Institut Régional de Formation aux Métiers de la Rééducation et Réadaptation

Pays de la Loire

54, rue de la Baugerie – 44230 SAINT-SÉBASTIEN SUR LOIRE

Le désencombrement kinésithérapique manuel

sous ventilation non invasive des patients atteints

de BPCO en phase d’exacerbation

Céline Bruyère

Travail Écrit de Fin d’Études

En vu de l’obtention du Diplôme d’État de Masseur-Kinésithérapeute

Année scolaire : 2014-2015

RÉGION DES PAYS DE LA LOIRE

Résumé / Summary

La BronchoPneumopathie Chronique Obstructive (BPCO) est une atteinte pulmonaire

fréquente. Le traitement des exacerbations de cette maladie se fait souvent à l’hôpital où les

kinésithérapeutes jouent un rôle important dans la prise en charge des patients et

notamment dans le drainage bronchique. Pour cela, les kinésithérapeutes disposent de

plusieurs techniques, manuelles ou instrumentales. L’une des difficultés de la prise en

charge de ces patients est la gestion de la fatigue. L’utilisation de techniques de ventilation

mécanique, qui diminuent la charge du travail ventilatoire par l’intermédiaire d’une interface

non invasive, permet de mieux gérer cette fatigue. De plus, de nouveaux modes ventilatoires

et de nouvelles méthodes de désencombrement permettent d’être de plus en plus efficace

dans le traitement du patient BPCO en exacerbation.

Chronic obstructive pulmonary disease (COPD) is a common pulmonary affliction. The

treatment of this disease’s exacerbations is often done at the hospital where

physiotherapists have an important role in the care and particularly in the airway clearance.

For this, physiotherapists have several techniques, manual or instrumental. One of the

difficulties in the care of these patients is the management of exhaustion. The use of

mechanical ventilation techniques that reduce the ventilatory workload via a non-invasive

interface enables better management of this fatigue. In addition, new ventilation modes and

methods of airway clearance allow us to be more effective in the patient's treatment during

COPD exacerbation

Mots clés / Keys words

- BPCO / COPD

- Désencombrement manuel / Manual airway clearance

- Désencombrement instrumental / Instrumental airway clearance

- Kinésithérapie / Physiotherapy

- Ventilation mécanique / Mechanical ventilation

Sommaire

1 Introduction ........................................................................................................................ 1

2 Cadre conceptuel ............................................................................................................... 2

2.1 Le patient BPCO ........................................................................................................... 2

2.1.1 En exacerbation .................................................................................................... 3

2.1.2 En réanimation ..................................................................................................... 4

2.2 La VNI ........................................................................................................................... 4

2.2.1 Indications/contres indications ............................................................................ 5

2.2.2 Les machines, circuits, modes et interfaces ......................................................... 6

2.2.2.1 Machines ....................................................................................................... 6

2.2.2.2 Modes ventilatoires ...................................................................................... 6

2.2.2.3 Interfaces ...................................................................................................... 8

2.2.3 Avantages/inconvénients ..................................................................................... 8

2.3 Le désencombrement bronchique kinésithérapique manuel et instrumental ........... 9

3 Synthèse de littérature ..................................................................................................... 10

3.1 Objectif ...................................................................................................................... 10

3.2 Stratégie de recherche documentaire ....................................................................... 11

3.3 Présentation des résultats ......................................................................................... 13

3.3.1 Kinésithérapie de désencombrement manuelle ................................................ 13

3.3.2 Kinésithérapie respiratoire instrumentale ......................................................... 14

3.3.3 Kinésithérapie manuelle de drainage et aide instrumentale ............................. 16

4 Discussion ......................................................................................................................... 22

4.1 Les nouveaux modes ventilatoires ............................................................................ 23

4.2 Les nouveautés dans le désencombrement kinésithérapique manuel ..................... 23

5 Conclusion ........................................................................................................................ 24

6 Bibliographie .................................................................................................................... 27

7 Annexes ............................................................................................................................ 31

1

1 Introduction

La Broncho-Pneumopathie Chronique Obstructive (BPCO) est une maladie respiratoire

chronique qui touche environ 10% des adultes dans les pays occidentaux, c’est actuellement

la 5ème cause de mortalité dans les pays développés. Cette affection qui se caractérise par

une diminution irréversible des débits aériens n’est pas diagnostiquée dans 2/3 des cas et sa

prévalence est estimée en France à 7.5% (1). Les patients atteints de cette maladie doivent

faire face à des périodes d’exacerbation plus ou moins sévères suivant le stade de la BPCO.

Cela peut amener à une décompensation respiratoire et une hospitalisation en soins

intensifs (2). Ces exacerbations sont fréquement synonymes d’encombrement important

ainsi que d’une augmentation de la dyspnée à l’effort ou au repos. Les patients sont alors

souvent hospitalisés et une des techniques thérapeutiques mises en place est le

désencombrement bronchique pratiqué par un kinésithérapeute. Cette technique, bien

qu’efficace dans la pratique, est très fatigante pour un patient déjà faible et dyspnéique.

Serait-il alors possible de réaliser le désencombrement du patient sans accroître son état de

fatigue respiratoire ?

La Ventilation Non Invasive (VNI) est un terme regroupant 2 modes ventilatoires qui

permettent, par l’intermédiaire d’une interface non invasive adaptée, de diminuer le travail

respiratoire fourni par le patient tout en améliorant la ventilation alvéolaire et le volume

courant. Le réglage de la machine dispensant la VNI est un point essentiel qui demande une

équipe formée comptant un kinésithérapeute. Il est important de noter que l’installation et

les réglages du ventilateur (lorsqu’il est en mode non invasif) font partie du décret de

compétence des kinésithérapeutes (Décret n°2000-577 Art 1 et 2) et ce depuis 1996 (décret

n°96-879 du 8 octobre 1996, article 9b sur la mise en œuvre de ventilation au masque), la

prescription de la mise en place restant aux médecins.

Ce sujet de mémoire a été conditionné par mon expérience lors d’un stage dans le service de

pneumologie de l’hôpital Nord René Laennec à Saint Herblain. Prenant en charge un patient

atteint de BPCO en exacerbation, une des kinésithérapeutes m’a conseillé de laisser le

patient sous VNI lors de la séance de désencombrement bronchique. Je n’ai pas eu l’occasion

de réaliser d’autre séance avec ce patient car mon stage touchait à sa fin, cependant, l’idée

2

de combiner la kinésithérapie respiratoire et la VNI dans une même séance, m’est apparue

très intéressante.

Je me suis alors posée les questions suivantes :

- Comment désencombrer les patients en exacerbation sévère et donc très fatiguables

sans aggraver leur état ?

- La VNI peut-elle être utile dans ce contexte ?

- Quelles techniques kinésithérapiques de désencombrement respiratoire utiliser ?

- Les techniques de kinésithérapie sont-elles compatibles avec la VNI ?

- Faut-il une machine, une interface ou des réglages particuliers ?

J’ai donc eu recours à la présente revue de littérature pour répondre à certaines de ces

questions.

L’hypothèse de départ est donc : La VNI permet de diminuer le coût énergétique et la fatigue

des muscles inspirateurs lors d’une séance de désencombrement bronchique manuelle chez

un patient BPCO en exacerbation, encombré et dyspnéique.

2 Cadre conceptuel

2.1 Le patient BPCO

La BPCO est une maladie chronique à évolution lente caractérisée par une inflammation des

bronches et une déformation des alvéoles et bronches distales (l’emphysème). L’irritation

des bronches causée notamment par l’inhalation de fumées ou gaz nocifs entraine leur

inflammation. Cette inflammation va activer des cellules de défense qui vont, en produisant

des réactions oxydantes locales, aggraver l’inflammation. L’inflammation quasi permanente

des bronches va donc entrainer leur épaississement ainsi que la destruction de la paroi des

alvéoles. L’irritation va également être la raison principale de la surproduction de mucus. La

cause la plus fréquente de la BPCO est le tabac, mais également la pollution de l‘air et des

antécédents d’infections pulmonaires pendant l’enfance (3). Cette maladie n’est

malheureusement pas toujours diagnostiquée car les signes cliniques observables lors des

premières années de développement de la maladie sont banalisés (toux matinale, dyspnée à

l’effort) et n’incitent pas le sujet à consulter. Le diagnostic nécessite la réalisation d’Epreuves

3

Fonctionnelles Respiratoires (EFR), ce qui requiert un équipement spécialisé (spiromètre,

pléthysmographe pulmonaire). Un trouble obstructif est diagnostiqué sur les résultats des

EFR si l’on observe une diminution d’au moins 20% par rapport à la valeur théorique du

rapport de Tiffeneau. La gravité de l’atteinte est donnée par le Volume Expiré Maximal en 1

Seconde (VEMS) du patient par rapport au VEMS théorique (4). Les différents stades

d’évolution de la BPCO peuvent être retrouvés dans la classification de la Global Initiative

for Chronic Obstructive Lung Disease ou GOLD (Tableau I).

(5)

2.1.1 En exacerbation

Il existe plusieurs définitions de l’exacerbation BPCO, mais elle est souvent définie comme

une somme plus ou moins importante des symptômes suivants :

- aggravation de la dyspnée,

- sécrétions purulentes,

- augmentation du volume de sécrétions expectorées.

On peut définir 3 stades d’exacerbation suivant si le patient présente 1, 2 ou tous les

symptômes décrits. Le type 1 est le plus sévère car tous les symptômes sont présents (3). Les

exacerbations seront surtout rencontrées chez des patients présentant un stade de BPCO

modéré ou sévère. Ils font en moyenne 2 exacerbations par an avec une durée

d’hospitalisation d’environ 7 jours (6). Lors de ces exacerbations, la dyspnée est souvent

importante et peut devenir très handicapante pour les activités de la vie quotidienne

(toilette, habillage) mais aussi pour les soins. Le traitement médical classique se compose

Tableau I : Classification GOLD

4

généralement de bronchodilatateurs inhalés, de corticoïdes, d’antibiotiques, d’oxygène, de

séances de kinésithérapie respiratoire, de la mise en place d’une VNI si cela n’est pas déjà

fait. Plus à distance de l’exacerbation, la réhabilitation respiratoire et la pratique d’une

activité physique sont souvent conseillées (7). Ces thérapeutiques seront prescrites ou non

par le médecin suivant l’état du patient.

2.1.2 En réanimation

Les patients BPCO en exacerbation peuvent parfois être dirigés vers un service de

réanimation ou de soins intensifs si leur état est très précaire. Les patients sont alors

attentivement surveillés médicalement et ont de nombreux soins. Les séances de

kinésithérapie doivent donc s’organiser autour des autres soins (notamment infirmiers). Ils

se déroulent parfois avec des patients fatigués suite à une toilette ou un examen médical. Le

kinésithérapeute doit aussi s’adapter à un environnement parfois très encombré par les

différentes machines, pousse seringues électriques et appareils de monitoring. Enfin, ces

services peuvent parfois être difficiles émotionnellement pour le professionnel de par leur

médicalisation intensive et la précarité des patients y séjournant.

2.2 La VNI

Le terme VNI regroupe les techniques ventilatoires permettant une augmentation de la

ventilation alvéolaire et du volume courant au travers d’une interface non invasive (par

opposition aux dispositifs invasifs type trachéotomie ou intubation). Technique apparue

dans les années 80, on la retrouve aujourd’hui surtout dans 2 situations :

- Chez des patients stables présentant une maladie respiratoire chronique (ex : BPCO,

maladie neuro-musculaire) ou chez les patients présentant un Syndrome d’Apnée

Obstructive du Sommeil (SAOS) où elle sera surtout utilisée la nuit.

- Pour des patients en décompensation respiratoire (ex : exacerbation de BPCO sévère,

mucoviscidose en attente de greffe) où elle sera administrée plusieurs heures par jour avec

souvent un port nocturne qui sera installé ou maintenu. Elle aura 2 effets principaux,

variables selon les réglages : maintenir une pression inspiratoire positive (permettant d’aider

le patient à l’inspiration) et créer une pression expiratoire positive. La mise en place de la

VNI se fait généralement dans un service hospitalier par une équipe formée (infirmières,

5

aides-soignantes et kinésithérapeutes) qui sera très attentive lors des premières heures

suivant la mise en place afin d’affiner les réglages de l’appareil et de surveiller un éventuel

échec de la thérapie.

De nombreuses études montrent une influence bénéfique sur la fréquence d’intubation mais

aussi l‘apparition de complications, la durée du séjour hospitalier et la mortalité. (Tableau II)

(8)

2.2.1 Indications/contres indications

Les études récentes montrent une indication majeure en cas d’acidose respiratoire (pH <

7,35) chez les patients BPCO quelle que soit la cause de la décompensation (9). La VNI peut

aussi être indiquée en cas d’insuffisance respiratoire aigüe hypercapnique à poumon

antérieurement sain, d’hypoventilation alvéolaire, ainsi qu’en cas d’œdème pulmonaire

cardiogénique (sauf infarctus du myocarde) et chez les patients immunodéprimés (10). Ci-

dessous une liste des principales affections pour lesquelles la VNI est conseillée en fonction

des études réalisées (Figure 1).

(8)

Tableau II : Etudes sur les effets de la VNI sur la fréquence d’intubation et la mortalité

Figure 1 : Pathologies pour lesquelles la VNI est conseillée en fonction des études réalisées

6

Les contres indications majeures de la VNI sont globalement les mêmes que celles indiquant

la mise en place de la ventilation invasive, qu’il faudra faire alors sans tarder. Le risque étant

alors que l’état du patient continue de se détériorer lors d’un essai de mise sous VNI. La mise

sous ventilation invasive se fera, dans ce cas, sur un patient potentiellement plus

hypoxémique et aggravera encore plus son état. Ci- dessous une liste des principales

contres-indications à la VNI (Figure 2).

(11)

2.2.2 Les machines, circuits, modes et interfaces

2.2.2.1 Machines

La ventilation non invasive se caractérise par une ventilation à fuite. Il existe plusieurs

ventilateurs permettant cette ventilation mais les grandes classes sont les respirateurs

portables de ventilation à domicile et les respirateurs lourds de réanimation. Ces derniers

sont souvent utilisés en aigüe et proposent de plus en plus un « mode VNI » qui permet le

calcul et la compensation des fuites cycle par cycle. (12)

2.2.2.2 Modes ventilatoires

On distingue deux grandes modalités ventilatoires dépendant du ventilateur utilisé : CPAP

(Continuous Positive Airway Pressure) et BiPAP (Bi level Positive Airway Pressure).

La VNI peut être administrée soit en mode volumétrique (en débit) soit en mode

barométrique (en pression).

Figure 2 : Principales contres indications à la mise en place d’une VNI

7

Le mode volumétrique délivre un volume courant avec, le plus souvent, possibilité de régler

le débit de pointe souhaité. Ce mode est très sensible aux fuites. Le volume délivré ne

variant pas, la perte de volume induite par la fuite n’est pas compensée. Le patient reçoit

alors un volume courant moins important. Néanmoins, avec ce mode ventilatoire, le travail

respiratoire demandé au patient est moindre (13). Les modes volumétriques utilisés sont :

- Volume Contrôlé (VC), peu courant où le patient est totalement passif,

- Volume Assisté Contrôlé (VAC),

- Volume Assisté Contrôlé Intermittent (VACI).

Pour le mode barométrique, le ventilateur va délivrer un débit jusqu’à atteindre un pic de

pression préréglé, ce qui entraine la fin du cycle inspiratoire et le début du cycle expiratoire.

Ce mode sera moins sensible aux fuites car la pression est maintenue constante et la

synchronisation patient/machine est généralement plus facile (14). Ce mode est le plus

utilisé avec un réglage en Ventilation Spontanée à Aide Inspiratoire et Pression Positive (VS-

AI-PEP) ou juste Ventilation Spontanée avec Aide Inspiratoire (VSAI).

Un autre paramètre important à prendre en compte est le trigger. Le trigger est une valeur

réglée par le praticien suivant l’aide inspiratoire qu’il souhaite apporter. Au plus le trigger

sera faible, au plus le cycle inspiratoire sera déclenché tôt. Il existe deux types de trigger :

- Le trigger en pression qui demande au patient un effort correspondant à une

dépression dans le circuit.

- Le trigger en débit (ou flow-by) qui mesure la différence entre le débit d’entrée et le

débit de sortie.

Le déclenchement en débit est plus sensible et demande donc moins d’effort inspiratoire au

patient (13). Il faut néanmoins être attentif au risque d’auto-déclenchement se traduisant

par une augmentation non justifiée de la fréquence respiratoire surtout lors de l’utilisation

d’une Pression Expiratoire Positive (PEP).

8

2.2.2.3 Interfaces

On compte 3 types d’interfaces :

- le masque oronasal (Figure 3) C’est le plus fréquemment utilisé et le seul qui est validé en

situation aigüe (13).

- le masque nasal (Figure 4) Il est surtout utilisé au long cours, car il permet une bonne

communication.

- l’embout buccal (Figure 5) Il est peu utilisé et souvent associé à un pince-nez.

Le choix de l’interface se fera en fonction de la préférence et des capacités du patient. Le

kinésithérapeute et le patient cherchent l’interface la plus confortable et pour laquelle fuites

et espace mort sont minimes.

2.2.3 Avantages/inconvénients

La plupart des études montrent que la VNI utilisée chez des patient BPCO en exacerbation

sévère permet une diminution du risque d’intubation, de la mortalité, de la durée

d’hospitalisation, de la dyspnée et une amélioration de la PaCO2 et des Gaz Du Sang (GDS)

(9) (10). A contrario, il a aussi été montré que la VNI ne profite pas aux patients présentant

une exacerbation modérée. Elle peut aussi être responsable de problèmes cutanés (points

d’hyperpression), oculaires (lésions oculaires conjonctivales) ou gastriques (dilatation

gastrique) due à un appareil mal réglé ou non adapté. Il faut également veiller, comme

énoncé plus haut, à ne pas retarder une intubation nécessaire.

Figure 4 Figure 3 Figure 5

9

2.3 Le désencombrement bronchique kinésithérapique manuel et instrumental

La kinésithérapie respiratoire est souvent prescrite, notamment à l’hôpital, en cas

d’encombrement bronchique ; c’est-à-dire en cas de « stagnation à l’intérieur des voies

aériennes de mucus bronchique en quantité et/ou qualité anormale » (15). Elle a pour but

de collecter et remonter le mucus afin de l’évacuer. En France, on peut la diviser en plusieurs

catégories de techniques.

Tout d’abord la posture: elle est recommandée comme adjuvant occasionnel. On cherchera

alors à verticaliser au mieux la zone à désencombrer. (15)

Ensuite les vibrations manuelles et percussions: elles sont à éviter car elles sont difficiles à

réaliser à un niveau efficace (on préfèrera alors des techniques mécaniques tel que le port

d’une veste vibrante) et elles sont très controversées quant à leur efficacité (niveau de

preuve 2 et 3) ; de plus, elles représentent beaucoup de contres indications (15).

Les techniques les plus utilisées sont les techniques de variations de débit respiratoire. Il est

difficile de recenser et de délimiter toutes les méthodes car beaucoup regroupent plusieurs

techniques différentes. Les techniques jouant sur le flux expiratoire sont actuellement très

utilisés en France. On peut par exemple citer les techniques d‘augmentation rapide du flux

expiratoire (ARFE) comme la toux dirigée, la Forced Expiratory Technique (FET) ou les

augmentations lentes du flux expiratoire (ALFE) comme l’Expiration Lente et Totale Glotte

Ouverte en Latérocubitus (ELTGOL) ou le Drainage Autogène (DA). Les techniques de

respiration en cycles actifs sont une compilation de plusieurs techniques de variations de

débit (FET, expiration forcées) souvent regroupées sous le terme Active Cycle of Breathing

Technique (ACBT). Les indications pour l’utilisation d’une technique ou une autre sont

floues, leur utilisation est donc laissée à l’appréciation et l’expérience du kinésithérapeute

(16). On réalise généralement des ALFE lorsque les sécrétions sont distales afin de les faire

« remonter ». Une fois qu’elles sont dans les voies aériennes proximales, on utilise des ARFE

souvent suivies d’une toux expectorante. Les techniques sont bien sûr à adapter au patient ;

un patient BPCO peut présenter des bronches instables qui se collabent rapidement à cause

de la compression bronchique ou de bronchospasmes. On réalisera alors une expiration

lèvres pincées afin de créer une PEP et de maintenir les bronches ouvertes.

10

Les bienfaits de la kinésithérapie respiratoire, notamment sur l’encombrement bronchique,

sont couramment admis. Cependant peu d’études les ont démontrés, notamment chez les

patients BPCO où les grades de recommandations retrouvés sont assez faibles. Il y a

également un problème de consensus international. En effet, certains pays réalisent encore

des études sur des techniques de désencombrement comprenant des vibrations et

percussions, techniques jugées non efficace en France depuis 1994. Ainsi, récemment, une

étude randomisée sur une population de patients BPCO hospitalisés pour exacerbation, a

même montré que la kinésithérapie respiratoire par Chest Physio Therapy (CPTh) n’apportait

rien au long terme aux patients concernant leur qualité de vie (17).

Le drainage bronchique manuel peut également être soit remplacé soit complété par des

aides instrumentales, mécaniques ou non. On peut ainsi avoir un effet PEP lors d’un drainage

bronchique soit par une expiration lèvres pincées soit par l’utilisation d’un embout buccal

(18).

3 Synthèse de littérature

3.1 Objectif

Dans le but d’évaluer l’intérêt du drainage bronchique manuel sous VNI, un maximum de

littérature sur le sujet a été recensé. Comme le sujet est assez spécifique, certaines études

ou articles ne traitent pas exactement du thème recherché. De ce fait, il sera nécessaire de

garder des critères de recherche bibliographique assez larges et d’évaluer ensuite leur

pertinence d’un point de vue physiologique ; dans ces articles, il doit y avoir des points

communs permettant de rapprocher la maladie étudiée de la BPCO. Ainsi, ont été retenus

les articles ou études sur les patients atteint de BPCO mais aussi tous ceux traitant d’une

maladie présentant un syndrome obstructif comme par exemple la mucoviscidose ou la

bronchite chronique. Les différents modèles et modes de ventilation mécanique sont

également retenus, comme par exemple ceux permettant une ventilation en BiPAP ou CPAP

ou la présence d’une PEP seule.

11

3.2 Stratégie de recherche documentaire

Une interrogation des bases de données Medline, Embase, Cochrane Library, Pedro et

Kinédoc a été réalisée avec des combinaisons des termes suivants : chest physiotherapy,

chest physical therapy, respiratory therapy, airway clearance, acute exacerbation of

obstructive disease, chronic obstructive pulmonary disease (COPD), non invasive ventilation

(NIV), Non Invasive Positive-Pressure Ventilation (NPPV), mechanical ventilation,

kinésithérapie respiratoire, drainage bronchique, bronchopneumopathie chronique

obstructive (BPCO), ventilation non invasive (VNI), ventilation mécanique.

Les articles gardés sont des revues de littératures sur le désencombrement bronchique

manuel ainsi que des sources sur le drainage bronchique instrumental et sur le drainage

bronchique manuel sous ventilation non invasive de 1980 jusqu’à 2014.

Sont exclus, les documents ne traitant pas de kinésithérapie ou du désencombrement

bronchique ainsi que ceux traitant de patients en situation post-opératoire. Les articles

antérieurs à 1980 n’ont également pas été retenus, de même que les études sur des

modèles non humains ou non vivants. Les documents n’étant pas traduits en français ni en

anglais ont également été exclus.

Sur les 849 résultats trouvés en interrogeant les différentes bases de données, 64 seulement

paraissent traiter du sujet après lecture du titre et du résumé et, au final, 22 seront

définitivement gardés. Le graphique ci-dessous donne les détails du choix final :

12

Graphique décisionnel

Tableau récapitulatif des articles gardés Annexe 2 - Tableau III

Articles recensés : 849

Articles exclus : 785

- Lecture titre/résumé

- Doublons

Articles retenus pour lecture

complète : 64

Articles exclus : 42

- Parution avant 1980

- Ne traitant pas de kinésithérapie respiratoire

- Ne traitant pas de pathologies obstructives

- Traitant de patients en situation post

opératoire

- Etudes sur sujet non humain

- Etudes traitant de l’efficacité de techniques

de kinésithérapie respiratoire manuelle

Articles retenus au final : 21

Kinésithérapie respiratoire manuelle :

- Revues : 5

Kinésithérapie respiratoire instrumentale : 6

- Etudes : 3

- Recommandations /

Revues / Articles : 3

Kinésithérapie manuelle de

drainage sous VNI : 10

- Etudes : 4

- Recommandations /

Revues / Articles : 6

13

3.3 Présentation des résultats

3.3.1 Kinésithérapie de désencombrement manuelle

Les techniques kinésithérapiques manuelles utilisées pour aider au désencombrement de

patients atteints de maladies sécrétantes sont largement utilisées dans les hôpitaux. Elles

sont notamment très prescrites dans les services de soins intensifs ou de réanimation où l’on

peut retrouver des patients BPCO en exacerbation aigüe. Plusieurs revues de littératures ont

réalisé un recensement de ces différentes techniques et ont établi des recommandations.

Ainsi, l’équipe de Ides et al (19) a retenu 10 techniques de désencombrement : DA, ACBT,

Intra pulmonary Percussive Ventilation (IPV), FET, Postural Drainage (PD), Clapping,

Vibrations, VNI, l’activité physiques et PEP. Sur ces 10 techniques, les auteurs concluent que

les techniques actives sont les plus efficaces (ACBT et DA). Ils indiquent également que l’on

peut y adjoindre des systèmes PEP et que l’IPV (correspondant au Percussionaire© en

France) et la VNI sont prometteurs surtout en secteur hospitalier où la prescription et la

mise en place de ces systèmes est plus facile grâce à la présence d’équipes formées et

habituées à ce matériel.

Une revue de littérature récente réalisée par Cabillic et al (20) trouve des résultats similaires

et s’appuie sur les niveaux de preuves de la HAS (Annexe 1) pour réaliser leurs

recommandations. Ils ont distingué 3 grands groupes de techniques de désencombrement

en fonction de leur effet physique. Ils différencient ainsi :

- le flux expiratoire contrôlé : toux dirigée, augmentation du flux expiratoire, FET,

ELTGOL, DA, les pressions thoracique et l’ACBT,

- les ondes de choc : vibrations manuelles, clapping,

- la gravité : posture de déclive et posture de drainage..

Il en ressort, après classement par niveau de preuve, que seul l’ACBT, le DA et l’ELTGOL

peuvent être recommandés (Grade B). La littérature anglophone fait souvent référence à

une technique, la CPTh. Bien que n’ayant pas vraiment d’équivalent en français elle

rassemble traditionnellement des techniques de percussions, vibrations, PD, toux dirigée ou

« huffing ». Cette technique, encore utilisée, est même considérée parfois comme « gold

standard » dans le traitement kinésithérapique des pathologies sécrétantes. Lors de la 1ère

14

conférence de consensus en kinésithérapie respiratoire qui a eu lieu à Lyon en 1994, les

vibrations manuelles et les percussions ont été considérées comme d’efficacité aléatoire. Les

experts ne recommandent pas leur utilisation comme technique de désencombrement.

Une revue de littérature Cochrane datant de 2005 réalisée par Main et al (21) a cherché à

savoir si la CPTh avait des avantages dans le désencombrement par rapport aux autres

techniques utilisées, à savoir, l’ACBT, le DA et la PEP. Ils concluent que ce n’est pas le cas et

que le kinésithérapeute doit essayer diverses techniques jusqu’à trouver celle qui convient le

mieux au patient.

Strickland et al (22) ont également réalisé une revue de littérature traitant des différentes

techniques de désencombrement. Les techniques étudiées sont l’ACBT, la CPTh, la FET, les

vibrations externes, les percussions intra pulmonaires, les insufflations/exsufflations

mécaniques et la PEP. Il en ressort que l’ACBT peut être utilisée en cas de rétention

symptomatique de mucus mais seulement si le patient n’arrive pas à mobiliser lui-même ses

sécrétions. S’il présente une toux efficace, on utilisera plutôt la FET.

Bien que trouvant parfois des résultats différents, toutes ces revues s’accordent sur le

manque de preuve et d’études fiables de ces différentes techniques (notamment à long

terme).

Hess (23) conclut sa revue de littérature sur les preuves trouvées lors des études sur les

techniques de désencombrement. Selon lui, si l’on se base uniquement sur les preuves, la

kinésithérapie respiratoire ne devrait pas être prescrite. Néanmoins, manque de preuves ne

veut pas dire manque d’efficacité et il encourage notamment la réalisation d’autres études.

En annexe 3, un tableau récapitule les articles communs à plusieurs revues (Tableau IV). La

majorité des articles que ces revues ont en commun sont sur des patients atteints de

mucoviscidose.

3.3.2 Kinésithérapie respiratoire instrumentale

Les kinésithérapeutes peuvent également utiliser des techniques instrumentales pour aider

ou réaliser le drainage.

15

En 1991, Hengstum et al (24) ont réalisé une étude cross-over randomisée et contrôlée sur

des patients bronchiteux chroniques. Ils évaluent la PEP couplée à des exercices respiratoires

(expiration forcée et toux) par rapport à la FET couplée à une posture. Ils mesurent la

progression d’un aérosol radioactif dans les poumons. Ils trouvent un meilleur résultat pour

le groupe FET+PD et concluent que la PEP n’a pas d’effet dans le désencombrement régional

des poumons.

Trois ans après, Olséni et al (25) trouvent des résultats sensiblement proches en réalisant

aussi un suivi radioactif mais en prenant également en compte la spirométrie et la

préférence des patients. Les 2 groupes réalisent une séance de FET couplée soit à une

posture soit à de la PEP. Les résultats montrent que les 2 techniques conjointes sont plus

efficaces que le repos seul. La FET+PD est plus efficace pour l’évacuation du mucus.

Néanmoins les patients ont exprimé une préférence pour la FET+PEP, ce qui peut être un

facteur important notamment pour le traitement des maladies chroniques où la compliance

est primordiale.

Une revue de littérature réalisée par la Cochrane (26) en 2006 confirme d’ailleurs ce résultat

en comparant l’acceptation et l’efficacité de la PEP par rapport aux autres formes de chest

physiotherapy (drainage, percussion, vibration) chez le patient porteur de mucoviscidose.

Néanmoins, cette revue ne trouve pas de preuve évidente que la PEP est plus efficace que

les autres techniques.

En 2000, lors des JIKRI (Journées Internationales de Kinésithérapie Respiratoire

Instrumentale) (27), il a été établi que les résistances externes (PEP par embout buccal) lors

du drainage bronchique ont un effet physiologique reconnu mais qu’il faut l’adapter à

chaque patient. Il a également été validé que la ventilation mécanique en pression positive à

différents modes (Intermittent Positive Pressure Breathing (IPPB), VSAI) peut être une aide

lors du drainage bronchique. Une nuance est à apporter sur le mode VS-PEP qui n’a pas

encore fait l’objet d’études assez nombreuses pour montrer un véritable effet quantifié sur

le désencombrement bronchique.

Ainsi, en 2002, Bellone et al (28) ont réalisé une étude prospective randomisée et contrôlée

sur 2 groupes. Un groupe avec PEP mask et toux assistée et l’autre avec toux assistée

uniquement. En comparant les 2 groupes notamment sur le poids de sécrétions recueilli et la

16

faisabilité de la technique, les patients expriment une préférence pour le groupe avec PEP

mask qui va aussi permettre un sevrage plus rapide de la VNI.

Bott et al (29) ont publié un guide de recommandations de la prise en charge

kinésithérapique de l’adulte médicalisé et respirant spontanément. Ils conseillent avec un

niveau D (Echelle des niveaux de preuve des synthèses de données scientifiques (30)), chez

les patients BPCO trop faibles pour évacuer eux même leurs sécrétions, l’utilisation de l’IPPB.

L’utilisation de PEP n’est pas traitée dans ce guide de recommandations.

Enfin, Mc Cool et al (31) ont aussi publié des recommandations concernant les méthodes de

désencombrement bronchique non médicamenteuses. La plupart des recommandations

sont faites pour les patients souffrant de mucoviscidose et ils conseillent l’utilisation de la

PEP plutôt que la CPTh.

On comprend alors que la kinésithérapie respiratoire manuelle de désencombrement, avec

des manœuvres validées tel que l’ACBT ou le DA et des techniques de désencombrement

mécanique, comme l’IPPB ou l’utilisation de PEP, auraient théoriquement des effets

physiologiques complémentaires.

3.3.3 Kinésithérapie manuelle de drainage et aide instrumentale

Trois études évaluant les effets du désencombrement bronchique sous VNI ont été réalisées

avec des patients atteints de mucoviscidose et une sur des patients hypercapniques en

détresse respiratoire mais non atteint de mucoviscidose.

Dès 1999, Faroux et al (32) ont comparé les effets de la FET + PIP (Pression Inspiratoire

Positive) administré par un masque nasal sur un mode barométrique de la VNI (VSAI), aux

effets de la FET seule (groupe contrôle). Leurs objectifs étaient d’évaluer les effets

physiologiques d’une séance de drainage par FET (notamment sur la saturation et la fatigue

musculaire) et de savoir si l’utilisation d’une VNI pouvait inverser les potentiels effets

négatifs de cette méthode. Sur les 16 patients stables atteints de mucoviscidose âgés de 13 ±

4 ans, ils ont mesuré la Pimax,Pemax (avant et après la séance) et la SpO2 durant celles-ci. Ils

trouvent une diminution de la Pimax et de la Pemax après la séance de FET seule. Cela traduit

une diminution des performances des muscles inspirateurs. Ils notent aussi une diminution

de la SpO2 après une manœuvre malgré les périodes de respiration de repos entre chaque

17

manœuvre de FET. Ces 2 effets négatifs sont corrigés lors de l’utilisation de la VNI pendant la

réalisation de la FET. Cela signifie donc que la VNI en mode VSAI permet une diminution du

travail inspiratoire, et donc de la fatigue associée à une séance de désencombrement

bronchique.

Toujours avec des patients atteints de mucoviscidose, Holland et al (33) ont publié en 2003

une étude sur 27 patients hospitalisés pour exacerbation, âgés de plus de 18 ans, évaluant

les effets de l’ACBT + VNI toujours par masque nasal mais cette fois en mode BiPAP. Les

patients étaient assignés de manière aléatoire soit à une séance d’ACBT (groupe contrôle)

soit à une séance d’ACBT + VNI. Les mesures consistaient en :

- la Pimax,

- la Pemax,

- une spirométrie initiale de contrôle (par pléthysmographe) renseignant notamment

sur le VEMS,

- la SpO2,

- le poids de mucus collecté (pendant la séance, 4h après, ainsi que les expectorations

jusqu’à la séance du lendemain matin),

- des valeurs subjectives comme l’essoufflement (par une échelle de Borg),

- la préférence des patients pour l’une ou l’autre des techniques.

Les résultats de ces mesures ont montré une diminution du Pimax après une séance d’ACBT

seule. On aura plutôt un maintien de cette Pimax à sa valeur initiale lors de la séance ABCT +

VNI ainsi qu’une augmentation de la Pemax lors de cette séance. Les séances ACBT + VNI

permettent aussi une amélioration de la SpO2 et une diminution de la dyspnée. En revanche,

les auteurs n’ont pas trouvé de différence quant au VEMS ou au poids des sécrétions

collectées. Holland et al en concluent donc que la VNI permet d’améliorer la fonction

inspiratoire, la saturation et de diminuer la dyspnée.

Une troisième étude a été conduite par Placidi et al (34) en 2006 sur 17 patients hospitalisés

pour obstruction des voies aériennes et exacerbation de mucoviscidose.

Elle avait pour but de comparer les effets de différentes formes de désencombrement :

- la toux dirigée,

- la PEP administrée par masque,

18

- la CPAP (par masque nasal),

- la BiPAP (qualifié de « VNI » dans le texte).

Les patients devaient :

- avoir plus de 15 ans,

- avoir un VEMS < 40% du théorique à 6 mois,

- être capables d’expectorer,

- être capables de réaliser une spirométrie,

- avoir un volume de mucus produit supérieur à 30 mL par jour.

Chaque patient reçoit un traitement aléatoire entre les 4 proposés et les séances sont

réparties sur 16 jours.

Les auteurs ont mesuré :

- le poids mouillé de mucus recueilli pendant la séance,

- le poids sec de mucus recueilli,

- la SpO2,

- l’impression subjective de fatigue et d’efficacité ressentie par les patients,

- une spirométrie.

Pour les résultats, la seule différence statistiquement notable se trouve au niveau de

l’évaluation de la fatigue par les patients qui se sentent moins fatigués après une séance de

BiPAP ou de CPAP qu’après une séance de masque PEP. La conclusion de Placidi et al est que

l’association de BiPAP ou de la CPAP avec la toux dirigée peut être une bonne idée pour la

réalisation de séances de désencombrement mais ils déplorent le manque d’études sur les

effets physiologiques de ces deux modes ventilatoires.

L’étude réalisée en 2004 par Inal-Ince et al (35) traite cette fois, non pas de patients atteints

de mucoviscidose, mais cible les patients hypercapniques en détresse respiratoire afin

d’évaluer l’apport potentiel d’une séance d’ACBT à des patients sous VNI. Ce sont donc 30

patients hospitalisés en soins intensifs à qui vont être attribués aléatoirement soit de la VNI

seule (par masque facial standard) soit une séance d’ACBT sous VNI réalisée par un

kinésithérapeute une fois par jour, entre 15 et 30 minutes et sans assistance ventilatoire. La

VNI est délivrée en mode BiPAP ou par un ventilateur du service. Le mode de base est en

PSV (Pressure Support Ventilation) équivalent du mode VSAI, mais si les fuites sont trop

importantes les équipes passaient sur un mode PCV (Pressure Control Ventilation). A

19

l’admission les constantes sont prises (Fréquence Cardiaque (FC), Tension Artérielle (TA),

Fréquence Respiratoire (FR), Gaz Du Sang (GDS), SpO2, radiographies, score Glasgow), puis

sont étudiés :

- les GDS (matin et après-midi),

- les paramètres des ventilateurs,

- le temps passé sous VNI,

- le nombre de jours pendant lequel la VNI diurne est obligatoirement conservée,

- le temps passé en service de soins intensifs,

- le recours à l’intubation,

- la mortalité.

Le groupe ayant la séance d’ACBT a également eu une reprise des constantes (FC, TA, FR,

SpO2) avant et après la séance ainsi que la différence en FiO2 s’il y en a une. Les auteurs ont

trouvé, bien que non statistiquement pertinente, une diminution de la PaCO2 et de la durée

en soins intensifs pour le groupe recevant l’ACBT et une diminution significative du nombre

de jours avant sevrage de la VNI en journée pour le groupe ACBT. Ils n’ont pas trouvé de

différence notable sur les autres paramètres. Ainsi, ils peuvent conclure que l’ACBT sous VNI

ne provoque pas d’effets indésirables et permet de diminuer la dépendance diurne à la VNI.

La même année que l’étude de Fauroux et al, Vandenbroucque et al (36) écrivent sur la place

du masseur-kinésithérapeute dans le traitement d’une défaillance respiratoire par VNI. Ils

présentent les avantages théoriques de la VNI en cas :

- d’insuffisance respiratoire aigüe : éviter les complications inhérentes à la ventilation

invasive, amélioration des GDS, un taux de succès de 69%,

- d’insuffisance respiratoire chronique : meilleure ventilation alvéolaire, amélioration

de l’état fonctionnel par mise au repos des muscles inspirateurs, augmentation de la

PaO2, diminution de la PaCO2.

Ils indiquent également l’aide au désencombrement que représente la ventilation en

relaxation de pression (IPPB). Ce mode ventilatoire permet de mobiliser de grands volumes

d’air et la variation de débit et de pression permet un « ramonage » des voies aériennes et

donc de mobiliser les sécrétions. En plus, la pression positive permet une diminution de la

20

FR, une augmentation du volume courant (Vc) et une augmentation du temps expiratoire (et

de la FiO2 si besoin). Ces éléments entrainent une diminution du coût énergétique de la

respiration. La pression positive continue (mode VSPEP) permet une augmentation de la

Capacité Résiduelle Fonctionnelle (CRF) et retarde le collapsus bronchique. Enfin, le mode

VSAI (Ventilation Spontanée et Aide Inspiratoire) permet une diminution de

l’hypoventilation alvéolaire. Malheureusement, les auteurs ne citent pas toujours leurs

sources, notamment concernant les effets physiologiques des différents modes. Ils insistent

également sur l’importance de la bonne adaptation du masque et recommandent plus

d’études sur le sujet.

L’Encyclopédie Médico-Chirurgicale (EMC), éditée en 2003, propose un chapitre écrit par

Antonello et al (37). Il traite, sur 24 pages, essentiellement des bilans et évaluations

nécessaires pour choisir la bonne technique de désencombrement. Une phrase a néanmoins

retenue mon attention : la VNI « facilite le drainage bronchique par l’augmentation du

volume courant et diminue les effets délétères éventuels d’une séance de kinésithérapie,

tant au niveau gazométrique que de la fatigue engendrée » (p20). Cette déclaration est à

considérer comme un avis d’experts car ils ne citent pas d’étude ni de source.

Dans la version de 2005 des EMC, Cottereau et al (38), traitent de la kinésithérapie pendant

la phase aigüe des pathologies respiratoires. Pour les patients BPCO en décompensation, les

objectifs sont d’assurer une ventilation correcte, de diminuer le travail ventilatoire et de

préserver la fonction musculaire pour améliorer le rapport charge/capacité. Pour cela, les

auteurs préconisent la mise sous VNI avec aide inspiratoire et PEP pour mettre au repos les

muscles inspirateurs. Ils conseillent également l’augmentation active du flux expiratoire qui

pourra être faite sous VNI pour augmenter le volume inspiratoire si la capacité inspiratoire

du patient est trop faible ou si la charge de travail est trop forte. Ils s’appuient sur le texte

des JIKRI de 2001, la conférence de consensus de kinésithérapie respiratoire de 1994 et une

enquête de 1997 sur les méthodes de drainage bronchique utilisées en service de

réanimation.

Piper et Morgan (39) ont rédigé en 2003, dans le Physical Therapy Reviews, un article sur les

bases de la VNI, pour présenter comment les kinésithérapeutes peuvent l’utiliser et

21

l’importance de leur implication dans cette thérapie ainsi que les axes de recherche pour le

futur. Ils développent l’utilisation de la VNI pour diminuer l’essoufflement et éventuellement

mettre en place une posture. Ils conseillent l’utilisation de l’embout buccal et de pince nez

pour les séances de désencombrement. Ils citent 2 études développées plus haut (28) (35)

pour prouver la faisabilité du drainage sous VNI et ses effets bénéfiques (recueil de

sécrétions plus important et temps sous VNI diminué). Enfin ils parlent de 3 études (dont 2

citées plus haut dans cette revue (32)(34)) comparant une session de drainage bronchique +

VNI par rapport au drainage bronchique seul et concluent que la VNI est plus efficace chez

les patients gravement malades avec des difficultés à se désencombrer. Les 2 auteurs

insistent particulièrement sur l’implication des kinésithérapeutes et leur intérêt pour la VNI

qui a des objectifs respiratoires proches de ceux du kinésithérapeute lors de son

désencombrement.

Plus récemment, en 2009, Bott et al (29) ont publié dans Thorax des recommandations

concernant les traitements kinésithérapiques pour les patients adultes, médicalisés et

respirant de manière autonome. Ils conseillent, entre autre, avec un grade A pour les

patients atteints de mucoviscidose, l’utilisation de la VNI pour le désencombrement si la

faiblesse des muscles respirateurs ou la fatigue est évidente. Ils préconisent aussi d’essayer

l’ajout d’une VNI si le patient désature pendant la séance de désencombrement ou encore,

s’il a du mal à se désencombrer avec d’autres techniques. Les recommandations envers les

patients BPCO sont de grades inférieurs (C et D). Concernant le désencombrement il est

conseillé, avec un Grade A, de faciliter l’accès la VNI et de proposer celle-ci aux patients

hypercapniques remplissant les critères de prescription.

En 2010, un article est paru dans le bimestriel Oxymag écrit par Girard et Daconceicao (41),

respectivement kinésithérapeute et médecin anesthésiste réanimateur. Ils conseillent

l’utilisation de la VNI associée au drainage bronchique car la VNI permet une augmentation

du volume courant et donc d’augmenter la force de toux. De plus, ils précisent que le

drainage bronchique est fortement conseillé pour les patients ventilés avec une PEP car pour

eux cette dernière repousse les sécrétions dans les bronches distales.

22

Toutefois cette dernière remarque est en contradiction avec une étude réalisée en 2008

montrant la progression par imagerie de deux types de sécrétions dans un poumon artificiel.

Les auteurs, Volpe et al (42) ont trouvé que le mouvement du mucus dépend du réglage du

ventilateur et de la compliance du poumon plus que de l’ajout d’une PEP.

4 Discussion

Après la lecture de ces articles, il apparait que le désencombrement manuel sous VNI est une

technique intéressante qui mériterait plus d’études pour évaluer son efficacité. Le manque

de consensus sur les techniques de désencombrement manuel est un facteur à prendre en

compte. Les études anglophones évaluent surtout les effets de l’ACBT et de la CPTh alors

que les études européennes sont plutôt réalisées sur l’ELTGOL ou le DA. En pratique, les

thérapeutes utilisent souvent un ensemble de plusieurs techniques, qu’ils choisissent plus en

fonction des effets physiques escomptés que de leur dénomination dans les références

bibliographiques. Une étude sur les pratiques de désencombrement manuel utilisées par les

kinésithérapeutes serait intéressante pour se faire une idée de ce qui est réalisé au

quotidien. Par ailleurs, les études présentent souvent les effets d’une technique que l’on

compare à une autre. Ceci ne permet pas forcément de démontrer l’efficacité d’une

technique à part entière. De plus, cette comparaison ne reflète pas la réalité du terrain.

Les effets des aides instrumentales types PEP ou ventilation non invasives sont encore trop

peu évalués. Ils sont, comme pour les techniques de kinésithérapie manuelle, souvent

comparées à une autre pratique de désencombrement.

On remarque également le peu d’études réalisées chez les patients BPCO par rapport à

l’importance de la population de malades. Elles sont surtout réalisées chez les patients

atteints de mucoviscidose et bien qu’un rapprochement puisse être fait entre ces deux

maladies obstructives leur évolution est différente et ne touche pas la même tranche d’âge

de patients.

23

4.1 Les nouveaux modes ventilatoires

La synchronisation patient-machine est un des écueils de la ventilation non invasive. Le

mode le plus utilisé est le mode VS-AI. Sur ce mode, le trigger et l’aide inspiratoire délivrée

sont préréglés et ne s’adaptent pas aux cycles respiratoires du patient et ce même avec les

meilleurs réglages possibles. Il peut persister ainsi un décalage entre les différentes parties

du cycle respiratoire (trigger-phase, phase inspiratoire, phase expiratoire) et entrainer une

désynchronisation patient-machine. La PAV+ (Proportional Assist Ventilation with load-

adjustable gain factors) est un nouveau mode ventilatoire, issu du mode PAV (Ventilation

Assistée Proportionnelle) développé dans les années 1990 par Madgy Younes qui ne dépend

plus des réglages traditionnels (volumes, pressions,…) mais uniquement du degré d’aide que

l’on souhaite apporter au patient. Ainsi, l’aide apportée par le ventilateur est

proportionnelle aux volumes et débits instantanés du patient et elle permet d’exploiter au

mieux ses capacités ventilatoires (43). Le mode NAVA (Neurally Adjusted Ventilatory Assist)

permet également d’avoir une aide respiratoire proportionnelle. L’aide nécessaire est

évaluée par le travail électromyographique du diaphragme (Edi) à l’aide d’une sonde

gastrique munie d’électrodes (44).

Ces deux nouveaux modes doivent encore être soumis à plus d’études pour que l’on

connaisse tous leurs effets. Ils nécessitent de plus un matériel particulier qui est

actuellement encore onéreux.

4.2 Les nouveautés dans le désencombrement kinésithérapique manuel

En 2014, Postiaux (45) publie un article dans la Revue des Maladies Respiratoires sur une

nouvelle technique de désencombrement ciblant les voies aériennes distales. Le poumon

profond est en effet souvent la première partie touchée par les maladies respiratoires type

BPCO. Les manœuvres de désencombrement réalisées jusqu’à présent tiennent surtout

compte des voies aériennes moyennes et proximales. En s’appuyant sur le comportement

mécanique du poumon profond, Postiaux préconise une inspiration lente, résistée et

positionnelle. Ceci permet une meilleure hydratation de la surface liquide des voies

aériennes et facilite le déplacement du surfactant des alvéoles vers les bronches. Comme

pour les nouveaux modes ventilatoires, des études doivent être réalisées pour évaluer cette

24

nouvelle méthode. Postiaux recommande d’ailleurs l’auscultation comme outil d’évaluation

principal ainsi que les mesures fonctionnelles et l’imagerie pour les études systématiques.

L’auscultation étant un examen subjectif et difficilement partageable, son utilisation

exclusive reste discutable. Le projet ASAP (Analyse de Sons Auscultatoires et Pathologiques)

démarré en 2006 par l’Agence nationale de recherche a pour but la création d’un nouveau

stéthoscope communicant et intelligent (46). Un tel appareil permettra de diminuer le

facteur subjectif de l’auscultation et avoir des examens comparatifs de meilleure qualité.

5 Conclusion

Il est difficile de conclure par rapport à l’hypothèse de départ qui était : « Est-il possible de

réaliser le désencombrement du patient sans accroître son état de fatigue respiratoire ? ».

Dans ce mémoire, plusieurs techniques ont pu être analysées. Parmi celles-ci, il apparait que

le désencombrement manuel sous VNI est théoriquement une des plus attrayantes. Il

permet d’avoir, grâce à la ventilation non invasive, une diminution du travail des muscles

inspirateurs et une augmentation du volume courant. Toutefois dans la pratique, on trouve

peu d’études sur lesquelles s’appuyer pour évaluer l’efficacité de cette technique. Il est

également difficile de savoir quelle pratique de désencombrement manuel utiliser. Ce choix

est souvent laissé à l’expérience du kinésithérapeute et à sa préférence pour certaines

pratiques.

Néanmoins, il serait intéressant de réaliser plus d’études sur le sujet car le traitement des

patients BPCO concerne de nombreux kinésithérapeutes pratiquant aussi bien en milieu

hospitalier qu’en cabinet. Cette technique de désencombrement manuel sous VNI utilise des

instruments et des techniques connues des thérapeutes et des patients. Elle les combine

pour en tirer un maximum d’avantages aussi bien en milieu hospitalier que par des

kinésithérapeutes libéraux se déplaçant au domicile d’un patient BPCO possédant une VNI

au long court. Si le patient se sent plus dyspnéique, le kinésithérapeute peut alors réaliser sa

séance sous VNI.

L’étude de ces techniques m’a permis de prendre conscience de l’efficacité de certaines

d’entre elles lors des soins de kinésithérapie. Elle m’a également donné envie de participer à

25

des études sur le sujet pour permettre d’en améliorer la pratique. En dehors de l‘apport de

connaissances sur la kinésithérapie respiratoire, ce mémoire m’a permis aussi de mettre en

place une stratégie de recherche documentaire, un classement de ces résultats et enfin une

évaluation de la pertinence des articles trouvés. Les champs de recherche étant vastes, cela

m’a amené à devoir redéfinir mes critères d’inclusions notamment concernant les

techniques de kinésithérapie respiratoire et m’a permis d’approfondir mes connaissances

sur la BPCO. Enfin ce travail m’a fait prendre conscience de la difficulté de la réalisation

d’une revue de littérature, non seulement dans la rigueur de la recherche mais aussi dans le

classement des sources et la présentation de celles-ci.

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34. Placidi G, Cornacchia M, Polese G, Zanolla L, Assael BM, Braggion C. Chest physiotherapy with positive airway pressure: a pilot study of short-term effects on sputum clearance in patients with cystic fibrosis and severe airway obstruction. Respir Care. 2006;51(10):1145-53.

35. Deniz Inal-Ince, Savci S, Topell A, Arlkan H. Active cycle of breathing techniques in non-invasive ventilation for acute hypercapnic respiratory failure. Aust J Physiother. 2004;(50):67-73.

36. Vandenbroucque G, Gillot F, Cottereau G, Antonello M. La ventilation non invasive (VNI) : aide instrumentale en kinésithérapie respiratoire. Place du kinésithérapeute

dans le traitement d’une défaillance respiratoire par VNI. Ann Kinésithérapie. 1999;26(5):209.

37. Antonello M, Delplanque D, Selleron B. Kinésithérapie respiratoire: démarche diagnostique, techniques d’évaluation, techniques kinésithérapiques. EMC. Kinésithérapie-Médecine Phys-Réadapt. 2003;

38. Cottereau G, Piton F, Antonello M. Kinésithérapie à la phase aiguë des pathologies respiratoires. Kinésithérapie -Médecine physique -Réadaptation. Elsevier; 2005. p. 56-70.

39. Piper AJ, Moran FM. Non-invasive ventilation and the physiotherapist: current state and future trends. Phys Ther Rev. mars 2006;11(1):37-43.

40. Bott J, Blumenthal S, Buxton M, Ellum S, Falconer C, Garrod R, et al. Guidelines for the physiotherapy management of the adult, medical, spontaneously breathing patient. Thorax. 1 mai 2009;64(Suppl 1):i1-52.

41. Girard P, Da Conceicao M. La ventilation non invasive. Oxymag. 2010;(112):13‑6.

42. Volpe MS, Adams AB, Amato MB, Marini JJ. Ventilation patterns influence airway secretion movement. Respir Care. 2008;53(10):1287-94.

43. Carteaux G. Comment régler la « PAV+ » (ventilation assistée proportionnelle) ? Créteil; 2009.

44. Piquilloud L, Jollet P, Tassaux D. Le «Neurally adjusted ventilatory assist»: vers une révolution de la ventilation mécanique? Soins Intensifs. 2010;275(45):2416-20.

45. Postiaux G. La kinésithérapie respiratoire du poumon profond. Bases mécaniques d’un nouveau paradigme. Rev Mal Respir. juin 2014;31(6):552-67.

46. Andrès E, Hajjam A, Brandt C. Advances and innovations in the field of auscultation, with a special focus on the development of new intelligent communicating stethoscope systems. Health Technol. 11 févr 2012;2(1):5-16.

7 Annexes

Annexe 1

Annexe 2

Tableau III : Articles gardées pour la revue de littérature Articles utilisées dans au moins deux revue de littérature (cité dans la partie 3.3.1)

N°

apparition Titre Auteurs Revue Année

Type

Niveau de preuve

19 Airway clearance in COPD: need for a breath of fresh air ? A systematic review Ides, Vissers, De Backer, Leemans, De Backer COPD 2011 revue de littérature

20 Techniques manuelles de drainage bronchique des adultes et adolescents : quel niveau de preuve ? Cabillic, Gouilly, Reychler Kinésithérapie la revue 2014 revue de littérature

21 Conventional chest physiotherapy compared to other airway clearance techniques for cystic fibrosis Main, Prasad, Schans Cochrane database système review

2005 revue de littérature

22 AARC clinical practice guideline : effectiveness of non pharmacologic airway clearance therapy in hospitalized patient

Strickland, Rubin, Drescher, O'Malley, A Volsko, Branson, Hess Respiratory Care 2013 revue de littérature

23 The evidence for secretion clearance techniques Hess Respiratory Care 2001 revue de littérature

24 Effect of positive expiratory pressure mask physiotherapy (PEP) versus forced expiration technique (FET/PD) on regional lung clearance in chronic bronchitics

Hengstum, Festen, Beurskens, Hankel, Beekman, Corstens Eur Respir Journal 1991 Etude cross-over randomisé et contrôlé

25 Chest physiotherapy in chronic obstructive pulmonary disease : forced expiratory technique combined with either postural drainage or positive expiratory pressure breathing

Olséni, Midgren, Hörnblad, Wollmer Respiratory medicine 1994 Etude

26 Positive expiratory pressure physiotherapy for airway clearance in people with cystic fibrosis Elkins, Jones, Van der Schans Cochrane database système review

2006 revue de littérature

27 JIKRI 2000

2000 recommandations

28 Short term effects of expiration under positive pressure in patient with acute exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease and mild acidosis requiring non invasive pressure ventilation

Bellone, Spagnolatti, Massobrio, Bellei, Vinciguerra, Barbieri, iori, Bendinelli, Nava

Intensive Care Med 2002 Etude prospective, randomisé et contrôlé

29 Guidelines for the physiotherapy management of the adult, medical, spontaneously breathing patient Bott, Blumenthal, Buxton, Ellum, Falconer, Garrod, Harvey, Hughes, Lincoln, Mikelsons, Potter, Pryor, Rimington, Sinfield, Thompson, Vaughn, White

Thorax 2009 recommandations

31 Nonpharmacologic airway clearance therapies - ACCP evidence-based clinical practice guidelines Mc Cool, Rosen Chest 2006 recommandations

32 Chest physiotherapy in cystic fibrosis : improved tolerance with nasal pressure support ventilation Fauroux, Boulé, Lofaso, Zérah, Clément, Harf, Isabey Pediatrics 1999 Etude

33 Non-invasive ventilation assists chest physiotherapy in adults with acute exacerbation of cystic fibrosis Holland, Denhy, Ntoumenopoulos, Naughton, ilson Thorax 2003 Etude croisé randomisé

34 Chest physiotherapy with positive airway pressure : a pilot study of short term effects on sputum clearance in patients with cystic fibrosis and severe airway obstruction

Placidi, Cornacchia, Polese, Zanolla, Assael, Braggion Respiratory Care 2006 Etude

35 Active cycle of breathing techniques in non-invasive ventilation for acute hypercapnic respiratory failure Inal-Ince, Savci, Topeli, Arikan Aust J Physiother 2004 Etude randomisé et contrôlé

36 La ventilation non-invasive (VNI) : aide instrumentale en kinésithérapie respiratoire. Place du kinésithérapeute dans le traitement d'une défaillance respiratoire par VNI

Vandenbroucque, Gillot, Cottereau, Antonello annales de kinésithérapie 1999 Article - Mémoire

37 Kinésithérapie respiratoire : démarche diagnostique, techniques d'évaluation, techniques kinésithérapiques

Antonello, Delplanque, Selleron Kinésithérapie- Médecine physique- réadaptation

2003 Article

38 Kinésithérapie à la phase aigüe des pathologies respiratoires Cottereau, Piton, Antonello Kinésithérapie- Médecine physique- réadaptation

2005 Article

39 Non-invasive ventilation and the physiotherapist : current state and future trends Piper, Moran Physical therapy reviews 2006 Article

40 La ventilation non invasive Girard, Da Conceicao Oxymag 2010 Article

Annexe 3

Tableau IV : Articles utilisées dans au moins deux revues de littérature (cité dans la partie 3.3.1)

Auteurs Année Revue Titre Thème Revues

Bellone A, Lascioli R, Raschi S, Guzzi L, Adone R

2000 Arch Phys Med Rehabil

Chest physical therapy in patients with acute exacerbation of chronic bronchitis : effectiveness of 3 methods

Comparaison posture, Flutter et ELTGOL chez patients porteurs de mucoviscidose

19-20-23

Olseni L, Midgren B, Hornblad Y, Wollmer P

1994 Respir Med Chest physiotherapy in chronic obstructive pulmonary disease : forced expiratory technique combined with either postural drainage or PEP breathing

Comparaison PEP et posture en ajout à la FET chez patients BPCO 19-23

Mc Iwaine M, Wong LT, Peacock D, Davidson GF

1997 J Pediatr long-term comparative trial of conventional postural drainage and percussion versus PEP physiotherapy in the treatment of CF

Comparaison PEP mask et conventional PD et percussion chez patients porteurs de mucoviscidose

20-21-23

Strickland SL, Rubin BK, Drescher GS, Haas CF, O'Malley, CA, Volskota, et all

2013 Respir Care AARC clinical practice guideline : effectiveness of non-pharmacologic airway clearance therapy in hospitalized patients

Revue de littérature systématique sur les méthodes de désencombrements non pharmacologiques pour patients avec troubles respiratoires sauf patients atteints de mucoviscidose

20-22

Andrews J, Sathe NA, Krishnaswani S, Mc Pheeters ML

2013 Respir Care Non pharmacologic airway clearance techniques in hospitalized patients : A systematic review

Revue de littérature systématique sur les méthodes de désencombrements non pharmacologiques pour patients avec troubles respiratoires sauf patients atteints de mucoviscidose

20-22

Giles DR, Wagener JS, Accurso FJ, Butler-Simon N

1995 Chest Short-term effects of postural drainage with clapping VS autogenic drainage on oxygen saturation and sputum recovery in patients with CF

Comparaison posture+clapping par rapport au drainage autogène chez patients porteurs de mucoviscidose

20-23

Raoof S, Chowdhrey N, Raoof S, Feuerman M, et al

1999 Chest Effect of combined kinetic therapy and percussion therapy on the resolution of atelectasis in critically ill patients

Comparaison kinetic therapy+percussion mécaniques par rapport à posture+percussions manuelles chez patients en détresse respiratoire

20-23

Hasani A, Pavia D, Agnew JE, Clarke SW 1994 Thorax Regional lung clearance during cough and forced expiration technique (FET) : effects of flow and viscoelasticity

Etude évaluant in vivo les déplacements de mucus lors de la toux et de la FET 20-23

App EM, Kieselmann R, Reinhardt D, Lindemann H, et al

1998 Chest Sputum rheology changes in cystic fibrosis lung disease following two different types of physiotherapy : flutter VS autogenic drainage

Comparaison Flutter (PEP) et drainage autogène chez patients porteurs de mucoviscidose

20-23

Miller S, Hall DO, Nelson R 1995 Thorax Chest physiotherapy in cystic fibrosis : a comparative study of autogenic drainage and the ACBT with postural drainage

Comparaison drainage autogène+posture à ACBT+posture chez patients porteurs de mucoviscidose

20-23

Savci S, Ince DI, Arikan H 2000 J Cardio-Pulm Rehabil

A comparison of autogenic drainage and the ACBT in patients with chronic obstructive pulmonary disease

Comparaison drainage autogène et ACBT chez patients BPCO 20-23

Cecins NM, Jenkins SC, Pengelley J, Ryan J 1999 Respir Med The ACBT to tip or not to tip ? Comparaison ACBT avec ou sans posture tête en bas (head down tilt) 20-23

Tyrrell JC, Hiller EJ, Martini I 1986 Arch Dis Child Face mask physiotherapy in CF Comparaison PEP mask et conventional physiotherapy sur 1 mois chez patients porteurs de mucoviscidose

21-23

Gondor M, Nixon PA, Mutich R, Rebovich P, Orenstein DM

1999 Pediatr Pulm Comparison of flutter device and chest physical therapy in the treatment of CF pulmonary exacerbation

Comparaison Flutter valve et CPT chez patients porteurs de mucoviscidose 21-23

Warwick WJ, Hansen LG 1991 Pediatr Pulm The long-term effect of high frequency chest compression therapy on pulmonary complication of CF

Comparaison veste vibrante et manual chest physical therapy chez patients porteurs de mucoviscidose

21-23

Arens R, Goza D, Omlin KJ et al 1994 Am J Respir Crit Care Med

Comparison of high frequency chest compression and conventional chest physiotherapy in hospitalized patients with CF

Comparaison veste vibrante et CPT chez patients porteurs de mucoviscidose 21-23

Steen HJ, Redmond AO, O'Neill D, Beattie F

1991 Acta Paediatri Scand

Evaluation of the PEP mask in cystic fibrosis Comparaison de 4 méthodes de désencombrement dont PEP associé à une FET 21-23

Bain J, Bishop J, Olinsky A 1988 Br Dis Chest Evaluation of directed coughing in cystic fibrosis Comparaison toux dirigée et CPT chez patient atteints de mucoviscidose 21-23

Van Asperen PP, Jackson L, Hennessy P, Brown J

1987 Aust Paediatr J

Comparison of a PEP mask with postural drainage in patients with cystic fibrosis

Comparaison PEP mask et posture chez patients atteints de mucoviscidose 21-23

Homnick DN, Anderson K, Marks JH 1998 Chest Comparison of the flutter device to standard chest physiotherapy in hospitalized patients with cystic fibrosis : a pilot study

Comparaison Flutter (PEP) et CPT chez patients atteints de mucoviscidose en exacerbation

21-23

Annexe 4

Glossaire

- BPCO/COPD : Broncho-Pneumopathie Chronique Obstructive/ Chronic Obstructive Pulmonary

Disease

- VNI/NIV/VMNI/NIPPV : Ventilation Non Invasive/Non Invasive Ventilation/Ventilation Mécanique

Non Invasive/Non Invasive Positive Pressure Ventilation

- Dyspnée : Sensation subjective d’essoufflement

- EFR : Epreuves Fonctionnelles Respiratoires

- VEMS : Volume Expiré Maximal en 1 Seconde

- CPT : Capacité Pulmonaire Totale

- CRF : Capacité Résiduelle Fonctionnelle

- CVF : Capacité Vitale Forcée

- Vc : Volume courant

- Vt : Volume tidal

- Rapport de Tiffeneau : VEMS/CVF

- BiPAP : Bilevel Positive Airway Pressure/ Ventilation en pression positive biphasique

- CPAP : Continuous Positive Airway Pressure/ Ventilation en pression positive continue

- VAC : Ventilation Assisté Contrôlé

- VACI : Ventilation Assisté Contrôlé Intermittente

- VC : Ventilation Contrôle

- AI : Aide Inspiratoire

- VS : Ventilation Spontanée

- PEP : Positive Expiratory Pressure/ Pression Expiratoire Positive

- IPPB : Intermittent Positive Pressure Breathing/ Ventilation en relaxation de pression

- IPV : Intermittent Positive Ventilation

- PAV : Proportional Assist Ventilation/ Ventilation Assistée Proportionnelle

- PAV + : Proportional Assist Ventilation with load-adjustable gain factors

- NAVA : Neurally Adjusted Ventilatory Assist

- GDS : Gaz Du Sang

- PaCO2 : Pression artérielle partielle en dioxyde de carbone (reflète la ventilation pulmonaire)

- PaO2 : Pression artérielle partielle en oxygène (reflète l’oxygénation du sang par les poumons)

- FC : Fréquence Cardiaque

- TA : Tension Artérielle

- FR : Fréquence Respiratoire

- FiO2 : Fraction inspirée en oxygène

- SpO2 : Saturation pulsée en oxygène

- AFE : Augmentation du Flux Expiratoire

- ALFE : Augmentation Lente du Flux Expiratoire

- ARFE : Augmentation Rapide du Flux Expiratoire

- ELTGOL : Expiration Lente et Totale Glotte Ouverte en Latérocubitus

- DA/AD : Drainage Autogène/ Autogenic Drainage

- CPTh : Chest PhysioTherapy

- ACBT : Active Cycle of Breathing Technique

- FET : Forced Expiratory Technique

- PD : Postural Drainage

- PIP : Pression Inspiratoire Positive