LE DIABETE

PLAN DE LA PRESENTATION

• classification du diabète• critères diagnostiques• facteurs de risque• screening• prévention du diabète• cibles à atteindre• activité physique et DB• Prise en charge de l’hyperglycémie dans le DB2• agents pharmacologiques DB 1 et 2• complications• DB et la grossesse

CLASSIFICATION DU DIABETE

• DB type 1: principalement 2aire à la destruction des cellules pancréatiques beta (processus auto-immun ou d’étiologie inconnue) (15 à 30 % ont une maladie thyroïdienne auto-immune).

• DB type 2: principalement 2aire à une insulino-résistance avec un déficit relatif en insuline, ou principalement à un défaut sécrétoire avec une insulino-résistance.

• DB gestationnel: réfère à une intolérance au glucose qui débute ou est découvert en cours de grossesse.

• autre: inclus une grande variété de conditions rares (défauts génétiques ou associés à d’autres maladies ou utilisation de drogues).

DIAGNOSTIQUE

• glycémie à jeun (8h ou +) >= 7.0 mmol/LOU

• glycémie >= 11.1 mmol/L + symptômes de DB (polyurie, polydipsie et perte de poids inexpliquée)

OU• 2h post un 75g de glucose >= 11.1 mmol/L

• NB: un test de confirmation doit toujours être fait un autre jour sauf si décompensation métabolique ou possibilité de DB type 1 et que le délai dans l’initiation du traitement pourrait mener à une détérioration rapide de l’état.

Facteurs de risque DB2• âge: 40 ans et plus• parent au premier degré atteint de DB2• membre d’une population à risque (autochtone, hispanique, sud-asiatique, asiatique

ou africaine)• ATCD d’intol. glucose ou d’anomalie de la glycémie à jeun• présence de complications associées au DB• MCAS ou MVAS ou ACV• ATCD de DB gestationnel• accouchement d’un nouveau-né ayant un poids de naissance élevé• HTA• DLPM• obèse, obésité abdominale• syndrome des ovaires polykystiques• acanthosis nigricans• schizophrénie

SCREENINGDB Type 2

PREVENTION DU DIABETE• DB type 1: non existant pour le moment• DB type 2: diète, sport et les traitement pharmacologiques

– Diète: carbohydrates avec un index glycémique faible, faible en gras, faible en gras saturé et riche en fibres

– Sport: 150 min d’exercice aérobie d’intensité mod. à vigoureux et au plus 2 jours consécutifs sans sport; exercices de résistance 3 fois par semaine (ECG d’effort à considérer PRN)

– NB: une diminution de 5% du poids peut mener à une diminution de presque 60% du risque de progression de l’intolérance au glucose au DB

– Rx: - metformine (diminution de +/- 30%) - acarbose (diminution de +/- 30%, mais effet ne persiste pas à

l’arrêt du médicament) -thiazolidinédione (diminution de +/- 60%, mais augmentation du

risque d’insuffisance cardiaque)

OBJECTIFS ET SURVEILLANCE DU CONTROLE GLYCEMIQUE

PRISE EN CHARGE DE L’HYPERGLYCEMIE DANS LE DIABETE TYPE 2

EVALUATION CLINIQUE

INTERVENTION SUR LES HABITUDES DE VIE

HA1C < 9.0% HA1C >=9.0% HYPERGLYCEMIE SYMPTOMATIQUE AVEC DECOMPENSATION METABOLIQUE

Initier laMETFORMINE

Initier la METFORMINE avec un agent d’une autre classe

OUInitier l’INSULINE

Initier l’INSULINE+/- la METFORMINE

SI CIBLES NON ATTEINTES AJOUT D’UN AUTRE AGENT

AGENTS HYPOGLYCEMIANTS dans le DB type 2

INHIBITEUR DE L’ALPHA-GLUCOSIDASE

• Acarbose (Glucobay)• Ralentit l’absorption du glucose (en inhibant l’enzyme

alpha-glucosidase qui convertit les carbohydrates complexes polysaccharides en monosaccharides et dans le DB type 2 peut augmenter la sensibilité à l’insuline

• Diminution de l’HA1C de <1.0%• Risque négligeable d’hypoglycémie en monothérapie• A éviter si clre < 30 ml/min• Non-recommandé en traitement initial si HA1C si >= 0.9%• Neutre a/n du poids en monothérapie• Effets G-I (flatulence, ballonnement)

BIGUANIDES• Metformine (Glucophage)• Diminue la production hépatique de glucose, diminue l’absorption

intestinale de glucose et augmente la sensibilité de l’insuline• Diminution de l’HA1C de 1% à 2 %• Risque négligeable d’hypoglycémie en monothérapie• Effet bénéfique a/n cardiovasculaire chez le patient obèse• C.I. si clre < 30 ml/min ou insuf. hépatique• A utiliser avec prudence si clre < 60 ml/min• Neutre a/n du poids en monothérapie et diminue le gain de poids

lorsque combiné avec d’autres hypoglycémiants, incluant l’insuline

• Effets GI (diarrhée)

AGENTS INCRETINIQUES

• Inhibiteurs de la dipeptidyl-peptidase-4 (DPP-4)

• Analogues du GLP-1 (GLUCAGON-LIKE PEPTIDE-1)

MODE DE FONCTIONNEMENT DES STIMULANTS DU SYSTEME DES INCRETINES

Inhibiteur de la DDP-4

• Sitagliptine (Januvia)• Saxagliptine (Onglyza) • Diminution de l ’HA1C de 0.6 à 2%• Risque négligeable d’hypoglycémie en

monothérapie• Neutre a/n du poids• Non-recommandé si clre < 50 ml/min• Augmentation du risque d’infections (ORL, pulm.,

uro.)

ANALOGUES DU GLP-1

• Exénatide (Byetta) (s/c BID, diminution de l’HA1C de 0.8%)• Liraglutide (Victoza) (s/c die, diminution de l’HA1C de 0.8

à 1.6%)• Faible risque d’hypoglycémies en monothérapie• Réduction du poids (2 à 6 kg)• C.I si clre < 30 ml/min• Clre entre 30 et 60 ml/min : peu de données• Plus de 60 ml/min, pas d’ajustement• Effets GI (nausée, vomissement)• Possiblement risque accru de pancréatite

SECRETAGOGUES D’INSULINES

• Sulfonylurées• Méglitinides• Diminuent l ’HA1C de 0.5 à 2%

SULFONYLUREES

• Gliclazide (Diamicron) – risque minimal-modéré d’hypo– Utilisé ad clre de 15 ml/min

• Glimepiride (Amaryl) – risque modéré d’hypo

• Glyburide (Diabeta) – risque important d’hypo– Utilisé ad clre 30 ml/min

• Diminuent rapidement l’HA1C• L’hypoglycémie et le gain de poids sont plus fréquents

avec le diabeta

MEGLITINIDES

• Natéglinide (Starlix)• Répaglinide (Gluconorm)• Peuvent être utilisés peu importe la clre• Efficace pour la glycémie postprandial• Moins d’hypoglycémies que les sulfonylurées• Starlix donne moins d’hypoglycémies, mais

diminue moins l’HA1C

THIAZOLIDINEDIONE• Rosiglitazone (Avandia)• Pioglitazone (Actos)• Augmentent la sensibilité à l’insuline et aident à préserver la fonction

des cellules beta• Diminution de l ’HA1C de 1 à 2 %• Risque négligeable d’hypoglycémie en monothérapie• Nécessitent de 6 à 12 semaines pour atteindre l’effet maximal• Prise de poids, œdème, peuvent précipiter ou empirer de

l’insuffisance cardiaque, diminuent la densité osseuse et augmentent le risque de fracture (surtout chez la femme), hépato-toxicité rare

• L’insuffisance cardiaque est plus fréquente lorsque associés à de l’insuline

INSULINES

• Peuvent diminuer l’HA1C de plus de 2%, pas de dose maximum

• Risque important d’hypoglycémie• I.R. pas une C.I.• L’association de metformine et d’insuline

amène une prise de poids moindre que l’association d’une sulfonylurée avec de l’insuline, ou que de la NPH BID

INITIATION DE L’INSULINECHEZ LES DIABETIQUES DE TYPE 2

• Insuline basale: humulin N, NPH, glargine, detemir

• Dose initiale suggérée: 10 U HS ou 0.2 U/kg• Ajuster la dose HS à raison d’une unité par

jour ad glycémie à jeun de 4 à 7 mmol/L• Si hypo le jour, il est parfois nécessaire de

réduire les anti-hyperglycémiants oraux, surtout si sulfonylurée

DOSE D’INSULINE BASALE AU COUCHER + AGENTS ANTI-HYPERGLYCEMIANTS ORAUX

INSULINE PRE-MELANGEE ET AGENT ANTIHYPERGLYCEMIANTS ORAUX

• Non recommandé pour les patients avec DB type 1

• Plus pratique, mais plus difficile d’atteindre un bon contrôle glycémique

• Une à deux injections avant le petit-déjeuner et/ou le souper, en plus des agents PO (sulfonylurées augmentent le risque d’hypo)

THERAPIE D’INSULINE INTENSIVE

• Calculer la dose quotidienne d’insuline nécessaire à raison de 0.3 à 0.5 U par kilo pour type 1 et plus pour les types 2

• 40% de la dose totale est sous forme d’insuline basale au coucher (humulin N, NPH, glargine, detemir)

• 20% de la dose totale est sous forme d’insuline rapide ou analogue trois fois par jour, administré aux repas

INJECTIONS D’INSULINE MULTIPLES

regimen AM LUNCH PM HS

1

2

3

4

5

R+N

R

VRA

VRA + G OU D

VRA + G OU D

R

VRA

VRA

VRA

R

R

VRA

VRA

VRA + G OU D

N

N

G OU D

INSULINE ET DIABETE TYPE 1

• Débuter l’insuline dès le diagnostique• L’insuline peut être donnée sous forme de multiples injections quotidiennes ou

d’une pompe à insuline qui permet d’avoir une infusion d’insuline sous-cutanée en continue

• 40 à 60% de l’insuline quotidienne totale est infusée sous forme d’insuline basale continuellement (insuline analogue) et des bolus avant les repas sont donnés afin de minimiser les hyperglycémies postprandiales

• L’insuline passe par un cathéter installé en sous-cutanée qui doit être changé aux 2-3 jours

• La pompe à insuline possède une « memory chip » qui permet d’ajuster l’insuline, mais ne peut vérifier la glycémie (sauf si capteur) et automatiquement reprogrammer le débit de l’insuline. Par conséquent, la thérapie par pompe à insuline dépend de la prise fréquente de la glycémie capillaire et du réajustement du débit de l’insuline par le patient ou le parent

• Il semble que la pompe offre un meilleur contrôle de la glycémie et moins d’hypoglycémies

COMPLICATIONS

HYPOGLYCEMIES

TRAITEMENT DE L’HYPOGLYCEMIE

• 15 g de glucose sous forme de tablettes• ½ ou 3/4 de tasse de jus• 3 sachets de sucre dissous dans de l’eau• 6 bonbons Life Savers• 15 cc de miel• 1 mg de glucagon IM ou SC• Une ampoule de dextrose• NB: - un kit de glucagon peut être prescrit pour les

personnes à risque d’hypoglycémie sévère- L’effet Somogyi: hyperglycémie rebond (post

hypoglycémie)

ACIDOCETOSE DIABETIQUE

• Urgence médicale, idéalement hospitalisé à l’USI• En général chez le DB type 1, mais peut se produire chez le

DB type 2• Facteurs de risque: DB type 1 de novo, omission d’insuline,

infection, IM, crise abdominale, trauma…• Présentation clinique: hyperglycémie, déshydraté, respiration

de Kussmaul, haleine d’acétone, nausée, vomissement, douleur abdominale, altération de l’état de conscience

• Traitement: soluté, correction de l’hypokaliémie, insuline en perfusion (lorsque kaliémie corrigée si nécessaire) ad résolution de l’acidose, bicarbonate si ph <7.0

ETAT D’HYPERGLYCEMIE HYPEROSMOLAIRE

• Urgence médicale, idéalement hospitalisé à l’USI• En général chez le patient plus âgé souffrant de DB type 2• Plus déshydraté qu’en DKA, hyperosmolarité• Plus rare que la DKA• Facteurs de risque similaire que pour la DKA, avec en plus

la chirurgie cardiaque, certains médicaments (diurétiques, glucocorticoïdes, lithium et antipsychotiques atypiques)

• Présentation clinique: déshydratation et niveau de conscience abaissé (proportionnel à l’élévation de l’osmolarité plasmatique)

• Traitement similaire à la DKA

RISQUE CORONARIEN

• ECG q 2 ans si:– > 40 ans– DB > 15 ans– HTA, protéinurie ou diminutions des pouls ou bruit

vasculaire• EE si:– DRS– ECG anormal– MVAS– ICT/ACV

PROTECTION VASCULAIRE• Patients DB considéré à haut risque d’évènement CV:

– Hommes >= 45 ans, femmes >= 50 ans– Si plus jeunes, avec 1 facteurs de risque:

• Maladie macrovasculaire (MCAS, ACV)• Maladie microvasculaire (néphropathie, rétinopathie)• Durée DB > 15 ans (chez les plus de 30 ans)

• Interventions chez tous les DB:– Modifications du mode de vie:

• Diète• Sport• Arrêt du tabac

– Optimisation de la TA (< 130/80)– Contrôle glycémique

• Interventions chez les DB à haut risque:– ACE/ARA– ASA PRN– Statines pour LDL < ou = 2.0 mmol/L

RETINOPATHIE

• Screening 5 ans après le diagnostique chez les DB type 1 si >= 15 ans

• Chez tous les DB type 2• Si pas de RD: q 1 ans chez les DB type 1 et q 1-

2 ans chez les DB type 2

NEUROPATHIE

• Facteurs de risques:– Glycémie élevée– Triglycérides élevés– IMC élevé– Tabac– HTA

• Prévention primaire: contrôle de la glycémie• Traitement:

– Anticonvulsivants (lyrica, neurontin)– Tricycliques (amitriptyline)– Opioïdes (oxycontin)

DIABETE ET GROSSESSE

CIBLES GLYCEMIQUES RECOMMANDEES EN PRECONCEPTION ET GROSSESSE

CIBLES GLYCEMIQUES

HA1C pré-grossesse <= 7.0

Pendant la grossesse

glycémie à jeun et préprandiale 3.8-5.2 mmol/L

Glycémie 1h postprandial 5.5-7.7 mmol/L

Glycémie 2 h postprandial 5.0-6.6 mmol/L

HA1C <= 6.0 mmol/L

DB PREGESTATIONNEL• Rétinopathie:

– évaluation ophtalmique préconception – pendant PRN – dans l’année post-partum

• HTA:– DB type 1: plus associé à la pré-éclampsie– DB type 2: plus associé à la HTA chronique– Rx sécuritaires: BCa, BB, labétalol, hydralazine et méthyldopa

• IRC: – screen préconception– ACE/ARA à éviter

• Acide Folique 5 mg préconception ad 12 semaines post-conception, puis 1mg ad fin allaitement

• Traitement:– Insuline– Agents PO à éviter pour l’instant (MTF semble sécuritaire pour le premier trimestre)

DB GESTATIONNEL

• Dépistage entre 24-28 sem de gestation (glycémie pré et post 50g de glucose) (si à risque, le faire fin premier trimestre)

• Si >= 10.3 mmol/L: DB gestationnel• Si 7.8 – 10.2 mmol/L: 75 g (pré, 1h post et 2 h post)• Valeurs anormales:

– À jeun >= 5.3 mmol/L– 1 h >= 10.6 mmol/L– 2 h >= 8.9 mmol/L

• Si 2 valeurs ou plus aN: DB gestationnel• Si une valeur aN: intolérance au glucose

DIABETE ET PEDIATRIE

QUESTions

• Revoir regimen