Le coude douloureuxune approche clinique raisonnée

Bertrand Tamalet

Service de Médecine Physique et Rééducation Orthopédique - Traumatologie du sport Hopital National Saint-Maurice (94)

Le coude douloureux

En l’absence de macro-traumatisme Tendineux Articulaire

Dégénératif – micro-cristallin-inflammatoire-septique…

Neurologique périphérique Osseux Ligamentaire Douleur projetée Vasculaire Cutané Psychologique Autre…

Le coude douloureux

En l’absence de macro-traumatisme Tendineux

ArticulaireDouleur projetée

– Neurologique périphérique– Ligamentaire – Osseux

» Vasculaire» Cutané» Psychologique…

Contexte et anamnèse

l’examen programmé ++

Celui-ci doit être contextualisé L’âge Le Contexte microtraumatique /outil

SportProfessionLoisir

L’histoire

St Maurice

Contexte et anamnèse

Horaire des douleurs Permanente:

osseuse, synoviale, neuropathique

A l'effort, pendant ou aprèsTendineuse > articulaire

Fugace, imprévisibleArticulaire

Contexte et anamnèse

Ecouter les signes « articulaires » Raideur – perte d’amplitude

même minime Blocages et pseudo-blocages Bruits Douleurs fugaces et imprévisibles Chaleur gonflement

Contexte et anamnèse

Ecouter les signes « tendineux » Douleur sur un type d’effort stéréotypé apparition progressive

Si ∃ manque de force = du à la douleur

… l'absence de signe articulaire

Localiser

Douleur latérale Douleur médiale Douleur postérieure

+/- rarement Douleur antérieure Imprécise – globale

L’examen Bref rappel

Les signes tendineuxcontraction resistée: douleur la plus fiable

– ssi cohérence anatomique

Etirement: douleur inconstante, valeur ssi +– Tous les muscles ne sont pas « étirables »

» Ex: ECRB: oui Biceps ? FCU ?– Varus / valgus= contrainte tendon ET Ligament

Palpation– Bon signe de localisation d’un tendon – insuffisant/ Dg de tendinopathie

L’examen Bref rappel

Les signes articulairesPerte d'amplitude F et E à arrêt mou

– Epanchement

Perte d’amplitude à arrêt dur- Extension ou flexion asymétrique

L’examen

Osseuse Deux surfaces dures rentrant en contact comme dans l'extension du coude

Capsulaire Sensation soyeuse, comme si on pouvait aller plus loin (pronosupination)

Approximation tissulaire

Contact de parties molles comme dans la flexion du coude

Spasme Le mouvement est arrêté par une contraction musculaire

Blocage "élastique" Blocage intra-articulaire avec sensation de rebond

Absence Le mouvement, douloureux, est stoppé par le patient

La sensation en fin de mouvement D’après Cyriax

L’examen Bref rappel

Les signes articulairesPerte d’amplitude

Douleur de « coincement »- Exemple douleur latérale en valgus

Claquement et craquement

L’examen Bref rappel

Les points d’appel neurologiquesDouleur peu ou pas liée à l’effort, au mouvt

Paresthésies- dysesthésies- brulûres

Testing: – Indolore

– perte de force selectif

Examen tendineux et articulaire pauvre

Les grands syndromes prévalentspar topographie

Douleurs latérales

Tendinopathie des épicondyliens

Syndrome articulaire Huméro-radial

Douleur projetée d’origine cervicale

Branche postérieure du N radial

Douleurs latérales

Tendinopathie des épicondyliens

! Contexte Toute douleur de l’épicondyle n’est pas obligatoirement

une tendinopathie !

Exemple : Femme 55 ans sans activité manuelledouleur bilatérale

Douleurs latérales

Tendinopathie des épicondyliens

Contraction résistée ECRB/ ED

Étirement

Millsvarus

Testing

ECRB (2è radial)

extenseur commun

Palpation - Percussion

Douleurs latérales Syndrome articulaire Huméro-radial

Douleur postéro-latérale sans effort spécifique déclenchant Mvts combinés de Pron./Sup. et F/E

Douleurs +/- limitation légère Roulement douloureux de tête radiale sous les doigts

Dg étiologique Frange synoviale épaissie – pseudo ménisque

Approche MMO Ostéochondrose condyle (Panner) <10 ans Ostéochondrite disséquante. Sportif > 10 ans Arthropathie (lanceur)

Douleurs latérales- Douleur projetée d’origine cervicale

Y penser si contexte atypique / tendinopathie Douleur palpation isolée

Contraction contrariée N

Douleurs latérales- Branche postérieure du N radial

- Compression / arcade de Frohse (Court Sup.)

- Douleurs d’avant bras >> coude

- Muscles épicondyliens > tendon

- Articulaire <0 tendineux <0

- Signes neurologiques inconstants

- Atteinte motrice : extension et abd. du pouce

Douleurs médiales

Tendinopathie des épitrochléens

Douleurs ligamentaires µ°traumatiques

Pathologie du Nerf Ulnaire

Douleur projetée d’origine cervicale

Tendinopathie des épitrochléens- 10 fois moins fréquent que l’épicondyle /sport

Contexte spécifique sportif Golf (bras dominant) Tennis Escalade musculation Hand-ball

Contexte professionnel ?

Tendinopathie des épitrochléens

Le plus souvent progressive Rares Formes à début brutal

Tendinopathie des épitrochléens Contraction contrariée

pronation résistée à 90°  positive dans 90 %*

flexion du poignet positive dans 30 à 40 %

flexion contrariée du 5e + adduction du poignet (FCU).

*Gabel GT, Morrey BF. J Bone Joint Surg 1995

FCU

Etirement- Valgus – fin d’extension (+/- flessum antalgique)

Tendinopathie des épitrochléens

Equivalent chez l’adolescent

= Souffrance du noyau épitrochléen- Chronique: apophysose

- Aigue: apophysite

Douleurs ligamentaires Faisceau antérieur du LCM

Séquelles d’entorse vraie (trauma) Progressive et chronique

µ°-traumatismes en valgus Association aux lésions tendineuses épiT.

C8-T1

Pathologie du Nerf Ulnaire

- Signe neurologique >>> douleur coude- Mais ! association

- Tendinopathie EpiT.- Souffrance ligamentaire- Arthropathie

Pathologie du Nerf Ulnaire

Sd canalaire

Clinique ++

Instabilité

Clinique ++

Exploration imagerie – EMG

Douleurs postérieures

Conflits péri-olécraniens

FF de l’olécrane

Tendinopathie du triceps

Douleurs postérieures Conflit péri-olécranien.

postéro- médial olécrâne /fossette

Sport de lancer

chondromalacie => prolifération ostéophytique

+/- corps étranger dans la chambre postérieure

limitation extension+ douleur

Tendinopathies du triceps

Rares

Tennis > 50 ans

ostéophyte de traction du triceps

poussées inflammatoires, parfois fracture.

Fracture de fatigue de l’olécrane

Rare - sport haut niveau

Sport de lancer ou haltérophile

Piège clinique: parfois pseudo inflammatoire

Test isométrique du triceps douloureux

Douleur palpation osseuse

Douleurs anterieures

Rares

Tendinopathie distale du biceps

Chondrome dans la chambre antérieure

Douleurs projetées

Douleurs anterieures

Tendinopathie distale du biceps

Rare [40 – 60]. Contexte de tractions

Flexion – supination résistée

douleur et perte de force

évoquer une rupture partielle

Douleurs sans topographie

Epanchement aigu

CCA, goutte, septique, hemarthrose (SVN)

Chronique chondromatose primitive ou secondaire post

traumatique

Conclusion