Le centre d’expertise en réimplantation ou ... · pouce , 1968 par Komatsu et Tamai (Japon)...
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28 sept 2012 Le centre d’expertise en réimplantation ou revascularisation microchirurgicale d’urgence du Québec
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Introduction
Transfert
Prise en charge
Admissibilité
Résultats
28 sept 2012
Conclusions
Le centre d’expertise en réimplantation ou revascularisation microchirurgicale d’urgence du Québec
Introduction
Transfert
Prise en charge
Admissibilité
Résultats
28 sept 2012
Conclusions
Objectifs et responsabilités cliniques des acteurs du réseau
•
Assurer une utilisation efficace et efficiente des
ressources du réseau de traumatologie dans le but
d’éviter toute interruption dans la continuité
des soins
et services.
• Maintenir une collaboration soutenue entre les
partenaires en harmonisant la complémentarité
de
leurs approches respectives.
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Conclusions
Réimplantation Revascularisation• Reconnexion d’une partie
amputée • Par la restauration du flux artériel (inflow) et du drainage
veineux (outflow)
• Reconnexion d’une partie qui n’est pas complètement détachée du corps, peu
importe la grosseur du port d’attache/pont cutané
• Par la restauration du flux artériel (inflow) et du drainage
veineux (outflow)
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Conclusions
• 1ère membre sup, 1962 par Malt et Mckhann (USA)• 1ère pouce , 1968 par Komatsu et Tamai (Japon)
RéimplantationIntroduction
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Conclusions
• Objectifs de la réimplantation :«to provide the patient with a hand that
will be a functional improvement over completion amputation
or ray resection.»¹
1. Indications and Surgical Techniques for Digit Replantation F. Thomas D. Kaplan MD and Keith B. Raskin MD Bulletin • Hospital for Joint Diseases Volume 60, Numbers 3 & 4 2001-2002 179
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Conclusions
Création de centres super spécialisés en soins traumatologiques
• Faible incidence • Impact morbide substantiel
• Expertise rare • Équipement spécialisé
• Équipe traitante spécialisée
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Conclusions
Centralisation des Soins de traumatologie
LITTÉRATURE• Trunkey DD. Regionalization of trauma care. Topics in
Emergency Medicine. 3(2):91-6, 1981 Jul.• Eggold R. Trauma care regionalization: a necessity. Journal of Trauma-Injury Infection & Critical Care.
23(3):260-2, 1983 Mar.
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Conclusions
Depuis 2004, unique au Canada pour la réimplantation.
Développement ASPEQ/FMSQ/RAMQ/CHUM
•Objectifs – diminuer les délais de prise en charge,
– standardiser les protocoles de soins pour les patients hospitalisés et en réadaptation
– créer un réseau de prise en charge post-hospitalisation avec les régions éloignées, les centres hospitaliers du réseau de la
santé, les centres de réadaptation, les CLSC et les centres d’hébergement.
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Conclusions
• Les moyens : 12 chirurgiens (CHUM, CUSM, Hôpital Maisonneuve-Rosemont, Hôpital du Sacré-Cœur de Montréal,
Hôpital régional de Saint-Jérôme, Hôpital Santa Cabrini, Hôpital de Gatineau) avec un accès prioritaire en salle
d’opération à l’hôpital Notre Dame
• Medecins residents des programmes de chirurgie plastique de l’UdeM et de U Mc GILL
• Expertise unique et multidisciplinaire (anesthésie, soins infirmiers, ergothérapie, psycho travailleurs sociaux )
permettant une couverture de soins plus efficace, tout en favorisant l’échange de l’expertise et la mobilité inter-
établissement.
• Restructuration complète en 2010; ceci en collaboration avec l’INESS.
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Conclusions
Tout patient de 14 ans et plus ayant subi une amputation complète ou incomplète avec dévascularisation (absence de
saturation):
d’un pouce, d’un seul doigt ou de doigts multiplesde la main, du poignet ou de l’avant bras
du coude ou proximal au coudede toute partie ré implantable ( oreille, nez, etc.)
Contre-indications : Patient polytraumatisé ou instable
Admissibilité
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Conclusions
Candidat idéal :
•Mécanisme : type-guillotine / ischémie froide limitée •Contamination : minimale •Localisation distale à l’insertion des FDSAdmissibilité
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Conclusions
Contre-indications absoluesPatient polytraumatisé ou instable
«Life before limb»
Contre-indications relatives •Partie amputée ayant subit de nombreuses blessures•Maladies systémiques/Âge/Problèmes psychologiques•Mécanisme d’avulsion/«ring avulsion»
•Ischémie chaude prolongée•Contamination massive•Amputation doigt unique chez l’adulte proximale a insertion du FDS
Admissibilité
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Conclusions
Évaluation urgences
• Caractéristiques du patient• ATCD spécifiques à l’extrémité atteinte
• Niveau de l’amputation• Mécanisme
• Durée de l’ischémie• Attentes du patient/Collaboration/Motivation
• Autres blessures• Radiographie + R/O fracture en proximal
• Autres : ECG, ions, FSC, Gr-Cr, Rx poumons
Admissibilité
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Conclusions
Procédure de stabilisation vérifier l absence de lésion associée
1.État neurologique , échelle de Glasgow2.Polytraumatisé
Peut nécessiter le transfert en centre de traumatologie tertiaire HSCM
Admissibilité
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Conclusions
Classification par le médecin d urgence
• Mécanisme de l’amputation
• Niveau de l’amputation
• Nombre/nature des doigts amputés
Ces aspects peuvent aider à déterminer si la réimplantation est indiquée.
Admissibilité
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Conclusions
Appel au centre d expertise Le médecin des urgences
Il appelle le médecin de garde du programme de réimplantation Numéro 1 800
24/7
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Conclusions
Discussion du chirurgien plastique local ou du médecin d urgence avec le médecin de grade en réimplantation
Description du cas État général du patient
Mécanisme Heure accident
Conservation fragments amputésSaturation des doigts
Photographie du doigt et de la radiographie par email ou sms au médecin de réimplantation
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Conclusions
Le médecin accepte alors le transfert au centre d expertise il en organise l’accueil
Transfert
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Conclusions
Procédure de stabilisation optimale du patient et du membre amputé durant son transfert
1.Contrôle de l’hémorragie2.Immobilisation adéquate du patient ou de ses membres3.Accès veineux4.Administration des médicaments nécessaires5.Patient a jeun
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Conclusions
Documentation à transférer
•Notes d’observation du centre d’origine et pendant le transfert /Notes d’évolution/ Consultations (médicales et autres professionnels) •Résultats de laboratoire •Radiographies du membre amputé et de sa ’’racine’’ en place Tout document jugé pertinent
Transfert
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Conclusions
Transfert Le médecin du centre d’origine informe le chirurgien de
garde de l’heure du départ du patient.
Nom du patient \NAM\Nom du médecin local
Une heure estimée d arrivée a Notre dame est donnée En cas de retard le transporteur doit avertir le médecin de
garde centre de réimplantation
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Conclusions
Le membre amputé dans une compresse de sérum physiologique dans un sac de plastique hermétique et le
tout placé dans l’eau glacée.
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Prise en charge
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Prise en charge
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Prise en charge
Admissibilité
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Prise en charge
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Transfert
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Prise en charge
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Transfert
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Prise en charge
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Transfert
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Conclusions
-
AVANT les chiffres …
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Conclusions
Avant les chiffres …
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Prise en charge
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Conclusions
1er avril 2011 au 31 mars 2012
Total d’appel 204
Refus sur appel 63
Transferts 140
Faux positifs 32
Réimplantations 42
Revascularisations 49
Amputations 19
Résultats
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Prise en charge
Admissibilité
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Conclusions
Causes de refus sur appel
•Amputation trop distale pour réimplantation•Segment amputé déjà nécrosé ou non retrouvé•Segment lacéré encore vascularisé•Écrasement •Fracture ouverte sans dévascularisation
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Conclusions
Provenances géographiques
•Montréal 25 %•Laurentides 12.5%•Québec 11.3%•Montérégie 10%•Mauricie/centre du Qc 7,5%•Outaouais 6%•Laval 5%•Autres 19.9%
Résultats
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Prise en charge
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Conclusions
Segments amputés
•Pouce (complète ou partielle) 30%•Un autre doigt (complète ou partielle) 13.8%•Au moins deux doigts 21.5%•Main (niveau du poignet) 2.5%•Autres 32.2%
Résultats
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Étiologies
•Outils manuels électriques et électroménagers 38.8%•Autres appareils 28.8%•Compression, écrasement ou blocages dans des objets 20%•Autres 12.4%
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Conclusions
Résultats échecs primaires
Résultats
N Échecs
Revascularisations doigts longs
45 8.9%
Revascularisations pouce
7 12%
Réimplantations doigts longs
12 25%
Réimplantations pouces
10 20%
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Conclusions
Résultats complications
Revascularisation Réimplantation Total
Pouce Doigts longs Pouce Doigts
longs
Insuffisanceveineuse 0% 0% 20,0% 41,67% 9,46%
Insuffisanceartérielle 28,6% 6,67% 10,0% 25,0% 12,2%
Total 28,6% 6,67% 30,0% 66,7% 21,6% Tableau 2. Taux de complications aigues en fonction
du type de chirurgie
Résultats
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Transfert
Prise en charge
Admissibilité
Résultats
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ConclusionsConclusions
Unique en son genre, Outil précieux de notre arsenal.
Il est à notre avis sous utilisé par notre système de santé
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Conclusions
Merci de votre attention….
Illustration du processus de
réadaptation en réimplantation
post opératoire
Plan d’action stratégique 2010‐2012 en réadaptation• Assurer la continuité
des soins médicaux pour le patient lors de son
rapatriement dan la région d’origine
• Assurer adéquatement la continuité
des soins et des traitement en
post hospitalisation et lors du rapatriement dans la région d’origine
• Favoriser la communication rapide entre les ergothérapeutes du
service de réadaptation du CHUM avec les chirurgiens hors CHUM
du programme
• Standardiser les procédures, les protocoles de traitement et le suivi
en réadaptation
• Renforcer les ressources en ergothérapie en région pour assurer le
suivi des patients ayant subi une réimplantation
• Consolider les moyens de communication avec les ergothérapeutes
en région oeuvrant en réadaptation de la main
• Assurer à la clientèle en externe un suivi systématique et
recommandations ponctuelles en fonction de l’évolution des
patients
Objectifs spécifiques• Assurer une utilisation efficace et efficiente des ressources du
réseau de traumatologie dans le but d’éviter toute interruption
dans la continuité
des soins et des services;
• Maintenir une collaboration soutenue entre les partenaires en
harmonisant la complémentarité
de leurs approches respectives
Présentation du processus de prise en charge à l’interne et à l’externe• Durant hospitalisation CHUM:
• Début de mise en place du protocole de réadaptation en
réimplantation
• Début de EPM1
• Enseignement au patient et à sa famille
• Confection d’orthèse de protection• Transfert de cas, retour dans sa région d’origine• Enseignement et support aux thérapeutes collaborateurs
• Transfert de cas à la région d’origine• Mise en place du protocole de traitement• Suivi en clinique interdisciplinaire de suivi systématique de la
clientèle en réimplantation
Personne
Importance et complexité des atteintes• Impact majeur sur le patient et sa famille
Famille
Lignes directrices de conduite en postopératoire en réimplantation• Principes d’intervention
• Multidisciplinarité
(Eddington, 1997)
• Patient‐thérapeute = collaborateurs
• Objectifs d’intervention• Centrés sur les attentes et les besoins spécifiques
identifiés par
le patient (Wilhelmi & coll., 2003).• Maximiser l’occupation
et la participation
aux activités
quotidiennes (Schoneveld & Coll., 2009).
Approche de prise en charge
Santé
• Approche d’intervention• Aucun protocole de réadaptation préétabli (Silverman & coll.
1989)
• Plan de traitement individualisé
et continuellement adapté
(Kurtz, 2007
; Chan & LaStayo, 2003)• Approche biopsychosociale (Meyer, 2003; Koestler, 2009)• Importance de responsabiliser le patient dans son processus de
soins (Kurtz, 2007; Silverman & coll.,1989)
Fig.2 Modèle biopsychosocial
Processus général de réadaptation
Implantation de la Clinique Interdisciplinaire de Suivi Systématique de la clientèle en réimplantation (CISSR)
• Assurer continuité
et transfert des
connaissances aux intervenants du
réseau• Coordination des soins en
postopératoire• Évaluations et recommandations
interdisciplinaires réalisées en 3 temps
• Patient ressource• Transfert des connaissance par
télésanté
Les patients ressources
assurent un rôle de facilitateur d’écoute, de parole
et de soutien et/ou d’accompagnement aux patients/proches.
Ils participent à l’élaboration, l’amélioration et la diffusion des programmes
de formation des patients/proches.
Ils suscitent et rendent plus facile l’expression des patients/proches en
favorisant la compréhension du discours des professionnels de la santé
mais aussi en contribuant à l’amélioration continue des pratiques.
* Adapté
d’une définition de : Association Française des Hémophiles, Association Française des
diabétiques et Association Française François Aupetit
Implantation du patient‐ressource*
QUATRE RÔLES DE PATIENTS RESSOURCES…
ACCOMPAGNATEUR ÉDUCATION THÉRAPEUTIQUE
Le P.R. en éducation thérapeutique est une personne qui partage une même expérience de la maladie ou un même cheminement clinique avec le patient/proche.
Il a reçu une formation spécifique qui lui permet d’effectuer un bilan éducatif du patient/proche, de définir avec l’équipe de soins les stratégies à adopter en terme d’éducation thérapeutique et d’animer et/ou de faciliter les discussions lors d’ateliers d’information et d’éducation à la santé
Le P.R. accompagnateur est une personne qui partage une même expérience de la maladie ou un cheminement clinique similaire avec le patient/proche.
Il a reçu une formation spécifique afin d’offrir un soutien moral et émotionnel au patient et à ses proches dans la maladie et de les accompagner dans leur cheminement vers la réalisation de leur projet de vie.
INTERVENANTS INSTITUTIONNELS (GOUVERNANCE, RECHERCHE, ÉVALUATION, ETC.)
TRAIT D’UNION
Le P.R. trait d’union est une personne qui partage une même expérience de la maladie ou un cheminement clinique similaire avec le patient/proche.
Il agit comme agent de liaison entre le patient/proche et l’équipe de soins. Ainsi, il peut assister le patient/proche et l’équipe de soins à certains moments précis du processus de soins en facilitant la communication/collaboration entre les parties et/ou encore en participant à des initiatives d’amélioration continue des pratiques.
Développement des compétences au partenariat de soins dans les milieux cliniques
– Le forum patients ressources a pour mission
•
…l’établissement des orientations en matière d’évolution des patients
ressources au CHUM
•
…la mise en place et le suivi de la cohérence des projets clés reliés aux
patients ressources
•
…de servir de creuset à un bassin plus large de « patients ressources
»
impliqués à
différents niveau au CHUM
•
… de constituer le noyau d’une communauté
de pratique CHUM et de
maintenir des liens d’expertises avec d’autres programmes de patients
ressources
– Relève directement de la fonction expérience patient
•
Se rapporte également au Comité
de gouvernance de l’expérience patient
PROJET : UN FORUM DE PATIENTS RESSOURCES SUR LE MODÈLE EN PLACE ÀLA FACULTÉ….
ERGOTHÉRAPIE ET PATIENT RESSOURCE
OBSERVATIONS CLINIQUES AU CENTRE DE LA MAIN DU CHUM• Lors de la réadaptation :
• Choc post‐traumatique
présent dans la première année de
traitement
• Discussions spontanées
entre les patients sur leur expérience de
patient, sur l’impact de la santé
dans leur vie.
• Perte de rôles sociaux chez le patient, besoin d’identification, de
validation par pairs
• Diminutions de l’adhésion
et de la motivation aux traitements chez
certains patients, besoin de support, de modèle pour participer
comme partenaire de soins à leur processus de réadaptation avec
l’équipe de soins.
OBJECTIFS DU PROJET PATIENT RESSOURCE• Valider les interventions en thérapie de la main auprès
des patients qui subissent une réimplantation du
membre supérieur suite à leur admission au sein du
programme d’expertise provincial en réimplantation ou
revascularisation microchirurgicale d’urgence
du CHUM
Concept du patient partenaire
de ses
soins
• Valider avec le patient le protocole de traitement de
sa réadaptation en réimplantation et offrir un support
psychologique et social. • Ce support permettrait d’augmenter l’adhésion et au
traitement et de motiver le patient à
s’impliquer plus
activement
dans son processus de réadaptation, dans
la récupération d’une qualité
de vie significative et la
reprise de ses activités productives.
Transfert des connaissances à la CISSR: Objectifs de la télésanté
• Accessibilité
universelle en réadaptation pour toutes
personnes victimes d’amputation au membre supérieur
• Accessibilité
à
l’information concernant le patient en tant réel
• Assurer un protocole de réadaptation de la personne lors du transfert vers le continuum de soins
• Apporter support dan la prise de décision et le suivi• Assurer le partage et transfert de connaissances dans le but
d’améliorer les pratiques
• Accessibilité
au patient‐ressource
Télé‐expertise• La téléconsultation permet aux médecins urgentologues
et aux
professionnels de la santé
d’avoir accès à
une équipe multidisciplinaire
experte en traumatologie du membre supérieur en urgence ou en
consultation de suivi.
• En urgence• La téléconsultation permet pour l’équipe du centre d’expertise une
meilleure compréhension de la situation critique du patient afin
d’amener support dans
:• L’établissement du diagnostic primaire• Établissement du plan de traitement, qu’il y ait transfert ou non vers
le CHUM
• Stabilisation de la situation clinique du patient• En suivi
• Élaboration du plan de traitement clinique• Développement solution ponctuelle• Discussion de cas avec l’équipe traitante• Discussion entre patient‐ressource du programme et patient• Enseignement, formation, partage et transfert des connaissances.
Technologie actuelle à la disposition du CHUM• Système de visioconférence HD (audio/vidéo bidirectionnel)
• Information dossier médicale patient (feuille de transfert)
Aspect médicaux‐légaux
• CMQ et ACPMACPM couvre le médecin en télémédecine si le patient est au CanadaApplication des mêmes normes pour la tenue de dossier lors de la
consultation en télémédecine
• Responsabilité
médicale télémédecineMédecin a la responsabilité
de la prise en charge du patient et des actes posés.
Toutes informations reçues ou transmises doivent être documentées.
Facturation des services de télésanté
• Télémédecine est un acte médical assuré
par la RAMQ
• Rémunération de service de télémédecineCadre d’entente avec établissement en fonction de l’article 108 de
LSSSRémunération incluse dans un tarif plus globale et que la
télémédecine est accessoire au service principal
