Ann. Kinésithér., 1991, t. 18, n° 7-8, p. 369-376© Masson, Paris, 1991

CONDUITE A TENIR DEVANT ...

Le bilan et le corset plâtré dans la rééducation de la sciatiquenon opéréeM. HALIMI

MCMK, École de Cadres « Bois-Larris », B.P. 12, F60260 Lamorlaye.

Après avoir situé la place de l'immobilisa­tion plâtrée dans le traitement du syndromesciatique non opéré, nous faisons un rappel dutableau clinique de ce syndrome. Nous expo­sons ensuite le bilan préparatoire et latechnique de confection du corset plâtré selonla méthode utilisée au centre de l'Arche 1, ainsique celle proposée au centre de la Gaudinière ~

Introduction

Le traitement des syndromes sciatiques, endehors des indications chirurgicales, reposeessentiellement sur la mise au repos du segmentatteint : soit en mettant au repos tout le corpspar une cure de décubitus strict au lit, soit enimmobilisant le segment lombaire par le portd'un corset plâtré qui permet d'exercer uneactivité subnormale ou normale (1).

La prescription du corset plâtré vient souventà la suite de l'échec d'autres traitements et

propose de rompre le cercle vicieux « douleur­contracture-douleur ».

Cette technique présente l'avantage de la miseau repos, en situation de non conflit, du rachislombo-sacré, tout en permettant un retour

1. Centre de rééducation de l'Arche (Mutualité agricole), LeMans, Saint-Saturnin.

2. Centre régional de traitement et de recherche en appareil­lage, La Gaudinière, Nantes.

Tirés à part: M. HALlMI, à l'adresse ci-dessus.

progressif à la vie normale, quotidienne etprofessionnelle.

La rééducation sous plâtre est le moyen dedédramatiser la situation du malade et luiépargner la fameuse « fonte musculaire »,étiquette toujours collée, à tort, au corset plâtré:« un lombostat n'atrophie pas la musculature,si celui qui la porte mène une vie normale;tandis que le repos, même sans lombostat, lefait » (10).

Nous nous intéressons dans ce travail, essen­tiellement, au bilan établi en vue de la réalisationdu corset plâtré et à la technique de confectionde ce corset appris au centre de l'Arche.

Syndrome sciatique

On donne le nom de « sciatique » à toutedouleur ressentie dans le territoire du nerf

sciatique (10); c'est un symptôme et non unemaladie. Toutefois, dans 95 % des cas, ellerésulte de l'irritation ou de la compression d'unedes deux racines supérieures du nerf sciatique,L5 ou SI.

C'est la conséquence d'un conflit disco­radiculaire, lui-même résultant d'une détériora­tion structurale du disque (8).

La lésion discale est la protrusion d'unfragment d'annulus ou de nucléus qui comprimesoit le fourreau duraI, soit la racine ou sa gaine,donnant un tableau de lumbago ou de sciatiqueavec leur cortège de signes et de symptômes àla fois rachidien, dure-mérien et neurologi­que (11).

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Pour Jese1 (6), on désigne par le terme« lombo-sciatique » les atteintes des racines L5ou SI (S2) quelle que soit leurs étiologies.

Ces atteintes radiculaires sont fréquentes etpeuvent entraîner des troubles moteurs, sensitifset trophiques des membres inférieurs.

L'algie radiculaire est caractérisée par:- un point de départ vertébral;- une irradiation dans le membre inférieur selon

un trajet précis qui permet de déterminer laracine irritée;- une algie permanente :

1) calmée par le repos et la position antalgi­que;

2) exacerbée par la toux, l'éternuement, ladéfécation et les mouvements passifs et actifs dela colonne vertébrale.

Le tableau clinique de la lombo-sciatique (6)se compose de plusieurs volets :

La douleur

L5 : l'algie irradie à partir de la reglOnlombaire vers la fesse, la face postérieure de lacuisse, le creux poplité, la face antéro-externede la jambe, le dos du pied jusqu'au gros orteil.

SI : l'algie suit le même trajet jusqu'au creuxpoplité, de là, elle irradie vers la face postérieurede la jambe, sur la plante du pied en suivantson bord externe jusqu'au 5e orteil.

Les signes de souffrances vertébrales :

a) les attitudes antalgiques :1) en cyphose lombaire;2) attitude antalgique directe par inflexion du

tronc vers le côté de la douleur;3) attitude antalgique croisée par inflexion du

tronc du côté opposé à la douleur;b) les limitations actives et passives du rachis

lombaire;c) la contracture des muscles paravertébraux

ainsi que les algies électives à la pression sur uneapophyse épineuse, une articulaire postérieureou un ligament interépineux.

Les signes d'atteinte radiculaire

L'algie radiculaire, avec son irradiation carac­téristique, peut être reproduite par :

a) l'appui para vertébral ; signe de la son­nette;

b) l'appui sur le trajet du tronc du sciatiquepériphérique; lorsqu'on y découvre des pointsdouloureux, ils sont appelés points deValleix (5) ;

c) l'étirement de la racine; signe de Lasègue.

Les troubles neurologiques dans le territoire dela racine atteinte :

a) hypotonie musculaire de la loge antéro­externe de la jambe (L5) ou du grand fessier SI;

b) diminution des réflexes ostéo-tendineuxachilléen et médioplantaire lors d'une atteinte(SI) ;

c) troubles sensitifs, le plus souvent hyper­esthésie cutanée, au dos du pied et au bordinterne de l'avant-pied (L5) ou au bord externedu pied (SI).

Le bilan

HISTOIRE DE LA MALADIE

Date de début.Accident de travail, de la voie publique, etc.Contexte de survenue (et éventuellement de

récidive) : sport, chute, jeu, craquement ....Traitements antérieurs.

EXAMEN CLINIQUE

Le bilan clinique, doit pour être complet,regrouper tous les éléments concernant ladouleur, la mobilité rachidienne et coxo-fémo­raIe et l'examen neurologique:

- poids, taille, âge;- on demande au sujet de décrire le trajet de

sa douleur :a) sciatique complète ou incomplète;b) situations d'aggravation : au moindre

effort, à la station assise prolongée;c) situations de soulagement : au repos, à la

marche;- état général.

En décubitus dorsal

Recherche des réflexes, à comparer avec lecôté sain.

Recherche de l'amyotrophie par mensurationet en comparaison avec le côté sain.

Recherche de la position antalgique spontanéeau lit en demandant au sujet de s'allonger dela manière la plus confortable pour lui.

L'angle d'apparition du signe de Lasègue.Recherche d'un éventuel déficit sensitif.

A plat ventre au bord d'une table

On recherche une douleur à la pression desépineuses ou dans les espaces interépineux.

On note la présence d'une éventuelle zone decellulalgie ou de myalgie en regard de ces pointsdouloureux, ou en regard des autres épineuses.

On recherche des contractures musculaires auniveu des fessiers, des paravertébraux ou destrapèzes.

On recherche la présence des points deValleix.

Position assise à califourchon

Avec un bâton aux épaules, pour neutraliserla ceinture scapulaire, on mesure la rotationglobale du rachis, gauche et droite, en mention­nant si le facteur qui limite le mouvement estmécanique ou douloureux.

Debout de dos ou de face

On examine l'horizontalité de la ligne reliantles deux épines iliaques postéro-supérieures(pour les sacro-iliaques) ou les deux crêtesiliaques (pour le bassin) : on chiffre en mm unéventuel déséquilibre gauche ou droit dans unplan frontal et par rapport à l'horizontale.

On examine l'horizontalité, ou le déséquilibre,de la ligne des épaules : ce déséquilibre doit,également, être chiffré en mm.

Examen de l'inflexion droite et gauche par lamensuration, comparative, de la distance main­sol dans un plan frontal: on note si la limitationdu mouvement est due à la douleur ou à unfacteur mécanique.

Indice de Schëber : on prend comme pointde repère le bord inférieur de l'apophyseépineuse de L5 situé dans l'alignement des deuxfossettes sacrées; on mesure 10 cm au-dessusde ce repère, le sujet étant debout, et on traceun trait.

On demande, ensuite, au sujet de se pencheren avant, sans plier les genoux, et on mesure lanouvelle distance entre les deux points de repère.

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Cet indice nous renseigne sur la mobilité enflexion du rachis lombaire et il sera intéressantde le comparer à la mesure proposé parPoumeyrol (9) qui prend les repères à l'apophyseépineuse de SI et 10 cm en dessus, puis il mesurela variation de cette distance.

La comparaison entre ces deux mesurespermet de faire la part entre la mobilité, ou larigidité, du rachis lombaire et celle de lacharnière lombo-sacrée.

Avec un fil à plomb, on recherche :- l'alignement du rachis ou la présence des

déviations dans un plan frontal (scoliose). Onmentionne toujours le point de référence d'oùpart le fil à plomb (point zéro) et on chiffre àchaque niveau la valeur de la déviation en mm ;

- la R.D.F. : la verticalité de la « raie desfesses » nous renseigne sur l'horizontalité de labase du sacrum; on dit que la R.D.F. est à midi,quand elle est verticale; on dit que la R.D.F.est à Il h, quand elle est oblique en haut et àgauche; on dit que la R.D.F est à 13h, quandelle est oblique en haut et à droite;

- on note l'équilibre, ou le déséquilibre chiffréen mm, de l'axe occipital par rapport au fil àplomb passant par la ligne interfessière.

Debout de profil

On fixe le niveau du point de tangence entrela verticale, matérialisée par le fil à plomb, et lacolonne vertébrale; ce point va nous servir deréférence en fonction duquel on mesure la dis­tance entre les différents étages, cervicaux, dor­saux, lombaires et sacrés par rapport à la verti­cale passant par le point de référence. On pré­cise le niveau de la mesure et la distance en mm.

On mesure la distance main-sol en flexionavant et on note si la douleur arrête le mou­vement.

On demande au patient d'effectuer une exten­sion du rachis et on note si cette extension estdouloureuse ou antalgique.

EXAMEN RADIOLOGIQUE

Rachis lombo-sacré de faceL'enclavement éventuel de la charnière lom­

bo-sacrée est le signe de la sacralisation de L5qui peut être symétrique ou asymétrique.

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Recherche d'une déviation latérale du rachisou d'une rotation des corps vertébraux(scoliose).

Examen de l'état des disques et d'une éven­tuelle discopathie globale ou latérale; le cli­ché centré sur l'étage L5-S1 nous renseigne,particulièrement, sur l'état du disque de cetétage.

- Examen des pédicules à la recherche d'uneéventuelle irrégularité symétrique ou asymétri­que.

Rachis lombo-sacré de profil

Mesure de l'angle que fait la base du sacrumavec l'horizontale.

Mesure de l'angle que fait le plateau inférieurde L5 avec la base du sacrum.

Recherche d'un spondylolysthésis accom-pagné ou non d'une lyse isthmique.

Mesure de l'angle de la lordose :- soit par mesure globale de LI à SI ;- soit par mesure de LI à L5 à part, puis de

L5 à SI;- ou encore, en mesurant l'angle formé par

les vertèbres les plus inclinées sur l'horizontale,et il importe de les préciser.

La comparaison des clichés pris en positionextrême, de flexion et d'extension, nous ren­seigne sur une éventuelle mobilité anormale d'unétage lombaire précis.

Rachis lombo-sacré de 3/4

Objectivation des spondylolyses étagées oulocalisées.

Examen de la liberté des trous de conjugaison.

INDICATIONS CONCERNANT LA CONFECTIONDU CORSET

Ce bilan doit permettre de décider :- de la position qui doit être recherchée, ou

le but à atteindre, lors des immobilisationsplâtrées successives;

- le contre-appui et son emplacement :a) abdominal bas pour « corriger » un

antélysthésis ;b) abdominal haut pour corriger une exagéra­

tion de la lordose;

c) dorsal pour corriger une inversion de lacourbure lombaire.

Le corset

Les différents auteurs s'accordent sur le fait

que l'immobilisation plâtrée trouvera sa justifica­tion après le stade hyperalgique; la souffranceradiculaire s'étant estompée, le patient ressentune nette amélioration en position couchée maisrécidive au lever et lorsque le Lasègue n'apparaîtqu'après 60° (2).

Les effets du corset sont (3) :- effet antalgique et anti-inflammatoire par

mise au repos et réduction de la mobilité à sonmimmum;

- action de décontraction musculaire pardiminution de la pression discale;

- action proprioceptive par appui lombairecontinu.

A noter également que ce corset peut servirde test avant une éventuelle chirurgie.

On doit préparer le malade, psychologique­ment, en le prévenant que c'est un traitementqui peut durer plusieurs mois.

On doit vérifier l'intégrité de la peau etl'absence des plaies ou des lésions dermiques.

LE DOSSIER

Lors de chaque réalisation d'un lombostatplâtré, on doit noter sur le dossier les renseigne­ments suivants :

- la date, les noms des praticiens, le numérochronologique du lombostat;

- la position antalgique est recherchéeméthodiquement (7) :

a) en cyphose lombaire quand le sujet se sentsoulagé en décubitus dorsal et en ayant lesgenoux fléchis, ou en décubitus ventral en ayantun coussin sous le ventre.

b) en position intermédiaire quand le sujet sesent soulagé debout ou en décubitus dorsal avecles membres inférieurs étendus;

c) en lordose lombaire quand le sujet se sentsoulagé en décubitus ventral ou en décubitusdorsal en ayant un coussin sous la colonnelombaire et les membres inférieurs étendus.

L _

Cette position antalgique, retrouvée, va servirde base pour la confection du plâtre.

La position de réalisation du corset :- allongé en cadre de Cotrel s'il y a besoin

de corriger une anomalie frontale associée;- debout en cadre de cyphose, avec ou sans

traction cervicale;- on note la correction à apporter: délordose

(cyphose), lordose ou position intermédiaire.Poids du sujet, sans vêtements, à la date du

Jour.Les mensurations, prises le même jour, au

niveau thoracique, de la taille, ombilical ettrochantérien.

Appréciation par le sujet de son corsetantérieur pour en tenir compte lors de laconfection du nouveau plâtre.

Après le plâtre, et pour s'assurer que le butfixé est atteint, on compare sur un clichéradiologique de profil les mesures des angula­tions sous plâtre avec celles d'avant le plâtre(obliquité de la base sacré, angle de la lordose...ext.).

LA CONFECTION DU PLATRE

La confection du corset nécessite la participa­tion de deux personnes au minimum (7). Lepatient est vêtu de deux jerseys pour protégersa peau, on capitonne les épines iliaquesantéro-supérieures par des feutres.

On suspend, légèrement, le patient par uncollier de Sayre et on le place dans un cadre decyphose, debout, les bras écartés par deuxbarrettes latérales, une barre horizontale vientdonner appui au niveau des creux poplités(fig. 1). Dans cette position on donne au maladela consigne de venir « s'asseoir» en arrière etde rentrer le ventre, si la position antalgique estla cyphose, ou de se tenir droit en maintenantses genoux au contact de la barre horizontale,si la position antalgique est intermédiaire.

On commence par une bande en mousse ouen feutre, en guise de protection puis on dérouleplusieurs bandes de plâtre circulaires en prenantsoin que les couches se chevauchent et ne sesuperposent pas. On essaye de comprimerl'abdomen sans exagération. Deux bandes largesviennent renforcer le corset et nous permettre

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de commencer à marquer les points d'appuiessentiels, à savoir :

- le pince-taille: élément très important pourle maintien du corset, qui ne doit ni glisser, niremonter. Le kinésithérapeute, assis devant lemalade, exerce par ces deux mains une pression,d'arrière en avant et de dehors en dedans, le longdes crêtes iliaques et en direction du pubis(fig. 2);

FIG. 1. - Attitude du patient dans le cadre de confection.

FIG. 2. - Moulage du pince-taille.

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- si le lombostat est réalisé en cyphose, lesappuis sont : sacré, dorsal et sus-pubien avecmoulage abdominal;

- si le lombostat est réalisé en lordose, lesappuis sont : pubien et sternal avec moulage dela courbure lombaire;

- si le lombostat est réalisé en positionintermédiaire, tous les appuis seront marqués.

Pour solidifier le plâtre, on applique en avantet en arrière deux attelles formées de 7 à 8épaisseurs de bandes plâtrées. On masse soigneu­sement pour solidariser les bandes et éviter leurfeuilletage. Le séchage, dans une pièce ventiléeà l'air chaud, peut durer 8 à 10 heures.

LES DÉCOUPES

Les découpes doivent- permettre la station assise, en avant, tout

en prenant appui sur le pubis et jusqu'à deuxtravers des doigts au-dessous des épines iliaques;

- envelopper les masses fessières pour unsujet fort et les dégager pour un sujet maigre,jusqu'à deux travers des doigts du plan d'unsiège;

- maintenir un appui xyphoïdien et dorsal(D 10) tout en dégageant les auvents costaux;

- ouvrir une fenêtre postérieure au niveau deL3 pour contrôler le jeu existant entre la flexionet l'extension du tronc qui ne doit pas dépasser10 mm.

LES FEUTRES

Les feutres sont un élément de confort entrela peau et le plâtre en amortissant les points decontact. Ils compensent un inévitable jeu sousle plâtre.

Les feutres circulaires peuvent être mis enavant, sur l'abdomen, jusqu'à l'appui sus-pubienet permettent de « caler » le rachis lombairecontre le plâtre en arrière en diminuant sacyphose.

Les feutres en forme des bandes épousant lamasse des muscles paravertébraux, en arrière,de part et d'autre des apophyses épineuses etpermettant une mise en lordose du rachislombaire.

LA SURVEILLANCE

La surveillance du plâtre doit être régulièrecar la morphologie du patient évolue rapide­ment vers une fonte (non musculaire) trèsimportante. Il faudra le refaire, très souvent,plusieurs fois :- quand le jeu est très important et malcompensé par les feutres;- quand l'effet antalgique n'existe plus;- quand la correction n'est plus efficace;- quand la douleur a cessé : on doit refaire leplâtre pour agir sur la statique rachidienne soitpar mise en lordose, soit en diminuant de celle-ciafin d'éviter, autant que faire se peut, la récidiveen agissant sur le facteur causal.

Durant toute cette période, les soins de lapeau, quotidienne et sous-plâtre, sont nécessaireset contrôlés par le kinésithérapeute lors desséances de rééducation :

- à l'aide d'une bande de toile ou de gaze,glissée sous le plâtre au moyen d'une baleine decorset ou d'une petite baguette fine, nonblessante, et imbibée d'alcool modifié, nettoyeret frictionner la peau située sous le plâtre;

- vérifier avec une lampe de poche, sinécessaire, les éventuels points douloureux.

Le patient doit suivre un régime alimentairespécial en faisant des repas peu abondants maisplus fréquents et en évitant:

- les féculents: pain, riz, pâtes;- les aliments qui fermentent, choux, choux

de bruxelles ;- les boissons gazeuses : bière, cidre,

limonade.En cas de douleur à l'estomac, il ne faut pas

enlever brusquement le plâtre, geste qui pourraitaboutir à la dilatation de l'estomac et éventuelle­ment à la mort, mais il faut vider l'estomac parl'intermédiaire d'une sonde gastrique et éviterd'administrer par la voie buccale, liquide,aliments et médicaments. L'ablation du plâtreest un acte lourd, qui ne doit pas être pratiquésans une surveillance médicale et dans unendroit adapté (un centre spécialisé depréférence).

En cas de réussite de ce traitement, l'ablationdu plâtre peut passer par les étapes intermé­diaires du corset plâtré ouvert, du corset enplexidur et du corset en coutil baleiné.

LE MOULAGE ORIENTÉ

L'immobilisation plâtrée peut également êtreréalisée d'après un moulage orienté (4) selon lesnotions suivantes :- la contention doit être très ajustée pourréaliser la décharge abdominale :

a) par la poussée abdominale antérieure lorsde la prise du moulage pour obtenir l'augmenta­tion de la pression intra-abdominale (et nonépigastrique) ;

b) par l'indispensable contre-appui lombaire(fig. 3);

FIG. 3. - La pelote lombaire.

c) par les appuis iliaques et sous-costaux pourréaliser l'élongation;- les effets de ce moulage orienté sont :

a) l'effet antalgique et anti-inflammatoire,conséquences de l'immobilisation partielle durachis lombaire qui lui permet, progressivement,de se rapprocher de la position neutre dite« position de verrouillage segmentaire »;

b) l'action décontracturante : la réalisation duplâtre en inspiration forcée permet, avec lesappuis sous-costaux, d'augmenter la pressionintra-abdominale sans intervention musculaireet de diminuer, en position debout sans effort,la pression discale de 25 % ;- la chronocité :

a) le premier lombostat plâtré fermé, enposition antalgique, de la phase aiguë de lasciatique: l'orientation est à minima respectantl'attitude antalgique.

b) le lombostat plâtré fermé de la phasesubaigüe réalisé chaque fois que l'épreuve derepos, de 20 à 30 jours, a été bénéfique maisinsuffisante pour faire céder la radiculite : à ce

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stade les orientations doivent être précises, auniveau des appuis abdominal, sous-costaux,iliaque et la poussée postérieure selon l'axe durachis;

c) le lombostat plâtré ouvert de la période derécupération avec adjonction d'une pelote lom­baire, en mousse dure, de 3 à 4 cm au niveaude L3, permettant de réaliser le soutienlombaire;

d) le lombostat thermo-plastique : réaliséd'après un moulage orienté et dont la pelotelombaire doit réaliser un appui franc sur larégion lordosée.

Conclusion

Le corset plâtré nous semble très intéressant :par la facilité de sa confection;

- parce que c'est un acte simple;- parce qu'il permet un retour progressif à lavie active tout ent mettant dans une situationde non-conflit le rachis lombaire et la charnièrelombo-sacrée;- parce qu'il constitue, également, un facteurpsychologique très important pour le malade enle sécurisant et en prouvant le caractère sérieuxde sa pathologie et sa volonté de mener, malgrétout, une vie normale.

Cette technique n'est utile qu'à conditiond'être suivie d'une rééducation sous plâtre,élément indispensable à son succès.

REMERCIEMENT : ce travail a pu être mené à bien grâceà l'aide de Monsieur J.-P. Berthelin, MCMK, et duDocteur J. du Peloux.

Références

1. BERTHELIN J.-P. - A propos de la rééducation deslombo-sciatiques sous corset plâtré. Communication person­nelle, février 1988.

2. COURTILLON A., HEULEU J.-N. - Rééducation des sciati­ques communes non opérées, in La Sciatique et le nerfsciatique, Simon L. 106-111. Masson Edit., Paris, 1981.

3. FODE P., ROUYER A., DESSEJ.-P., LEGRAND M. - A proposde l'immobilisation du rachis dans les lombalgies par uncorset réalisé en milieu hospitalier. Rev. Réadap. 1985, 13,51-56 .

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4. FRELAND J.-C., PROST A., BOSCHERT., W ALLEZ B.,LANOISELEE J.-M., DESFFAINS J.-P., Le lombostat dans letraitement de la lombalgie et de la sciatique commune.J. Réadapt. Méd.1982, 2, 152-159.

5. GARNIER M., DELAMARE V. - Dictionnaire des termestechniques de médecine, 21 e éd. Maloine, Paris, 1985.

6. JESEL M. - Lombocruralites et lombosciatiques, confé­frences de neurologie, fascicule 12, 67-77, Maloine, Paris,1974.

7. MOUTET F., VARAINE M., D'EERCEVILLE D., DU PE­LOUX J. - Réalisation d'un lombostat plâtré et rééducationpour une lombalgie chronique, Ann. kinésithér., 1982, 9,341-350.

8. PIERRON D., GEPNER P., MADOULE Ph., HALIMI Ph.,

ANTONIETTI P., CARTER H., GALLIENNE F., DUFEY F.,Lombalgies et sciatiques dégénératives. Masson Edit., Paris,1987.

9. POUMEYROL J.-P. - Test de SchOber à partir de L5 ou SI :comparaison entre une population témoin et une populationde rameurs de compétition. Mémoire de l'École de cadrede kinésithérapie Bois-Larris, Lamorlaye, 1987.

10. RENIER J.-C., BONTOUX-CARRE E. - Sciatiques ou lombo­sciatiques discales. Encycl. Méd. Chir., Paris, Appareillocomoteur, 15840 C-10.

11. TROISIER O. - Aspects cliniques et radiologiques des lésionsprotrusives et non protrusives discales lombaires, Journ.Méd. Phys. Rééd. 207-211, Expansion scientifique française,Paris, 1981.

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