Le cancer colorectal : problbmes de diagnostic pre coce et de d( pistage

Etude compare e de la rectosigmoidoscopie et de la coloscopie totale

F. P. ROSSINI, A. ARRIGONI

Division of Gastroenterology and Gastrointestinal Endoscopy, Department of Oncology, San Giovanni A.S. Hospital, Turin (Italy)

Colorectal cancer : early diagnosis and screening problems Rectosigmoidoscopy versus total colonoscopy

Des 6tudes 6piddmiologiques ont depuis long- temps g6n6r6 des donndes alarmantes sur la mortalit6 due au cancer colorectal, ou CCR [1]. En Italie, on d6nombre 30 000 nouveaux cas par an, avec une inci- dence qui varie selon les diff6rentes rdgions du pays entre 27 et 55 nouveaux cas par an pour 100 000 habi- tants [2].

Le CCR est un des cancers les plus sdv6res en termes d'incidence, de morbidit6 et de mortalit6, ce qui en fait un grave probl6me de sant6 publique.

Peu de progr6s ont 6t6 faits au cours des dix der- nitres anndes en ce qui concerne sa pr6vention pri- maire. De nombreuses 6tudes ont tent6 d'adresser ce probl6me, ainsi que d'identifier des agents chimio- protecteurs ; mais jusqu'h pr6sent la prdvention pri- maire du CCR appara~t impossible [3].

Bien que des soins attentifs ~ la prdparation pour la chirurgie ainsi que de l'am61ioration des techniques op6ratoires et d'assistance anesth6sique aient 6t6 des facteurs d6terminants dans l'amdlioration de la thdra- pie du CCR, les r6sultats de la chirurgie n'ont pas substantiellement am61ior6 la survie. Malheureuse- merit, la plupart de ces cancers sont encore aujour- d'hui pr6sent6s au chirurgien fi un stade avanc6 [4-5].

I1 ne fait pas de doute que la condition essentielle d'une amdlioration des rdsultats r6side dans la pr6co- cit6 du diagnostic, m6me s'il est tr6s probable que les rdsultats d'un diagnostic prdcoce sont dans tousles cas inf6rieurs h ceux d'une prdvention secondaire, d6finie comme la d6tection et le traitement de 16sions prdcanc6reuses et en particulier des polypes addno- mateux.

Ces donndes, ainsi que d'importantes observations morphog6niques, ont incit6 les chercheurs ~ entre-

prendre des 6tudes visant ~ d6finir l'6tiologie du car- cinome et les causes de la maladie, connaissances qui pourraient s'appliquer au diagnostic pr6coce et ~ la pr6vention. Ces progrbs ont 6galement incit6 les gas- troentdrologues ~ attaquer le probl6me du CCR selon deux strat6gies : l'identification et la sur- veillance des sujets prdsentant des facteurs de risque pour le CCR et des propositions de programmes de d6pistage visant ~ diminuer la mortalit6 due au CCR.

Le sch6ma en pyramide de la figure 1 illustre l'his- toire naturelle du CCR; celui-ci se divise en une phase pr6-morphologique et une phase morpholo- gique, aboutissant en haut au carcinome invasif.

La possibilit6 d'intervention pendant la phase mor- phologique, en d6tectant la dysplasie et en 6rant

/ / CCR precoce

Dysplasie ~ , Adenome \

Phenotype muqueux anormal

/

Interactions environnementales - G~n6tiques

/

Phase morphologique

\ Phase

~i morphologiq ue

Figure 1

Histoire naturelle du cancer colorectal : chances de detection (avec I'autorisation du Dr M. Risio)

Tir6s ~ part : F.P. ROSSINI, Division of Gastroenterology and Gastrointestinal Endoscopy, Department of Oncology, San Giovanni A.S. Hospital, Via Cavour 31, 10123 Turin (Italy), Tel 39-11-5754894, Fax 39-11-8173869.

M o t s - c l ( s ." cancer colorectal, diagnostic pr6coce, d~pistage rectosigmoidoscopie, coloscopie. K e y - w o r d s : colorectal cancer, screening, early diagnosis sigmoiscopy, colonoscopy.

A c t a E n d o s c o p i c a V o l u m e 26 - N ~ 3 - 1996 181

l 'ad6nome, reprdsente certainement une grande opportunit6 d'influencer et de modifier l'histoire naturelle du CCR, en considdrant l'opinion g6ndrale que la plupart des CCR d6rivent d'ad6nomes prd- existants, selon la progression ad6nome-carcinome.

Les r6sultats rdcents de la National Polyp Study sont largement en faveur d'une strat6gie reposant sur l'identification et l'exdr~se des addnomes afin de prd- venir le CCR, et par cons6quent d'en r6duire la mor- talit6 [6]. Les changements entre une muqueuse nor- male et un ad6nome, et plus tard entre les dysplasies 16g6res ou plus marqu6es jusqu'au carcinome invasif, sont des processus d'6volution lente, ce qui rend pos- sible la raise en place d'un protocole de surveillance rationnellement structur6 ainsi que d'organiser des programmes de ddpistage.

Le gros intestin est d'une exploration facile et prdcise grSce aux m6thodes modernes d'imagerie mddicale avec en premier lieu l 'endoscopie. Cela repr6sente une opportunit6 importante pour l'iden- tification et l'exdr6se des ad6nomes ainsi que pour la surveillance de groupes fi risque au sein de la popula- tion.

L'Organisation Mondiale de la Sant6 ddfinit le ddpistage comme ~ l'identification prdsomptive d'une maladie ou d'un d6faut non reconnu, par l'utilisation de tests, d'examens ou d'autres proc6dures qui peu- vent fitre entreprises rapidement ~ [7].

La surveillance consiste ~ contr61er les sujets pr6- sentant des facteurs de risque de CCR particuli6re- merit importants, qui peuvent avoir une probabilit6 de d6velopper un cancer et qui, afin de ddpister ce cancer rapidement, n6cessitent des examens pro- gramm6s selon des protocoles rationnels.

Le tableau I rassemble les facteurs de risque bien connus du CCR. La coloscopie totale est l 'examen indiqu6 pour la surveillance des patients ~ haut risque. Les diverses techniques subsidiaires comme les biop- sies rdp6t6es, la polypectomie sous endoscopie, de m6me que l'inspection endoscopique permettent un diagnostic tr6s pr6cis afin de d6pister la dysplasie qui est le v6ritable marqueur d'un risque de CCR et qui

TABLEAU I

FACTEURS DE RISQUE DU CANCER COLORECTAL. TIRI~ DU N A T I O N A L CANCER INSTITUTE, PDQ

E D I T O R I A L COMMITEE 1995 [40]

- - Maladie inflammatoire de l'intestin �9 Colite ulcdrative chronique �9 Maladie de Crohn de

longue 6volution

- - Polypose Ad~nomateuse Familiale (incluant les syn- dromes de Gardner et de Turcot)

- - C a n c e r colorectal non- polypeu• hErOditaire

- - S y n d r o m e s P o l y p e u x Hamartomateux �9 S y n d r o m e de P e u t z -

Jeghers �9 Polypose Juvdnile

- - Antdc~dents familiaux �9 Cancer colorectal �9 Ad6nomes colorectaux

- - Ant6c~dents personnels �9 Addnomes colorectaux �9 Cancers du sein, de l'ovai-

re, de l'ut6rus

repr6sente le carcinome dans sa phase pr6coce. Les patients avec de longs ant6c6dents d ' IBD (maladie inflammatoire de l'intestin) ont un risque accru de CCR compar6s h la population g6n6rale.

Une surveillance reposant sur la coloscopie totale (CT) et des biopsies au hasard est recommand6e, et c'est un moyen de r6duire la mortalit6 due au CCR meilleur que la colectomie prophylactique pr6ven- rive. De nombreuses discussions et controverses continuent d'entourer ce probl6me, au regard d'un cofit 61ev6 pour des b6n6fices incertains [8, 9].

A notre avis, les efforts actuels en ce qui concerne I'IBD et le risque de CCR devraient se concentrer sur la s61ection de groupes ~ haut risque grfice ~ l'identi- fication de facteurs de risque tels que l'fige, la dur6e de la maladie, la pr6sence d'une st6nose, d'une dys- plasie 6pith61iale ou d'une aneuploidie [10-11].

Cette strat6gie rendra sans doute possible la raise en place de programmes de surveillance rationnels utilisant la TC, dans le but de diminuer les cofits tout en augmentant les b6n6fices.

La surveillance endoscopique dans le CCR familial est d'une grande importance en tant qu'aide ~ la pr6- vention et ~ la reduction de la morbidit6 et de la mor- talit6 due au CCR. Dans la polypose ad6nomateuse plane ainsi que dans les syndromes de Gardner et de Turcot, la CT est hautement recommand6e [12].

La Polypose Colique Juv6nile Familiale, ?a ne pas confondre avec la Polypose Juv6nile Sporadique, d6termine une augmentation du risque de cancer, comme l'a rapport6 Sturniolo. Lors de ce syndrome, des programmes de surveillance comportant une CT sont indiqu6s comme une m6thode alternative ~ la colectomie prophylactique [13].

Dans le syndrome de Lynch, comme la pr6domi- nance du cancer en r6gion proximale a 6t6 montr6e, la CT est fortement recommand6e comme m6thode de surveillance de ce groupe ~ risque. En fait, Lynch souligne que la sigmoidoscopie est une m6thode com- pl6tement inadequate pour la surveillance des patients avec un syndrome de Lynch, puisque 70 % des cancers surviennent dans la partie proximale du c61on [12].

Gaglia et Atkin, dans une r6cente et int6ressante 6tude utilisant la CT et men6e sur 644 sujets prove- nant de 436 familles avec des ant6c6dents de CCR, concluent d'apr~s leurs r6sultats que la CT plut6t que la sigmoidoscopie est la m6thode de choix pour le d6pistage au sein de ce groupes de patients ~ haut risque de CCR [14].

Les strat6gies actuelles de d6pistage comprennent la recherche de sang dans les selles (FOBT = fecal occult blood test), la sigmoidoscopie et la coloscopie totale.

Bien que des 6tudes contr616es et randomis6es sur l'efficacit6 de la sigmoidoscopie dans le d6pistage du CCR manquent encore, cette m6thode est aujour- d'hui fortement conseill6e comme un moyen de modifier l'histoire naturelle de la maladie [15-16].

182 V o l u m e 26 - N ~ 3 - 1996 A c t a Endoscop ica

Afin de rOduire la morbidit6 et la mortalit6 dues au CCR, aux Etats-Unis, le National Cancer Institute ainsi que d'autres organismes scientifiques ont depuis un certain temps conseill6 qu'un programme de dOpistage soit adopt6 ~a partir de cinquante ans, avec une FOBT et une sigmoidoscopie tousles trois ~ cinq ans [16].

La US Preventive Services Task Force montre peu d'enthousiasme face h cette proposition, et exprime quelques rOserves quant ~ cette stratdgie de dOpistage [171.

La sigmoidoscopie en tant que mOthode de dOpis- tage est supportOe par deux 6tudes non-randomisOes extrOmement importantes, qui montrent que le carci- nome invasif est moins frOquent chez les patients ayant subi une sigmoidoscopie ainsi qu'une exOrOse simultanOe des adOnomes; ces 6tudes rapportent aussi des rOductions importantes et significatives de la mortalit6 due au CCR.

L'Otude rOtrospective menOe par Atkin et collabo- rateurs apporte de nombreuses informations tr0s convaincantes en faveur du choix de la sigmoidosco- pie comme mOthode de dOpistage : 90 % des CCR surviennent aprOs 55 ans; deux tiers des cancers sont en rOgion distale et peuvent donc 6tre diagnostiquOs par la sigmoidoscopie ; 70 % des cancers invasifs dis- taux survenant entre 55 et 75 ans peuvent 6tre prOve- nus par l'exOrbse de l'adOnome au cours de la sigmoi- doscopie ; 25 % des cancers proximaux peuvent 6tre prOvenus en rOalisant une coloscopie totale chez les sujets prOsentant des adOnomes villeux de diamOtre supOrieur hun centimOtre, alors que les adOnomes tubulaires ne nOcessitent pas de diagnostic supplO- mentaire [18].

Dans l'Otude de Selby, les bOnOfices d'un dOpistage par sigmoidoscopie rigide paraissent substantiels, avec une rOduction de 70 % de la mortalit6 due au CCR pour la portion de gros intestin examinOe [19].

Ces deux 6tudes ont sans aucun doute ouvert la porte au dOpistage rationnel ~ l'aide de la sigmoido- scopie.

Cependant, de nombreuses controverses et cri- tiques demeurent quant h l'efficacit6 de ce test.

- - environ 50 % des polypes et cancers sont situOs au-del5 de la limite d'exploration du sigmoidoscope, ce qui fait que ces 50 % ne seront pas diagnostiquOs. Des donnOes intOressantes issues d'une 6tude nOcrop- sique et d'observations faites en coloscopie totale confirme cette critique.

Dans une 6tude rOalisOe ~ partir d'autopsies, Jass a montr6 que les polypes adOnomateux sont distribuOs plutOt uniformOment le long du gros intestin (Tableau II) [20].

Plus particuliOrement, les adOnomes plats - - qui ont une tendance plus marquOe h devenir malins, sur- tout chez les sujets figOs - - se retrouvaient plus frO- quemment au niveau du colon droit. Muto, h la suite d'une 6tude endoscopique, indique 6galement que le colon droit est le site de prOdilection des petits adO- nomes plats (Tableau III) [21].

TABLEAU II

D I S T R I B U T I O N DES POLYPES P A R TYPE ET L O C A L I S A T I O N

CA = colon ascendant ; CT = colon transverse ; CD = colon descendant ; CS = colon sigmofde ;

R = rectum. [20]

Type CA CT CD CS

AdOnome 25 % 14 % 18 % 27 %

Hyperplasique 5 % 3 % 4 % 12 %

Non-class6 14 % 7 % 7 % 20 %

R

16 %

76 %

52 %

TABLEAU III

C A R A C T I ~ R I S T I Q U E S D ' A D E N O M E S PLATS R E T R O U - Vt% C H E Z CINQ PATIENTS

CA = c61on ascendant ; A T = addnome tubulaire ; A T V = ad6nome tubulovilleux. [20]

Age Sexe Site Taille (mm) Type Grade

78 F CA 20 AT moddr6

78 F CA 8 AT moyen

94 F CA 40 ATV modOr6

95 F I CA 7 AT rnoyen

78 M [ CD 7 AT sOvOre

A l'opposO, Stolte, dans un rOcent et original article paru en 1995, rapporte que la distribution anato- mique des petits carcinomes de n o v o correspond majoritairement aux rOgions gauches du gros intestin, et en particulier au colon sigmoide et au rectum [22].

D'autres 6tudes basOes sur l'autopsie (Correa 1977, Stemmerman 1973, Williams 1982) ainsi que l'6tude par Passarino et Mollo datant de 1983 et regroupant 1 000 autopsies rdalisOes ~ Turin, confirment que la frdquence des addnomes proximaux est importante, et qu'au fur et ~ mesure que l'~ge augmente il se peut qu'il y ait une augmentation de la prOvalence des polypes proximaux (Tableau IV) [23-26].

TABLEAU IV

F R t ~ Q U E N C E DES ADI~NOMES SELON L E U R L O C A L I S A T I O N A N A T O M I Q U E .

C A = colon ascendant ; CT = colon transverse ; CD = colon descendant ; CS = colon sigmoide. [26]

Localisation Frdquence des addnomes

CA-caecum

CT

CD

CS

Rectum

31,7 %

19,0 %

19,7 %

19,7 %

9,9 %

L'utilisation de la CT a montr6 que les polypes pouvaient se dOvelopper tout au long du gros intestin.

La sensibilit6 de la sigmoidoscopie comme test de dOpistage pourrait 6tre meilleure si les sujets prOsen- tant une pathologie nOoplasique proximale avaient

A c t a E n d o s c o p i c a V o l u m e 26 - N ~ 3 - 1996 183

une 16sion << en index ,> dans le c61on sigmoide. Ceci pourrait d6boucher sur une indication de CT.

De nombreux gastroentdrologues ont rdcemment fait remarquer ce problbme, et ont observ6 que 40 % des sujets porteurs d'ad6nomes n'avaient pas de polypes en index dans le c61on distal (Tableau V) [27-30].

TABLEAU V

DI~PISTAGE DANS LE COLON CHEZ DES SUJETS A S Y M P T O M A T I Q U E S

PA = polype addnomateux. [30, 31, 32]

Littdrature

Lieberman, 1991 F0utch, 1991 .. Rex, 1991 .... Total ....

Nombre de patients

105 114 427 646

Patients avec pa

43 (41%) 47 (41%)

106 (25 %) 196 (30 %)

Pa dans le sigmoide

19(18%) 30 (26 %) 48 (11%) 97 (15 %)

Sensibilit6 de la sigmoidoscopie

44 % 64% 45 % 49%

Ces 6tudes et d'autres ont montr6 que la sigmoido- scopie ne permettait pas de d6tecter un nombre signi- ficatif d'ad6nomes.

Ces 6tudes de d6pistage 6taient men6es sur des sujets asymptomatiques avec un test F O B T n6gatif; les patients 6taient soumis ~ une CT et une sigmoido- scopie pour ddtecter des polypes. La sensibilit6 de la sigmoidoscopie n'dtait que d'environ 50 % [30-32].

Les rdsultats de l'6tude effectude par notre groupe sur une s6rie de 210 patients montre que, pour les 59 % porteurs de polypes dans le c61on rectosig- moide, des ldsions proximales 6taient diagnostiqu6es grfice ~ la CT dans 45,9 % des cas, alors que pour les 41% sans lOsions en index, la CT mettait en evidence des ldsions ndoplasiques dans 11,4% des cas (Tableau VI) [33].

TABLEAU VI

RELATION ENTRE LES POLYPES RECTOSIGMOIDES ET LES LE, SIONS P R O X l M A L E S CHEZ 210 PATIENTS

A Y A N T SUBI UNE COLOSCOPIE TOTALE (CT) [37]

Oui Non

Polypes rectosigmoides 59 % 41% Lesions proximales 45,9 % 11,4 %

Ces rdsultats jettent le doute sur l'efficacit6 reelle du d6pistage par sigmoidoscopie mais cet examen peut demeurer un moyen d'6valuer le risque progres- sivement et permettre de diriger ensuite les patients vers une CT.

Si le test de d6pistage par sigmoidoscopie a une sensibilit6 approximative de 50 %, il est tr6s probable que la CT aura une meilleure sensibilit6, puisqu'il est ainsi possible d'explorer l'ensemble du gros intestin. L'identification et l'ablation de tousles polypes est alors possible. Le b6n6fice est donc double compar6 la sigmoidoscopie.

Les r6sultats du National Polyp Study Work Group supportent indirectement cette hypoth6se [6]. Cepen- dant, il n'existe pas jusqu'~ pr6sent d'6tudes contr6- ldes sur la CT en tant qu'examen de d6pistage. I1 y a, en revanche, de nombreux arguments ndgatifs limi- tant son usage. Tous ne sont pas fondds, certes, et cer- tains sont peut-6tre excessivement invoqu4s.

Ils comprennent la pr6paration, la dur6e d'ex6cu- tion du geste, la g~ne et la douleur, les risques, l'ex- pertise du m6decin et le coot.

Aujourd'hui, la pr6paration pour la CT n'est plus un probl6me; elle est rendue plus simple et plus rapide par l'utilisation de lavements et de solutions poly6thyl6neglycol-61ectrolytes.

Le temps n6cessaire pour une CT est de 15 a 20 minutes plus ou moins cinq minutes pour la colo- scopie diagnostique ; de 20 a 30 minutes plus ou moins 10 minutes pour la coloscopie th6rapeutique ; il faut doubler ces temps pour la sigmoidoscopie flexible.

La CT a la r6putation d'6tre une m6thode doulou- reuse, impopulaire et n6cessitant une s6dation et une analg6sie. Nous n'utilisons ni s6datifs, ni analg6siques dans notre service, que ce soit pour des patients hos- pitalis6s ou en consultation, sauf dans certains cas particuliers qui ne d6passent pas 2 % des CT que nous r6alisons ; il en est de m~me au Japon, aux Pays- Bas et en Allemagne [34].

I1 est clair que la CT est une technique plus ais6e pour l'op6rateur et plus confortable pour le patient si elle est r6alis6e sous une forte s6dation et/ou analg6- sie. Les deux m6thodes invasives, la sigmoidoscopie et la CT qui, comme l'a d6crit C. Williams, compren- nent l'insertion de plus d'un m6tre de tube plastique noir dans une partie intime, provoquent une appr6- hension certaine et des probl6mes psychologiques survenant avant m~me la g6ne et la douleur caus6es par l'examen lui-m6me [34]. Nous pensons qu'une certaine information pr61iminaire serait n6cessaire afin de modifier l'opinion de beaucoup qui sont terri- fi6s ~ l'id6e d'une endoscopie du recto-c61on.

I1 est sftr que ces probl~mes influencent le bon vou- loir des patients. Cependant, avec des instruments modernes, un bon entrainement, des op6rateurs experts et une s6dation disponible si besoin est, la CT est r6alisable dans 95 % des cas avec pas ou tr6s peu de risques [34].

I1 est probable qu'un syst6me d'imagerie 61ectro- magn6tique en temps r6el permettra d'obtenir une image de l'endoscope ~ l'int6rieur du gros intestin en temps r6el, sans recourir ~ des contr61es fluorosco- piques. Peut-~tre cette technique contribuera-t-elle am61iorer la pr6cision de la proc6dure, ~ augmenter le taux de r6ussite et ~ r6duire les risques potentiels de la CT. Les premiers r6sultats publi6s par Saunders et Williams sont tr6s encourageants [35]. CT et EP sont des m6thodes li6es ~ un risque potentiel de com- plications. Mises h part quelques observations qui peuvent alarmer certains, le pourcentage de compli- cations est en v6rit6 modeste. En ce qui nous

184 V o l u m e 26 - N ~ 3 - 1996 A c t a E n d o s c o p i c a

concerne, sur un grand nombre de CT et d'EP, nous avons d6nombr6 deux perforations et 105 cas d'h6- morragie post-EP.

Le corot est l'une des plus fortes objections ~ la CT ; Rausohoff fait remarquer ce coot prohibitif dans une 6tude r6cente [36].

C'est certainement un probl6me d'6conomie de sant6 publique qui est extr6mement pressant de par le monde, et un argument qui ne saurait ~tre mis de c6t6 lors de la mise en place de programmes de d6pis- tage ou de surveillance.

A partir d'une analyse des coots que nous avons realis6e, il appara~t que les d6penses sont li6es en pre- mier lieu au personnel, m6me quand un 6quipement de pointe est utilis6 (Tableau VII) [37, 38].

TABLEAU VII

COIJTS EN D O L L A R S US DES T E C H N I Q U E S E N D O S C O P I Q U E S G A S T R O I N T E S T I N A L E S

DANS UN SERVICE SUPPOSI~ RI~ALISER PLUS DE 6 000 EXAMENS PAR AN [38]

CoOts

ersonnel . . . . ,6pr6ciation,. ~,tables . . . . . . otal ($ US) ..

C010scopie T0tale

107 (80 %) 22(16%) 5 (4 %)

134

Sigm0id0scopie

64 (77 %) 14(17%) 5 (6 %)

83

Biopsie

10 (72 %) 0,8 (6 %) 3 (22 %)

13,8

Polypect0mie

53 (74 %) 4(6%)

15 (20 %) 72

L'analyse des coOts h partir de cette 6rude ne cor- respond pas aux donn6es de la litt6rature. Rex donne une estimation de 543 dollars US comme coOt de la coloscopie diagnostique, mais les coots doivent 6tre 6videmment modul6s localement ou nationale- ment [39].

Actuellement, sur la base des r6sultats de ces 6tudes, il ne fait pas de doute que la sigmoidoscopie est le test de d6pistage des prochaines ann6es.

Actuellement, il est tr6s difficile de proposer la CT comme test de d6pistage, bien que sa meilleure sensi- bilit6 soit incontest6e. Son addition dans un pro- gramme de d6pistage rencontre des difficult6s ~ cause de son impact psychologique, des diff6rents pro- bl6mes qu'elle comporte, mais aussi ?a cause du manque d'op6rateurs comp6tents. Mais comme les tests de d6pistage sont encore en projet, il faut pr6-

voir des 6tudes de faisabilit6 qui incluent ce test. Par exemple, est-ce que la CT r6alis6e deux fois durant la p6riode de vie apr6s 50 arts influence la morbidit6 et la mortalit6 due au CCR ? ou une fois apr6s 60 ans?

La sigmoidoscopie en tant que test de d6pistage a une sensibilit6 d'environ 50 %, mais elle permet l'6chelonnage du risque, et c'est une opportunit6 importante de diriger le patient vers la CT.

Le probl6me de la comparaison entre la CT et la sigmoidoscopie doit 6tre envisag6 diff6remment selon qu'il s'agit de d6pistage ou de surveillance. Alors qu'on peut proposer un d6pistage par la sig- moidoscopie chez des patients h risque g6n6rique, la CT est la m6thodologie la mieux indiqu6e pour un diagnostique pr6coce chez des patients pr6sentant des facteurs de risque.

Une nouvelle m6thode appel6e coloscopie vir- tuelle vient juste d'6tre present6e. La coloscopie vir- tuelle comprend un scanner complet du c6lon par balayage h61icofdal suivi par une reconstruction tri- dimensionnelle. Aujoud'hui, cette technique n'en est encore qu'aux phases d'exp6rimentation et de d6ve- loppement, mais nous pensons que pour les pro- chaines ann6es elle pourrait ~tre utile pour s61ection- her des patients pour la CT.

Darts le futur, les programmes de diagnostic pr6- coce et de d6pistage 6volueront probablement en parall61e avec la recherche en biologie mol6culaire. D'une manibre id6ale, on pourrait identifier un g6ne sp6cifique, qui peut 6tre d6tect6 dans le sang, les tis- sus biologiques ou les f6c6s; les sujets positifs seraient alors probablement dirig6s vers la CT pour un diagnostic pr6coce.

Au cours des prochaines ann6es, les r6sultats de nombreuses 6tudes randomis6es apporteront des informations importantes quant h l'efficacit6 des dif- f6rents programmes de d6pistage du CCR. Mais comme ces r6sultats ne seront pas disponibles avant un certain temps et comme, dans les ann6es n6ces- saires ~a couvrir ce d61ai, il y aura in6vitablement de nombreux patients avec un CCR avanc6, nous pen- sons que de plus gros efforts devraient 6tre consacr6s d6s maintenant a l'6ducation du public, afin de pous- ser les patients h subir des examens et de fournir ~ la communaut6 une information sur les risques de can- cer tout en gardant les m6decins constamment infor- m6s des derniers d6veloppements dans ce domaine.

R E F E R E N C E S

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This p a p e r was presen ted as a lecture at the Confe- rence o f P r e v e n t i o n a n d E a r l y De t ec t i o n o f H u m a n Tumors , Turin, I taly 29-30 s e p t emb er 1995.

E p i d e m i o l o g i c a l s tudies have long been p r o d u c i n g a larming data on mor ta l i ty f r o m colorectal cancer, or C R C [1]. In Italy, there are 30,000 n ew cases p e r year,

wi th an incidence which varies in di f ferent par ts o f the coun t ry be tween 27 and 55 n e w cases p e r year every 100,000 inhabi tants [2].

C R C is one o f the m o s t ~ e x p e n s i v e ~ cancers in terms o f incidence, m o r b i d i t y and mortal i ty , and is a serious p r o b l e m f o r pub l i c health.

186 Volume 26 - N~ 3- 1996 Acta Endoscopica

Little progress has been made with primary preven- tion in the last ten years. Numerous studies have addressed this problem, as well as the attempt to iden- tify chemoprotective agents; but at present primary prevention of CRC still appears impossible [3].

Although careful preparation for surgery, improved operatory techniques and anesthesiological assistance have been determinant in producing important pro- gress in the therapy of CRC, the results of surgery have not substantially or progressively modified survival. Unfortunately, still today most of these carcinomas reach the surgeon at an advanced stage [4, 5].

There is no doubt that the essential factor to improve results is the earliness of diagnosis, even if it is highly probable that the results of early diagnosis are in any case inferior than those of secondary prevention, understood as the detection and therapy of precance- rous lesions, and in particular of adenomatous polyps.

This data, as well as important morphogenetic fin- dings, have stimulated researchers' to undertake studies on the etiology of the carcinoma and into the causes of the disease, knowledge which may be applied to early diagnosis and prevention. And these advances have also stimulated gastroenterologists to tackle the pro- blem of CRC through two strategies : identification and surveillance of subjects with risk factors for CRC, and proposals" for screening programmes, with the aim of reducing mortality from CRC.

The pyramid shown in figure 1 illustrates the natural history of CRC ; it is divided into a pre-morphological phase and a morphological phase, with invasive carci- noma at the top.

Morphological phase

Dysplasia " ~ adenorna

\

Mucosal abnormal ~ Premorphological phenotype \~ phase

Environmental - Genetic Interactions

Figure 1

Natural history of colorectal cancer : opportunities for detection (courtesy Dr M. Risio)

The possibility of intervening at the morphological phase, detecting the dysplasia and removing the ade- noma, is certainly a great opportunity to influence and modify the natural history of CRC, in consideration of the general opinion that most CRC originates from pre-existing adenomas, through the adenoma - carci- noma sequence.

The recent results of the National Polyp Study have given strong support to the strategy of identifying and removing adenomas to prevent CRC, and conse- quently reduce mortality [6].

The change from normal mucosa to adenoma, and subsequently through the stages o f low-degree and high-degree dysplasia, up to invasive carcinoma, is a slow evolution over time, which makes it possible to set up a rationally structured surveillance protocol and organize screening programmes.

The large bowel can be explored easily and accura- tely through modern imaging methods, and above all with endoscopy. This is an important opportunity to identify and remove adenomas and for the surveillance of population groups at risk.

The World Health Organization defines screening : ~ presumptive identification of unrecognized disease or defect by the application of tests, examinations or other procedures which can be applied rapidly ~ [7].

Surveillance consists in monitoring subjects with particularly high risk factors for CRC, who may have a probability of developing cancer and who, in order to catch the cancer early, need programmed check-ups following rational protocols.

Table I lists the well-known risk factors for CRC. Full colonoscopy is the method indicated for sur- veillance of high risk patients. The various subsidiary techniques, multiple targeted biopsy, endoscopic poly- pectomy, together with the endoscopic inspection, pro- vide a highly accurate diagnosis in order to catch the dysplasia, the true marker of the risk of CRC, the car- cinoma in the early phase. Patients with long histories of lBD have an increased risk of CRC compared to the general population.

Surveillance with total colonoscopy (TC) and ran- dom biopsy is recommended, and is a better way to reduce mortality from CRC than preventive prophy- lactic colectomy. Discussion and controversy continue to surround this problem in consideration of the high costs and doubtful benefits [8-9].

It is our opinion that today's efforts concerning IBD and the risk of CRC should be aimed at selecting high-

TABLE I

RISK FACTOR FOR C O L O R E C T A L CANCER. FROM N A T I O N A L CANCER INSTITUTE, PDQ E D I T O R I A L COMMITTEE 1995 [40]

- - Inflammatory bowel disease �9 chronic ulcerative colitis �9 Crohn's disease, long stan- ding

- - Familial Adenomatous Polyposis (including Gardner ' s and Turcot's syndromes)

- - Hereditary non-polyposis colorecta[ cancer

- - Hamartomatous Polyposis Syndromes �9 Peutz-Jeghers Syndrome �9 Juvenile Polyposis

- - Family History �9 Colorectal Cancer �9 Colorectal Adenomas

- - Personal History �9 Colorectal Adenomas �9 Breast, ovarian, uterine can- cers

A c t a Endoscop ica V o l u m e 26 - N ~ 3 - 1996 187

risk subgroups by identifying risk factors such as age, duration of the disease, presence of stenosis, epithelial dysplasia, aneuploidism [10-11].

This strategy will probably make it possible to struc- ture rational surveillance programmes with TC, with the aim of decreasing costs and increasing benefits.

Endoscopic surveillance in heriditary CRC is o f great importance as an auxiliary in preventing and reducing morbidity and mortality from CRC. In FAP, in Gardner's and Turcot's syndromes, TC is highly recommended [12].

Familial Juvenile Polyposis Coli, to be distinguished from Sporadic Juvenile Polyposis, carries an increased risk of cancer, as reported by Sturniolo. In this syn- drome, surveillance programmes with TC are indica- ted as an alternative to prophylactic colectomy [13].

In Lynch's syndrome, since the proximal predomi- nance of the cancer has been shown, TC is strongly recommended in surveillance of these risk groups. Indeed, Lynch stresses that sigmoidoscopy should be completely inadequate for the surveillance of patients with Lynch's syndromes, since some 70 % of cancers occur in the proximal colon [12].

Gaglia and Atkin, in a recent and interesting study using full colonoscopy, conducted on 644 subjects from 436 families with history of CRC, conclude on the basis of the results obtained that TC rather than sig- moidoscopy is the method of choice for screening in this group of patients at risk for CRC [14].

Current screening strategies include FOB T (fecal occult blood test), sigmoidoscopy and total colono- scopy.

Although as yet controlled and randomized studies on the effectiveness of sigmoidoscopy in screening for CRC are lacking, this test is today strongly proposed as a way to modify the natural history of the disease [15-16].

In order to reduce morbidity and mortality from CRC, in the United States, the National Cancer Insti- tute and other scientific organizations have for some time been advising that a screening programme be adopted from age fifty, with FOBT and sigmoido- scopy every three to five years [16].

The US Preventive Services Task Force shows little enthusiasm for this proposal, and expresses some reservations about this screening strategy [17].

Sigmoidoscopy as a screening test is supported by two extremely important non-randomized studies, which show that invasive carcinoma is reduced in patients subjected to sigmoidoscopy and the contem- porary removal of adenomas ; these studies also docu- ment important and significant reductions in mortality ,from CRC

The retrospective study by Atkin and collaborators supplies a lot of important information which is very convincing in favour o f adopting sigmoidoscopy as a screening test: 90 % of CRCs occur after the age of 55; two thirds of the cancers are distal and thus can be dia-

gnosed with sigmoidoscopy ; 70 % of distal invasive cancers between 55 and 75 years of age are preventable by endoscopic removal of the adenoma during sigmoi- doscopy ; 25 % of proximal cancers can be prevented by carrying out full colonoscopy in subjects with vil- lous adenoma with diameter above one centimeter, whereas tubular adenomas do not need further dia- gnosis [18].

In Selby's study, the benefits of screening with rigid sigmoidoscopy are seen to be substantial, with a 70 % reduction of mortality from CRC in the segment of the large bowel examined [19].

These two studies have undoubtedly opened the door to rational screening with sigmoidoscopy.

However, there is a lot of controversy and criticism about the effectiveness of the test.

- - some 50 % of polyps and cancers are located beyond the limit explorable with the sigmoidoscope ; thus 50 % would not be diagnosed. Interesting data from a necropsy study and from observations with total colonoscopy confirm this criticism.

In an autoptic study, Jass showed that adenomatous polyps are distributed quite uniformly in the large bowel (Table II) [20].

In particular, fiat adenomas, which have an increa- sed tendency to become malignant, in particular in elderly subjects, were found more frequently in the right colon. Muto, too, in an endoscopic study, indi- cates the right colon as the prevalent site for small fiat adenomas (Table III) [21].

In contrast, Stolte, in an original recent article, published in 1995, reports that the anatomic distribu- tion of the mini-denovo carcinoma is prevalently in the left-hand regions of the large bowel, and in particular in the sigmoid colon and rectum [22].

TABLE II

DISTRIBUTION OF POLYPS BY TYPE AND SITE AC = ascending colon ; TC = transverse colon : DC = descending colon ; SC = sigmoid colon :

R : rectum. [20]

Adenoma . . . . . . . . . . 27 %

Hyperplastic . . . . . . . . I 5% ] 3 % I 4% I 12 % Unclassified . . . . . . . . . I 14% I 7% I 7% I 20 %

TABLE Ill

F E A T U R E S OF FLAT A D E N O M A S O C C U R I N G IN FIVE SUBJECTS

AC : ascending colon : TA = tubular adenoma : TV = :ubulovillous adenomas. [20]

Age Gender Site Size nm) Type Grade

78 F AC TA Moderate 78 F AC 8 TA Mild 94 F AC TV Moderate 95 F AC TA Mild 78 M DC TA Severe

188 Volume 26 - N ~ 3 - 1996 Acta Endoscopica

Other autoptic studies (Correa 1977, Stemmerman, 1973, A.R. Williams, 1982) and the study by Passarino and Mollo 1983 on 1,000 autopsies in Turin, confirm that the frequency of proximal adenomas is important, and that with advanced age there may be an increase in the prevalence of proximal polyps (Table IV) [23-26].

TABLE IV

F R E Q U E N C Y O F A D E N O M A S A C C O R D I N G T O T H E I R A N A T O M I C L O C A T I O N

A C = ascend ing colon ; T C = t r ansve r se co lon ; D C = descend ing colon ; SC = s igmoid colon. [26]

Location Frequency of adenomas

AC-cecum TC DC SC Rectum

31.7 % 19.0 % 19.7 % 19.7 % 9.9%

The use of TC has shown that polyps occur throu- ghout the whole of the large bowel.

The sensitivity o f sigmoidocopy as a screening test might be greater if subjects with proximal neoplastic pathology had an ~ index ~ lesion in the sigmoid colon. This would be an indication to TC.

Many gastroenterologists have recently stressed this problem, and have observed that 40 % of subjects with adenomas had no index polyps in the distal colon (Table V) [27-30].

TABLE V

C O L O N S C R E E N I N G O F A S Y M P T O M A T I C S U B J E C T S A P = A d e n o m a t o u s Polyp. [30, 31, 32]

Lieberman, 1991 F0utch, 1991 ... Rex, 1991 .... . Total . . . . . . . . .

Screened

105 114 427 646

Patients with ap

43 (41%) 47 (41%)

106 (25 %) 196 (30 %)

With ap in the sigmoid

19 (18 %) 30 (26 %) 48 (11%) 97 (15 %)

Sensitivity of sigmoidoscopy

44% 64% 45 % 49%

These and other studies have shown that sigmoido- scopy fails to detect a significant number of adenomas.

Three screening studies were carried out on asymp- tomatic subjects with negative F O B T test; subjects were screened with TC versus sigmoidoscopy to locate polyps. The sensitivity o f sigmoidoscopy was only about 50 % [30-32].

The results o f the study carried out on a series of 210 patients' by our group show that, in the 59 % with polyps of the rectosigmoid colon, proximal lesions were diagnosed with TC in 45.9 %, whereas in the 41% without index lesions, TC evidenced neoplastic lesions in 11.4 % (Table VI) [33].

These findings throw doubts on the real effective- ness of screening with sigmoidoscopy but it may still

TABLE VI

R E L A T I O N BETWEEN R E C T O S I G M O I D POLYPS A N D P R O X I M A L LESIONS IN 210 PATIENTS W H O

U N D E R W E N T T O T A L COLONOSCOPY (TC) [37]

Yes No

Rectosigmoid polyps 59 % 41% Proximal lesions 45.9 % 11.4 %

be a valid means of risk stratification and to route sub- jects towards TC.

I f the screening test with sigmoidoscopy has an approximate sensitivity of 50 %, it is very probable that TC will have a higher sensitivity, since the entire large bowel can be explored. Thus identification and remo- val of all polyps is possible. Thus the value is double compared to sigmoidoscopy.

The results o f the National Polyp Study Work Group indirectly support this hypothesis [6].

To date no controlled studies have been done on TC, either, as a screening test. There are, though, many negative arguments limiting its use. Not all of these are factual, though, and some are perhaps excessively stressed.

They include preparation, execution time, discom- fort and pain, risks, expert doctors and cost.

Today, preparation for TC is no longer problema- tic; it is simpler and quicker with enemas using and polyethylenglycol-electrolyte solutions.

The time needed for TC is 15 to 20 minutes plus or minus five minutes for diagnostic colonoscopy : 20 to 30 minutes plus or minus 10 minutes for therapeutic treatment; these times are double those for flexible sig- moidoscopy.

TC has the reputation of being a painful method, unpopular, and requiring sedation and analgesia. No sedatives or analgesics are used at our department, whether for hospitalized or out-patients, except in par- ticular cases, which are not more than 2 % of the TCs executed; the same is true in Japan, Holland and Ger- many [34].

Clearly, TC is easier for the operator and more com- fortable for the patient if it is carried out under deep sedation and~or analgesia. The two invasive methods, sigmoidoscopy and TC, which, as described by C. Williams, involve the insertion of over a metre of black plastic tube through a private part, cause appre- hension and psychological problems even before the discomfort and pain induced by the examination itself [34]. We think that information should be provided so as to modify the opinion of the many who are terrified at the thought o f endoscopy of the recto-colon.

Certainly these problems influence compliance. However, with modern instruments, good training, expert operators and sedation available at need, TC is feasible in 95 % of cases with no or very little risk [34].

It is probable that a real-time electromagnetic ima- ging system will provide an image of the endoscope

Acta Endoscopica Volume 26 - N ~ 3 - 1996 189

within the large bowel, in real time, without the need for fluoroscopic controls. Perhaps this technique will contribute to improving the accuracy of the procedure, increase the success-rate and reduce potential risks of TC. The first results published by Saunders and Williams are very encouraging [35]. TC and EP are methods with potential risk of complications. Apart from some reports that might cause alarm, the percen- tage of complications is in actual fact modest. In our own experience, out of a large number of TC and EP examinations there have been two perforations and 105 cases of post-EP haemhorrage.

The cost is one o f the strongest objections against TC; Ranshoff stressed the prohibitive cost in a recent study [36].

This is certainly a problem of public health econo- mics which is extremely pressing the world over, and an argument which cannot be left out when drawing up screening or surveillance programmes.

From an analysis o f the costs which we have carried out, it appears' that they are above all due to staff, even though high-tech equipment is used (Table VII) [37, 381 .

TABLE VII

COSTS IN U.S. D O L L A R S OF G A S T R O I N T E S T I N A L ENDOSCOPIC T E C H N I Q U E S IN AN UNIT ASSUMED TO PERFORM M O R E T H A N 6000 P R O C E D U R E / Y E A R [38].

Costs

Staff . . . . . . . . Depreciation. Disposables.. Total ($ US) .

Total colonoscopy

107 (80 %) 22 (16 %) 5 (4%)

134

Sigmoidoscopy

64 (77 %) 14 (17 %) 5 (6 %)

83

Biopsy

10 (72 %) 0,8 (6 %) 3 (22 %)

13,8

Polipectomy

53 (74 %) 4 (6 %)

15 (20 %) 72

The analysis of the costs based on this study finds" no correspondence in the data in the literature. Rex gives a figure of 543 dollars as the cost o f diagnostic colono- scopy, but costs must obviously be calculated locally or nationally [39].

At present, on the basis of the results of these studies, there is no doubt that sigmoidoscopy is the screening test for the next years.

At present it is very difficult to propose TC as a screening test, although there is no doubt of its high sensitivity. Its inclusion in a screening programme meets with difficulty because o f its psychological impact, the various problems it involves, but also due to the inadequate availability o f expert operators. But since screening programmes are forward-looking, fea- sibility studies must be planned which include this test. For example, can TC twice during life after the age of 50 influence morbidity and mortality from CRC ? or once during life after 60 ?

Sigmoidoscopy as a screening test has a sensitivity of about 50 %, but it makes risk stratification possible, and this is an important opportunity to send the patient for TC.

The problem of TC versus sigmoidoscopy must be considered differently in the two situations : screening or surveillance. Whereas in generic risk subjects, scree- ning with sigmoidoscopy may be proposed, in patients with risk factors, TC is the most indicated methodo- logy for early diagnosis.

A new method called virtual colonoscopy has just been presented. Virtual colonoscopy involves helical CT scan and three-dimensional reconstruction. A t pre- sent it is still at the experimental and developmental phase, but we think that for the next years, it may be useful to select subjects for TC.

For the future, early diagnosis and screening pro- grammes will probably evolve in parallel with research in molecular biology. Ideally, one could identify a spe- cific gene, which can be detected in blood, biological tissues or faeces; positive subjects would then proba- bly be sent for TC for early diagnosis'.

Over the next several years, the results of the nume- rous randomized studies will provide important infor- mation on the effectiveness of the various screening programmes for CRC. But since these results will not be available for some time and since, in the intervening years, there will inevitably be numerous patients with advanced CRC, we think that bigger efforts should now be being made towards educating the public, so as to improve compliance, and to providing community information on the risks" of cancer, as well as to kee- ping physicians constantly informed of the latest deve- lopments in this field.

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