Le geste de trop
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* Médecin généraliste F – 66650 Banyuls-sur-mer [email protected] ** Interne en médecine générale F – 34000 Montpellier *** Médecin généraliste Programme Hippokrates York (UK) **** Externe F – 59000 Lille Les auteurs déclarent ne pas présenter de liens d’intérêts avec l’industrie pharmaceutique ou de dispositifs médicaux en ce qui concerne cet article. PETITE CLINIQUE Le geste de trop ! par les D rs Pierre FRANCES*, Thibaud MOSSET**, Neil METCALFE*** et Jeanne CESAR**** ABSTRACT Story of a 95-year-old patient with abdominal defense in the context of a change of urinary catheter. Keywords : bladder perforation, urinarycatheter, peritonitis. RÉSUMÉ Histoire d’un patient de 95 ans avec une défense abdominale dans le contexte d’un change- ment de sonde urinaire. Mots-clés : perforation vésicale, sonde urinaire, péritonite. 18 La Revue de la Médecine Générale n° 377 novembre 2020 Je vois durant ma garde Michel, 95 ans, à son domicile. Ce patient souffre d’une maladie d’Alzheimer. De plus, iI est sondé très ré- gulièrement car il présente une hypertrophie bénigne de la prostate pour laquelle tout acte chirurgical a été réfuté du fait de son état général. Depuis 24 heures, il ne cesse de gémir et de se poser la main sur l’hypogastre. Mon examen clinique permet de retrouver au niveau abdominal la présence d’une douleur avec contracture abdominale dès lors que nous effectuons une palpation douce. On ne retrouve pas de globe vésical à la palpation. Il existe d’autre part un léger train fébrile (T° à 37°8). Sa femme m’explique qu’il était en pleine forme il y a 72 heures. À cette période, il a été vu au centre hospitalier local pour changer sa sonde urinaire. Enfin, l’épouse de Michel m’explique que sa poche collectrice d’urine est vide depuis 24 heures. Compte tenu de ce tableau clinique, quelle décision allez-vous prendre ? En fait, l’examen clinique abdominal est très révélateur d’une défense, laquelle peut être associée au tableau de péritonite du fait du train fébrile qui est associé. Dans ce contexte et compte tenu des données recueillies, nous devons avoir à l’esprit que ce patient a été sondé il y a 72 heures et qu’il présente actuellement une anurie. L’origine de cette anurie peut être un obstacle sur l’arbre urinaire mais en amont de la vessie, vu qu’on ne retrouve pas de globe vésical. Compte tenu du contexte fébrile et de la défense et de l’absence de globe vé- sical, plutôt que de le sonder de nouveau (pour être sûr que la sonde urinaire n’est pas obstruée), j’ai préféré envoyer Michel aux urgences afin de réaliser un scanner abdomino-pelvien (cliché 1). Cet examen a permis de mettre en évidence deux choses : • l’existence d’un épanchement au niveau de la gouttière pariéto-colique droite ; • une migration de la sonde vésicale qui a perforé la paroi vésicale. En fait, le changement de sonde a été à l’origine de cette perforation.
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* Médecin généraliste F – 66650 Banyuls-sur-mer [email protected]
** Interne en médecine générale F – 34000 Montpellier
*** Médecin généraliste Programme Hippokrates York (UK)
**** Externe F – 59000 Lille
Les auteurs déclarent ne pas présenter de liens d’intérêts avec l’industrie pharmaceutique ou de dispositifs médicaux en ce qui concerne cet article.
P E T I T E C L I N I Q U E
Le geste de trop !par les Drs Pierre FRANCES*, Thibaud MOSSET**,
Neil METCALFE*** et Jeanne CESAR****
ABSTRACT
Story of a 95-year-old patient with abdominal defense in the context of a change of urinary catheter.
Keywords : bladder perforation, urinarycatheter, peritonitis.
RÉSUMÉ
Histoire d’un patient de 95 ans avec une défense abdominale dans le contexte d’un change-ment de sonde urinaire.
Mots-clés : perforation vésicale, sonde urinaire, péritonite.
18La Revue de la Médecine Générale n° 377 novembre 2020
Je vois durant ma garde Michel, 95 ans, à son domicile.Ce patient souffre d’une maladie d’Alzheimer. De plus, iI est sondé très ré-gulièrement car il présente une hypertrophie bénigne de la prostate pour laquelle tout acte chirurgical a été réfuté du fait de son état général.
Depuis 24 heures, il ne cesse de gémir et de se poser la main sur l’hypogastre.
Mon examen clinique permet de retrouver au niveau abdominal la présence d’une douleur avec contracture abdominale dès lors que nous effectuons une palpation douce. On ne retrouve pas de globe vésical à la palpation.
Il existe d’autre part un léger train fébrile (T° à 37°8). Sa femme m’explique qu’il était en pleine forme il y a 72 heures. À cette période, il a été vu au centre hospitalier local pour changer sa sonde urinaire.
Enfin, l’épouse de Michel m’explique que sa poche collectrice d’urine est vide depuis 24 heures.
Compte tenu de ce tableau clinique, quelle décision allez-vous prendre ?En fait, l’examen clinique abdominal est très révélateur d’une défense, laquelle peut être associée au tableau de péritonite du fait du train fébrile qui est associé.
Dans ce contexte et compte tenu des données recueillies, nous devons avoir à l’esprit que ce patient a été sondé il y a 72 heures et qu’il présente actuellement une anurie. L’origine de cette anurie peut être un obstacle sur l’arbre urinaire mais en amont de la vessie, vu qu’on ne retrouve pas de globe vésical.
Compte tenu du contexte fébrile et de la défense et de l’absence de globe vé-sical, plutôt que de le sonder de nouveau (pour être sûr que la sonde urinaire n’est pas obstruée), j’ai préféré envoyer Michel aux urgences afin de réaliser un scanner abdomino-pelvien (cliché 1).
Cet examen a permis de mettre en évidence deux choses :• l’existence d’un épanchement au niveau de la gouttière pariéto-colique droite ;• une migration de la sonde vésicale qui a perforé la paroi vésicale.
En fait, le changement de sonde a été à l’origine de cette perforation.
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Perforation de vessieCette problématique est due à plusieurs origines (maligne, traumatisme, obstruction vésicale chro-nique) et elle reste rare (1 cas pour 126 000 patients). L’incidence de la rupture de la vessie suite à une pose de sonde vésicale n’est actuellement pas évaluée.
La localisation préférentielle de cette perforation de-meure le dôme vésical car cette zone est très fragile.
Au niveau clinique, on observe une oligurie, hématu-rie ou comme dans notre cas une anurie. Par ailleurs, l’examen abdominal met en évidence une défense.
Le scanner abdominal (comme dans notre cas) per-met de poser le diagnostic.
La prise en charge est bien entendue chirurgicale (obstruction de la brèche vésicale).
En revenant sur notre cas cliniqueUne classification des péritonites par Hambourg est effectuée en trois types :• la péritonite primaire qui est secondaire à une
infection du péritoine le plus souvent par voie hématogène ;
• la péritonite secondaire qui est due à une infec-tion abdominale centrée sur une zone spécifique ou faisant suite à une perforation d’un viscère di-gestif (voir tableau 1) ;
• la péritonite tertiaire qui se caractérise par une chronicisation d’une infection abdominale, et ce malgré une antibiothérapie adaptée. On re-trouve dans ces cas des bactéries résistantes et des levures.
Infection ou perforation Appendicite
Perforation d’un ulcère gastrique ou d’un diverticule sigmoïdien
Cholécystite
Origine postopératoireAnomalie (désunion) au niveau d’une anastomose
Contamination suite à l’intervention
Suite d’un traumatismePlaie pénétrante
Perforation ou ischémie digestive
Corps étranger
Tableau 1. Les principales étiologies responsables d’une péritonite secondaire.
Marcel présente une péritonite secondaire à cette perforation vésicale depuis 72 heures.
Pour la prise de décision, c’est ici que l’intérêt du projet thérapeutique du patient prend tout son sens. Il devrait d’ailleurs être automatique pour tous nos patients âgés, qu’ils soient à domicile ou non. Compte tenu de son état général et après dis-cussion avec la famille, il a été décidé d’une abs-tention théra peutique.
De ce fait, après avoir administré des morphiniques pour soulager le patient, le patient est décédé 24 heures après le diagnostic.
Ce cas clinique doit mettre en avant une réalité : la mortalité suite à une rupture vésicale est importante (34 %).
Bibliographie1. Mahfouz IA, Sayer T, Philips C. Conservative management
of spontaneous rupture of the urinary bladder. International Urogynecology Journal 2011 ; 22 (5) : 629-630.
2. Proske JM, Franco D. Péritonite aigüe. La Revue du Praticien 2005 ; 55 : 2167-2172.
3. Haddad FS, Watchel TL. Spontaneous intraperitoneal rupture of the bladder. Urologia Internationalis 1987 ; 42 (6) : 467-469.
4. Zhan C, Maria PP, Dym RJ. Intraperitoneal urinary bladder perforation with pneumoperitoneum in association with indwelling Foley catheter diagnosed in emergency department. The Journal of Emergency Medicine 2017 ; 53 (5) : e93-e96.
Cliché 1.
