygène au coursdu sommeil, l’architecture dusommeil et la régression desmicro éveils. Par ailleurs, il estindispensable de prendre encompte d’autres éléments telsque l’amélioration clinique, latolérance et la préférence despatients, ainsi que l’efficacité surles comorbidités associées auSAOS. Sur le plan clinique,compte tenu des résultatsdémontrés sur la régression del’hypersomnie diurne plus par-ticulièrement, l’efficacité del’OAM n’est pas différente signi-ficativement de celle de la PPC,y compris lors de la réalisationde Tests itératifs de latenced’endormissement, ou de testsd’OSLER. De même, aucune dif-férence significative entre PPCet OAM n’a été mise en évi-dence en termes d’améliorationneurocognitive, de qualité de vieet de l’humeur alors que l’amé-lioration de l’observance sousOAM et de la préférence despatients pour l’OAM, est retrou-vée de manière relativementhomogène au cours des étudesles plus récentes. Enfin, entermes d’impact sur la comorbi-dité cardiovasculaire, l’efficacitéidentique de la PPC et de l’OAMantérieurement mise en évi-dence sur l’amélioration deschiffres tensionnels corroborel’amélioration significative de laréactivité endothéliale retrouvéeplus récemment sous traitementpar OAM. Ainsi l’OAM apparaitcomme une alternative théra-peutique fiable vis à vis de laPPC, apportant une efficacitéidentique en termes d’améliora-tion des symptômes et de béné-fice sur la santé, avec une tolé-rance et une observance

supérieure à celle obtenue avecla PPC, confirmant ainsi son inté-rêt dans le traitement du SAOS,indépendamment de sa sévéritéi n i t i a l e .

La neurostimulationde l’hypoglosse : une solution thérapeutique“physiologique” sur laquelleil faudra compter p r o c h a i n e m e n t

Le concept de la stimulation del’hypoglosse repose sur le sou-hait d’apporter une alternativethérapeutique au traitement parPPC, par l’intermédiaire d’uneméthode s’appuyant sur la phy-siologie des voies aériennessupérieures (VAS). En effet, il abien été démontré que, bien queles mécanismes à l’origine duSAOS soient multifactoriels, lecollapsus des VAS est lié en par-tie à la réduction de l’activité desmuscles dilatateurs pharyngés aucours du sommeil, au premierrang desquels on retrouve lemuscle Génioglosse. Comptetenu que la contraction duGenioglosse s’accompagned’une ouverture des VAS pareffet de protrusion de la langue,il apparaissait intéressant de ten-ter de reproduire cet effet en pro-voquant une neurostimulationde l’hypoglosse. Il a fallu attendre2001 pour obtenir des résultatsencourageants chez l’homme,mais au dépend de problèmestechniques justifiant la poursuite

des recherches qui ont eu lieuau cours des années 2000 pouraboutir désormais à la mise aupoint de 3 systèmes de neurosti-mulation implantable dont lespremiers résultats à long termeont été publiés récemment. Lepremier système (Apnex Médi-cal Inc) (figure 1) est caractérisépar la délivrance d’un courantélectrique à l’aide d’une élec-trode unilatérale dont l’extrémitéentoure une partie de la portionhyoidienne du nerf hypoglosse,reliée à un neurostimulateurimplantable, et dont l’impulsionintermittente est synchroniséeavec l’inspiration du patientdétectée par des capteurs thora-ciques sensibles aux modifica-tions de bioimpédance de lacage thoracique, au cours dusommeil. Cette stimulation estmaintenue pendant toute ladurée de l’inspiration selon uneprogrammation personnalisée.L’ensemble du système est misen place chirurgicalement, sousanesthésie générale, et sa miseen marche débute après unepériode de 30 jours suivantl’intervention pendant laquellele neurostimulateur est inactif.Lors de la première nuit de trai-tement réalisée au cours d’unenregistrement polysomnogra-phique, l’intensité de la stimula-tion est déterminée à un niveaupersonnalisé permettant d’obte-nir une régression des phéno-mènes de limitation de débit,selon une véritable titration per-sonnalisée, avant le retour à

domicile. L’utilisation du neuro-stimulateur Inspire II (InspireMedical System) repose sur lesmêmes modalités de fonction-nement synchronisé sur l’inspi-ration des patients, avec unemême chronologie dans la miseen route de la stimulation.L’intensité du courant intermit-tent est réglée sur la régressiondes apnées et des hypopnées,avec disparition des micro éveils,et réalisation d’un éventuel nou-veau contrôle polysomnogra-phique 2 à 4 mois après la miseen route. Les modalités de fonc-tionnement du 3e neurostimu-lateur (Imthera) sont différentesdes 2 précédents, dans la mesureoù l’appareil fonctionne en per-manence au cours de la nuit,sans capteur de reconnaissancede l’inspiration, selon un algo-rithme préalablement déterminépersonnellement (figure 2). Quelque soit le système utilisé, lesrésultats obtenus à 12 mois vontdans le sens d’une améliorationsignificative des troubles respi-ratoires au cours du sommeil, etdu niveau de vigilance diurne,avec une bonne observance vis-à-vis de l’utilisation de la neuro-stimulation. On note peu de pro-blème technique à typed’infection de la poche d’implan-tation du stimulateur ou de dépla-cement de la sonde de stimula-tion. Par ailleurs, il semble sedégager un profil de patientsrépondeurs vis-à-vis de cette


F i g u r e 1 : système de neurostimulation de l’hypoglosse.

Suite page 42


technique, reposant sur un indexde masse corporelle (IMC) <3 5 k g / m2, un IAH de 20 à 50 / h,et l’absence d’obstructionconcentrique du pharynx pou-vant être appréciée par uneendoscopie de sommeil desVAS. Par ailleurs, pour le 3e s y s-tème, lors de la ré évaluation à12 mois, la mise en évidence dumaintien de l’efficacité de la neu-rostimulation au minimum après1 nuit passée sans stimulation,pourrait témoigner d’une part dela possibilité éventuelle de nepas utiliser la stimulation touteles nuits, source d’épargne de labatterie, et d’autre part de la pos-sibilité d’action de cette neuro-stimulation sur le génioglossecomme un véritable réentraine-ment musculaire.Cependant, les résultats de cesétudes ne concernent actuelle-ment qu’un nombre limité depatients, et le recul reste encorerelativement modéré, de tellesorte que même si l’efficacité deces neurostimulateurs de l’hypo-glosse fait évoquer un rôle pro-metteur de cette technique dansla stratégie thérapeutique duSAOS, les résultats de nouvellesétudes multicentriques randomi-sées à grande échelle sont atten-dus et devraient apporter desinformations complémentairesconcernant le mode d’utilisationde l’appareil et la sélection despatients. La commercialisationdes premiers appareils dispo-nibles pourrait peut être avoir lieudans un délai de 2 à 3 ans.

Et si la pression positivecontinue pouvait être remplacée par une pressionnégative appliquée sur la langue…

Parmi les premières orthèsesendobuccales utilisées dans let r a i tement du SAOS figure l’uti-lisation d’appareils entrainantun avancement de la langue.Ces orthèses fonctionnaientd’une part en retenant la languedans une sorte de bulle qui lamaintenait en avant par unphénomène de succion, maisaussi en provoquant une légèreprotrusion mandibulaire. Les

r é s u ltats des premières étudesportant sur cette proposition thé-rapeutique rapportaient essen-tiellement une amélioration desronflements et à un moindredegré du niveau de vigilancediurne, au prix d’une tolérancemédiocre, inférieure à celle desOAM, réduisant ainsi leur impactthérapeutique. L’améliorationtechnologique apportée à cettetechnique a permis, plus récem-ment, d’obtenir des résultats poly-somnographiques et cliniquesencourageant permettant decomprendre le développementactuel d’un nouveau système(Système Winx T M) proposantl’application d’une pressionnégative dans la cavité buccale( f i g u r e 3). Son objectif estd’entrainer une augmentation dela taille des VAS dans leur por-tion retro palatine, en favorisantune attraction antérieure de lalangue et du palais mou. Les pre-miers résultats de l’évaluation dumode de fonctionnement et del’efficacité de ce prototype révè-lent, à l’aide d’une explorationpar imagerie en résonancemagnétique (IRM), une augmen-tation significative de tous les dia-mètres minimum et maximum,s’accompagnant d’un avance-ment de la langue et du palaismou. L’évaluation clinique etpolysomnographique après unmois de traitement semble confir-mer les résultats radiologiquesavec une réduction de 50 % del’IAH avec un IAH résiduel <20/h était retrouvé chez tous lestypes de SAOS (minime, modéré

et sévère), associée à une bonnetolérance et une observance satis-faisante de l’appareillage pen-dant la période d’étude.

Thérapeutiques à venir

Il est nécessaire, pour être com-plet, de citer deux autres alter-natives thérapeutiques dontl’évaluation est en cours et quipourraient représenter un traite-ment d’avenir. Il s’agit toutd’abord du réentrainement desmuscles des voies aériennessupérieures qui, en rejoignant lathéorie proposée dans le cadrede la neurostimulation de l’hypo-glosse, pourrait aboutir à uneoptimisation de l’efficacité de lacontraction des muscles dilata-teurs des VAS au premier plan

desquels on retrouve le Génio-glosse. La deuxième alternativeconcernerait l’intérêt du réen-trainement à l’effort tel qu’il estpratiqué actuellement dans desprogrammes de réhabilitationrespiratoire, sur l’améliorationde la qualité du sommeil et laréduction des troubles respira-toires au cours du sommeil. Ceseffets pourraient passer par uneréduction presque exclusive dela masse grasse, associée à unemeilleure restauration énergé-tique accompagnant la dépenseénergétique générée par le réentrainement à l’effort. Néan-moins, ces derniers élémentsmériteront d’être confirmés surun plus long terme et une largepopulation, en tentant de mettreen évidence des facteurs prédic-tifs d’efficacité. !

F i g u r e 2: régression des évènements respiratoires nocturnes dés la mise en marche du neurostimulateur de l’hypoglosse.

F i g u r e 3 : système de pression négative endo buccale.

Suite de la page 39


Faute de pouvoir guérirl’asthme en administrantune fois pour toutes un

traitement définitif ou mieuxencore en développant des stra-tégies efficaces de prévention,l’objectif de la prise en chargede cette maladie chronique fré-quente est d’obtenir un contrôlesinon parfait, du moins accep-t a b l e .

Qu’est ce qu’un asthmecontrôlé ?

Les recommandations actuelles,qu’il s’agisse de celles de l’HASdéjà anciennes de 2004 (1)( t a b l e a u 1) ou de celles de laGlobal Initiative for asthma(GINA) (2) s’accordent à fixercomme objectif absolu de laprise en charge de l’asthmel’obtention du contrôle.

Le contrôle de l’asthme c’estl’absence ou la rareté dessymptômes diurnes et noc-turnes, l’absence d’exacerba-tion, l’absence de prise demédicaments bronchodilata-teurs de secours, l’absenced’interruption du travail ou ducursus scolaire, et une fonctionrespiratoire sinon normale dumoins la meilleure possiblepour un patient donné. Lecontrôle partiel selon l’HASautorise la possibilité dequelques réveils nocturnes etde quelques symptômesdiurnes ou prises de broncho-dilatateurs, mais dès que l’undes critères du contrôle partielest pris en défaut on doit consi-dérer que le contrôle est inac-ceptable (Tableau 1 ) .

Le contrôle de l’asthmese mesure

Il est cependant difficile d’utili-ser ces critères en pratique quo-tidienne et l’appréciation ducontrôle de l’asthme selon cesrecommandations est rarementréalisée. Pourtant le contrôle del’asthme se mesure : c’est toutela place des questionnairesstandardisés. Ces question-naires sont en fait des autoquestionnaires rapidement réa-lisés par le patient asthmatiquedans la salle d’attente. Cesquestionnaires ont le mérite deproposer un score chiffré, soitprenant en compte les différentscritères du contrôle de l’asthmesur les 7 derniers jours (AsthmaControl Questionnaire, ACQ)soit sur les 4 dernières semaines(Asthma Control Test, ACT) (3).Ces deux questionnaires ontl’avantage d’être reproductibleschez un même sujet et donc depouvoir apprécier l’améliora-tion ou l’aggravation ducontrôle de l’asthme au gré

d’une modification de prise encharge éventuelle.Le mauvais contrôle ou la pertede contrôle s’apprécient par lanon satisfaction d’au moins undes critères du GINA ou del’HAS. Concernant les question-naires et les scores de contrôle,ceux-ci admettent un seuil endeçà duquel le contrôle estconsidéré comme inacceptable.

De la perte de contrôleà l’exacerbation

Le stade ultime de la perte decontrôle est représenté parl’exacerbation d’asthme, quicorrespond à la dégradation surplusieurs jours de l’état respi-ratoire occasionnant un recoursaux soins d’urgence. Ce recourspeut aboutir à une hospitalisa-tion dans le but d’administrerdes bronchodilatateurs ennébulisation sous surveillance,pour prévenir un asthme aigugrave qui lui, nécessiterait uneprise en charge en soins inten-sifs ou en réanimation.Le plus souvent un renforcementde l’utilisation des bronchodila-tateurs usuels suffit, mais en casd’exacerbation, l’administrationde corticoïdes par vie généraledoit être systématique en curecourte de quelques jours. Mêmesi les exacerbations sont le plussouvent d’origine virale, le trai-tement par corticoïdes s’impose.A noter que le facteur de risqueprincipal d’une exacerbationest… le mauvais contrôle del’asthme (4).

Comment obtenir le contrôlede l’asthme ?

Bien que les traitements dispo-nibles soient efficaces dans lagrande majorité des cas, ondéplore dans toutes les enquêtes

qui l’ont recherché, en Franceou dans les pays Européens, uncontrôle de l’asthme largementinsuffisant (5). L’obtention ducontrôle de l’asthme reposed’abord sur la compréhensionde la maladie et des facteursdéclenchant ou aggravant less y m p t ô m e s : allergènes, maisaussi polluants, au premier rangdesquels le tabagisme actif oupassif. L’éviction de ces facteursest évidemment un point essen-tiel à toujours rappeler.En dehors du cas des asthmestrès peu symptomatiques gênéspar leur respiration moins d’unefois par semaine chez lesquelson peut se contenter d’un traite-ment broncho-dilatateur à lademande, le contrôle del’asthme est obtenu en quelquesjours la plupart du temps parl’administration de corticoïdesinhalés, à faible dose (<500 µ g / jd’équivalent beclometasone)pour un asthme léger, à plus fortedose ou associé à un anti-leuco-triène ou un bronchodilatateurde longue durée d’action dansles cas modérés et sévères. Ladose maximale de corticoïdesinhalés est toutefois de 2000 µg/jd’équivalent beclométasone. Lacorticothérapie inhalée est sansconteste la meilleure préventionpossible des exacerbations.

Comment faire mieux ?

Si l’asthme reste mal contrôlémalgré la disponibilité de trai-tements inhalés efficaces et peucouteux, c’est essentiellementque le traitement de fond del’asthme est insuffisammentprescrit, et surtout qu’il n’estpas correctement pris.En effet la question de l’obser-vance est au premier plan dansle traitement de l’asthme. Il peuts’agir d’un traitement pris insuf-fisamment ou non pris chez un


par les Prs Antoine Magnan et François-Xavier Blanc,

service pneumologie et institut du thorax / CHU Nantes

objectif :

Pr A. Magnan

Pr F.X. Blanc

patient qui se contente de sonasthme mal contrôlé en calmantles gènes à la demande seule-ment, sans se rendre compte durisque représenté par le mauvaiscontrôle vis-à-vis de la survenuepossible d’une exacerbation,d’un asthme aigu grave oumême de la mort par asthme.Souvent, le traitement est prismais mal pris, en raison d’unemauvaise utilisation du disposi-tif d’inhalation. Celle-ci doit êtrevérifiée le plus souvent possible,y compris chez les patients por-teurs d’un asthme ancien et bienhabitués à leurs traitements,parce qu’une mauvaise habitudea été prise. Si le dispositif neconvient pas, il ne faut pas hési-ter à en changer. Pour des molé-cules quasiment équivalentes,on doit se réjouir d’une grandediversité des dispositifs d’inha-lation. Certains patients préfèrentles sprays, que dans la mesuredu possible il faudra prescrireavec une chambre d’inhalation,tandis que les poudres sèchescorrespondent mieux auxattentes d’autres malades. Untraitement dont le mode d’admi-nistration ne convient pas est pardéfinition un traitement non pris.Le développement de nouvellesspécialités administrées en uneprise par jour peut être uneréponse partielle. En tous cas elleétendent les possibilités de pro-positions aux patients et sontintéressantes à cet égard.

La question de l’observance jus-tifie en soi la nécessité de straté-gies d’éducation thérapeutique,encore insuffisamment dévelop-pées, et n’atteignant pas toujoursleurs cibles.

Le cas de l’asthme sévère

Parfois le contrôle de l’asthmeest impossible à obtenir, mêmechez un patient éduqué etobservant, malgré de fortesdoses de corticoïdes inhalés etde bronchodilatateurs delongue durée d’action. Dansces cas d’asthmes sévères, por-teurs d’un handicap importantlié à leur asthme et à risqued’exacerbations graves, on aparfois recours à la corticothé-rapie par voie générale. Dansces cas, l’objectif est de déter-miner la dose minimale effi-cace à administrer. C’est chez

ces patient pour lesquels lerecours aux corticoïdes par voiegénérale est sinon permanentdu moins fréquent, que l’ondoit avoir recours à des théra-pies innovantes ciblées (6).L’omalizumab est un anticorpsmonoclonal dirigé contre les IgEqui a fait la preuve de son effi-cacité dans l’asthme allergiquesévère non contrôlé, sur lerisque d’exacerbations sévères.C’est un traitement bien toléréen général (7). Son principalinconvénient est de ne pas êtreefficace chez tous les patientscorrespondant à sa cible, avecdes réponses spectaculaires sou-vent, mais des absences deréponse parfois. Cela soulignel’hétérogénéité des mécanismesen cause dans la maladie, avecpour une même présentation cli-nique certains patients chez les-quels le rôle des IgE est impor-tant et d’autres chez lesquels il

est marginal ou absent. Cettehétérogénéité de la physiopa-thologie de l’asthme doit êtrebien connue et analysée à unmoment ou plusieurs traitementsciblés dirigés contre diversescytokines connues pour êtreimportantes dans l’asthme tellesque l’IL-5, l’IL-13 ou l’IL-4. Ilsera nécessaire dans les annéesqui viennent de bien détermi-ner quels sont les patients quirépondent ou non à ces traite-ments innovants, pour être encapacité de les administrer « àcoup sur », ce qui est le seulmoyen de les rendre accep-tables économiquement et aussien termes d’effets secondairesé v e n t u e l s .

Perspectives : une prise encharge personnalisée

Si les thérapies ciblées dansl’asthme sévère sont le champsd’application le plus clair d’unemédecine personnalisée du faitd’une réponse hétérogène à cestraitements en raison de méca-nismes biologiques divers, leconcept de médecine personna-lisée préventive, prédictive etparticipative (4P) dans l’asthmedépasse ce cadre. En effet ladiversité des facteurs déclen-chant, la diversité des modes detraitement (molécules, disposi-tifs d’inhalation), l’augmentationde la prévalence de cette mala-die dans les pays industrialisés,incitent au développement d’uneapproche de la prise en chargede l’asthme fondée beaucoupplus sur la prévention, l’éduca-tion thérapeutique, et in finel’individualisation de la prise encharge (8). !


1 . Roche N, Morel H, Martel P, Godard P, ANAES-AFSSAPS.Suivi de l’asthme de l’adolescent et de l’adulte. Recom-mandations de l’(ANAES et de l’AFSSAPS. Rev Mal Res-p i r. 2005; 22: 4S32-6.

2 . Global Initiative for asthma. Ginasthma.org3 . Juniper EF, O’Byrne PM, Guyatt GH, Ferrie PJ, King

D r Development and validation of a questionnaire to mea-sure asthma control. Eur Respir J. 1 9 9 9 ; 14: 902-7.

4 . C h i p p s BE, Zeiger RS, Borish L, Wenzel SE, Yegin A, HaydenML, Miller DP, Bleecker ER, Simons FE, Szefler SJ, Weiss ST,Haselkorn T; TENOR Study Group. Key findings and clinicalimplications from The Epidemiology and Natural History ofA s t h m a: Outcomes and Treatment Regimens (TENOR) study.J Allergy Clin Immunol. 2012, 130: 332-42.

5 . Blanc FX, Postel-Vinay N, Boucot I, De Blic J, Scheinmann

P . The AIRE Study: data analysis of 753 European childrenw i t h asthma. Rev Mal Respir 2002, 19: 585-92.

6 . Chung KF, Wenzel SE, Brozek JL, Bush A, Castro M, SterkPJ, Adcock IM, Bateman ED, Bel EH, Bleecker ER, Boulet LP,Brightling C, Chanez P, Dahlen SE, Djukanovic R, Frey U,Gaga M, Gibson P, Hamid Q, Jajour NN, Mauad T, Sork-ness RL, Teague WG. International ERS/ATS guidelines ondefinition, evaluation and treatment of severe asthma. EurRespir J. 2013, sous presse.

7 . Rodrigo GJ, Neffen H, Castro-Rodriguez JA. Efficacy andsafety of subcutaneous o m a l i z u m a b vs placebo as add-ontherapy to corticosteroids for children and adults with a s t h m a:a systematic r e v i e w. Chest. 2011, 139: 28-35.

8 . Magnan A, Blanc FX. La médecine personnalisée dansl’asthme, c’est maintenant! Rev Mal Respir. 2013 30: 601-4.



T a b l e a u 1. Définition du contrôle de l’asthme selon les recommandations de l’HAS.


1. INTRODUCTION

Ces recommandations profes-sionnelles concernent le dia-gnostic, la prise en charge et lesuivi de l’asthme du nourrissonet du jeune enfant de moins de36 mois en dehors des épisodesaigus. Ellesont été élaborées par la HAS àla demande de la Directiongénérale de la santé et en parte-nariat avecla Société pédiatrique de pneu-mologie et d’allergologie (SP2A).

1.1 Thème et objectifs des recommandations

C o n t e x t eL’asthme est une maladie chro-nique, variable dans le temps,marquée par des épisodes réver-sibles de dyspnée aiguë. Chez lenourrisson, il n’y a pas de don-nées épidémiologiques préciseset la définition n’est pas consen-suelle. Le manque de clarté desdéfinitions de l’asthme a favo-risé l’utilisation de multiples péri-p h r a s e s : « bronchite asthmati-f o r m e », « toux asthmatiforme » ,« bronchiolites répétées », etc.Les enfants siffleurs peuvent avoirdes diagnostics erronés de bron-chite, bronchiolite, pneumopa-t h i e ,reflux gastro-œsophagien ouinfections ORL alors que leurssymptômes sont évocateursd’asthme enraison de leur caractère récidi-vant. Cela peut retarder la miseen route du traitement.

Objectifs des recommandationsLes objectifs de ces recomman-dations sont :• d’améliorer le diagnostic de

l’asthme de l’enfant de moinsde 36 mois en proposant unedéfinition explicite ;

• de recommander les straté-gies diagnostique et théra-peutique de l’asthme del’enfant de moins de 36 moisafin d’harmoniser les pra-tiques, de diminuer la fré-quence des exacerbations,

des hospitalisations, durecours aux soins et de la prisede corticoïdes oraux.

Les recommandations répondentaux questions suivantes:• Quelle est la définition de

l’asthme de l’enfant de moinsde 36 mois?

• Quelle est la stratégie dia-gnostique et comment éva-lue-t-on la sévérité initiale?

• Quels sont les facteurs déclen-chants et les facteurs associésà prendre en compte pour laprise en charge initiale?

• Quelle est la stratégie théra-peutique de l’asthme del’enfant de moins de 36 m o i s?

• Quelles sont les mesures àprendre concernant l’envi-r o n n e m e n t ?

• Quelle est la définition ducontrôle de l’asthme chezl’enfant de moins de 36 m o i s?

• Quelle est la fréquence dusuivi et comment adapter lastratégie thérapeutique enfonction du contrôle?

• Quels sont les facteurs pro-nostiques de persistance et/oude rechute?

• Quel est l’état actuel des pra-tiques en matière de pres-cription médicamenteuse?

• Quelle est l’importance durecours aux urgences et àl ’ h o s p i t a l i s a t i o n : ses princi-paux déterminants sur lesplans clinique, socioculturelet économique?

Limites des recommandationsLes recommandations n’abor-dent pas:• le traitement des épisodes

aigus (crise ou exacerbation):l’exacerbation est définiecomme la présence de symp-tômes aigus qui durent plusde 24 heures et/ou nécessi-tent un changement de traite-ment de fond, et/ou des corti-coïdes oraux et/ou un recoursaux soins. Ce terme remplacemaintenant celui de crised’asthme qui était définiecomme un accès paroxys-tique quelles qu’en soient ladurée et la gravité;

• les critères d’hospitalisation;

• l’évaluation des systèmesd ’ i n h a l a t i o n ;

• l ’ o b s e r v a n c e ;• l’éducation thérapeutique

telle qu’elle a été définie dansles recommandations de laHAS et l’Inpes en 2007.

1.2 Patients concernés

Ces recommandations concer-nent les nourrissons et les jeunesenfants asthmatiques de mois de36 mois.

1.3 Professionnels concernés

Les recommandations sont des-tinées à l’ensemble des profes-sionnels de santé libéraux, hos-pitaliers ou en institution prenanten charge les enfants demoinsde 36 mois [médecins généra-listes, pédiatres et pneumo-logues, médecins de PMI, autresspécialistes (allergologues, ORL,etc.)], puéricultrices, infirmières,kinésithérapeutes, pharmaciens.

1.4 Méthode

Ces recommandations ont étéélaborées selon la méthode desrecommandations pour la pra-tique clinique. Elles reposent surl’analyse des recommandationsnationales (GRAPP, HAS, SPLF)1et internationales d’une part, lesessais thérapeutiqu es dispo-nibles d’autre part. Une analysedes études cliniques postérieuresaux recommandations et appor-tées par le groupe de lecture aété réalisée. Les études decohorte ont permis d’obtenir desinformations essentielles concer-nant les facteurs associés, les fac-teurs pronostiques, l’évolutionspontanée et sous traitement, etde définir différents types cli-niques ou évolutifs chez le jeunee n f a n t .La gradation des recommanda-tions est décrite en annexe 2.Dans ce travail sur l’asthme del’enfant de moins de 36 mois, laquantité et la qualité des don-nées disponibles sont faibles :dans le texte, les recommanda-tions non gradées sont celles qui

sont fondées sur un accord pro-fessionnel. L’absence de grada-tion ne signifie pas que lesrecommandations ne sont paspertinentes et utiles. Elle doit, enrevanche, inciter à engager desétudes complémentaires.

2. DÉFINITION DE L’ASTMEDE L’ENFANT DE MOINS

DE 36 MOIS

Il n’existe pas de définitionconsensuelle de l’asthme dunourrisson et du jeune enfantdans la littérature internatio-nale. La proposition des expertsfrançais est la suivante :• La définition de l’asthme est

c l i n i q u e .• L’asthme de l’enfant de

moins de 36 mois est définicomme tout épisode dys-pnéique avec râles sibilants,qui s’est produit au moinstrois fois de puis la nais-s a n c e 2 et cela quels quesoient l'âge de début, lacause déclenchante, l'exis-tence ou non d'une atopie.

• Ces épisodes de sifflementssont discontinus, avec despériodes pendant lesquellesl’enfant est asymptomatique.

• D’autres tableaux cliniquesdoivent faire évoquer una s t h m e : toux induite parl’exercice, toux nocturne,toux chronique ou récidi-vante, toux persistant aprèsune bronchiolite, sifflementsp e r s i s t a n t s 3.

ASTHME DE L’ E N FANT DE MOINS DE 36 MOIS : DIAGNOSTIC,

PRISE EN CHARGE ET TRAITEMENT EN DEHORS DES ÉPISODES AIGUS

1. GRAPP : Groupe de recherchesur les avancées en pneumo-pédia-trie, HAS: Haute Autorité de Santé,S P L F : Société de pneumologie delangue française.2. Le tableau clinique habituel desépisodes aigus se superpose à celuide la bronchiolite classique. C’estla répétition qui permet de définirl ’ a s t h m e .3. Le nourrisson présentant des sif-flements persistan ts ou « h a p p yw h e e z e r » a des sifflements per-manents sans retentissement surl’état général ni sur l’activité, sanstoux ni dyspnée en intercritique.



Cette définition large est néces-saire pour éviter le sous-dia-gnostic et par conséquent lesous-traitement. Poser le dia-gnostic d’asthme supposed’avoir évoqué et éliminé lesprincipaux diagnostics diffé-rentiels (chap. Stratégie dia-gnostique et Annexe 1t a b l e a u x 1.1 et 1.2).

3. STRATÉGIE DIAGNOSTIQUEET ÉVALUATION DE LA

S É V É R I T É

3.1 Démarche diagnostiqueLe diagnostic d’asthme del’enfant de moins de 36 mois estessentiellement clinique. Iln’existe pas d’outil diagnostiquespécifique en routine: il est évo-qué sur l’anamnèse, l’étude ducarnet de santé, l’examen cli-nique et une radiographie dethorax normale en période inter-c r i t i q u e .

Sont en faveur du diagnostic

d’asthme la présence des signes

s u i v a n t s :

• la répétition d’épisodes detoux et de sifflements (3), sou-vent favorisés par les infec-tions virales, les irritants enparticulier le tabagisme dansl’environnement, l’exerciceou les émotions ;

• la prédominance nocturnedes symptômes;

• la normalité de l’examen cli-nique entre les crises, etl’absence de retentissement surla courbe staturo-pondérale.

• La présence de signes d’ato-p i e personnels (eczéma ato-pique, rhinite allergique, aller-gie alimentaire) et familiaux(asthme, rhinite allergique eteczéma aopique chez lesparents et/ou dans la fratrie)renforce la présomptiond’asthme. Cependant leurabsence ne doit pas fairerenoncer au diagnostic.

• La radiographie de thorax def a c e est indispensable dansla démarche diagnostique del’asthme de l’enfant de moinsde 36 mois. Elle permet d’éli-miner des diagnostics diffé-rentiels importants tels queles malformations et l’inha-lation de corps étranger. Ellesera réalisée au mieux en ins-piration (au début d’un pleur)et en expiration (à la fin d’unp l e u r ) .

• L’efficacité d’un traitementantiasthmatique d’épreuverenforce le diagnostic (cf.f i g u r e 1 ) :

• dans tous les cas les bêta-2mimétiques de courte duréed’action (B2CA) seront pres-crits à la demande pendant 7à 15 jours à la dose de2 0 0 mg 3 à 4 fois par jour;

• lorsqu’ils sont indiqués, lescorticostéroïdes inhalés (CSI)seront prescrits pendant 2 à 3mois (cf. fig. 2 ) .

L’efficacité doit être évaluée surl’amélioration de la toux et/oudes sifflements et/ou de la dys-pnée. Cependant l’efficacité peutêtre incomplète ou inconstante

en particulier chez les plusjeunes, sans pour autant élimi-ner le diagnostic d’asthme.La démarche diagnostique estdécrite dans la figure 1 .

3.2 Examens pour préciser lestypes de l’asthme

D é f i n i t i o n sPlusieurs classifications ont étéproposées en fonction de la sévé-rité, des facteurs déclenchants,de l’existence d’une atopie, del ’ é v o l u t i o n :

• classification fondée sur lasévérité (tableau 1) ou lesfacteurs déclenchants (siffle-ments épisodiques viro-induits versus sifflementsinduits par des facteurs mul-t i p l e s ) ;

• l’asthme atopique versus nona t o p i q u e;

• les profils évolutifs: ils ne peu-vent être établis que rétros-pectivement et ne sont pas uti-lisables pour la prise encharge individuelle:

– « siffleurs précoces transi-

F i g u r e 1. Démarche diagnostique et prise en charge initiale de l’asthme de l’enfant de moins de 36 mois.

Stade Paramètres Asthme intermittent Asthme persistant léger Asthme persistant sévèreà modéré

Symptômes diurnes < 1 jour/sem 1 à 2 jours/sem > 2 jours/sem

Symptômes nocturnes < 1 nuit/mois 1 à 2 nuits/mois > 2 nuits/mois

Retentissement sur les activités quotidiennes aucun léger i m p o r t a n t

Bêta-2 mimétiques de courte durée d’action < 1 jour/sem 1 à 2 jours/sem > 4 jours par mois

Exacerbations 0 à 1 dans l’année > 2 sur les 6 derniers mois

À ces trois stades de sévérité, il convient d’ajouter l ’as thme in termittent s é vère qui est défini par la survenue d’exacerbations fréquentes,viro-induites sans symptôme intercritique.

T a b l e a u 1. Classification de la sévérité avant traitement de l’asthme de l’enfant de moins de 36 mois.



t o i r e s » (qui ne siffler ont plus au-delà de 3 ans),– « siffleurs persistants » (qui

ont sifflé avant 3 ans et conti-nueront à siffler après 3 ans,après avoir eu une infectionrespiratoire basse dans lapetite enfance),

• « siffleurs tardifs » (enfants quine siffleront qu’après l’âge de3 ans).

Examens disponiblesPeu d’examens sont dispo-nibles pour préciser le type del’asthme chez l’enfant de moinsde 36 mois.

L’enquête allergologique

E l l e doit être réservée auxenfants de moins de 36 moisqui ont des symptômes respi-r a t o i r e s :- persistants malgré le traite-

ment de fond,- et/ou sévères,- et/ou nécessitant un traite-

ment continu,- et/ou associés à des symp-

tômes extra-respiratoirescompatibles avec une originea l l e r g i q u e ,

- et/ou en cas d’antécédentallergique marqué chez lesparents ou la fratrie.

• Les prick-tests sont recom-mandés en première intentiondans le bilan allergologique.

• Les tests multiallergéniques(TMA) à réponse globale (pha-diatop, phadiatop nourrisson,alatop par exemple) incluantchez le nourrisson un TMAvis-à-vis des trophallergènes(trophatop enfant 1, 2 et 3)sont indiqués en premièreintention en l'absence de pos-sibilité de réaliser des prick-tests. En cas de positivité,l’enquête allergologique doitêtre poursuivie (grade C). LesTMA à réponse spécifiquen'ont pas d'indication chezl'enfant de moins de 36 mois.

• Il est recommandé de ne paspratiquer le dosage des IgEsériques totales ou spéci-fiques d’un pneumallergèneen pratique courante en pre-mière intention.

Les explorations fonctionnellesrespiratoires et la mesure dumonoxyde d’azote exhalé (NO)ne sont pas recommandées enpremière intention.

3.3 Diagnostics différentiels

Diagnostics différentielsLe diagnostic d’asthme de

l’enfant de moins de 36 mois estposé après exclusion des dia-gnostics différentiels. Ceux-ci doi-vent être recherchés en cas de:• symptômes inhabituels (en

particulier présence designes intercritiques, défor-mations thoraciques, signesextra-respiratoires associés,stagnation pondérale) ;

• persistance des symptômesmalgré un traitement anti-asthmatique bien conduit ;

• anomalie radiologique.Les diagnostics différentiels à évo-quer sont résumés dans lest a b l e a u x 1.1 et 1.2 en Annexe 1.

Avis du spécialisteLe groupe de travail recom-mande de prendre un avis spé-c i a l i s é 4 pour confirmer le dia-gnostic et/ou procéder à desexamens complémentaires spé-cialisés (cf. figure 1) en cas de :• échec d’un traitement

d’épreuve bien conduit ;• formes sévères ou inhabi-

t u e l l e s :

– signe atypique évoquant undiagnostic différentiel :

- s t r i d o r ,- persistance de symptômes res-

piratoires (toux, encombre-ment, sifflements, dyspnée)entre les épisodes aigus,

- cassure de la courbe staturo-p o n d é r a l e ,

- anomalie radiologique,– signes extrarespiratoires asso-

ciés (souffle cardiaque, etc.).

Autres examens complémen-t a i r e sLes examens complémentairesautres que la radiographie duthorax n’ont pas leur place dansla stratégie diagnostique initialeet seront demandés en deuxièmeintention en fonction des suspi-cions de diagnostics différentielset/ou de facteurs associés(Annexe 1, tableau 1 . 1 ) .

3 .4 Évaluation de la sévéritéi n i t i a l e

Le groupe de travail propose declasser la sévérité de l’asthmeavant traitement selon les para-mètres décrits dans tableau 1 ci-d e s s u s:• le paramètre le plus sévère

définit le niveau de sévérité

4. Le spécialiste est défini danscette recommandation comme unmédecin ayant une expertise enpneumologie pédiatrique.


(intermittent, persistant léger àmodéré, persistant sévère, inter-mittent sévère) ;• la fréquence des symptômes

est évaluée sur les 4 dernièressemaines et celle des exacer-bations sur les 6 ou 12 der-niers mois.

En pratique, deux points sontimportants à apprécier : la fré-quence des exacerbations 5 e tl’absence ou la persistance desymptômes intercritiques 6 e nparticulier nocturnes.

3.5 Facteurs déclenchants, fac-teurs aggravants

Les facteurs déclenchants et/ouaggravants doivent systémati-quement être recherchés parl’anamnèse et l’examen clinique.Ils sont à prendre en comptedans la prise en charge globale(cf. chapitre 4).Les principaux facteurs déclen-chants et/ou aggravants identi-fiés dans les recommandationss o n t :• avant tout les infections

virales (favorisées par lemode de garde en crèche ouc o l l e c t i v i t é ) ;

• les allergènes respiratoires eta l i m e n t a i r e s ;

• l’exercice, les émotions (rires,pleurs, excitation, etc.) ;

• les pathologies ORL (infec-tion, rhinite) ;

• la pollution intérieure (tabacessentiellement et composésorganiques volatiles) et exté-r i e u r e ;

• le reflux gastro-oesophagien( R G O ) ;

• des conditions socio-écono-miques défavorables.

4. PRISE EN CHARGE INITIALE

4.1 Objectifs du traitement

Les objectifs du traitement sont :• la normalisation de l’examen

c l i n i q u e;• l’absence de symptôme inter-

critique (diurne et nocturne) ;• la prévention des exacerba-

tions et la diminution de la

prise de corticostéroïdeso r a u x;

• une bonne qualité de som-m e i l ;

• le maintien d’une activité phy-sique normale pour l’âge.

4.2 Stratégie thérapeutique

Il n’existe pas de niveau depreuve suffisant pour appliquerune stratégie thérapeutiquepropre à chaque type clinique(allergique ou viro-induit en par-t i c u l i e r ) .La stratégie thérapeutique com-p r e n d:• la prise en charge médica-

m e n t e u s e ;• la prise en charge des facteurs

aggravants ou associés par lesmesures sur l’environnement;

• l’éducation thérapeutique quin’est pas détaillée dans cetter e c o m m a n d a t i o n7.

Prise en charge médicamen-t e u s e• Classes des médicaments et

formes galéniques disponiblesen France en 2008

– Les bêta-2 mimétiques decourte durée d’action ( B 2 C A ):salbutamol administré enaérosoldoseur dans unechambre d’inhalation (100 Ìgpar bouffée) ou en nébulisa-tion (1,25 mg/2,5 ml et 2,5mg/2,5 ml) ou terbutaline ennébulisation (5 mg/2 ml). Il n’ya pas de limite d’âge inférieurà leur utilisation.

– Les corticostéroïdes inhalés(CSI) ayant une AMM chez lenourrisson sont la fluticasone(forme en aérosol-doseur (AD)50 ug, à partir de 1 an), lebudésonide (formes AD 100et 200 ug, formes nébulisées0,5 et 1 mg), la béclométasoneen aérosol-doseur (AD 50 et250 ug) et nébulisée (formes0,4 et 0,8 mg). Deux modalitésd’administration sont recom-m a n d é e s : l’aérosol-doseuravec chambre d’inhalationadaptée (avec masque facial)et la nébulisation avec ungénérateur pneumatique.

– Les bêta-2 mimétiques delongue durée d’action (B2LA)n’ont l’AMM qu’à partir de4 ans.

– Les antagonistes des récep-teurs aux leucotriènes n’ontpas de forme galénique dis-

ponible en France en 2008pour l’enfant de moins de 36m o i s .

– Le cromoglycate de sodium(nébulisation 20 mg/2 ml).

– Les corticostéroïdes oraux.

Médicaments recommandésdans la stratégie thérapeutique– Les CSI sont les médicaments

essentiels dans le traitementde fond de l’asthme (grade A)à partir du stade persistantléger à modéré : les posolo-gies, modalités d’administra-tion et durées de traitementdoivent être particulièrementbien suivies chez l’enfant demois de 36 mois.

– Les B2CA sont essentiellementutilisés pour le traitement dessymptômes. Cependant ilspeuvent être utiles en traite-ment de fond, en associationavec les corticostéroïdes inha-l é s .

– Les bêta-2 mimétiques delongue durée d’action ne sontpas recommandés chez lenourrisson (absence d’étude).

– Le cromoglycate de sodiumn’a plus sa place dans le trai-tement de l’asthme.

– La corticothérapie par voiegénérale n’a pas de place dansle traitement de fond. Elle n’estindiquée que dans le traite-ment des exacerbations.

Les études d’efficacité des CSIconduisent à proposer des doses« f a i b l e s », « m o y e n n e s » et« f o r t e s » pour l’enfant. Le groupede travail propose d’utiliser pourl’enfant de moins de 36 mois lesrecommandations existantes.Chez l’enfant de moins de 36mois, aux doses faibles àmoyennes, la tolérance des CSIest bonne.Aux doses plus fortes, les résul-tats sur la croissance sont diver-gents. Il est indispensable de sur-veiller et de mettre à jour àchaque consultation la courbede croissance staturale.Les doses fortes et maximalessont exceptionnellement indi-q u é e s ; si elles sont prescrites,elles doivent faire l’objet d’unesurveillance régulière des éven-tuels effets secondaires.

• Stratégie médicamenteusei n i t i a l eLes paramètres à prendre encompte pour débuter le traite-ment sont la sévérité initialeévaluée sur les critères cli-niques et évolutifs permettantla classification en asthme inter-mittent, persistant léger à

modéré, persistant sévère ouintermittent sévère (tableau 1 ) .La stratégie thérapeutique estdécrite dans la figure 2 .Lorsqu’un traitement de fond parcorticostéroïdes inhalés (CSI) estinstauré il doit être poursuivi aumoins 3 mois. La nébulisationn’est pas indiquée en premièrei n t e n t i o n .

• Mesures de l’environnementet mesures associées• Dans tous les cas l’exposition

au tabac est formellementdéconseillée (grade B) : uneinformation et une aide ausevrage tabagique doivent êtreproposées à l’entourage. Il estrecommandé d’éviter l’expo-sition aux autres irritants.

• Aucune conclusion définitivene peut être dégagée desétudes actuelles de préventionsecondaire chez l’enfant demoins de 36 mois asthmatiquenon sensibilisé.

• Chez l’enfant de moins de 36mois asthmatique sensibilisé,il est recommandé de réduirel’exposition aux allergènesidentifiés et d’éviter l’exposi-tion aux moisissures visibles.

• Les mesures d’hygiène sontrecommandées en périoded’infection virale saisonnièrepour en prévenir la diffusion.

• La vaccination contre la grippesaisonnière fait l’objet d’unerecommandation du HautConseil de la santé publiqueen France chez l’enfant asth-m a t i q u e:

– de 0 à 6 mois: vaccination del ’ e n t o u r a g e;

– enfant de plus de 6 mois: vac-cination selon le calendrierv a c c i n a l .

La posologie est de deux demi-doses à un mois d’intervallepour la primo-vaccination puisune demi-dose/an jusqu’à l’âgede 36 mois.• Le traitement systématique

d’un reflux gastro-œsophagienn’est pas recommandé enl’absence de symptôme diges-tif évocateur.

5. DÉFINITION DU CONTRÔLEDE L’ASTHME CHEZ L’ENFANT

DE MOINS DE 36 MOISET ADATATION DE LA

STRATÉGIE THÉRAPEUTIQUE

5.1 Définition du contrôle del ’ a s t h m e

Le groupe de travail propose deretenir comme critères decontrôle total :

7 . L’éducation thérapeutiqueinclut l’éducation sur la maladie,le traitement de fond et la prise encharge des symptômes avec unplan d’action personnalisé.

5 . L’exacerbation est définiecomme la présence de symptômesaigus qui durent plus de 24 h e u r e set/ou nécessitent un changementde traitement de fond, et/ou descorticoïdes oraux et/ou un recoursaux soins.6 . Les symptômes intercritiquessont les manifestations d’asthmesurvenant de façon ponctuelle etqui ne nécessitent qu’un traitementbronchodilatateur à la demande.



• l’absence de symptômediurne et nocturne ;

• l’absence de recours auxbronchodilatateurs de courtedurée d’action ;

• une activité physique nor-m a l e ;

• pas d’absentéisme (de lacrèche ou du travail pour lesp a r e n t s ) ;

• l’absence de recours auxsoins pour asthme.

Cependant en tenant comptede la variabilité saisonnière del’asthme de l’enfant et du nour-risson, le groupe de travail pro-pose, en accord avec le NHLBI,

d’accepter dans les critères debon contrôle la survenue d’uneexacerbation dans l’année.

5.2 Adaptation de la stratégiethérapeutique en fonction duc o n t r ô l e

Stratégie médicamenteusepour obtenir le contrôleL’objectif est d’obtenir lecontrôle total de l’asthme avecla dose minimale efficace decorticostéroïdes inhalés pouren éviter les effets secondaires.Cependant un contrôle partielpeut être toléré en fonction durapport bénéfice/risque: chargethérapeutique (effets secon-daires et contraintes du traite-ment) versus symptômes rési-d u e l s .

La stratégie thérapeutique estdécrite dans la figure 3 .• La diminution des doses sera

envisagée après un contrôlemaintenu pendant 3 à 6m o i s .

• En cas de non-contrôle après2 à 3 mois, il faut augmenterla pression thérapeutiqued’un palier. L’instaurationd’un traitement de fond parnébulisation est du ressort dus p é c i a l i s t e .

Stratégie de réduction de lapression thérapeutique quandle contrôle est obtenuLes recommandations reposentsur un accord professionnel.• La stratégie doit prendre en

compte la perception ducontrôle par les parents etpar le médecin, le caractèresaisonnier de l’asthme (infec-tions virales, charge allergé-n i q u e ) .

• Il est conseillé d’éviter deréduire ou d’arrêter le traite-ment en période automno-hivernale (infections virales)ou lors de la saison polli-nique pour les patients aller-giques. Le groupe de travailne peut pas se prononcer surla pertinence d’un arrêt du

traitement de fond enpériode estivale.

• La réduction des doses deCSI doit être progressive,tous les 3 à 6 mois, jusqu’àatteindre la dose minimalede CSI permettant de main-tenir le contrôle de l’asthme(dose minimale efficace). Enfonction de la posologie ini-tiale de CSI, la diminutiondes doses se fait par paliersde 25 à 50 %, avec pourobjectif de maintenir lecontrôle total de l’asthme.

• Lors de la décroissance, lepassage à une monoprisepeut être envisagé pour favo-riser l’observance, à l’excep-tion de la béclométasone dufait de ses caractéristiquesp h a r m a c o l o g i q u e s .

Stratégie thérapeutique en casde non-contrôle de l’asthmeLes démarches diagnostique etthérapeutique suivantes sontr e c o m m a n d é e s .• S’assurer qu’il s’agit bien

d’un asthme (cf. Annexe 1,t a b l e a u x 1.1 et 1.2).

• Rechercher, évaluer et ten-ter de corriger les facteurs lesplus fréquemment associésau non-contrôle :

– mauvaise utilisation des dis-positifs d’inhalation ;

– mauvaise observance du trai-tement de fond ;

– connaissance insuffisante dela maladie (pas de recon-naissance par les parents dumauvais contrôle) : adressersi possible les parents à uneécole de l’asthme ;

– pathologie ORL associée ;– défaut de contrôle de l’envi-

ronnement domestique :– tabagisme environnemental,

polluants chimiques (com-posés organiques volatiles,aldéhydes et autres), aller-gènes chez les enfants sen-s i b i l i s é s ;

– suspicion de reflux gastro-œ s o p h a g i e n : traitementd ’ é p r e u v e .

• Augmenter la pression thé-rapeutique (cf. tableau 2 ) :augmentation de la posolo-gie des corticostéroïdes inha-lés tous les 2 à 3 mois sansdépasser la dose maximale.

• En cas de persistance dunon-contrôle de l’asthmemalgré un traitement bienconduit, il est recommandéd’adresser l’enfant au spé-cialiste pour, en plus desitems précédents :

– compléter les examens com-

Doses « faibles à moyennes » Doses « f o r t e s » Doses maximales(µg / j ) (µg / j ) (µg / j )

Béclométasone AD* 250-500 > 500 1 000

Budésonide AD* 200-400 > 400 8 0 0

Fluticasone AD* 100-200 > 200 4 0 0

Budésonide nébulisé 10 0 0 - 2000 N A

Béclométasone nébulisée 8 0 0 - 1600 N A

* A D: aérosol-doseur. Chez le nourrisson, il s’utilise obligatoirement avec une chambre d’inhalation : les parents doivent être formés à l’uti-lisation des chambres d’inhalation chez leur enfant.N A: non applicable

T a b l e a u 2. Doses quotidiennes de corticostéroïdes inhalés chez l’enfant de moins de 36 mois : adapté d’après les recommandations du GRAPP (2008 in press)

F i g u r e 2 : Stratégie thérapeutique initiale en fonction du stade de sévérité (adaptée de Bacharier, ERS, GINA,GRAPP, NHLBI)A D : aérosol-doseur ; CI : chambre d’inhalation ; CSI : corticostéroïdes inhalés ; B2CA: bêta-2 mimétiques de courtedurée d’action ; PAP : plan d’action personnalisé 8

8 . Le plan d’action personnaliséest un document écrit qui s’intègredans un programme éducatif etcomporte la conduite à tenir en casde symptômes aigus (quel traite-ment, quand et comment l’aug-menter, pour combien de temps,quand demander une aide médi-cale, coordonnées du médecin etdes secours d’urgences).9. NHLBI : National Heart, Lungand Blood Institute


plémentaires à la recherched’un diagnostic différentiel ouà la recherche d’un facteuraggravant (pHmétrie pare x e m p l e ) ;– évaluer l’importance du ter-

rain allergique : recherched’un eczéma atopiquesévère résistant au traite-ment, recherche d’une sen-sibilisation inhabituelle : ali-ment, blatte, moisissure,animal particulier, etc. (avisd’un allergologue) ;

– optimiser le traitement :décision de nébulisation,choix du couple médica-ment/système de nébulisa-t i o n .

5.3 Fréquence du suivi

Le suivi des asthmatiques estessentiel (grade B). La surve-nue d’une exacerbation sévèreou la perte de contrôle néces-sitent une consultation pourréévaluer le traitement.

Chez le nourrisson dontl’asthme est contrôlé, il estproposé d’adapter l’attitudethérapeutique et la fréquencedu suivi :• en l’absence de CSI, suivi

habituel du jeune enfant demoins de 3 ans par lemédecin généraliste ou lep é d i a t r e ;

• en cas de traitement par CSI àdoses faibles ou moyennes (cf.t a b l e a u 2), consultation tousles 3 à 6 mois chez le méde-cin généraliste ou le pédiatre;

• en cas de fortes doses,consultation tous les 1 à 3mois chez le spécialiste.

6. MESURES ASSOCIÉES

6.1 Kinésithérapie respira-t o i r e

Chez le nourrisson asthma-tique, la kinésithérapie respi-ratoire peut être proposée encas d’hypersécrétion bron-chique, et ce en dehors d’unépisode aigu. Le kinésithéra-peute participe à l’éducationdes parents et de l’enfant.

6.2 Contrôle de l’environne-m e n t

La prise en charge est facilitéepar l’intervention d’unconseiller médical en envi-ronnement intérieur (CMEI)lorsqu’elle est possible. Tou-tefois, chez le nourrisson,l’asthme étant principalementdéclenché ou aggravé par lesinfections virales, la place duCMEI reste à déterminer. Parailleurs, compte tenu du faiblenombre de CMEI en France,

le recours en pratique cou-rante est limité.

7 . FACTEURS PRONOSTIQUESDE PERSISTANCE

ET / OU DE RECHUTE

Il n’existe pas à ce jour de cri-tère prédictif suffisammentfiable à l’échelle individuellede persistance de l’asthme del’enfant de moins de 36 mois.Les études de cohorte quiavaient un suivi prolongé ontmontré que les facteurs pro-nostiques de persistance et/oude rechute dans l’enfanceé t a i e n t :• l’exposition au tabac dans

la petite enfance ;• la sensibilisation allergé-

nique précoce (avant 3 ans)et persistante aux pneu-mallergènes domestiques(acariens, chat, chien) ;

• la sensibilisation aux tro-p h a l l e r g è n e s ;

• l’atopie parentale ;• la présence d’une obstruc-

tion bronchique et d’unehyperréactivité bronchiqueaux explorations fonction-nelles respiratoires (si ellessont réalisées) ;

• la fréquence élevée dessymptômes respiratoiresdans la petite enfance.

8. PRATIQUES DE PRESCRIPTION ET RECOURS

À L’HOSPITALISATIONEN FRANCE

Une analyse de données d’unpanel de prescripteurs libéraux(généralistes et pédiatres) faisaitapparaître un faible pourcentage(de l’ordre de 2 %) d’enfants demoins de 36 mois diagnostiquéspour asthme en 2007. Cesenfants bénéficiaient pour la plu-part d’un traitement de fond, prin-cipalement des corticoïdes inha-lés, prescrit au long cours. Cesdonnées correspondaient vrai-semblablement aux cas d’asthmeles plus sévères et reflétaient pro-bablement le sous-diagnosticainsi qu’un sous-traitement de lapathologie en médecine de ville.L’analyse des données de l’Assu-rance maladie ne permettait pasde décrire de façon satisfaisanteles pratiques de prescription enmédecine libérale.Les principaux facteurs associésau recours à l’hospitalisation pourasthme chez les enfants de moinsde 36 mois étaient des facteurs:liés à l’environnement (pollution,allergènes, maladie infectieuse,saisonnalité), d’ordre socio-éco-nomique (niveau de revenu fami-lial, lieu de résidence, niveau decouverture maladie, etc.) et liésaux caractéristiques propres del’enfant (âge, sexe masculin, pré-maturité, petit poids de nais-sance, et rang de naissance). Leseffets des différents facteurs asso-ciés étaient cumulatifs.L’analyse des données d’hospi-talisation sur la période 2004-2006 a permis d’estimer l’impor-tance du recours àl’hospitalisation pour asthmechez les enfants de moins de 36m o i s : de 15200 à 16700 hos-pitalisations/an qui concernaient1 1250 enfants/an. Ces hospita-lisations représentaient un quartdes hospitalisations pour asthmetoutes classes d’âge confondues.Les données françaises ontconfirmé la surreprésentationmasculine ainsi que les varia-tions saisonnières habituellementobservées (pic en automne et enhiver avec un maximum endécembre). Toutefois, chez lesenfants de moins de 12 mois, lesvariations saisonnières étaientmoins marquées et les hospitali-sations étaient les plus fréquentesen mars, avril et mai (ainsi qu’endécembre). Enfin, 83 % despatients n’étaient hospitaliséspour asthme qu’une fois entre 0et 36 mois. !

F i g u r e 3. Stratégie thérapeutique dans l’asthme de l’enfant de moins de 36 mois (adapté d’après les recomman-dations internationales).A D : aérosol-doseur ; CI : chambre d’inhalation ; B2CA: bêta-2 mimétiques de courte durée d’action ; CSI : cortico-stéroïdes inhalés : PAP : plan d’action personnalisé* B2CA; ils sont donnés en association avec le corticostéroïde inhalé quand l’asthme persistant sévère ou intermit-tent sévère n’est pas contrôlé avec le CSI seul à dose forte (en spray ou en nébulisation). L’administration se fait :– soit en aérosol-doseur avec chambre d’inhalation : salbutamol 200 Ìg deux fois par jour– soit en nébulisation: salbutamol (posologie par nébulisation: 1,25 mg si poids < 10 kg ; 2,5 mg si poids 10 à 16 k g )

ou terbutaline (posologie par nébulisation : 0,1 à 0,2 m g / k g ) .** CSI en nébulisation : budésonide 0,5 à 1 mg x 2/j ou béclométasone 0,4 à 0,8 mg x 2/j



ANNEXE 1.DIAGNOSTICS DIFFÉRENTIELS

ANNEXE 2.GRADATION DES RECOMMANDATIONS

Selon le niveau de preuve des études sur lesquelles elles sont fon-dées, les recommandations ont un grade variable coté de A à C.L’échelle proposée par la HAS pour les études thérapeutiques estdécrite dans le tableau ci-dessous.

C l i n i q u e Orientation diagnostique

Histoire périnatale et familiale

Prématurité, ventilation assistée Dysplasie bronchopulmonaire

Symptômes présents depuis la naissance ou M u c o v i s c i d o s eproblèmes pulmonaires périnataux Dysplasie bronchopulmonaire

Dyskinésie ciliaire primitiveAnomalie du développement pulmonaire:pathologie du surfactant…

Antécédent familial de pathologie thoracique M u c o v i s c i d o s ei n h a b i t u e l l e Anomalie du développement pulmonaire

Maladie neuromusculaireDyskinésie ciliaire primitive

Infections sévères des voies aériennes Déficit immunitairesupérieures et/ou inférieures

Signes et symptômes

Toux grasse persistante Mucoviscidose Pathologie d’inhalationDéficit immunitaire

Vomissements excessifs Reflux +/- inhalation

D y s p h a g i e Trouble de déglutition +/- inhalation

Voix ou pleurs anormaux Pathologie du larynx

Signes thoraciques focalisés Malformation pulmonaireSéquelle de viroseB r o n c h e c t a s i e sT u b e r c u l o s e

Stridor, cornage, wheezing Pathologie laryngée ou trachéaleCompression extrinsèque ou malforma-t i o n

Dyspnée d’effort, souffle cardiaque C a r d i o p a t h i e

Stagnation pondérale M u c o v i s c i d o s eReflux gastro-œsophagienDéficit immunitaireC a r d i o p a t h i e

I n v e s t i g a t i o n s

Anomalies radiologiques focales ou persistantes Malformation pulmonairePathologie postinfectieuseInhalations répétéesInhalation de corps étrangerB r o n c h e c t a s i e sT u b e r c u l o s e

Situs inversus C a r d i o p a t h i eDyskinésie ciliaire

T a b l e a u 1.1. Diagnostics différentiels de l’asthme en fonction des symptômes cliniques et examens complémentaires de première intention,

modifié d’après la BTS 2007.

• Obstruction des voies aériennes proximales

– D y n a m i q u e :o dyskinésie (malacie) trachéaleo dyskinésie (malacie) bronchique

– M é c a n i q u e :o corps étranger inhaléo anomalie des arcs aortiqueso kyste bronchogéniqueo sténose trachéaleo sténose bronchiqueo t u m e u ro a d é n o p a t h i eo granulome (tuberculose, mycobactérie atypique, corps étranger)o compression par une cavité cardiaque dilatée

• Obstruction des petites voies aériennes

– M u c o v i s c i d o s e– Dysplasie bronchopulmonaire– Dyskinésie ciliaire primitive– Séquelle grave de virose (bronchiolite oblitérante)

• Pathologie d’aspiration

– Reflux gastro-œsophagien– F i s t u l eœ s o t r a c h é a l e– Troubles de déglutition

• Cardiopathie congénitale

– Shunt gauche droit– C a r d i o m é g a l i e

• Pneumopathies répétées en contexte d’immunodépression

T a b l e a u 1.2. Classification des diagnostics différentiels proposée par les experts français

Niveau de preuve scientifique fourni Grade des recommandationspar la littérature (études thérapeutiques)

Niveau 1 AEssais comparatifs randomisés de forte puissance Méta-analyse d’essais comparatifs randomisés Preuve scientifique établieAnalyse de décision basée sur des études bien menées

Niveau 2 BEssais comparatifs randomisés de faible puissanceÉtudes comparatives non randomisées bien menées Présomption scientifiqueÉtudes de cohorte

Niveau 3 CÉtudes cas-témoins

Niveau 4Études comparatives comportant des biais importants Faible niveau de preuveÉtudes rétrospectives Séries de cas

En l’absence d’études, les recommandations sont fon dées sur un accord professionnel ausein du groupe de travail réuni par la HAS, après consultat ion du groupe de lecture.

T a b l e a u 2.1. Gradation des recommandations


– Sans parler de la compatibi-lité des logiciels entre ceuxdes urgences, ceux des ser-vices, ceux du bloc opéra-t o i r e …

– Enfin, la complexité d’éla-boration de ces logiciels rap-portée à l’étroitesse du mar-ché, décourage un certainnombre d’entreprises infor-matiques qui ont des diffi-cultés à adapter leurs logi-ciels et à les faire évoluer. Laprescription informatisée n’apas le public des « apps del ’ I P h o n e » !

Quelque soit la pertinence deces réflexions, il va falloiradmettre que ce temps de pres-cription informatisée va devoirêtre pris sur le temps de travaild’un médecin. Du chirurgien?De l’anesthésiste ? On revientà la problématique de la PECmédicale des patients qui est

hétérogène selon les établisse-ments, leur taille, la présenced ’ i n t e r n e s …

La dimension sociale etéthique de la PEC médicaledes patients chirurgicaux

L’augmentation inéluctable dela population très âgée,l’appauvrissement du pays etl’efficacité des traitementsmédico-chirurgicaux nécessi-tent une réflexion sur le« j u s q u ’ o ù » faut-il aller ? Unéchange avec le médecin trai-tant, la famille est incontour-nable. Et cela prend du temps etne rapporte pas de T2A ! Deplus, la résolution de la sortiedu patient est très chronophage.Elle nécessite souvent l’inter-vention d’une assistante socialeet une bonne connaissance detous les circuits d’aval. Au total,l’éthique et le social nécessi-tent également du temps.

Quelles sont les solution ?Vers la création de servicede géronto-chirurgie ?

Il faut que l’administrationsanitaire prenne conscience dela réalité du problème de laPEC médicale des patients chi-r u r g i c a u x .La polypathologie des patients,l’hyperspécialisation médicale,la prescription informatisée, ladimension sociale et éthiquede la PEC médicale despatients chirurgicaux nécessi-tent d’injecter du temps spéci-fique médical dans les servicesde chirurgie.Où trouver ce temps médicalet la compétence pour assurercette PEC en particulier chezles patients âgés polypatholo-g i q u e s ?Chez les anesthésistes ou lesc h i r u r g i e n s ? La pénurie dutemps anesthésique, l’inadap-tation de la compétence chi-rurgicale doit faire trouver

d’autres solutions mais il estimpératif qu’ils participent àl’élaboration de la réponse quidoit être adaptée à chaquestructure sanitaire.Il faut donc créer un nouveaucorps de médecin, voir desnouvelles structures d’hospita-lisation dans lesquels l’acte chi-rurgical n’est qu’une partie dela PEC du patient, les deuxautres parties aussi importantesétant le médical et le social.Peut être faut il créer des struc-tures de géronto-chirurgie danslesquelles le point commun despatients ne serait plus la spé-cialité chirurgicale dont ils relè-vent, mais un acte chirurgical+ des polypathologies médi-cales indépendantes + un pro-blème social à résoudre.Le grand écueil est la déres-ponsabilisation de chacun avecdes services qui deviendrait dessas d’attente, d’orientation avecles service d’aval voir celui dugrand aval… !

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