LE DIAGNOSTIC PRENATAL DES MALADIES GENETIQUES · Marqueurs sériques sur sang maternel Dépistage...

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LE DIAGNOSTIC PRENATAL DES MALADIES GENETIQUES Pr Ag Madiha Trabelsi Service des maladies congénitales et héréditaires EPS Charles Nicolle, Tunis

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LE DIAGNOSTIC PRENATAL

DES MALADIES GENETIQUES

Pr Ag Madiha Trabelsi

Service des maladies congénitales et héréditaires

EPS Charles Nicolle, Tunis

DEFINITION

Le Diagnostic Prénatal (DPN) consiste à diagnostiquer

chez l’enfant à naître des affections à haut risque d'être

gravement invalidantes et incurables AFIN d’établir un

pronostic fœtal et une prise en charge adaptée.

Surtout permettre au couple de pratiquer son droit

de savoir et d’utiliser cette information pour prendre une

décision

En cas de pathologie grave avérée, le plus souvent

IMG, MAIS la décision revient aux parents ++++

Problèmes éthiques+++

Centres pluridisciplinaires de DPN

- Souvent une interruption médicale de grossesse(IMG)

- Beaucoup plus rarement, aménager le cours de la

grossesse ou les conditions d’accouchement (EXP1:

omphalocèle isolé programmer l’accouchement en

coordination avec un centre de chirurgie pédiatrique).

- exceptionnellement un traitement intra-utérin (EXP:

HCS : glucocorticoïdes administrés à la mère l’ambiguïté

sexuelle chez le fœtus 46, XX).

- Parfois, le DPN est fait uniquement pour préparer

psychologiquement le couple à l’état de l’enfant à naître

-

LES IMPLICATIONS DU DPN

DPN= Trois consultations

Conseil génétique

Réalisation du DPN

Annonce du résultat

DPN ET CONSEIL GENETIQUE

Tout DPN doit être précédé d’une consultation de

conseil génétique

Fournir au couple l'information la plus complète

possible (la pathologie en cause, la stratégie du DPN,

les limites et les risques de la méthode utilisée ainsi

que les attitudes à adopter selon les résultats obtenus).

Accompagner le couple tout au long de la

démarche.

CIRCONSTANCES DU DPN

Un DPN peut être entrepris :

-En cas d’antécédents familiaux ou d’appartenance du

couple à une population à haut risque (prospectivement)

- Soit devant des signes d’appel cliniques,

échographiques ou biochimiques

DEPISTAGE PRENATAL = DPN

Ensemble des moyens médicaux pour déterminer si le fœtus a des

facteurs de risque d’avoir une malformation morphologique, une

maladie génique ou chromosomique:

les 3 échographies (une par trimestre)

Toute femme enceinte et surtout celles à risque (DG, ttt maternel)

- EchoT1: 11-13SA+6j (clarté nucale++, os propres du nez, angle

facial fronto-maxillaire)

- EchoT2: 22-24 SA échographie morphologique

- EchoT3:32-34SA malformations tardives, RCIU, mobilité fœtale..

(Exp : LR p357)

Marqueurs sériques sur sang maternel

Dépistage des situations à risque de T21 non liées à un

âge maternel avancé

Marqueurs du premier trimestre (11-13 SA+6J)

PAPP-A et Béta-HCG libre

Marqueurs du deuxième trimestre (14-17 SA+6j): Triple test

Béta-HCG libre + [Oestriol + AFP (Fœtus)]

Le triple test vise à dépister en plus de la T 21, le spina bifida

(défaut de la fermeture du tube neural).

- si risque ≥ 1/250 proposition de DPN

- si AFP élevée (Caryotype fœtal, dosage de AFP sur LA)

OUTILS DE DPN

METHODES NON INVASIVES

1. Echographie foetale

60 % des interruptions médicales de grossesses (IMG)

sont décidées à la suite d’un examen échographique)

2. IRM fœtale:

3. +/- Rx contenu utérin: (si pathologie osseuse mais

interprétation difficile)

4. Analyses sur sang maternel

Présence de cellules fœtales en circulation

dans le sang maternel à partir de 6 SA

- Etudier le sexe fœtal (Amplification par

PCR de séquences spécifiques du

chromosome Y: SRY)

- DPN de maladies monogéniques

- DPN des aneuploïdies chromosomiques

(e (en cours de validation)

o METHODES INVASIVES: PRELEVEMENTS FOETAUX

1. La choriocentèse ou le prélèvement des villosités choriales

- Sous contrôle échographique ( voie abdominale (+++) à l’aiguille ou voie vaginale au cathéter)

- 11-13 SA+6j

- Risque de fausse couche: 2%

- Examen direct (2-3 j) + culture (12-15 j)

2. Amniocentèse (Prélèvement de liquide amniotique)

- Sous contrôle échographique (à l’aiguille par voie

abdominale)

- 15-18 SA

- Risque de fausse couche: 1%

- Délai des résultats : 15 jours de culture environ

- Inconvénient : résultats tardifs

3. La cordocentèse (prélèvement de sang fœtal)

- A partir de la veine ombilicale du cordon

- Sous contrôle échographique

- A partir de 21 SA

- Risque de fausse couche: 2-3 %

- De moins en moins employée en dehors de

situations exceptionnelles

CHOIX DE LA METHODE

– Terme de la grossesse

– Indication et risque génétique

– Conditions de prélèvement (placenta postérieur,

décollement placentaire)

– Habitudes du préleveur

– « Possibilités » du laboratoire

DPN DES MALADIES GENETIQUES

- CHROMOSOMIQUESCARYOTYPE FŒTAL, FISH

- GENIQUES:

* GÈNE LOCALISE ADN FOETAL

* SANS GÈNE CARACTÉRISÉ

-HEMATO: DOSAGE DE FACT D’HEMOSTASE SANG FŒTAL

-IMMUNO: DOSAGE IG SANG FŒTAL

-MALFORMATIONS ECHOGRAPHIE, IRM

* METABOLIQUES DOSAGE ENZYMATIQUE

DPN CHROMOSOMIQUE

oINDICATIONS:

Risque prévisible avant la grossesse:

Antécédent d’enfant présentant une anomalie chromosomique: R 1%

Anomalie chromosomique chez un des parents (tr, inv): R 2 à 15%

Age maternel ≥ 38 ans (indication doit être exceptionnelle avec les moyens de dépistage) R: 3%

Incidence de la trisomie 21 à la naissance selon l'âge maternel

Risque imprévisible, DPN programmé au cours

de la grossesse:

Risque intégré du 1er ou du 2ème trimestre ≥ 1/250

Marqueurs sériques+ mesure de la clarté nucale + âge maternel

Marqueurs sériques maternels du 2ème trimestre: risque ≥ 1/250

1er trimestre de la grossesse

Hyperclarté nucale (>ou=2.5mm,

hygroma kystique du cou)

2ème et 3ème trimestres de la grossesse

• RCIU , anomalies de la quantité de LA

• anomalies morphologiques fœtales :

Cardiaques, digestives, SNC

Devant un signe échographique :risque chromosomique10 %

Si plusieurs signes d’appel: risque chromosomique de 20 %

Signes d’appel échographiques +++

MODALITES

- Si grossesse jeune et risque élevé : Caryotype fœtal sur VC

(Anomalie chromosomique parentale, hygroma kystique,

risque combiné de T1>1/250)

- Si terme avancé de la grossesse : FISH sur Noyaux

interphasiques + caryotype fœtal

(malformation fœtale découverte au 3è Trimestre)

Chromosomes 13, 18, 21, X, Y

Résultat en 48H

MAIS résultat normal ≠ caryotype normal

Caryotype indispensable

21

13

-Dans les autres cas: caryotype fœtal sur LA

(risque intégré élevé, femme âgée et grossesse mal suivie… )

normal

trouble

(tardif)

légèrement

hémorragique • Prélèvement de LA

•Mise en culture 15j

•Caryotype foetal

-La FISH métaphasique:

(anomalies de structure sur caryotype fœtal, suspicion de

syndrome microdélétionnel)

• Prélèvement de LA

•Mise en culture 15j

•FISH (sondes spécifiques

de loci)

DPN DES MALADIES GENIQUES (GENE LOCALISE)

INDICATIONS: Antécédent familial+++

Signe échographique (plus rarement)

Souvent

Affections autosomiques récessives

Affections récessives liées à l'X sexe fœtal++

DPN MOLÉCULAIRE DIRECT:

1. Identifier la mutation causale chez le cas index

PUIS

2. Rechercher chez le foetus cette mutation causale

MODALITES

DPN précoce +++ DPN tardif

BT (11-14SA) Amniocentèse (15-18 SA)

• Extraction DIRECTE ADN fœtal Mise en culture (15j)

Extraction ADN fœtal

• DPN: ETUDE MOLECULAIRE DU GENE RESPONSABLE DE LA

MALADIE

1. MALADIE AUTOSOMALE

DIAGNOSTIC DU SEXE FŒTAL

DPN précoce+++ DPN tardif

Sur sang maternel à 6 SA Amniocentèse (16-18 SA)

(Amplification par PCR de séquences

spécifiques du chromosome Y: SRY) Mise en culture (15j)

OU Caryotype foetal

BT (11-14SA)

Extraction DIRECTE ADN fœtal

Amplification par PCR du gène SRY

ETUDE MOLECULAIRE DU GENE RESPONSABLE DE LA MALADIE

2. MALADIE LIEE A L’X

DPN DES MALADIES METABOLIQUES

Tous les modes de transmission sont possibles (60% AR)

Rejoint le DPN des maladies géniques

PARTICULARITES

Le choix de la méthode varie selon le

déficit enzymatique:

*La mise en évidence de métabolites

anormaux et/ou en excés dans le surnageant du LA

(Exp: certaines maladies de surcharge lysosomale (MPS)

et certaines aminoacidopathies)

* Etude enzymatique versus

biologie moléculaire

- Sur villosités fraîches ou culture

cellulaire (VC ou LA)

- Intérêt: si hétérogénéité allélique

et étude moléculaire complexe

* Biologie Moléculaire versus

enzymologie: si:

- Méthode biochimique longue ou

complexe

- si l'enzyme n'est pas ou peu

exprimée dans un tissu foetal accessible

au DPN (EXP: glycogénose de type la).

Echographie fœtale +++

Le DPN est uniquement échographique :

Le DPN échographique peut être couplé à la biologie

EXP: dosage AFP dans la Spina Bifida

IRM fœtale

- Etablit un bilan lésionnel détaillé

- Meilleure évaluation pronostique

(EXP: malformation cérébrale++)

- Terme 28-32 SA

DPN DES MALFORMATIONS FOETALES

DIFFICULTÉS D’INDICATION D’UNE IMG

SUITE A UN DPN

Lorsque la notion de réelle gravité est discutée:

-insensibilité totale aux AR,

-achondroplasie

-Maladie AD à révélation tardive,

-PCU

DIFFICULTÉS D’INTERPRÉTATION DU DPN

Maladies liées à l’X de pénétrance incomplète chez

les filles (FRAXA)

Maladies AR fréquentes et le fœtus est HTZ pour la

mutation familiale

Maladie AD à expressivité variable

DPN chromosomique sur une indication générale:

- Découverte d’une anomalie des gonosomes

(Exp: syndrome de turner)

CONCLUSIONS

Le but du DPN est de détecter les affections fœtales

graves afin d’assurer une prise en charge adaptée

Il doit être précédé d’une consultation de conseil

génétique

Le DPN ne trouve que ce qu’il cherche!!!!

Intérêt des CPDPN pour discuter les indications

complexes de DPN

LE DIAGNOSTIC

PREIMPLANTATOIRE DPI

Le DPI est une alternative au DPN qui évite le recours à

l'IMG

Ses indications doivent être discutées au sein d'un

CPDPN:

- Couple aux antécédents d'IMG multiples sans enfants

sains

- Une génopathie liée au sexe dont le gène n'est ni

identifié ni même localisé: DPN par étude du sexe F

- Une génopathie autosomique dominante à expression

intrafamiliale très variable, ou à révélation tardive.

Nécessite:

- une fécondation in vitro avec ICSI (injection

intracytoplasmique d'un spermatozoïde).

- Puis au stade de 8 cellules: une biopsie embryonnaire afin de

réaliser un diagnostic chromosomique (FISH) ou moléculaire.

- Seuls les embryons sains sont transférés dans l'utérus

maternel

Difficultés:

- très faible quantité de matériel génétique

- le risque de contamination par de l'ADN exogène (maternel ou

autre) pour le versant moléculaire