Le déclenchement artificiel du

travail au C.H.U. d’Angers, vers

une utilisation non systématique

de l’oxytocine ?

C. Ettienne, C. Réau-Giusti, S. Madzou, C. Rouillard, CHU d’Angers

22ème Journées scientifiques – Réseau sécurité naissance Naître ensemble

Novembre 2018

CONTEXTE et PRE-REQUIS

Le déclenchement artificiel du travail obstétrical en France : 22% des patientes en

2016 Enquête nationale périnatale, rapport de 2016

Méthodes :

Maturation cervicale par prostaglandines

Oxytocine couplée à l’amniotomie

Risques materno-fœtaux de l’oxytocine : hyperstimulation utérine, ARCF, HPP

Question du délai entre ces deux gestes ou encore de l’ordre dans lesquels ils doivent être réalisés.

Recommandation de l’HAS en 2008: réalisation d’une une amniotomie « dès que

possible » + reco CNGOF et CNSF 2016: amniotomie « si possible avant » .

=> pas de protocole commun

Augmentation des projets de naissance physiologiques (EPN 2016)

DECLENCHEMENT ARTIFICIEL DU

TRAVAIL AU CHU D’ANGERS

Avant 2015 : amniotomie + oxytocine systématique à 30 minutes

Novembre 2015: changement de protocole

amniotomie + 2 heures d’expectative

Puis, si col modifié, expectative

Introduction d’oxytocine uniquement si col non modifié

Application du nouveau protocole dans le service depuis fin 2016

DESIGN Objectif : évaluer l’intérêt de l’attitude expectative de 2 heures après la

réalisation de l’amniotomie avant d’instaurer l’oxytocine en cas de déclenchement artificiel du travail

Design :

Etude quantitative, descriptive, rétrospective, monocentrique réalisée au C.H.U. d’Angers (maternité de niveau III)

Recueil des cas entre le 7 avril 2015 et le 23 août 2017

Critères d’inclusion : présentation fœtale céphalique, utérus sain

Critères d’exclusion : accouchements prématurés (< 37 SA), utérus cicatriciel, rupture spontanée des membranes avant la mise en travail, grossesses multiples, mise en travail spontanée

Comparaison de 2 groupes de 100 cas

Appariement selon la parité, l’IMC, le mode de déclenchement

Critère de jugement principal : taux d’accouchement par voie basse

Critères de jugement secondaire: quantité d’oxytocine utilisée, HPP, hyperstimulation utérine, santé néonatale

RESULTATS (1)

Pas de différence significative entre les 2 groupes concernant :

les caractéristiques générales : âge, terme, gestité, parité

Les pathologies materno-foetales associées (p = 0,45)

Les indications de déclenchement (p = 0,78)

=> groupes comparables

G1 : oxytocine immédiate versus G2 : oxytocine retardée

Seuil de significativité : p < 0,05

RESULTATS de l’échantillon entier,

n = 100 (2)

Caractéristiques de l’accouchement Groupe 1 Groupe 2 p

Effectif n = 100 n = 100

Voie d’accouchement 0,37

Voie basse 80 72

Instrument 10 12

Césarienne 10 16

Perfusion d’oxytocine 100 80 0,03

Débit maximum (mUI/min) 10.6 +/- 5.1 7.26 +/-5.3 <0,001

Quantité totale d’oxytocine (mUI) 2748 +/- 2406 2065 +/- 2353 0.04

Max 12420 12140

min 160 0

Intervalle RAM / début oxytocine (h) 0.3 +/- 0.6 2.1 +/- 0.4 <0,001

Intervalle RAM / accouchement (h) <0,001

Médiane 5.5 7.2

Moyenne et écart type 6.09 +/- 3 7.9 +/- 4

RESULTATS de l’échantillon entier (3)

G1

N= 100

G2

N = 100p

Hypertonie utérine 41 36 0.47

HPP 9 14 0.27

Caractéristiques néonatalesG1

N= 100

G2

N = 100p

Poids de naissance 3419 + / - 502 3390 +/- 483 0,33

Apgar à 5 min ≤ 7 0 3 0,24

pH artériel au cordon ≤ 7.15 12 11 0,74

Admission en néonatologie 0 2 0,49

Critères de jugements secondaires

ANALYSE en sous-groupes (4)

Groupe « nullipares » : 97% ont nécessité de l’oxytocine

Pas de différence significative concernant la quantité d’oxytocine utilisée.

Caractéristiques de l’accouchementGroupe 1

N = 34 (%)

Groupe 2

N = 34 (%)p

HPP 1 (2,3) 10 (29,4) 0,003

Intervalle RAM / accouchement (h)

Médiane 7,75 11<0,001

Moyenne et écart type 8,3 +/- 2,9 11,2 +/- 4,2

ANALYSE en sous-groupes (5)

Groupe « multipares » (n = 64):

utilisation de l’oxytocine à 71,2% dans le groupe 2

Différence significative (p < 0,05)

Travail plus long dans le groupe retardé (+1h25 en moyenne)

Diminution de la quantité d’oxytocine utilisée dans le groupe retardé (total -1216 mUi en moyenne et débit maximum -2,7mUI/min en moyenne)

ANALYSE en sous-groupe (6)

IMC < 30 kg/m2 (n = 76) :

19,7% ont accouché sans oxytocine

Différence significative (p<0,05) :

Travail + long dans le groupe retardé (+2,2h en moyenne)

IMC ≥ 30 kg/m2 (n = 24) :

11% ont accouché sans oxytocine

Pas de différence significative (p>0,05) concernant:

Le mode d’accouchement,

Le délai amniotomie-accouchement

La quantité totale d’oxytocine utilisée

HPP, santé néonatale, hypertonie utérine

CONCLUSIONS sur l’attitude « expectative »

Pas de différence significative concernant le mode d’accouchement

Allongement du temps du travail de façon significative pour tous les groupes

Diminution de la dose totale d’oxytocine utilisées sauf chez les nullipares

Pas d’augmentation de la morbi-mortalité (HPP, hyperstimulation utérine, ARCF) exceptée pour l’HPP chez les nullipares ( 10 versus 1)

Pas d’influence sur la santé néonatale

Une attitude expectative qui ne semble pas être bénéfique pour les nullipares…

DISCUSSION

A Randomised controlled trail of amniotomy and immediate oxytocin infusion versus amnotomy and delayed oxytocin infusion for induction of labour at term, 2009 Dan O.Selo-Ojeme, Pradnya Pisal, Olalekan Lawal, Cathy Rogers, Abhijeet Shah, Smitha Sinha.

étude londonienne, monocentrique, randomisée, contrôlée

CJP : proportion de patientes en travail dans les 4h suivant l’amniotomie et le taux d’accouchement par voie basse dans les 12 h suivant l’amniotomie

Comparer 61 versus 62 patientes : groupe « oxytocine immédiate » versus « expectative de 4h »

Patientes nullipares, terme > 37 SA

Résultats :

NS pour le mode d’accouchement

Significatif pour le nombre de patientes en travail dans les 4h suivant l’amniotomie dans le groupe « oxytocineimmédiate »

NS pour HPP / hyperstimulation utérine / résultats néo-nataux

Meilleure satisfaction des patientes dans le groupe oxytocine immédiat : travail plus rapide (7,7h versus 10,9h en moyenne, p < 0,001)

PERSPECTIVES

Etudes prospectives randomisées multicentriques

Evaluation à distance des Recommandations de 2016 sur l’utilisation de

l’oxytocine

Adapter le temps d’expectative en fonction des patientes (parité ++)

Evaluer la satisfaction des patientes

BIBLIOGRAPHIE (1)

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(4) A. Rousseau, A. Burguet CNSF. Recommandations pour l’administration d’oxytocine au cours du travail spontane . Chapitre 5 : risques et effets indésirables materno-fœtaux lie s a l’administration d’oxytocine au cours du travail spontané, La Revue Sage-Femme. 2017 16, 63—82.

(5) A. Burgueta, A. Rousseau. Recommandations pour l’administration d’oxytocine au cours du travail spontane . Chapitre 6 : risques et effets inde sirables fœtaux, et pe diatriques de l’administration de l’oxytocine au cours du travail spontané . La Revue Sage-Femme. 2017 16, 83—98.

(6) Midy. Utilisation de l’ocytocine au cours du travail spontane chez les patientes a bas risque obste trical : etude des pratiques des sages-femmes du CHU d’Angers. 2017 avril.

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Matis , Connan L, Gillard P, Kirkpatrick C, Ceysens G, Faron G, Irion O, Rozenberg P; Groupe de Recherche en Obstétrique et

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(18) Alonso-Alvarez. E valuation du retentissement d’une analgesie pe ridurale de ambulatoire sur le travail obstetrical : etude

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(19) HAS. Accouchement normal : accompagnement de la physiologie et interventions médicales : méthode recommandations

pour la pratique clinique. Texte des recommandations. 2017 décembre

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