«Le bon soin pour le bon patient» - Extranets du CHU … · Le risque d’erreur d’identité...

www.chu-nice.fr octobre 2013

« Le bon soin pour le bon patient »

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C. SagliettoCSS IADE

Cellule identitovigilanceCHU de NICE

Identitovigilance


�Sensibilisation aux différents enjeux de l’identitovigilance

�Connaissance du problème et prise de conscience du risque

�Compréhension du rôle de chacun dans l’identitovigilance

�Compréhension du lien entre l’identitovigilance et la problématique des données médicales du patient

Pourquoi parler d’identitovigilance ?Les objectifs


L’identitovigilance - Définition

C’est un système de surveillance et de prévention des risques d’erreur d’identification du patient, il s’agit de :

� Prévenir le risque d’erreur lié à l’identification du patient

� Fiabiliser l’identification du patient et les documents le concernant pour améliorer la sécurité et la qualité de la prise en charge

Ce n’est pas une vigilance réglementaire, mais elle fait l’objet de recommandations et apparaît dans les textes réglementaires

(ex : sécurisation du circuit du médicament)

L’identitovigilance est le premier acte de soin


Recommandations OMSMai 2007 : recommandations de la Joint Commission on

Accréditation of Health Care Organization et de l’OMS concernant la prévention des erreurs médicales et notamment l’identification des patients

OMS, plan en neufs points, dont :� identification des patients grâce à une standardisation des

méthodes d’identification, et à leur participation dans cette identification

� communication durant le transfert des patients via des protocoles standardisés de communication des informations vitales des malades transférés

Recommande :� L’utilisation de procédure concernant la vérification de l’identité� Le choix de 2 identifiants obligatoires, n° de chambre interdit� L’utilisation d’un bracelet d’identification� L’implication des patients dans la stratégie de prévention du

risque


Haute Autorité de Santé, de la V1 à la V2014

�V1 Référence OPC 7a : l’identification du patient est assurée aux différentes étapes de la prise en charge (2001)

�V2 référence 22 : une identification fiable et unique du patient est assurée (2007)

�V2010 Chapitre 2, critère 15.a : « Identification du patient à toutes les étapes de sa prise en charge »« L’identification fiable et unique du patient à toutes les étapes de sa prise en charge et à chaque venue, permet de relier toutes les données relatives à une personne et de délivrer l’acte prescrit à la bonne personne. »

�V2014 : 1 des 20 thèmes explorés


La démarche de structuration du CHUN

�On s’occupe de l’identitovigilance depuis longtemps mais il fallait une structuration institutionnelle pour que tous les professionnels travaillent en cohérence�Création d’une cellule d’identitovigilance�Élaboration de la charte d’identitovigilance�Élaboration des procédures et mode opératoire en groupe de travail

soignant et administratif

�La certification a été une opportunité pour structurer la démarche

�Le travail continue, c’est une démarche permanente, indispensable pour sécuriser la prise en charge du patient


Le plan d’action institutionnel

�Mise en œuvre des procédures et modes opératoires concernant les différentes étapes et acteurs du processus

� Sensibilisation et formation de l’ensemble des professionnels impliqués dans le processus

� Évaluation de la mise en œuvre des bonnes pratiques de sécurisation de l’identification du patient

� Information des professionnels et des usagers sur la démarche institutionnelle


Les enjeux

�Sécurisation de l’identification du patient tout au long de sa prise en charge de façon à délivrer :

le bon soin pour le bon patient les bonnes données médicales au bon patient

�Réponse aux impératifs du financement de l’établissement avec exhaustivité de la description de l’activité et de la facturation


Identité… facturation… pourquoi ?

�On ne peut pas l’ignorer, un établissement sans ressource ne peut pas fonctionner �Fermeture d’unités, d’activités, réduction de personnel ceci nous concerne tous

�L’ensemble des informations recueillies dans le système d’information est utilisé pour classer le séjour du patient en Groupe Homogène de Malade puis de Séjour (GHS) c’est-à-dire dans une catégorie qui

= Consommation moyenne de ressources utilisées pour soigner le patient qu’il soit à Nice ou à Brest

Ce groupage est effectué par le PMSI


Au total

�Ce groupage s’effectue à l’aide d’informations administratives (sexe, âge,durée de séjour…) et de données médicales (diagnostics, actes réalisés, co morbidités…) issues du RSS (résumé standardisé de sortie).

�Le GHS correspond à un tarif tout compris pour les établissements de santé

�Au final cela représente la recette de l’établissement pour le séjour du patient

Ces données où les trouve-t-on ? Pour le CHUN dans CLINICOM


SIH et CLINICOM

� Le Système d’Information Hospitalier du CHU de Nice est composé d’un noyau principal (application Clinicom) et d’une série d’applications satellites dédiées à des taches précises

� Clinicom inclut l’annuaire patient, la gestion des mouvements, le codage d’activité, la facturation

� Clinicom a été conçu sur le principe "applicatif unique / base de donnée unique", pour éviter toute duplication de données

� Chaque information est stockée une seule fois, connue et partagée par tous les modules

� Lorsque l’identité par exemple est modifiée dans clinicom, elle l’est dans toutes les autres applications interfacées (gestion bloc)


Clinicom

�Lors de la 1ère venue du patient : création du dossier dans clinicom (BDA et PEA)

�Étape importante de vérification de l’identité pour garantir la fiabilité des données

�1 numéro d’IPP est alloué au patient = identifiant permanent du patientdonc 1 patient = 1 IPP

�À chaque hospitalisation, venue, un numéro d’épisode sera ouvert, avec un numéro différent à chaque fois (! Étiquettes !)donc 1 patient = 1 IPP

= n numéros d’épisodes


Avez-vous des questions ?


Les enjeux

�Sécurisation de l’identification du patient tout au long de sa prise en charge de façon à délivrer :�le bon soin pour le bon patient �les bonnes données médicales au bon patient


Comprendre le problèmeUN PATIENT = UNE IDENTITE

SOINSEXAMENS

TRAITEMENTS

CHIRURGIEIMAGERIE

RESULTATS

COMPTES RENDUS

FACTURATION


Le risque d’erreur d’identité

Les erreurs d’identification du patient peuvent entraîner:� Des dommages pour le patient lors de sa prise en charge médicale et

soignante :

événements indésirables gravesAvec perte de chance, risque de complication, de décès

�Erreurs d’administration de médicament, de transfusion, d’examens�Erreurs de personnes lors d’un examen radiologique par exemple�Retard de prise en charge (erreur patient, retour service, PEC bon

patient)�Désorganisation (programme du bloc)�Etc.



Les erreurs d’identification du patient peuvent entraîner :

�Perte de chance pour le patient par�Non accessibilité aux données antérieures du patient par doublons (plusieurs identifiants attribués au même patient)

�Données n’appartenant pas au patient par collisions (un même identifiant attribué à deux patients)



Les erreurs d’identification du patient peuvent entraîner :�Des conséquences

�juridiques (plaintes, procès, mise en jeu de la responsabilité de l’établissement, des professionnels)

�économiques (problèmes de facturation) �Un impact négatif en termes d’image sur les activités

hospitalières�Résultat

choix d’un autre établissement par les patients baisse de l’activité



�Les erreurs d’identification du patient représentaient en 2011 28 % des déclarations des évènements indésirables graves (EIG) de la chaîne transfusionnelle

�Données administratives non correctes�Données non vérifiées�Vérification d’identité non faite avant la transfusion�Qui est impliqué dans le déroulement de l’EIG ?

•L’agent administratif qui entre les données d’identité du patient dans le SIH

•L’infirmier qui administre la transfusion


Les différents types d’erreur

�Erreur de patient par absence de vérification de son identitéavant sa prise en charge

�concernant l'identité relevée à l'admission�erreurs d'orthographe du nom usuel, du prénom,�erreurs de date de naissance,�absence de nom de naissance,�inversion du nom et du prénom,�attribution d'un dossier informatique erroné en cas

d’homonymie�Etc.

�Les erreurs surviennent dans un contexte


Le risque d’erreur d’identité�Monsieur P. est attendu en hôpital de semaine pour la 5ème fois� Il est porteur de varices oesophagiennes, vient pour une sclérose et doit

être transfusé à chaque fois car il est porteur d’une pathologie de la coagulation

�M. P. est très âgé, il habite l’arrière pays, on lui a déjà dit que sa carte vitale comportait une erreur dans sa date de naissance mais il n’a pas encore eu le courage d’aller à la CPAM..

� Lors de sa 5ème hospitalisation, l’agent administratif lui demande sa carte vitale, la met dans le lecteur, et cherche dans la liste des IPP le dossier de M. P.

� Il y en a deux, un avec la bonne date (celle qui apparaît sur sa pièce d’identité qu’on ne lui a pas demandé) et un avec la date de la carte vitale, l’agent choisit donc la 2ème puisqu’elle est concordante

� il ne demande aucune information au patient, il a tout en main


Le risque d’erreur d’identité� Le dossier est fait, et à son arrivée dans le service, l’infirmière édite les

étiquettes de M. P.� Tout le monde le connaît, aucune vérification n’est nécessaire, on parle des

oliviers, du jardin mais pas de vérification des données d’identité� Comme prévu M. P. est prélevé pour une demande de RAI, il doit être

transfusé. � C’est important car à son avant dernière hospitalisation ses RAI étaient

positives, il lui faut donc du sang compatibilisé.� À l’arrivée des tubes à l’EFS, ne trouvant pas de M. P. avec cette date de

naissance, le technicien créé un nouveau dossier, dans la base c’est un nouveau patient.

� Conséquence : perte de l’historique transfusionnel : les RAI positives n’apparaissent pas

� Les résultats de RAI sont négatifs le sang est livré�M. P. est transfusé avec du sang non compatibilisé


Au total

�Manque de vigilance face à un patient connu

�Manque d’application des procédures �Déclinaison de l’identité par le patient�Demande de pièce d’identité à l’accueil administratif�Validation de la concordance des données d’identification par le patient

par rapport aux données informatiques, à son accueil dans le service de soins

�Vérification de la concordance d l’identification avant le prélèvement et donc avant l’étiquetage


Liées au patient�Diminution de la durée de séjour

� les entrées et sorties se succèdent, le rythme s’accélère , le risque est de baisser sa vigilance en shuntant les vérifications

�État de santé, état psychique� patients qui ont des troubles du comportement, sont inconscients, ont

des troubles du langage, une aphasie, etc. � Patient sédaté, en phase de réveil

�Contexte social, culturel, population migrante� barrière de la langue, situation sociale précaire, absence de droits qui

amène pour certains à l’usurpation d’identité (carte vitale)

Le contexte et les zones de vulnérabilité


Liées au contexte professionnel et organisationnel�Rotation rapide des personnels

� Changements fréquents d’équipe qui ne permet pas une appropriation durable des règles de bonnes pratiques

�Prise en charge par une personne extérieure au service� Intérimaire, personnel de remplacement : risque de méconnaissance

des BP et de manque d’engagement dans l’application des procédures institutionnelles

� Étudiants infirmiers, élèves IADE

�Prise en charge en urgence, que ce soit au SAU, en Réa ou au bloc(communication, gestion du stress, multiplicité des actions à mener en un temps réduit, etc.)



Liées au contexte professionnel et organisationnel

�Problèmes de communication lors des changements d’équipe� Le défaut de transmission d’information est un des facteurs principaux

de survenue d’un évènement indésirable grave notamment en anesthésie

�Multiplicité des intervenants sur le parcours du patient� La coordination des actions des différents professionnels est importante,

pour que le parcours de soin du patient soit efficace et mené en sécuritéc’est la gestion des interfaces

� Plus il y a d’intervenants plus il faut être vigilant, collaborer et communiquer

�Notion d’équipe et de « confiance »� chacun engage sa responsabilité, personne ne « couvre » personne !



Comment sécuriser l’identification du patient ?

Comment structurer l’identitovigilance ?

Les procédures au CHU de NICE


Pré admissionconsultation

AdmissionAdministr.

Au cours du séjour Avant tout soinà visée curative,Diagnostique,etc.

SortieDomicileTransfert hors ETSMutation intra ETS

Vérification de l’identification du patient avant tout soin :Administration médicamenteuse,Examens paracliniques et actes interventionnels Actes à risque (transfusion, chimiothérapie)Actes opératoiresPrélèvements à visée biologique, etc.

Professionnels administratifs (Bureau des entrées, secrétariats) : Responsabilité de la fiabilité des données d’identification

Professionnels médicaux et soignants (unités de soins,plateaux techniques,soins externes,CS) :Responsabilité de la vérification de la concordance des données d’identification et de la vérification du « bon patient pour le bon soin »

Transfert de donnéesRattachement de données au dossier

du patient

Entrée

du pa

tient

dans

le SIH

Vé

rification de

laVa

lidité

des don

nées

AccueilUF

Vérification

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Des don

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PROCESSUS DE SECURISATION DE L’IDENTIFICATION DU PATIENT AU CHU DE NICE


SOMMAIREObjectifsTermes et définitionsDéfinition du périmètre d’application de la charte d’identification

Présentation de l’établissementLes différents modes de prise en chargeLes différentes modalités de prise en charge

Les acteurs concernés au sein de l’établissementLes différents profils Les services et secteurs d’activité concernésLe système d’information hospitalier

Les instancesLe comité de pilotageLa cellule opérationnelle

Le modèle théorique de gestion de l’identité mis en œuvreL’identité au sein de l’établissement

Identifiants utilisésFormes canoniquesLes différents traits utilisésArchivage et stocke des identités

Procédures et modes opératoires au sein de l’établissementGestion de l’identité patient au sein du Système d’Information HospitalierSécurisation de l’identification patient à toutes les étapes de sa prise en charge

Services d’identification disponiblesRecherche est consultation d’identitéGestion d’identitéAdministration d’identité

Etats et identités particulières pour l’identificationEtats générauxEtats particuliers

……

CHARTE D’IDENTIFICATION


Pré admissionconsultation

AdmissionAdministrative

Entrée du patient dans le Système d’Information Hospitalier

(clinicom) Vérification de la

Validité des données


Déroulé de l’entretien d’admission

Procédure d’identification du patient dans clinicom

Procédure d’admissionadministrative d’un patient par le CSS ou le CS de garde


QUIZ

Lorsqu’un patient cohérent donne son identitécomplète et remet sa carte vitale, ceci est suffisant pour son admission administrative dans clinicom

VRAI OU FAUX

?


C’est faux !

Que le patient puisse donner son identité complète est une première étape, mais cette identité pour être valide, doit être confrontée à un document

officiel avec photo

La carte vitale n’est pas un document d’identitévalide, c’est un document d’identité sociale qui va permettre d’enregistrer les droits du patient

RIEN A VOIR AVEC SON IDENTITE CIVILE !!


PROCEDURE IDENTIFICATON DU PATIENT DANS CLINICOM

POINTS CLES

�Une pièce d’identité valide est requise pour valider l’identification civile du patient

�En l’absence de pièce d’identité, mise en identité provisoire dans Clinicom

�Gestion des non concordances : collusions, doublons, besoins de fusion. Qui fait quoi ?


Procédure d’identification du patient dans clinicom

� En cas de doute ou d’absence de document officiel d’identité, le dossier sera mis en identité provisoire sur Clinicom jusqu’à présentation ultérieure d’un document officiel avec photo

� Le patient ou un membre de sa famille doit en être averti par la remise d’un document d’information

� Si présentation de la CNI dans le service, une copie est transmise par le secrétariat au bureau des admissions

Pièces d’identité valides :•Carte nationale d’identité•Passeport•Permis de conduire•Carte de séjour


AccueilUF

VérificationconcordanceDes donnéesD’identification


Au cours du séjour Avant tout soinà visée curative,Diagnostique,etc.

Vérification de l’identification du patient avant tout soin :Administration médicamenteuse,Examens paracliniques et actes interventionnels Actes à risque (transfusion, chimiothérapie)Actes opératoiresPrélèvements à visée biologique, etc.

Procédure de Vérification de l’identification du patient

dans les unités de soins

Mode opératoire de la pose du bracelet d’identification

Conduite à tenir en cas de discordance d’identité


VERIFICATION IDENTIFICATION DU PATIENT DANS LES UNITES DE SOIN

POINTS CLES

�Espace temps de validation de l’identification du patient au moment de l’accueil dans l’unité de soin

�Le patient décline son identité�Le soignant vérifie la concordance

avec les « données clinicom »�Le patient trace sa validation�Le soignant trace sa validation

Si les données sont discordantes : CAT


Procédure de vérification de l’identification du patient dans les unités de soin

� Cette démarche soignante s’applique à tous les secteurs d’hospitalisation (MCO, SSR, SLD, psychiatrie)

� Elle vise à vérifier les données relatives à l’identification du patient dès l’arrivée dans l’unité de soins

Concordance entre :� données d’identification du patient saisies dans le système d’information (clinicom) et portées sur le feuillet n°1

et � données d’identification déclinées par le patient ou son entourage et accompagnant

Comment ?faire décliner l’identité (nom de naissance, prénom,nom marital,date naissance) par une question ouverte :

« Pouvez-vous me donner votre nom, votre prénom et votre date de naissance ? »


validation des données par le

patient

Validation des données par le

soignant

Le patient est capable de décliner son identité


Le patient est incapable de décliner son identité

Définition des situations où le patient est incapable de décliner son identité

� patients présentant des troubles de la conscience, des troubles cognitifs, des troubles du comportement

� patient ne comprenant pas et ne pouvant pas s’exprimer en français

� patients présentant des handicaps visuels et auditifs associés

Personnes sollicitées pour procéder à la vérification de l’identification du patient

�membres de la famille, conjoint, etc.� accompagnant autre : adulte référent suivant la situation :

tuteur, police, voisin proche, représentant d’un organisme prenant en charge le patient


validation des données par la

famille ou l’accompagnant

validation des données par le

soignant

Traçabilité de lamise en placedu bracelet

d’identification

Le patient est incapable de décliner son identité


Connaissez vous cette rubrique ?


Si le patient souhaite la confidentialité de son séjour, sa présence ne peut être

révélée.

La confidentialitéadministrative est un droit du

patient.

Cette information visible dans clinicom doit être transmise

aux membres de l’équipe, tous doivent la respecter.


Patient en confidentialité administrative dans clinicom


Mode opératoire de création d’identité pour un patient non identifiable

� Un patient est considéré non identifiable :�Lorsqu’il ne peut décliner son identité civile, nom, prénom et date de

naissance et qu’il n’est pas en possession d’un document valide d’identité�Lorsque aucun accompagnant ne peut aider à son identification�Lorsque les informations recueillies sont insuffisantes, discordantes entre

différentes sources ou documents

� L’agent qui effectue l’admission administrative va créer une identification fictive, provisoire

� Cette identité créée va être utilisée pour la prise en charge du patient jusqu’à ce que l’identité réelle du patient soit connue et régularisée

� la case « identité provisoire » doit être cochée



Description de la création de l’identité fictive :NOM : U[site][heure]-[date] PRENOM : U[site][date]Date de naissance : 01/01/année de naissance approximativeSexe : en cas de doute, celui reconnu par les médecinsU pour UrgenceSite : SR : Saint Roch

AR : ArchetCI : CimiezPA : PasteurTE : Tende

Heure : C’est celle visible sur l’écran du poste informatique (en bas à droite)Elle s’écrit sans espace, à 4 chiffres Exemple : il est 8 heures 37 minutes = 0837

Date : Elle s’écrit sans espace Exemple : 11 avril 2012 = 11042012Un tiret sépare l’heure et la date dans le NOM

USR0836-25062012USR0836-25062012 01/01/62

123456789

USR25062012

50



Exemples

� Il s’agit d’un homme d’environ 40 ans hospitalisé au service d’accueil des urgences, à St Roch, le 11 avril 2012 à 12h40. L’enregistrement de l’identité fictive dans Clinicom est la suivante :

� Il s’agit d’une femme d’environ 60 ans, hospitalisée en urgence en cardiologie à Pasteur, le 9 avril 2012 à 8h02. L’enregistrement de son identité fictive est la suivante :

NOM : USR1240-11042012 PRENOM : USR11042012Date de naissance : 01/01/1972 Sexe : M

NOM : UPA0802-09042012 PRENOM : UPA09042012Date de naissance : 01/01/1952 Sexe : F


Vérification de l’identification du patient en cours d’hospitalisation

Valider l’identité à l’arrivée du patient est essentielle mais lavérification de l’identité du patient c’est aussi :

� tout au long de la prise en charge

� par tous les professionnels qui interviennent auprès du patient

Avant tout acte de soin Contrôle systématique de l’identité

Avant tout acte ou situation à risqueContrôle systématique de l’identité


Pose systématique du bracelet d’identification

Pour faciliter ces vérifications et permettre une plus grande sécurité, un bracelet d’identification doit désormais être posé à :

TOUS les patients admis en Hospitalisation complète Hospitalisation de semaine

La pose est bien entendu soumise à l’accord du patientLes soignants ont un rôle pédagogique important pour expliquer le but de cette démarche


Pose systématique du bracelet d’identification

�Lorsque le patient refuse le bracelet, et maintient son refus après entretien avec le soignant, cette information doit être tracée en macrocible dans le dossier de soins.

�La pose du bracelet d’identification n’est pas systématique pour les patients en hôpital de jour

Dans ces deux cas :

La pose du bracelet devient indispensabledans les situations à risque

Quelles sont elles ?


Les situations et actes à risque

� Lors du transfert/ mutation du patient dans un autre UF du CHUN, suite à une aggravation de l’état de santé,

� Lors du passage du patient d’une UF au service des urgences du CHUN pour avis/consultation, suite à une aggravation de l’état de santé,

� Lors de la prise en charge du patient pour tout bloc opératoire, tout bloc technique du CHUN

� Lors de la prise en charge du patient bénéficiant d’un examen en imagerie interventionnelle du CHUN

� Lors du décès du patient au CHUN (bracelet bleu sauf si déjàporteur)

�…


La sortie de SSPI

� Mme BLANC doit être opérée, elle porte un bracelet à son arrivée au bloc opératoire, l’aide soignante d’accueil vérifie son identité.

� Mme BLANC n’a pas de veine du côté opposé, il faut lui enlever le bracelet pour la perfuser. Induction, incision… tout s’enchaîne le bracelet n’est pas remis de l’autre côté.

� Mme BLANC va sortir de salle de réveil pour être ramenée dans son service, sa voisine Mme PETIT est également sur le départ.

� Le brancardier se présente, il doit ramener Mme BLANC. Il vient de se faire malmener, il ne va pas assez vite. On lui tend le dossier, il le pose sur le lit, demande dans quel service il doit ramener la patiente.

� Avant de démarrer il constate l’absence de bracelet, il s’adresse à la patiente « ça va Mme BLANC ? ». Encore somnolente la patiente semble émerger brusquement et lui répond « oui… ». Il part.


La sortie de SSPI

� A l’arrivée dans le service de soin, la relève a été faite, l’équipe ne connaît pas cette patiente, elle est installée dans le lit indiqué. La sœur de Mme BLANC se présente 10 minutes après et constate que ce n’est pas sa sœur qui est dans le lit.

� Selon vous quels sont les éléments qui ont entraîné l’erreur de patiente ?


QUIZ

La présence de patients homonymes dans un établissement peut créer des situations

dangereuses

VRAI OU FAUX

?


C’est vrai !

Plusieurs accidents dus à une erreur entre patients ayant le même nom, le même

prénom, mais pas la même date de naissance sont déjà

survenusIl est donc essentiel de recueillir ces trois (ou 4) éléments pour valider

l’identité

NOM DE NAISSANCENOM MARITALPRENOMDATE DE NAISSANCE


QUIZ

Pour vérifier l’identité du patient il faut lui demander :«Vous vous appelez bien

Monsieur MARTIN Patrick ? »

VRAI OU FAUX

?


C’est faux !

�Faire confirmer l’identité au patient est dangereux car�Il peut ne pas avoir bien compris�Il peut ne pas avoir bien entendu�Il va peut être répondre par un signe de tête ou une mimique ce qui ne donnera pas au professionnel l’assurance de la bonne compréhension

ALORS COMMENT FAIRE ? FAIRE DECLINER L’IDENTITE


Du vécu…

� 9h30 : Mme MARTIN Paulette arrive au SAU avec son fils elle vient pour des maux de ventre violents, elle a 75 ans. A son arrivée on lui pose un bracelet d’identification mais comme les étiquettes ne sont pas encore éditées (il y a du monde et l’agent administratif a plusieurs dossiers àadmettre), l’infirmier écrit MARTIN au feutre sur le bracelet, elle passe rapidement en zone de soins de médecine

� 9h45 : Mme MARTIN Ginette arrive par l’accueil couché (pompiers) pour un problème de chute avec suspicion de fracture du poignet, elle a 80 ans. A son arrivée, l’infirmière vérifie l’identité et met l’étiquette en place et lui pose un bracelet d’identification. Dans l’attente de son bilan radiologique Mme MARTN Ginette passe en salle de soins de chirurgie, elle souffre beaucoup.


Du vécu…

� 30 minutes plus tard un brancardier s’adresse à Mme MARTIN Paulette

� « Mme MARTIN ? » elle répond « OUI », et montre son bracelet où est écrit son nom

� « On va passer une radio »� Son fils l’attend en salle d’attente. A son retour elle lui dit qu’on

lui a fait une radio du poignet, elle ne comprend pas et surtoutelle a terriblement mal au ventre, elle a failli se trouver mal en se levant pour passer la radio.

� Son fils va voir les infirmiers de salle de soins, l’erreur de patiente est mise en évidence.

� Il y a homonymie.


Du vécu…

Les erreurs� Utilisation dangereuse du bracelet d’identification par l’infirmier (seul le

nom est noté, si problème d’étiquette noter nom, prénom et date de naissance obligatoirement)

� Défaut de vérification par le brancardier (déclinaison de l’identitécomplète par la patiente)

� Défaut de signalement de l’homonymie par l’agent administratifLes circonstances� Les personnes n’arrivent pas en même temps, ne sont pas prises en

charge par le même professionnel, ne sont pas admises dans la même zone de soins.

� Elles ont à peu près le même âge.� Une exploration d’imagerie se justifiait pour les deux personnes


Du vécu…

Risque d’évènement indésirable

� Retard de prise en charge et donc perte de chance par risque d’aggravation

Les conséquences dommageables

� Mme MARTIN Paulette sera opérée dans la soirée d’une péritonite, son fils a porté plainte pour retard de prise en charge ayant aggravé son état clinique

� Mme MARTIN Ginette sera opérée d’une fracture du poignet, elle ne comprend pas pourquoi on a mis tant de temps à lui faire sa radio, elle a beaucoup souffert


Des cas qui s’affichent dans la presse…

Dans une maternité de LILLE :�Une future maman est admise pour un cerclage du col, elle

est hospitalisée dans la même chambre qu’une patiente admise pour curetage.

�Une élève sage femme prend en charge la future maman.�Croyant avoir à faire à la patiente entrée pour curetage, elle

lui administre un dilatateur du col.� Il s’avère que l’élève n’a pas vérifié l’identité de la patiente,

cette dernière a perdu son enfant et à porté plainte.


Des questions d’organisation ?

�Les traitements par radiothérapie de deux patients portant des noms aux consonances voisines étaient programmés sur des plages horaires contiguës…Le premier a reçu une dose de 2 grays au niveau de la localisation prévue pour le deuxième patient…

�La modification de l’ordre de passage de deux patients traités pour la même localisation a conduit a une erreur de délivrance du traitement


Des cas qui s’affichent dans la presse…

� Inversion de deux jeunes enfants inscrits le même jour au programme opératoire dans la même spécialité l’un devant être opéré des végétations, l’autre des amygdales. Le rapport d’expertise a mis en évidence que malgré la procédure en vigueur, les bracelets d’identification n’ont pas été utilisés lors de la prise en charge des enfants au bloc. Leur utilisation aurait permis de détecter leur non concordance avec les dossiers qui accompagnaient chacun des enfants

Le Tribunal Administratif a condamné l’établissement considérant «que le Centre Hospitalier a commis une faute dans l’organisation du service de nature à engager sa responsabilité».

Source SHAM


Erreur de patiente au bloc ambu…

� Mme T. est programmée pour une chirurgie palpébrale� Mme G. programmée le même jour doit subir une coloscopie sous AG� Toutes deux sont hospitalisées en secteur ambulatoire et sont porteuses d’un

bracelet d’identification.� Le chirurgien demande au brancardier d’aller chercher Mme G. pour la coloscopie.� Lorsqu’il appelle Mme G. le brancardier ne s’aperçoit pas que c’est Mme T. qui

répond, elle part au bloc avec le dosser de Mme G.� Le MAR induit l’AG, le chirurgie procède à la coloscopie qui est rendue difficile par

l’absence de préparation…� Ce n’est que lors du réveil que l’équipe s’aperçoit de l’erreur…

Cherchez l’erreur……..Source MACSF


Décision de justice

�Le chirurgien est poursuivi pour blessures involontaires n’ayant pas entraîné d’incapacité

�« Cette erreur est la résultante de défaut de coordination des divers membres de la chaîne médicale , qui a démarré à l’appel de la patiente »

Source MACSF


Cherchez l’erreur …

�L’appel de la patiente ne respecte pas la règle de déclinaison : �Mme G. ??�Au lieu de « quel est votre nom ? » « comment vous appelez-vous ? »

�Aucun des intervenants depuis le brancardier jusqu’au chirurgien en passant par l’anesthésiste n’a pris soin de vérifier l’identité de la patiente, identité qui figurait d’ailleurs sur le bracelet d’identification remis à l’accueil

�Aucune vérification de la concordance avec le dossier n’a été faite, elle aurait permis de s’apercevoir de l’erreur


Travailler sur l’erreur = gestion des risques

�Détecter une erreur et tout mettre en place pour la récupérer�Déclarer l’évènement pour le rendre visible et avoir du soutien

méthodologique�L’analyser plus ou poins finement selon sa portée, la gravité�En déduire les différentes composantes car l’erreur n’est que

rarement le fait d’un seul individu�Décider d’actions à mener pour qu’elle ne se reproduise plus�En parler en équipe , faire un retour d’expérience pour qu’elle profite

à tous�Communiquer au sein de l’établissement sur cette démarche de

gestion des risques


INSTITUTION

ORGANISATION

ENVIRONNEMENT

PROCEDURES - TÂCHES

INDIVIDUS

EQUIPE

PATIENT

ACCIDENT


Erreur de patient

� Un patient hospitalisé en médecine doit subir une fibroscopie gastrique� Le brancardier s’adresse à l’une des IDE qui lui dit que le patient est dans la

chambre XX côté fenêtre� Il prend en charge le patient et le descend en endoscopie� Lors de cette gastroscopie sans anesthésie le praticien constate que le

malade n’est pas à jeun (estomac plein), il appelle le service.� L’IDE est étonnée car le patient est toujours dans sa chambre… le praticien

insiste, il a lui-même vérifié l’identité du patient ?� L’IDE affirme qu le patient qui doit avoir la fibro est toujours là…� Il y a eu erreur de patient� Dans les heures qui suivent le patient développe un syndrome de

Mendelson, il est hospitalisé en STC pendant 4 jours, les suites seront simples

Que s’est-il passé ?


Cherchez l’erreur…ou plutôt les facteurs contributifs

�Facteur institutionnel�La procédure de vérification de l’identité existe, la mise en place d’un bracelet

d’identification après vérification est obligatoire.�Son évaluation n’est pas organisée

�Facteur environnemental – conditions de travail�Le service est sectorisé, l’IDE qui a renseigné le brancardier n’est pas celle qui est en

charge du patient, info donnée au vu de la planification murale, info exacte par ailleurs�Le brancardier est arrivé au moment où les IDE avaient 4 entrées et 2 sorties à gérer

�Facteur tâches - procédures�Il n’a pas vérifié l’identité du patient avant de la prendre en charge�Il a oublié le dossier, l’acte a été fait avec le bon d’actes divers�À l’arrivée du patient au bloc technique, l’identité du patient a été vérifiée deux fois, par

l’IDE et le médecin, avec la question « vous êtes bien M. X ?? »


Cherchez l’erreur…ou plutôt les facteurs contributifs

�Facteur équipe�Aucune IDE n’a accompagné le brancardier ni vérifié l’identité du patient avec

lui

�Facteur individuel�Le brancardier s’est trompé de chambre de façon inexpliquée�Il n’a pas vérifié l’identité du patient avant de la prendre en charge�Il n’a pas remarqué que le patient n’avait pas de bracelet d’identification�À l’arrivée du patient au bloc technique, l’identité du patient a été vérifiée deux

fois, par l’IDE et le médecin, avec la question « vous êtes bien M. X ?? »

�Facteur patient�Le patient présente un syndrome dépressif récent avec un traitement qui

associé à la prémédication ne lui permet pas de réaction critique


INSTITUTION

ORGANISATION

ENVIRONNEMENT

PROCEDURES - TÂCHES

INDIVIDUS

EQUIPE

PATIENT

ACCIDENT


Au total …

Le résultat de l’analyse montre� Une charge de travail dense� Une procédure qui existe mais qui n’est pas respectée� Un erreur individuelle que le brancardier ne s’explique pas� Un examen réalisé sans la présence du dossier du patient� La forme inadaptée de la question posée au patient sur son identité� Un facteur patient non pris en compte

La suite donnée� Procédures retravaillées et expliquées à tous les intervenants� Une revue de morbi mortalité organisée avec un retour d’expérience aux collègues

pour apprendre de l’erreur� Une évaluation du respect des procédures programmée


Qu’en pensez-vous ?


RECUEILLIR UN MAXIMUM

D’INFORMATIONSUR LE PATIENT

UTILISER CES INFORMATIONS POUR TOUTE

ACTIVITE DE SOINS AUTOUR DU PATIENT

ETRE SÛR DE LA FIABILITE ET DE LA QUALITE DE CETTE

IDENTITE

Nom de naissance (nom de famille)Nom marital PrénomDate de naissanceSexe

NomPrénomDDNSexe

N°épisode

1

2

3

AU TOTAL


VERIFIER L’IDENTITE AVANT TOUT SOIN

SIGNALER TOUTE ANOMALIE

COMMUNIQER ET TRANSMETTRE

LES INFORMATIONS UTILES

INFORMER LE PATIENT POUR LE RASSURER ET L’IMPLIQUER

NomPrénomDDNSexe

N°épisode


Le plan d’action institutionnel

�Mise en œuvre des procédures et modes opératoires concernant les différentes étapes et acteurs du processus

� Sensibilisation et formation de l’ensemble des professionnels impliqués dans le processus

� Évaluation de la mise en œuvre des bonnes pratiques de sécurisation de l’identification du patient

� Information des professionnels et des usagers sur la démarche institutionnelle


L’évaluation et le suivi

� Évaluation des pratiques de traçabilité�Feuille clinicom et dossier du patient�Mise en place du bracelet�Vérification de la présence du bracelet à l’arrivée au bloc et à la sortie de SSPI

� Suivi des incidents, régulation et actions correctives


L’information des usagers

�Rôle pédagogique après des usagers sur la nécessitéde présenter leur document d’identité à l’accueil administratif �Essentiel pour la sécurité des soins qui vont leur être

prodigués�Essentiel pour ne pas les confondre avec une autre personne

�Information sur les démarches mises en place�Le fait de devoir décliner leur identité à plusieurs reprises ne

doit pas les alarmer, cela contribue à leur sécurité�Leur collaboration est essentielle


Information des professionnels et des usagers sur la démarche institutionnelle


Information des professionnels sur la démarche institutionnelle

«Le bon soin pour le bon patient» - Extranets du CHU … · Le risque d’erreur d’identité...

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