LE FINANCEMENT DE L’HOPITAL

La Sécurité sociale

Les grands principes

• Un système qui cherche à concilier libéralisme et solidarité

• Un système de financement socialisé :– En majorité via la sécurité sociale (1945) :

organisme privé / encadré par l’Etat ;– Des assurances complémentaires ;– L’Etat et les ménages

Les recettes de la sécurité sociale

L’assurance maladie

• Trois principaux régimes d’assurance maladie obligatoire :– Le régime général (travailleurs salariés ; 4/5

personnes en France) CPAM– Le régime agricole (exploitants et salariés

agricoles) caisse centrale de la MSA– Le Régime social des indépendants (artisans,

commerçants, industriels et professions libérales)

• De nombreux autres régimes spéciaux

Le système de santé français niveau national

• ETAT :

Garant de l’intérêt public et de l’amélioration de l’état sanitaire de la population

• PARLEMENT :

Fixe chaque année depuis 1996 les objectifs sanitaires et le cadre de financement du système de protection sociale : Loi de finance de la sécurité sociale (P)LFSS

ONDAM 2010 = 162.4 milliards

La consommation de soins et de biens médicaux (CSBM)

en milliards d'euros courants1995 2000 2004 2005 2006 2007 2008

Soins hospitaliers 47,6 52,7 64,4 67,6 69,9 72,7 75,2Soins ambulatoires 26,8 31,2 39,6 40,9 42,7 45,1 46,8 Médecins 13,0 15,2 18,5 19,1 19,9 20,9 21,5 Auxiliaires médicaux 5,2 6,3 8,4 8,9 9,5 10,2 11,0 Dentistes 6,0 6,7 8,6 8,7 9,0 9,4 9,7 Analyses 2,4 2,8 3,8 4,0 4,1 4,2 4,3 Cures thermales 0,3 0,3 0,3 0,3 0,3 0,3 0,3Transports de malades 1,5 1,9 2,6 2,8 3,1 3,2 3,4Médicaments 18,5 23,6 30,2 31,5 31,9 33,4 34,9Autres biens médicaux 3,7 5,7 8,0 8,4 8,8 9,5 10,2CSBM totale 98,0 115,1 144,9 151,2 156,5 163,8 170,5Source : Drees, comptes de la santé (base 2000).

Consommation de soins et de biens médicaux (France entière)

Historique du financement

• Le prix de journée

• 1983 le budget global

Les limites du budget global

• Des dotations globales fixées sur des bases historiques

• Des modulations du budget à la marge

• Une insuffisante médicalisation de l’allocation des ressources

• Une disparité de financement entre secteur public et secteur privé

La tarification à l’activité

A l’hôpital : contrôler les coûtsDu budget global à la T2A

1989 : instauration du Programme de Médicalisation du Système d’information (PMSI) Objectifs : valoriser les activités et comparer les

coûts

• 2003 : Tarification à l’activitéObjectif : financer les activités en fonction de

leur réalité

Le PMSI

• Travaux de M Fetter : Les DRG (1973)

• Expérimentation du modèle américain

• Travaux d’adaptation de la classification américaine (1983 – 1989)– basés sur un recueil de données médicalisées (PMSI)

– classification des séjours hospitaliers en Groupe Homogène de Malades (GHM)

• Généralisation du PMSI– d’abord aux établissements publics (1989)

– puis aux cliniques privés pour le court séjour (MCO)

PMSI : Les grands principes

• Unité d’oeuvre (en hospitalisation) = Séjour hospitalier– Un patient séjourne dans un établissements de santé– Il passe dans une ou plusieurs Unité Médicale :

production d’un Résumé d'Unité Médicale (R.U.M.)– Une description synthétique de son séjour : le Résumé

de Sortie Standardisé ( R.S.S.) obtenu automatiquement à partir des R.U.M.

• Le RSS est ensuite classé dans un Groupe Homogène de « Malades » (GHM) en fonction de la prise en charge

• L’état des prévisions de recettes et de dépenses (EPRD)

Définition de l’état des prévisions de recettes et de dépenses

• L’EPRD constitue l’acte réglementaire par lequel sont autorisées les recettes et les dépenses (au sens du RAP du 29 décembre 1962) ;

• L’EPRD est un outil basique de la gestion financière des entreprises ;

• L’EPRD est mis en œuvre dans le secteur public depuis plus de dix ans (EFS, GIP, UGAP,… ) ;

Le contenu de l’état des prévisions de recettes et de

dépenses (EPRD) • Les recettes et les dépenses de fonctionnement ; • les investissements (« immobilisations ») et leurs

financements (emprunts, subventions, autofinancement) ;

• les budgets annexes (USLD, EHPAD, écoles,…) ; • Les tableaux annexes : le tableau prévisionnel des

effectifs rémunérés, le plan global de financement pluriannuel (prévisions de recettes et de dépenses sur 5 ans), le tableau de variation du fonds de roulement ;

Les implications techniques de la tarification à l’activité

Un effort d ’adaptation important

Les moyens dépendent des recettes

or, les recettes dépendent de l ’activité codée et facturée

Exhaustivité - Qualité - Rapidité saisie des actes à la source

montant contrôles des Recettes Sécurité Sociale Trésorerie

payer les salaires

payer les factures

Inversion du modèle budgétaire

ACTIVITE

RECETTES

DEPENSES

MOYENS

D’une logique budgétaire à une logique financière

• Inversion de la logique « d’ajustement des ressources aux dépenses » : les prévisions de ressources déterminent le niveau de dépenses possibles– Le « budget » ne limite plus l’activité de

l’établissement qui peut ainsi s’ajuster en fonction de la demande, mais…

– … les recettes ne sont plus garanties…– …. et restent encadrées au plan macro-

économique (O.N.D.A.M.)

Les principaux tableaux de l’état des prévisions de recettes et de dépenses

Titre I : Charges de personnel Titre I : Produits versés par l'assurance maladie

Titre II : Charges à caractère médical Titre II : Autres produits de l'activité hospitalière

Titre III : Charges à caractère hôtelier et général Titre III : Autres produits

TOTAL DES CHARGES TOTAL DES PRODUITS

RESULTAT PREVISIONNEL (EXCEDENT) RESULTAT PREVISIONNEL (DEFICIT)

Titre IV : Charges d'amortissements, de provisions et dépréciations, financières et exceptionnelles

TOTAL EQUILIBRE DU COMPTE DE RESULTAT PREVISIONNEL

TOTAL EQUILIBRE DU COMPTE DE RESULTAT PREVISIONNEL

Les principaux tableaux de l’état des prévisions de recettes et de dépenses

RESULTAT PREVISIONNEL (EXCEDENT) RESULTAT PREVISIONNEL (DEFICIT)valeur comptable des éléments d'actif cédés produits des cessions d'éléments d'actif

dotations aux amortissements, dépréciations et provisions quote part des subventions virée au résultat

reprise sur amortissements, dépréciations et provisionsSOUS-TOTAL 1 SOUS-TOTAL 2

CAPACITE D'AUTOFINANCEMENT (si 1-2>0) INSUFFISANCE D'AUTOFINANCEMENT (si 1-2<0)

INSUFFISANCE D'AUTOFINANCEMENT PREVISIONNELLE CAPACITE D'AUTOFINANCEMENT PREVISIONNELLETitre 1 : Remboursement des dettes financières Titre 1 : Emprunts

Titre 2 : Immobilisations Titre 2 : Dotations et subventions

Titre 3 : Autres emplois Titre 3 : Autres ressources

TOTAL DES EMPLOIS TOTAL DES RESSOURCES

APPORT AU FONDS DE ROULEMENTPRELEVEMENT SUR LE FONDS DE

ROULEMENTTOTAL EQUILIBRE DU TABLEAU DE FINANCEMENT TOTAL EQUILIBRE DU TABLEAU DE FINANCEMENT

TABLEAU DE FINANCEMENT PREVISIONNEL

Tableau de passage du résultat prévisionnel à la CAF prévisionnelle

Le sens de la réforme, entrée en vigueur en 2006, de l’état des prévisions de recettes et de

dépenses

• Décloisonnement exploitation / investissement ;

• Equilibre de l’EPRD par la variation du Fonds de roulement ;

• Impact affiché de l’exploitation et de l’investissement sur la trésorerie ;

• Institutionnalisation d’un suivi périodique ;

Le calendrier budgétaireN - 1 N N + 1

Octobre Novembre Décembre Janvier Février Mars Avril Mai Juin Juillet Août Septembre Octobre Novembre Décembre Janvier Février Mars Avril

15 jours 15 jours 15 jours

(1) En cas de retard dans le calendrier, dans le délai de 30 jours à compter de la notificaton des arrêtés par le DARH.

(2) Réalisations janvier à avril + projections mai à décembre

(3) Réalisations janvier à août + projections septembre à décembre

(4) Réalisations janvier à décembre

LE CALENDRIER BUDGETAIRE

EchangesEtablissement

ARH

Elaboration de l'EPRD

Vote de l'EPRD

par le CA au plus tard le 15 mars

(1)

EPRD exécutoire30 jours aprèstransmission,

sauf oppositionexpresse de l' ARH

RapportPréliminaire

Voté au plus tardle 31 octobre

Vote Loi de Financement

Sécurité Sociale au plus tard le 31 décembre

Arrêtés du DARH fixant les recettes de l'établissement

(forfait annuel, DAC, Urgences, MIGAC, DAF, USLD) au plus tard le 15

février

Arrêtés fixant l'ONDAM, l'ODMCO l'enveloppe MIGACau plus tard le 15

janvier

Arrêtés fixant les tarifs de prestation, les forfaits, les dotations régionales, DAC, MIGAC, DAF, USLD

au plus tard le 30 janvier

Clôture exercice n

30 juin1er suivi

quadrimestriel(2)

31 octobre2ème suivi

quadrimestriel(3)

15 mars3ème suivi

quadrimestriel(4)

Statistique annuelle des

établissements (SAE)

DIVERS

Base de données des coûts par

activité(base d'Angers)

Le déroulement de la procédure budgétaire : l’exemple de l’exercice 2009

• Loi de financement de la Sécurité sociale pour 2009 du 17 décembre 2008 (Journal Officiel du 18 décembre 2008) ;

• Arrêtés tarifaires des 26 et 27 février 2009 fixant les enveloppes nationales (ODMCO, MIGAC, OQN) et les tarifs applicables au 1er mars 2009 (Journal Officiel du 28 février 2009) ;

• Arrêté du 17 mars 2009 fixant les dotations (DAF, MIGAC) régionales (Journal Officiel du 4 avril 2009) ;

• Arrêté de l’Agence Régionale de l’Hospitalisation du 8 avril 2009 fixant les dotations des établissements de la région (DAF, MIGAC, forfait annuel urgences) (notification officielle le 17 avril 2009) ;

La répartition des financements des établissements de santé

L’EPRD : ce qui change avec la loi Hôpital,

Patients, Santé et Territoires

• le conseil d’administration devient un « conseil de surveillance », dont les missions sont centrées sur les orientations stratégiques de l’établissement et des fonctions de contrôle ;

• le directeur « fixe » l’état des prévisions de recettes et de dépenses et le présente au conseil de surveillance, qui en assure simplement le suivi : il n’y a plus de vote sur l’EPRD comme jusqu’alors ;

Les contrats de retour à l’équilibre financier : pourquoi et comment ?

• L’objectif de retour à l’équilibre financier pour 2012 ;• Les indicateurs d’un établissement en difficulté financière :- un résultat d’exploitation (recettes - dépenses) déficitaire de plus de 3 % des

recettes (2 % pour les plus gros établissements, dont les CHU) ;- une capacité d’autofinancement insuffisante à couvrir le remboursement en

capital des emprunts ;- un fonds de roulement en voie d’assèchement ;• Les sources de difficultés financières (diagnostic) :- un excès de dépenses : faible productivité du personnel (médical, soignant,

autre), recours élevé à l’intérim, surconsommation de certains produits, défaut d’organisation (pouvant se traduire par exemple par une durée moyenne de séjour supérieure à la moyenne, par un fonctionnement coûteux du bloc opératoire, par un faible taux de chirurgie ambulatoire), politique d’investissements surdimensionnée,…

- une insuffisance de recettes : positionnement fragile de l’établissement dans son territoire de santé (bassin de population limité, taux de fuite élevé, concurrence forte d’une clinique privée ou d’un hôpital voisin, poids moyen du cas traité non conforme au rôle d’hôpital de recours ou de référence incombant à l’établissement), difficulté de recrutement médical, démarche qualité lacunaire nuisant à l’attractivité, sous développement des relations avec la médecine de ville (adressage), faible taux de recouvrement des recettes, défaut de codage de l’activité (comorbidités : diabète, démence, obésité, hypertension,…), …

La tarification à l’activité : les critiques opposées à

ce mode de financement • Les critiques de la T2A dans son principe :- la « marchandisation de la santé », qui n’est pas un « bien » comme les autres ; - la conception néolibérale d’hôpital – entreprise (notions de parts de marché, de rentabilité, au

nom de laquelle une sélection des patients est crainte) ;- la contribution à la dégradation de la qualité du service rendu au malade, car il faut accélérer la

prise en charge, quitte à la « saucissonner » en faisant sortir le patient rapidement pour le faire ensuite revenir si besoin ;

- La « course à l’activité » inhérente à la régulation prix – volume ; • Les critiques de la T2A dans ses modalités pratiques : extraits du rapport de la Cour des

comptes de septembre 2009 sur la Sécurité sociale : - « la T2A est devenue un dispositif opaque pour les gestionnaires » ;- « l’articulation entre coûts et tarifs demeure très incertaine » ;- « la définition et le suivi des recettes des établissements sont insuffisants » ;- « les ajustements incessants privent les établissements de toute visibilité » ;- « la démarche de redéploiements incessants néglige leur soutenabilité par les établissements,

qui subissent des variations de revenu importantes, non anticipées et en fait peu connues de l’administration » ;

- « l’évolution quantitative et qualitative de la dotation nationale des MIGAC paraît avoir contrevenu aux deux principes directeurs de la réforme T2A, à savoir la dynamisation des établissements publics et l’élimination progressive des disparités historiques de financement des établissements en faisant converger leurs tarifs » ;

Comment sont calculés les tarifs ?

• Le point de départ : l’étude nationale des coûts (ENC) par groupe homogène de malades (GHM), dont l’échantillon comprend une quarantaine d’établissements ;

• Dimension technique : transformation des « coûts complets » en « coûts modèle T2A » en déduisant toutes les dépenses rémunérées autrement que par les tarifs des séjours (MIGAC, actes externes, molécules onéreuses, dispositifs médicaux implantables,…), puis prise en compte du poids de chaque GHM dans la masse totale des coûts ;

• Dimension politique : utilisation des tarifs comme vecteurs des plans de santé publique (exemple : cancérologie) ou comme moyens de favoriser tel type de prise en charge (exemple : incitation au développement de l’ambulatoire, limitation de la pratique des césariennes) ;

• Dimension financière : estimation de l’effet volume (évolution de l’activité d’hospitalisation et amélioration du codage par rapport à l’année précédente) pour en déduire le calcul des tarifs (effet prix), dans le respect de la masse tarifaire prévue au sein de l’enveloppe de l’ONDAM ;

• Différence de tarifs public – privé : convergence vers les tarifs des cliniques privées reportée à 2018 (l’écart tarifaire, de l’ordre de 30 %, résulte notamment de l’exclusion dans les tarifs du privé des honoraires des médecins libéraux et des actes de laboratoire et d’imagerie, sachant par ailleurs qu’un profil d’activité moins diversifié et moins connecté aux urgences tend à des coûts de production moindres) ;

• L’application de coefficients géographiques de majoration des tarifs pour certaines régions, dont la Cour des comptes juge la fixation « particulièrement approximative » : (+ 5 % en Corse, + 7 % en région parisienne, + 25 % en Guadeloupe, Martinique et Guyane, + 30 % à l’Île de la Réunion) ;

Un exemple de coût décomposé d’une prise en charge

GHM v11.5.

2Libellé GHM

Nombre de

séjours ENC 2006

Nb étabts

ENC

DMS ENC

Durée moyenne passage en REA

Coût complet

CLINIQUE (personnel médical / soignant / autre,

entretien, maintena

nce, amortisse

ment location)

REA (personnel médical / soignant / autre,

entretien, maintena

nce, amortisse

ment location)

MEDICO-TECHNIQUE (urgences,

SMUR, dialyse,

anesthsésie, bloc, labo, imagerie,

radiothérapie)

LOGISTIQUE ET GESTION GENERALE

(blanchisserie, restauration,

services administratifs,

accueil et gestion des malades, services hôteliers,

DSIO, DIM, transport,

brancardage)

LOGISTIQUE MEDICALE

(pharmacie, stérilisation,

hygiène)

CHARGES DIRECTES

(molécules onéreuses, dispositifs médicaux

implatables, sous-

traitance médicale)

Structure (immobilier

, frais financiers)

01C031Craniotomies pour traumatisme, âge supérieur à 17 ans, niveau 1

268 5 7,4 0,9 4 842 1 416 504 1 196 916 143 667 148

01C032Craniotomies pour traumatisme, âge supérieur à 17 ans, niveau 2

133 7 13,1 3,1 10 716 2 310 2 848 1 890 1 587 320 1 761 282

01C033Craniotomies pour traumatisme, âge supérieur à 17 ans, niveau 3

113 6 26,5 13,1 23 607 3 575 9 231 3 404 3 073 602 3 722 508

01C034Craniotomies pour traumatisme, âge supérieur à 17 ans, niveau 4

80 6 37,9 20,3 34 718 4 406 13 706 5 335 4 897 959 5 416 846

Quelques exemples parmi les 2 300 tarifs de séjours (évolution 2008 / 2009)

Groupe homogène de malades (GHM)

Tarif (V10) au 1er

mars 2008Tarif (V11) au 1er

mars 2009 Évolution 2008 / 2009 (%)

Séance d’hémodialyse

375,17 € 349,12 € - 6,94 %

Séance de chimiothérapie pour tumeur

408,85 € 385,77 € - 5,65 %

Arthroscopie du genou en ambulatoire

1 377,09 € 1 593,09 € + 15,69 %

Accouchement par voie basse sans complication significative

2 164,31 € 2 114,17 € - 2,32 %

Œdème pulmonaire et détresse respiratoire

5 303,97 € 1 625,63 € (niveau 1),

4 704,51 € (niveau 2),

6 877,44 € (niveau 3),

11 555,26 € (niveau 4)

- 69,35 %

- 11,30 %

+ 29,67 %

+ 117,86 %

Un exemple détaillé : les interventions sur la jambe chez des patients âgés de plus de 18 ans

Niveau de prise en charge

Bornes basses

Bornes hautes

Tarif du groupe homogène de séjour (GHS) en hôpital public

Forfait extrême bas (à déduire en deçà de la borne basse)

Tarif extrême bas (à déduire par jour en deçà de la borne basse)

Tarif extrême haut (à ajouter par jour au delà de la borne haute)

(Tarif du groupe homogène de séjour en clinique privée)

Niveau 1 3 jours 13 jours

3 877,76 € 3 171,22 € 139,53 € 1 750,30 €

Niveau 2 5 jours 26 jours

6 014,29 € 2 136,53 € 134,64 € 2 486,04 €

Niveau 3 8 jours 49 jours

10 340,82 € 4 326,52 € 106,04 € 3 019,35 €

Niveau 4 15 jours

92 jours

14 900,45 € 4 559,63 € 301,41 € 3 848,69 €

Ambulatoire (moins de 24 heures)

706,54 € 362,39 €

Les cas particuliers de prise en charge : les suppléments journaliers

• Le supplément journalier de réanimation pédiatrique : 922,98 € ;• Le supplément journalier de réanimation : 814,32 € ;• Le supplément journalier de soins intensifs : 407,65 € ;• Le supplément journalier de surveillance continue : 326,12 € ;• Le supplément journalier de néonatalogie : 307,66 € ;• Le supplément journalier de néonatalogie avec soins intensifs :

461,49 € ;• Le supplément journalier de réanimation néonatale : 922,98 € ;

Les autres modalités de financement : la dotation de financement des missions d’intérêt général et d’aide à la

contractualisation (MIGAC) et de recherche (MERRI)

• Les activités financées comme missions d’intérêt général (MIG) : - Originellement : les équipes mobiles de gériatrie, les équipes mobiles de soins

palliatifs, les équipes de liaison en addictologie, les permanences d’accès aux soins de santé, les centres de dépistage anonyme et gratuit, les actions d’éducation thérapeutique, les consultations mémoire, les structures de prise en charge de la douleur, les dispositifs d’annonce du cancer, l’emploi de psychologues au titre des plans de santé publique, les SMUR, les unités de consultations et de soins ambulatoires,… (liste limitative fixée par les textes) ;

- Nouvellement : la précarité, la permanence des soins hospitalière (gardes et astreintes) ;

• Les financements au titre de l’aide à la contractualisation (AC) : - crédits de soutien aux opérations d’investissement (plan Hôpital 2012) ;- crédits d’accompagnement aux contrats de retour à l’équilibre financier (CREF) ;

• Les Missions d’enseignement, de recherche, de référence et d’innovation (MERRI) : les centres d’investigation clinique, les programmes hospitaliers de recherche clinique, les actions de téléenseignement, les centres de ressources et de référence,…

Les autres modalités de financement : la dotation annuelle de financement (DAF)

• Deux types d’activité concernées par cette dotation spécifique : la psychiatrie et les soins de suite et de réadaptation…

• Mais vouées à être financées à l’activité dans les années à venir (2012 ? 2013 ?...), une fois que le modèle T2A leur aura été adapté…

• Sachant que des évolutions ont été déjà été apportées via la valorisation de l’activité en psychiatrie (VAP) d’une part et la prise en compte d’indices de valorisation de l’activité (IVA) en soins de suite et de réadaptation d’autre part (ce modèle intermédiaire vise à moduler l’allocation de ressources selon des variables de coûts telles que la morbidité dominante, l’âge, les actes de rééducation, la dépendance physique, la dépendance cognitive, les comorbidités associées et le type de prise en charge) ;

Le financement spécifique des urgences : le forfait annuel

• Le versement d’un forfait annuel, comme pour les activités de prélèvements d’organes et de greffes ;

• Un montant forfaitaire (dit forfait annuel d’accueil et de traitement des urgences) variable selon le nombre de passages non suivis d’hospitalisation et rémunéré selon la tranche de 2 500 passages dans laquelle l’établissement se trouve (exemple : 1 465 398 € entre 17 500 et 20 000 passages, 1 636 776 € entre 20 000 et 22 500 passages) ;

• Les passages non suivis d’hospitalisation donnent lieu au versement de ce forfait annuel, au versement par passage de 25,28 € (passage d’accueil et de traitement des urgences) et au versement des actes effectués (notamment les consultations, actes médicaux infirmiers et examens d’imagerie et de laboratoire), majorés le cas échéant si la prise en charge a été assurée la nuit ou un jour férié ;

• Quid des passages suivis d’hospitalisation (en service classique ou en lit-porte) ? Ils sont financés dans le tarif du séjour du patient (groupe homogène de séjour) au regard de la part de coût des urgences calculé par pathologie dans l’étude nationale des coûts, d’où l’intérêt de développer le travail en réseau avec les médecins libéraux en vue d’admissions directes dans les services de soins, afin de ne pas surcharger les urgences d’un travail qui consomme des ressources sans pour autant générer de recettes supérieures à ce qu’elles auraient été si le patient avait été hospitalisé sans passer par les urgences ;

• Pour rappel, le SMUR et la PASS sont financés au titre des missions d’intérêt général ;

Des financements directement liés à l’activité

Tarifs par Séjour (GHS)

avec HAD

Cas particuliers : Réanimation, IVG,

Prélèvement d’organes, Soins Palliatifs, Dialyse

Paiements en sus

Médicaments coûteux et Dispositifs Médicaux Implantables (DMI)

Tarifs par prestations: Actes externes, Urgences

(Forfait au passage)

Autres financements assurance maladie

Forfaits annuelsUrgences

Prélèvements d’organes (CPO)

Greffes (FAG)

Missions d’Intérêt Général et d’aide à la Contractualisation

(MIGAC)

Missions d’enseignement, de recherche, de référence, d’innovation (MERRI)

Dotation

annuelle de

financement (SSR, psy)

Les bénéfices attendus

une plus grande médicalisation du financement (mesures incitatives)

le développement des outils de pilotage médico-économiques (contrôle de gestion et comptabilité analytique)

une équité de traitement entre les 2 secteurs public/privé favorisant les coopérations

Les budgets annexes• Des budgets séparés du budget principal, avec toutefois des opérations entre eux à

travers le remboursement par les budgets annexes des « charges communes » : utilisation des prestations support de l’hôpital (administration, services techniques, service informatique, restauration, chambre mortuaire, chauffage,…) ;

• Les écoles paramédicales (IFAS, IFSI, IFCS,…) : un financement principalement par le Conseil régional à travers le versement d’une subvention de fonctionnement et d’équipement (mais quid du financement des investissements immobiliers ?) ;

• Les EHPAD (établissements d’hébergement pour personnes âgées dépendantes) et USLD (unités de soins de longue durée) : un financement tripartite par section tarifaire :

- Section soins : financement Assurance Maladie (dépenses de médecin, d’IDE, de kiné, de préparateur en pharmacie, d’AS-AMP à raison de 70 %, dépenses de médicaments, charges d’amortissement de matériel médical) ; la charge en soins est mesurée par la grille « PATHOS » ;

- Section dépendance : financement Conseil Général à travers l’allocation personnalisée d’autonomie (dépenses des personnels AS-AMP et ASH à raison de 30 %, de psychologue, dépenses de couches et alèses) ; la charge en dépendance est mesurée par la grille « AGGIR » (Autonomie Gérontologie Groupes Iso Ressources : seuls les groupes 1 à 4, à l’exclusion des groupes 5 et 6, ouvrent droit au versement de l’APA) ;

- Section hébergement : financement Conseil Général à travers l’aide sociale (dépenses des personnels de l’administration, de la cuisine, des services généraux, des ASH à raison de 70 %, dépenses de réparation, d’assurances, d’alimentation,…) ;

La définition de la comptabilité analytique

Comptabilité GENERALE

Recensement des flux :Selon une nomenclature de comptes, nationale, à caractère juridique

Charges et produits« par nature »

Exemples :- Produits sanguins- Charges sociales- Frais postaux

Comptabilité ANALYTIQUE

Recensement des flux :Selon une nomenclature

de comptes propre à l’établissement

Charges et produits« par destination »

Exemples :UF, UM

Pôles, CR, servicesSéjour, patient

La comptabilité analytique : le compte de résultat analytique (CREA)

• Définition : le compte de résultat analytique permet de comparer le coût complet (charges directes + consommations d’activités supports + coût de gestion et de structure) d’un pôle ou d’un service avec les recettes générées par ce pôle ou service.

• Exemples d’utilisation :

• Identifier la contribution de chaque pôle à

l’équilibre financier de l’établissement ;

• Simuler l’impact d’un changement d’activité ou

d’un mode de financement sur l’équilibre du pôle

étudié ;

• Fournir un outil de pilotage aux responsables de

pôle et à la direction ;

Pôle … Compte de résultat analytique CHARGES

T2A 100%Charges de personnel médical 3 238 805 Recettes T2A 17 233 468Charges de personnel non médical 9 143 394

Charges médicales et pharmaceutiques

2 376 967 Dotation annuelle complémentaire

0

Charges hôtelières 116 998Amortissements 232 406Produits déductibles -277 138Charges induites en logistique médicale 527 881Charges induites hôtelières 661 644 MIGAC 4 610 414Charges induites medico-techniques 4 785 985

Charges induites logistiques6 603 350 Recettes de l'activité

hospitalière 219 241

Charges de structure 1 275 820 Recettes diverses 425 012TOTAL 28 686 112 TOTAL 22 873 081

solde -5 813 031

PRODUITS

Dispositifs médicaux implantables + Molécules onéreuses

384 946

Exemple de compte de résultat analytique

La comptabilité analytique : le tableau coût case mix (TCCM)

• Définition : Le tableau coût case mix consiste à construire le budget d’un hôpital / pôle / service fictif à partir de l’activité d’un établissement réel (le case-mix de l’établissement / du pôle / du service) et les coûts par séjour issus de l’Étude Nationale des Coûts (ENC). Le TCCM permet ainsi de mesurer ce que devrait dépenser « en moyenne » cet établissement / pôle / service au vu de son activité réelle et de comparer avec son budget effectivement utilisé (pour les séjours et le champ MCO uniquement).

• Exemples d’utilisation :• Associer les dépenses de l’établissement avec les activités

cliniques et leurs consommations en logistique médicale, plateau technique, restauration… ;

• Se situer par rapport à la moyenne nationale ;• Identifier les organisations économiquement vertueuses ou les

sources d’économie ;• Contractualiser avec les pôles et faire contractualiser des pôles

entre eux (prestations inter pôles) ;• Fournir un outil de gestion aux responsables de pôle ;• Orienter des décisions stratégiques ;

La comptabilité analytique : un exemple de tableau coût case mix (TCCM)

COMPARAISON AVEC UN ETABLISSEMENT FICTIF DE MEME CASE-MIX

AUX COUTS DE REFERENCE DE LA BASE NATIONALE

Service ou pôle de …

INDICATEURS D'ACTIVITE pôle CH pôle ENC Ecart

Recettes GHS en Euros (100%) 3 391 584    

Coût complet avec structure 4 389 416 2 782 528 -36,61%

Nombre de séjours 900    

Nombre de journées 6 835 5 129 -1 706

Durée moyenne de séjour 7,6 5,7 -24,96%

Poids moyen du cas traité/Jour 496,21   846 482

  REEL THEORIQUE ECART

Personnel médical 342 332 144 036 137,67%

Personnel non médical : salaires Soignants 697 513 602 944 15,68%

Personnel non médical : autres salaires 184 340 166 220 10,90%

PERSONNEL 1 224 185 913 200 34,05%

MEDICAMENTS 52 602 75 780 -30,59%

CONSOMMABLES MEDICAUX 43 785 101 372 -56,81%

AMORTISSEMENTS MAINTENANCE MATERIEL MEDICAL

2 224 10 406 -78,63%

LOGISTIQUE MEDICALE 49 880 51 161 -2,50%

La comptabilité analytique : suite du tableau coût case mix (TCCM)

  REEL THEORIQUE ECART

LABORATOIRE 104 179 142 702 -27,00%

Coût du B 0,22 0,18  

BLOC CHIRURGIE 721 047 376 322 91,60%

BLOC OBSTETRIQUE 0 4 073 -100,00%

ANESTHESIE et Salle de Réveil 462 139 246 672 87,35%

IMAGERIE MEDICALE 110 360 74 879 47,38%

EXPLORATIONS FONCTIONNELLES 104 668 27 006 287,58%

RADIOTHERAPIE   765 -100,00%

DIALYSE   3 092 -100,00%

AUTRES MEDICO-TECHNIQUES   7 072 -100,00%

ACTES A L'EXTERIEUR 78 342 9 351 737,77%

URGENCES 54 558 26 761 103,87%

SMUR 115 468 6 360 1715,63%

TOTAL PLATEAU TECHNIQUE 1 750 761 925 054 89,26%

COUT MEDICAL 3 123 438 2 076 974 50,38%

Restauration 94 751 76 536 23,80%

Blanchisserie 36 488 27 247 33,92%

Gestion générale et autre logistique 875 267 493 912 77,21%

COUT LOGISTIQUE ET HOTELIER 1 006 507 597 695 68,40%

COUT COMPLET 4 129 944 2 674 669 54,41%

Coût de Structure 259 472 107 860 140,56%

Coût Complet avec Structure 4 389 416 2 782 528 57,75%

LA COMPTABILITE ANALYTIQUE : LA BASE DE DONNEES DES COÛTS PAR ACTIVITE (HORS SOINS)

DITE BASE D’ANGERS

Ce qu’elle est : • Un indicateur de comparaison inter établissements du coût de prestations

administratives, logistiques, techniques et médico-techniques : la base d’Angers permet de comparer par rubrique (dépenses de personnel, de consommables, de location, de maintenance, d’entretien – réparation,…) les coûts unitaires d’un établissement à ceux moyens d’un échantillon représentatif de divers établissements (CHU, CHG, CHS, PSPH) ;

• Une base gérée par le CHU d’Angers, à laquelle la participation des établissements est volontaire (moyennant le respect des règles du guide de la comptabilité analytique hospitalière) et relative à tout ou partie des activités concernées (direction générale, finances, gestion économique, gestion du personnel, accueil et gestion des malades, informatique, DIM, entretien et maintenance, entretien des jardins, transports, restauration, blanchisserie, biomédical, accueil et traitement des urgences, SMUR, dialyse, laboratoires, blocs opératoires, anesthésie, imagerie, pharmacie, stérilisation) ;

Ce qu’elle n’est pas :• un indicateur de la qualité des prestations : la base d’Angers n’indique pas si les

repas servis sont bons, si l’accueil au bureau des entrées est satisfaisant, si les espaces verts sont correctement entretenus ou encore si les délais d’interprétation des images de radiologie sont performants ;

Un exemple de fiche de la base d’Angers : la stérilisation

P ERSONNEL EMP LOIS AIDÉS (6416 ET 6417) . . 11,742 9,893 0,843 * 0,000 31,132 17

TO TAL FRAIS DE PERSO NNEL 407 767,470 634,164 553,833 172,709 0,312 * 215,324 892,341 102

P RODUITS P HARMACEUTIQUES ET P RODUITS À USAGE MÉDICAL 534,310 0,831 1,100 4,713 4,284 * 0,000 10,338 97

FOURNITURES, P RODUITS FINIS ET P ETIT MATÉRIEL MÉDICAL 27 400,110 42,613 39,920 18,152 0,455 * 4,342 75,499 101

FOURNITURES MÉDICALES NON STOCKÉES 5 817,760 9,048 9,193 12,027 1,308 * 0,000 32,767 86

SOUS-TRAITANCE À CARACTÈRE MÉDICAL - AUTRES P RESTATIONS . . 130,201 273,375 2,100 * 0,000 666,017 10

LOCATIONS MOBILIÈRES À CARCATÈRE MÉDICAL - EQUIP EMENTS . . 3,916 4,639 1,185 * 0,000 13,008 3

LOCATIONS MOBILIÈRES À CARACTÈRE MÉDICAL - AUTRES . . 0,430 0,000 0,000 0,430 0,430 1

TO TAL DEPENSES MEDICAL 33 752,180 52,492 60,616 86,161 1,421 * 0,000 229,491 103

CRÉDIT-BAIL MOBILIER - MATÉRIEL INFORMATIQUE . . 0,331 0,000 0,000 0,331 0,331 1

CRÉDIT-BAIL MOBILIER - MATÉRIEL BIOMÉDICAL . . 0,133 0,135 1,019 * 0,000 0,397 2

LOCATIONS MOBILIÈRES À CARACTÈRE NON MÉDICAL - INFORMATIQUE . . 9,444 0,000 0,000 9,444 9,444 1

LOCATIONS MOBILIÈRES À CARCATÈRE NON MÉDICAL - EQUIP EMENTS . . 1,006 1,316 1,307 * 0,000 3,585 13

LOCATIONS MOBILIÈRES À CARACTÈRE NON MÉDICAL - AUTRES . . 0,643 0,962 1,495 * 0,000 2,528 6

MÉDECINS (CONSULTANTS EXCEP TIONNELS) . . 0,167 0,146 0,877 * 0,000 0,453 6

RÉMUNÉRATIONS D'INTERMÉDIAIRES ET HONORAIRES - DIVERS . . 6,726 4,671 0,695 * 0,000 15,881 3

AUTRES P RESTATIONS DIVERSES . . 4,676 6,586 1,409 * 0,000 17,585 42

DOTATION AMORT. INSTALLATIONS TECHNIQUES, MATÉRIEL ET OUTILLAGE 40 031,350 62,257 50,036 39,042 0,780 * 0,000 126,559 102

DOTATION AMORTISSEMENT MATÉRIEL INFORMATIQUE MÉDICAL 71,250 0,111 1,937 3,114 1,608 * 0,000 8,040 43

DOTATION AMORT. AUTRES IMMOBILISATIONS CORP ORELLES . . 2,901 5,415 1,866 * 0,000 13,514 19

TO TAL CHARGES DIVERSES 40 102,600 62,368 53,790 40,660 0,756 * 0,000 133,484 102

TO TAL BRUT 481 622,250 749,024 662,340 199,850 0,302 * 270,634 1054,045 103

REMBOURSEMENTS SUR RÉMUNÉRATIONS DU P ERSONNEL NON MÉDICAL . . 3,099 4,598 1,484 * 0,000 12,110 44

REMBOURSEMENTS SUR RÉMUNÉRATIONS DU P ERSONNEL MÉDICAL . . 3,794 7,743 2,041 * 0,000 18,971 9

REMBOURSEMENTS SUR CHARGES DE SÉCURITÉ SOCIALE ET P RÉVOYANCE . . 0,971 0,752 0,774 * 0,000 2,444 4

REMBOURSEMENTS DE FRAIS P OUR P ERSONNEL EMP LOIS AIDÉS . . 10,643 13,025 1,224 * 0,000 36,171 12

TO TAL PRO DUITS DEDUCTIBLES . . 5,594 9,400 1,680 * 0,000 24,018 54

TO TAL NET 481 622,250 749,024 659,407 199,770 0,303 * 267,857 1050,957 103

ENTRETIEN BIO-MÉDICAL . . 33,889 27,340 0,807 * 0,000 87,475 96

TO TAL CHARGES INDUITES . . 33,889 27,340 0,807 * 0,000 87,475 96

TOTAL GENERAL 481 622,250 749,024 690,992 204,322 0,296 290,520 1 091,464 103

Unités d'oeuvre : Volume stérilisé en m3 643,000 1 009,383

* Coefficient de variation supérieur à 0.300 donc l'intervalle de confiance est non significatif mais donné à titre indicatif.

** Chiffre à l'extérieur de l'intervalle de confiance

Articulation entre les outils de gestion

Dépenses excessives ?

Compte de résultat du pôleCharges / Produits

Compte de résultat du pôleCharges / Produits

Tableau de bord

PMSI Indicateurs

sur : le volume de

P°la qualité du

codage l’exhaustivité du codage

Tableau de bord

PMSI Indicateurs

sur : le volume de

P°la qualité du

codage l’exhaustivité du codage

Insuffisance de Recettes ?

TCCM, Base d’Angers

Comparaison des

charges / moyenne

des autres CH

pour produire la même activité

TCCM, Base d’Angers

Comparaison des

charges / moyenne

des autres CH

pour produire la même activité

Indicateurs DRH et Tableau des Emplois médicaux et non médicaux

Indicateurs DRH et Tableau

des Emplois médicaux et

non médicaux

Indicateurs DRH et Tableau

des Emplois médicaux et

non médicaux

Ressources humaines utilisées ?

Conclusion

Les finances d’un établissement sont au cœur d’un triptyque constitué : • de la stratégie : la tarification à l’activité invite à se pencher sur le

positionnement et l’attractivité de l’établissement (développement de telle activité, mise en place de consultations avancées, recrutement d’un praticien exerçant telle spécialité,…) ;

• de la qualité de la prise en charge et de l’organisation du parcours du patient : l’établissement répond-t-il aux attentes des patients ainsi que des médecins libéraux et médecins hospitaliers partenaires ?

• du contrôle de gestion : l’utilisation des moyens est à analyser, par la voie notamment du parangonnage (ou « benchmarking », en vue de limiter les surcoûts : « au total, le plus souvent, le problème des hôpitaux est moins la quantité de leurs moyens que leur utilisation au bon endroit et au bon moment » (extrait du rapport de la Cour des comptes de septembre 2009 sur la Sécurité sociale) ;